Толчком к написанию этой статьи стал случай из практики, который не дает покоя и до сих пор ни днем, ни ночью… К сожалению, наша работа сопряжена не только с победами, но и с горькими неудачами. Со смертью одних пациентов легче смириться, осознавая, что не все в твоих руках, и есть непредотвратимые случаи. Смерть других же заставляет вновь и вновь мысленно возвращаться во времени, спрашивая себя: «А все ли я сделала, чтобы спасти эту жизнь?» Вот и в этом случае знания о данной патологии, которыми я владею сейчас, в то время, возможно, спасли бы ребенку жизнь. Поэтому хочется верить, что информация, изложенная в этой статье, послужит не одному врачу и спасет не одну маленькую жизнь.

 

Беременная Р., 23 года, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез — хронический сальпингоофорит, последнее обострение в 2003 году после перенесенного медицинского аборта. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, по поводу которой проходила стационарное лечение в сроки 12–14, 22–26 и 28–35 недель. За время беременности 7 раз выполнено УЗИ фетоплацентарного комплекса, патологии не обнаружено. При осмотре: матка возбудима, периодически приходит в тонус, регулярной родовой деятельности нет, сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 148–156 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки центрирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, длина шейки матки 2,5 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. К вечеру схваткообразные боли у беременной усиливались и учащались, однако при влагалищном исследовании структурных изменений в состоянии родовых путей обнаружено не было, боли трактовались как ложные схватки. К исходу третьих суток пребывания в стационаре схватки стали регулярные, по 20–25 секунд через 7–8 минут, в связи с чем беременная была переведена в родильное отделение. При акушерском осмотре положение плода продольное, 1 позиция, задний вид, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, ЧСС 126–128 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки центрирована, длинной до 1,5 см, зев проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. Поставлен диагноз: «ІІ беременность 39 недель, 1 период родов, латентная фаза». Выполнена кардиотокография, признаков патологии не выявлено. Через 1,5 часа после осмотра беременная пожаловалась на жидкие выделения из половых путей с примесью крови. В условиях разворачивающейся операционной беременная осмотрена: кожные покровы и видимые слизистые розовые, АД 120/80 мм рт. ст. Матка при пальпации безболезненна, в нормотонусе, схватки по 30 секунд, через 5–6 минут, членорасположение плода прежнее, сердцебиение плода аритмичное, 68–88 в минуту. Из влагалища вытекает яркая кровь в объеме до 100 мл. Выполнено влагалищное исследование — шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Поставлен диагноз: «Преждевременная отслойка плаценты. Кровотечение. Дистресс плода». Решено родоразрешить женщину путем экстренного кесарева сечения. Через 15 минут после начала кровотечения начата операция, на 3 минуте извлечен доношенный мальчик массой 3400, ростом 52 см, без сердцебиения, без дыхания, реанимационные мероприятия, проведенные командой неонатологов, эффекта не принесли, переливание крови не проводилось. Потягиванием за пуповину удален отделившийся послед. При осмотре плацента размерами 18х25х3 см, по краю в нее впадают сосуды пуповины, место прикрепления пуповины к оболочкам расположено на противоположной стороне плодного пузыря, на расстоянии 35 см от плаценты. В области одного из сосудов находится отверстие в оболочках: в результате разрыва плодного пузыря произошел разрыв одного из сосудов.

Столкнувшись в практике с предлежанием сосудов, я с ужасом поняла, что практически ничего не знаю об этой патологии. Поиск информации в отечественной литературе по акушерству не позволил мне удовлетворить в полной мере мое любопытство. К стыду своему, интернет-ресурсами на тот момент практически не пользовалась. Познакомившись с новым протоколом МОЗ Украины № 417, я с удовлетворением отметила изменения в протоколе ультразвукового скрининга ІІ триместра беременности, в частности добавление визуализации места прикрепления пуповины к плаценте. Это позволит своевременно диагностировать аномалии прикрепления пуповины, и в том числе vasa praevia. Изменения в протоколе заставили вновь вернуться к этой теме, попробовать систематизировать информацию. И вот что из этого получилось.

Целью этой статьи является описание факторов риска, методов диагностики и, конечно, тактики ведения беременных с предлежанием сосудов.

Ожидаемые результаты: снижение перинатальной смертности, ранней неонатальной заболеваемости, поздней детской заболеваемости, ранней и поздней материнской заболеваемости и смертности.

При изучении данной патологии были рассмотрены данные рандомизированных исследований, проспективных когортных исследований, а также отдельных ретроспективных когортных исследований, полученные с помощью поиска в PubMed, Medline, CINAHL и Кокрановской библиотеке.

Но сначала немного теории…

 

Краевое прикрепление пуповины

Пуповина обычно прикрепляется недалеко от центра или в центре плодовой поверхности плаценты. Вхождение сосудов пуповины в край плаценты часто называют краевым прикреплением пуповины (рис. 1). Частота данного явления около 7% при доношенной беременности (Benirschke и соавторы, 2006). За исключением случаев отрыва пуповины от плаценты во время родов, это не имеет большого клинического значения (Liu и соавторы, 2002).

 

Разветвленное вхождение сосудов

Это достаточно редкая аномалия, локализация прикрепления пуповины нормальная, однако сосуды пуповины лишены защитного слоя в виде отсутствия вартонова студня (рис. 2, 3). В результате этого они покрыты лишь амнионом и подвержены сжатию, скручиванию и тромбозам.

 

Оболочечное прикрепление сосудов пуповины

Этот тип прикрепления имеет большое клиническое значение. Распространение сосудов пуповины в пределах оболочек на расстоянии от плацентарного края, которого они достигают, окруженные только дубликатурой амниона, приводит к сжатию их (рис. 4). В результате этого плод зачастую испытывает гипоксемию и гипоксию. Хотя частота этой аномалии составляет приблизительно 1%, оболочечное прикрепление развивается чаще при предлежании плаценты и в случае мультиэмбриональной беременности (Papin, 2007).

 

Предлежание сосудов

В некоторых случаях оболочечного прикрепления сосуды лежат над шейкой, находятся между шейкой и предлежащей эмбриональной частью и покрыты только оболочками (рис. 5). В результате сосуды уязвимы не только для сжатия, которое может привести к плодовой гипоксии, но также и для разрыва, который может привести к плодовому кровотечению. К счастью, предлежание сосудов нечастое явление, и Ли и соавторы (2000) наблюдали это в каждой 5200-й беременности. По другим источникам, частота данной патологии составляет от 1 на 1275 до 1 на 5000.

Факторы риска

Частота предлежаниия сосудов пуповины составляет 1 на 202 беременности после ЭКО по сравнению с 1 на 2200 обычных беременностей (ОШ 7,75). К другим важным факторам риска относятся предлежание плаценты во втором триместре (ОШ 22,86), двудольчатая плацента и плацента с дополнительными долями (ОШ 22,11). Аномалии развития плода, такие как аномалии почек и мочевыводящих путей, расщепление позвоночника, единственная пупочная артерия, пупочная грыжа, также могут быть сопряжены с повышенным риском развития предлежания сосудов. В меньшей степени к факторам риска следует отнести преждевременные роды, дородовое кровотечение и задержку роста плода.

Клинические проявления

До широкого использования трансвагинального УЗИ классическими проявлениями предлежания сосудов были кровотечения в результате разрыва сосудов при амниотомии, кровотечения при разрыве сосуда до разрыва плодного пузыря, при разрыве сосуда после разрыва плодного пузыря. Клиника дистресса плода при компрессии сосудов также являлась проявлением предлежания сосудов, и только изредка предлежащие сосуды диагностировались при влагалищном исследовании путем пальпации. В идеале на сегодняшний день предлежащие сосуды должны обнаруживаться при вагинальном УЗИ с применением цветного доплера антенатально, то есть до того как начнется кровотечение у плода.

К сожалению, по-прежнему наиболее распространенным симптомом предлежания сосудов является вагинальное кровотечение, происходящее во время разрыва оболочек, кровотечение, наиболее часто трактуемое как предлежание плаценты или отслойка плаценты. Кровотечения, даже в объеме до 100 мл, достаточно для развития геморрагического шока плода и его гибели. Сдавливание пуповины может проявляться вариабельным типом децелераций, и в случае длительной компрессии может привести к асфиксии плода и смерти. Синусоидальный тип КТГ плода может быть признаком терминального состояния плода в период внутриутробного кровотечения.

Дородовая диагностика

Антенатальная диагностика предлежания сосудов может быть проведена с помощью УЗИ, МРТ, амниоскопии, пальпации сосудов при пальцевом влагалищном исследовании, а также путем определения крови плода в вагинальных кровянистых выделениях. У женщин с высокой степенью риска для диагностики предлежания сосудов во время рутинного ультразвукового исследования второго триместра может быть использовано трансвагинальное УЗИ с цветным доплером (рис. 6, 7). Место вхождения пуповины в плаценту может быть идентифицировано в 99% случаев при рутинном УЗИ, проведенном в сроки от 18 до 20 недели. Диагностическим критерием предлежания сосудов при использовании трансвагинального УЗИ является наличие линейной эхогенной зоны над внутренним зевом шейки матки без вартонова студня. При использовании цветного доплера в сосудах пуповины может быть идентифицирован кровоток. За предлежащие сосуды может быть ошибочно принята петля нормальной пуповины. Важно убедиться, что сосуды не перемещаются при изменении положения тела беременной. Однако иногда визуализация сосудов может быть затруднена в связи с тем, что сосуды плода могут лежать под неблагоприятным для соноскопии углом 90О относительно фиксированного преобразователя. Нужно помнить, что только комбинированное использование трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет диагностировать тип плаценты, положение плаценты и место прикрепления пуповины. Кроме того, ассоциированное с беременностью варикозное расширение сосудов матки может быть ошибочно принято за аберрантные сосуды плаценты.

В проспективном исследовании применение комбинированной трансвагинальной и трансабдоминальной соноскопии для диагностики оболочечного прикрепления пуповины выявило чувствительность 100%, специфичность 99,8%, положительную прогностическую ценность 83%, а отрицательную прогностическая ценность 100%.

При скрининге 12 069 бессимптомных беременных Baulies и соавторы в 78% случаев смогли диагностировать предлежание сосудов антенатально.

Важно отметить, что в 89% случаев предлежания сосудов присутствует один из следующих факторов риска: предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, двудольчатая плацента или плацента с дополнительной долей.

В одном из наиболее важных исследований Oyelese и соавторы рассмотрели 8 155 случаев предлежания сосудов. Сравнение исходов родов у женщин, диагноз которым был установлен антенатально, и беременных, у которых не было вовремя диагностировано предлежание сосудов, показали неонатальную выживаемость соответственно 97% и 44%, а необходимость гемотрансфузии у новорожденных соответственно 3,4% и 58,5%. Авторы пришли к выводу, что, учитывая жизненную важность дородовой диагностики предлежания сосудов, каждое ультразвуковое исследование второго триместра должно оценивать место вхождения пуповины. Также трансвагинальное УЗИ следует систематически проводить всем женщинам после ЭКО, так как они входят в группу особенно высокого риска предлежания сосудов. В группу риска входят и беременные с низкой плацентацией или оболочечным прикреплением пуповины, двудольчатой плацентой или дополнительной долей плаценты, и беременные с вагинальным кровотечением в третьем триместре. В случае подозрения на предлежание сосудов для облегчения диагностики должен быть использован цветной доплер.

Дифференциальная диагностика проводится с хориоамниотической сепарацией, нормальной петлей пуповины, маргинальными плацентарными сосудистыми синусами, варикозным расширением маточных вен и амниотической перетяжкой.

МРТ является точным методом дородовой диагностики vаsa praevia и может быть использован для диагностики этой патологии, но из-за дороговизны этот метод не получил широкого распространения. Таким образом, в настоящее время МРТ не является методом, который может рутинно использоваться в акушерской практике для диагностики предлежания сосудов.

 

Диагностика в родах и определение фетального гемоглобина

Так как рутинный скрининг предлежания сосудов не проводится, первым проявлением предлежания сосудов в родах может быть вагинальное кровотечение. Незащищенные сосуды предрасположены к разрыву в любом триместре беременности, но особенно — во время родов. Разрыв сосудов может произойти во время спонтанного разрыва плодного пузыря, но это обычно происходит при амниотомии. Так как кровотечение из предлежащих сосудов плодового происхождения, связанные с этим неонатальная заболеваемость и смертность чрезвычайно высоки и составляют от 50 до 60% при интактных оболочках и от 70 до 100% при разрыве плодовых оболочек.

При преждевременном разрыве плодных оболочек или начале родовой деятельности у женщины с антенатально установленным диагнозом предлежания сосудов требуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Если диагноз подозревается во время родов с симптомами вагинального кровотечения, очень важно исключить плодовый источник кровотечения. В случаях с вариабельными децелерациями на КТГ плода и неповрежденными оболочками во время родов показан тщательный вагинальный осмотр и пальпация оболочек для исключения предлежащих пульсирующих сосудов.

Для исключения или подтверждения фетального источника кровотечения существуют различные тесты, основанные на обнаружении фетального гемоглобина. Это тест щелочной денатурации (Аpt, Ogita, Loendersloot), электрофорез гемоглобина и тест Kleihauer-Betke.

Тест Kleihauer-Betke и тест электрофореза гемоглобина достаточно надежные и чувствительные, они могут определить наличие HbF в концентрациях до 0,01%. Тем не менее, оба теста слишком медленные, чтобы быть клинически полезными в диагностике предлежания сосудов. Тесты щелочной денатурации, с другой стороны, достаточно надежные и быстрые, но они обладают низкой чувствительностью. В идеале все акушерские стационары должны иметь возможность для проведения одного из подтверждающих тестов на фетальный гемоглобин, но на деле это не так. В действительности большинство случаев кровотечения плода диагностируется после экстренного кесарева сечения по поводу брадикардии или синусоидального трейссинга у плода или при расследовании мертворождения с применением теста Kleihauer-Betke.

 

Ведение беременной с vasa praevia

Дородовая диагностика и своевременная качественная реанимация новорожденных, безусловно, приведут к улучшению выживания новорожденных при предлежании сосудов. NB! Так как аберрантные сосуды могут регрессировать из зоны цервикального канала приблизительно в 15% случаев, рекомендуется серия трансвагинальных УЗИ с цветным доплером.

Во всех случаях после установления антенатального диагноза предлежания сосудов рационально назначение глюкокортикоидов в сроки с 26 по 34 неделю гестации.

Элективное кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, должно привести к рождению здорового ребенка.

Примерно 10% женщин рискуют получить дородовый разрыв плодовых оболочек, и эта цифра значительна. Тем не менее отдельные бессимптомные пациенты могут быть отобраны для амбулаторного лечения, особенно если у пациентки нет признаков родов или сократительной деятельности матки и длинная закрытая шейка матки на трансвагинальной сонографии. Родоразрешение должно произойти в учреждении, где есть адекватные условия для реанимации новорожденных, немедленного переливания крови. В идеале хирург должен знать расположение сосудов до операции, чтобы он мог планировать разрез для избежания разрыва этих сосудов.

Оптимальный гестационный возраст для родоразрешения установить трудно.

В случае антенатальной диагностики предлежания сосудов до начала родов должно быть предложено плановое кесарево сечение

Однако из-за высокой антенатальной смертности средний гестационный возраст при родах в большинстве случаев был 34–35 недель, в то же время риск респираторного дистресс-синдрома по-прежнему остается высоким. Поэтому после верификации диагноза рекомендуется введение кортикостероидов в сроки 26–34 недели. Крупнейшая опубликованная серия исследований предлагает родоразрешение путем кесарева сечения до формирования нижнего маточного сегмента, на 35–36 неделе беременности. Новорожденные, появившиеся на свет при нарушении целостности предлежащих сосудов, часто находятся в состоянии гиповолемического шока, и спасением является немедленное переливание крови. Успех оказания помощи, безусловно, будет зависеть от слаженности действий, командного подхода акушеров-гинекологов и неонатологов, при этом своевременная и правильно проведенная реанимация новорожденного может значительно улучшить прогноз для плода. Используя этот подход, было получено до 97% выживаемости. При антенатальной гибели плода рекомендована стимуляция родов и роды через естественные родовые пути.

 

Выводы

  1. Если плацента находится низко во время рутинного УЗИ второго триместра беременности, обязательна оценка места вхождения в плаценту сосудов пуповины.
  2. Трансвагинальное УЗИ должно быть проведено всем женщинам с высоким риском предлежания сосудов, в том числе с низкой плацентацией или оболочечным прикреплением пуповины, двудольчатой плацентой или плацентой с дополнительной долей, беременным с кровомазанием, для того чтобы оценить внутренний зев шейки матки. (Уровень доказательности 2В).
  3. При подозрении на предлежание сосудов для облегчения диагностики может быть использовано трансвагинальное УЗИ с цветным доплером. Даже при использовании трансвагинального ультразвукового цветного доплеровского исследования предлежание сосудов может быть пропущено. (Уровень доказательности 2В).
  4. В случае антенатальной диагностики предлежания сосудов до начала родов должно быть предложено плановое кесарево сечение. (Уровень доказательности 1А).
  5. В случаях предлежания сосудов велика вероятность преждевременных родов, таким образом, следует рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов в срок от 26 до 34 недель для ускорения созревания легких плода и госпитализации в срок от 30 до 32 недель. (Уровень доказательности 2В).
  6. Женщины с установленным антенатально диагнозом предлежания сосудов при возникновении кровотечения или преждевременного разрыва плодных оболочек должны быть доставлены в роддом в условиях непрерывного электронного мониторинга ЧСС плода. Если позволяет время, должно быть проведено биохимическое тестирование на фетальный гемоглобин. Если любой из вышеперечисленных тестов патологический, показано экстренное кесарево сечение. (Уровень доказательности 3B).
  7. Женщины с диагнозом предлежания сосудов в идеале должны быть доставлены для родоразрешения в учреждение третьего уровня, где есть возможность оказания реанимационной помощи новорожденному, и также есть запасы донорской крови в случае необходимости ее переливания. (Уровень доказательности 3В).
  8. Женщины с диагнозом предлежания сосудов должны иметь этот диагноз четко обозначенным на карте беременной, и все медицинские работники должны быть осведомлены о потенциальной необходимости немедленного родоразрешения путем кесарева сечения в случае вагинального кровотечения. (Уровень доказательности 3B).
  9. При проведении амниотомии никогда не стоит забывать о вероятности недиагностированного предлежания сосудов и риске их ранения.

Список литературы находится в редакции