Ініціативі «Лікарня, доброзичлива до дитини» – 25 років

24–26 жовтня 2016 у Женеві (Швейцарія) відбувся конгрес,  організований ВООЗ та ЮНІСЕФ, присвячений 25-річчю Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини». На конгресі були відзначені досягнення,  дана  оцінка сучасної ситуації щодо впровадження Ініціативи, обговорювались нові рекомендації щодо впровадження її у країнах, поліпшення національних програм, спрямованих на подальший розвиток політики і стандартів медичної допомоги щодо заохочення, захисту та підтримки грудного вигодовування у закладах охорони здоров’я матері та дитини на державному рівні

У нараді взяли участь представники 131 країни світу. Україну на цій зустрічі представляли Н. М. Боднарук – начальник Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту МОЗ України та Л. В. Романенко – завідувач методично-організаційного моніторингового центру НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України.

Конгрес було проведено з метою активізації та спрямування зусиль щодо впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» на всесвітньому рівні.

Ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) була проголошена ВООЗ/ЮНІСЕФ у 1991 році після прийняття Інночентійської декларації (1990 р.). Ініціативою передбачалося впровадження в лікарнях і пологових будинках «Десяти кроків для успішного грудного вигодовування» та дотримання Кодексу маркетингу замінників грудного молока. Глобальною метою ініціативи є впровадження практик, спрямованих на охорону, заохочення та підтримку грудного вигодовування на світовому рівні.

У 2002 році Всесвітня асамблея охорони здоров'я схвалила Глобальну стратегію ВООЗ/ЮНІСЕФ з годування дітей грудного та раннього віку, яка пропонувала «спиратись на минулі та сучасні досягнення – зокрема, на Ініціативу «Лікарня, доброзичлива до дитини, «Міжнародний кодекс з маркетингу грудного молока»  та Інночентійську Декларацію про захист, заохочення та підтримку грудного вигодовування – у загальному контексті національної політики і програм в області харчування та здоров'я дітей, і, відповідно, на «Всесвітню декларацію та План дій з харчування». Крім того, друга Міжнародна конференція з питань харчування закликає до реалізації «політик, програм і заходів, які б забезпечували підтримку та захист грудного вигодовування, зокрема Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Питання грудного вигодовування також включені в якості ключових компонентів до Глобальної стратегії охорони здоров’я жінок, дітей та підлітків (2016–2039 рр.), а також до проекту підсумкового звіту Комісії з ліквідації дитячого ожиріння. З моменту прийняття Ініціатива впроваджена більш, ніж в 152 країнах по всьому світу, 20 000 закладів отримали статус ЛДД. На сьогодні доведений безперечний позитивний вплив впровадження Ініціативи на збільшення кількості дітей, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні протягом перших шести місяців життя. Відображенням цього є покращення показників здоров’я та виживання дітей. Проте, в останнє десятиліття прогрес сповільнився, а загальне число сертифікованих закладів, як і раніше, становить менше третини всіх пологових стаціонарів у світі. Ще слід багато зробити для того, щоб в 100% родопомічних закладів були створені умови для охорони, заохочення та підтримки грудного вигодовування.

В теперішній час ВООЗ та ЮНІСЕФ здійснюють спільну роботу з напрацювання нових керівних принципів для впровадження «Десяти кроків до успішного грудного вигодовування», приділяючи особливу увагу питанням стабільності, стандартам якості допомоги з урахуванням досвіду країн. У новому керівництві (посібнику) ВООЗ та ЮНІСЕФ знайде відображення нова розширена ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ЛДД) – «Neo BFHІ», яка стосується підтримки та просування основних принципів грудного вигодовування у хворих та передчасно народжених дітей, особливо у малюків з екстремально малою масою тіла.

На конгресі також було обговорено питання щодо включення до «Десяти кроків до успішного грудного вигодовування» додаткових кроків, а саме:

• Дотримання вимог Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока;
• Доброзичливе ставлення до матері.

Крім того, мова йшла про необхідність прийняття на рівні країн Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока як закону.

Участь в нараді стала дуже важливою для подальшого розвитку Розширеної Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» в Україні з урахуванням міжнародних рекомендацій щодо грудного вигодовування, обміну передовим досвідом та власними досягненнями.

В Україні впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» розпочалось у 1995 році, коли Міністерство охорони здоров'я України затвердило першу галузеву програму «Підтримки грудного вигодовування дітей в Україні на 1996–2000 рр.». До 2010 р. в Україні було впроваджено ще дві Програми підтримки грудного вигодовування, кожна з яких була розрахована на 5 років. В 2011 р. було прийнято Наказ МОЗ України №715 «Про подальше впровадження Розширеної Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» в Україні», який регламентує діяльність закладів охорони здоров’я, спрямований на підтримку грудного вигодовування дітей, що діє на постійній основі. Даним наказом додатково до десяти Глобальних кроків (Принципів) було затверджено ще два Принципи підтримки грудного вигодовування, перераховані вище: «Принцип 11. Дотримання Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока» та «Принцип 12. Практика партнерських пологів (підготовка партнерів і допомога жінці під час пологів, вибір вільної позиції в пологах). Вільне відвідування породіллі (матері) і дитини у відділенні спільного перебування» (у редакції ВООЗ – 2009 р.: «Доброзичливе ставлення до матері»).

Відповідно до цього наказу, впровадження Ініціативи ЛДД є обов’язковим для всіх медичних закладів, що надають допомогу дітям та матерям.

З 2001 року в країні розпочалася сертифікація закладів охорони здоров’я на відповідність критеріям «Лікарня, доброзичлива до дитини». З метою координації роботи щодо впровадження Ініціативи  за підтримки Дитячого фонду ООН/ЮНІСЕФ був створений Методично-організаційний моніторинговий центр. Відповідно у кожному обласному центрі були створені регіональні Центри підтримки грудного вигодовування для координації роботи, планування, оцінки та моніторингу діяльності щодо впровадження Ініціативи ЛДД на місцях.

З 2006 року в закладах системи охорони здоров’я матері і дитини України впроваджується Розширена Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (далі – РІЛДД), яка передбачає, окрім питань підтримки грудного вигодовування, впровадження ефективних сучасних перинатальних технологій в родопомічних закладах, а також впровадження Ініціативи не тільки в пологових будинках, а також в жіночих консультаціях, дитячих поліклініках та стаціонарах. Сьогодні Ініціатива ЛДД впроваджується і в Центрах первинної медико-санітарної допомоги та відділеннях практики сімейної медицини.

Розширена Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (РІЛДД) робить акцент на первинній медичній допомозі, важливості консультування та запровадженні практик, доброзичливих до дитини, матері та всієї родини. РІЛДД є невід’ємною частиною правової та політичної бази України у сфері охорони материнства і дитинства.

Активному впровадженню Розширеної ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» (РІ ЛДД) сприяє:

• дія відповідних регламентуючих документів (національна політика, програми, накази, протоколи),
• структура та механізм впровадження Ініціативи ЛДД у країні (створені та діють: Координаційна Рада МОЗ України з питань впровадження Розширеної Ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини», яку очолює заступник Міністра охорони здоров’я, методично-організаційний моніторинговий центр, який координує роботу із впровадження ІЛДД, регіональні організаційно-методичні моніторингові центри, які координують відповідну роботу в регіонах). До складу Координаційної Ради МОЗ входять представники системи охорони здоров’я, НАМН України, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту, ЮНІСЕФ, ВООЗ, НУО.
• Національні критерії включають повний перелік глобальних критеріїв ІЛДД, в т. ч. і ті, які є в рекомендаціях ВООЗ 2009 року.
• Відповідно до наказів МОЗ України, Ініціатива повністю інтегрована в систему охорони здоров’я (впроваджується в усіх закладах, які надають лікувально-профілактичну допомогу матерям та дітям, а саме: у пологових будинках та стаціонарах, дитячих поліклініках та стаціонарах, жіночих консультаціях, центрах первинної медико-санітарної допомоги).
• Розширена ініціатива ЛДД в Україні передбачає впровадження новітніх перинатальних технологій, зазначених в 12-му принципі (Практика партнерських пологів (підготовка партнерів і допомога жінці під час пологів, вибір вільної позиції в пологах. Вільне відвідування породіллі (матері) і дитини у відділенні спільного перебування). Цей принцип відповідає критерію «Доброзичливе ставлення до матері», зазначеному в «Керівництві з впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини»: переглянуте, поновлене, доповнене», ВООЗ/ЮНІСЕФ, 2009 р. На жаль, цей принцип працює, в основному, в закладах, які мають статус «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Перелічені вище фактори сприяли тому, що на сьогодні в усіх регіонах України створені та працюють заклади, які мають статус ЛДД.

Станом на 01.01.2017 року статус «Лікарня, доброзичлива до дитини» мають 386 закладів охорони здоров’я. Питома вага закладів охорони здоров’я, сертифікованих відповідно до статусу, з числа тих, в яких надається допомога матерям та дітям та які підлягають сертифікації, становить 33,1%. При цьому пологові будинки сертифіковані на 94%, а перинатальні центри І та ІІ рівня – на 86%; обласні дитячі лікарні – на 65%; міські дитячі лікарні – 56%.

Питома вага дітей, які народились в родопомічних закладах, сертифікованих на відповідність статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини», становить 75,2%.

За даними державної статистики станом на 2015 р., кількість дітей в Україні, які знаходяться на ВГВ до 6 міс., складає 54,9%. В закладах, які мають статус ЛДД, у 2015 році показник виключно грудного вигодовування до 6 місяців становив 64,5%. Питома вага дітей, які отримували грудне молоко у віці 12 місяців і більше, становила 24,2%.

Дослідження, проведене в рамках міжнародного проекту (WBTi) – «Ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини», тенденції грудного вигодовування в світі», продемонструвало достатньо високий рівень впровадження Глобальної стратегії годування дітей грудного та раннього віку в Україні, що відобразилося у процентних показниках за 15-ма критеріями на рівні 74% зі 100%.

Відзначається низький рівень виключного грудного вигодовування серед тимчасово переміщених осіб на сході України, і водночас високі показники раннього введення інших рідин і практику годування з пляшечки. Тільки чверть дітей-переселенців віком до шести місяців перебуває на виключно грудному вигодовуванні в Україні.

При цьому, у нас відсутнє національне законодавство щодо Міжнародного кодексу з розповсюдження грудного молока, що створює умови для його порушення, зокрема розміщення в засобах масової інформації інформаційних матеріалів та реклами від компаній-виробників замінників грудного вигодовування.

Сфера дії Кодексу обмежується лише медичними закладами та медичними працівниками, відповідно до наказу МОЗ України №715. Важливим завданням щодо покращення результатів реалізації Ініціативи ЛДД має стати розробка та прийняття національного законодавства щодо положень Міжнародного кодексу та налагодження системи моніторингу щодо його порушень.

Виявлення фактів недотримання вимог Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока свідчить про необхідність удосконалення моніторингу діяльності закладів охорони здоров’я, сертифікованих відповідно статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Вагоме значення в Україні надається навчанню медичного персоналу з грудного вигодовування та годування дітей грудного та раннього віку. Забезпечено навчання медичних працівників для проведення консультування та підтримки, пов’язаних з грудним вигодовуванням, введенням прикорму, годуванням дітей та ВІЛ, виконанням обов’язків згідно положень Міжнародного Кодексу з розповсюдження замінників грудного молока. Але таке навчання охоплює більшою мірою лікарів медичних закладів, які мають статус ЛДД.

В Україні запроваджено систему підтримки матерів, що годують грудьми, яка передбачена наказом №715 МОЗ України. Ця система передбачає консультування та підтримку матерів медичними працівниками, регіональними центрами підтримки грудного вигодовування, групами підтримки грудного вигодовування з числа жінок, які мають позитивний досвід з грудного вигодовування і працюють за методикою «рівний – рівному», громадськими організаціями, діяльність яких пов’язана з грудним вигодовуванням. Останнім часом з’явилось чимало груп підтримки грудного вигодовування в соціальних мережах. Потребує удосконалення контроль якості надання консультативних послуг.

На сьогодні Україна знаходиться на початковій стадії розробки нормативних документів та стратегії стосовно харчування дітей грудного та раннього віку в надзвичайних ситуаціях. Враховуючи збройний конфлікт на сході України, в цьому є реальна потреба. Стратегія з годування дітей грудного та раннього віку в надзвичайних ситуаціях зараз активно розробляється у співпраці МОЗ України з Представництвом ЮНІСЕФ в Україні та Представництвом ВООЗ.

Моніторинг практики годування дітей грудного та раннього віку входить до складу національної інформаційної системи в сфері охорони здоров’я. Моніторинг здійснюється на регіональному та національному рівнях. У закладах, що мають статус «ЛДД», його здійснює Методично-організаційний моніторинговий центр, а Управління статистики МОЗ України – в усіх закладах охорони здоров’я. Значним недоліком у процесі моніторингу є те, що державна статистика не повністю охоплює показники, які рекомендовані ВООЗ/ЮНІСЕФ для Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Важливо, щоб заклади, які мають статус ЛДД, дотримувались принципів успішного грудного вигодовування не тільки під час проведення сертифікацій, або моніторингових візитів. Дотримання Принципів успішного грудного вигодовування має бути рутиною, повсякденною роботою. Принципи успішного грудного вигодовування – це як ланцюжок, при випаданні одної ланки якого порушується вся структура.

Наприклад, якщо не достатньо ефективно працює Школа батьківства, партнер не отримує повноцінної підготовки до пологів і ефективність його присутності на пологах мінімальна. Якщо жінка на етапі вагітності не отримала підготовки до грудного вигодовування, їй важче налагодити успішну лактацію, важче подолати можливі труднощі. Надзвичайно велика роль у налагодженні лактації належить пологовому будинку. Але якщо медичний персонал не приділить уваги жінці, не допоможе правильно прикласти дитину до грудей, вона наражається на небезпеку зустрітися з ускладненнями. Перш за все, через неправильне прикладання можуть виникнути тріщини. Виникає нестерпний біль, тріщини можуть кровити. Якщо жінці не надати допомоги в пологовому будинку, не навчити, як долати ці проблеми і вона випишеться додому, на неї можуть чекати невтішні наслідки. Не отримавши вчасної допомоги, жінки припиняють грудне вигодовування, або, в кращому випадку, годують дитину зцідженим молоком. Тріщини можуть стати джерелом інфікування, що може призвести до маститу, в гіршому випадку, абсцесу. Які відчуття ця ситуація може викликати у мами, яка мріяла щасливо годувати дитину! А причина лише в тому, що жінку вчасно не навчили правильно прикладати дитину, не допомогли прийняти правильне положення для годування.

Стосовно амбулаторних закладів. Не варто при підозрі на недостатню кількість молока відразу призначати суміш для годування дитини, а спробувати відновити лактацію. Практика показує, що за умови бажання жінки годувати грудьми та вчасних правильних рекомендацій, у матерів, як правило, відновлюється достатня лактація! Отже велика роль у забезпеченні успішного грудного вигодовування належить медичному персоналу закладів охорони здоров’я матері та дитини. А матері мають бути впевнені, якщо вони звертаються в медичний заклад, який має статус «Лікарня, доброзичлива до дитини», вони отримують адекватну та якісну допомогу в налагодження та підтримці грудного вигодовування.

Не будемо забувати, що підтримка грудного вигодовування на рівні держави – це могутній засіб у забезпеченні здоров’я дітей та матерів, який не вимагає потужних матеріальних затрат. Подбаймо про майбутнє нашої країни!