РУХ З НОВИМИ СИЛАМИ

У січні 2016 року МОЗ оприлюднило Концепцію реформи фінансування системи охорони здоров’я України. Цей документ, до активного обговорення якого долучилися не лише українські спеціалісти, але й міжнародні експерти, має шанс стати підґрунтям для кардинальних змін у системі охорони здоров’я. Тож, варто уважніше придивитися до його ключових положень

 Чому саме реформа фінансування? Чому не про якість, не про кадри? Основна причина – реформа фінансування логічно призводить до реформи в інших трьох важливих складових системи: управлінні, наданні послуг і забезпеченні необхідних ресурсів. Без реформи фінансування ми знову опинимося у ситуації, добре відомій з історії впровадження різноманітних міжнародних проектів: оце трохи вдосконалили, отут частково змінили чи запровадили, певний час підтримали – але забезпечити повноцінну реалізацію та життєздатність нововведень майже неможливо, бо в чинній системі вони можуть вижити виключно на ентузіазмі. «Неефективна модель фінансового забезпечення цементує структурну неефективність системи в цілому» (цитата з Концепції). Тож, можливо, досить вже бути Сізіфами?.

Очевидно, що чинна модель фінансування не задовольняє ані лікаря, ані пацієнта. Лікарі змушені виживати в умовах принизливої зарплатні та жалюгідного ресурсного забезпечення. А 92% населення переконані, що витрати у зв’язку із хворобою призведуть до фінансової скрути у їхніх родинах. Чи варто зазначати, що у ці 92% так само включені й лікарі?

Водночас, варто бути відвертими: є структури та особистості, зацікавлені у відсутності змін. Навіть більше: багато тих, хто емоційно прагне системних змін, ментально не готові до змін у своїй щоденній роботі. Окрім того, відсутність вдалих реформ за роки незалежності сприяла зневірі, страхам і міфам. Тому шлях до справжньої реформи фінансування буде непростим.

Важливо, що робоча група це визнає та не робить поспішних обіцянок виконати «п’ятирічку за три дні». Подані наприкінці Концепції етапи реалізації охоплюють саме п’ятирічний період, але з детальною розбивкою кроків на три етапи. З точки зору проектного менеджменту, а будь-яка реформа, по суті, є проектом розвитку – запропонований план є реалістичним, хоча й вимагатиме інтенсивної роботи та широкої підтримки. І тут варто підкреслити, що за оцінками експертів ВООЗ, дана Концепція є дуже якісною як за формою, так і за змістом (див. додаток 1). Отже, розглянемо уважно основні елементи Концепції.

Визначення проблеми або Де корінь зла?

Будь-яка модель фінансування системи охорони здоров’я виконує три основні функції:

Збір коштів

Найпоширеніші та найвідоміші різновиди збору коштів – загальне оподаткування та соціальне медичне страхування. Загальне оподаткування використовують такі країни як Великобританія, Данія, Швеція, Італія, Україна. Страхування використовують, зокрема, Німеччина, Бельгія, Франція, Росія. За оцінками міжнародних експертів, метод, яким збирають кошти, не є визначальним для ефективності моделі фінансування. Що справді важливо – це який відсоток від ВВП/бюджетних витрат врешті йде на систему охорони здоров’я, який відсоток неформальних платежів у системі, скільки припадає коштів на одного громадянина. Вибір різновиду збору коштів скоріше ґрунтується на соціально-економічних чинниках.

Саме тому на даному етапі дискусії про «страхову медицину» в Україні є безплідними. Держава, де лише 41% зайнятого населення, з якого більша частина сплачує лише мінімальні податки, не здатна наповнити фонд страхування (за підрахунками, максимально можливий обсяг зібраних через страхування коштів – 21 млрд. грн., що більше ніж удвічі менше державного бюджету охорони здоров’я 2015 року).

За оцінками експертів, перехід на систему соціального медичного страхування (таким є правильний термін, «страхова медицина» – це потворний пострадянський міф) у чинній ситуації призведе до ще меншого обсягу фінансування у системі охорони здоров’я, а також зростання неформальних платежів. Саме тому робоча група запропонувала не торкатися наразі різновиду збору коштів. Важливо інше: домогтися фіксації певного відсотку бюджетних витрат ВВП (або, наприклад, загальних урядових витрат) на систему охорони здоров’я, що уможливить стратегічне планування. Коли країна почне демонструвати тенденції до економічного зростання та «детінізацію» ринку праці, можна буде піднімати питання про соціальне медичне страхування.

Об’єднання коштів

Об’єднання коштів в охороні здоров’я має свою специфіку: чим більше ми можемо об’єднати, тим більші фінансові ризики можемо покрити. Простий приклад: маючи окремий (власний) бюджет на охорону здоров’я, невеличке містечко має змогу забезпечити своїх жителів базовою медичною допомогою; однак у разі складного і тривалого захворювання (скажімо, онкологічного плану) цього бюджету банально не вистачить. І це – універсальне правило для будь-яких країн і систем: лікування одного складного пацієнта може вартувати річного бюджету невеликої лікарні. Тому децентралізація коштів у охороні здоров’я не є прийнятною.

На даний момент в Україні бюджет на охорону здоров’я розподіляють на загальнодержавні програми, відомчі заклади та власне медичну субвенцію, яку ділять між «звичайними» ЛПЗ на різних рівнях.

І хоча Бюджетний кодекс покликаний таким чином забезпечити солідарність розподілу ресурсів, але їх розпорошення на обласний, районний, міський рівні та рівень громад призводить до описаної вище ситуації. Окрім того, регулярно виникають нюанси: скажімо пацієнти одного району звертаються до лікарні сусіднього району.

Отже, кардинальні зміни у цій функції фінансування в Україні є необхідними та передбачають об’єднання коштів у межах єдиного національного замовника послуг (детальніше про це – далі).

Розподіл коштів

Загальноприйнятий підхід до розподілу коштів – стратегічні закупівлі медичних послуг у лікарів/закладів на підставі результатів їхньої роботи. На практиці це означає, що, по-перше, у державі існує визначення медичної послуги та гарантованого переліку цих послуг; по-друге, уповноважений орган (національний замовник) напряму сплачує закладу саме за обсяг наданих послуг; по-третє, збільшення бюджету закладу безпосередньо залежить від ефективності витрачання коштів і досягнення визначених показників якості.

Звичайно, зараз в Україні це не працює взагалі, адже розподіл коштів на основі постатейного кошторису видатків стимулює хіба що до утримання інфраструктури «за будь-яку ціну», якнайдовшого утримування пацієнтів у стаціонарі або «прогону» щонайбільшої кількості пацієнтів через амбулаторний прийом.

За таких умов, ефективність використання і без того обмежених ресурсів надзвичайно низька; власне, як і задоволеність пацієнтів наданою допомогою та показники їхнього здоров’я, що є одними з найгірших у Європі. Вирішити проблему з розподілом коштів покликані два елементи концепції: державний гарантований пакет медичних послуг та оплата послуг за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».

Отже, аналіз чинної моделі фінансування в Концепції системно «препарує» ключові проблеми та дає підґрунтя для формулювання мети й елементів реформи.

Мета і ключові елементи реформи або Quo vadis?

«Метою реформи є запровадження нової моделі фінансування системи охорони здоров’я, яка передбачає чіткі зрозумілі гарантії держави щодо медичної допомоги, кращий фінансовий захист для громадян у випадку хвороби, ефективний і справедливий розподіл публічних ресурсів та скорочення неформальних платежів».

Таке формулювання не зовсім типове для стратегічних документів у нашій охороні здоров’я. Адже воно максимально звужене до основної теми і… не обіцяє неможливого.

Наприклад, повністю безкоштовної медичної допомоги для всіх й одразу. На думку спадають слова, якими поділився один з експертів ВООЗ під час обговорення Концепції: «Іноді йдеться не про те, щоби одразу вирішити проблему, а про те, щоби досягнути прогресу». Це дуже обережне, але водночас відверте формулювання – адже немає магічного рецепту, який дозволить Україні повністю забезпечити фінансові потреби як медиків, так і пацієнтів.

Власне, всі країни безперервно працюють над фінансовими обмеженнями в охороні здоров’я, просто різного порядку. Тому сформульована мета в Концепції – про цивілізовані «правила гри», про ефективне використання наявних ресурсів (як від держави, так і від пацієнтів), про зниження катастрофічних фінансових витрат у разі хвороби.

 Запропонована модель заснована на так званому трикутнику «споживач–замовник–постачальник», у якому збалансовані описані вище функції фінансування (мал. 1).

Споживач (пацієнт) зобов’язаний сплачувати податки для того, щоби наповнити бюджет, з якого виділяють кошти на охорону здоров’я. Держава визначає відсоток (наприклад, від ВВП), який йде на охорону здоров’я. Це та функція, яку в Концепції погодили не чіпати. Споживач також вільно обиратиме лікаря чи заклад, адже за нових механізмів оплати гроші «підуть за споживачем».

Замовником виступатиме інституція, яка не володіє закладами (надавачами), а укладає з ними договори на надання послуг споживачу. Звісно, це можливо винятково за умови автономії закладів, про що йтиметься мова далі. Важливо підкреслити: предметом договору буде надання гарантованого державою пакету послуг у межах тих коштів, що будуть виділені бюджетом. Схематично це виглядатиме так: споживач наперед сплатив податки, а замовник гарантує споживачу, що він отримає визначені послуги належної якості у відповідному закладі.

Наявність такого замовника (у Концепції його назвали Національною агенцією з фінансування охорони здоров’я) дозволяє:

1) Досягнути збалансованого розподілу функцій, адже наразі держава одночасно виконує дві функції: володіє закладами та фінансує їх, що створює конфлікт інтересів, який врешті призводить до низьких результатів роботи системи охорони здоров’я.

2) Використовувати об’єднані кошти на охорону здоров’я для найкращого покриття ризиків, про що йшлося вище. Замовник закуповуватиме за ці кошти виключно визначений перелік послуг, який буде гарантуватися споживачам державою (про це – нижче).

3) Укладати договори із закладами напряму, що дозволить уникнути конфлікту між територіями та рівнями, описаного вище, а також стимулюватиме заклади до надання послуг відповідно до стандартів і ефективного використання ресурсів. За досвідом інших країн, лікарі/заклади врешті отримають більше коштів для надання кращих послуг.

4) Укладати договори із закладами різної форми власності – якщо вони готові забезпечити належні обсяг і якість послуг за визначену суму договору.

5) Приймати рішення на рівні закладу, на надання яких саме послуг укладати договір, а також – об’єднуватися чи ні з іншими закладами.

Звичайно, такий національний замовник матиме регіональні відділення, щоби спростити адміністрування процесу. Однак, ці відділення не матимуть окремих регіональних бюджетів і не підпорядковуватимуться місцевим органам влади. Вони працюватимуть за аналогією з банками чи страховими компаніями, які мають локальні відділення, але бюджет – єдиний.

Слід визнати, що створення такого національного замовника, особливо за чинного рівня корупції, – завдання непросте. Необхідно чітко визначити його інституційну форму, принципи управління, збалансувати його автономію та підзвітність. Чи буде замовник у підпорядкування МОЗ України чи взагалі окремою структурою? Як уникнути тиску на керівництво замовника та водночас забезпечити адекватний нагляд за його діяльністю?

Постало багато подібних питань, тому за порадою міжнародних експертів було прийнято рішення провести аналіз трьох різних варіантів/форм замовника – специфічно до українських умов. На підставі цього аналізу буде обрано оптимальний варіант, відповідно до якого буде розроблено необхідну нормативну базу та розпочато підготовку кадрів.

Чи не найпростішим моментом у  відносинах замовника і постачальників (закладів) є механізми оплати, що ґрунтуються на принципі «гроші йдуть за пацієнтом». Точніше, це відносно простий момент з технічної точки зору, бо це відпрацьований механізм, який навіть був впроваджений у декількох пілотних закладах в Україні. Але ментально частині закладів буде складно на нього перейти, адже відбудеться перехід від фінансування наявної інфраструктури до оплати за надані послуги.

Детальніше:

• Первинна медична допомога буде оплачуватися на основі нормативу на одного жителя з поправкою на ризики, плюс доплати за досягнення певних показників якості.
• Спеціалізована амбулаторна допомога оплачуватиметься залежно від виду послуг: це може бути норматив на жителя, плата за саму послугу чи плата за пролікований випадок.
• Стаціонарна допомога у майбутньому оплачуватиметься на основі оплати за пролікований випадок за принципом діагностично-споріднених груп. Оскільки ця методика в Україні знаходиться на етапі розробки, а потім буде відпрацьовуватися у пілотних лікарнях, то у цей період фінансування буде йти за принципом глобального бюджету. Глобальний бюджет надасть суттєву автономію закладам у використанні коштів.

Ці методи оплати були запропоновані з огляду на світовий досвід. Ідеальних методів не існує, але саме ці створюють найкращі стимули для досягнення якості та економічної ефективності.

Постачальник медичних послуг (лікар або заклад) у цій моделі має бути автономним. І це питання викликає бурхливу дискусію вже котрий рік поспіль. Ним також маніпулюють на рівні комітету ВРУ, затримуючи прийняття відповідних законів. Тому варто зупинитися на ньому детальніше:

1. Автономія закладів не означає їхню приватизацію чи повну незалежність. Заклади залишаються у власності місцевих рад, але головний лікар отримує автономію у прийнятті адміністративних та фінансових рішень, це так звана автономія господарської діяльності. Водночас, договір із замовником чітко визначає умови, які заклад має виконати, аби отримати фінансування на надання основного переліку послуг. Найпростіша форма для України – комунальне некомерційне підприємство.
2. Головний лікар автономного закладу буде відповідати за належне надання послуг закладом, досягнення визначених показників якості, ефективний фінансовий менеджмент тощо.
3. Автономія закладів є ключовою умовою, за якої нова модель запрацює. Інакше не вдасться досягнути балансу між функціями системи та запровадити інші елементи.
4. Прийняття закону про автономізацію закладів вимагатиме відміни зловісно відомого наказу МОЗ №33. Головний лікар зможе формувати такий персональний склад у закладі, який найкраще надаватиме визначені послуги. Водночас, він буде повинен створити такі умови роботи та професійного розвитку, за яких персонал захоче працювати саме у нього.
5. Автономний заклад матиме змогу, окрім послуг за договором із національним замовником, укладати прямі контракти із страховими компаніями, залучати інвестиції (тут важлива роль місцевих рад), вводити плату за додаткові послуги (наприклад, палати підвищеного комфорту, курс профілактичного масажу тощо).

На жаль, принципове для реалізації Концепції питання лежить у площині політичних дискусій. Це найбільший ризик даної Концепції: якщо не буде прийнято адекватного закону про автономію постачальників (чи взагалі жодного), інші заходи по реалізації Концепції будуть малоефективними.

Інше політичне питання лежить у площині власне надання послуг. Держава не здатна виконати свої зобов’язання перед громадянами щодо безоплатної медичної допомоги у необмеженому обсязі. Водночас, ст. 95 п. 2 Конституції України передбачає, що «Виключно законом про Державний бюджет України визначаються будь-які видатки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків». Це дає підґрунтя для впровадження державного гарантованого пакету медичних послуг. Саме на надання цього пакету національний замовник укладатиме договори з постачальниками. Впровадження пакету зробить взаємодію медичних закладів/працівників і пацієнтів зрозумілішою та прозорішою: критично важливу допомогу оплачуватиме держава, інші послуги оплачуватиме пацієнт.

Наповнення пакету має бути визначено до початку діяльності національного замовника. Скоріш за все, за розробку першого пакету відповідатиме ширша робоча група за підтримки міжнародних організацій. Наразі триває обговорення, за яким принципом (від конкретного до загального чи навпаки) будуть включатися ті чи інші послуги, як часто пакет буде переглядатися на предмет включення/виключення послуг тощо.

Щодо окремих моментів досягнуто згоди, деякі ще потребують доопрацювання, наприклад:

• Пакет однозначно включатиме первинну допомогу та екстрену допомогу.
• Пакет передбачатиме покриття певних ліків (за рецептами).
• Спеціалізована амбулаторна допомога та планова стаціонарна допомога (за скеруванням): тут, вочевидь, будуть найзапекліші дискусії, адже на прийняття рішень впливають не лише фінансові моменти, але й морально-етичні, соціальні та навіть епідеміологічні чинники.

Зокрема, робоча група обговорює такий варіант, запропонований міжнародними експертами: визначити одну фіксовану ціну за будь-яку консультацію та іншу – за стаціонарну допомогу, яку обов’язково мають сплатити пацієнти (окрім пільговиків). Якщо звернення за такою допомогою відбувається без відповідного скерування, вартість послуги стає значно вищою. Нам, звиклим до ідеї «гарантоване державою=безоплатне», важко це сприйняти.

З іншої сторони, аргументація така: встановлена ціна є невисокою (за умови скерування), чітко визначеною, офіційною та гарантує, що ви отримаєте допомогу. Закладам/лікарям це дозволить наповнювати свій бюджет для створення кращих умов роботи та надання якісних послуг.

• З огляду на досвід інших країн, надмірної деталізації послуг у пакеті рекомендовано уникати. Тобто, аналіз крові не будуть ділити на забір матеріалу та власне аналіз, а щорічний візит до гінеколога – на консультацію, огляд у дзеркалах і забір мазка. Це важливо також з точки зору стабільності та передбачуваності, яку однаково очікують і медики, і пацієнти: надмірна деталізація вимагатиме щорічного перегляду пакету з огляду на обсяг наявних коштів.
• Пільговики, певним чином, можуть бути загрозою для виконання пакету. Для запобігання цього ризику МОЗ спільно з Мінсоцполітики розробляє нову систему ідентифікації пільгових категорій громадян.

Окрім гарантованого пакету, залишаться також послуги, які громадяни зможуть отримувати за офіційну оплату. Автономні заклади зможуть визначати, які самі платні послуги вони надаватимуть поза межами пакету.

Переважна частина коштів на охорону здоров’я буде йти саме на надання гарантованого пакету; за попередніми оцінками – приблизно 70%. По суті, гарантований пакет стане однією з бюджетних програм.

Концепція пропонує спростити перелік бюджетних програм, зосередивши їх на пріоритетах охорони здоров’я:

• Державний гарантований пакет медичних послуг.
• Громадське здоров’я.
• Реабілітація та медико-соціальна допомога.
• Медична освіта, дослідження та підвищення кваліфікації.
• Адміністрування, централізовані закупівлі, інше.

Отже, що потрібно зробити якнайшвидше, на першому етапі:

• Добитися прийняття закону про автономію та введення його в дію.
• На підставі аналізу визначити інституційну форму національного замовника, підготувати повний пакет нормативних документів і необхідні кадри.
• Визначити наповнення гарантованого пакету та прийняти необхідне законодавство.
• Доповнити пакет необхідними стандартами та відповідними клінічними протоколами.
• Оскільки контроль якості не може здійснюватися винятково на підставі договорів, цей елемент Концепції потребує доопрацювання.

Підсумовуючи, можна сказати, що Концепція є дороговказом від точки «чому так» до «як досягнути», тому ще багато зусиль буде докладено для того, щоби всі учасники системи відчули прогрес.

Оціночні висновки щодо положень Концепції є суб’єктивною думкою автора статті та можуть не відображати офіційну позицію робочої групи.

 Додаток 1. Відгук експертів ВООЗ щодо Концепції

• Зміст і структура Концепції – дуже високого рівня.
• Чітке формулювання проблеми та відповідно визначені цілі.
• «Дизайн» запропонованої моделі є логічним і прийнятним для контексту України.
• Запропоновані в Концепції рішення мають доведену ефективність; водночас, кожне з них має бути детально опрацьовано.
• Ця Концепція не є «мрією», все зазначене може бути реалізоване. Якщо це буде зроблено, відбудуться значні зміни в безпосередньому наданні послуг.

ПЛАКАТИ НЕ МОЖНА ПОСМІХАТИСЬ

Шановні колеги! Дуже давно хотіла поспілкуватись з вами на тему «скринінгів», нашого лікарського нерозуміння та неповаги до відмінного від «єдиного правильного», на нашу думку, рішення. Колись я відчула, що це таке – коли моє рішення було незрозуміле колегам і вони навіть дозволяли собі начебто жартівливо крутити пальцем біля скроні і казати, що я несповна розуму.

Що ж викликало таку реакцію, як ви гадаєте? Моє рішення не робити жодних скринінгів, коли я була вагітною у 39 років моєю молодшою донькою.

 Звідусюди долинали доволі беспардонні заяви на кшталт: «Хочеш дауна народити?!» або «Ти що, роби скринінг, бо потім не встигнеш перервати вагітність». Нікому навіть не спало на думку спитати, чому саме я прийняла таке рішення, а моя розповідь про те, що я не збираюсь вбивати свою дитину у будь-якому випадку, викликало щире здивування.

І знаєте, інколи мені, людині з вищою медичною освітою, яка свідомо прийняла таке рішення, було доволі складно битись головою об стіну непорозуміння і навіть, я б сказала, засудження: «Так ти з нами не з однієї зграї?»... Саме згадуючи ті свої почуття і розуміючи, як у тисячі разів складніше нашим пацієнткам спілкуватись з нами-медиками на такі тонкі теми, коли потрібно приймати дуже складні рішення, я вирішила переповісти вам історію моєї гарної знайомої – мами двох діточок, старший з яких має синдром Дауна. Чому саме зараз? Бо 21.03. – всесвітній день підтримки людей з синдромом Дауна, ці цифри символізують три хромосоми по 21-й парі. Дуже прошу вас дослухатись до цієї історії, яку розповіла звичайна українська жінка і, можливо, ви зможете прочитати між рядками про те, що батьки таких діточок також можуть бути щасливими, хоч багатьом з вас це може здаватися, м'яко кажучи, дивним.

Тетяна Попова, лікар-гінеколог

Я втомилась від політики... Хочу бути жінкою, мамою. Тож з вашого дозволу розповім свою історію.

Жила-була жінка… Не красуня, але помітна, не талант, але доволі кмітлива. Господь поклав на неї руку, бо все в житті у неї виходило. Легко складалась мозаїка життєвих перемог та успіхів: медаль у школі, міські, обласні та республіканські олімпіади, червоний диплом технічного університету, друга вища освіта, держслужба з перестрибуванням через сходинки, робота в американській компанії…

Заміж вийшла у 26, перша вагітність у 30 років. З дитиною не поспішали – ставали на ноги. Заробили на простору квартиру та нарешті вирішили – прийшов час вагітніти.

...Що робить справжня жінка, котра дізнається про дві смужки на тесті? Досвід попередніх поколінь показує лише один шлях – в ювелірний магазин)). Біля п'ятого магазину чоловік здався і попросився відсидітись у машині. Повинна сказати, що і сама не вважаю золоті прикраси гарним вкладенням грошей (на відміну від золотого батона) та ентузіазм танув від магазину до магазину. Але з іншого боку, мене вже почало душити відчуття відповідальності перед майбутнім поколінням за вибір родинних коштовностей.

Наприкінці я все ж таки купила скромну каблучку, яка привертала увагу своєю незвичайністю та відповідністю моменту: на коротенькому ланцюжку до каблучки було прилаштовано маленьке серденько.

На 12-му тижні здала загальні аналізи та сходила на УЗД. Найкращий лікар-УЗД міста на питання «як мої справи?» відповів, що дитина розвинена нормально. Почувши серцебиття та роздивившись на екрані дитинку, нарешті усвідомила, що дійсно вагітна!

Почуваючи себе прекрасно, мандрувала по всій області та навіть примудрилась перемогти (за одним з показників) у загальнонаціональній програмі просування одного відомого косметичного продукту на теренах України.

Вже будучи «не на жарт» вагітною, піднялась на верхню сходинку п'єдесталу пошани, зібрала дуже непогані бонуси та піднесена сумою декретних, з відчуттям виконої справи залягла в стаціонар «на збереження». На той момент вже з'ясувалось, що малюк умостився у сідничне положення та кесарського розтину не уникнути...

...Ранок. Необхідні малоприємні маніпуляції у вигляді зондування та «салонної» епіляції тупим «лазерним» станком лишились позаду. Поцілунок від чоловіка. Батьки, впевнені, що час «ікс» – через 2 дні, та я перетелефоную десь ближче до обіду...

Людей в операційній виявилось значно, більше, ніж я очікувала. Мандраж зростав та перетворювався у цокіт зубів, а надалі останній крок в операційну був більш схожим на стрибок у холодну воду. Тим, кого чаша ця оминула, можу сказати, що найстрашніша частина кесарського розтину – забратися на крижаний стіл та ефектно вмоститися, бо ж оперуючий лікар, як-ніяк, чоловік, а жіночого кокетства ніхто не відміняв :)

Хірург почав рясно мастити живіт розчином йоду. Моє запитання «Думаєте, розсмокчеться?» був зацінений медичним персоналом та сміх в операційній трохи розслабив мене, ну а далі наркоз зробив свою справу....

А потім був «монтаж» – спалахи свідомості намагались фіксувати обличчя – чоловік посміхається, очі мами і тата зі сльозами чи то радощів, чи співчуття. Батькам чоловік зателефонував одразу після того, як повз нього пронесли такий бажаний пакуночок і вони встигли приїхати саме до закінчення операції.

Мене поклали у палату реанімації до жінки, яка була прооперована вночі на сьомому місяці вагітності з приводу відшарування ложиська. Пам'ятаю, що перекладання було дуже болючим і влаштувавшись зручніше, я нарешті попросила «дитину в студію!».

За пару тижнів до пологів знайома спитала: «А ти замовляла зовнішність дитини?». Пояснила  – кожну хвилину необхідно якомога чіткіше уявляти личко малюка. «Малювати» йому бажані очка, носик, ямочки на щічках... Раціо тоді у моєму мозку було вже замало, та й запевнення подруги у гарантованості методу здались мені достатньо достовірним фактом. Я засмутилась від того, що часу залишилось замало – а що як я не встигну? Але я дуже відповідально взялася до справи. Я хочу: таткові очка – зелені, мигдалевидні, мій нос, волосся... ну добре, нехай також будуть татковими, і ще вушка таткові – маленькі, притиснуті, а не мої локатори.

І ось настав момент «звірити годинник». Повинна сказати, що починаючи з того моменту, все, що відбувалось потім, у моїх спогадах виглядає як набір слайдів, тому саме так це і опишу...

Малюка принесли, попередили, що в очки закладена мазь з антибіотиком, поставили стовбчиком, щоб я краще могла роздивитись...

Подивилась в очі та одразу зрозуміла... декілька секунд пронизливого болю... я лежала... ще не повністю відійшла від наркозу... з системою та катетерами... «Даун???!!!»...

Лівою рукою видерла систему з руки і почала вставати. Медперсонал мабуть очікував на щось подібне, бо мої руки та ноги почали прив'язувати до металевих поручнів ліжка. Укол і темрява...

Наступне «виринання» з підсвідомості – я прошу телефон, телефоную чоловіку, мамі, щось кричу, плачу, кличу...

Красива холодна жінка-неонатолог без емоцій каже про свої підозри, перераховує ознаки... повідомляє, що дитина нежиттєздатна... у малюка немає смоктального рефлексу і його доведеться годувати через зонд...

Обличчя чоловіка, потім мами, потім лікаря...

Знов неонатолог: не хвилюйтесь, ще невідомо, ми ще не впевнені... гарна новина – «у дитини з'явилась лінія життя» (може заспокоїти на хвилину та розсмішити через роки), але кращого заспокоєння на той момент молода лікарка не знайшла... хоча на пару хвилин це дійсно спрацювало...

Ніч, сліз немає, є отупіння, телефоную чоловіку: «Ти тепер нас покинеш?»... знову сльози... я весь час чекала... чекала... чекала «ну коли вже я прокинусь від цього сну???»...

Знову ранок. Мене підняли і примусили йти в інший кінець коридору. Чоловік домовився про окрему палату і був поруч найближчі дві доби. До мене прийшов лікар похилого віку і говорив, говорив... Не пам'ятаю, що саме, але марно. Це виявився місцевий психолог – попросила більше ніколи його до мене не доправляти. Мій лікар виправдовувався – «інших немає».

Переможцем «заспокоювачів» досі вважаю медсестру, яка авторитетно заявила «Ну а що ти хотіла? Перший млинець завжди комом!» Завіса.

На другий день я пошкандибала до малюка. Не пам'ятаю своїх почуттів, коли я наближалась до дитячого відділення, скоріш за все, це був страх. Страх стикнутись з невідомим і тому дуже страшним... Але потім я побачила свого хлопчика – стало легше одразу, набагато легше.

Малюк як малюк. Такий самотній. Такий вразливий. Тихенько спить собі у залізному ліжечку. Існуючий незалежно від своїх діагнозів і страхів мами. Тієї мами, яка у своєму власному сумі геть позабула, що вона йому дійсно потрібна! Просиділа годину. Дізналась, коли можна забрати до себе в палату. Відповіли, що лише завтра. Повернулась до себе. Мама з татом заспокоювали, як могли. Мама в активній формі – «тобі примарилось», батько: «саме такий онук мені й потрібен». Потім була температура 40. Крапельниця.

Ще одна страшна у своїй безвиході ніч. Чоловік, який, на щастя, поруч. Сергій весь час підтримував мене і інакше як «це наша кровиночка» синочка не називав. Досі, згадуючи, як він поводився у ті дні, я багато чого йому пробачаю. Навіть шкарпетки, розкидані по квартирі :)

Лише через декілька місяців мій сильний чоловік зізнався, що у ту першу ніч перечитав все, що знайшов в павутинні про Синдром Дауна, проплакав усю ніч. Підключив друзів. Смішно згадувати, але один з наших друзів, який не дуже розібрався у тонкощах проблеми, пролобіював втручання якогось керівника з міністерства охорони здоров'я. Його дзвінок перелякав страшенно всіх у районному пологовому будинку.

Чому я не пишу про власні думки та страхи, а лише про емоції? А думок ніяких тоді ще не було... Було лише гостре бажання впасти на підлогу, кататися та беззвучно кричати...

На третю добу ми забрали малюка. Почало з'являтись молоко. Акушерка безжально промасувала груди та показала, що та як потрібно самостійно з ними робити. Це була єдина жінка зі всього персоналу, яка казала «Я сорок років бачу новонароджених, твій – звичайний». Не знаю, чи це була так звана брехня заради спасіння, але САМЕ ЦІ ЇЇ СЛОВА були так званою ниточкою надії, яка утримувала мене у ті дні. Малюк взяв груди. Я навчилась змінювати памперс. Поспілкувалась з віруючою жінкою, яка готувалась стати матір'ю. Притча «Сліди на піску» принесла деяке заспокоєння...

Проміжки часу між приступами жалю до себе та образи на весь світ почали збільшуватись. Не відпускали лише питання «За що?» та «Чому саме я?». З цими думками нас і виписали додому. Чоловік, батьки, квіти – все як у всіх. Плюс сльози, вже тихі, нерясні, але постійні...

Почалось будення. Перші місяці було просто і складно водночас. Дітки з синдромом Дауна дуже тихі, багато сплять, майже не плачуть. Гіпотонус робить їх м'якими та беззахисними. Мозок постійно шукав якісь зачіпки, що все це помилка – наче епікантус став меншим та смужечки на долонях, виявляється, таки зустрічаються доволі часто. Фізично було легко, а ось душа вчилась жити по-новому. Смоктальний рефлекс не лише прокинувся, але й успішно проіснував 2 роки.

Принципово не здавала дитині каріотип (зробила це лише у три роки) та не оформлювала інвалідність – мені здавалось, що саме це і буде моєю зрадою. Найскладнішим було прийняти. Не шукати причини, не перебирати гріхи, не соромитись. Просто ПРИЙНЯТИ РІДНУ ДИТИНУ! Маленького, з розумними оченятами, залежного від мене ще більше, ніж інші дітки. Досі мені соромно, що я тоді його цуралась. Це взагалі окрема тема. Гуляючи з візочком, я боялась, що заглянуть і все зрозуміють. На свого рідного синочка я постійно намагалась подивитись чужими очима – «Помітно?»... «А зараз, якщо одягнути цю шапочку?», «А ось так, якщо покласти на цю подушечку?» Я дуже боялась, що люди здогадаються про те, що я – відмінниця – народила дитину «Не таку, як всі». Саме тоді ми придбали великий будинок за містом і моєю мрією було збудувати триметровий паркан навколо нього, сховатись і тихенько спокійно там собі існувати. Боже, якою я тоді була дурепою!

Мерзенний та беззмістовний перфекціонізм найстрашніший ще й тому, що може стати між НАЙРІДНІШИМИ людьми. Але як став, так і зник! Господь надає сили. Він дав їх і мені. Він дав ці сили руками любові та віри моїх батьків і серцем мого чоловіка. Все «не таке» зараз здається лише особливістю, і жити з цією особливістю не лише надає можливість бути щасливим, але й бачити в житті більше, відчувати гостріше, любити безкорисливо та безумовно...

...Нам скоро виповниться 8 років. Ми пішли власними ніжками в 1,5 рочки, заговорили у 3 роки, а зараз закінчуємо перший клас за індивідуальною програмою навчання.

Савьонок добрий, кмітливий та лагідний хлопчик. Він полюбляє малювати та лікувати тварин. Навчився хитрувати. Сам шукає собі мультики на ю-тубі, обожнює сестричку та зве мене «моя найкоханіша мамуся». Каже дідусю, що «дід, ти занадто грізний», а бабусі «ти мій найкращий друг». З татом вони щовечора ходять у похід та проводять інвентаризацію місцевих котів. Я можу говорити про нього годинами.

У нас багато проблем, ми непосидючі та вперті. Не хочемо жити за правилами та вчити літери. Ми маємо мега-пам'ять, але видаємо лише те, що нам цікаво. Ми знаємо напам'ять сотні віршів, але розповідаємо їх лише тоді, коли є настрій. Ми маримо морем і з трьох років плаваємо під водою, чим дуже дивуємо оточуючих. Ми плачемо, коли бачимо що комусь боляче і посміхаємось і радіємо, коли виконуємо чиєсь прохання. Ми – дитина! Лише у нас більше на одну хромосому, ніж в інших і ми навчились радіти нашому багатству!

Ми навчились пишатись нашим Сонечком!

Дуже сподіваємось, що поки він зросте, наше суспільство навчиться бути толерантним до таких людей, що у нашого сина не буде проблем з подальшим навчанням та роботою. Але дещо вже сьогодні для майбутнього наших дітей ми намагаємось зробити. Наш тато створив тепличне господарство, яке потихеньку набирає обертів. Дітям дуже подобається допомагати татові поратись в теплицях. Хто знає, може це і стане нашому сину гарною роботою у його дорослому житті!

Оксана В., мама Савелія

Від автора

На початку хочу нагадати лікарям, що наше завдання – розповісти батькам про можливості сучасної медицини, а от що робити з цими можливостями – скористатись ними чи ні, переривати вагітність чи ні, – не наша лікарська справа.

Вибір за батьками і ми не повинні тиснути на них у прийнятті цих важливих для ЇХНЬОГО, а не нашого життя рішень. Наше завдання – надати повну інформацію та якісно виконувати свою роботу.

Багато чого вже написано про «скринінги» під час вагітності, майже всі вагітні слухняно роблять ці «скринінги», на яких наполягають лікарі, і мало хто намагається зрозуміти, навіщо це робиться. А лікарі, на жаль, у більшості випадків нічого не пояснюють, лише наполягають на виконанні. 

Але з кожною вагітною жінкою, до того як доправити її на «скрінінг», потрібно поговорити і розповісти про те, що воно таке і навіщо робиться. Отже, навіщо? Щоб, якщо з'ясується, що у дитини є та чи інша генетична аномалія, батьки могли прийняти рішення, чи хочуть вони зробити переривання вагітносты за медичними показаннями.

Так, саме батьки приймають рішення, а не ми – лікарі.

Далі потрібно пояснити, як саме можна дізнатись про те, який в дитини каріотип і що таке амніоцентез.

Слід пояснити, що ані УЗД, ані аналіз крові на РАРРа та ХГЛ не скажуть, чи є у дитини генетичні аномалії, а лише при умові правильного виконання та за допомогою спеціальних комп'ютерних програм допоможуть розрахувати індивідуальні генетичні ризики.

Також варто пояснити, що ризик 1:1 чи 1:1500 не відповідають нам на питання, чи здорова ця конкрентна дитина і ці ризики не є приводом до встановлення якогось діагнозу. Це лише підстава для спрямування на додаткове обстеження (амніоцентез та каріотипування).

Лише після всіх цих пояснень лікар може спрямувати на обстеження.

А робити його чи не робити – рішення батьків дитини і це їх рішення лікарі повинні поважати, а не наполягати на виконанні їх призначення, бо, наприклад, якщо родина в принципі не розглядає для себе переривання вагітності, то може і не потрібно такій родині пропонувати проходити це просівне дослідження просто заради «галочки» у картці спостереження вагітної?

Пропоную вам коментарі моїх колег до описаної історії.

 Ксенія Хажиленко, лікар-гінеколог, генетик:

Методи пренатальної діагностики хромосомної патології плода, до якої відноситься синдром Дауна, розділяють на прямі та непрямі. До непрямих відносять розрахунки індивідуального ризику, широкому загалу більш відомі як скринінги (тобто просівні дослідження).

Розрахунок ризику можна проводити на підставі індивідуальних даних (вік, дати менструації або ембріотрансферу, спадковість та інше), УЗ- та біохімічних маркерів.

Розрахування обов’язково має проводитися з використанням програм, яки враховують не лише показники та їхнє відхилення від середнього значення, а й співвідношення показників між собою.

Включення більшої кількості даних у розрахунок дозволяє отримати більш точний результат.

Чутливість та специфічність кожного з показників, а також загального результату так званих подвійного, потрійного, квадро-, комбінованого чи інтегрованого тесту залежить від багатьох чинників, від ретельного збору анамнезу та правильного заповнення карти пацієнта до коректності вимірювань та використаних лабораторних тест-систем, проте вона не перевищує 90% для І триместру.

Цю інформацію важливо коректно доносити до вагітної до початку проведення дослідження та, за наявності обтяжуючих факторів та бажання отримати більш точну інформацію, – рекомендувати одразу звертатися до прямих методів, минаючи розрахунок ризику. Розповсюджена помилка – призначення розрахунку ризику у ІІ триместрі після отримання підвищеного ризику у першому: по-перше, ізольований розрахунок у 16–18 тижнів має меншу прогностичну цінність, тому не може бути використаний у якості кінцевого аргументу «за» чи «проти» проведення прямого дослідження.

По-друге, як з медичної, так і з етичної точки зору недоцільно відкладати вирішення питання щодо можливого переривання вагітності на кілька тижнів.

Ще однією помилкою, яку я відношу вже до категорії злочинних дій, є вирішення питання про збереження чи переривання вагітності на підставі одного (чи навіть кількох) маркерів, визначених прямо чи через розрахунок ризиків, без проведення наступного прямого дослідження.

Не хотіла б занурюватися у подібний медичний кримінал, оскільки це тема окремої статті, і я дуже сподіваюсь, що люди, яки читають саме це видання, все ж таки не страждають на подібний «комплекс молодого бога».

 Прямі методи дослідження мають на меті отримання плодового матеріалу та подальше визначення каріотипу чи дослідження окремих хромосом. Останній варіант припустимий або для швидкого отримання результату аналізу ворсин хоріона чи амніоцитів за допомогою FISH-методу, який дає змогу визначитися лише з окремими хромосомами (далі за ним має йти визначення каріотипу), або для виключення окремих (найбільш розповсюджених) анеуплоїдій після виділення плодової ДНК з крові матері. Важливо надавати пацієнткам інформацію, що останній метод за сутністю своєю відноситься до скринінгових, тож на сучасному етапі він не може виключити хромосомну патологію плода чи, тим більше, бути маркером здоров’я майбутньої дитини.

 Світлана Паніна, психолог:

Ця історія дуже важлива для мене з двох причин: як психолог, я працюю з батьками «особливих» дітей, і я – мама «особливої» дитини. Моєму сину з синдромом Дауна зараз лише 4 місяці і всі складнощі у нас, мабуть, ще попереду. Те, що засмучує більш за все і не дає спати вночі, – зовсім не його діагноз. Ми всією нашою великою родиною радіємо кожному дню з новим малюком. Вкрай ранить відношення більшості оточуючих до особливих дітей, а особливо деяких лікарів конкретно до дітей з хромосомними аномаліями чи серйозними вродженими вадами та спадковими хворобами.

Медичних працівників я навіть не можу звинувачувати у цьому. У них багато справ, вони дуже перевантажені. До того ж, їх елементарно не навчають. Це за кордоном лікарі проходять спеціальні тренінги про те, як повідомити родичам про смерть близької людини, про невиліковну хворобу чи про термінальний стан. Пацієнти клінік та їхні родичі можуть подати до суду та виграти справу, якщо, наприклад, їм буде здаватись, що про їхнє горе чи втрату хтось говорив з неповагою. Страхові компанії також несуть великі збиткі від судових позивів до лікарів, тому навичкам спілкування з пацієнтами та їхніми родичами лікарів навчають навіть заради банальної вигоди. У нас ніхто нічому подібному лікарів не навчає. Про лікарську етику випускники медичних ВИШів мають дуже розмиту уяву. Тому зазвичай персонал пологових будинків та дитячих поліклінік абсолютно не розуміють як спілкуватись з батьками особливих дітей. Доводиться зіштовхуватись як з повною байдужістю, так і з гидливо-здивованим ставленням.

Складається таке враження, що дітей з синдромом Дауна взагалі не прийнято вважати за людей. Це можна помітити ще до народження: жінка, яка стоїть на обліку та відмовляється від скринінгу на хромосомні аномалії, викликає у лікарів засудження. Я проходила всі скринінги, вони показали низький ризик хромосомних аномалій, але вірогідність народити дитину з синдромом Дауна все одно була, бо скринінги її не виключають.

Я свого часу відмовилась від інвазивної діагностики, оскільки питання переривання вагітності без уражень, несумісних з життям, не стояло в принципі. Я була готова виховувати будь-яку дитину. Для мене (це моя особиста думка) відбраковка життєздатних дітей за будь-якою ознакою є певною формою дискримінації. У Китаї деякі родини роблять пренатальну діагностику лише для того, щоб дізнавшись стать, перервати вагітність у випадку, якщо це дівчинка. Я не бачу великої різниці, коли аборт роблять не тому, що батьки ще не готові нести повну відповідальність, а тому що дитина «не така». Але ж дитина може бути генетично «нормальною», але постраждати під час пологів чи від інфекцій, може стати інвалідом у будь-який момент після народження. Деякі спадкові хвороби ми не можемо передбачити, бо вони проявляються лише після народження у різному віці. І ці діти мають шанс на життя.

Дітям з синдромом Дауна повезло менше – цей синдром навчились знаходити внутрішньоутробно. І частіше за все, після цього мама чує від лікарів пропозицію зробити аборт. Інколи дуже наполегливу пропозицію. Є точка зору головного генетика Києва, що матері потрібно підготуватись до народження особливої дитини. З цим можна погодитись, якщо мати формулює запит саме так. Якщо дитина потребує народження у спеціалізованому пологовому будинку і якщо є потреба у якихось особливих умовах після народження чи термінових втручаннях. Частіше за все, коли мама дізнається про діагноз без запиту, вона дуже налякана і приймає рішення, про яке у майбутньому можливо буде неодноразово жаліти. Нам конче необхідно навчити медичних працівників культурі спілкування з батьками особливих дітей. Тому, що наступний етап пекла для батьків – пологовий будинок.

Я народжувала у прекрасному перинатальному центрі Києва. Відмінні пологи, пречудові акушери. У цьому плані в нашій країні багато що змінилось на краще. Також змінилась і свідомість деяких батьків. Якщо 10 років тому батьки відмовлялись від половини новонароджених з синдромом Дауна, то зараз лише від чверті. Але все одно ще дуже багато дітей залишаються без батьків. У родині дитина з синдромом Дауна має шанс вирости в любові, навчитись опікуватись собою і навіть іншими членами родини, навчатись у міру своїх здібностей. У закритому закладі таких шансів майже немає. Тривалість життя людини з синдромом Дауна в родині та закритому закладі дуже відрізняється.

Лише задумайтесь – кожен з чотирьох життєздатних дітей опиняється у «в'язниці для дітей» лише тому, що має зайву хромосому і його визнали нездатним навчатись, ще навіть не намагаючись чомусь навчити.

Досі дві третини матерів особливих дітей розповідають, що персонал пологового будинку пропонував їм «залишити дитину державі і не мучитись з нею, а потім народити собі нову дитину». Дві третини! Це серед тих, хто залишив своїх дітей у родині. А тих, хто відмовився, я не буду судити. Дитина з хромосомними аномаліями може народитись слабкою, мати проблеми з диханням та смоктанням, його одразу забирають у матері, розлучають з нею. Не відбувається імпринтінгу, який вмикає батьківську поведінку. Потім матері повідомляють діагноз. Доволі часто, свідомо чи ні, медсестри чи дитячі лікарі не дозволяють матері прикладати дитину до грудей. «Щоб не прив'язувалась» – говорять деякі між собою. Тобто, це вважається гуманним по відношенню до матері – не дати їй прив'язатись до дитини, щоб вона не страждала. Про почуття дитини у той момент, про його інтереси у цій ситуації навіть не йдеться, ніхто про це не думає. «Які в нього можуть бути почуття? Він же Даун!» — чула я і таке. Якщо ми хочемо, щоб особливі діти не лягали тягарем на суспільство, а максимально адаптувались у ньому і навіть ставали корисними його членами, нам необхідно рішуче змінювати ставлення до них людей, які супроводжують родину з самого початку.

Акушери-гінекологи, генетики, педіатри, сімейні лікарі, вихователі дитячих садків та шкіл – всі повинні отримувати достовірну інформацію та вчитись такту і толерантності.

Зараз в Україні вже відбуваються великі зміни. Прийняті нові протоколи МОЗ про медичний супровід дітей з синдромом Дауна. Але потрібно йти далі – вчити медичних працівників навичкам спілкування з батьками цих дітей. Всі ми знаємо, що слово інколи лікує. Але забуваємо, що воно і вбиває. Лікар може врятувати життя ненародженій ще дитині, але й може необережною інтонацією схилити чашу вагів у прийнятті складного рішення у бік відмови від народження часто дуже бажаної дитини, яка здатна приносити батькам радість, хоч інколи і дуже складну радість. У нас лікарі частіше за все концентруються на складнощах і пропонують «прості» рішення. Про радість говорять дуже небагато лікарів, в основному це ті, які спостерігають дітей, які розвиваються та зростають з цим синдромом.

І я хочу висловити величезну подяку багатьом лікарям, які йдуть проти мейнстриму, допомагають родинам з особливими дітьми та говорять про потенціал цих дітей. Дуже хочеться, щоб таких лікарів ставало більше, тоді в нас, як у суспільства, з'явиться шанс на якісно інше, значно краще життя!

Від автора

Наприкінці хочу надати деяку корисну інформацію для тих лікарів, хто після прочитання статті готовий давати батькам якісь інші поради, окрім направлень на переривання вагітності.

Батьки дітей з синдромом Дауна ще у 2003 році створили всеукраїнську благодійну організацію «Даун Синдром», яка є членом Европейської асоціації «Даун Синдром». На сайті зібрано багато корисної інформації про синдром та життя з цим синдромом, силами батьків проводяться різні заходи для навчання батьків та дітей, соціалізації дітей, юридична підтримка та різні свята і розваги.

Ви можете давати батькам посилання на цей сайт: downsyndrome.org.ua/. Також надаю контакти координатора груп підтримки у пологових будинках з синдрому Дауна:

Віталій Білецький +380 (50) 462-00-99.

Ну і наприкінці хочу нагадати про те, що ми обрали для себе найгуманнішу з професій, то потрібно робити все, щоб і наші пацієнти відчували в нас цей гуманізм і підтримку!

ПОЛОГИ ПІСЛЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ В АНАМНЕЗІ (ЧАСТИНА 2)

Шановні колеги! До вашої уваги – продовження науково-практичного керівництва Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо забезпечення догляду до та під час пологів за вагітними жінками, у яких в анамнезі був кесарів розтин (КР), з варіантами розродження: плановими вагінальними пологами після кесаревого розтину в анамнезі (ВПКР) або елективним повторним кесаревим розтином (ЕПКР). Дане керівництво було опубліковано у жовтні 2015 року

5. Допологове консультування

5.1. Загальна мета допологового консультування

Допологове консультування жінок з КР у анамнезі повинне бути належним чином задокументоване. Остаточне рішення щодо виду розродження повинне бути узгоджене з жінкою і членом (членами) акушерської бригади до очікуваної/планованої дати пологів. Коли дату ЕПКР встановлено, повинен бути задокументований план проведення вагінальних пологів у випадку їх початку до запланованої дати. Рутинне використання контрольного списку ВПКР повинне бути розглянуте під час допологового консультування, тому що він потрібен для забезпечення інформованої згоди і спільного прийняття рішень у жінок, яким виконують ВПКР. (B)

Інформаційний буклет повинен бути виданий пацієнту під час консультування.

В ідеалі, обговорення має бути індивідуальним, з урахуванням медичних обставин жінки і розглядом її шансів на успішне проведення ВПКР, а також її майбутніх репродуктивних уподобань. Допологове консультування повинне бути належним чином задокументоване. Де це можливо, результати жінок, які народжують у термін (37⁺⁰–42⁺⁰ тиж. вагітності) повинні бути використані з метою допологового консультування, вони використовуються протягом усього цього керівництва. Через те, що до 10% жінок, яким призначено ЕПКР, йдуть на вагінальні пологи до 39⁺⁰ тижня, належною практикою є обговорення і документування плану пологів, якщо вони починаються до запланованої дати. Клінічні випробування показали, що застосування підтримки прийняття рішень, специфічна літературна інформація для пацієнта і «контрольний список ВПКР», які охоплюють таку інформацію, можуть полегшити процес прийняття рішень шляхом зниження протиріч, підвищення рівня обізнаності, задоволеності та сприйняття під час усвідомленого вибору [60–66] (РД 1-)

Рекомендується документування консультативного процесу (наприклад, з використанням стандартизованого контрольного списку ВПКР або шляхів надання клінічної допомоги) і забезпечення пацієнта інформаційною брошурою [60–62, 67–68].

5.2. Ризики та переваги планових ВПКР проти ЕПКР з 39⁺⁰ тиж. вагітності

Жінки повинні бути поінформовані, що успішні ВПКР мають найменшу кількість ускладнень, і тому шанси на успішність або неуспішність ВПКР є важливим чинником при виборі способу розродження. (B)

Жінки повинні бути поінформовані, що найбільший ризик несприятливого результату існує при спробі ВПКР, що закінчується невідкладним КР. (B)

Жінки повинні бути проінформовані, що плановані ВПКР асоціюються з ризиком розриву матки приблизно 1 на 200 (0,5%). (B)

Також має бути надана інформація, що абсолютний ризик перинатальної смерті під час ВПКР є вкрай низьким порівняно з ризиком першонароджуючих жінок. (C)

Жінки повинні бути проінформовані, що ЕПКР асоціюється з невеликим збільшенням ризику передлежання плаценти та/або його збільшенням при наступних вагітностях і утворенням злук в органах малого тазу, що ускладнює будь-які майбутні абдомінально-тазові хірургічні операції. (C)

Ризик перинатальної смерті при ЕПКР є вкрай низьким, але існує невелике збільшення неонатальної респіраторної захворюваності, якщо ЕПКР виконується до 39⁺⁰ тижня вагітності. Ризик респіраторних захворювань може бути зменшений за допомогою передопераційного курсу кортикостероїдів у перинатальному періоді. (C)

Несприятливі материнські результати при планових ВПКР (табл. 1).

Розрив матки

Дослідження NICHD [18] показало, що при планових ВПКР у порівнянні з ЕПКР існує вищий ризик розриву матки (0,7% проти 0%). Мета-аналіз Агентства США з досліджень і якості охорони здоров'я (AHRQ) і дослідження, проведені у Великобританії, Австралії та Ірландії, повідомили про ризик розриву матки при ВПКР 0,5% [9], 0,2% [20], 0,33% [22] і 0,2% [73] відповідно. Показники розриву матки відрізняються, у залежності від того, чи пологова діяльність під час ВПКР є спонтанною (0,15–0,4%), індукованою (0,54–1,4%) або стимульованою (0,9–1,91%) [18, 20, 22].

У британському когортному дослідженні від розриву матки померло дві жінки (летальність під час розриву матки 1,3%, 95% ДІ 0,2–4,5%) [20] (РД 2).

Гістеректомія та інші ускладнення

Показники гістеректомії, тромбоемболічних захворювань, трансфузій і ендометриту достовірно не відрізняються між плановими ВПКР і ЕПКР, відповідно до даних мета-аналізу AHRQ [9] та іншого мета-аналізу [74]. Проте, дослідження NICHD показало, що невдалі ВПКР у порівнянні з успішними збільшують ризик розриву матки (2,3% проти 0,1%), гістеректомії (0,5% проти 0,1%), трансфузій (3,2% проти 1,2%) та ендометриту (7,7% проти 1,2%) [18]. Мета-аналіз показав, що виконання гістеректомії було необхідне у 14–33% випадків розриву матки [9]. (РД 2+)

Огляд Мережі публікацій закладів медицини матері і плода [75] передбачає, що в перспективі жінки, котрим виконують ВПКР, в порівнянні з ЕПКР, зазнають значно частішого переливання крові (2% проти 1%), але ймовірність виконання гістеректомії при цьому не збільшується.

Несприятливі перинатальні результати при планових ВПКР

Мертвонародження до пологів

Планові ВПКР асоціюються з додатковим (10 на 10000) перспективним ризиком мертвонародження до пологів поза 39⁺⁰ тижнями вагітності в очікуванні спонтанної пологової діяльності [76]. Патофізіологія підвищення ризику мертвонародження, пов'язаного з ВПКР, незрозуміла, але цей підвищений ризик є очевидним у жінок з КР у порівнянні з відсутністю КР у анамнезі, незважаючи на корекцію стосовно терміну гестації та інших факторів [76, 77]. (РД 2-)

Перинатальна смертність, пов'язана з пологами

У дослідженні NICHD планові ВПКР асоціюються з ризиком термінової перинатальної смерті (тобто, мертвонародження або неонатальної смерті) 4 на 10000, при цьому близько однієї третини (14 на 10000 в цілому) смертей виникають через розрив матки [18]. З іншого боку, ЕПКР асоціюється з ризиком перинатальної смертності, пов'язаної з пологами 1 на 10000 або менше. Ризик перинатальної смерті, що походить від розриву матки під час ВПКР, був повідомлений як 4,5% у голландському популяційному дослідженні [23] і 2–16% в мета-аналізі AHRQ [9] (РД 2)

Гіпоксична ішемічна енцефалопатія (ГІЕ) новонароджених

У дослідженні NICHD рівень постраждалих від ГІЕ становив 8 на 10000 планових ВПКР, і з них 60% випадків (7/12) вникли через розрив матки [18] (РД 2+)

ЕПКР і несприятливі материнські та перинатальні наслідки

Материнська смертність

І дослідження NICHD [18], і мета-аналіз AHRQ [9] показали підвищений ризик материнської смертності при ЕКПР у порівнянні з плановими ВПКР (13/100000 проти 4/100000) [9], хоча дані були суперечливими. Абсолютні ризики є вкрай низькими для будь-якого способу розродження. (РД 4)

Неонатальна респіраторна
захворюваність

При ЕПКР, у порівнянні з плановими ВПКР, збільшуються ризики виникнення транзиторного тахіпное новонароджених (4–5% проти 2–3%) і респіраторного дистрес-синдрому (0,5% у порівнянні з менш, ніж 0,05%) [9, 18, 78–81].

У дослідженні «Застосування стероїдів у антенатальному періоді при виконанні термінового елективного КР« (ASTECS) [82] було встановлено, що респіраторна захворюваність склала 11,4, 6,2 і 1,5% на 37, 38 і 39 тижнях вагітності, відповідно. (РД 2-)

Довготермінові результати планових ВПКР проти ЕПКР

Відсутні дані, що свідчили б про довгострокові материнські або малюкові результати для когортних груп планових ВПКР проти ЕПКР [9]. Є багато даних, які показують, що повторні ЕПКР пов'язані з підвищеним ризиком передлежання плаценти, прирощення плаценти та хірургічних ускладнень під час наступної вагітності і пологів, таких як гістеректомія [11–13, 44, 45, 52, 53]. (РД 2-)

Перинатальні результати планових ВПКР проти ЕПКР

Обсерваційне дослідження NICHD показало, що існує ймовірність майже триразового збільшення (0,38% проти 0,13%, СР 2,90, 95% ДІ 174–4,81) виникнення одного або більше серйозних побічних об'єднаних перинатальних наслідків (які включають перинатальну смертність і ГIE) для планових ВПКР в термін у порівнянні з ЕПКР. Інше проспективне когортне дослідження, проведене в Австралії, використовувало широке поєднання несприятливих перинатальних наслідків (перинатальна смертність, ГІЕ, переведення до відділення інтенсивної терапії новонароджених, ацидоз новонароджених, пологова травма, сепсис новонароджених), а також встановило для жінок зі спробою ВПКР приблизно у три рази вищий ризик [19]. (РД 2-)

Огляд Мережі публікацій закладів медицини матері і плода [75] передбачає, що в перспективі жінки, котрим виконуються ВПКР, у порівнянні з ЕПКР, мали подібні показники неонатальних судом та перинатальної смертності. (РД 3)

Короткий огляд результатів планових ВПКР проти ЕПКР

Короткий огляд доказів свідчить, що планові ВПКР піддають жінку дуже низькому (0,25%) додатковому ризику перинатальної смертності або тяжкої неонатальної захворюваності та додатковому 1,5% ризику будь-якої значної захворюваності, порівняно з вибором ЕПКР у термін від 39⁺⁰ тиж. вагітності. Однак, може бути корисним підкреслити, що абсолютний ризик, пов'язаний з мертвонародженням, під час ВПКР є вкрай низьким (4 на 10000 [0,04%]) і порівнянний з ризиком при розродженні через природні пологові шляхи без КР в анамнезі [83, 84]. (РД 2+)

У Кокранівському огляді [85–87] розглянуто переваги і ризики, пов'язані з плановим ЕПКР і плановою індукцією пологів у жінок з КР у анамнезі. Існує брак рандомізованих контрольованих випробувань, які забезпечують найбільш надійну доказову базу і допомагають жінкам зробити інформований вибір. Відповідні докази для встановлених способів надання допомоги потенційно можуть бути необ'єктивними, тому що походять з нерандомізованих досліджень. Таким чином, результати і висновки повинні інтерпретуватися з обережністю, а невизначеності повинні бути обговорені з жінками. (РД 4)

5.3. Ймовірність успіху при ВПКР

Жінки повинні бути поінформовані, що успіх планованих ВПКР — 72–75%. (C) Мета-аналіз [88, 89] (n=103188 ВПКР) повідомив про об'єднаний показник успіху ВПКР 74% (95% ДІ 72–75%), у той час як у дослідженні NICHD повідомлялось про 73% успіху ВПКР (n=17898 ВПКР). Недавнє когортне випробування, проведене у Австралії, повідомило про показник успіху ВПКР 43% (535/1237 планових ВПКР в 37 тиж.), хоча, за винятком тих жінок, які обирають елективний КР замість ВПКР, дослідження показало рівень успіху ВПКР 59% (535/903 ВПКР) [19].

Часто існують відмінності у рівні успіху ВПКР між центрами і опублікованими дослідженнями, тому під час консультування жінок слід використовувати локально отримані показники успіху ВПКР, враховуючи відмінності у чисельності населення, політиці індукції/неіндукції ВПКР та особливостей надання послуг  охорони здоров'я. (РД 2+)

5.4. Фактори, що визначають індивідуальну ймовірність успіху ВПКР

Жінки з одними або декількома вагінальними пологами у анамнезі повинні бути проінформовані, що попередні вагінальні пологи, особливо попередні ВПКР, є кращим предиктором успіху ВПКР, і пов'язані із запланованими ВПКР показники успіху — 85–90%. Вагінальні пологи у анамнезі також незалежно пов'язані зі зменшенням ризику розриву матки. (C)

Кілька опублікованих багатовимірних моделей на основі стану перед надходженням та після нього дозволяють передбачити індивідуальну ймовірність успіху ВПКР [90–93].

Важливо те, що жінки з підвищеним ризиком невдачі ВПКР також піддаються підвищеному ризику розриву матки, у тому числі катастрофічного розриву, що веде до перинатальної смертності [92, 94–96]. Дослідження вивчає значення трансвагінальної ультразвукової/трансабдомінальної оцінки товщини рубця на матці, щоб передбачити успіх ВПКР і ймовірність розриву матки по рубцю (див. Розділ 4.4) [57, 59, 97–99].

Хоча прогностичні моделі, які інтуїтивно були застосовані, зазвичай є корисними, вони не використовуються рутинно в процесі прийняття рішень, та їх точна роль наразі не встановлена. Проведений у 2013 р. мета-аналіз цих досліджень має висновок, що подальші проспективні дослідження не потрібні [59]. (РД 2-)

Оцінка ВПКР [100] використовується деякими авторами для прогнозування успішності їх виконання. Ретроспективна оцінка ВПКР була створена шляхом вивчення п'яти функцій: оцінки за Бішопом при надходженні, віку, показань до КР в анамнезі, ІМТ і вагінальними пологами у анамнезі. Чим вища оцінка ВПКР, тим вища ймовірність успіху; ймовірність успіху у жінок з оцінкою ВПКР понад 16 становила більше 85%, з іншого боку, для тих із них, хто мав оцінку ВПКР 10, ймовірність успіху склала 49%. (РД 2-)

Використання специфічних моделей на основі популяційних досліджень для прогнозу успіху ВПКР потребує подальшого вивчення даних [101, 102], хоча перші результати є багатообіцяючими. (РД 2+).

Індукція пологів, відсутність вагінальних пологів у анамнезі, ІМТ >30 і КР у анамнезі з приводу дистоції не асоціюються з підвищеним ризиком невдалих ВПКР. Якщо всі ці фактори присутні, успішні ВПКР відбуваються у 40% випадків [18, 103].

Вагінальні пологи у анамнезі, особливо успішні ВПКР у анамнезі, є кращим предиктором успіху ВПКР і асоціюються із запланованими показниками успіху ВПКР 85–90% [103].

Вагінальні пологи у анамнезі також незалежно пов'язані зі зменшенням ризику розриву матки [54, 96, 104, 105]. Високий зріст матері, її вік менше 40 років, ІМТ <30, термін вагітності <40 тижнів та малюкова вага при народженні менше 4 кг (або аналогічна/нижча маса тіла при народженні [106]) асоціюються зі збільшенням імовірності успіху ВПКР [90, 93, 107–110].

Крім того, спонтанний початок пологів, головне передлежання плода, залучення голівки плода або низьке стояння і вищі значення оцінки за Бішопом при надходженні також підвищують ймовірність успішних ВПКР [91, 94, 103, 108, 111]. Успішними ВПКР з більшою вірогідністю будуть серед жінок з КР через неправильне передлежання плода у анамнезі (84%) у порівнянні з жінками з КР з приводу дистоції під час розпочатої пологової діяльності (64%) або дистресу плода (73%) у анамнезі [18, 103].

У молодших жінок білої раси шанси на успіх є найвищими, на відміну від темношкірих жінок, для яких показники успіху нижчі. Для жінок, яким виконувався екстрений КР під час перших пологів, показники успіху ВПКР також були нижчими, зокрема, для тих, хто переніс невдалу індукцію пологів [112].

Незважаючи на ступінь невідповідності даних, успішні ВПКР видаються більш імовірними серед жінок з КР у анамнезі з приводу дистоції на 8 см або більше в порівнянні з жінками з КР у анамнезі з приводу дистоції менше 8 см [113–115]. Ретроспективне дослідження показало, що ймовірність успіху ВПКР у жінок, які мали КР у анамнезі через невдале інструментальне розродження, була високою (61,3%).

Факторами ризику, які були пов'язані з невдалими ВПКР в цих жінок, були задній вид потиличного передлежання і велика тривалість ІІ періоду пологів, як показання до виконання інструментальних вагінальних пологів під час досліджуваної попередньої вагітності, вік матері >30 років на момент наступних пологів і маса тіла малюка при народженні в наступні вагітності вища, ніж маса тіла при народженні під час досліджуваної попередньої вагітності. Ця інформація та фактори ризику невдачі ВПКР можуть бути використані при консультуванні таких жінок щодо способу розродження в наступній вагітності [116]. (РД 2-)

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Підготував Володимир Голяновський.

ПІДТРИМКА У ВІЛЬНОМУ ПАДІННІ

«Ваша дитина дуже хвора, вона ніколи не зможе жити повноцінним життям…» Такі слова звучать для батьків, котрі очікують народження малюка, як вирок. Який у них є вибір?

Альтернативою переривання вагітності у такій ситуації є паліативна перинатальна опіка – один із найновіших напрямків сучасної медицини, який полягає у всебічній допомозі під час вагітності в тих випадках, коли у дитини виявляють тяжкі вади розвитку. Про сутність перинатальної паліативної опіки, її історію та сучасний стан розповідаємо у цій статті

ЭХОГРАФИЯ И РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: Что мы видим и чего не видим?

Публикация посвящается современным представлениям о возможностях эхографической диагностики состояния рубца матки (РМ) после кесарева сечения (КС). Актуальность тематики не вызывает сомнений и возрастает с каждым годом.

 Рост интереса обусловлен двумя составляющими. С одной стороны, за счет увеличения частоты оперативных родоразрешений в последние десятилетия, в мире сформировалась целая субпопуляция женщин с послеоперационным рубцом (или несколькими рубцами) матки. С другой стороны, сегодня имеется практически 100% охват всех беременных женщин УЗ-исследованиями.

НУДОТА І БЛЮВАННЯ ПРИ ВАГІТНОСТІ

 Оновлені настанови Американського товариства акушерів-гінекологів за 2015 рік

Близько 50–80% вагітних жінок страждають від нудоти та блювання. Ці ускладнення негативно впливають на здоров’я та якість життя жінок, а також на здоров’я їхніх дітей. І все ж таки, найчастіше такі пацієнтки не звертаються по допомогу через страх, що запропоноване лікування може зашкодити їхнім дітям.

Через це Американське товариство акушерів-гінекологів цього року представило оновлену редакцію своїх настанов щодо нудоти і блювання під час вагітності, у яких спирається на сучасну доказову базу щодо діагностики і лікування названих станів.

  Cкорочений виклад Марії Бурган*