Всі публікації

Ми продовжуємо публікацію рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода 

6. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей

6.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях

Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11+0 до 13+6 тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C)

Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в ІІ триместрі з виконанням четверного тесту. (D)

Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C)

Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)

 Комбінований скринінг у І триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини-бета і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплодової вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1].

Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+)

 Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3)

Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору). За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%.

Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях була невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38].

Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал у переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+)

Див. розділ II з інвазивного діагностичного тестування при вагітності близнюками.

6.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях

Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне УЗ-обстеження між 18 і 20+6 тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C)

Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається, головним чином, внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39].

Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною в 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4)

 Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+)

Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20+6 тижнями вагітності є виправданим [1, 43], і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4)

Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування. Ведення дискордантних аномалій розглядається в розділі II.

Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенціальної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності.

6.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплідної вагітності

Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16+0 тижня аж до пологів (Додаток III). (D)

При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні та вимірювати і реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26+0 тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III). (ü)

Починаючи з 16+0 тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з двотижневими інтервалами до пологів. (D)

Є низка серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу.

Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком. У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16+0 тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ.

Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44]. Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з двотижневими інтервалами. (РД 2+)

Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2)

З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19].

Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16+0 тижня гестації слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III). Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована. З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності.

У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у ІІ і ІІІ триместрах. Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у ІІІ триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків було близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів. Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна підходить і для одноплодових, і багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+)

6.4 Оптимальні методи скринінгу специфічних ускладнень монохоріальних багатоплодових вагітностей

6.4.1 Скринінг на СФФТ

Скринінг на СФФТ шляхом вимірювання товщини комірцевого простору не повинен пропонуватись у І триместрі. (C)

Жінок з монохоріальними багатоплодовими вагітностями слід попросити повідомляти працівникам охорони здоров'я центрів надання допомоги вторинного або третинного рівня про раптове збільшення розміру живота або появу задишки, тому що це може бути проявом СФФТ. (ü)

Скринінг на СФФТ повинен виконуватись за допомогою ультразвукового дослідження з 16+0 тижня і далі з двотижневими інтервалами, відзначаючи і записуючи дані біометрії плода і об'єму амніотичної рідини (НВК). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. (ü)

У великому проспективному п'ятицетровому дослідженні, проведеному в Скандинавії, в якому повідомлялося про 74 випадки монохоріальної вагітності, діагностовані до 15 тижнів [26], не було виявлено, що вимірюванням товщини комірцевого простору можна передбачити розвиток СФФТ. Жінки з монохоріальними вагітностями проходили УЗД через кожні 2 тижні від 12 до 23 тижнів вагітності для виявлення СФФТ. Аналіз ДНК використовували для оцінки зиготності після пологів. СФФТ був діагностований у 23% монохоріальних вагітностей. Вимірювання товщини комірцевого простору не показало користі при прогнозуванні СФФТ. (РД 2++)

На жаль, загальні симптоми вагітності близнюками перекриваються з ознаками, пов'язаними із патологічними станами, такими як СФФТ. Багато жінок з СФФТ повідомляють, що за кілька тижнів до встановлення цього діагнозу вони відзначали появу симптомів задишки і збільшення живота. Вагітні жінки з монохоріальними близнюками повинні мати низький поріг звернення до фахівцям охорони здоров'я зі своїми проблемами. Це повинно бути обговорено фахівцями охорони здоров'я під час їх першого відвідування при постановці на облік.

Ультразвуковий діагноз СФФТ заснований на таких критеріях (див. Табл. І):

  • Значна дискордантність об'ємів амніотичної рідини. Це ключ до постановки діагнозу: має бути маловоддя з розміром НВК <2 см донорського амніона і багатоводдя амніона реципієнта (НВК >8 см до 20 тижня вагітності і >10 см після 20 тижня вагітності). [48–50]
  • Вигляд дискордантності об'ємів сечових міхурів – відсутність сечі в міхурі донора у випадку тяжкого СФФТ (проявляється до 26 тижня вагітності).
  • Гемодинамічна і кардіальна компрометація обох близнюків – як реципієнта, так і/або донора. (РД 2-)

У більшості медичних центрів лікування СФФТ не починається до 16 тижня вагітності, отже, скринінг у першому триместрі був оцінений як такий, що має невелику перевагу в порівнянні з УЗД із початком на 16-му тижні вагітності у випадку очевидно неускладненої монохоріальної вагітності близнюками  [1, 6]. (РД 4)

Щодо УЗ-скринінгу в ІІ триместрі, результати кількох досліджень повідомили, що утворення складок міжблизнюкової перегородки (зазвичай з менш тяжкою дискордантністю об'ємів амніотичної рідини) передбачає виникнення СФФТ пізніше [19, 44, 48]. Близнюки, молодші 20 тижнів, з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини (встановленою за глибиною НВК) 3,1 см і більше, мали ризик СФФТ 85,7%. Чутливість діагностики СФФТ склала 55%. Міжблизнюкова дискордантність РВП 25% або більше відповідала 63% чутливості і 76% специфічності для сЗРП без СФФТ [48]. Якщо присутня дискордантність об'ємів амніотичної рідини монохоріальних близнюківне досягає «порогових значень» для діагностики СФФТ, ведення вагітності повинне бути індивідуалізованим, з високим ступенем пильності. (РД 2-)

Не було виявлено жодних досліджень з використанням вимірювання довжини стегнової кістки, окружності живота, РВП, ультразвукового дослідження плацентарних анастомозів, трикуспідальної регургітації або відсутності візуалізації сечового міхура донора, щоб передбачити розвиток СФФТ.

6.4.2 Скринінг на САПБ

Скринінг на САПБ повинен проводитися після виконання фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ і при інших ускладненнях монохоріальної вагітності близнюками, що вимагають спрямування жінки доцентру фетальної медицини (наприклад, ускладненої сЗРП) за допомогою серійних вимірювань ПСШ СМА. (ü)

САПБ є формою СФФТ, яка характеризується значною дискордантністю рівнів гемоглобіну між близнюками без значної дискордантності об'ємів амніотичної рідини [16–18]. Це явище може бути діагностоване за наявністю підвищеної ПСШ СМА донора, що свідчить про наявність анемії плода (більше ніж у 1,5 рази перевищення нормального медіанного значення) і зменшення ПСШ СМА реципієнта, що свідчить про наявність у нього поліцитемії (менше ніж у 1,0 раз перевищення нормального медіанного значення), з відсутністю значного маловоддя/багатоводдя [18]. СФФТ може виникати спонтанно до 2% [17, 18] монохоріальнних вагітностей близнюками і зростає до 13% після фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ [15, 51]. (РД 2-)

Плаценти в монохоріальних вагітностях, ускладнених САПБ, характеризуються наявністю лише кількох крихітних артеріовенозних судинних анастомозів. Ці маленькі анастомози дозволяють повільному перетіканню крові від донора до реципієнта, що поступово призводить до значної дискордантності рівнів гемоглобіну. Відсутність тяжкої дискордантності об'ємів амніотичної рідини при САПБ може бути пов'язане з дуже повільною міжфетальною трансфузією крові, що надає більше часу для дії гемодинамічних компенсаторних механізмів [16–18]. (РД 3)

Оскільки САПБ виникає переважно у складних випадках, і через малу кількість доказів щодо його ведення (див  Розділ 7.3), скринінг монохоріальних близнюків на САПБ з використанням серійних вимірювань ПСШ СМА не є рутинною процедурою і повинен обмежуватися випадками ускладненої монохоріальної вагітності близнюками, коли ризик САПБ є високим (випадки з СФФТ або сЗРП). Потрібні подальші проспективні дослідження оцінки проведення скринінгу ПСШ СМА в монохоріальних багатоплодових вагітностях у встановленому порядку для виявлення САПБ та поліпшення результатів вагітності.

Післяпологова діагностика САПБ заснована на присутності (хронічної) анемії у донора (в тому числі ретикулоцитозу) і поліцитемії у реципієнта. Постнатальні гематологічні критерії включають різницю рівня гемоглобіну між близнюками більше, ніж 80 г/л і співвідношення числа ретикулоцитів більше, ніж 1,7 [18, 52]. (РД 3)

6.4.3 Скринінг на сЗРП

При кожному УЗД від 20 тижня вагітності (з двотижневими інтервалами) обчислюється дискордантність РВП з використанням двох або більше біометричних параметрів. Обчислення відсотка дискордантності РВП виконуєтсья з використанням такої формули: ([РВП більшого з близнюків – РВП меншого з близнюків] / РВП більшого з близнюків) х 100. Об'єми амніотичної рідини і НВК повинні бути виміряні і записані (щоб диференціювати сЗРП від СФФТ). (C)

Дискордантність РВП більш, ніж на 20% асоціюється зі збільшенням перинатального ризику. Такі вагітні для оцінки стану і ведення повинні бути переведені до закладів фетальної медицини відповідного рівня. (B)

Доплерографічна оцінка артерії пуповини у монохоріальних близнюків з сЗРП дозволяє визначити прогноз і потенційну захворюваність. Зокрема, ті з них, у кого виявляються відсутні або реверсні кінцеві діастолічні швидкості (ВРКСШ) кровоплину і «циклічні» доплерограми артерії пуповини (інтермітуючі ВРКСШ [iВРКСШ]), знаходяться в групі підвищеного ризику перинатальної смертності і захворюваності (Додаток IV). (C)

Нерівномірність плацентарного обміну і крайове або оболончасте прикріплення пуповини поширені при монохоріальній вагітності близнюками і можуть привести до дискордантності росту плодів, коли один з них зазвичай має нормальний розмір, а інший є малим для свого гестаційного віку (визначається як РВП менше десятого процентиля). Однак, навіть якщо обидва плоди мають РВП більше десятого процентиля, дискордантність їх розмірів може бути значною. Це явище зветься сЗРП [53–56]. (РД 2+)

сЗРП зустрічається приблизно у 10–15% від числа всіх монохоріальних багатоплодових вагітностей. Патогенез і перебіг цього стану відрізняється від дискордантності росту дихоріальних багатоплодових вагітностей. Передбачити діагноз спочатку може бути складно, оскільки при діагностиці симптоми СФФТ і сЗРП можуть накладатись один на одного. Об'єми амніотичної рідини (НВК) при СФФТ можуть відрізнятися між плодами через багатоводдя в одному з амніонів і маловоддя в іншому (при цьому сЗРП також може бути присутнім). Однак, при ізольованому сЗРП ця картина буде інакшою, зазвичай у одному а амніонів спостерігається маловоддя і нормальний об'єм амніотичної рідини – в іншому [53, 57]. (РД 3)

Затримка росту in utero обох близнюків може відображати багатофакторні причини, такі як вплив материнських чинників, які призвели до глобальної матково-плацентарної дисфункції, в той час як дискордантність росту близнюків може бути пов'язана з відмінностями генетичного потенціалу між близнюками, плацентарна дисфункція обмежується однією плацентою або лише однією ділянкою її території [53]. Крім того, СФФТ являє собою чітко виражений синдром, з яким дискордантність росту плодів має спільні причини [53, 57]. (РД 2+)

Дискордантність росту визнано незалежним чинником ризику несприятливого перинатального результату в монохоріальних близнюків, який пов'язаний з істотним збільшенням перинатальної смертності і захворюваності для них обох [53, 58]. Клінічний розвиток залежить від комбінації ефектів плацентарної недостатності у близнюків із ЗРП з явищем передачі крові між ними через плацентарні анастомози [53, 57].

Виявляється, що розрахункова різниця РВП є чутливим методом визначення сЗРП, і коли РВП суттєво відрізняються, мабуть пов'язана з несприятливим результатом (див. нижче). Ультразвукові методи, які використовуються для оцінки ваги плода, здається, є однаково точними, але в одному дослідженні відавали перевагу формулі, яка включала в себе поєднання результатів вимірювань окружності голови, живота і довжини стегна [47, 54, 55].

Результати проспективного дослідження, проведеного в Ірландії, свідчать, що перинатальна смертність, індивідуальна захворюваність і об'єднаний показник перинатальної захворюваності очевидно збільшуються, коли дискордантність ваги близнюків при народженні перевищує 18% для монохоріальної вагітності без СФФТ (співвідношення ризиків 2,6, 95% ДІ 1,6–4,3; P <0,001); збільшення ризику розвитку перинатальної захворюваності мінімум вдвічі існує, навіть якщо вага обох близнюків при народженні відповідає їх гестаційному віку [56]. Однак, результати інших досліджень, в яких вивчали монохоріальних і дихоріальних близнюків, свідчать, що пренатальний ризик не збільшується до досягнення різниці між РВП більше 25% [1, 54]. (РД 2+)

Результати огляду, виконаного провідними міжнародними дослідниками в 2013 р., свідчать про існуваня порогового значення різниці РВП більше 20% для монохоріальної вагітності близнюками [19]. Це прагматичне визначення використовується в даному керівництві (визнання даних про збільшення перинатальних втрат при значенні різниці РВП 18% за даними Ірландського консорціуму). (РД 2++)

Доплерограми кровотоку в артерії пуповини у випадку монохоріальних близнюків із сЗРП можуть відображати несприятливий прогноз для вагітності [45, 59]. З цієї причини у керівництві рекомендується виконувати доплерівські вимірювання індексу пульсації від 20 тижня вагітності і наносити результати на гестаційну номограму (з зафіксованими позитивними або ВРКСШ результатами доплерівського вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини від 16 тижнів). Доплерівські сигнали можуть демонструвати позитивну діастолічну швидкість (тип I), ВРКСШ (тип II) або циклічний характер діастолічної швидкості (тип III), з супутнім погіршенням прогнозу перинатальної смертності і захворюваності. iВРКСШ при доплерівському вимірюванні швидкостей кровоплину у артерії пуповини є більш поширеними при МХДА сЗРП (45%), ніж при неускладнених (5%) вагітностях або ускладнених тяжким СФФТ (2%) [57, 59]. Цей стан, як видається, є результатом впливу великих артеріо-артеріальних анастомозів.

Тип I сЗРП (Таблиця I) пов'язаний з відносно хорошим результатом (перинатальна виживаність більше 90%).

Тип II сЗРП пов'язаний з високим ризиком (до 29%) внутрішньоутробної загибелі плода з обмеженням росту і/або передчасних пологів.

Тип III сЗРП асоціюється з 10–20% ризиком несподіваної загибелі меншого з близнюків (навіть якщо стабільні УЗ-характеристики та/або нормальні дані кардіотокографії [КТГ] спостерігались за години або дні до цього), і 10–20% ризиком неврологічних травм в більшого з близнюків [53, 57, 59]. (РД 2+)

7. Лікування комплексних патологій, пов'язаних з монохоріальною вагітністю двійнятами

7.1 Ведення вагітних із СФФТ

7.1.1 Наскільки корисні системи класифікації тяжкості СФФТ у встановленні прогнозу?

При постановці діагнозу СФФТ повинна використовуватись система Quintero. Крім того, повинні бути виконані і задокументовані доплерівські вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини, ПСШ СМА і доплерівське дослідження кровоплину у венозному протоку. (D)

Система стадіювання СФФТ за Quintero (Табл. I) має деяке прогностичне значення, але перебіг стану непередбачуваний і може включати в себе поліпшення або швидке погіршення протягом короткого проміжку часу [60–62]. У дослідженні серії з 173 вагітностей, ускладнених СФФТ, з трьох центрів в США і Австралії, де лікування відбувалось шляхом виконання амніоредукції або селективної лазерної абляції, неонатальним результатом було народження принаймні одного живого плода, і він становив 91% (стадія I), 88% (стадія II), 67% (стадія III) і 50% (стадія IV) [50, 60]. Аналогічні результати були отримані з Німеччини з дослідження серії 200 вагітностей із СФФТ після лікування методом лазерної абляції: принаймні один живий плід народився в 93% (стадія I), 83% (стадія II), 83% (стадія III) і 70% (стадія IV) [63].

Багато повідомлень про СФФТ важко інтерпретувати через помилки в скеруванні вагітної до фахівців. Дослідження, проведене в Західній Австралії, має цінність, оскільки воно базується на популяції і показує результати єдиного перинатального закладу третього рівня в цьому австралійському штаті [60]. Було виконано проспективний аналіз когорти з 71 жінок із СФФТ, які лікувались за допомогою амніоредукції або септостомії. Було встановлено взаємозв'язок між стадією за Quintero при постановці діагнозу, середнім гестаційним віком при пологах та перинатальною виживаністю: стадія I, 32 тиждень вагітності, виживаємість 77%; стадія II, 31 тиждень вагітності, виживаємість 70%; стадія III, 28 тиждень вагітності, виживаємість 54% і стадія IV, 27 тиждень вагітності, виживаємість 44%. Однак прогресування захворювання часто непередбачуване, у 28% вагітностей стан поліпшується, 35% – погіршується, залишається на тій самій стадії протягом вагітності у 37%. Були, наприклад, вагітності з СФФТ, які прогресували від стадії I до стадії III без явного проходження через стадію II. Схожі результати були одержані з меншого когортного дослідження у США (n=18) [61], яке мало аналогічні показники регресу і прогресування. У іншому дослідженні було показано зміну стадії з часом, щоб мати більшу прогностичну значимість, ніж саме по собі визначення стадії [62], і в інших умовах дослідження було виявлено, що діастолічна серцева функція реципієнтів має важливе значення для довгострокового прогнозування [64, 65]. (РД 2+)

Дискордантність об'ємів амніотичної рідини, без задоволення критерію 8 см/2 см (тобто в межах «нормального діапазону»), разом з нормальними показниками доплерометрії швидкості кровотоку в артерії пуповини асоціюється з хорошим результатом (загальний показник виживаємості 93%) і низьким ризиком прогресування до тяжких форм СФФТ (14%) [48, 66]. Існують суперечності з приводу стадіювання СФФТ за Quintero, оскільки стадія захворювання не обов'язково може бути пов'язаною з кращим результатом, і близнюк-реципієнт зі стадією I СФФТ може мати ознаки кардіальної дисфункції [67]. Щоб підкреслити це, у поперечному одноцентровому дослідженні, проведеному в США, було показано, що у монохоріальних багатоплодових вагітностях, ускладнених СФФТ в легкій формі (стадії за Quintero I і II), значна частина близнюків-реципієнтів має гіпертрофію серцевих шлуночків (17/28; 61%), регургітацію атріовентрикулярного клапана (6/28; 21%) і об'єктивні відхилення функціонування правого (12/24; 50%) або лівого (14/24; 58%) серцевих шлуночків [64] за даними фетальної ехокардіографії. Припущення, що структурна і/або функціональна оцінка серця плода (особливо реципієнта) за допомогою ехокардіографії при монохоріальній вагітності з ризиком або з СФФТ може бути корисною при визначенні прогнозу ризику виникнення тяжкого СФФТ і ефективності методів лікування, таких як фетоскопічна лазерна абляція [64, 65], становлять інтерес. (РД 2+)

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: вагітність, пологи, післяпологовий період», який пройшов у Києві 20–21 жовтня, став справжнім святом як для учасників, так і для нас, організаторів. Традиційно цей захід, а ми проводимо його вже втретє, поєднав доповіді спеціалістів, дискусійні панелі, ворк-шопи від провідних українських та світових експертів галузі, обговорення сучасних практик.                                                                                                                                       

Доктор Драган Белчі з Хорватії, учень та соратник Майкла Старка, представив учасникам заходу сучасні техніки та погляди щодо ведення прирощеної плаценти та розповів про інновації у кесаревому розтині. Він відповів на запитання, які турбують сучасного лікаря: Чи варто змінювати звичні практики? Як уникнути екстирпації матки при патології кріплення плаценти? Як зменшити материнську крововтрату та зберегти репродуктивну функцію?

Тема кесаревого розтину звучала також в доповіді Сергія Чечуги. Він розкрив особливості проведення кесаревого розтину при різних акушерських станах та розповів про технічні проблеми, які можуть спіткати акушера.

Йоша Стеетскамп з Німеччини поділився практиками профілактики пролапсу тазових органів в акушерстві і провів майстер-клас із застосування ехоскопії під час дітонародження – прості та ефективні технології, які кожен може опанувати на своєму робочому місці.

Професор Світлана Галич у своїй доповіді розкрила таємниці рухів та мімічної реакції внутрішньоутробної дитини: про що може розказати міміка плода та чи дійсно ми можемо застосовувати її оцінку для розпізнавання патологічних станів.

Жвавий інтерес поціновувачів акушерських загадок викликала доповідь Віктора Ошовського про рідкісні акушерські синдроми.

У своїх доповідях спікери часто піднімали контраверсійні питання, які завжди з інтересом сприймаються аудиторією. Так, Ігор Лахно допоміг розібратися у спірному питанні: що працює при ІЦН – цервікальний серкляж чи превентивні комбінації? А Дмитро Коньков розповів про нові підходи у профілактиці та лікуванні ПЕ, чим відрізняється рання та пізня прееклампсії та чи можемо ми профілактувати прееклампсію, не пов’язану з плацентарним фактором.

Артем Чернов свою доповідь присвятив підступному акушерському ускладненню, яке зустрічав у своїй практиці кожен акушер. Він розповів, як попередити, розпізнати, а головне, як оптимально діяти у випадку виявлення акушерської гематоми.

Два дні напруженої роботи конференції показали справжній інтерес лікарів до сучасних проблем акушерства. Усі доповіді знайшли відгук серед учасників, результатом чого були цікаві запитання та жваві дискусії.

Ці та інші фото:  https://photos.app.goo.gl/kUQ8XKIzET43wQf92

Детальніше
Всі публікації

6 жовтня 2017 року відбулася  міжнародна медична конференція «Synevo Day: 10 років здоров’я в цифрах». Ця значна подія присвячена ювілею медичної лабораторії «Синево», яка є частиною європейської межі лабораторій компанії Synevo зі штаб-квартирою у м. Брюссель (Бельгія). Лабораторна мережа представлена в Білорусі, Німеччині, Грузії, Молдові, Польші, Росії, Румунії, Сербії, Турції, Україні, і нараховує більш ніж 80 лабораторій і 500 лабораторних центрів.

Synevo як напрямок лабораторної діагностики створено на базі медичного холдінгу Medicover у 2004 році. З 2007 року лабораторія «Сінево» працює в Україні

Захід було відкрито вітальним словом Джерона Дриссена, генерального директора медичної лабораторії «Сінево» в Україні, Білорусі, Росії, який зазначив, що лабораторна діагностика – незамінний інструмент у практиці професійного лікаря. Джерон Дриссен висловив впевненість у плідному поєднанні лабораторної та практичної медицини.

Наукова частина частина конференції була представлена доповідями, дискусіями, у яких брали участь провідні спеціалісти суміжних галузей медицини і лабораторної діагностики – представники різних країн, об’єднані загальним бажанням обмінятися досвідом розроблених і впроваджених міжнародних стандартів якості надання медичної допомоги.

Першу сесію відкрив Luk De Catte (проф., зав. відділенням пренатальної діагностики та медицини плода Університетського шпиталю м. Льовен, Бельгія) доповіддю, яка була присвячена TORCH-інфекціям, зокрема цитомегаловірусній і токсоплазменній.

Luk De Catte навів дані про те, що обізнаність жінок щодо цитомегаловірусної інфекції складає 14% порівняно з HIV/AIDS (98%), синдромом Дауна (97%), фетальним алкогольним синдромом (83%), спиномозковою килою (76%) за умов найбільшої частоти діагностики у новонароджених та немовлят 1 року життя. Професор зазначив, цитомегаловірус (СMV) вважається найбільш частою причиною вродженої інфекції в усьому світі. Вроджений СMV є провідною негенетичною причиною сенсоневральної втрати слуху і важлива причина неврологічних порушень у дітей. Приблизно чверть випадків порушень слуху пов’язані з СMV. Незважаючи на своє клінічне значення, вроджена CMV-інфекція часто не діагностується через безсимптомний перебіг у більшості інфікованих немовлят і відсутність використання програм скринінгу.   

На теперішній час відсутні, крім поведінкових, ефективні заходи, що спрямовані на запобігання інфікування матері та передачу інфекції від матері до дитини. За рахунок конвергенції останніх досягнень діагностичних і терапевтичних стратегій у новонароджених з СMV, ситуація може швидко змінитись протягом найближчих років.

Профілактика CMV буває первинною (вакцинація та гігієнічні і поведінкові заходи) і вторинною (противірусна терапія). Первинна профілактика не вирішує проблеми реінфекції і реактивації. Гігієнічні та поведінкові заходи зменшують рівень трансмісії. Вторинна профілактика (гіперімуноглобулін), за даними проведених досліджень, не показала значного впливу на результати через некоректний дизайн досліджень. До того ж, має високу вартість.

Застосування валацикловіру 8 г/день не дало значного ефекту щодо попередження несприятливих наслідків (Jacquemard et al, BJOG, 2007).

Рандомізоване подвійно-сліпе плацебо-контрольоване дослідження визначило відсутність ефекту від валацикловіру на CMV-інфікування (Roxby et al, 2014).

За даними Marianne Leruez-Ville et al (AJOG, 2016), призначення валацикловіру 4 г 2 р./день протягом 24 тижнів або до пологів (якщо передчасні) привело до збільшення кількості асимптоматичних новонароджених (більше 80%).

Неонатальне лікування симптоматичного вродженого СMV захворювання валганцикловиром протягом 6 місяців в порівнянні з 6 тижнями не покращує слух в короткостроковій перспективі, але помірно поліпшує в довгостроковій.

Sven O. Skouby (проф. кафедри акушерства та гінекології факультету Медицини та наук Здоров’я Університету Копенгагена; проф. гінекологічної ендокринології Університету Південної Данії) представив сучасні підходи до діагностики та особливостей лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ).

Професор у своїй лекції звернув увагу  на діагностику СПКЯ, яка сьогодні базується на використанні Роттердамських критеріїв: навність оліго-/аменореї, клінічна і/або біохімічна гіперандрогенія, полікістозні яєчники (за даними УЗД). Обов’язково вказувати клінічний варіант (фенотип 1, 2, 3, 4). При встановленні діагнозу обов’язково необхідно виключити захворювання з подібною симптоматикою (гіпоталамічна аменорея, передчасне виснаження яєчників, анроген-продукуючі пухлини, хвороба/синдром Іценко–Кушинга, аліментарне ожиріння, гіперпролактинемія та ін.)

Полікістозні яєчники (ПКЯ) не завжди є ознакою СПКЯ. Існує правило 20%: 20% жінок з ПКЯ мають СПКЯ, ПКЯ не визначаються у 20% жінок з СПКЯ і визначаються у 20% без СПКЯ (гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, підлітковий період).

Для діагностики полікістозної морфології яєчників при ультразвуковому трансвагінальному дослідженні необхідна наявність в яєчнику 12 і більше фолікулів, діаметром 2–9 мм, і/або збільшення оваріального об’єму більше 10 мл. Розташування фолікулів у зрізі у вигляді «рядка з перлів». Збільшення оваріального об’єму є більш надійним критерієм, ніж кількість фолікулів.

Лікування полягає в усуненні негативного впливу гіперандрогенії, нормалізації ваги, корекції метаболічних порушень, відновленні овуляторного циклу і фертильності.

Andreas Barthel (проф., спеціаліст з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, фармакології та токсикології, Німеччина) розглянув різні варіанти патології щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку та алгоритми спостереження.

В. Л. Емануель (д. мед. н., проф., зав.кафедрою клінічної лабораторної діагностики з курсом молекулярної медицини, директор науково-методичного центру Міністерства охорони здоров’я Росії з молекулярної медицини на базі СПбГМУ) об’єднав в своїй доповіді дві складові лікувального процесу – лабораторну діагностику і клінічну медицину.

Основна проблема – вибір тесту, що залежить від мети проведення дослідження. Це може бути «скринінг» (приклад – діагностика фенілкетонурії), «діагностика» (приклад – загальний аналіз сечі), диференційний діагноз (приклад  – рівень тропоніну при гострому коронарному синдромі), «моніторинг» – аналіз ефективності лікування (приклад – ліпідограма у хворого, який отримує статини). На сьогоднішній день існує можливість оцінювати навіть геномні ризики розвитку внутрішньоутробних інфекцій, що дає унікальну можливість створювати індивідуальну стратегію спостереження і лікування.

Якість – правильно і своєчасно призначений тест для конкретного пацієнта, який зроблено на достатньому аналітичному рівні і супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації. Вимірювання повинно бути точним, але не більше, ніж потрібно.

Клінічна оцінка – це методологічна продумана безперервна процедура збору, оцінки та аналізу клінічних даних у відношенні медичного виробу і аналізу достатності клінічних даних для підтвердження відповідності релевантним вимогам щодо безпеки і характеристикам.

Лабораторна медицина є трансляційною і формує базу для доказової медицини. Медицина 21 віку  дотримується принципу 5 «П»: попереджувальна (профілактична), предиктивна, прецизійна (високоточна), персоналізована, партисіпативна  (participatory, пацієнт – учасник процесу).

Лабораторія повинна використовувати тільки валідизовані процедури, тобто з оцінкою основних характеристик: правильність, відтворюваність, лінійність.

Головним у будь-якому дослідженні на сьогоднішній день залишається грамотне трактування результатів.

У час всесвітнього пошуку оптимальної стратегії пренатальної діагностики вродженої патології у плода М. П. Веропотвелян (к. мед. н., головний лікар міжобласного Центру медичної генетики та пренатальної діагностики, м. Кривий Ріг) висвітлив переваги і недоліки, особливості кожного з методів діагностики в своїй доповіді «Сучасні стратегії пренатального скринінгу хромосомних анеуплоїдій».

У своїй доповіді «Розуміючи, що ми шукаємо: переваги використання NIPT у пренатальному скринінгу» Samantha Leonard (Dr., Natera Medical Director, MBBS, MA., PhD, MRCPCH) розповіла про унікальні особливості  і нюанси застосування тесту Panorama.

Однонуклеотидний поліморфізм (SNP-Single Nucleotide Polymorphism) – відмінності послідовності ДНК, розміром в 1 нуклеотид в геномі передставників одного виду або між гомологічними ділянками гомологічних хромосом. Якщо дві послідовності ДНК відрізняються на один нуклеотид, у такому випадку мова йде про існування двох аллелей. Однонуклеотидні поліморфізми (SNPs) виникають в результаті точкових мутацій. Це нормальні генетичні зміни, які можуть траплятись у кожної людини.

Тест Panorama аналізує більше ніж 13000 SNPs при проведенні NIPT. Клінічними перевагами тесту є  унікальна можливість розрізняти материнську і плодову ДНК, дає менше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, дозволяє виявити 2-й плід, що зникає, точно визначає стать плода. Це єдиний тест, що виявляє триплоїдію, виявляє ризики мікроделецій, дає результати при найменшому рівні плодової фракції (2,8%). Вимірювання плодової фракції – головна якісна вимога, яка гарантує достовірну інтерпретацію результатів тестування. Цей показник варіює залежно від гестаційного віку, материнської ваги, плацентарних факторів.

Мікроделеційні синдроми, які можуть бути виявлені при проведенні неінвазивного пренатального тестування: Синдром делеції 1p36; Синдром Прадера–Віллі; Синдром Ангельмана. Синдром Прадера-Віллі та синдром Ангельмана – різні фенотипичні прояви делеції в одній і тій самій 15 хромосомі та уніпарентальної дисомії. Фенотип синдрома Прадера–Віллі – відсутність генетичної інформації від батька, яку несе цей сегмент хромосоми. При синдромі Ангельмана хромосома, яка містить делецію, завжди успадковується від матері).

  • Синдром делеції 22q11.2 (Ді Джорджі)
  • Синдром Cri du chat (котячого крику)

Доповідь Вurkhard Manfras (д. мед. н., спеціаліста з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, андрології, інфекційних захворювань) була присвячена порушенням вуглеводного обміну у жінок репродуктивного віку.

Незважаючи на цілий день напруженої праці, емоційні дискусії учасників конференції не вщухали до пізнього вечора. Широкий спектр сучасних лабораторних досліджень, створення чітких алгоритмів обстеження, інформаційна підтримка і зручні on-line сервіси для лікарів розширюють межі можливостей клінічної діагностики і, відповідно, вибір єдино правильної тактики лікування.

З ювілеєм, «СІНЕВО»! Успіхів у подальшому розвитку!

Детальніше
Всі публікації

Intrafetal laser ablation for embryo reduction from dichorionic triplets to dichorionic twins

Автори: P. Chaveeva, G. Peeva, S. G. Pugliese, A. Shterev, K. Nicolaides

Online-версія статті, оприлюднена до включення в номер.

Джерело: nlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.18834/abstract

Переклад Олексія Соловйова.

Повідомлення про наслідки редукції двоторочкової (ДТ) (dichorionic) трійні до ДТ двійні шляхом лазерного заварювання тазових судин одного плода з одноторочкової (ОТ) (monochorionic) двійні.

Внутрішньоплодову лазерну ембріоредукцію (ЕР) від ДТ трієнь до ДТ двієнь виконано при 61 вагітності у 11+0–14+3 тижнів. Вивчено наслідки вагітностей.

Результати

Внутрішньоплодовий лазер був успішно виконаний в усіх випадках, та УЗД впродовж 2 тижнів по втручанні виказало в 28 (45,9%) випадках загибель і другого близнюка з ОТ двійні, у решти 33 (54,1%) випадках другий близнюк залишався живим.

У ДТ групі відбувся один викидень в терміні 23 тижні, одна неонатальна загибель після народження у 26 тижнів; у решті 31 випадку народилося по дві живих дитини при середньому віці вагітності в пологах 35,3 тижні (при розбіжності від 30,4 до 38,4 тижнів). У 28 випадках із загибеллю обох ОТ близнюків відбувся один викидень у 16 тижнів; в решти 27 випадках окремо розташований плід з трійні народився живим у середньому віці вагітності 38,2 тижні (при розбіжності від 32,2 до 42,1 тижнів). Загальна частота викиднів склала 3,3% (2/61), і передчасних пологів <33 тижнів — 6,8% (4/59).

Висновки

При веденні вагітностей з ДТ трійнями ЕР до ДТ двієнь шляхом внутрішньоплодового лазера пов’язана з меншою частотою викиднів або передчасних пологів, ніж у випадках вичікувального ведення вагітностей або при ЕР шляхом інтракардіального впорскування розчину хлориду калія.

Проте, близько половини вагітностей завершувались народженням лише одного живого близнюка.

Copyright © 2017 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.

Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова:

Ця інформація корисна, насамперед, при консультуванні родин з двоторочковими триоплідними багатоплодовими вагітностями власними репродуктологами, лікарями жіночих консультацій чи приватних кабінетів, родинними лікарями. У будь-якому випадку остаточне рішення щодо стратегії чи тактики ведення вагітності має приймати сама вагітна жінка, але завданням згаданих лікарів є пояснення родині не власних думок або сподівань лікаря, а даних статистики. Далі родина має визначитись, чим вони готові теоретично ризикувати більше: вичікувальна тактика ведення без вибіркової редукції плода частіше спричинить новонародження, але й частіше то є передчасне новонародження, що провокуватиме низку можливих ускладнень, притаманних недоношуваності, включно з більшою частотою, наприклад, дитячого церебрального паралічу; вибіркова внутрішньоматкова редукція плодів в малому терміні вагітності зменшить теоретичну частоту живонароджень, але пріоритетом цієї меншої кількості плодів стане вища ймовірність бути здоровими.

Наведена в тезах інформація не є далеким майбутнім для України — вже тепер подібні речі можна здійснювати у Києві (контакти можна дізнатись у редакції цього часопису).

Детальніше
Всі публікації

Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review

Автори: M. Morlando, L. Ferrara, F. D’Antonio, A. Lawin-O’Brien, S. Sankaran, D. Pasupathy, A. Khalil, A. Papageorghiou, P. Kyle, C. Lees, B. Thilaganathan, A. Bhide

BJOG An International Journal of Ob&Gyn, Vol. 122, Issue 8, July 2015

Pages 1053–1060  Джерело: onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ 1471-0528.13348/full

Переклад українською: Олексій Соловйов

При триторочкових (trichorionic) вагітностях плодова редукція від трьох плодів до двох зменшує ризик вкрай передчасних пологів, проте не надає переваг виживання. Подібних доступних даних щодо двоторочкових триоплідних (ДТТО) (dichorionic triamniotic) трієнь немає.

Метою було задокументовати історію ДТТО трієнь та вплив редукції на ризик невиношування чи значно передчасні пологи порівняно з вичікувальним веденням. Для цього здійснено пошук по базах даних MEDLINE, EMBASE та Cochrane Library.

Критерії відбору

ДТТО трійні з трьома живими плодами у 8–14 тижнів вагітності, дані наслідків при вичікувальному веденні та/чи при редукції, недоношування до 24 тиж. вагітности та/чи передчасне народження до 32–33 тиж. вагітности.

Було включено п’ять досліджень. Дані з них було поєднано з даними трьох осередків.

Основні результати

Розглянуто 331 ДТТО трієнь. При вичікувальному веденні частота невиношування була 8,9% (95% CI 5,8–13,3%), а частота значно передчасних пологів 33,3% (95% CI 27,5–39,7%).

При редукції одноторочкової (monochorionic) пари частота невиношування склала 14,5% (95% CI 7,6–26,2%), при редукції одного плода з одноторочкової двійні – 8,8% (95% CI 3,0–23,0%), а при редукції плода з окремим послідом – 23,5% (9,6–47,3%).

Частота значно передчасних пологів склала, відповідно, 5,5% (95% CI 1,9–14,9%), 11,8% (95% CI 4,7–26,6%) та 17,6% (95% CI 6,2–41,0%).

Висновки

При ДТТО трійнях вичікувальне ведення є розумним вибором, коли головний пріоритет – живий новонароджений.

Якщо ж пріоритетом є зменшення частоти значно передчасних пологів, найдоцільніший варіант – плодова редукція.

Потрібні подальші дослідження для визначення особливої техніки, доцільної для поліпшення наслідків.

Детальніше
Всі публікації

Довідка

Ашер Башірі (Asher Bashiri) – професор, Президент Всесвітнього конгресу з невиношування, директор з материнства та акушерства Університетського медцентру Soroka. Директор клініки з проблем звичного невиношування. Зав. відділенням амбулаторної допомоги у перинатології, сонографії та акушерстві, Beer Sheva/Israel

Професор Ашер Башірі (Asher Bashiri) вже вдруге відвідує Київ. Попередній майстер-клас з невиношування вагітності надихнув організаторів на проведення масштабнішого заходу із залученням відомих та досвідчених українських та іноземних спікерів. Подія майже співпала в часі з відкриттям Центру лікування невиношування вагітності ISIDA. Тож по закінченні Профі-Лабу «Зустрічі Професіоналів: звичні втрати вагітності» пана професора запросили відівідати клініку ISIDA та поділитися досвідом зі створення подібних спеціалізованих центрів у світі

– Пане Башірі, ми знаємо, що ваш Центр існує вже понад 25 років, з них Ви очолюєте його майже 20. Як гадаєте, наскільки має сенс створення подібного вузькоспеціалізованого напрямку? Чи не варто лишати пацієнта під наглядом у свого лікаря?

Aшер Башірі: Втрата вагітності, особливо повторна – тяжке випробування для жінки, тому вона потребує низки ретельно продуманих та організованих заходів, від налагодженої послідовності медичних процесів та психологічної підтримки до логістики невідкладних питань. Справа не в недовірі місцевому лікареві, не в «пошуку винних», а скоріше в можливості якомога швидшого реагування, залучення необхідних фахівців, методів діагностики та лікування та, врешті-решт, отримання довгоочікуваного результату.

До того ж, зрозуміло, що концентрація пацієнтів з однією проблемою в межах одного закладу призводить до накопичення значного досвіду їхнього ведення і покращення корисних для лікувального процесу знань та навичок.

– Тобто, Ви вважаєте, що «передавати» пацієнтку потрібно одразу після повторної втрати, раз і назавжди?

Aшер Башірі: Далеко не завжди, я б радше виділив дві основні категорії для спрямування пацієнтки до Центру невиношування. По-перше, скерувати її можна на певному етапі діагностики чи лікування, коли проблема зрозуміла, але на місці не вистачає певних ресурсів. По-друге, це може бути «тупикова гілка», коли просто не знаєш, що робити. Проте останній висновок вимагає усвідомлення своїх можливостей, тобто – досвіду. Для малознайомих з проблемою лікарів я б радив не випробовувати долю пацієнтки і порадитися з досвідченими фахівцями. На жаль, при неправильно обраному напрямку лікування, подальші втрати збільшують негативний прогноз. Я вважаю, що вартість дитини у сучасному світі надто висока як в прямому, так і переносному сенсі, щоб бути зверхнім та надто самовпевненим.

– Що, крім досвіду, може отримати пацієнтка у спеціалізованому Центрі?

Aшер Башірі: Насправді головне, що вона отримує, – можливість комплексного підходу до проблеми втрат вагітностей, адже зрозуміло, що невиношування – мультидисциплінарна проблема, в якій акушерська складова часто спирається на інші: генетику, ендокринологію, гемостазіологію, ревматологію. Тож, коли відповідні фахівці не лише знаходяться поруч, а й є складовими однієї команди – це лише збільшує ефективність.

– Ви маєте на увазі консиліум?

Aшер Башірі: У сучасну епоху браку часу та потужних електронних технологій класичний консиліум, в якому лікарі збираються разом, сперечаються чи доходять згоди – лишився, мабуть, лише у фільмах про доктора Хауса. Інтернет багато чого спростив. Але, звісно, якщо йдеться про огляд – тут його можливостей ще не досить. Так, один раз на місяць наша команда обов’язково збирається для обговорення складних випадків та трендів напрямку.

Вкрай важливо проводити інформування пацієнтів та лікарів щодо можливостей попереджувальних заходів. На прикладі профілактичного шва на шийку матки при істміко-цервікальній недостатності, який значно ефективніший, ніж терапевтичний і тим більше, ургентний підхід, наочно зрозуміло, що всі запобіжні заходи щодо повторних втрат будут найефективнішими, якщо до Центру пацієнтка потрапить поза вагітністю.

– А як ви переконуєте лікарів скеровувати до вас пацієнтів з невиношуванням?

Aшер Башірі: Ми нікого не переконуємо! Адже лікарі самі зацікавлені в тому, щоб така пацієнтка отримала фахові рекомендації та лікування, ліпше поза вагітністю. Це ж очевидно! Якщо є можливість зменшити ризики вагітності, запобігти ускладненням та отримати кращі перинатальні наслідки, чому б нею не скористатися?

– Пане професор, організація Центру лікування невиношування вимагає низки діагностичних та лікувальних можливостей закладу у відповідності до позицій доказової медицини. Що Ви вважаєте найголовнішим?

Aшер Башірі: Головне – це команда, яка впроваджує мультидисциплінарний підхід. Справді, є доведені, можливі та ймовірні причини звичних втрат вагітності. До того ж, існує певний відомий розподіл у структурі причин, відповідно до якого і варто організовувати роботу Центру, для того, щоб пацієнт міг пройти усі необхідні етапи діагностики та лікування в одному місці.

Тобто, для Центру недостатньо одного чи навіть десяток акушерів-гінекологів. До ведення пацієнтки у будь-який момент можуть бути залучені ендокринолог, терапевт, ревматолог та інші фахівці. Враховуючи місце генетичного чинника – проведення цитогенетичних та молекулярно-генетичних досліджень є неодмінною складовою. До того ж, під час вагітності пацієнтка з несприятливим анамнезом має бути забезпечена пренатальною діагностикою експертного рівня.

– Ваш Центр лікування невиношування має вже зрілий вік та сталу організацію процесів. Які сучасні тренди ви вбачаєте в цьому напрямку?

Aшер Башірі: Мені дуже подобається ваша ідея (клініки ISIDA. – Ред.) об’єднати лікування невиношування та неплідності «під одним дахом». Це абсолютно інший підхід, пов’язаний із вдосконаленням репродуктивних технологій, проривом в напрямку репродуктивної генетики та можливістю надавати допомогу тим пацієнтам з невиношуванням, які раніше не мали змоги покращити репродуктивний прогноз. Адже ви маєте налагоджену систему та великий досвід лікування пацієнтів з неплідністю, що нерідко має з невиношуванням спільне коріння. Тут і досвід ендоскопічних втручань, який грунтується на постійному балансуванні між необхідністю радикальної чи принаймні достатньої хірургії, яка одночасно має бути безпечною для фертильності, і ведення пацієнток з поєднанням різних репродуктивних проблем.

– Наскільки важлива наявність акушерського стаціонару?

Aшер Башірі: Я би ліпше казав, що його відсутність вкрай ускладнюватиме не лише логістику, а й весь процес лікування та кінцевий результат. Можливість висококваліфікованої перинатальної допомоги замикає коло необхідних для даної групи пацієнтів напрямків.

– Які напрямки допомоги пацієнтам Центру ви вважаєте важливими та перспективними?

Aшер Башірі: Створення спеціалізованих центрів – це значний крок у організації допомоги пацієнтам з невиношуванням.

Проте хочу ще раз підкреслити, що кількість таких пацієнток надто велика та розсереджена по усій території країни, тож ані один, ані десять подібних центрів не зможуть всіх прийняти. Тому важливо об’єднувати лікарів, які займаються проблемою, заради розвитку та навчання, підтримки та консультування. Складні пацієнти, отримавши спеціалізовану консультацію чи лікування, у переважній більшості вертатимуться додому, тож важливо дати змогу місцевому лікарю відчути підтримку у продовженні нелегкої справи їхнього ведення.

Крім того, важливий напрямок роботи – інформування пацієнтів щодо своєчасності звернення за допомогою, адже зрозуміло, що збільшення кількості втрат лише погіршує репродуктивний прогноз. Вважаю, що лідери напрямку мають бути Ініціаторами різнопланових навчальних заходів, адже проблема повторних втрат вагітності настільки багатогранна, сучасний світ загалом та медичний зокрема змінюється настільки швидко, що можливість отримання нової інформації безпосередньо корелює з кінцевим результатом лікування.

Щойно проведений Профі-Лаб «Зустрічі Професіоналів: звичні втрати вагітності», на мій погляд, був винятково вдалим у цьому плані як у змісті та формі, так і у зацікавленості лікарів, котрі займаються проблемою (Профі-Лаб було організовано журналом «З турботою про Жінку» у партнерстві з клінікою ISIDA. – Ред.). Мені здається, попри те, що ми намагалися дати відповіді на численні запитання практичних лікарів, їх, як і тем для обговорення, лишилася ще сила-силенна. А враховуючи те, що як українські, так і закордонні спікери також були задоволені спілкуванням, думаю, подібні зустрічі мають стати традиційними.

Розмовляла Ксенія Хажиленко.

Детальніше