Всі публікації

Шановні колеги! Вашій увазі надається огляд Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода. У даному огляді ми спробуємо порівняти міжнародні практики з даної теми та національний наказ МОЗ України №205 від 08.04.2015 «Про порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплодовою вагітністю» 

1. Мета і галузь застосування

У цьому керівництві наведені найпереконливіші докази щодо надання клінічної допомоги, в тому числі спостереження за станом плода і лікування ускладнень при монохоріальній багатоплодовій вагітності.

Важливо підкреслити, що дане керівництво стосується ведення лише монохоріальної, а не всіх видів багатоплодових вагітностей. Крім того, визнається, що жінки, які виношують монохоріальну вагітність (частіше близнюків) можуть мати проблеми і занепокоєність щодо своєї вагітності. Це вимагає точної інформації, наданої у делікатній манері з боку фахівців області охорони здоров'я, і підтримки багатопрофільної групи, в ідеалі, у клініці ведення багатоплодової вагітності [1]. Підтримка також часто надається з боку Асоціації близнюків і багатоплодових пологів та Фонду багатоплодових пологів Великобританії.

2. Вступ і довідкова епідеміологія

Монохоріальна вагітність є багатоплодовою вагітністю, частіше вагітністю двійнею, при якій плоди залежать від однієї загальної плаценти. Приблизно 30% багатоплодових вагітностей у Великобританії є монохоріальними.

Монохоріальна плацентація може також спостерігатися при більш рідкісних вагітностях вищого порядку, особливо трійнях (дихоріальних або монохоріальних).

З поширенням допоміжних репродуктивних технологій, завдяки соціально-демографічним змінам в нашій популяції, пов'язаним з міграцією та відтермінуванням вагітності на більш пізній вік матері, спостерігається збільшення рівня багатоплодових вагітностей всіх типів. Застосування допоміжних репродуктивних технологій підвищує поширеність як дихоріальних, так і монохоріальних двієнь. При цьому перенесення бластоцисти на 5-й день, здається, призводить до значно вищого рівня монозиготних двієнь (скориговане СШ 2,04, 95% ДІ 1,29–4,48), порівняно з переносом на стадії поділу на 3-й день.

При моно- і дихоріальних вагітностях близнюками підвищується ризик передчасних пологів, затримки росту плода (ЗРП), прееклампсії, післяпологової кровотечі і післяпологових ускладнень, таких як утруднене вигодовування малюків і післяпологова депресія [1, 4]. Специфічні проблеми монохоріальної вагітності виникають внаслідок існування спільної плаценти і наявності судинних плацентарних анастомозів, які зустрічаються майже завжди і з'єднують системи кровообігу обох близнюків.

Специфічні ускладнення, пов'язані з судинними анастомозами між двома плодами, наведені у табл. 1. Слід зазначити, що іноді у складних випадках діагностики відбувається перекриття цих визначень (наприклад, синдром фето-фетальної трансфузії [СФФТ] або селективна затримка росту плода [сЗРП] зі зниженням об'єму рідини навколо меншого двійника):

  • СФФТ;
  • сЗРП;
  • синдром анемії-поліцитемії близнюків (САПБ);
  • синдром зворотної артеріальної перфузії близнюків (СЗАП);
  • внутрішньоутробна загибель одного з плодів; стан характерний не лише для монохоріональної двійні, він більш поширений і має глобальні наслідки для іншого близнюка.

Крім того, для монохоріальних близнюків важливими є наслідки смерті одного з плодів і ведення вагітностей з дискордантними аномаліями розвитку плода (тобто структурними та хромосомними аномаліями). При монохоріальній диамніотичній (МХДА) багатоплодовій вагітності загальний ризик загибелі плода і новонародженого зростає у порівнянні з дихоріальними вагітностями. Крім того, існують монохоріальні моноамніотичні (MХMA) вагітності, де обидва близнюки знаходяться в одному амніоні (1% монохоріальних близнюків). При такій вагітності існує дуже високий ризик перинатальної загибелі, найчастіше до 24 тижня [1, 4–7].

Майже всі монохоріальні плаценти містять судинні анастомози, які приєднані до двох пуповин всередині і на поверхні плаценти. Вони об'єднують фетальний кровообіг. У 80% випадків це двоспрямовані судинні анастомози, які рідко призводять до дисбалансу гемодинаміки між плодами, проте утворюють прямий судинний зв'язок між близнюками з підвищеним ризиком загибелі плода [8, 9].

За СФФТ, що ускладнює до 15% монохоріальних вагітностей [4], у плацентах переважають односпрямовані артеріо-венозні анастомози. Це може призвести до гемодинамічного дисбалансу всередині системи кровообігу близнюків, безпосередньо негативно впливає на функції серця плода і фетоплацентарну перфузію, а також чинить негативний вплив на функцію нирок плода шляхом дискордантної активації ренін-ангіотензинової осі [4, 10].

Дослідження перфузії після пологів відзначили неоднакові розміри «території» плаценти, яку розділяли плоди з відповідним прикріпленням пуповини по краях або «оболончастим». Такі висновки є загальними і для випадку СФФТ, і сЗРП (який часто асоціюється з СФФТ) [9, 11–13]. Дуже рідко СФФТ ускладнює MХMA багатоплодові вагітності, а також дихоріальні і монохоріальні вагітності трьома плодами [11, 14].

САПБ є тяжким ускладненням монохоріальної вагітності, особливо СФФТ, і зустрічається до 13% випадків після лазерної абляції [15]. У порівняно рідкісних випадках він може бути пов'язаний з неускладеними МХДА вагітностями.

Патогенез САПБ доведено післяпологовими дослідженнями плацентарної ін'єкції, які демонструють «незначні» (менше 1 мм) антеріо-венозні анастомози, що дозволяють повільний перетік крові від донора до реципієнта. Це може бути пов'язано з високою дискордантністю рівнів гемоглобіну при народженні (80 г/л або більше) [15–18]. Значну дискордантність внутрішньоутробних розмірів плодів (різниця значень розрахункової ваги плода [РВП] більш ніж на 20%), називають «селективною затримкою росту плода» (сЗРП), яка спостерігається до 15% монохоріальних близнюків за відсутності СФФТ і більш ніж у 50% монохоріальних близнюків з ускладненням у вигляді СФФТ [19].

сЗРП визначається, як специфічна патологія монохоріальних близнюків, пов'язана зі значними відмінностями плацентарних територій, які припадають на кожен з плодів, наявністю плацентарних анастомозів між плодами і аномаліями фетоплацентарного кровотоку [13]. Показник розміру дискордантності був відзначений, як великий, у дихоріальних вагітностях у деяких серіях досліджень [20], проте ведення дискордатних плодів є більш складним при монохоріальній вагітності через наявність асоційованих плацентарних анастомозів, які з'єднують кола фетального кровообігу.

Слід визнати, що при монохоріальних багатоплодових вагітностях внаслідок цих потенційних і специфічних ускладнень може мати місце значне занепокоєння і стурбованість батьків, навіть якщо таких порушень немає.

Точна інформація, надана у делікатній манері в процесі обговорення, є важливою, щоб розвіяти непотрібні страхи під час інформування пари про важливість належного збільшення обсягу допологового спостереження [1, 5, 6].

3. Діагностика монохоріальної вагітності двійнятами

3.1 Як пренатально встановити діагноз монохоріальності і яка точність пренатального ультразвукового дослідження розподілу хоріальності?

Всім жінкам, вагітним близнюками, має бути запропоновано ультразвукове обстеження між 11+0 і 13+6 тижнями вагітності (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм) для оцінки життєздатності плода, гестаційного віку і хоріонічності, і для виключення тяжких вроджених вад розвитку. (B)

Хоріонічність повинна визначатись у випадку вагітності близнюками за допомогою ультразвуку, базуючись на кількості плацентарних мас, типі прикріплення плідної оболонки до плаценти і товщині оболонки. Це сканування найкраще проводити до 14 тижня вагітності. (D)

Записи у вигляді фотографічної копії (термокопії) повинні бути зроблені та внесені у медичну документацію пацієнта, з документуванням ультразвукового вигляду прикріплення оболонки до плаценти. Також повинна зберігатись електронна копія цих зображень (Додаток I). Якщо є сумніви з приводу діагнозу хоріонічності, фотографічне зображення ультразвукового вигляду прикріплення плідних оболонок до плаценти слід використовувати при пошуку іншої думки фахівця. Якщо сумніви з приводу діагнозу хоріальності залишаються й надалі, жінку без затримки слід спрямувати до фахівця, тому що хоріальність найкраще визначається до 14 тижня вагітності. (D)

На УЗ-зображеннях плоди в багатоплодових вагітностях повинні бути позначені (тобто верхній і нижній, або лівий і правий), і дані досліджень чітко задокументовані в медичній документації для забезпечення узгодженості ведення протягом всієї вагітності. (C)

У Національному наказі МОЗ №205 вказано, що УЗД з метою виявлення структурних аномалій при багатоплодовій вагітності слід виділяти не менше 45 хвилин часу. Дане часове обмеження не буде впливати на якість проведення УЗД і залежить лише від індивідульних навичок лікаря УЗД.

УЗД у І триместрі у випадку багатоплодової вагітності є важливим, тому що воно підтверджує життєздатність, визначає гестаційний вік, хоріальність (позначаючи номер плацентарних мас і товщину плідних оболонок), при ньому визначається кількість амніонів і можуть виявитись аномалії розвитку плода (тобто велика кістозна гігрома, аненцефалія) [1, 6]. Для монохоріальних близнюків важливим є виключення синдрому «акардіальних близнюків», який асоціюється із СЗАП. При виконанні цього УЗД парам може бути запропонований скринінг на синдром Дауна. (РД 2++).

У спонтанно зачатих близнюків гестаційний вік може бути визначений під час УЗД І триместру вагітності за допомогою визначення куприково-тім'яного розміру більшого плода, щоб уникнути ризику його оцінки у дитини з ранньою патологією росту.

Точна оцінка хоріальності є більш чутливою і специфічною в І триместрі вагітності, тому важливо оцінити і чітко задокументувати хоріальність у цьому гестаційному віці.

Керівництво NICE [1, 5, 6] наголошує на тому, що це дослідження повинне виконуватись під час скринінгу на синдром Дауна у I триместрі. Існує значна перевага в ранньому виявленні жінок з монохоріальною вагітністю, тому що ці вагітності потребують додаткового спостереження за станом плодів. Це також дозволяє повністю проконсультувати жінок щодо ризиків і належного ведення монохоріальної вагітності. Диференціювання між монохоріальною і дихоріальною вагітностями призведе до економії часу і відсутності емоційного стресу, уникнення непотрібних додаткових втручань при дихоріальних вагітностях. (РД 4)

Клініцисти повинні знати, що хоча УЗ оцінка хоріальності є дуже точним методом, вона не має чутливості 100%. Керівництво NICE ідентифікує 14 досліджень встановлення діагностичної точності наступних характеристик (визначених при УЗ скануванні) для визначення хоріальності [1, 5, 6, 21]:

  • Кількість плацентарних ділянок і характеристика прикріплення до плаценти оболонки між близнюками (так званий «лямбда» або T-знак) у І триместрі вагітності. Приблизно 3% монохоріальних плацент складаються з двох плацентарних мас (мають двороздільну плаценту), так що вона не є обов'язковою ознакою дихоріальності [22].
  • Товщина оболонки між близнюками з використанням двовимірного УЗД: I) із зазвичай суб'єктивно визначеною товщиною, проте в літературі товщина менше 1,8 мм відповідає випадку монохоріальних близнюків; і
  1. II) товщина 1,5–2,0 мм для монохоріальних близнюків може не бути достатньо переконливою, але при використанні з іншими факторами хоріальність зазвичай може бути визначена в 99% випадків [23, 24];
  • число шарів оболонки (визначається суб'єктивно);
  • комплексні вимірювання зазначених вище та інших показників (кількість плацентарних мас, число амніонів, сумісність статі плодів у випадку монохоріальних близнюків, а також кількість фетальних полюсів) [1, 4–6]. (РД 1+)

Найбільш переконливі співвідношення правдоподібності відповідали застосуванню комплексного методу, який враховував наявність лямбда або T-знаку і число плацентарних мас, виявлених за допомогою УЗД у І триместрі вагітності. З використанням таких критеріїв чутливість і специфічність діагностики перевищували 95% [24]. (РД 2+)

При монохоріальній багатоплодовій вагітності існує одна плацентарна маса і тонка перегородка між близнюками, яка входить у плаценту в перпендикулярній площині (Т-знак). На противагу цьому, дихоріальні багатоплодові вагітності характеризуються двома плацентарними масами (або сусідніми плацентарними масами, що утворюють знак «лямбда», коли плацентарна тканина присутня у місці, де товста оболонка між близнюками входить у плаценту [Додаток II]) [1, 5, 6]. (РД 2++)

Ця оцінка повинна виконуватись разом з визначенням узгодженості статі плодів під час УЗД ІІ триместру вагітності [4]. (РД 4)

Іноді виникає необхідність переглянути вже визначену хоріальність багатоплодової вагітності у ІІ або навіть ІІІ триместрі. Збережене фотографічне зображення (у медичній карті пацієнта або в лікарняному архіві) дозволяє легко виконати такий перегляд.

Чутливість і специфічність ультразвукового дослідження для визначення хоріальності є найвищими до 14 тижня гестації [1, 23, 24]. Якщо фахівець з УЗД не може визначити з упевненістю хоріальність під час рутинного скринінгу І триместру, то другу думку спеціаліста можна отримати у керівника УЗД досліджень, або жінка повинна бути спрямована до фахівця, який компетентний у визначенні хоріальності за УЗД [1]. Якщо хоріальність важко визначити і після відвідувань компетентних фахівців (наприклад, тому, що жінка надійшла у більшому терміні), вагітність повинна вестись, як монохоріальна, поки не буде доведено протилежне [1]. (РД 3)

Точне позначення на зображенні близнюків при монохоріальній вагітності є дуже важливим, щоб послідовні сканування росту могли застосовуватись під час вагітності до одного й того ж близнюка, і будь-які внутрішньоутробні або неонатальні маніпуляції стосувались відповідного плода. Ретроспективне дослідження показало, що застосування позначень, заснованих на бічній або вертикальній орієнтації, було надійним методом маркування близнюків. У дослідженні на основі вивчення 416 багатоплодових вагітностей, близнюк, амніон якого був ближчим до шийки матки на 11–14 тижні сканування, позначався як «близнюк 1», а орієнтація близнюків записувалась, як бічна або вертикальна відносно їхніх позицій один до іншого (вліво/вправо або вгору/вниз відповідно). Близько 90% близнюків були орієнтовані латерально, і 10% – по вертикалі. Розміщення близько 8,5% латерально орієнтованих близнюків змінилося між першим і останнім скануванями; для вертикально орієнтованих вагітностей таких змін помічено не було. На основі досліджень (n=108), порядок передлежання при УЗД у ІІІ триместрі вагітності відрізнявся від порядку при народженні в 5,9% вагітностей, народжених через природні пологові шляхи і 20,3% вагітностей, розроджених за допомогою кесаревого розтину.

Автори дійшли до висновку, що запис положення близнюків один відносно одного є надійним методом маркування багатоплодових вагітностей, порівняно з позначенням плодів як «близнюк 1» і «близнюк 2», і концептуально більш відкритими для можливості зміни передбачуваного порядку їх народження, особливо у випадках розродження за допомогою кесаревого розтину [24]. (РД 2+)

На жаль, у Національному наказі МОЗ не наголошується на важливості запису положення близнюків, що насправді сприяло би більш точній ідентифікації затримки росту плода та можливих аномалій у кожного з плодів протягом вагітності. Крім того, збережене фотографічне зображення хоріальності в картці спостереження є гарною практикою, яка допоможе уникнути у подальшому виконання безпідставних додаткових УЗ-досліджень.

4. Результат монохоріальної вагітності двійнятами

Яким є результат монохоріальної багатоплодової вагітності, порівняно з дихоріальною?

Клініцисти і вагітні жінки повинні знати, що монохоріальні багатоплодові вагітності характерируються вищими показниками втрати плода, порівняно з дихоріальними, в основному через невиношування у другому триместрі, і загалом можуть мати вищий ризик захворюваності, пов'язаної з розвитком нервової системи. Надання цієї інформації повинно стати частиною консультування батьків.

У проспективному дослідженні, проведеному в країнах Скандинавії [26], з 495 вагітностей, діагностованих до 15 тижнів, було виявлено показник невиношування у терміні менше 24 тижнів 14,2% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 2,6% для дихоріальних (Р <0,05). Число живих малюків у віці 8 місяців (відсоток плодів при включенні до дослідження) склало 82,4% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 96,3% для дихоріальних (P <0,01). Середня маса тіла при народженні (обох близнюків) і середній гестаційний вік під час пологів були нижчими для монохоріальних близнюків (P <0,01).

Результати ретроспективного дослідження 1407 вагітностей близнюками, проведеного у Нідерландах протягом 10 років, виявили показники перинатальної смертності 11,6% для монохоріальних близнюків порівняно з 5,0% для дихоріальних. Монохоріальні близнюки продовжували перебувати в більшій небезпеці навіть після 32+0 тижня вагітності [27].

Ретроспективне дослідження всіх багатоплодових вагітностях з відомою хоріальністю з великої когорти дев'яти регіональних лікарень в Південному Лондоні протягом 10-річного періоду спостереження показало підвищення рівня невиношування до 24+0 тижнів у випадку монохоріальних близнюків (60,3/1000 плодів) порівняно з дихоріальними (6,6/1000 плодів), і цей ризик продовжувався протягом вагітності як ризик мертвонародження після 26 тижня [28, 29]. Результати цього дослідження були підтверджені рядом інших досліджень, проведених у різних частинах світу [30, 31].

Крім того, неврологічна захворюваність недоношених новонароджених монохоріальних близнюків може до семи разів перевищувати таку для дихоріальних новонароджених внаслідок впливу асоційованих ускладнень – СФФТ, сЗРП і смерті одного з близнюків in utero [32, 33]. (РД 2+)

5. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей

5.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях

Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11+0 до 13+6 тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C)

Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в другому триместрі з виконанням четверного тесту. (D)

Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C)

Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)

 Комбінований скринінг у першому триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплідної вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1]. Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+)

Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3)

 Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору).

За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%.

Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях було невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38].

Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал в переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+)

5.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій у монохоріальних багатоплодових вагітностях

Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне ультразвукове обстеження між 18 і 20+6 тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C)

Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається головним чином внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39]. Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною у 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4)

Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ-сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+)

Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20+6 тижнями вагітності є виправданим [1, 43] і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4)

Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування.

Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенційної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності.

5.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплодової вагітності

Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16+0 тижня аж до пологів (Додаток III). (D)

У національному наказі МОЗ УЗД має виконуватись кожні 2 тижні тільки з 16 по 24 тиждень вагітності, що суперечить міжнародним даним, однак РД даної практики низький.

При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні і вимірювати та реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26+0 тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III).

Починаючи з 16+0 тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з 2-тижневими інтервалами до пологів. (D)

Є цілий ряд серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу.

Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком.

У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16+0 тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ. Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44].

Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з 2-тижневими інтервалами. (РД 2+)

Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2)

З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19].

Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16+0 тижня гестації, слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III).

Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована.

З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності.

У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у другому і третьому триместрах.

Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у третьому триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків була близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів.

Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями, протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна, підходить і для одноплодових, і для багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+)

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції. 

Детальніше
Всі публікації

Яким повинен бути оптимальний приріст ваги під час вагітності?  Пропонуємо ознайомитися з думкою міжнародної групи експертів (Goldstein et al. 2017), яка базується на ретельному аналізі даних про перебіг понад мільйона вагітностей. Висновки цього дослідження опублікував часопис Американської медичної асоціації у червні цього року

Якими є сучасні настанови?

У 2009 році американський Інститут медицини (Institute of Medicine, IОM, тепер Національна Академія медицини, National Academy of Medicine) опублікував настанови щодо норм оптимального приросту маси тіла вагітної жінки. Відповідно до цих настанов, жінки з недостатньою масою тіла, чи індексом маси тіла (ІМТ) менше 18,5 кг/м2, повинні набрати за вагітність 12,5–18 кг, натомість жінки з надмірною масою тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м2) — 7–11 кг і жінки з суттєвим надлишком маси тіла (ІМТ 30 кг/м2 і більше) – лише 5–9 кг. Приріст маси тіла у вагітних жінок з нормальним ІМТ (18,5–24,9 кг/м2) повинен становити 11,5–16 кг.

Неоптимальна маса тіла матері та ризик ускладнень

Із минулих досліджень відомо, що неоптимальна маса тіла матері до вагітності асоціюється з ускладненим її перебігом і несприятливим вислідом, а також серйозними віддаленими наслідками для здоров’я матері і дитини на багато років. Такими негативними ефектами є  недостатня або надмірна вага дитини при народженні, гестаційний діабет, прееклампсія, неадекватне зменшення маси тіла жінки після пологів, надмірна вага у потомства (Nohr 2008, Hedderson 2010, Viswanathan 2008).

Вплив неадекватної ваги матері може мати фатальне значення для дитини. Зокрема, в огляді Aune et al. (2014) йдеться про те, що надлишок маси тіла у матері на початку вагітності спричинює зростання ризику внутрішньоутробної загибелі плода, смерті дитини в пологах, неонатальному періоді та у віці немовляти. Абсолютний ризик внутрішньоутробної смерті плода для жінок із нормальним ІМТ (стандартна точка для порівняння) становив 70 на 10 тисяч вагітностей, тоді як для жінок із помірним і суттєвим надлишком маси тіла ці величини становили 82 і 102 випадки на 10 тисяч вагітностей. Для інтранатальної смерті дитини ці величини становили 66, 73 і 86 випадків на 10 тисяч вагітностей, а для смерті в у віці немовляти — 33, 37 і 43 випадки на 10 тисяч відповідно. Загалом, зі збільшенням ІМТ матері на 5 одиниць ризик названих ускладнень зростає приблизно на 20%. Найнебезпечнішим для дитини був клінічно значущий надлишок маси тіла у матері (ІМТ 40 кг/м2 і вище), при цьому ризик названих ускладнень зростав у 2–4 рази порівняно з жінками з ІМТ 20 кг/м2.

Подібні дані отримала група авторів із бостонського університету (Declercq et al, 2016). Згідно цієї публікації, ризик смерті дитини в перший рік життя (як в період новонародженості, так і пізніше) зростав водночас зі збільшенням ІМТ матері до вагітності. Порівняно з дітьми матерів з нормальною вагою, ризик смерті немовлят, народжених матерями з ІМТ 30–35 кг/м2, збільшувався на 32%, а при ІМТ матері понад 40 кг/м2 – на 73%. Така залежність не була зумовлена захворюваністю матері та іншими чинниками, які могли вплинути на результат. Водночас у цьому  дослідженні засвідчили зростання ризику смерті дитини при недостатньому та надмірному збільшенні маси тіла матері під час вагітності.

Зрештою, велике враження справляють дані щодо віддаленого впливу ІМТ матері та приросту її маси тіла під час вагітності на здоров’я потомства. У низці досліджень засвідчили позитивний зв’язок ІМТ на початку вагітності зі смертністю від серцево-судинних захворювань у молодому дорослому віці (Reynolds 2013, Lee 2015, Hrolfsdottir  2015, Bhattacharya 2016), онкологічних (Simmen 2012) і навіть психіатричних захворювань. Зокрема, відомо про зв’язок надмірного приросту маси тіла під час вагітності та неафективного психозу (Мackay 2017), а також аутизму (Gardner 2017).

І все ж таки даних щодо пливу приросту маси тіла під час вагітності донедавна було небагато. Щоб вивчити цю проблему, нещодавно міжнародна група дослідників на чолі з Rebecca F. Goldstein проаналізувала дані про понад мільйон вагітностей із досліджень, де вказували приріст маси тіла матері, ускладнення та результат цих вагітностей.

Ключові моменти дослідження

Питання, на яке слід відповісти:

Чи є зв’язок між приростом ваги жінки під час вагітності та ризиком ускладнень у матері та дитини?

Отримані дані

У цьому огляді та мета-аналізі, які охоплювали 1 309 136 вагітностей, виявили нижчий від рекомендованого приріст маси тіла у 23% жінок, і вищий від рекомендованого приріст маси тіла у 47% жінок. Нижчий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності зумовлював у півтора раза вищий ризик надто малої для гестаційного віку маси тіла дитини при народженні та майже удвічі вищий ризик передчасних пологів.

Вищий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності супроводжувався удвічі вищим ризиком великої для гестаційного віку маси тіла дитини та макросомії, а також майже у півтора рази вищою часткою кесарських розтинів.

Що це означає?

Неоптимальний приріст ваги під час вагітності супроводжується вищим ризиком несприятливих наслідків для матері та дитини.

Пошуки даних

Щоб визначити, якою мірою неоптимальний приріст маси тіла (як менший, так і більший від рекомендованого) впливає на ризик ускладнень вагітності, колектив із 18 науковців (Goldstein et al. 2017) вивчав опубліковані у 1999–2017 роках літературні джерела, які виявляли шляхом пошуку у базах EMBASE, MEDLINE, MEDLINE In-Process та Evidence-Based Medicine Reviews. При пошуку враховували ті джерела, де як ключові слова автори зазначали «ІМТ жінки до вагітності» та «приріст маси тіла за вагітність».

Для мета-аналізу відібрали 23 дослідження, які охоплювали дані про понад 1 мільйон 300 тисяч жінок. Основними кінцевими точками цих досліджень були народженя дитини з надто малою масою тіла для гестаційого віку, передчасні пологи та народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла. Додатковими точками були макросомія, потреба кесарського розтину та гестаційний діабет.

Результати

Автори виявили, що в дослідженій когорті жінок приріст маси тіла був нижчий від оптимального у 23%, а вищий від оптимального у 47% вагітних. Надто малий приріст маси тіла під час вагітності асоціювався з такими станами:

  • вищим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 1,53, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,44–1,64; абсолютна різниця ризиків (АРР, absolute risk difference, – ARD) 5%, 95% ДI: 4-6%);
  • вищим ризиком передчасних пологів (СШ 1,70; 95% ДI: 1,32–2,20; АРР: 5%; 95% ДI: 3–8%)
  • нижчим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 0,59, 95% ДІ 0,55-0,64, АРР -2%, 95% ДІ -2 – -10);
  • нижчим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 0,6, 95% ДІ 0,52–0,68, АРР -2%, 95% ДІ -3 – -1).

Натомість, надто великий приріст маси тіла вагітної жінки асоціювався з такими станами:

  • нижчим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 0,66, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,63–0,69; АРР -3%, 95% ДI: -4 – -2%);
  • нижчим ризиком передчасних пологів (СШ 0,77; 95% ДI: 0,69–0,86; АРР: -2%; 95% ДI: -2– -1%)
  • вищим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 1,85, 95% ДІ 1,76–1,95, АРР 4%, 95% ДІ 2–5%);
  • вищим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 1,95, 95% ДІ 1,79–2,11, АРР 6%, 95% ДІ 4–9%);
  • частішою потребою виконання кесарського розтину (СШ 1,30, 96% ДІ 1,25–1,35 АРР 4%, 95% ДІ 3–6%).

Обговорення

У цьому аналізі, який охоплював 1 309 136 вагітностей, виявили, що приріст маси тіла за вагітність, який був нижчий або вищий від рекомендованого настановами ІОМ, супроводжувався зростанням ризику ускладнень для матері або дитини.

Варто зауважити, що у цій когорті лише трохи більше половини жінок (55%) мали нормальний ІМТ. Жінки із надлишком маси тіла становили 38%, і при цьому у кожної п’ятої вагітної з когорти надлишок маси тіла був суттєвий. Лише у 7% жінок був дефіцит маси тіла. Майже у половини жінок (47%) приріст маси тіла за вагітність був надмірним, а у 23% недостатнім.

Приріст маси тіла нижче рекомендованого супроводжувався збільшенням ризику малої маси тіла дитини для гестаційного віку та передчасних пологів на 5%.

Більш виражений був цей феномен у жінок, які на початку вагітності мали  надто низький ІМТ.

Натомість, приріст ваги понад рекомендовану величину супроводжувався зниженням ризику малої для гестаційного віку ваги на 3% та ризику передчасних пологів на 2%. Водночас ризику великої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 4%, макросомії – на 6%, а потреби кесарського розтину – на 4%.

Слід зауважити, що якщо жінка з надмірною вагою на початку вагітності втрачала вагу, а потім її маса тіла збільшувалася менше, ніж відповідно до настанов ІОМ, ризик малої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 3% (порівняно з 7% для жінок, які на момент зачаття мали недостатню вагу і недобирали її під час вагітності). Отже, планування скинути вагу під час вагітності, на що сподіваються деякі пацієнтки, дуже некорисне з точки зору інтересів дитини.

Які це має наслідки в масштабах країни? Автори ілюструють це на прикладі передчасних пологів. Оскільки ризик передчасних пологів зростав при недостатньому прирості ваги матері на 5%, а таких жінок у когорті було 23%, то це спричинило до близько 15 тисяч передчасних пологів. Зрозуміло, що подібні дані можна отримати і для інших ускладнень, ризик яких визначали у дослідженні.

Цікаво, що зв’язок між надмірним приростом ваги у жінок із ІМТ на момент зачаття нижче від норми та вагою дитини був менш вираженим, ніж при надмірному прирості ваги у жінок з нормальною або надмірною масою тіла на початку вагітності. Це відповідає висновку ІОМ 2009 року, де автори відмітили, що «чим нижча маса тіла жінки до вагітності, тим сильніший зв’язок між збільшенням ваги під час вагітності та вагою дитини при народженні». Причина цього може бути в особливостях зміни гормонального і метаболічного середовища під час вагітності, зокрема, появі інсулінорезистентності, зумовленої функцією плаценти (Nicholas, 2013). Очевидно, такі зміни у жінок із низькою масою тіла більш виражені. Треба зауважити, що ризик кесарського розтину у жінок з надмірним приростом ваги під час вагітності завжди зростав, незалежно від початкового ІМТ.

З іншого боку, зниження маси тіла у жінок з надто високим ІМТ супроводжувалося зниженням ризику надто великої ваги дитини на 5%, а кесарського розтину – на 4%. При недостатньому прирості маси тіла у жінок з надмірною вагою ризик макросомії зменшувався на 2%. Особливо це було помітно у групі жінок із суттєвим надлишком маси тіла. Натомість, поєднання надлишку ваги і надмірного її приросту під час вагітності найсуттєвіше підвищувало ризик макросомії. Особливо це було помітне у жінок з помірним надлишком маси тіла на момент зачаття, що пояснюється найбільшим абсолютним її приростом під час вагітності.

Зв’язок між гестаційним діабетом і особивостями приросту маси тіла у цьому дослідженні дослідити не вдалося, що автори пояснюють гетерогенністю діагностики та потенційним впливом заходів, спрямованих на корекцію гестаційного діабету, на приріст ваги матері. Як відомо, давніші дослідження не засвідчили переконливого впливу зміни стилю життя і приросту ваги під час вагітності на появу гестаційного діабету, навіть у популяції високого ризику (Harrison 2013). І все ж таки, зміна стилю життя і фізична активність дають змогу звести приріст маси тіла під час вагітності до оптимального (Thangaratinam 2012).

Можливості таких інтервенцій та їхній потенційний ефект поки що є предметом вивчення. Як відомо, ВООЗ вважає за найважливіше максимальне наближення маси тіла жінки до ідеальної ще до початку вагітності. Виявлення жінок з неоптимальною масою тіла ще до зачаття і впровадження відповідних стратегій щодо стилю життя до і під час вагітності є елементом рутинної медичної опіки.

Зрештою, найважливішим моментом цього дослідження є поділ впливу ваги до вагітності та її приросту під час вагітності, чого раніше не вивчали у жодному аналізі такого масштабу. Також автори проаналізували можливість впливу різних станів у матері і дитини на приріст ваги і масу тіла дитини при народженні. Аналіз чотирьої велких баз даних (понад мільйон вагітностей), їх уніфікація і співпраця з авторами цих досліджень дали змогу досягнути якнайбільшої об'єктивності результатів.

Висновки

Автори підкреслюють, що у їхньому дослідженні аж у 70% вагітних приріст маси тіла не відповідав рекомендаціям ІОМ. Масштаби цього явища, а також підтвердження шкідливого впливу неоптимального приросту маси тіла на розвиток дитини та перебіг вагітності й пологів вказує на необхідність запровадження індивідуальної програми харчування для жінок (тих, що лише планують вагітність і тих, що вже вагітні), метою якого була б нормалізація маси тіла до вагітності і відповідний її приріст під час вагітності. Це завдання повинні виконати як акушери-гінекологи, так і сімейні лікарі, акушерки, медсестри, дієтологи, члени родини та суспільство в цілому.

Коментар

Ускладнення вагітності та несприятливий вислід для новонародженого асоціюються у нашій уяві з низьким рівнем життя та недостатнім розвитком медичної допомоги. Однак представлені тут дані змушують замислитися про інший бік проблеми – негативний вплив на здоров’я матері та потомства матеріального достатку та стилю життя, притаманного для більш розвинених країн світу.

Значення харчування та підтримки оптимальної ваги для здоров'я жінки та її потомства звичайно недооцінюють. У повсякденній практиці зустрічаємо пацієнток із надмірною вагою та зумовленими цим гінекологічними проблемами, які найчастіше полягають у розладах циклу та зниженій плідності, тобто станом, який звичайно описують як синдром полікістозних ячників. Довести до свідомості пацієнтки, що її стан спричинений не «зривом гормонального фону», а елементарним переїданням і малорухомим способом життя, буває дуже складно.

З іншого боку, трапляється й протилежна крайність – жінка, яка неадекватно обмежує харчування і водночас по кілька годин щодня займається в спортзалі. Нерідко така пацієнтка ще й  дотримується екстремальних практик харчування, наприклад, повністю виключає продукти, що містять вуглеводи, або ж вибірково споживає лише деякі продукти із високим вмістом білка.

Парадоксально, що у цьому другому випадку гінекологічна симптоматика буде дуже близька до спричиненої надміром маси тіла – порушення циклу і зниження пліності. Вагітність у таких пацієнток настає на фоні неадекватної маси тіла і що ще важливіше, неадекватних переконань стосовно оптимального харчування в цей період життя, а це призводить до неадекватного приросту маси тіла під час вагітності, про який йдеться в представленій публікації.

Сучасний рівень розвитку медицини дає змогу вжити заходів для запобігання розвитку багатьох ускладнень вагітності. Звичайно, такі заходи базуються на досить складних технологіях, і водночас при цьому недостатню увагу приділяють зовсім простим і недорогим інтервенціям, які також можуть бути дуже ефективні. Мабуть це тому, що сучасній людині, яка прагне комфорту і ні на що не має часу, легше прийняти ліки, ніж спонукати себе до зусиль для зміни стилю життя і харчування.

Як приклад, можна навести запобігання тим ускладненням вагітності, ризик яких визначають при просівному дослідженні першого триместру, зокрема, затримці внутрішньоутробного розвитку дитини та внутрішньоутробної загибелі плода. Безперечно, призначення невеликих доз аспірину тут має величезне значення. Однак чи буде така інтервенція достатньо ефективною, якщо жінка, наприклад, обмежує себе у харчуванні і недостатньо набирає вагу, або ж приріст маси тіла за вагітність занадто великий?

Експерти вважають, що надмірна маса тіла, а також її неоптимальний приріст під час вагітності, є найвагомішими чинниками ризику загибелі дитини під час вагітності і в пологах у розвинених країнах. Водночас ці чинники впливають на віддалене соматичне і психічне здоров’я потомства. Ці дані зобов'язують до якомога грунтовнішого використання можливостей «плодового програмування» у цьому аспекті, і першим заходом мало би бути ґрунтовне інформування жінок та їхніх родин про важливість адекватного харчування та стилю життя для здоров’я потомства.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Дві найцікавіші публікації 2017 року 

ЕНДОМЕТРІОЗ У ПІДЛІТКІВ

Patrick Yeung, Shweta Gupta,  Sam Gieg. Endometriosis in adolescents: a systematic review. J Endometr Pelvic Pain Disord 2017; 9(1): 17 – 29.

Хоча перші повідомлення про ендометріоз у підлітковому віці припадають на 40-і роки минулого століття, справжня його поширеність у підлітків та особливості перебігу залишаються невідомими. Причини цього зумовлені, перш за все, труднощами діагностики, «золотим стандартом» якої є лапароскопія з гістологічним дослідженням видалених вогнищ. З іншого боку, пізня діагностика цього захворювання погіршує якість життя і спричинює розлади плідності. У недавній публікації Patric Yeung et al представили огляд літератури на тему ендометріозу в підлітковому віці.

Детальніше
Всі публікації

Доцільність застосування токолітиків є досить сумнівною, оскільки перейми можуть бути наслідком прихованого хоріоамніоніту, тому пригнічення пологової діяльності може сприяти поширенню інфекції. Токолітичні препарати можуть зупинити прогресування пологів за короткий час, але існує небезпека їх токсичної дії на організм матері у вигляді гіпотензії, тахікардії, затримки рідини у тканинах [1].

Не доведено, що токоліз поліпшує перинатальні результати. Зупинивши пологи, можна отримати достатньо часу для того, щоб застосувати антенатально стероїди, транспортувати жінку до перинатального центру, де є потужна реанімація новонароджених. Після 34-го тижня вагітності призначати токолітичні препарати взагалі недоцільно, адже діти народжуються життєздатними, а ризик ускладнень такої терапії значно переважає користь від її застосування. Частина акушерів взагалі не використовує токоліз при ПРПО і недоношеній вагітності, а решта застосовує лише при ризику передчасних пологів, при цьому терапія призначається лише на 48—72 год для профілактики РДС, потім токолітики відміняють і продовжують спостереження. Якщо пологова діяльність розпочалась, її не блокують.

Детальніше
Всі публікації

 

Чи стерильна плацента?

Упродовж мільйонів років людина співіснує з різноманітними мікроорганізмами, які колонізують різні ділянки тіла. Не винятком є вагітність.

У численних дослідженнях, які вивчали морфологічні особливості плаценти, автори нерідко вказували на наявність різноманітних грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів у плаценті за відсутності будь-яких проявів запалення. Зокрема, Stout et al. (2013) виявили такі мікроби у кожній третій із досліджених плацент, незалежно від наявності чи відсутності проявів хоріоамніоніту. Вважають, що ці бактерії можуть відігравати важливу позитивну роль у підтримці функції плаценти, регуляції росту і розвитку дитини, а також формуванні мікрофлори малюка, що, можливо, відбувається вже в останні тижні вагітності (Sood, 2006).

Детальніше
Всі публікації

Вступление

Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы находится на одном уровне с этими показателями для рака молочной железы и составляет по данным национального канцер-реестра Украины, около 20 и 18% от всех онкологических заболеваний соответственно. Заболеваемость раком шейки, тела матки и яичников составляет соответственно 15,3, 18 и 11,5, а смертность – 5,5, 4,0 и 5,4 случаев на 100 тыс. женщин (Бюл. Нац. канцер-реєстра Украины, 2015: 1-53). При этом, данные показатели имеют тенденцию к росту. Высокой смертность также остается по причине того, что часто заболевание выявляется на поздних стадиях. Особенно это касается рака яичников, который диагностируется на III–IV стадии в 63,8% случаев. Но, даже рак шейки матки, для раннего выявления которого могут применяться эффективные скрининговые программы, выявляется в Украине на поздних стадиях в 22,4% случаев. Данная ситуация делает актуальным вопрос оптимизации лечения и индивидуального подбора терапии таких пациентов.

Детальніше