ЕПІДУРАЛЬНА АНАЛГЕЗІЯ У ПОЛОГАХ

Протиріччя сучасних уявлень і практики 

За відсутності медичних протипоказань, материнське прохання є достатнім показанням для знеболення пологів.

(Американське товариство акушерів-гінекологів, Американська соціологічна асоціація)

Біль у пологах не є небезпечним для життя, але може спричиняти розвиток неврологічних порушень, посттравматичного стресу, післяпологової депресії [1]. Для більшості жінок, що народжують, больові відчуття співмірні з болем, що виникає при ампутації пальця [2]. Сприйняття пологового болю є дуже варіабельним і залежить від індивідуальних особливостей та рівня больового порогу. Немає жодного пояснення про біль та муки у пологах, крім тих, що дає Біблія. У 15 столітті акушерок, які пропонували знечулення пологів, спалювали на вогні. Будь які втручання у пологи вважалися ненатуральними, небезпечними та морально несприйнятливими. Великі зміни в застосування аналгезії у пологах відбулися у 1847 році, коли Джеймс Сімпсон застосував ефір під час пологів, та особливо у 1853 році, коли Джон Сноу знеболив пологи королеви Вікторії хлороформом [3].

Для вирішення питання про застосування знеболення відповідним чином, важливо знати його впливи на динаміку пологів, матку, абдомінальну мускулатуру, яка може бути реакція матері та дитини, можливі ускладнення. Ідеальна аналгезія у пологах має бути як ефективною, так і безпечною, з мінімальним ефектом на перебіг пологів та без негативних впливів на обох, матір та дитину. Розвиток сучасної фармакології та техніки регіональної анестезії відзначає початок нової ери щодо зменшення пологового болю.

ГЕНЕТИЧНИЙ СКРИНІНГ В ОНКОГІНЕКОЛОГІЇ

Що нового з’явилося в останні роки? 

Перелік спадкового раку в останні роки суттєво поповнився, що зумовлене виявленням нових генів, пов'язаних з гінекологічними злоякісними новотворами, а також глибшим розумінням спектру потенційних видів раку, пов'язаних з раніше описаними мутаціями. Розробка панелей досліджень для виявлення спадкових видів раку, а також зменшення коштів для виконання таких досліджень дають змогу цьому напрямку швидко розвиватися. Однак такий поступ все ще не дав переконливих результатів, які допомогли би лікарям і пацієнтам приймати рішення стосовно стратегій, які б зменшили ризик названих захворювань 

ПОРУШЕННЯ РЕГУЛЯЦІЇ АНТИМІТОХОНДРІАЛЬНОЇ ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ У ПАЦІЄНТОК З РЕПРОДУКТИВНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ

Імунний конфлікт із власними мітохондріями має еволюційне підґрунтя. Мітохондрії еукоріотичних клітин — це нащадки внутрішньоклітинних симбіонтів бактеріального походження. Саме тому вони залишаються напівавтономними органелами, головна функція яких – продукувати енергію для клітин. Мітохондрії залишили власну ДНК, білоксинтетичний апарат та мембранну архітектуру, подібну до бактеріальних клітин.

Тому справжня імунна толерантність по відношенню до певних мітохондріальних структур не формується. Це створює імовірність розвитку перехресної реактивності імунної відповіді під час бактеріальної інфекції.

НОВІТНІ ТЕНДЕНЦІЇ СВІТОВОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

7–8 грудня 2017 року в конференц-залі готелю «Космополіт» у Києві відбулася ІХ міжнародна науково-практична конференція «Нове обличчя гінекологічної хірургії», пам'яті видатного хірурга і великого ентузіаста своєї справи, першого керівника Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Анатолія Федоровича Єфименка

Щороку наукову програму конференції об’єднує певна актуальна тематика сфери гінекологічної хірургії. Цього разу форум присвятили сучасній хірургії матки: від гістероскопії до лапаротомії.

Лікарі добре знають і цінують цю конференцію, отже, намагаються її не пропустити. Тому тут завжди велелюдно і насправді цікаво. Цього року у конференції взяли участь близько 300 лікарів. Це онкогінекологи, лікарі-гінекологи (хірурги) державних і приватних медичних установ з різних міст України.

Серед гостей було багато молодих лікарів, які прагнуть опанувати ендоскопічні і вагінальні методики оперативних втручань.

Крім того, тут ніколи не відмовляють студентам та інтернам у можливості послухати доповіді провідних спеціалістів та подивитися, як оперують справжні метри, що, безумовно, неабияк надихає майбутніх лікарів, спонукає їх до самовдосконалення та наполегливої праці.

А працювати, і справді, потрібно багато, що завжди підкреслюють у своїх доповідях успішні та визнані хірурги, які представляють аудиторії квінтесенцію власного досвіду.

Зокрема, цього року під час конференції виступили доповідачі з Франції, Бельгії, Німеччини, Італії, Грузії та Російської Федерації. Їх доповіді були присвячені таким важливим темам, як лікування ендометріозу, аденоміозу, проліферативних процесів ендометрію, міоми матки тощо.

Майже усі спікери відзначали у своїх виступах (доповідях, коментарях під час операцій), що у сучасній гінекології показання до операції звужуються, і хірургічне лікування використовується, перш за все, для вирішення складних проблем. Адже останніми роками з'явилися ефективні фармакологічні препарати, які дозволяють у багатьох випадках проводити консервативну терапію.

Розпочав роботу конференції доктор медицини, керівник Міжнародного центру ендоскопічної гінекології та хірургії CICE, куратор Навчального центру ендоскопічної хірургії ЕНДОФОРС (Київ), керівник і науковий куратор напрямку «Оперативна гінекологія» Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Реваз Бочорішвілі (Prof. Revaz Botchorishvili, м. Клермон-Ферран, Франція). Він представив дуже змістовну доповідь щодо хірургічної анатомії малого тазу з позиції лапароскопічної хірургії.

У доповіді хірург наочно продемонстрував за допомогою навчального фільму безліч анатомічних нюансів, які цікавлять хірургів-лапароскопістів: анатомічні зони, важливі з точки зору лапароскопії, охарактеризував анатомічні області, прилеглі до цих зон, особливо підкреслюючи безпечні та ефективні хірургічні прийоми, засновані на знанні анатомії та можливих її варіантів. Уся ця інформація є дуже цінною для хірургів, адже одні й ті ж самі утворення, зауважив хірург, при звичайних і лапароскопічних операціях виглядають по-різному. Тому тільки глибокі знання анатомії можуть поліпшити результат операції, оскільки, виконуючи, приміром, дисекцію (без якої хірургія неможлива), потрібно знати, де і які нерви розташовані, щоб не травмувати їх.

Реваз Бочорішвілі у зв'язку з цим підкреслив, що у лапароскопії важливо враховувати багато дрібних деталей, бо саме вони дозволяють наблизити результат операції до досконалості (якої, можливо, і не існує, але прагнути до неї потрібно завжди). Отже, успіх базується на досконалому знанні анатомії.

Наступна доповідь, яку представив Томас Рьомер (Thomas Romer, м. Кельн, Німеччина), професор Кельнського університету, голова Департаменту акушерства і гінекології в університетській клініці Weyertal, була присвячена проблемі ендометріозу, зокрема, тому, який вплив має сучасне розуміння цього захворювання на вибір медикаментозних та хірургічних підходів до його лікування.

Він розпочав з того, що, власне, сьогодні відомо про це захворювання?

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно і функціонально подібної до ендометрію) за межами матки, що викликає хронічну запальну реакцію. Останнім часом було переглянуто підхід до лікування ендометріозу, перш за все, тому, що це запальне захворювання, тож для його лікування необхідно застосовувати протизапальні засоби. Але, на думку професора, при лікуванні ендометріозу існують певні проблеми: відсутність єдиної теорії етіології і патогенезу, відсутність специфічних біомаркерів, мало- і неінвазивних методів діагностики і ризик рецидиву після операційного втручання. Крім того, це хронічне захворювання з тенденцією до прогресування і рецидування, тому ендометріоз вимагає розробки пожиттєвого плана ведення, мета якого – максимально використати можливості медикаментозної терапії і не допускати повторних оперативних втручань, адже ризик рецидиву після хірургічної операції зростає в рази (за даними, наведеними Т. Рьомером, у 50% випадків).

Патогенез ендометріозу ще й досі точно не відомий. Існують також і певні проблеми у постановці діагнозу. В середньому, від появи симптомів до постановки діагнозу проходить 7 років. Проблема не у поганій функціональній діагностиці, а у тому, що багато пацієнток приймають КОКи, що пригнічує розвиток симптомів.

Далі професор докладно зупинився на можливих терапевтичних опціях, зокрема, медикаментозному (КОК, прогестини, аГнРГ+аdd–back, ЛНГ-ВМС, Діназол, інгібітори ароматази, НПЗЗ, нестероїдні протизапальні засоби) та хірургічному лікуванні. Щодо останнього, він зауважив, що в ідеалі лапароскопія має бути і діагностичною, і терапевтичною, а хірургічне лікування рецидивів ендометріозу показане при таких станах, як: тазовий біль, резистентний до медикаментозного лікування; протипоказання до медикаментозної терапії; гострі випадки; підозра на наявність пухлини; порушення функції органів; неплідність та асоційовані чинники.

Але яку б стратегію не обирав лікар (а її потрібно підбирати індивідуалізовано відповідно до потреб пацієнтки), ідеальне лікування повинне купіювати біль, індукувати регресію ендометріоїдних вогнищ і відновлювати фертильність, підкреслив Т. Рьомер.

У заключній частині своєї доповіді професор продемонстрував декілька клінічних випадків ендометріозу 4-ї стадії у жінок різного віку, які проходили різне лікування (як довгострокове медикаментозне з подальшою хірургією, так і без хірургічного втручання). В усіх випадках після хірургічного лікування ендометріозу, зауважив доповідач, пацієнтці не варто очікувати дуже довго перед тим, як завагітніти, адже з точки зору репродуктивної здатності, жінка з важкою формою ендометріоза вже є на 5 років старшою від звичайної жінки.

Отже, після операції з приводу ендометріозу, за наявності репродуктивних планів, наступним кроком буде лікування неплідності залежно від стадії і локалізації ендометріозу та інших факторів фертильності.

Якщо ж репродуктивних планів немає – показана ад'ювантна гормональна терапія діеногестом. Адже прогестини мають доказову ефективність щодо зменшення болю і пригнічення росту вогнищ ендометріозу, а, крім того, вони можуть застосовуватися у будь-якому віці від менархе до менопаузи.

Закінчуючи свою доповідь, професор Т. Рьомер резюмував, що лише хірургія не має бути єдиним і остаточним лікуванням ендометріозу. Але, якщо вже виконується хірургія, її потрібно виконати одноразово і підібрати для цього найкращий відповідний момент часу.

Томас Рьомер також запросив усіх присутніх взяти участь у наступному Європейському конгресі з ендометріозу (Т. Рьомер є науковим директором цього конгресу), який відбудеться у листопаді наступного року у Відні.

Наступного доповідача було представлено особливо, адже Анастасія Уссія (Anastasia Ussia, Рим, Італія) є дуже відомою постаттю серед жінок-хірургів у лапароскопічній хірургії. На її думку, «жіноча» і «чоловіча лапароскопічна хірургія відрізняються і відмінність полягає у тому, що жіночий підхід є більш зваженим до вибору тактики операції загалом і, гістеректомії, зокрема. Анастасія Уссія у 1992 році разом із Harry Reich першою виконала лапароскопічну гістректомію в Італії. Згодом вона заснувала Експертний центр «Gruppo Italo-Belga» з Ендометріозу та Хірургії високого рівня (бельгійсько-італійська група провідних гінекологів і тазових хірургів), з метою просування концепції високоспеціалізованої допомоги у мінімально інвазивній гінекологічній хірургії у Європі, є постійним експертом та тренером курсу поглибленої хірургії при глибокому інфільтративному ендометріозі найбільшого Європейського тренінгового центру на базі IRCAD (Науково-дослідний інститут боротьби з онкологією травного тракту).

Наразі у світі виконується велика кількіть гістеректомій, наприклад, в США щороку проводиться близько 600 000 таких втручань, у Німеччині – 150 000 на рік, у Франції – 60 000. Сьогодні існує велика кількість публікацій щодо виконання гістеректомії. Але послухати лекцію від фахівця такого рівня вдається нечасто. Тому сприйнята вона була аудиторією з особливою зацікавленістю.

Отже, у своїй доповіді Анастасія Уссія говорила про історію гістеректомії, революцію, яку спричинила свого часу лапароскопічна хірургія, покази до гістеректомії, техніки, результати операцій, різницю між вагінальною та абдомінальною гістеректомією, а також день сьогоднішній і перспективи на майбутнє.

Вона почала з того, що продемонструвала, наскільки різноманітною є кількість виконуваних операцій у світі. Але, не дивлячись на кількість гістеректомій, які виконуються щороку у багатьох країнах, кількість їх виконання лапароскопічним методом досить низька. Все-таки, переважає лапаротомія, зауважила доповідач. Хоча переваги лапароскопічного доступу сьогодні визнані у всьому світі. Перш за все, це пов’язано з хірургами, адже, якщо хірург не виконує лапароскопічну гістеректомію, звичайно, він і рекомендувати виконання цієї операції таким методом не буде, а запропонує той, яким володіє досконало. Тільки так і має бути, але лапароскопії потрібно вчитися, адже сьогодні до тих переваг методу, які вже добре відомі (менша травма, швидке відновлення, відсутність косметичного дефекту тощо), потрібно віднести й інші – ті, що з’явилися із удосконаленням технологій (ревізія органів черевної порожнини, можливість в одній операції вирішити інші проблеми (прибрати можливі знахідки, виконати реконструкцію тазового дна тощо). Отже, той факт, що тільки 15% від всіх гістеректомій виконують лапароскопічним доступом, становить велику проблему, на думку А. Уссія.

Не можна не відзначити й інші доповіді, які прозвучали під час форуму, адже кожна з них містила велику кількість корисної, а, часто, унікальної інформації, Наприклад, відомий хірург Александр Попов (РФ) представив досвід 100 операцій циркляжу матки; Філіп Конінкс (Philipe Koninckx, Бельгія) повідомив про нововведення щодо аденоміозу, а перед тим виступив з дуже змістовною доповіддю «Оваріоектомія під час гістеректомії: коли та навіщо виконувати чи не виконувати»; Лаура Каппушева (РФ) представила дві доповіді, одна з яких була присвячена темі «Місце внутрішньоматкової хірургії при проліферативних процесах ендометрію», а у другій досвідчений хірург Л. Каппушева проаналізувала разом з аудиторією найчастіші помилки при виконанні гістероскопії; Жан Люк Пулі (Jean-Luc Pouli, Франція) висвітлив тему репродуктивної хірургії матки.

Чимало цінної інформації учасники отримали також і з коментарів хірургів під час виконання операцій. Прямі трансляції з операційних клініки «Оберіг» – традиційна і невід’ємна частина цього науково-практичного заходу. За час конференції було проведено вісім операцій. Учасники особливо відзначили надзвичайно високий рівень гістероскопії при синдромі Ашермана у виконанні Лаури Каппушевої. Не могла залишити байдужих технічно складна операція, яку провів Іраклі Тодуа. Він виконав лапаротомічну гістеректомію при атиповому розташуванні міоматозного вузла великих розмірів.

Отже, конференція, про яку ми трохи сьогодні розповіли, вкотре підтвердила свій статус заходу, для якого варто завчасно виділити час і в наступному році. Тож, до зустрічі!

Підготувала Тетяна Стасенко

МИКРОХИМЕРИЗМ БЛИЗНЕЦОВ, ПЕРЕНОС КЛЕТОК ОТ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ В ПЛОД, ФРИМАРТИЗМ И НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ

«Я славлю себя и воспеваю себя,

И что я принимаю, то примете вы,

Ибо каждый атом, принадлежащий мне, принадлежит и вам».

Уолт Уитмен

Химеризм близнецов может развиваться на самых ранних этапах эмбриогенеза (стадии зиготы и бластоцисты), и тогда случаются столь казусные ситуации, в которой оказалась Лидия Фэрчайлд, мать двоих детей и беременная третьим ребенком, когда она обратилась в штат Вашингтон за социальной помощью.

Поскольку Лидия уже получала алименты от своего бывшего бойфренда Джейми Таунсенда, по закону штата необходимо было провести судебное слушание, чтобы определить, на какой размер социальной помощи она имеет право. Суд потребовал генетического доказательство отцовства. В результате ДНК-анализа выяснилось, что Таунсенд действительно отец двоих детей Лидии, но вот она сама – вовсе не их мать!

Повторный анализ ДНК, проведенный в контрольной лаборатории, подтвердил этот вывод. Теперь уже сама Лидия подверглась судебному расследованию. Обвинение предполагало, что она либо была суррогатной матерью, любо похитила детей. Суд решил проконтролировать рождение третьего ребенка Лидии. За родами наблюдали судебные исполнители. Сразу же после появления ребенка на свет были сделаны многочисленные анализы, которые подтвердили ошеломляющий факт – этот ребенок тоже не Лидии! Стоял вопрос об отчуждении детей Лидии в пользу государства. К счастью, один из прокуроров настоял на ДНК-тестировании тканей всего тела, включая шейку матки.

В итоге Лидия оказалась… генетической смесью двух людей с разными клетками. То есть, клетки ее кожи и крови имели ДНК, отличающуюся от ДНК клеток эндокринной системы и репродуктивных органов. Лидия Фэрчайлд была объявлена химерой, и после 16 месяцев правового ада была признана… матерью своих детей.

Такой масштабный химеризм встречается редко, и происходит как следствие слияния двух плодных яиц, уже имеющих разную ДНК. В результате рождается ребенок с мозаикой двух разных ДНК в разных органах. В случае разнополых близнецов на свет может появиться гермафродит, при слиянии однополых плодных яиц у ребенка возможно появление глаз разных цветов.

Разумеется, такие случаи химеризма казуистичны. Но как насчет микрохимеризма близнецов? Исследования 50 пар новорожденных близнецов показали, что 8% из них являются микрохимерами. Надо отметить, что авторы анализировали не все ткани новорожденных, а всего лишь лимфоциты периферической крови… [Waszak et al. (2013) Microchimerism in twins/Arch Med Sci., 9(6): 1102–1106].

Кроме того, плод в матке может быть заселен не только клетками матери или брата/сестры близнеца. У беременной женщины в органах также есть чужеродные клетки – ее матери (материнский микрохимеризм), стволовые клетки от плодов предыдущих беременностей (фетальный микрохимеризм) и клетки брата или сестры (если таковые были). Следовательно, организм каждой беременной женщины имеет, по крайней мере, три поколения чужеродных клеток. И возможность переноса этих клеток каждому следующему ребенку вполне доказана, в том числе и стволовых клеток от предыдущих беременностей [Sam Kean “The You in Me”, 2013].

Какой в этом заложен биологический смысл, и какое клиническое значение может иметь этот факт, пока неясно. Ясно лишь, что очередная научная догма о том, что все клетки нашего тела генетически идентичны, развалилась…

Животноводам хорошо известно, что фримартинизм – нарушение развития, характеризующееся гипертрофией клитора, принимающего форму мужского полового члена, при отсутствии или недоразвитии некоторых отделов женского полового аппарата (такие псевдогермафродиты встречаются преимущественно при рождении разнополых двоен у коров, причем бычки, как правило, развиваются нормально и могут быть полноценными производителями, а телочки-фримартины бесплодны) – связан с микрохимеризмом разнополых плодов.

Возможна ли подобная ситуация у человека? Под половым диморфизмом понимают подразделение людей на лиц женского и мужского пола.

Считается, что половые признаки начинают формироваться на 7 неделе с момента оплодотворения, когда под воздействием генов У-хромосомы первичные гонады начинают превращаться в яички.

На 9 неделе в яичках появляются клетки Лейдига, которые с 10 недели начинают продуцировать мужской половой гормон тестостерон. Под действием этого гормона недифференцированные наружные половые органы превращаются в пенис и мошонку.

У женщин дифференциация яичника и наружных половых органов происходит в отсутствие У-хромосомы: на 7 неделе никаких видимых изменений первичных гонад нет, и только на 8 неделе гонады превращаются в яичники. Формирование наружных половых органов по женскому типу происходит примерно на 12 неделе.

При этом на 11-й неделе беременности по вторичным половым признакам отличить мальчика от девочки невозможно (рис. 1).

Что произойдет, если в этот момент сработает механизм микрохимеризма по первичным половым клеткам, которые являются стволовыми? Особенно, если учесть, что секреция тестостерона клетками Лейдига воздействует не только на половые органы, но и на мозг, где происходит дифференциация структур гипоталамуса, от которой у всех млекопитающих зависят гормональные и в значительной степени поведенческие половые признаки. Недостаток соответствующего полового гормона или отсутствие в гипоталамусе рецепторов к нему могут привести к формированию морфологических или поведенческих признаков, более характерных для противоположного пола.

К структурам головного мозга, обладающих заметным половым диморфизмом относятся те, в которых обнаруживается более высокий уровень рецепторов к половым гормонам. Особенно в критические периоды развития мозга. Профессор Свааб – нейробиолог, специализирующийся на исследовании головного мозга, настаивает, что сексуально-ориентированое поведение, как и его различные отклонения, находят свое структурно-морфологическое объяснение и подтверждение. Он обратил внимание на диморфизм строения ложа ядра концевой пластинки – скопления нервных клеток у медиального края внутренней капсулы (bed nucleus stria terminalis, BnST). У мужчин это ядро в два раза больше, чем у женщин. Однако у мужчин, не идентифицирующих себя как гендерно-полноценных особей мужского пола (транссексуалы, родившиеся мальчиками, но затем сменившие пол, или намеревающиеся это сделать), ложе ядра концевой пластинки по объему и форме было типично женским [Swaab D.F. Sexual differentiation of the brain and behavior / Best Pr. Res Clin Endocrinol Metab. 2007. Т. 21. № 3. С. 431–444].

Может ли микрохимеризм привести к нарушению половой дифференциации мозга? Если посмотреть на фото, можно допустить, что, да – может (рис. 2).

Половое дифференцирование и развитие гениталий осуществляется в первом триместре беременности, а половое дифференцировка и развитие головного мозга начинается во 2-й половине беременности и продолжается даже после рождения вплоть до подросткового возраста [Chung, Wilson C. J., Geert J. De Vries, and Dick F. Swaab. 2002. “Sexual Differentiation of the Bed Nucleus of the Stria Terminalis in Humans May Extend into Adulthood.” The Journal of Neuroscience 22(3):1027–33].

Главным действующим началом в дифференциации пола являются гены, контролирующие уровень гормональной секреции мужского или женского направления. Преобладание генов, определяющих мужской пол, в общем балансе приводит к повышению активности мужских гормонов и к дифференциации мужского пола, обратное соотношение генов — к развитию женского пола. Преобладание в онтогенезе гормональной секреции то одного, то другого пола приводит к развитию интерсексуальных форм.

Роль микрохимеризма в нарушениях моделей сексуального поведения нуждается в дальнейшем, самом пристальном изучении. Вопрос о том, норма это, или же глобальная патология развития человека как вида, способная привести к его вымиранию, нуждается в ответе…

ВЕДЕННЯ КІСТИ ЯЄЧНИКІВ У ЖІНОК В ПОСТМЕНОПАУЗІ

Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи високовартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами

1. Мета і галузь застосування

Велика кількість кіст яєчників у даний час виявляється за допомогою УЗД, і низький ризик малігнізації багатьох з них наводять на думку про непотрібність хірургічного лікування. Подальші дослідження і ведення цих жінок чинить вплив на захворюваність, смертність, розподіл ресурсів і спрямування до закладів надання допомоги третього рівня. Частота діагностування кіст яєчників у жінок зростає після настання менопаузи. За наявності кісти яєчника неминуче постає питання про її зв'язок з симптомами, що спостерігаються у жінки, і занепокоєність можливістю розвитку раку яєчників. Зрозумілий страх перед малігнізацією змушує багатьох пацієнтів і медичних праціників продовжити подальші перевірки і виконати хірургічне втручання.

Ведення хворих з підтвердженими злоякісними пухлинами яєчників виходить за рамки даного керівництва. Додаткову інформацію можна отримати з клінічних рекомендацій Національного інституту здоров'я  медичної допомоги (NICE) №1221 і виданого пізніше керівництва Міжвузівської мережі керівництв Шотландії (SIGN) 135 [2]

2. Вступ та епідеміологія

Кісти яєчників є поширеним захворюванням серед жінок у постменопаузі. Точна їх поширеність невідома, враховуючи обмежену кількість опублікованих даних і відсутність стандартних програм скринінгу раку яєчників [3–4]. Однак, у дослідженнях [4–7] встановлено величину захворюваність десь між 5% і 17%.

Більш широке використання ультразвуку в гінекологічній практиці та поширення використання інших методів візуалізації, таких як комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) означає збільшення пропорції випадково знайдених кіст.

Проте про кістозні ураження яєчника у постменопаузі слід повідомляти, як про оваріальні кісти, і вони вважаються значними лише у випадку, якщо їх розмір дорівнює 1 см або більше.

Кістозні ураження менше 1 см є клінічно несуттєвими і подальші дії з ними віддаються на розсуд клініциста: чи варто описувати їх у протоколі візуалізаційного дослідження, оскільки вони не потребують подальшого спостереження [8, 9].

Переважна більшість цих виявлених кіст є доброякісними. Таким чином, основне завдання при веденні полягає у встановленні відмінностей між цими кістами: які з них є доброякісними, а які потенційно злоякісні.

Показники захворюваності та результати можуть бути поліпшені за рахунок:

• консервативного лікування, якщо це можливо;
• використання лапароскопічної техніки, де це необхідно, уникаючи лапаротомії, де це можливо;
• за необхідності, спрямування до  онкогінеколога.             

3. Діагностика і значимість кіст яєчників у жінок в постменопаузі

3.1 Діагностика кіст яєчників у жінок в постменопаузі, початкові дослідження

Клініцисти повинні бути інформовані про різноманітність проявів і значущості кіст яєчників у жінок в постменопаузі. У жінок в постменопаузі з гострим болем у животі слід розглянути діагноз травмування кісти яєчника (наприклад, перекрут, розрив, крововилив). Рекомендується спочатку оцінювати кісти яєчників у жінок в постменопаузі шляхом вимірювання рівня онкоантигену 125 (CA125) у сироватці крові та трансвагінального ультразвукового сканування (див. Розділи 3.3.1 і 3.4.1). (А)

Кісти яєчників у жінок в постменопаузі можуть проявляти себе одним із трьох способів. Деякі жінки надходять до лікувального закладу з гострим болем (наприклад, перекрут або розрив кісти), що вимагає проведення негайної оцінки. У інших жінок кісти яєчника виявляються в ході гінекологічних досліджень (наприклад, з приводу постменопаузальної кровотечі).

Нарешті, деякі кісти яєчників зустрічаються у жінок в постменопаузі, яким проводяться дослідження з іншого приводу для негінекологічних станів (наприклад, виконання поперечної візуалізації за загальними хірургічними або медичними показаннями) [16–18]. (РД 4)

Автори не виявили літературних джерел, які дозволили би оцінити пропорційну кількість жінок з новоутвореннями придатків, поданими на кожному з маршрутів руху пацієнтів. Пропорції можуть варіюватися в залежності від умов (надання первинної або вторинної медико-санітарної допомоги), типу клінічних спрямувань, критичного для пацієнтів рівня для звернення за медичною допомогою, критичного для клініцистів рівня для виконання діагностичних тестів, а також багатьох інших факторів.

Для сортування і спрямування на подальше ведення хворих жінок повинна бути зроблена оцінка ризику злоякісності кісти яєчника. На даний час рекомендується вимірювання CA125 сироватки [19–22] та УЗД органів малого тазу [8, 23–27] (див. Розділи 3.3.1 і 3.4.1) [8–28–31]. Занепокоєння і побоювання з приводу можливості розвитку раку яєчників, а також зрозумілий страх жінок перед злоякісними захворюваннями не слід недооцінювати. Обґрунтування і обмеження будь-якого рекомендованого методу дослідження повинні бути чітко встановленими і тактовно донесеними до жінки, з поясненням результатів [32–49]. (РД 1+)

У разі, якщо дослідження починається з проведення КТ, якщо цього не зазначено у випадку злоякісної пухлини яєчників і поширеного внутрішньочеревного захворювання, ультразвукове дослідження має бути проведене для того, щоб розрахувати індекс ризику злоякісності (ІРЗ).

3.2 Роль збору анамнезу та клінічного обстеження жінок в постменопаузі з кістами яєчників

Слід провести детальний збір анамнезу жінки, особливу увагу приділяючи факторам ризику і симптомам, що наводять на думку про злоякісну пухлину яєчників, враховуючи сімейний анамнез раку яєчників, кишечника і молочної залози. (D)

Якщо сімейний анамнез обтяжений цими захворюваннями, слід розглянути спрямування жінки до регіональної служби з генетичних досліджень раку. Відповідні випробування повинні проводитися для всіх жінок у постменопаузі, в яких розвинулися симптоми протягом останніх 12 місяців, які дозволяють запідозрити синдром подразненої товстої кишки, особливо у жінок старше 50 років, або тих з них, хто має у сімейному анамнезі рак яєчників, кишечника і молочної залози. (C)

Повне медичне обстеження жінки має важливе значення і повинне включати в себе визначення індексу маси тіла (ІМТ), обстеження живота для виявлення асциту та вагінальне дослідження. (C)

Сімейний анамнез може бути використаним для визначення жінок, які мають підвищений ризик розвитку раку яєчників. Високий ризик розвитку раку яєчників визначається, якщо у жінки є родичі першого ступеня (мати, батько, сестра, брат, дочка або син), які постраждали від раку:

• дві або більше осіб з раком яєчників першого ступеня спорідненості між собою;
• одна особа з раком яєчників будь-якого віку і одна з діагностованим раком молочної залози віком до 50 років першого ступеня спорідненості між собою;
• один родич з раком яєчників будь-якого віку і два з раком молочної залози, діагностованим у віці до 60 років, першого ступеня спорідненості;
• три або більше членів сім'ї з раком товстої кишки, або два з раком товстої кишки і один з раком шлунка, яєчників, ендометрію, сечовивідних шляхів або раком тонкої кишки в двох поколіннях. Один з цих видів раку має бути діагностований у віці до 50 років і постраждалі родичі повинні бути першого ступеня спорідненості між собою;
• одна особа з раком молочної залози і раком яєчників.

Підвищеним ризик розвитку раку яєчників також вважається у випадку, коли жінка є носієм відповідних мутацій гена раку (наприклад, BRCA1, BRCA2, гена репарації неспарених нуклеотидів), вона має неперевіреного родича першого ступеня з відповідною мутацією гена раку або вона має неперевіреного родича другого ступеня спорідненості, через особу, яка не піддалася впливу мутації, або індивіда з відповідною мутацією гена раку. (РД 2-)

Якщо сімейний анамнез обтяжений цими захворюваннями, слід розглянути можливість спрямування жінки до регіональної служби з генетичних досліджень раку.

Рак яєчників часто розвивається з невизначеними абдомінальними симптомами, які широко розповсюджені серед населення загалом (постійне здуття живота, відчуття наповненості шлунка і/або втрата апетиту, біль у області малого тазу або в животі, підвищення позивів і/або частоти сечовипускання).

Таким чином, завдання полягає у якомога ранішій постановці правильного діагнозу, не дивлячись на неспецифічний характер симптомів і ознак, а також розробці різних показників, за якими проводиться сортування жінок для подальших досліджень, і співвіднесенні симптомів із ймовірністю розвитку раку яєчників (наприклад, використовуючи симптоматичний індекс Гоффа) [50–51].

Висвітлення цих показників виходять за рамки даного керівництва. Однак, описані симптоми мають більше значення для жінок у постменопаузі, зокрема, віком після 50 років, якщо відчуваються постійно або на регулярній основі, або для жінок з обтяженим сімейним анамнезом (два або більше випадків раку яєчників або рак молочної залози, діагностовані у ранньому віці серед родичів першого ступеня спорідненості) [16–18, 52]. (РД 2+)

Хоча клінічне обстеження має недостатню чутливість при виявленні оваріальних новоутворень (15–51%) [53], його важливість полягає в оцінці будь-якої відчутної маси на чутливість, рухливість, наявність вузликів і асциту. Дослідження тазових органів, в тому числі ректальне обстеження, навіть з анестезією, показали обмежену здатність ідентифікувати новоутворення в області придатків матки, особливо зі збільшенням ІМТ пацієнта понад 30. Ознаки, що найбільш послідовно асоціюються з малігнізацією придатків, включають в себе наявність нерегулярних, з твердою консистенцією, фіксованих, вузлових, двосторонніх мас, пов'язаних з асцитом. Жінки у постменопаузі повинні бути терміново скеровані до спеціаліста, якщо при медичному обстеження виявляється асцит і/або новоутворення органів малого тазу або черевної порожнини [53–55]. (РД 2+)

3.3 Аналізи крові, які слід проводити жінкам у постменопаузі з кістами яєчників

4.3.1 CA125

CA125 – єдиний пухлинний маркер сироватки крові, який використовується для первинної оцінки, який дозволяє розрахувати ІРЗ кіст яєчників жінок у постменопаузі. (B)

Рівні CA125 не повинні використовуватися ізольовано, щоб визначити, чи є кіста злоякісною. У той час, як дуже високе значення показника може допомогти в постановці діагнозу, нормальне його значення не виключає раку яєчників внаслідок неспецифічного характеру тесту. (B)

CA125 вперше описав у 1981 році Bast [19]. CA125 широко поширений в тканинах організму дорослої людини.

Зазвичай використовується порогове значення 35 МО/мл, яке отримане з розподілу значень серед 99% 888 здорових чоловіків і жінок [20]. (РД 1+)

 Добре відомо, що рівень сироваткового CA125 піднімається більше 80% у випадках епітеліального, але не в більшості випадків первинного муцинозного раку яєчників [20, 56–59]. При використанні порогового значення 30 МО/мл тест має чутливість 81% і специфічність 75% [28].

Однак, діапазон значень CA125 може мати широкі межі, з нижчими рівнями (20 МО/мл) у здорових жінок в постменопаузі [21, 22, 33, 34]. (РД 2++)

Незлоякісні гінекологічні захворювання, такі як запальні захворювання органів малого тазу, міома, гострі події у доброякісних кістах (наприклад, перекрут або крововилив) та ендометріоз – всі вони можуть викликати збільшення рівня CA125 [35, 36]. Для жінок європейської раси характерні вищі значення показника, порівняно з африканською або азіатською расами [37]. Споживання кофеїну, гістеректомія у анамнезі і паління у деяких звітах асоціюються з нижчими рівнями СА125 [35, 37]. (РД 2+)

Численні доброякісні негінекологічні стани, які викликають перитонеальне подразнення (туберкульоз, цироз печінки, асцит, гепатит, панкреатит, перитоніт, плеврит) та інші первинні пухлини, які метастазують до очеревини (молочної залози, підшлункової залози, легень і товстої кишки), також можуть викликати підвищення рівня CA125 [38, 39]. (РД 1-)

Вимірювання рівня CA125 поодинці показує об'єднану чутливість і специфічність 78% для диференціації доброякісних новоутворень придатків від злоякісних, з вищими значеннями у жінок в постменопаузі [30]. (РД 2+)

3.3.2 Інші пухлинні маркери

На даний час існує недостатньо доказів, які підтверджують рутинне клінічне застосування інших пухлинних маркерів, таких як білок придатка яєчка людини 4 (НЕ4), раковий ембріональний антиген (РЕА), CDX2, раковий антиген 72-4 (CA72-4), раковий антиген 19-9 (CA19-9), альфафетопротеїн (a-ФП), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) або людський хоріонічний бета-гонадотропін (b-ХГл), щоб оцінити ризик злоякісних новоутворень кіст яєчників у постменопаузі. (B)

HE4

HE4 являє собою глікопротеїн, який було знайдено в епітелії придатка яєчка. Підвищенння рівнів HЕ4 в сироватці та експресія гена HЕ4 (WFDC2) спостерігаються при раку яєчників, а також раку легень, підшлункової залози, молочної залози, перехідно-клітинного раку сечового міхура/сечоводу і раку ендометрію [60–63]. (РД 2++)

Рівень HE4 не зростає при ендометріозі, цей маркер має менше хибно-позитивних результатів при доброякісних захворюваннях, порівняно з CA125 [63–65]. (РД 2++)

Є деякі попередні дані, згідно з якими HE4 є чутливішим і специфічнішим за сироватковий CA125 для діагностики раку яєчників [66–67]. У ретроспективному звіті [66] (67 інвазивних і 166 доброякісних новоутворень) показано, що HE4 мав вищу чутливість (73%), порівняно з CA125 (43,3%) для 95% специфічності відмінності між доброякісними і злоякісними масами яєчників, а додавання аналізу HE4 до CA125 додатково підвищує чутливість до 76,4%.

Передбачається, що використання HE4 замість сироваткового CA125 дозволить додатково ідентифікувати сім пацієнтів з раком, зі зменшенням на 81 випадок помилкової діагностики (за умови 10% поширеності недіагностованого раку яєчників у даній популяції пацієнтів) на кожні 1000 жінок, яким виконується діагностика органів малого тазу [68].

Існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що поєднання HE4 і сироваткового CA125 є більш специфічним, але менш чутливим, ніж будь-який з цих маркерів окремо. У проспективному дослідженні 69 531 пацієнта оцінювали алгоритми логістичної регресії окремо для пременопаузи і постменопаузи, куди входило і вимірювання рівнів сироваткового CA125 і HE4 для диференціальної діагностики новоутворень придатків. Чутливість і  специфічність в групі постменопаузи становила 92,3% (95% ДІ 85,9–96,4) і 75% (95% ДІ 66,9–81,4) відповідно. (РД 2+)

Однак, HE4 не застосовують у рутинній клінічній практиці, а дані про використання HE4 є малоістотними, щоб дозволити рекомендувати його регулярне застосування замість або на додаток до визначення СА125 сироватки крові на момент написання цього керівництва.

РEA, CDX2, CA72-4, CA19-9, a-ФП, ЛДГ і b-ХГЛ

Існує мало доказів того, що дані панелі, включаючи вимірювання декількох пухлинних маркерів надають будь-яку додаткову перевагу при первинній оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Всі ці маркери показують низьку чутливість і широку варіабельність специфічності при використанні методу поодинці або у комбінації з СА125. Рутинне використання будь-якого з цих пухлинних маркерів у стандартних клінічних умовах не рекомендується [30, 70–72]. (РД 2+)

3.4 Методи візуалізації при оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі

3.4.1 Застосування УЗД для категоризації кіст

Трансвагінальне УЗД органів малого тазу є єдиним найбільш ефективним способом оцінки кіст яєчників жінок у постменопаузі. (A)

Трансабдомінальне УЗД не повинне використовуватись ізольовано. Його потрібно використовувати для одержання додаткової до трансвагінального УЗД інформації, особливо коли кісти яєчника є великими або розміщені поза полем зору трансвагінального УЗД. (A)

При трансвагінальному УЗД повинні чітко документуватися морфологічний опис і дані суб'єктивної оцінки особливостей УЗД, щоб розрахувати ризик злоякісних новоутворень. (C)

Трансвагінальне УЗД слід виконувати із використанням багаточастотних зондів лікарями, які мають значний досвід гінекологічної візуалізації. (C)

При трансвагінальному УЗД «проста кіста» асоціюється з п'ятьма ознаками:

1. кругла або овальна форма;
2. тонкі або непомітні стінки;
3. акустичне посилення в районі задньої стінки;
4. анехогенний рідкий вміст; і
5. відсутність багатокамерності або вузликів.

Характеристика аднексальної маси як простої кісти має важливе значення для вибору тактики ведення пацієнтки. При ультразвуковій ідентифікації простої кісти встановлюється доброякісність процесу в 95–99% жінок в постклімактеричному періоді. (РД 2-)

Кіста яєчника визначається як складна, за присутності однієї або декількох ознак:

• наявність перегородок (тобто, багатокамерна кіста);
• солідні вузлики;
• папілярні розростання.

Існує привід для занепокоєння у зв'язку зі збільшенням числа випадків злоякісних новоутворень (8% багатокамерних і 36–39% з ураженням солідних елементів) [73]. Детальна система класифікації оваріальних кіст була розроблена на основі консенсусу Міжнародної групи з аналізу пухлин яєчників [74]. Слід зазначити, що ця група відносить до категорії «однокамерні» кісти з незначними аномаліями внутрішньої будови, такими як неповні перегородки або при розмірі сосочка менше 3 мм. Це суперечить визначенням інших північноамериканських досліджень, включаючи дослідження зі скринінгу раку простати, легенів, колоректального раку і раку яєчників (PLCO) [5, 75, 76].

Методи трансабдомінального і трансвагінального сканування доповнюють один одного, в деяких установах пацієнтів досліджують з використанням обох методів. Велика частина літератури про ультразвукове дослідження кіст яєчників у постменопаузі стосується застосування трансвагінального УЗД. Через поліпшену розподільчу здатність трансвагінального УЗД його слід використовувати завжди, коли це можливо, і рекомендувати як метод візуалізації першої лінії для оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Коли кіста яєчника є великою або знаходиться поза полем зору трансвагінальної ехографії, рекомендується проведення трансабдомінального УЗД [40, 41]. (РД 1+)

У Великобританії гінекологічне УЗД органів малого тазу проводять спеціально навчені лікарі різних клінічних спеціальностей: гінекологи, рентгенологи та сонографісти.

Виконання УЗД органів малого тазу є частиною навчальної програми RCOG в навчальному модулі «Проміжне УЗД в гінекології», а також навчальних програм з радіології. Сонографісти Великобританії, які проходять навчання, повинні мати сертифікат аспіранта або диплом в галузі медичного ультразвуку (або вищий диплом у галузі медичного ультразвуку, виданий коледжем рентгенологів).

Суб'єктивна оцінка за допомогою ультразвуку залишається цінним методом при диференціюванні злоякісних пухлин яєчників від доброякісних. «Розпізнавання образів» конкретних результатів УЗД з більш складними системами підрахунку балів може призвести до рівня чутливості і специфічності, еквівалентного показникам логістичної регресійної моделі, особливо при виконанні дослідження досвідченішими лікарями, які спеціалізуються в області гінекологічної візуалізації. Це може потенційно зменшити число «непотрібних» хірургічних втручань. Однак, ці докази походять з центрів із особливим досвідом в цій галузі і не можуть бути універсально досяжними в усіх клінічних умовах та зі змінними групами експертів [26, 27, 42]. (РД 2-)

У дослідженні [23] показано, що трансвагінальне УЗД може допомогти у визначенні характеристик доброякісних та злоякісних кіст з чутливістю 89% і специфічністю 73% при використанні морфологічного індексу. Однак, отримані результати повинні бути співвіднесені з анамнезом та даними лабораторних досліджень. Недавнє дослідження [43] показало, що використання більш специфічної Інформаційної системи звітності результатів гінекологічної візуалізації (GI-RADS) може збільшити чутливість до 99,1% і специфічність до 85,9%. (РД 2++)

У жінок в постменопаузі прості кісти спостерігаються з частотою 5–17% і не пов'язані з гормональною терапією або часом від моменту початку менопаузи, хоча для деяких з них спостерігається зменшення частоти появи з плином часу після настання менопаузи [4–7]. У 2-річному дослідженні подальшого спостереження [5] безсимптомних жінок в постменопаузі з простими кістами розміром менше 5 см було показане зникнення кіст (53%), незмінні розміри (28%), збільшення (11%), зниження (3%) або коливання розмірів (6%).

Дані великих скринінгових досліджень [8, 24, 31, 45] виявили вищий рівень елімінації однокамерних кіст (70%), при цьому тільки складні кісти мали підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень. Кісти придатків розміром 5 см або менше у жінок в постменопаузі рідко бувають злоякісними. (РД 2-)

 Постменопаузальні кісти яєчників з солідним компонентом включають доброякісні пухлини яєчників, такі як деякі види тератом, цистоаденоми, цистаденофіброми, злоякісні пухлини яєчників (первинні і метастатичні) або перекрут яєчника.

Хоча за допомогою УЗД не можна однозначно відрізнити злоякісні кісти від доброякісних, застосування методу надає корисну інформацію. Різні автори [46–49] розробили морфологічні системи підрахунку балів для тазових новоутворень, прогнозуючи характер новоутворень яєчників в залежності від розміру, характеру внутрішніх стінок, а також наявності перегородок, папілярних розростань і ехогенності. Наявність в стінках вузликів або перегородок (особливо з потоком крові у судинах) передбачає, що кіста яєчника є злоякісною. Однак, важливо відзначити, що жодне ультразвукове дослідження не дозволяє встановити категоричний розподіл між доброякісними і злоякісними оваріальними новоутвореннями. (РД 2+)

3.4.2 Роль доплерографії і тривимірних ультразвукових досліджень

Кольорове доплерівське дослідження кровотоку не має істотного значення для рутинної первісної оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. (C)

Спектральні і імпульсні доплерівські індекси (індекс резистентності, індекс пульсації, пікова систолічна швидкість, усереднена за часом максимальна швидкість) не слід використовувати рутинно, щоб диференціювати доброякісні кісти яєчника від злоякісних, тому що їх використання не асоціюється зі значним поліпшенням точності діагностики за морфологічними оцінками з використанням ультразвукового сканування. (B)

Тривимірна ультразвукова морфологічна оцінка не може поліпшити діагностику складних кіст яєчників, і її рутинне застосування при оцінці кіст яєчників у постменопаузі не рекомендується. (B)

Злоякісні новоутворення загалом демонструють неоваскуляризацію, з аномальними розгалуженими візерунками або морфологією судин. Ці нові судини мають нижчий потоковий опір, ніж нативні судини яєчника.

Отже, сонографічну оцінку з використанням комбінації морфологічної оцінки і кольорового картування кровотоку або потужностей доплерівської візуалізації для виявлення анормального кровоплину в деяких дослідженнях було запропоновано для оцінки підозрілих кіст яєчників на ризик злоякісних новоутворень [77–80]. (РД 2++)

В інших дослідженнях [81–84] це було непослідовно підтверджено. Зокрема, вчені виявили, що будь-яке невелике зниження рівня хибнопозитивних результатів (тобто підвищення специфічності) у порівнянні з УЗД відбувалось за рахунок значного падіння чутливості (тобто збільшення рівня хибнонегативних результатів). (РД 2+)

 Дослідження [78, 79, 85] з оцінки використання спектрального та імпульсного індексів Допплера (тобто індекс резистентності, індекс пульсації, пікова систолічна швидкість, усереднена за часом максимальна швидкість) зазвичай не виявили будь-якого істотного поліпшення діагностичної точності з морфологічної оцінки за допомогою ультразвукового сканування. Таким чином, значення спектрального допплерівського аналізу є дуже обмеженим. (РД 2++)

Однак, комбінація використання трансвагінального УЗД з енергетичним допплерівським картуванням потоку показала в умовах дослідження підвищення чутливості і специфічності у порівнянні з використанням лише трансвагінального УЗД, особливо в складних випадках [86–91]. Такі дослідження не є загальнодоступними і не можуть бути рекомендованими для рутинної первісної оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. На даний час існує достатньо доказів підтримки використання тривимірних ультразвукових сканувань в оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Використання тривимірного енергетичного доплерівського картування може сприяти диференціації доброякісних новоутворень від злоякісних, оскільки воно покращує виявлення центральних кровоносних судин в папілярних розростаннях або солідних областях, як це обговорювалось раніше [86, 88, 92, 93]. (РД 2++ )

3.4.3 Роль КТ, МРТ та інших методів поперечної візуалізації

Застосування КТ, МРТ та позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) для початкової оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі не рекомендується. (B)

Відсутній чіткий консенсус щодо необхідності подальшого застосуванням інших, крім трансвагінального УЗД, методів візуалізації за присутності явно доброякісного захворювання.

На теперішній час рутинне використання КТ і МРТ для первісної оцінки кіст яєчників у постменопаузі не перевершує за чутливістю або специфічністю отримані за допомогою трансвагінальної сонографії дані для диференціації між доброякісними і злоякісними кістами. Відсутність чітких доказів користі, відносна дороговартісність, ресурсна обмеженість цих методів, а також затримка між спрямуванням на дослідження і виконанням хірургічної операції означає, що їх рутинне застосування для початкової діагностики ще не може бути рекомендованим.

Однак, ці додаткові методи візуалізації можуть стати у нагоді при оцінці складніших уражень або за підозри на метастазування [94, 95]. (РД 2++)

3.4.3.1 КТ

КТ нерегулярно використовується для первинної візуалізації при оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі через її низьку специфічність, обмеженість оцінки внутрішньої морфології яєчників і використання іонізуючої радіації. (B)

Якщо за даними клінічної картини, УЗД і пухлинних маркерів підозрюється злоякісне захворювання, повинна бути проведена КТ черевної порожнини і органів тазу з подальшим спрямуванням до мультидисциплінарної команди з онкогінекології. (B) На сьогодні найкраще використання комп'ютерної томографії полягає не у виявленні і характристиці новоутворень тазових органів, а для оцінки наявності абдомінальних метастазів при підозрі на малігнізацію кісти, що виникла за даними трансвагінального УЗД, огляду і дослідження сироваткових маркерів.

КТ буває корисним в окремих випадках за підозри на кісти придатків негінекологічного походження, наприклад, інших негінекологічних заочеревинних кістозних мас. Застосування КТ може виявити метастази у сальник, перитонеальні імплантаційні метастази, збільшення лімфатичних вузлів малого тазу або парааортальних, наявність метастазів у печінці, обструктивну уропатію і, можливо, альтернативне вогнище первинного раку, в тому числі підшлункової залози або товстої кишки [96–98].

Отже, на даний час існує мало підстав використання КТ для первісної оцінки кіст яєчників в постменопаузі, крім визначення стадії раку, якщо кіста вважається злоякісною. Крім того, КТ може бути показаною при підозрі на первинний рак яєчників або для виявлення первинного внутрішньочеревного раку (наприклад, товстої кишки, шлунка, підшлункової залози) з підозрою на метастази у яєчниках [96–98]. (РД 2++)

3.4.3.2 МРТ

МРТ не слід регулярно застосовувати як основний інструмент візуалізації для початкової оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. (B)

МРТ слід використовувати як метод візуалізації другої лінії для характеристики невизначених кіст яєчників, коли дані УЗД є малоінформативними. (B)

У той час, як застосування МРТ може поліпшити загальну чутливість і специфічність характеристики кіст яєчників, існують внутрішні обмеження до ширшого використання цього методу, які виключають загальне використання МРТ з перевагою над трансвагінальним УЗД. Вони є організаційними (наприклад, висока вартість, обмежена доступність дослідження), і пов'язаними з пацієнтом; МРТ протипоказана для деяких хворих (наприклад, з кардіостимуляторами, кохлеарними імплантами) і може бути неприйнятною для деяких пацієнтів (наприклад, з клаустрофобією) [94, 96, 99–110]. Застосування МРТ слід розглядати для характеристики невизначених кіст придатків, з ідентифікацією підвищення вегетації в кістозних масах і наявності асциту, що є кращими показниками злоякісності. Подальше дослідження за допомогою МРТ має значення у випадках, де альтернативний, порівняно  пухлиною яєчників, діагноз вважається більш імовірним, або якщо анатомічно яєчникове походження тазової кісти викликає сумнів [96–98]. (РД 2++)

МРТ є цінним інструментом вирішення проблем, коли ультразвукове дослідження не приносить результатів або обмежене конституційними особливостями будови тіла. МРТ сонографічно невизначених новоутворень придатків може бути використана для організації догляду за пацієнтами, і скоротити витрати на подальше їх ведення.

Жінкам, які мають клінічно низький ризик злоякісних новоутворень, але комплексні за даними УЗД ураження, швидше за все, буде показане виконання МРТ з контрастуванням. Дані мета-аналізу [111], у якому порівнювалось збільшення значення другого дослідження для оцінки не визначених за УЗД новоутворень придатків виявили, що МРТ з контрастуванням забезпечує більшу достовірність при діагностиці раку яєчників у порівнянні з КТ, доплерографією або МРТ без контрастування.

Задокументованим основним внеском МРТ до оцінки новоутворень придатків є специфічність методу, яка може забезпечити впевнену діагностику багатьох доброякісних уражень придатків [94, 96, 98–100, 111–113].

Функціональні МР послідовності, такі як дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ), разом з їх кількісною похідною (уявний коефіцієнт дифузії, або УКД-карта) і зображення з динамічним посиленням контрастності можуть бути доданими до звичайних послідовностей. ДЗЗ додає інформацію щодо руху молекул води у різних тканинах і може допомогти диференціювати доброякісні патології від злоякісних з поліпшеною точністю – у деяких випадках при застосуванні комбінованого методу – до 95%. Проте здатність методу остаточно диференціювати доброякісні новоутворення придатків від злоякісних досі спірна, тому що багато доброякісних уражень придатків також можуть бути відзначені обмеженою дифузією.

Метод також показує варіабельні результати для переважно кістозних уражень з незначними солідними компонентами/низькою клітинною насиченістю або більш високодиференційованих пухлин з нижчою оновлюваністю клітинної популяції. Зображення з динамічним посиленням контрастності, як і раніше, в основному обмежуються їх використанням для наукових досліджень, вони ще не набули широкого поширення у клінічній характеристиці кіст яєчника [99–110]. (РД 2 ++)

3.4.3.3 ПЕТ-КТ

Наявні дані не свідчать про необхідність рутинного застосування ПЕТ-КТ для первинної оцінки кіст яєчників у постменопаузі. Дані досліджень не свідчать про явну перевагу методу перед трансвагінальним ультразвуковим дослідженням. (C)

Для оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі застосування ПЕТ-КТ в даний час не рекомендується. Рівною мірою застосування методу не рекомендується для діагностики або первинного стадіювання за підозри на рак яєчників.

У одному дослідженні [114] чутливість і специфічність ПЕТ-КТ в оцінці підозрілих кіст яєчників у безсимптомних жінок становить лише 58% і 76% відповідно. Однак, застосування ПЕТ-КТ може грати певну роль у лікуванні жінок зі злоякісними пухлинами в анамнезі, які надійшли для оцінки новоутворень придатків і виявлення інших вогнищ захворювання, проте це виходить за рамки даного керівництва [114–116]. (РД 2+)

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.