Всі публікації

 

Ендометріоз – це захворювання, яке характеризується наявністю ендометріальних залоз і строми поза межами порожнини матки. Вважають, що це захворювання може траплятися у 75% жінок із гінекологічною симптоматикою, при цьому звичайною є гіподіагностика

Hirsch M, Duffy J, Davis CJ, Nieves Plana M, Khan KS Diagnostic Accuracy of Cancer Antigen 125 for Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis. BJOG. 2016;123:1761-1768

Золотим стандартом діагностики ендометріозу є гістологічне дослідження, однак воно потребує хірургічного втручання, що у свою чергу, зумовлює відтермінування діагнозу. За цей час захворювання прогресує, що погіршує стан пацієнтки, викликає потребу об’ємніших хірургічних втручань та зростання ризиків, асоційованих з ендометріозом, зокрема, кардіологічного (див. ЗТЖ №5/2016). Через це суттєвою допомогою клініцисту були б неінвазивні тести, які давали би змогу виявити ендометріоз на ранньому етапі.

З метою неінвазивної діагностики енометріозу запропонували різні біохімічні маркери, із яких виділяють як найінформативніші ракові антигени 235 (CA 125) та 19-9 (СА 19-9), антиендометріальні антитіла (anti-endometrial Abs), інтерлейкін 6 (іnterleukin-6 (IL-6).

На жаль, раніші дослідження діагностичної точності цих біохімічних маркерів – як самих собою, так і в поєднанні один з одним або із іншими дослідженнями, наприклад, ультрасонографічним – не дали можливості рекомендувати їх для практичного застосування.

У цьому дослідженні автори поставили за мету виявити діагностичну точність рівня СА-125 в діагностиці ендометріозу у тих випадках, коли діагноз пізніше підтверджували гістологічно.

Методи та результати

Автори відібрали 24 публікації із бібліотек EMBASE, MEDLINE і Web of Science, які з’явилися до січня 2016 року. Ці публікації охоплювали дані про близько 4 тисячі пацієнток із гістологічно підтвердженим ендометріозом. Стадії захворювання визначали згідно класифікації American Fertility Society. Із цих публікацій 14 були включені в мета-аналіз.

Точність у передбаченні ендометріозу визначали при пороговому значенні СА-125 30 МО/мл. При цьому чутливість загалом становила 52% (95% ДІ 37,9–66,4), а специфічність 93% (95% ДІ 89,4–95,1).

При помірному ендометріозі чутливість цього порогового значення СА-125 була нижчою та становила 24% (95% ДІ 18,8–32,1), а при поширеному ендометріозі набагато вищою – 63% (95% ДІ 47,2–76,5).

При застосуванні інших порогових значень СА-125 чутливість і специфічність коливалися у широких межах, що не давало можливості рекомендувати ці порогові значення для практичного застосування (рис. 1).

Сильні та слабкі моменти дослідження

У цьому дослідженні вперше застосували послідовну стратегію відбору даних, чітку методологію і статистичну обробку. Усі дослідження, які увійшли в цей огляд, мають як кінцеву точку гістологічну верифікацію діагнозу. Крім того, автори досліджень, які увійшли в цей огляд, виключали стани, які можуть також спричинити підвищення рівня СА-125: рак яєчників, фіброміому матки та запальні захворювання тазових органів.

Натомість у раніших дослідженнях були методологічні недоліки, які випливали із відбору досліджень типу випадок-контроль та недоліків діагностики ендометріозу, яка базувалася головним чином на візуальній оцінці при лапароскопії.

Слабкими моментами цього дослідження є визначення рівня СА-125 різними методиками.

Висновки

Автори вважають, що рівень СА-125 30 МО/мл і вище є корисним критерієм «включення». Це означає, що при першому звертанні пацієнтки з тазовим болем чи неплідністю дослідження рівня цього маркера дає змогу запідозрити ендометріоз і виконати глибше дослідження для підтвердження чи заперечення цього діагнозу. Це допомагає уникнути затримки в діагностиці, раніше розпочати лікування та обрати тактику, яка буде найвідповіднішою для кожної конкретної пацієнтки.

Водночас негативне значення цього тесту не дає змоги виключити захворювання, оскільки у 49% жінок із ендометріозом рівень СА-125 не досягає порогового значення.

На практиці це означає, що підвищення рівня СА-125 вище порогового значення 30 МО/мл дає змогу відібрати пацієнток, які потребують глибшого обстеження. У решти пацієнток, які звертаються із відповідною симптоматикою, не можна виключити ендометріоз, однак можна спочатку обрати емпіричне лікування, після чого вирішувати про подальшу тактику.

Щоб звести до мінімуму кількість хибно негативних результатів, автори наголошують на доцільності обмежитися визначенням рівня СА-125 лише у пацієнток із відповідною симптоматикою. Доцільність такої рекомендації полягає в тому, що саме симптоматика, з якою звертаються пацієнтки, змушує шукати способи лікування, і саме такі жінки будуть мати найбільшу користь у прийнятті рішення про наступний крок.

Водночас доцільним є вивчення інших біохімічних маркерів, які б давали більшу точність у неінвазивній діагностиці ендометріозу. Такими маркерами можуть стати НЕ-4 та miRNA.

Скорочений виклад

Зореслави Городенчук.

 

Детальніше
Всі публікації

Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии – специальность, которой не существует. Младшая «неполноценная» сестра общей радиологии, всегда в тени оперативной гинекологии и большого акушерства. Странная, несерьезная специальность.

С другой стороны, акушерско-гинекологический ультразвук сегодня – одна из самых востребованных диагностических ниш. Очереди у кабинетов, высокий уровень доверия пациентов и врачей, рост производства и продаж сканеров. Сложное продленное обучение, сотни исследований. Влиятельный международный журнал и ежегодные специализированные форумы с тысячами участников. Специальность, которой не существует и без которой невозможна сегодняшняя медицина.

15–16 декабря в Киеве состоялся второй ежегодный Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: ультразвук в акушерстві та гінекології» c участием международных экспертов и украинских профессиональных лидеров. Аудитория высоко оценила программу и организацию ивента. Примечательно, что в этот раз в Киев прилетели гости из Прибалтики, Белоруссии и Армении. Будем надеяться, что они – первые ласточки, предвестники будущих восточно-европейских форматов киевских встреч.

«Я знаю, как нелегко вам было в Украине в последние годы, я всей душой был с вами и печалился, что ничем не мог вам помочь...» – слова из письма профессора Р. Jeanty (Теннесси, США) организаторам конференции. Профи-Лаб получил в подарок эксклюзив – фрагмент абсолютно новой лекции маэстро, посвященной нейросонографии плода, с отличными иллюстрациями и комментариями, переведенную и представленную автором этого материала.

Онлайн-трансляции Мoshe Bronshtein (Хайфа, Израиль) и Rabin Chaoui (Берлин, Германия) – самых цитируемых в мире перинатальных сонологов, в профессиональном синхронном переводе Виктора Ошовского – стали ярким событием для профессионального сообщества.

Лекции Igal Wolman и Michael  Brusilov (Тель-Авив, Израиль), презентации Lilit Hovsepyan и Karine Tokhuntz (Ереван, Армения) посвящались пренатальным, онкогинекологическим и репродуктологическим аспектам УЗД и покорили аудиторию четкостью алгоритмов и качеством иллюстраций.

Сообщения украинских спикеров – Николая Веропотвеляна (Кривой Рог), Инессы Сафоновой, Ольги Бучневой и Виталия Гаргина (Харьков), Анны Гребиниченко, Виктора Ошовского, Ирины Лукьяновой, Александра Краснова, Наталии Цип, Татьяны Козаренко, Светланы Шияновой, Ирины Судомы, Ольги Бакай (Киев), Любови Михайлишин (Львов), Николая Николаева (Днепр), в секциях фетальных аномалий, перинатальной кардиологии, гинекологии, онкогинекологии и репродуктологии – по мнению многих слушателей, не уступали сообщениям зарубежных докладчиков и были достойны экранов мировых конгрессов.

Декабрьский Профи-Лаб включал два дня интенсивной работы, дискуссионные панели, посвященные вопросам профильного обучения и сравнению имиджевых модальностей в гинекологии, и, конечно, неформальное общение коллег под джазовый оркестр.

Надо сказать, что организацией киевских Профи-Лабов традиционно занимается команда креативных перфекционистов, и Татьяна Тихомирова, как никто другой, подбирает их. Усилия, которых требует организация встреч подобного уровня и масштаба, обычно остаются за кадром. Но удовлетворение результатом, несомненно, стоит таких усилий.

Конференция получилась яркой. Хочется надеяться, что украинский медицинский информационный процесс бесповоротно движется по рельсам международных стандартов.

И хочется верить, что наши лучшие встречи впереди.

 

 

Инесса Сафонова,
специально для Экстемпоре.

Детальніше
Всі публікації

Вступ

Рак шийки матки (РШМ) – це друга за частотою з причин смерті від злоякісних новоутворень серед жінок у світі, що поступається лише раку молочної залози. Протягом останнього десятиріччя склалися такі тенденції: по-перше, спостерігається зростання захворюваності РШМ в цілому, при цьому зростає захворюваність жінок репродуктивного віку; по-друге, збільшується частота занедбаних форм РШМ.

Якщо проаналізувати ситуацію з захворюваністю на РШМ по м. Дніпру, то показники скажуть самі за себе: збільшення показника захворюваності з 7,4 на 100 тис. населення у 2007 році до 10 у 2016 році; показник занедбаності зріс з 11,4% у 2007 до 20,4% у 2016 році.

Досить великий відсоток хворих на РШМ помирає у найближчі роки після первинного лікування. Основною причиною смерті пацієнток є розвиток локальних рецидивів і віддалених метастазів.

Зростання захворюваності та наявність занедбаних форм раку шийки матки визначають необхідність розробки нових та удосконалення існуючих методів діагностики і моніторингу хворих на цю патологію, для якомога раннього визначення рецидиву та вибору адекватного обсягу подальшого спецільного лікування.

У сучасній клінічній практиці для прогнозування перебігу захворювання широко використовують визначення рівня пухлиноасоційованих маркерів у сироватці крові онкологічних хворих [1, 4, 5].

Для моніторингу перебігу та лікування хворих на РШМ використовують антиген плоскоклітинної карциноми (SCC), що є пухлинасоційованим антигеном плоскоклітинних карцином різних локалізацій та важливим незалежним маркером. Вперше цей антиген був виділений у 1977 р. H. Kato і T. Torigoe [2, 6] із метастазів плоскоклітинного РШМ до печінки.

Подальші дослідження довели, що у здоровому організмі SCC може бути залучений до регуляції ороговіння нормального багатошарового плоского епітелію, тоді як у пухлинних клітинах основна функція SCC полягає у блокуванні апоптозу.

Таким чином, можна припустити, що високий рівень SCC буде пов’язаний з проліферацією пухлинних клітин, яка в свою чергу впливатиме на подальшу прогресію пухлинного процесу [6, 7].

За даними різних авторів, діагностична чутливість SCC при плоскоклітинних формах РШМ становить 55–87%, а специфічність — 90–91% [1, 3, 5]. Коли рівень антигену плоскоклітинної карциноми підвищений у жінок з раком шийки матки І-в або ІІ-а стадій без визначених метастазів у регіональних лімфовузлах, має місце високий ризик прогресування захворювання або рецидиву.

Численні дослідження довели взаємозв’язок між рівнем SCC, стадією раку та виживанням онкологічних хворих, що має значення для обрання тактики спеціального лікування, призначення неоад’ювантної та ад’ювантної терапії, променевого лікування, прогнозу та оцінювання можливого рецидиву захворювання [2, 3]. 

Мета дослідження

Визначити значення рівня пухлинного маркера SCC у сироватці крові хворих на РШМ для прогнозу розвитку рецидивів захворювання.

Матеріали та методи

Під динамічним спостереженням протягом 5 років перебувала 251 хвора на первинний рак шийки матки І–IV стадій. Критерієм відбору до групи була наявність обов’язкової морфологічної верифікації плоскоклітинного раку шийки матки. Були проаналізовані результати клінічного обстеження і зміни концентрації SCC протягом періоду спостереження.

Результати

Вік хворих групи спостереження коливався в межах 29–80 років, серед них репродуктивного віку – 126 жінок (50,2% від групи спостереження).

Хворі на первинний рак шийки матки розподілися за стадіями: РШМ І-в стадії – 99 (39,4%), ІІ стадії — 91 (36,3%), ІІІ стадії – 41 (16,3%), IV стадії – 20 (8%) хворих.

Усі жінки, хворі на первинний рак шийки матки, проходили стандартний обсяг обстеження, що передбачений для визначення стадії розвитку захворювання, планування подальшого спеціального лікування та здійснення динамічного спостереження. Серед переліку обстежень був і аналіз крові на антиген плоскоклітинної карциноми. У переважної більшості хворих – 64,9% (163 хворих) значення SCC перевищувало нормативний показник, до того ж, у залежності від стадій захворювання, відсоток SCC-позитивних збільшувався: від 35,3% при І стадії, до 82% при ІІІ–IV стадії.

Слід зазначити, що рівень SCC до початку лікування не в усіх хворих відповідав ступеню розповсюдженості пухлинного процесу. Серед пацієнток, у яких було відсутнє метастатичне ураження регіональних лімфатичних вузлів, більш ніж 56% мали показник рівня SCC у межах референтних значень. Серед хворих з ураженням регіональних лімфатичних вузлів таких було значно менше – лише 18%.

Ці факти свідчать про те, що рівень антигену плоскоклітинної карциноми відображає більше обсяг пухлинних мас, ніж ступінь розповсюдженості патологічного процесу.

Отримані результати збігаються з літературними даними, згідно з якими у 10–20% хворих на РШМ пухлина продукує цей антиген у нормальній кількості [2, 3]. Причини цього феномену залишаються нез’ясованими.

З метою визначення прогностичної значущості вихідного рівня SCC були проаналізовані його показники у 152 пацієнток (60,6% групи спостереження) на первинний рак шийки матки ІІ–IV стадій, у яких вірогідність виникнення рецидиву захворювання є найбільш високою. Середній вихідний рівень антигену плоскоклітинної карциноми у хворих на РМШ, що мали безрецидивний період більш ніж 3 роки, становив 6,3 нг/мл, а у випадку виникнення раннього рецидиву раку шийки матки – понад 9,5 нг/мл.

Слід також зазначити, що у пацієнток, у яких вихідний рівень SCC був високим – понад 9,5 нг/мл, а даних за метастатичне ураження регіональних лімфатичних вузлів не було визначено, був менший безрецидивний період після закінчення спеціального лікування, ніж у тих хворих, у яких на момент встановлення діагнозу первинного раку шийки матки з метастатичним ураженням середній вихідний рівень був таким самим, а інколи і більшим.

Після закінчення спеціального лікування пацієнтки перебували під спостереженням онкогінеколога. Динамічне спостереження за хворими на РМШ складалося з огляду онкогінеколога, цитологічного дослідження, аналізу результатів загальноклінічних досліджень (загального аналізу крові та сечі), ультразвукового дослідження органів малого тазу, черевної порожнини та позаочеревних лимфовузлів. До переліку контрольних обстежень обов’язково входив і аналіз крові на SCC.

Протягом періоду спостереження інтервал між контрольними обстеженнями становив 3 місяці у перші два роки, в подальшому 1 раз на 6 місяців. За час спостереження у 37 жінок (14,74%) концентрація SCC у сироватці крові перевищила нормативні показники. З них у 7 чинником підвищення слугували інші причини неспецифічного підвищення рівня антигену плоскоклітинної карциноми (загострення псоріазу, алергічні шкірні прояви, застуда або загострення хронічного бронхіту, загострення ревматизму, стресс або похибка в дієті напередодні забору крові та інфаркт міокарду), а концентрація SCC у цих хворих не перевищувала 5,4 нг/мл (нормативний показник <1,5 нг/мл). У цієї групи жінок клінічна картина та результати додаткових методів дослідження дозволили виключити наявність локального рецидиву чи наявність віддалених метастазів, а при подальшому динамічному контролі рівень онкомаркеру знизився та не перевищував референтних значень.

З групи спостереження у 33 жінок (13%) були виявлені рецидиви захворювання, з них 69,7% (23 хворі) – репродуктивного віку. У цій групі хворих, для уточнення розповсюдження патологічного процессу, до контрольного обстеження додавалися: рентенологічне дослідження огранів грудної порожнини, КТ органів грудної клітини, МРТ органів малого тазу, черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням.

Хворі на рецидивний РШМ розподілися за стадіями: РШМ І стадії – 5 (15,15%), ІІ стадії — 18 (54,55%), ІІІ стадії – 8 (24,2%), IV стадії – 2 (6,1%) хворих. У 30 пацієнток (90,9%) з цієї групи в різні терміни, після закінчення спеціального лікування, визначалось підвищення концентрації SCC: найкоротший термін становив 4 місяці, найдовший – 3 роки.

Також слід звернути увагу на те, що тільки у 4 (12,1%) хворих співпало збільшення рівня SCC з наявністю клінічних даних за рецидив в межах малого тазу та результатів додаткових досліджень, що підтвердили наявність метастазів до регіональних лімфовузлів. У переважної більшості – 29 (87,9%) пацієнток – зростання концентрації SCC починалося задовго до клінічного визначення рецидиву – цей проміжок становив від 4 до 16 місяців.

Разом з тим, не було виявлено залежності рівня SCC від локалізації рецидиву. Слід зазначити, що більш високі концентрації маркера виявлялися у випадках, коли локальний рецидив поєднувався з віддаленими метастазами РШМ або виявлялися тільки віддалені метастази (при визначенні метастазів до печінки – до 36 нг/мл, до легенів – 54,67 нг/мл).

На підставі цього можна ще раз наголосити, що концентрація SCC у сироватці крові хворих на РШМ, перш за все, залежить від обсягу пухлинного ураження, тому за рівнем SCC не можна визначити локалізацію рецидиву, але, без сумніву, можна припустити великий обсяг пухлинного процесу при високих показниках SCC у сироватці крові.

Висновки

  • Незважаючи на те, що онкомаркер має специфічність 90–91% для плоскоклітинної карциноми, він не рекомендований для використання в якості скринінгового маркеру для визначення первинної пухлини.
  • Коли рівень антигену плоскоклітинної карциноми підвищений у жінок з вперше виявленим раком шийки матки І-в або ІІ-а стадій, має місце високий ризик прогресування захворювання або рецидиву (69,7% з визначених рецидивів були як раз рецидивами РМШ І-в – ІІ стадій).
  • У 90,9% хворих з рецидивами РМШ встановлено підвищення концентрації SCC у сироватці крові, тому доцільне його використання як маркера розвитку рецидивного процесу.

 

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Интерес к лактации у женщин с сахарным диабетом (СД) довольно большой, так как это одно из наиболее распространенных заболеваний. СД занимает основное место не только в структуре эндокринных болезней, но и среди заболеваний неинфекционной природы – третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. В 2014 году уровень заболеваемости диабетом составил 8,5% среди взрослого населения 18 лет и старше [1], 9,6% среди женщин европейского региона [2]. Кроме того, у 7% беременных выявляется гестационный диабет, который в 10% случаев не исчезает после родов, а «трансформируется» в СД ІІ типа [5, 8].

Современное состояние медицины позволяет женщинам с СД сохранять высокое качество жизни, успешно вынашивать беременность и благополучно рожать. Однако, из-за серьезных метаболических расстройств, сосудистых изменений, хронической гипоксии, которые возникают в организме беременной при СД, значительно возрастает риск осложнений в родах и послеродовом периоде, как для матери, так и для плода. И в определенный момент перед женщиной возникает вопрос: можно ли ей кормить ребенка грудью?

Особенности лактации у женщин с сахарным диабетом

До недавнего времени функция инсулина в производстве и секреции молока не была достаточно изучена и поэтому его роль в этом процессе недооценивалась. Отрицалась непосредственная роль инсулина в лактации во многом потому, что, несмотря на то, что глюкоза является обязательным предшественником синтеза лактозы в молочной железе, было хорошо известно, что перенос глюкозы через базалатеральную мембрану лактоцита осуществляется в основном через неинсулинзависимые ее участки. Если инсулин не требуется для поступления глюкозы в лактоцит, то какова может быть его роль в синтезе молока?

Согласно современным представлениям, молочная железа является органом-мишенью для инсулина. Синергично с эстрогеном, прогестероном, пролактином, соматотропным гормоном, он оказывает непосредственное влияние на рост и развитие молочной железы во время беременности, участвуя в процессе альвеолярной пролиферации и лактогенезе І. В дополнение к росту и дифференциации клеток, он оказывает сильное влияние на различные метаболические процессы, включая синтез липидов и белков [5, 8, 9].

Обеспечивая лактоциты нутриентами, инсулин играет важную роль в лактогенезе II, переходе от молозива к зрелому молоку, а также поддержании длительной лактации.

Исследования in vitro ясно показывают, что инсулин стимулирует экспрессию генов, непосредственно участвующих в синтезе молочного белка и способствует усилению секреции основных компонентов молока — жира, белков, лактозы.

Berlato и Doppler (2009) исследовали действие инсулина и инсулиноподобных факторов роста на развитие молочной железы и способность этих клеток выделять молоко. Они обнаружили, что чувствительность молочной железы к инсулину варьирует в течение всего репродуктивного цикла из-за дифференциальной экспрессии генов инсулиновых рецепторов и выяснили, что лактоциты должны оставаться чувствительными к инсулину, чтобы нормально развиваться, функционировать и реагировать на другие гормоны, регулирующие лактацию [9].

Недавнее исследование американских ученых из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати под руководством Laurie A. Nommsen-Rivers дает нам понимание, почему молочная железа очень чувствительна к колебаниям инсулина и почему у женщин с резистентностью к нему могут быть проблемы с выработкой молока. Это касается не только женщин, страдающих сахарным или гестационным диабетом, но также женщин с избыточной массой тела, ожирением, синдромом поликистозных яичников и других состояний [10].

Исследователям удалось установить взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации, регулируемые инсулином. В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, служит белок PTPRF (protein tyrosine phosphatase, receptor type F), кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов. Ученые обнаружили, что организованное выключение и включение нескольких генов происходит в течение переходного периода между производством молозива в первые дни после родов и секрецией большего количества молока при дальнейшей лактации. Как следствие, у этой категории женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), меньшие объемы молока к 3 суткам после родов. При отсутствии адекватной поддержки, они попадают в группу риска по гипогалактии.

Кроме того, у женщин с инсулинзависимым СД в течение первой недели после родов отмечаются более низкие показатели уровня пролактина в крови [8]. В связи с чем они также могут столкнуться не только с проблемами при инициации кормления грудью, но и с поддержанием лактации. Как свидетельствуют данные масштабного рандомизированного исследования финских ученых под руководством Susa Sorkio, немаловажную роль в этом могут играть такие перинатальные факторы, как характер родов (преждевременные роды, кесарево сечение) и отсроченное прикладывание ребенка к груди [4]. Раннее и необоснованное введение докорма ребенка смесью также может стать причиной недостаточной стимуляции молочных желез и дефициту молока у матери.

Матери с СД І типа могут иметь проблемы с выведением молока, так как колебания уровня инсулина стимулируют выброс адреналина, что приводит к торможению рефлекса выброса молока [8].

Женщины с инсулинзависимым СД в 5–10% случаев имеют гипер- или гипофункцию щитовидной железы, у них в 3 раза выше риск развития послеродового тиреоидита. У женщин с неинсулинзависимым СД частыми сопутствующими состояниями являются ожирение и гипофункция щитовидной железы. Это может создавать дополнительные трудности в налаживании грудного вскармливания [8].

Гипогликемия у матери

В послеродовом периоде у женщин с СД и гестационным диабетом на фоне грудного вскармливания отмечается снижение уровня глюкозы в крови и улучшается чувствительность тканей к инсулину. Это обуславливает необходимость в снижении суточной дозы инсулина на одну треть-половину по сравнению с той, что женщина получала в последние месяцы беременности [5, 8, 9].

Кроме того, у этой категории женщин могут отмечаться колебания глюкозы в крови, особенно в течение первого часа после кормления грудью. Поэтому женщине необходимо более тщательно контролировать уровень сахара в крови. Во избежание резких падений уровня глюкозы, женщине можно рекомендовать всегда иметь под рукой продукты питания с высоким гликемическим индексом и перекусывать до или во время кормления грудью. Ночную гипогликемию можно предупредить, отрегулировав вечернюю дозу инсулина и перекусив перед сном или в процессе ночного кормления [5].

Если в случае СД ІІ типа во время беременности женщине понадобилось назначение инсулина, велика вероятность того, что после родов такой необходимости не будет, и дальнейшее лечение будет осуществляться таблетированными сахароснижающими препаратами. Эти медикаменты не проникают в грудное молоко, поэтому совместимы с грудным вскармливанием [5].

Мастит, кандидоз и трещины соска

Если глюкоза крови плохо контролируется, кормящие грудью женщины с СД могут быть более подвержены кандидозной инфекции, в том числе, кандидозу сосков. При этом характерные высыпания слизистой ротовой полости у ребенка не всегда имеют место. Трещины сосков, ставшие следствием неправильного прикладывания ребенка к груди, как правило, плохо поддаются традиционному лечению или дольше заживают. Также у женщин с сахарным диабетом чаще встречаются лактостаз и мастит [8].

Новорожденный ребенок от матери с сахарным диабетом

К наиболее часто встречаемым патологическим состояниям у детей, рожденных от матерей с нарушением обмена глюкозы, относятся: недоношенность, макросомия, ЗВУР, врожденные аномалии развития, гипертрофическая кардиомиопатия, гипогликемия, респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, полицитемия. При наличии у матери инсулинзависимого СД диабетическую эмбриофетопатию имеют до 75% новорожденных, при гестационном СД – 25%. Частота изолированных пороков составляет 6–8%, что в 2–3 раза выше, чем у матерей без сахарного диабета [9]. Степень и выраженность расстройств у ребенка, как правило, коррелирует с тяжестью сахарного диабета у матери. Все это может стать причиной госпитализации ребенка в отделение реанимации новорожденных, разделению его с матерью и препятствием на пути к успешному грудному вскармливанию.

Поскольку в первые сутки после родов у детей очень высок риск развития гипогликемии, для поддержания баланса уровня глюкозы в крови необходимо обеспечить как можно раннее начало энтерального кормления. В этой связи стоит напомнить, что использование смесей для докорма детей с генетической предрасположенностью сопряжено с дополнительным риском развития у них СД в будущем. Образование антител к белку коровьего молока в организме ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, путем перекрестной реакции с белками b-клеток поджелудочной железы приводит к их деструкции и появлению клинических признаков СД І типа [11]. В то же время, грудное вскармливание способствует поддержанию в организме ребенка на низком уровне концентрации антител к белку коровьего молока и ассоциируется с низким риском развития СД І типа.

Высказаны также интересные гипотезы о механизме связи избыточного потребления белка в раннем детстве, наблюдаемого при искусственном вскармливании, с последующим развитием ожирения и СД у детей. Высокое потребление белка вызывает повышение уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, которые активизируют секрецию инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у детей [12].

В странах с наиболее высоким потреблением коровьего молока, например в Финляндии, уровень заболеваемости в 5 раз выше по сравнению с Канадой, а в Японии, где коровье молоко не входит в обычную диету, случаи детского диабета достаточно редки [9].

В 2016 году авторитетный медицинский журнал The Lancet опубликовал исследование под названием «Грудное вскармливание в 21 веке: эпидемиология, механизмы и эффекты в течение всей жизни» («Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect»), в котором, на основании результатов исследований высокого качества, продемонстрировано протективное влияние грудного вскармливания на заболеваемость детей СД ІІ типа и возможный профилактический эффект против СД І типа [6].

Влияние грудного вскармливания на дальнейшее здоровье женщины с СД

В вышеупомянутой публикации приведен результат мета-анализа шести когортных исследований диабета 2 типа, который показал, что грудное вскармливание уменьшает риск этого заболевания у матери. Кроме того, анализ 740 000 британских женщин с долгосрочными наблюдениями показал, что средний ИМТ снижался 1% с каждыми 6 месяцами кормления грудью. Но это если говорить о здоровых женщинах.

Что касается женщин с СД, то, как мы уже говорили, на фоне грудного вскармливания у женщин с СД улучшается метаболический статус, повышается чувствительность клеток к инсулину, а у женщин с СД І типа на 27–50% снижается потребность в нем [5].

Американские исследователи из Калифорнии под руководством Erica Gunderson показали, что женщины с СД, которые кормили детей исключительно грудью, имели более низкие показатели уровня глюкозы натощак, причем эта тенденция сохранялась спустя год после отлучения ребенка от груди. Гипогликемический эффект грудного вскармливания был тем более выражен, чем длительнее было грудное вскармливание [14].

Известно, лишний вес увеличивает риск развития диабета. Лактация является энергетически емким процессом, в ходе которого женщина может дополнительно расходовать от 200 до 500 ккал в день [9]. Это благоприятно влияет на углеводный обмен, способствует снижению жировых накоплений и потере лишнего веса, что особенно актуально для женщин с СД ІІ типа и гестационным диабетом.

Продолжительность грудного вскармливания также имеет значение. Это подтверждает результат канадских исследователей, которые пришли к выводу, что чем дольше женщина с гестационным диабетом кормит грудью, тем меньше у неё риск развития дальнейшей резистентности к инсулину и возникновения СД. Но даже непродолжительная лактация может улучшить углеводный обмен у этих женщин и уменьшить риск развития диабета [15].

В настоящее время существует три стратегии, которые полезны для профилактики СД ІІ типа женщин с предшествующим гестационным диабетом: поддержание нормального веса, использование препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, и лактация (Ramos-Roman, 2011).

В исследованиях на больших когортах женщин было показано, что каждый дополнительный год грудного вскармливания на 15% уменьшает риска развития сахарного диабета ІІ типа (Stuebe et al., 2005; Gunderson et al., 2010). Согласно гипотезе о «перезагрузке», постулируемой Stuebe и Rich–Edwards, лактация способствует возврату к кардиометаболически благоприятному состоянию, которое было до беременности (Stuebe, Rich-Edwards, 2009). Также возможно, что пролиферативное и антиапоптотическое действие лактогенов на b-клетки поджелудочной железы может быть фактором, способствующим более быстрому и полному возвращению к нормальной физиологии.

В то же время, отказ от грудного вскармливания, наоборот, может стать дополнительным фактором риска развития СД. Так, у женщин с гестационным диабетом вероятность развития СД ІІ типа увеличивается в 2 раза, если они отказываются от грудного вскармливания [5].

Практические рекомендации по налаживанию лактации

Матери с диабетом могут испытывать задержку в производстве молока сразу после рождения ребенка. Поскольку это ожидаемо, мы можем помочь женщине еще на этапе беременности, порекомендовав антенатальное сцеживание молозива (АСМ).

АСМ – это дородовое сцеживание молозива, которое замораживается, хранится и в дальнейшем используется матерью для докорма ребенка, у которого есть риск развития гипогликемии после рождения.

В последнее время безопасность и эффективность АСМ широко обсуждается. Например, в двух небольших исследованиях АСМ, проведенных Soltani (2008) и Forster (2009) было высказано предположение, что такая практика может увеличить вероятность преждевременных родов и частоту случаев госпитализации в отделение неонатальной интенсивной терапии.

Однако новое исследование, результаты которого опубликованы в The Lancet в июне 2017 года [16], не обнаружило связи между антенатальным сцеживанием и преждевременными родами или необходимостью госпитализации младенцев в отделение интенсивной терапии.

В ходе этого масштабного многоцентрового, рандомизированного контролируемого исследования в шести больницах штата Виктория, Австралия, приняло участие 635 женщин с ранее существовавшим или гестационным диабетом и низким риском других осложнений. Протокол по АСМ включал рекомендации по началу сцеживания молозива с 36–37 недель, 2 раза в сутки, в течение 10 минут. В среднем, до рождения ребенка женщины сцеживались 20 раз. Результаты исследования показали, что при нормально протекающей беременности угрозы для вынашивания и здоровья новорожденного АСМ на поздних сроках не представляет. Кроме того, наблюдалась более высокая вероятность того, что использование смеси будет минимизировано и ребенок будет на исключительно грудном вскармливании.

Таким образом, полученные результаты могут стать предпосылкой для создания новых клинических рекомендаций для женщин с СД. Ведь наличие доступного запаса молозива может иметь решающее значение для оказания помощи их детям в первые несколько дней после родов.

Грудное вскармливание является физиологической нормой для матерей и детей. И наличие CД у матери не должно служить противопоказанием к грудному вскармливанию. Матери могут получать заместительную инсулинотерапию или принимать таблетированные сахароснижающие препараты. И то и другое лечение совместимо с грудным вскармливанием. Более того, женщин с СД нужно поощрять кормить грудью и грудное вскармливание можно рассматривать как важное терапевтическое вмешательство.

Перечень литературы находится в редакции.

Детальніше
Всі публікації

17–18 листопада ми провели Профі-лаб, присвячений проблемам гінекології. Зібравши українських і закордонних учасників та гостей, ця конференція стала однією з найважливіших подій 2017-го року. Особливі гості, особливі теми та безперечно палкі дискусії – це все «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» цього року. Кожен запрошений доповідач – ім’я у своїй галузі і водночас практичний лікар, який постійно вирішує конкретні клінічні завдання.

Відкрила конференцію член-кор. НАМНУ, д. мед. н., професор Т. Ф. Татарчук. Вона запросила лікарів заглянути у майбутнє: з чим зіткнеться жінка середніх років вже у найближчому десятилітті? Розповіла про новий профіль підходу до діагностики захворювань, нові технології в прогнозуванні ризиків і можливості знайти нове прочитання в лікуванні вже існуючих станів.

Великий інтерес аудиторії викликали доповіді нашої гості з Литви. Lina Zabuliene, спеціаліст з ендокринології, провела майстер-клас, в якому розповіла про резистентність до інсуліну: про причини виникнення, методи оцінки, та головне – про розлади жіночого здоров’я, пов’язані з цим порушенням.

Справжньою родзинкою заходу стала сесія з оперативної гінекології. Два закордонних майстри з Європейської академії гінекологічної хірургії – професор Vasilios Tanos та доктор Giuseppe Bigatti, а також професор М. Г. Грищенко продемонстрували найкращі сучасні техніки операції міомектомії і розповіли про профілактику і лікування ускладнень лапароскопічної міомектомії, а також про тактику ведення пацієнток з міомою матки у клініці репродуктивних технологій.

Надзвичайно цікавим виявився формат дискусії, у якому К. Г. Хажиленко та О. В. Попков спробували знайти відповідь на запитання: чи можуть бути поєднані гінекологічна хірургія та збереження репродуктивного здоров'я?

У сесії, присвяченій естетичній гінекології, професор О. О. Процепко та Є. В. Колодченко вирішували питання: чи є естетична гінекологія модою, чи доцільністю. О. О Процепко, як завжди, яскраво та доступно розповів про досить молодий напрямок медицини – урогінекологію, а Е. В. Колодченко докладно розповів, що мають знати акушери-гінекологи про естетичну гінекологію.

Надзвичайно цікавою та інформативною була сесія з онкогінекології, яку підготували фахівці клініки Verum.

Різноманітні форми роботи дозволили відчути кожного активним учасником процесу, а не просто слухачем. Серед широкого розмаїття тем доповідей, що прозвучали на Профі-лабі, кожен учасник знайшов для себе щось корисне, потрібне, намітив перспективи подальшого самовдосконалення. Адже так прекрасно, коли люди прагнуть до нових знань і при цьому отримують задоволення!

Детальніше
Всі публікації

Список скорочень

АГ – артеріальна гіпертензія;

АФС – антифосфоліпідний синдром;

ВШ – відношення шансів;

ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота;

ДП – дисфункція плаценти;

ПІ – пульсаційний індекс;

РДС – респіраторний дистрес синдром;

РНК – рибонуклеїнова кислота;

САТ – середній артеріальний тиск;

С-РБ – С-реактивний білок;

СІ – серцевий індекс;

Flt – fms-like tyrosine (англ., тирозинові);

HbF – fetal hemoglobin (англ., плодовий гемоглобін);

HELLP-синдром – синдром гемолізу, підвищення рівня трансаміназ і тромбоцитопенії (англ., hemolysis, elevated liver ferments, low platelet count);

IL – interleukin (англ., інтерлейкін);

РАРР-А – pregnancy-associated plasma protein A (англ., білок плазми, асоційований з вагітністю А);

PlGF – placental growth factor (англ., фактор росту плаценти);

PP – placental protein (англ., плацентарний протеїн);

TNF – tumor necrosis factor (англ., фактор некрозу пухлин);

VEGF – vascular endothelial growth factor (англ. судинний ендотеліальний фактор росту)

Профілактика

Метою прогнозування розвитку ПЕ під час вагітності є своєчасне визначення оптимальної тактики ведення вагітної та призначення профілактичного лікування. Однак, більшість спроб провести ефективну первинну або вторинну профілактику ПЕ не отримали вагомих науково підтверджених результатів. Використання антигіпертензивних препаратів у жінок з хронічною гіпертензією сприяє кращому контролю АТ, але не попереджує розвиток ПЕ (Browne J. L. et al. 2016). Біологічно активні добавки з риб’ячим жиром, кальцієм, антиоксидантними вітамінами С і Е не продемонстрували можливостей зниження частоти або ступеня тяжкості ПЕ (Kullenberg D. et al. 2016).

Антагоністи кальцію, що дієво попереджають вазоспазм, слід використовувати протягом усієї вагітності у жінок з хронічною гіпертензією. Застосування антагоністів кальцію у комбінації з малими дозами ацетилсаліцилової кислоти та вітаміном С знижувало рівень ускладнень вагітності для матері та плоду. При цьому не було зареєстровано жодного випадку ПЕ тяжкого ступеня або передчасного відшарування плаценти (Uzan J. et al. 2011). Можна зробити висновок, що антагоністи кальцію як клас антигіпертензивних препаратів переслідують не тільки короткочасні цілі, але й забезпечують значний позитивний ефект з боку здоров’я матері та плоду при довготривалому використанні.

Але існують й обнадійливі результати використання окремих методів медикаментозної профілактики ПЕ. Зокрема, відомо, що малі дози ацетилсаліцилової кислоти завдяки селективному інгібуванню вазоконстрикторного простаноїду тромбоксану А2 без впливу на вазорелаксуючу речовину простациклін мають ангіопротекторну дію і завдяки цьому здатні попередити ПЕ. Переваги профілактики ПЕ з використанням малих доз ацетилсаліцилової кислоти були доведені у контингенту низького і високого ризику (Mone F. et al. 2016). Мета-аналіз 31 рандомізованого дослідження, що об’єднувало 32217 жінок, дозволив встановити переваги використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти для профілактики ПЕ. Відносний ризик був 0,90 у загальній популяції жінок (довірчий інтервал – 95,0%). У пацієнток з групи високого ризику відносний ризик становив 0,75 (довірчий інтервал – 95,0%). Спостерігався профілактичний ефект ацетилсаліцилової кислоти у разі її призначення до 16 тижнів вагітності (Herrera J. A. et al. 2015; Roberge S. et al. 2013).

Чіткої відповіді на питання про доцільність застосування низькомоле-кулярних гепаринів у профілактиці ПЕ до сих пір немає. У одному дослідженні було встановлено, що додаткове до малих доз ацетилсаліцилової кислоти призначення низькомолекулярних гепаринів не мало переваг перед ізольованим використанням ацетилсаліцилової кислоти. Частота виникнення ПЕ у жінок з АФС на тлі вказаних варіантів превентивної терапії була однаковою. Але нещодавно з’явилися дані, що призначення низькомолекулярних гепаринів знижує частоту виникнення ПЕ у жінок, що мали у анамнезі ПЕ (Katsi V. et al. 2016). Ці результати можуть бути підставою для обгрунтованих клінічних випробувань у майбутньому, але не рекомендацією для негайного впровадження у клінічну практику. Тому потрібно продовжувати пошук цільового контингенту для профілактичного використання низькомолекулярних гепаринів під час вагітності.

На сьогодні вже є деякі результати досліджень, що обгрунтовують доцільність використання L-аргініну або сілденафіла цитрату для профілактики ПЕ (Camarena Pulido E. E. et al. 2016; Trapani A. Jr. et al. 2016).

Оскільки порушення системи гемостазу відіграють важливу роль у патогенезі ПЕ, перспективним слід вважати дослідження можливостей використання препаратів антитромбіну ІІІ для профілактики розвитку цього грізного ускладення вагітності (D'Angelo A. et al. 2016).

У кількох дослідженнях доведено зниження частоти виникнення ПЕ на 37,0% при вживанні препаратів аліментарного кальцію у дозі 2 г на добу. Відносний ризик був 0,63 (довірчий інтервал – 95,0%). Цей ефект пов’язують зі спроможністю іонів кальцію заблокувати вазоконстрикторний ефект гормону паращитовидної залози (Herrera J. A. et al. 2015). У разі зниження дози кальцію нижче 1 г на добу у 9 дослідженнях встановлено зниження ризику ПЕ на 62,0%. Відносний ризик дорівнював 0,38 (довірчий інтервал – 95,0%) (Uzan J. et al. 2011).

Однак, два послідовних дослідження профілактичного ефекту аліментарного кальцію, яке розпочинали у ІІ триместрі вагітності, не продемонстрували значного зниження рівня ПЕ. Відносний ризик становив 0,94 (довірчий інтервал – 95,0%) (Leeman L. et al. 2016). Тому користь від превентивного призначення препаратів кальцію не є доведеною. У більшості досліджень оцінювали базальний рівень вживання кальцію, але не рівень материнських і плацентарних гормонів, що регулюють кальцієвий баланс. Також не брали до уваги рівень іонізованого кальцію. Надмірний рівень цього біоелементу в крові призводить до його підсиленої екскреції (Kovacs C. S. et al., 2011).

Слід зазначити, що окрім пригнічення функції гормону паращитовидної залози, вазотропний ефект кальцію досягається впливом на кальцій-залежні ензими. Серед них широко відомі фосфоліпаза А2 і синтетаза оксиду азоту. Ці ферменти відповідальні за синтез простагландину Е2 і оксиду азоту, що мають значні вазодилатуючі, дезагрегантні та ендотеліопротекторні властивості (Aguilar A. et al. 2016).

Досліджено вивчення комбінованого вживання препаратів кальцію з лінолевою кислотою, що підвищує його біодоступність. Застосування 450 мг на добу кон’югованої лінолевої кислоти з 600 мг на добу кальцію дозволило знизити ризик ПЕ на 80,0%. Відносний ризик складав 0,20 (довірчий інтервал – 95,0%) (Kovacs C. S. et al. 2011). Додавання лінолевої кислоти дозволяє поліпшити баланс між тромбоксаном А2/простагландином Е2, знизити рівень внутрішньоклітинного вільного кальцію, зменшити активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Зазначені механізми дозволяють сподіватися, що комбінація кальцію з лінолевою кислотою є ефективним заходом запобігання ендотеліальної дисфункції та метаболічного синдрому (Browne J. L. et al. 2016). Ці результати демонструють перспективність проведення широкомасштабних досліджень превентивних можливостей кальцію з позицій пошуку шляхів до збільшення його біодоступності.

У цілому слід зазначити, що більшість клінічних досліджень можливостей медикаментозної профілактики ПЕ не досягли доказових позитивних результатів, або вони були суперечливі та недостатні для обгрунтованого впровадження у практику. Це вимагає перегляду усієї піраміди профілактики ПЕ, насамперед, з позиції впливу на провідні патогенетичні механізми.

Зокрема, встановлено, що a-1 антитрипсин має цитопротекторні властивості та захищає клітини ендотелію від оксидативного стресу. У жінок з ПЕ рівень a-1 антитрипсину у тканині плаценти значно нижчий, ніж у здорових вагітних. У експерименті на мишах було встановлено, що ін’єкція a-1 антитрипсину може знижувати АТ і протеїнурію. Спостерігається дозозалежний ефект у виразності зазначеного впливу. Також було відмічене зниження рівня медіаторів запалення і оксидативного стресу з підвищенням концентрації представників АОСЗ і оксиду азоту (Phillips C. et al. 2016). Таким чином, a-1 антитрипсин можна вважати перспективною речовиною для подальшого вивчення можливостей її використання у профілактиці ПЕ.

Відомо, що метформін здатен знижувати активність антиангіогенних факторів (sFlt-1 та ендогліну). Однак, безпечність використання метформіну під час вагітності не є доведеною. У клінічному дослідженні було встановлено, що на тлі прийому метформіну відбувалося зниження рівня sFlt-1 і ендоглину в клітинах ендотелію, цитотрофобласті та у плацентарних ворсинках. Можливо, що це було пов’язано з блокадою мітохондріального транспорту в електронному ланцюзі. Метформін також відновлював вазодилатацію, індуковану брадикініном (Rowe H. et al. 2013). Зазначені ефекти метформіну роблять його перспективною речовиною для нормалізації процесів ангіогенезу з метою профілактики ПЕ.

 Відомо, що профілактика і лікування гіпергомоцистеїнемії проводиться препаратами фолієвої кислоти і вітаміну В6 вже з моменту початку медикаментозної «допомоги до зачаття». Крім цього, було встановлено, що у жінок з високим ризиком виникнення ПЕ відмічається мультисистемне зниження рівня фолієвої кислоти, а дефіцит фолатів і вітамінів групи В відіграє значну роль у патогенезі серцево-судинних захворювань (Ji Y. et al. 2006). Подальші дослідження дозволять більше дізнатися про участь фолатів у патогенезі ПЕ і розробці тактики їх профілактичного використання.

Також встановлено, що ПЕ супроводжується розвитком біоелементозів. У деяких мета-аналізах доведено, що рівень цинку в жінок з ПЕ значно нижчий, ніж на тлі фізіологічної гестації (Ma Y. et al. 2015). В інших дослідженнях виявлено зниження рівня магнію і йоду у цього контингенту хворих (Zahiri Sorouri Z. et al. 2016; Onyegbule A. O. et al. 2016; Gulaboglu M. et al. 2010; Bakacak M. et al. 2015). Тому донація певних біоелементів може бути перспективним напрямком профілактики ПЕ.

Однак не існує даних про наявність профілактичного впливу препаратів цих біоелементів у загальній популяції вагітних або ендемічного контингенту на рівень ПЕ.

Як було зазначено вище, патогенез ПЕ пов’язаний з атерогенною дисліпідемією, оксидативним стресом і ендотеліальною дисфункцією. У зв’язку з цим, патогенетично обгрунтованим з профілактичною метою є використання гіполіпідемічних препаратів, зокрема, правастатину. За даними досліджень, фармакологічні ефекти правастатину дозволяють впливати на системну атерогенну васкулопатію і нормалізують стан ендотелію завдяки попередженню ураження продуктами оксидативного стресу і ССЗВ (Lefkou E. et al. 2016). Не дивлячись на те, що правастатин відноситься до категорії Х, не встановлено тератогенного впливу цього препарату у випробуваннях на тваринах і людях (Costantine M. M. et al. 2016). Однак, до цього часу рівень знань про використання правастатину у вагітних є недостатнім. З іншого боку, зниження летальності внаслідок атеросклерозу досягається вторинною профілактикою. Тому наявність ранньої діагностики і своєчасних акушерських втручань при ПЕ може привести до попередження поліорганної недостатності на тлі атерозу матково-плацентарних судин та материнської смертності (Hu W. S. et al. 2016).

Згідно з наказом МОЗ України №676, доцільно використовувати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (80–100 мг) один раз на день з 20 тижнів вагітності. При цьому, за даними Фонду медицини плоду, терапевтичним «вікном» для застосування аспірину є період з 12 до 16 тижня, а за рекомедаціями Американської асоціації сімейних лікарів – з 12 до 28 тижня.

У рекомендаціях NICE (національного інституту з удосконалення охорони здоров’я і медичної допомоги Великої Британії) вказано, що у жінок з підвищеним ризиком ПЕ прийом аспірину слід розпочинати до 13 тижнів вагітності та продовжувати до 36 тижнів.

За наказом МОЗ, доцільно призначати препарати кальцію (2 г на добу) з 20 тижнів вагітності. Також рекомендовано вживання морепродуктів з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (Sabry A. H. et al. 2012).

Лікувальна тактика

У веденні хворих з ПЕ існує дві опції: розродження або спостереження. У веденні пацієнток використовують міждисциплінарний підхід – необхідними є консультації окуліста, невропатолога, кардіолога, а також нефролога. Антигіпертензивну терапію розпочинають при рівні АТ 150/100 і вище. При цьому, не існує доказів, що початок використання антигіпертензивних препаратів на стадії ПЕ легкого або середнього ступеня має переваги у наслідках вагітності порівняно до старту лікування лише при тяжкій ПЕ (Block H. S., 2016). При наявності ПЕ середнього або тяжкого ступеня вагітну слід госпіталізувати. При цьому, питання про можливість амбулаторного спостереження за жінками з ПЕ легкого ступеня є дискусійним (Lin L. T. et al., 2016).

Жінок з ПЕ тяжкого ступеня слід спрямувати до відділення інтенсивної терапії для подальшого ведення спільно з анестезіологом. Медикаментозна терапія при ПЕ залежить від ступеня тяжкості захворювання і базується на антигіпертензивних ліках і сульфаті магнію.

Консервативна терапія не має змоги протидіяти ПЕ, а її метою є запобігання крововиливу у мозок і виникнення судом. Єдиним ефективним лікувальним заходом у жінок з ПЕ є розродження. Рішення про дострокове завершення вагітності базується на гестаційному терміні, стані матері та плоду і ступені тяжкості ПЕ (Chaiworapongsa T. et al. 2016).

Розродження бажано проводити у пацієнток з тяжкою ПЕ після 34 тижнів, а при середньому або легкому ступіні ПЕ – після 37 тижнів, якщо це дозволяє клінічна ситуація.

У гестаційних термінах між 24 і 34 тижнями підходи до розродження мають бути індивідуальними (Ueda A. et al. 2016).

Якщо ПЕ тяжкого ступеня виникає до 26 тижнів вагітності, то консервативне ведення не має ніякого сенсу внаслідок глибокої недоношеності плоду і недостатності кількох днів, або тижнів для досягенння його дозрівання.

Підготовка до переривання вагітності до 34 тижнів потребує певного часу для проведення профілактики РДС новонароженого. Однак у випадку виникнення синдрома поліорганної недостатності або дистресу плода розродження має бути проведено негайно у будь-якому терміні вагітності.

Також показаннями до негайного переривання вагітності є некотрольоване і нечутливе до антигіпертензивних ліків підвищення АТ, еклампсія, набряк легень, передчасне відшарування плаценти, підкапсулярна гематома печінки і тромбоцитопенія (<50×109/л). Під час кесаревого розтину перевагу слід віддавати при відсутності тромбоцитопенії нейроаксіальній анестезії. Набряк дихальних шляхів і значне підвищення АТ під час інтубації – важливі моменти при проведенні загальної багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легенів. Більшість несприятливих наслідків ПЕ пов’язана з крововиливом у мозок, розривом печінки та гострою нирковою недостатністю (Berhan Y. et al. 2016).

Вибір антигіпертензивного препарата повинен здійснюватися у відповідності до типу ЦМГ за даними біоімпедансної кардіографії або реовазографії. При гіперкінетичному типі ЦМГ відмічається високий СІ і низький ЗПОС. Еукінетичний тип ЦМГ характеризується високим або середнім СІ та збільшеним ЗПОС. У жінок з гіпокінетичним типом ЦМГ відмічається низький СІ та високий ЗПОС. При гіперкінетичному типі призначають переважно b-блокатори. При еукінетичному частіше використовують центральні a2-агоністи. Гіпокінетичний тип ЦМГ потребує комбінованого застосування центральних a2-агоністів і антагоністів кальцію. Інформація щодо типу ЦМГ не є доступною у рутинній практиці. У більшості пацієнток САТ більше 130 мм рт. ст. свідчить про наявність підвищеного СІ і ЗПОС. При цьому застосування додаткового антигіпертензивного препарату, як правило, покращує контроль АТ. Гемодинамічний режим у пацієнток з ПЕ не є постійним і змінюється під впливом лікування. У жінок з ПЕ СІ підвищений порівняно до жінок з неускладненим перебігом вагітності. По мірі прогресування захворювання відмічається зростання ЗПОС. Індивідуалізація підбору антигіпертензивних препаратів сприяє підтриманню умов для забезпечення росту плода. При цьому препаратом вибору є метилдопа завдяки максимальній безпечності для плоду. Добова доза — 2–3 г. Використання b-блокаторів має обмеження, тому що призводить до синдрому ЗРП (Uzan J. et al. 2011). У жінок з ПЕ тяжкого ступеня доцільно використовувати антагоністи кальцію (ніфедипін по 20–30 мг тричі на добу). Однак цей препарат може посилювати набряки. Для швидкого зниження АТ використовують лабеталол або гідралазін. При цьому лабеталол має значну перевагу перед іншими b-блокаторами завдяки наявності внутрішньої симпатоміметичної активності. Це дуже важливо на тлі зниженого СІ. Є дані, що використання лабеталолу стримує прогресуванню тяжкості ПЕ (Magee L. A. et al. 2016). Принциповим протипоказанням до застосування лабеталолу є бронхіальна астма. Діуретики можливо використовувати лише ситуативно на на тлі набряку легенів або ниркової недостатності. Категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ внаслідок емріотоксичної дії. У трьох дослідженнях було проведено порівняння ефективності використання деяких антигіпертензивних ліків (гідралазин vs лабеталол, тімолол vs метилдопа, гідралазін vs метилдопа). Не встановлено значних переваг будь-якого з ліків (Anthony J. et al. 2016).

Використання сульфату магнію необхідне для профілактики судом у пацієнток з ПЕ тяжкого ступеня. Його також використовують для нейропротекції плоду (De Silva D. A. et al 2015). На тлі нападу еклампсії розчин сульфата магнезії починають вводити внутрішньовенно у дозі 4–5 г протягом 15–20 хвилин, а потім продовжують інфузійне введення у дозі 1 г на годину протягом доби (Anjum S. et al. 2016).

Окрім протисудомної дії, сульфат магнію також має протизапальну і вазорелаксуючу дію. Цей препарат суттєво знижує рівень Il-6, що попереджує зростання рівня некротичних фрагментів трофобласту (Killion M. M. et al. 2015; Dalton L. M. et al. 2016).

Але слід зазначити, що призначення сірчанокислої магнезії сприяє накопиченню іонів магнію, тому потребує моніторингу рівня магнезіемії (Ugwuja E. I. et al. 2016). Цей моніторинг передбачає підрахунок балів за шкалою Glasgow (має бути не більше 15), перевірку сухожильних рефлексів, визначення частоти дихальних рухів (більше 12) і спостереження за темпом діурезу (більше 30 мл/год.). При наявності будь-яких ознак передозування слід негайно припинити інфузію, ввести глюконат кальцію і визначити рівень магнію (Cunningham F. G. et al. 2016). Інфузійна терапія, що переслідує за мету забезпечення гіперволемічної гемодилюції, має бути контрольованою внаслідок підвищеного ризику набряку легень. Швидкість інфузії не має перевищувати 80 мл/год. (приблизно 1 мл/кг маси тіла/год.). Олігурія не є показанням до підвищення обсягу інфузії, а відновлення темпу діурезу має бути одним з пріоритетів після розродження (Phillips C. et al. 2016).

Підготовка до переривання вагітності до 34 тижнів потребує певного часу для проведення профілактики РДС новонародженого. Однак, у випадку виникнення синдрому поліорганної недостатності або дистресу плода розродження має бути проведено негайно у будь-якому терміні вагітності. У разі відсутності тромбоцитопенії перевагу слід віддавати нейроаксіальній анестезії. Набряк дихальних шляхів і значне підвищення АТ під час інтубації – важливі моменти при проведенні загальної багатокомпонентної анестезії з штучною вентиляцією легенів (Dennis A. T. et al. 2012).

У випадку, коли ПЕ виникла після 36 тижнів вагітності, подальше пролонгування не має переваг (Jadli A. S. et al. 2016). Застосування гелю простагландинів підвищує шанси народження через природні пологові шляхи. Застосування ергометрину категорично протипоказано (Rowe H. et al. 2013).

Ретельне спостереження за контингентом жінок з групи підвищеного ризику дозволяє своєчасно госпіталізувати жінку з клінічними ознаками ПЕ для визначення показань до дострокового розродження при прогресуванні захворювання. У країнах з низьким або середнім соціально-економічним рівнем життя впровадження подібної біопсихосоціальної моделі призвело до зниження материнської смертності на 25,0% (Zhou X. et al. 2016).

У післяпологовому періоді відмічається позитивна динаміка клініко-лабораторних показників пацієнток з ПЕ. Показники АТ тримаються вже на більш безпечному рівні. Можна вважати, що зниження внутрішньочеревного тиску призводить до покращення гемодинамічного режиму в організмі матері. Показники протеінурії також демонструють позитивну динаміку. Це вказуває на оптимізацію кровоплину в нирках і відновлення стану мембран (Polonia J. et al. 2016). Однак гіперсимпатикотонія у породіль з ПЕ на 3 добу зберігається за рахунок підвищеного впливу центрального симпатичного контура регуляції (Walther T. et al. 2014). Це підтримує умови для персистенції гіповолемії та периферичного вазоспазму. Тому моніторинг стану гемодинаміки (АТ), лабораторних показників і продромальних явищ еклампсії проводять упродовж 72 годин після пологів. У 20,0% породіль зберігається підвищений АТ і протеїнурія (Leslie M. S. et al. 2016). Слід відзначити ймовірне підвищення АТ на 4–5 добу після пологів. Вимірювання АТ продовжують не менше 4 разів на добу навіть після виписки додому. Значний ризик серцево-судинних захворювань відмічено у жінок, що перенесли ПЕ, протягом 30 років (Burgess A. et al. 2016). Тому породіллям з ПЕ тяжкого ступеня потрібен період реабілітації з використанням антигіпертензивних ліків. Якщо підвищений АТ тримається протягом 3 тижнів після пологів, то жінку слід госпіталізувати до терапевтичного або кардіологічного відділення.

Через три місяці після пологів рівень АТ має бути оцінений сімейним лікарем. Якщо необхідно, кардіолог і нефролог мають бути залучені до лікування. Також тестування на антифосфоліпідний синдром або вроджену тромбофілію, пов’язану з дефіцитом протеіну С, протеіну S або антитромбіну III, є необхідним (Kesteren F. Van et al. 2016; Esteve-Valverde E. et al. 2016).

ПЕ як захворювання, що пов’язане з вагітністю, відомо вже більше 100 років. При цьому досягнутий великий прогрес у вивченні патогенезу ПЕ. Єдиний ефективний підхід у менеджменті пацієнток з ПЕ – своєчасне дострокове розродження. Тому розробка новітніх методів прогнозування, профілактики і лікування жінок з ПЕ є значним резервом сучасного акушерства.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше