Всі публікації

Чаще всего врачу-инфекционисту приходится сталкиваться с проблемой дифференциальной диагностики заболеваний печени у беременных в случае необходимости исключения вирусного гепатита. Надежнее всего это можно сделать, используя современные методы лабораторной диагностики (табл. 1), однако, это занимает некоторое время и поэтому не отменяет необходимости знания клинической картины и возможных отклонений в функциональных печеночных тестах при заболеваниях печени, которые могут встречаться у беременных.

Отклонения в функциональных печеночных тестах регистрируются примерно у 3% беременных. Большинство заболеваний печени у беременных  (табл. 2) связано непосредственно с беременностью (84%, по данным HY Wong с соавт., ), хотя существует и другая точка зрения, где главной причиной желтухи беременных называют вирусные гепатиты. Чаще всего отклонения в величине функциональных печеночных тестов регистрируются в первом (34%) и третьем триместре беременности (58%), реже – во втором (8%) [1].

В настоящем обзоре внимание будет акцентироваться, в основном, на изменениях лабораторных показателей при заболеваниях печени, связанных с беременностью. Краткие сведения о клинических проявлениях некоторых заболеваний содержатся в табл. 4.

Прежде всего, следует помнить, что даже при нормально протекающей беременности некоторые лабораторные показатели могут отклоняться от нормы в ту или другую сторону (табл. 3). В одном из проспективных анализов величина показателей АСТ, АЛТ, билирубина и ГГТ у 20% из 430 обследованных с физиологически протекающей беременностью была ниже, чем в норме, в то же время уровень ЩФ закономерно повышался к концу беременности за счет плацентарной фракции и развития костной системы плода. Считается, что трехкратное увеличение активности ЩФ в III триместре беременности должно расцениваться как вариант нормы. При этом важное значение имеет определение ГГТ, т. к. в случае физиологически протекающей беременности уровень ГГТ остается в норме, что отличает ситуацию от той, когда ЩФ увеличивается вследствие патологических причин, например, холестаза [6].

Снижение концентрации альбумина при беременности в подавляющем большинстве случаев связано с гемодилюцией: объем циркулирующей плазмы увеличивается приблизительно на 30%, сердечный выброс – на 40%. При этом печеночный кровоток меняется мало.

Уровень желчных кислот в норме обычно низкий (менее 14 мкмоль/л) вследствие эффективного клиренса при первом прохождении через печень. Небольшое повышение возможно непосредственно после приема пищи. В целом же данный показатель является очень чувствительным маркером холестаза [6].

Уровень альфа-фетопротеина закономерно увеличивается во время беременности вследствие его продукции печенью плода. Также во время беременности наблюдается повышение уровня фибриногена и некоторых факторов свертывания (I, II, V, VII, X и XII) [3].

HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), разрывы и инфаркты печени в подавляющем большинстве случаев являются осложнением преэклампсии и эклампсии. Нарушение плацентации ведет к гипоперфузии плаценты, которая в некоторых случаях прогрессирует в эндотелиальную дисфункцию, что, в свою очередь, ведет к мультисистемному патологическому процессу, или преэклампсии.

Частота HELLP-синдрома составляет около 0,1%, однако, в пересчете на пациенток с преэклампсией, возрастает до 3–10%. Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает при преэклампсии, описаны случаи его развития у беременных с нормальным давлением.

Причиной развивающихся изменений являются нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле, активация тромбоцитов и вазоспазм. Таким образом, в основе повреждения печени лежат сосудистые расстройства. При биопсии выявляются перипортальные геморрагии и отложения фибрина. Последние данные подтверждают роль нарушения метаболизма оксида азота в развитии преэклампсии и HELLP-синдрома. К основным изменениям в лабораторных анализах следует отнести гемолиз (с повышением уровня билирубина и ЛДГ более 600 Ед/л), умеренное повышение трансаминаз (до 200–700 Ед/л) и снижение числа тромбоцитов менее 100х109/л. Какой-либо корреляции между выраженностью артериальной гипертензии, нарушением печеночных тестов и результатами биопсии не отмечено [13]. Считается, что гематологические и биохимические показатели коррелируют с тяжестью заболевания, однако не являются предиктором исхода заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения HELLP-синдрома является родоразрешение [16, 17]. В первые два дня отклонения в лабораторных показателях достигают пика, а затем нормализуются в течение 3–11 дней, хотя некоторые авторы указывают на более продолжительные сроки [3, 16, 17]. В послеродовом периоде назначают кортикостероиды, которые способствуют более быстрой нормализации лабораторных показателей и артериального давления.

Продолжение в следующем номере.

Полный перечень литературы находится в редакции.

Детальніше
Всі публікації

Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода

Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода.

Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено».

У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя».

Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто. 

Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає:

  • оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний);
  • верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака);
  • виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими);
  • фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни);
  • каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями);
  • в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія);
  • мультидисциплінарного консиліуму.

Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності.

Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно.

Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи:

  • обструктивні;
  • ішемічні/інфекційного генезу;
  • пов’язані з вродженими вадами розвитку.

Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію.

Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині.

До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом.

Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації.

За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?».

У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене.

Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати.

Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме».

Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами.

Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести».

Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?».

Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу:

  • наявність лакун (100%);
  • стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%);
  • патологічний артеріальний кровоплин (100%);
  • патологічна 3D-васкуляризація (100%);
  • відсутність візуалізації рубця (92,3%);
  • переривчастість лінії сечового міхура (38,5%).

Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати:

  • кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом;
  • кесарів розтин з екцизією плаценти;
  • кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій;
  • кесарів розтин без спроб видалення плаценти.

А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%.

Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок».

Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями.

А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак):

  • Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло);
  • Abnormal facies (лицьова дисморфія);
  • Thymic aplasia (аплазія тимусу);
  • Cleftpalate (розщілина піднебіння);
  • Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія).

Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок.

Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати:

  • зменшення маси тіла;
  • поведінкові зміни;
  • регулярні вправи;
  • розгляд продовження метформіну під час вагітності;
  • обмеження гестаційного приросту маси.

І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню.

Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз.

У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків.

Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 

Детальніше
Всі публікації

 

Масивний субхоріальний тромбоз (МСХТ) – рідкісна форма розладу матково-плацентарного кровотоку з утворенням тромботичних мас товщиною до декількох сантиметрів, що відокремлюють хоріальну пластину від торочкової тканини на значній ділянці, іноді з ураженням до базальної пластини, що призводить до трансплацентарного тромбозу.

Представлені 2 спостереження МСХТ при одноплодовій вагітності з народженням живих дітей в термінах 29–30 та 34–35 тижнів. Наведено динаміку змін ехографічної картини МСХТ впродовж вагітності та функціонування фетоплацентарного комплексу за даними мультиваскулярного допплерівського моніторингу та тривимірної енергетичної допплерографії (3Д-ЕДК) внутрішньоплацентарного кровотоку.

Детальніше
Всі публікації

Трохи історії

Сучасне сприйняття вагітності зумовлене соціальними змінами, започаткованими у кінці дев'ятнадцятого і на початку двадцятого століття. Ще сто років тому більшість жінок під час вагітності важко працювали фізично і в той же час, не дуже задумувались про харчування.

У двадцятому столітті період вагітності стали розглядати як такий, що вимагає особливого захисту, але, на жаль, в той же час створюється неправильне уявлення про те, що фізичне навантаження становить загрозу щодо передчасних пологів. Незважаючи на те, що більшість вагітних жінок від 1930–1940-х років вже не працюють важко фізично, страх перед фізичним навантаженням міцно вкорінився в суспільній свідомості. Важливо відзначити, що в той же час став широко поширеним сидячий спосіб життя.

Отже, ми перейшли від однієї крайності до іншої – від довгих годин фізичної праці вагітних жінок до сучасності, де лікарі надміру піклуються про вагітних жінок. Незалежно від того, чи є вагітність нормальною, чи ні, вагітні жінки звичайно ведуть сидячий спосіб життя і систематично переїдають. Широке поширення звички відсутності регулярної фізичної активності злилося з цілком зрозумілим занепокоєнням на тему доношування вагітності до терміну пологів і забезпечення умов для оптимального внутрішньоутробного розвитку дитини.

Ефекту не доведеться чекати занадто довго – вже є достатньо публікацій про ожиріння вагітних. На цю проблему жваво зреагували наукові товариства і  протягом деякого часу з’являється все більше опублікованих рекомендацій про фізичну активність під час вагітності (наприклад, Американського товариства акушерів-гінекологів – ACOG). Водночас формується досвід роботи і з’явилися тренери, які займаються тільки вагітними жінками, проводять спеціальні заняття, під час яких вагітні жінки можуть безпечно виконувати фізичні вправи. Така практика роботи спеціалізованих тренерів у співпраці з лікарями є найефективнішою і найбезпечнішою для вагітних жінок. Цей аспект має вирішальне значення – саме фахівець повинен обирати вправи і тривалість їх виконання.

Фізіологія тренування під час вагітності

Чи можна під час вагітності  качати прес або піднімати важкі гантелі? Скоріше, ні. Тренування з качанням пресу не може яким-небудь чином вплинути на зниження надлишкового вісцерального або підшкірного жиру, навіть більше, ця вправа не корисна для вагітних.

Відомо, що здатність максимального споживання кисню під час вагітності загалом не змінюється у порівнянні з періодом до вагітності. Ця функція визначається генетично, і лише незначною мірою може бути збільшена внаслідок тренувань. Тому здатність тренуватись, навіть інтенсивно, під час вагітності може залишатися незмінною в порівнянні з попереднім періодом [1, 2]. Тим часом, внаслідок цих дій відбувається в організмі перерозподіл артеріальної крові (чи її розподіл між різними системами), і навіть під час помірних фізичних навантажень 3/4 крові, що виходить з лівого шлуночка серця, спрямовуються на робочі скелетні м'язи. Чим  інтенсивніші тренування, тим більший відсоток крові надходить до скелетних м'язів, і внутрішні органи отримують лише невелику кількість крові. Це ж стосується і матки з внутрішньоутробною дитиною.

Другим найбільш важливим фактором, що впливає на серцево-судинну систему під час фізичних вправ, є повернення венозної крові від периферії до серця, що під час вагітності часто буває утрудненим через механічне стиснення великих судин, що проходять через черевну порожнину [4, 5]. Обидва ці компоненти – перерозподіл крові і ефективність венозного повернення до серця – обмежують толерантність до фізичного навантаження під час вагітності.

Важливим також є інше – при виконанні короткотривалих, але інтенсивних фізичних навантажень під час вагітності, які мають анаеробний тип, ризик для плода може бути зумовлений відновленням після таких тренувань вмісту глікогену у м’язах [6, 7]. Для цього використовується вся глюкоза, яка доступна в організмі. Отже, короткочасні анаеробні вправи можуть призвести до різкого зниження вмісту глюкози крові, в тому числі і в тій крові, яка йде до плода, що є небажаним.

Рекомендації Товариства акушерів-гінекологів Канади (3)

1. Усіх жінок, які не мають протипоказань, слід заохочувати до участі в аеробних і силових вправах, як частини здорового способу життя під час вагітності. (II-1, 2-b)

2. Обгрунтовані цілі аеробного тренування під час вагітності – підтримувати добру фізичну форму протягом всієї вагітності без намагань досягти піку фізичної форми або поїздок на спортивні змагання. (II-1, 2с)

3. Жінки повинні вибрати вправи, які зводять до мінімуму ризик втрати рівноваги і травми плода. (III-С)

4. Ініціювання тазових вправ в ранньому післяпологовому періоді може привести до зниження ризику майбутного нетримання сечі. (II-1C)

5. Жінкам слід мати на увазі, що помірні фізичні навантаження у період лактації не впливають на кількість та склад грудного молока. (I-A)

Як тренуватися під час вагітності?

Згідно рекомендацій ACOG [8], регулярна фізична активність приносить вагітній жінці суттєву користь, тому лікарі повинні заохочувати до неї пацієнток.

На думку експертів, перевагами помірної фізичної активності під час вагітності є зниження ризику гестаційного діабету, ліпше психологічне самопочуття, підтримка фізичної форми, обмеження відсотка кесарських розтинів і оперативних вагінальних пологів, швидше відновлення після пологів. Є певні докази того, що фізична активність під час вагітності зменшує ризик прееклампсії та позитивно впливає на рівень глюкози у жінок, які хворіють на цукровий діабет.

Важливо й те, що не задокументували вагомих негативних наслідків фізичної активності у вагітних жінок [7].

Приклади безпечних і небезпечних форм фізичної активності для вагітних жінок представлені у табл. 1.

Жінок слід заохочувати насамперед до аеробних вправ, які зміцнюють м’язи. Такі вправи потрібно виконувати протягом 20–30 хвилин щодня. Їх інтенсивність повинна прискорювати серцебиття на 10–30 ударів на хвилину. Не слід надміру орієнтуватись на частоту серцевих скорочень згідно стандартних для спортсменів показників, проте доцільно стежити, щоб  частота серцевих скорочень у відповідь на фізичну активність була в діапазоні 120–150 ударів в хвилину, що є оптимальним. Інший корисний критерій – жінка має право відчути, що зіпріла, але водночас може провадити розмову. Жінкам, які не виконували таких вправ до вагітності, рекомендують поступово збільшувати навантаження, натомість ті, які тренувалися до вагітності, можуть продовжувати в адекватному темпі.

 

Корисні критерії для дозування фізичної активності під час вагітності

  • частота серцевих скорочень повинна зростати не більше ніж на 10–30 ударів за хвилину, чи не перевищувати 120–150 ударів за хвилину;
  • тривалість фізичних вправ повинна досягати 20–30 хвилин щодня, чи не більше 150 хвилин на тиждень;
  • жінка може відчути, що зіпріла, але водночас у змозі підтримувати розмову.

Рекомендується продовжувати виконувати вправи після пологів відповідно до самопочуття і стану здоров'я. Регулярна фізична активність у жінок, які годують грудьми, поліпшує самопочуття і не впливає негативно на кількість і склад грудного молока. Вправи треба виконувати після того, як жінка погодувала дитину. Це обмежує дискомфорт через переповнені молочні залози.

Важливо також адекватно пити, щоб поповнити втрату води під час тренування.

Перед початком тренувань лікар повинен докладно оцінити стан здоров'я вагітної жінки і виключити протипоказання та стани, які можуть бути загрозливими для матері або дитини (табл. 2).

Водночас треба припинити фізичні вправи при появі небезпечних симптомів (табл. 3).

Фізична активність, приріст ваги і гестаційний діабет

У мета-аналізі Sanabria-Martinez (2015) оцінювали вплив фізичної активності на здорових жінок з фізіологічною вагітністю [9]. Автори проаналізували 6 баз даних за останні 24 роки і відібрали 13 рандомізованих досліджень, в яких брали участь 2874 жінки.

При цьому порівнювали перебіг вагітності у жінок, які вели сидячий спосіб життя, та тих, які вели активний спосіб життя. У цій другій групі жінки виконували різні фізичні вправи або весь час, або розпочинали їх  з другого триместру.

Як засвідчили результати цього мета-аналізу, у жінок, які виконували фізичні вправи, на 31% рідше траплявся гестаційний діабет (відносний ризик 0,69, 95% ДІ 0,52–0,91). Цей ризик був ще нижчий у жінок, які пітримували фізичну активність упродовж усієї вагітності (відносний ризик 0,64, 95% ДІ 0,36–0,98). Подібні дані отримали у групах жінок, які виконували різні фізичні вправи (наприклад, загальнозміцнюючі, на розтягування, аеробіку тощо).

Крім того, приріст маси тіла у жінок, які виконували фізичні вправи, був менший на більш ніж кілограм порівняно з жінками контрольної групи. Автори не виявили жодних негативних наслідків таких вправ. Як вважають автори, дані цього мета-аналізу мають вагомі клінічні аргументи для зміни ставлення вагітних жінок і суспільства в цілому до фізичної активності під час вагітності. Вони засвідчують, що заохочення жінок до виконання помірних фізичних вправ під час цілої вагітності може забезпечити суттєве поліпшення здоров’я матерів та потомства. Для розробки спеціальних рекомендацій потрібні, проте, додаткові дослідження.

Висновки

Фізична активність, пристосована до періоду вагітності і стану здоров’я жінки, наполегливо рекомендується. Важливо лише враховувати, що під час вагітності потрібні певні обмеження у виконанні інтенсивних вправ. Програма вправ під час вагітності має бути рекомендована і сформована лікарем жінки, і  повинна здійснюватись  під наглядом тренерів, які спеціалізуються на роботі з вагітними жінками.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Згідно статистичних даних, 75–80% жінок репродуктивного віку страждають на різні захворювання молочних залоз (МЗ) [1, 2]. У більшості випадків патологічні зміни у МЗ зумовлені доброякісними утвореннями, які діагностуються у кожної четвертої жінки віком до 30 років [3, 4].

Велику увагу у клінічній практиці приділяють злоякісним захворюванням, оскільки рак МЗ є частою онкопатологією серед жінок, однак доброякісні зміни зустрічаються частіше [5]. Застосування мамографії, ультразвукового дослідження (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ) і широке використання голкової біопсії дозволяють діагностувати доброякісні утворення МЗ без застосування хірургічних методів у більшості пацієнтів [6]. Переважно, доброякісна патологія не пов’язана з підвищенням ризику розвитку раку грудей, тому слід уникати необґрунтованих хірургічних процедур.

Найчастіше діагностують наступні доброякісні утворення МЗ [1, 4, 7, 8]:

  • інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ;
  • аденома МЗ;
  • атерома МЗ;
  • фіброаденома МЗ;
  • фіброз МЗ;
  • кіста МЗ;
  • листоподібна пухлина МЗ;
  • ліпома МЗ;
  • жировий некроз;
  • гематома МЗ;
  • галактоцеле.

Інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ – доброякісна папілярна пухлина, яка виникає у протоці МЗ. Діаметр такої пухлини коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, виникає у будь-якому віці внаслідок порушення гормонального фону жінки, але найчастіше у віці старше 40 років.

Внутрішньопротокова папілома має вигляд невеликих виростів (папілом) всередині молочної протоки і проявляється постійними, рясними виділеннями з соска різного характеру – від прозорих до кров’янистих. Папіломи бувають поодинокими і множинними. Поодинокі папіломи зазвичай розташовані в субареолярній зоні та дуже рідко малігнізуються. Множинні папіломи найчастіше розташовані у периферичних відділах МЗ і частіше малігнізуються.

Основним проявом внутрішньопротокової папіломи є виділення з соска, які виникають у випадку відриву папілярних розростань внаслідок травматизації (наприклад, при надавлюванні на сосок). Виділення можуть бути прозорими, кров’янистими або зелено-бурими (при інфікуванні).

Пальпаторно папілома визначається у вигляді невеликого, округлого, еластичного, дещо болючого вузла, розташованого в ділянці ареоли чи навколо. При надавлюванні на вузол з соска з’являються кров’янисті краплі, а сама пухлина зникає. У випадку запалення навколо папіломи виникає набряк, тому утворення стає щільним.

Часто папіломи виявляють випадково під час профілактичних оглядів. Для підтвердження діагнозу проводять УЗД і рентгенологічне обстеження МЗ, а також лабораторне дослідження виділень з соска.

Внутрішньопротокові папіломи лікують оперативно. Проводять секторальну резекцію (видалення вузла папіломи з оточуючою тканиною) з наступним гістологічним дослідженням видалених тканин для виявлення атипових клітин.

Аденома МЗ – доброякісне утворення, яке походить із залозистої тканини МЗ. Зазвичай аденома чітко відмежована від оточуючих тканин МЗ, має гладку поверхню, чіткий контур, рухома при зміщуванні. Наявність утворення в МЗ часто виявляє сама жінка. Аденома МЗ найчастіше спостерігається у жінок репродуктивного віку, буває поодинокою або множинною (у 20% випадків), розташовується в одній чи двох МЗ.

Жінка під час самообстеження МЗ може виявити щільний округлий вузол, з чіткими і рівними межами, гладкою поверхнею, який легко зміщується, не спаяний з оточуючими тканинами, неболючий при пальпації. Рідко аденоми МЗ набувають горбистої поверхні. Шкіра над аденомою не змінюється. У положенні лежачи симптоми захворювання зазвичай не зникають.

Діагностують захворювання на підставі результатів УЗД, мамографії і біопсії. У багатьох випадках, зокрема, у молодих жінок, можливий самостійний регрес аденом МЗ, навіть множинних. Злоякісне переродження аденом МЗ малоймовірне.

Основна тактика ведення пацієнток з аденомами МЗ полягає у динамічному спостереженні. У деяких випадках рекомендується хірургічне видалення вузла шляхом секторальної резекції МЗ. Показами до хірургічного лікування є підозра на злоякісне утворення, прогресуючий ріст аденоми, великі розміри, які зумовлюють косметичний дефект.

Атерома – ретенційна кіста сальної залози шкіри (внутрішньошкірне утворення), яке виникає внаслідок закупорки вивідної протоки сальної залози. Клінічно пальпується щільне утворення з чіткими контурами, неболюче, спаяне зі шкірою. Атероми часто піддаються запаленню та нагноюються. У таких випадках спостерігається набряк, гіперемія, болючість, флуктуація в ділянці утворення. На рентгенограмах атерома має вигляд ділянки затемнення з чіткими або нечіткими контурами. Під час УЗД атерома виглядає як гіпо- або анехогенна ділянка з чітким контуром, яка тісно прилягає до шкіри, розщеплюючи її листки. Лікування атероми хірургічне.

Фіброаденома – доброякісна пухлина, яка складається з проліферуючих епітеліальних елементів і сполучної тканини. Фіброаденома – найчастіша патологія МЗ у жінок віком до 35 років. Більшість фіброаденом мають розмір менше 2–3 см. Іноді спостерігаються великі фіброаденоми – більше 6 см у діаметрі. У 20% випадків фіброаденоми множинні, у 10% – двобічні.

Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно, ростуть повільно. Під час вагітності і лактації відзначається пришвидшення росту пухлини. При тривалому перебігу фіброаденоми зазнають гіалінової дегенерації з наступним кальцинозом. Залежно від гістологічної будови виділяють периканалікулярні та інтраканалікулярні фіброаденоми. Периканалікулярна фіброаденома чітко відмежована від оточуючих тканин, має однорідну будову. На рентгенограмах вона має більш щільний вигляд у порівнянні з іншими типами фіброаденом. Часто зазнає інволютивних і дистрофічних змін з утворенням кальцинатів. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є дольчата будова, нечіткі контури, неоднорідна структура вузла.

За даними різних дослідників, малігнізація фіброаденом спостерігається від 0,1 до 2–3% випадків, а ризик розвитку злоякісних змін пов'язаний з гістологічною будовою утворення [9, 10]. Зокрема, інтраканалікулярна фіброаденома малігнізується у 2–7,5 разів частіше.

Під час клінічного обстеження фіброаденоми виявляються у 67% випадків. Фіброаденома являє собою безболісне, щільно-еластичне, рухоме новоутворення з чіткими контурами. На підставі пальпаторних даних диференційна діагностика утруднена і проводиться між кістою, вузловою формою фіброаденоматоза і раком [10, 11]. На мамограмах типовою ознакою фіброаденоми є наявніть вузла з чіткими межами і ободком просвітлення (ознака експансивного росту), яка зустрічається тільки у 30% хворих. Визначається утворення округлої чи овальної форми, рідше – дольчатої будови з чітким рівним контуром. Щільність фіброаденоми вища або однакова у порівнянні з щільністю тканини МЗ. Діагностичні труднощі виникають при атипових мамографічних проявах фіброаденом, які імітують рак МЗ. Вони мають неправильну форму, нечіткі межі та включення мікрокальцинатів.

 У більшості випадків на сонограмі фіброаденома виглядає як гіпоехогенне утворення овальної або округлої форми, однорідної структури, з помірно вираженним дистальним посиленням сигналу чи його відсутністю, з симетричними боковими акустичними тінями. В окремих випадках фіброаденома має дольчату будову, неоднорідну ехогенність, рідинні порожнини і кальцинати. Додаткову діагностичну інформацію отримують за допомогою допплерографії. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерний значний відсоток васкуляризації (33,4%), а периканалікулярні фіброаденоми аваскулярні.

Ріст фіброаденоми можуть стимулювати оральні контрацептиви, препарати для замісної гормонотерапії, порушення менструального циклу, вагітність та годування груддю. Після менопаузи фіброаденома зменшується в розмірах внаслідок зменшення рівня естрогенів. Призначення гормонозамісної терапії для підвищення рівня естрогенів в організмі зберігає попередні розміри утворення.

Питання лікування фіброаденом досі дискусійне, оскільки диференційно-діагностичні ознаки на мамографії та УЗД недостовірні та потребують гістологічного підтвердження. Як правило, лікування фіброаденоми – хірургічне. Хоча в деяких випадках можливе лише спостереження без будь-якого втручання, зокрема, при невеликих розмірах (до 2 см) та повільному рості утворення. Показаннями до хірургічного видалення фіброаденоми є швидкий ріст утворення (збільшення у 2–2,5 рази за 3–4 місяці), великі розміри пухлини (більше 5 см), що спричинює косметичний дефект, підозра на рак МЗ (за даними УЗД, мамографії, цитологічного дослідження, огляду спеціаліста), канцерофобія або бажання жінки.

Оперативне лікування також рекомендують жінкам старше 40 років та пацієнткам, які планують вагітність, оскільки гормональні зміни під час гестації іноді зумовлюють інтенсивний ріст пухлини та збільшують ймовірність переродження. Найчастіше застосовують 2 типи операцій при фіброаденомі:

  • секторальна резекція (лампектомія) – видалення пухлини одночасно з сектором МЗ (від 1 до 2–3 см навколо пухлини). Таке оперативне втручання виконують при підозрі на рак.
  • нуклеація (вилущення) пухлини –передбачає видалення тільки пухлини.

Медикаментозне лікування призначають тільки після видалення утворення.

Вогнищевий фіброз – доброякісний процес, що характеризується розвитком сполучної тканини з дрібними клітинами та атрофованими протоками і частками. Інші назви захворювання – склероз МЗ, фіброзна мастопатія, фіброз МЗ, вогнищеве фіброзне захворювання. Зазвичай вогнищевий фіброз виникає у жінок в передменопаузальний період, у віці 40–50 років. Ризик розвитку захворювання у віці 30–40 років становить близько 40%.

Вогнищевий фіброз має вигляд щільного вузла середніх розмірів, який локалізується в основному у верхньому квадранті МЗ. Вузли можуть бути як поодинокі, так і множинні. На мамографії вогнищевий фіброз може виглядати як об’ємне утворення овальної, круглої, дольчатої форми з затемненими, добре окресленими, або навпаки, нечіткими контурами. Під час УЗД визначається об’ємне утворення з центральною ехогенністю, ізоехогенне, гетерогенне утворення або акустична тінь без наявності утворення.

Клінічно фіброзна мастопатія може визначатися пальпаторно, коли вузол досягає середніх розмірів. Зазвичай, інших симптомів немає. З метою додаткової діагностики проводиться мамографія та УЗД МЗ. Остаточний діагноз виставляють на підставі даних цитологічного і гістологічного дослідження.

Одним з проявів дисгормональної гіперплазії тканини МЗ є кістозна дегенерація. Епітеліальні клітини зазнають апокринової трансформації і секретують рідину, яка не може повністю абсорбуватися протоковою системою. Внаслідок чого молочні ходи та ацинуси розширюються, утворюючи множинні порожнини – кісти, заповнені рідинним вмістом. Формування кіст МЗ у жінок після 40 років в 25% випадків відбувається на тлі гіперпролактинемії [2].

Для кісти клінічно характерним є біль, нагрубання та ущільнення тканини МЗ перед менструацією, можливі виділення з соска молозивного характеру (в 10% випадків). Пальпаторно визначаються різної кількості дрібні утворення щільно-еластичної консистенції, щільність яких зменшується при пальпації у горизонтальному положенні пацієнтки. Консистенція кісти залежить від ступеня наповнення і може змінюватися у різні періоди менструального циклу.

Кісти можуть мати різні розміри та локалізацію. При мастопатії вони зазвичай множинні, що дозволяє їх диференціювати з карциномою. Іноді в МЗ розвивається солітарна кіста, тому застосування УЗД дозволяє диференціювати рідинне утворення від солідного.

Рентгенологічно кіста на зображенні дає однорідну тінь, щільністю схожу на залозисту тканину МЗ, округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами. Навколо кіст часто визначається частковий або повний ободок просвітлення.

На мамограмах неможливо відрізнити кісту від фіброаденоми. Необхідно застосовувати додатково УЗД і/або аспіраційну біопсію. Більше 95% кіст не мають розростань по капсулі. Приблизно 2% великих кіст можуть містити всередині розростання доброякісного чи злоякісного характеру, що є показанням для хірургічного лікування з гістологічним дослідженням.

Пункційна аспірація кіст показана при їх розмірі понад 2 см, клініко-сонографічних ознаках запалення або при підозрі на наявність внутрішньокістозних папілярних пухлин. У пацієнток з настанням менопаузи відзначено поступове зменшення кількості і розмірів кіст аж до їх повного зникнення.

Листоподібна пухлина МЗ відноситься до групи фіброепітеліальних утворень. Листоподібні пухлини неоднорідні за гістологічною будовою, схожі на фіброаденоми, складаються з двох компонентів тканини (епітеліального і сполучнотканинного), однак, стромальний компонент більш виражений.

 Листоподібні пухлини зустрічаються у всіх вікових групах. Існує два піки захворюваності: 11–20 і 40–50 років. Для пухлини характерний швидкий ріст або двофазний клінічний перебіг, коли перший тривалий період розвитку «продрому пухлини», змінюється раптовим швидким збільшенням. Часто провокуючим фактором швидкого зростання є вагітність. Клінічно листоподібна пухлина має вигляд чітко відмежованого утворення з дольчатою будовою. Розмір пухлини може бути від 1 до 35 см. При гігантських розмірах пухлини відзначається стоншення шкіри, виражений венозний малюнок.

Диференціювати листоподібну пухлину невеликих розмірів з фіброаденомою або солітарною кістою в більшості випадків неможливо. При великих і гігантських розмірах можливість правильного діагнозу збільшується. Найбільш типовою картиною є новоутворення, яке займає більшу частину або всю молочну залозу овальної або неправильної округлої форми.

Тінь пухлини досить інтенсивна, частіше однорідна. Характерними рентгенологічними симптомами листоподібної пухлини є утворення у вигляді конгломерату вузлів з чіткими горбистими контурами та «зона збіднення» структурного малюнка навколо утворення, яка виявляється на фоні фіброзно-кістозної мастопатії.

 УЗД-ознаками листоподібної пухлини є наявність гіпоехогенного утворення неоднорідної структури, що нагадує «качан капусти», з множинними анехогенними (рідинними) порожнинами, з чітким контуром, наявністю гіперехогенної облямівки, з латеральними тінями і дорзальним посиленням сигналу. У режимі КДК всередині вузла відзначають велику кількість різнокаліберних артерій і вен.

Ліпома – доброякісна пухлина, яка походить з жирової тканини та оточена капсулою. Зустрічається у 9% випадків вузлових утворень МЗ. Під час пальпації визначається рухоме, тістуватої щільності утворення, округлої або овальної форми, не завжди чітко відмежоване від оточуючих тканин. Причини виникнення ліпом МЗ остаточно невідомі. Існує думка, що пухлина виникає у результаті закупорки вихідного отвору протоки сальної залози (атерома).

Рентгенологічна діагностика ліпом не складає труднощів: на фоні залозистої тканини визначається ділянка просвітлення з чіткими рівними контурами. Важко диференціювати ліпому з контрастною жировою часточкою, фібро-аденоліпомою або жировими включеннями. На УЗ-зображенні ліпома нагадує жирову тканину – гіпоехогенне утворення. Фіброзні включення дають неоднорідну структуру. У рідкісних випадках ліпома розташовується субфасціально або міжм'язово. При доплерсонографії ліпоми аваскулярні. Лікування ліпом передбачає хірургічне видалення пухлини. Медикаментозні засоби призначають тільки після операції.

Жировий некроз відноситься до доброякісних змін МЗ. Захворювання зумовлено некрозом жирової тканини на певній ділянці найчастіше внаслідок травм. Внаслідок пошкодження дрібних судин ділянка жирової тканини може втрачати кровопостачання. Також причинами некрозу можуть бути проведення променевої терапії та швидка втрата ваги.

 Зазвичай захворювання виявляють пальпаторно під час медичного огляду. Іноді пацієнтку може турбувати біль в ділянці утворення та болючість під час пальпації. Також можуть спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів і «ямочки» на шкірі.

 Жировий некроз не призводить до злоякісної пухлини, проте може симулювати її. При мамографії та УЗД жировий некроз може визначатися як злоякісна пухлина, що вимагає активної тактики – біопсії, а при необхідності і виконання секторальної резекції. З метою лікування проводять видалення ділянки жирового некрозу, як правило, шляхом секторальної резекції МЗ.

Гематома – це обмежене скупчення крові в тканинах. Найчастіша причина гематоми – травма грудей. Гематома не призводить до раку, але побічно вона може бути причиною його виникнення. В анамнезі багатьох жінок, у яких виявили злоякісну пухлину, є травма грудей. Травма може грати також роль провокуючого фактора, який прискорює ріст вже існуючої пухлини. Діагностика передбачає огляд, пальпацію, УЗД МЗ та мамографію. Лікування гематом великих розмірів тільки оперативне.

Галактоцеле (жирова кіста) – це доброякісна кіста, заповнена молоком. Переважно утворюється під вагітності та лактації. Найчастіше з’являється після припинення годування дитини молоком, а іноді через 8–10 місяців після закінчення лактації. Патогенез маловідомий. Вважають, що певну роль у розвитку галактоцеле відіграє згортання молока в протоці. Клінічно галактоцеле нагадує фіброаденому (щільне утворення, яке зміщується). Мамографічний прояв галактоцеле залежить від кількості жирового компонента усередині кісти.

Якщо жировий компонент виражений, то щільність кісти порівнювана зі щільністю жирової тканини (нижче щільності тканини МЗ). Якщо співвідношення жирового і білкового компонента молока приблизно однакове, то на мамограмі може визначатися горизонтальний рівень рідини на тлі жиру. У капсулі галактоцеле часто виявляється кальцифікація. Кіста зазвичай розташовується в центрі залози або під соском. При аспірації вмісту кісти отримують густий, вершкоподібний вміст темно-зеленого або коричневого кольору, схожий на гній. Посів, як правило, стерильний.

Лікування галактоцеле полягає в аспірації вмісту. Операція показана, коли рідину не вдається аспірувати або відбулося інфікування кісти.

Виявлення доброякісного новоутворення МЗ завжди повинно розцінюватись як потенційно небезпечне. Прогноз щодо ведення пацієнток залежить від морфологічних особливостей новоутворення, віку пацієнток, розміру та поширеності патологічного процесу, а також обтяженого за рак МЗ спадкового анамнезу.

Для оцінки ступеня ризику наявності злоякісного утворення застосовують шкалу BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [6]. Категорії оцінки BI-RADS однакові для мамографії, УЗД і МРТ МЗ. Кожній категорії оцінки відповідають рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта.

Категорія 1 – негативний результат. Це мамограма з негативним результатом, МЗ – симетричні, при цьому відсутні об’ємні утворення, порушення архітектоніки або підозрілі кальцифікати.

Категорія 2 – доброякісні зміни. Це також мамограма з негативним результатом, але при цьому можуть відмічатися зміни, що свідчать про доброякісне утворення. Типові випадки включають кальцинати, що виглядають як доброякісні утворення, такі як кальцифікована фіброаденома, кіста з жировим вмістом або ліпома. Дана категорія передбачає наявність доброякісних змін з типовими ознаками, які не потребують контролю в динаміці.

Категорія 3 – ймовірно доброякісне утворення – рекомендується контрольне обстеження через короткий проміжок часу. Це мамограма, що зазвичай демонструє доброякісне утворення. Рекомендується проводити ретельний моніторинг результату, щоб переконатися в його стабільності. Ризик можливої наявності злоякісного новоутворення оцінюється як такий, що становить менше 2%. Зазвичай повторне обстеження проводять через 6 місяців, за відсутності росту – ще через 6 місяців. Потім контроль здійснюють за відсутності росту через 1 рік, і за необхідності, ще через 1 рік. За відсутності росту протягом 2–3 років випадок переводять у катерогорію BI-RADS 2, а при збільшенні – у категорію BI-RADS 4.

Категорія 4 – підозра на злоякісне утворення – слід розглянути можливість проведення біопсії. Виявлені патологічні утворення з великою ймовірністю є злоякісними, але з даних мамографії неможливо зробити висновок про їх очевидний злоякісний характер. Ризик наявності злоякісного утворення є значно варіабельним, і є вищим, ніж в категорії 3, але нижчим, ніж в категорії 5. Категорія 4 передбачає необхідність верифікації шляхом біопсії.

Категорія 5 – виявлені ознаки свідчать про велику вірогідність наявності злоякісного утворення – слід вжити відповідних заходів. Існує висока імовірність (>95%) того, що ці патологічні утворення є злоякісними новоутвореннями. Вони включають голчасте об’ємне утворення або плеоморфні кальцинати, що виглядають як злоякісні утворення тощо.

 Категорія 6 – верифікований діагноз – наявність злоякісного новоутворення підтверджена результатами біопсії до проведення радикальної терапії.

Також є ще одна категорія BI-RADS – категорія 0, що вказує на неповну, незавершену оцінку. Необхідні додаткові візуалізаційні дослідження і/або раніше отримані мамограми для порівняння. Рекомендація щодо додаткового візуалізаційного дослідження може включати прицільне мамографічне обстеження з компресією, зі збільшенням зображення, спеціальними ракурсами мамографічних знімків і проведення УЗД, але не обмежується цим. За певних обставин ця категорія може використовуватися після повного мамографічного обстеження.

 Загалом система BI-RADS спрямована не на встановлення конкретного виду патологічного процесу в МЗ, а на визначення ступеня ризику раку. Наприклад, висновок «BI-RADS 3» відображає високу ступінь впевненості променевого діагноста у доброякісному характері змін, що дозволяє рекомендувати контрольне обстеження через 6 місяців.

За показаннями додатковими діагностичними заходами до початку лікування є консультація гінеколога та ендокринолога, УЗД органів малого тазу, щитоподібної залози, МРТ або рентгенографія турецького сідла (для виключення гормонпродукуючих пухлин гіпофіза).

Диференційну діагностику доброякісних утворень МЗ проводять з плазмоцитарним маститом, раком МЗ, зокрема набряково-інфільтративною формою, хворобою Педжета, маститоподібним, «панцирним» і виразково-некротичним раком МЗ.

Метою лікування є видалення доброякісних утворень МЗ [10, 11, 12]. Немедикаментозне лікування передбачає режим праці та відпочинку, дієту, здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (1 раз в 6 міс.), боротьбу з ожирінням. Медикаментозне лікування проводиться при утвореннях до 1 см. Стандартної схеми лікування немає. Найчастіше застосовують препарати прогестерона, вітаміни, препарати для покращення функції печінки, гомеопатичні засоби, противірусні, імуномодулюючі та протизапальні препарати.

Хірургічне втручання є основним методом лікування доброякісних новоутворень МЗ. Виконується секторальна резекція молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленого операційного матеріалу. Малотравматичні та органозбергаючі методики операцій у хірургії МЗ є пріоритетними на сьогодні. При цьому техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми МЗ. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань МЗ [12, 13]. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, із тканини МЗ, використовуючи малотравматичні інструменти.

Профілактикою захворювань МЗ є здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (огляд, УЗД, мамографія), боротьба з ожирінням. Факторами ризику патології МЗ є: ранній початок місячних (раніше 12 років), пізнє настання менопаузи (старше 55 років), пізній термін першої вагітності і пологів (старше 30 років), часті аборти в анамнезі, неконтрольований прийом оральних контрацептивів або гормональної замісної терапії, гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, ендометрит тощо), патологія щитовидної залози.

Завданням лікаря акушера-гінеколога є оцінка ризику розвитку патології МЗ у пацієнток, своєчасне виявлення ранніх проявів патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями та скеровування жінок на поглиблене обстеження. Важливою є взаємодія суміжних спеціалістів, що зможе забезпечити виявлення причинно-наслідкових зв’язків у розвитку захворювань МЗ, визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити своєчасне лікування.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Шановні коллеги! Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівництво RCOG з ведення вітряної віспи під час вагітності, опуб­ліковане у січні 2015 року. Розглядаються основні принципи діагностики, профілактики, лікування та терміну розродження, роль вакцинації проти вітряної віспи у схильних до цього захворювання жінок репродуктивного віку, а також надається оцінка доказів щодо ризиків для матері та плода при інфікуванні ВВВ під час вагітності. У керівництві обговорюється, чи дійс­но ці ускладнення можуть бути попереджені або змінені в кращий бік шляхом введення імуноглобуліну проти вітряної віспи (ІГВВ) або лікуванням інфікованих осіб з використанням ацикловіру

Детальніше