ПЛІВКА ЗАВДОВЖКИ У ЖИТТЯ

У неділю підняли о сьомій. Наляканий голос доповів про глибокі децелерації у плода, пуповину якого ми катетеризували позавчора.

Через півгодини був у шпиталі. Літак – через три години. Вона заступала на чергування...

Коли нас, консультантів центру мікроінвазивних втручань «Уніклініки Майнца», представляли персоналу як чарівників, що рятують плодів в утробі, — єдина продовжувала робити свою справу, сприймаючи дивних гостей як належне. Одразу відчувалося — вона у своїй стихії. Безжальному невдячному акушерському морі. Лише раз зловив її погляд. У ту ж мить дзвінко засвідчило власну появу щойно народжене немовля. Я випростав великий палець. Вона крадькома посміхнулася. Побачення було недовгим.

Плід, до якого нас викликав Національний медичний холдинг Астани, мав очікувану масу менше 5-ого центилю для чесних 28 тижнів і нульовий кровотік на пуповині. Плацента — по передній. Було доволі легко провести кордоцентез та поставити до вени катетер, що з’єднувався з титановим портом під шкірою живота матері. Зігнута голка у мембрані порту дозволяла проводити інфузію глюкози та амінокислот плоду. Уже на перших хвилинах введення з’явився діастолічний компонент в артеріях пуповини.

Місцеві аплодували. Мені ж було ніяково. У методику до кінця не вірив. Збільшення ОЦК — чудово, нутрієнти — прекрасно, але де взяти кисень для їх засвоєння, коли маткові артерії свідчать про кепські справи плаценти!

З іншого боку – це, принаймні, шанс протриматись у материнському інкубаторі до прибуття рятувальників у строкатих педіатричних капелюшках. І вони готові вирушити, але просять хоча б тридцять тижнів гестації.

Отже, «потанцювали», не зайве було б «вклонитися». Важливо було навчити колег моніторувати стан плода за наявності катетера в пуповині, коли допплерографія стає малоінформативною. Ми залишали заморське диво — кардіотокограф для оцінки критеріїв фізіологічної норми за Доуз–Редманом. Дотримання критеріїв не є діагнозом, але дозволяє стверджувати про відсутність тривожних ознак з боку серцевого ритму плода. 

Людей до зали набилося повно, адмінресурс на сході — справа серйозна. Але тієї, кого б мені хотілося бачити, між ними не було.

— Монітори, що проводять оцінку за Доуз–Редманом, надають автоматичний аналіз параметрів КТГ, починаючи з 24-х тижнів. Розшифровка за Фішером добре підходить для плодів групи помірного ризику, однак, за потреби розширеного моніторингу нам недостатньо фіксувати п’ять класичних параметрів.

Базальний ритм є скоріше умовою, аніж ознакою плодового добробуту, антенатальні децелерації часто неінформативні, оскільки пов’язані з пуповинним фактором, або свідчать уже на користь виражених змін внутрішньоутробного стану.

Частота осциляцій напряму залежить від якості приладу і вібраційного потенціалу пера — цей критерій слід було б відправити на заслужений відпочинок, — крізь вікно раптом влетів тремтливий промінь, що швидко зник, ніби злодій майнув ліхтариком у сірій кімнаті, повній сірих котів. Тоді погане передчуття виникло вперше.

— Що ж лишається? Наявність акцелерацій та гарна варіабельність ритму класифікують нестресовий тест як реактивний, але що робити, коли вони відсутні? Як зрозуміти, наскільки плоду погано?

 Ще тридцять років тому британцями були введені нові параметри — епізоди високої і низької варіабельності серцевого ритму. Висока варіабельність у нормі реєструється, коли плід прокинувся, а низька характерна для фази його сну чи напруження резервних сил міокарду. Програма підраховує тривалість обох типів та виводить кількість при фінальному аналізі, — зацікавлених поглядів було не так вже й багато.

Всі медики світу страшенно схожі. Когось обирає професія. Деякі обирають самі, не питаючи дозволу. Акушерство тому не потурає.

 — Для двійні нормальний запис виглядатиме так, — перемикнув я наступний слайд.

– Наявність епізодів високої варіабельності — ще більш надійний показник добробуту плода, аніж наявність акцелерацій, особливо, якщо термін вагітності менший за 30 тижнів.

Тривалість епізодів низької варіабельності дозволяє досить точно прогнозувати ацидемію. Наприклад, якщо бачимо відсутність високих епізодів за наявності великої кількості низьких – плід починає економити сили. Його недоторкані запаси пішли в розхід, — думки роїлися далеко, слова лежали на поверхні. Я брав їх по одному і запускав до зали, як паперові літачки. Вони кружляли над головами слухачів, залишаючи все менш простору.

– Найчутливішим показником слід вважати Short-Term варіабельність — STV. Запис КТГ ділиться на відрізки тривалістю 3,75 секунди. Короткострокова варіабельність розраховується як середнє значення цих різниць. 

Доведено, що значення STV, що перевищує 4,0, свідчить про відсутність у плода ацидемії. Її виникнення характеризують показники 3,5–3,9. При доношеній вагітності плівки з STV 2,5 мс і менше слід вважати термінальними, особливо в поєднанні з затримкою росту плода. Якщо доведеться побачити ось таку плівку — вам не позаздриш:

Я говорив ще довго, аж поки санітарка втретє не смикнула ручку зали і демонстративно погрюкала відрами. Люди рефлекторно схопилися за речі. «Майже як у театрі», — сказав собі подумки та оголосив відбій. Через декілька хвилин зала була порожньою. Я вимкнув світло і рушив до готелю, не здатний у страшному сні уявити, що ніхто навіть не розпакує новенький прилад до тих пір, доки він не пройде інвентаризацію.

О, нікчемний спадок радянської ритуальності! Завгосп хворів. Прилад чекав на номер. Старенький «кореєць» всю ніч вистукував нормальний базальний ритм. Черговим того було досить. 

Вона заступала на чергування. Сумнівів не було, плід завмирав. STV — 1,7. Жодної акцелерації, жодного високого епізоду, 23 низьких. Розродження варто було провести кілька годин тому. Нічна зміна зосереджено розглядала підлогу. Операційну розгорнули за сім хвилин. За десять бригада стояла «помитою». Розтин шкіри проведено через тринадцять.

 Я не мився, лише спостерігав, розмірковуючи над шансами дитини вижити без нашого втручання або за вчасно проведеної адекватної КТГ. Вона робила все чітко, спокійно, без жодного зайвого руху. Незабаром акушерка понесла щось слизьке й синюшне під джерело тепла. Неонатолог приклала стетоскоп. Погойдала головою. Пуповина ще пульсувала. Реанімаційні заходи протягом десяти хвилин. Інтубація. За півгодини кювез накрили сірою пелюшкою.

Вона наполягла відвести нас до аеропорту. Колеги обіцяли підстрахувати. Чергування почалося не з того, про що мріють акушери. Не вперше. 

Ранкова траса була напівпорожньою. Здавалася цілком спокійною, але знав, що кермо для неї, наче рятівний круг. Бентежні думки про вибір професії, вибір долі. Того не треба було пояснювати. Ми всі проживали це не раз. Вона дивилася кудись уперед, а я крутив плівку навспак. Наше знайомство почалося з народження. Закінчується смертю. Ідеальні стосунки.

— Можна, відчиню вікно? — спитала.

— Так, звичайно.

— А ввімкнути музику?

— Так, звичайно.

Не минуло й хвилини, як знову запитала, чи може палити. 

Моя реакція була миттєвою та аналогічною.

  — Я правильно розумію, чого б сьогодні не попросила, відповідь буде та сама? — поцікавилася вона з гіркою посмішкою.

— Так, звичайно, — що іще міг для неї зробити.

Перемикаючи передачі, водійка ледь торкнулася мене ліктем, і я безпомилково відчув, як сильно в ту мить намагалася вона вірити моїм словам.

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Доповідь Цільової групи Американського коледжу акушерів і гінекологів*

Даний документ «Гіпертензивні розлади під час вагітності» було розроблено Цільовою групою з вивчення гіпертензивних розладів під час вагітності: James M. Roberts, MD, Chair; Phyllis A. August, MD, MPH; George Bakris, MD; John R. Barton, MD; Ira M. Bernstein, MD; Maurice Druzin, MD; Robert R. Gaiser, MD; Joey P Granger, PhD; Arun Jeyabalan, MD, MS; Donna D. Johnson, MD; S. Ananth Karumanchi, MD; Marshall Lindheimer, MD; Michelle Y. Owens, MD, MS; George R. Saade, MD; Baha M. Sibai, MD; Catherine Y. Spong, MD; Eleni Tsigas; і колектив Американського коледжу акушерів і гінекологів: Gerald F. Joseph, MD; Nancy O'Reilly, MHS; Alyssa Politzer; Sarah Son, MPH та Karina Ngaiza. Copyright © Американський коледж акушерів і гінекологів.

Шановні колеги! Пропонуємо вам практичне керівництво, яке було підготовлене Комітетом з акушерської практики і затверджене Виконавчим комітетом і Радою Товариства акушерів-гінекологів Канади. Ця практична настанова була затверджена у вересні 2013 року на заміну настанові, опублікованій у серпні 2001 року

Резюме

Американський коледж акушерів і гінекологів (далі Коледж) скликав цільову групу експертів з лікування гіпертензивних розладів у вагітних, щоб переглянути наявні дані та опублікувати науково обгрунтовані рекомендації для їх застосування у клінічній практиці.

До неї увійшли 17 клініцистів-науковців у царині акушерства, медицини матері і плода, гіпертензії, медицини внутрішніх захворювань, нефрології, анестезіології, фізіології та захисту прав пацієнта. Це резюме включає в себе короткий огляд змісту та рекомендацій цільової групи до кожної глави доповіді і покликане доповнювати, а не підміняти собою доповідь.

Гіпертензивні розлади у вагітних залишаються серйозною проблемою охорони здоров'я матері й дитини у Сполучених Штатах Америки. Ізольована прееклампсія або поєднання її з попередньо існуючими гіпертензивними розладами є однією із провідних причин передчасного ятрогенного розродження, недостатнього росту плода та являє собою серйозний ризик для матері.

Хоча відповідний допологовий догляд з обстеженням жінок на наявність ознак прееклампсії, регламентований алгоритм розродження дозволили скоротити кількість та тяжкість несприятливих наслідків, як і раніше, мають місце випадки серйозних ускладнень та смертності матері та плода. Деяких з цих несприятливих наслідків можна уникнути, в той час як інші можуть бути лише пом'якшені. Крім того, хоча деякі з проблем зі здоров'ям новонароджених безпосередньо пов'язані з прееклампсією матері, переважна їх частина спричинена власне недоношеністю, адже тяжка прееклампсія є одним із показань до індукованого завчасного розродження.

Оптимальне ведення вагітної передбачає ретельне спостереження за нею з раннім виявленням симптомів, вчасну діагностику гестозу з адекватною оцінкою ступеня тяжкості та вибір терміну розродження з огляду на життєздатність та зрілість плода. Наразі доступними є методи визначення зрілості плода, виснаження плацентарного кровообігу. Хронічна гіпертензія асоціюється із порушеннями в стані плода, а саме із затримкою його росту, а також материнською захворюваністю  – значним підвищенням артеріального тиску (АТ). Проте негативні наслідки як для матері, так і для плода драматично збільшуються із накладенням на хронічну артеріальну гіпертензію прееклампсії. Однією з основних проблем догляду за жінками з хронічною гіпертензією є вчасна діагностика долучення прееклампсії. У цій доповіді цільової групи містяться пропозиції щодо діагностики і лікування цього тяжкого стану.

Протягом останнього десятиріччя відбулись суттєві зрушення у розумінні причин розвитку прееклампсії, а також активізація зусиль для отримання доказів щодо підвищення ефективності терапії. Проте деякі ланки патогенезу прееклампсії залишаються невивченими, докази стосовно них є мізерними. На даний момент встановлено, що прееклампсія асоціюється з розвитком серцево-судинних (СС) захворювань у літньому віці; однак, необхідні подальші дослідження для визначення найкращого використання цєї інформації з профілактичною метою. Цільова група також виявила проблеми у лікуванні прееклампсії, які потребують особливої уваги. По-перше, це помилки медичних працівників в оцінці мультисистемного характеру прееклампсії. Такі помилки виникають через спроби встановлення точного діагнозу, що розглянуто далі у доповіді. По-друге, прееклампсія є динамічним процесом, тому діагноз «легкої форми прееклампсії» (який не рекомендується ставити) відповідає суті лише у момент встановлення діагнозу, враховуючи прогресуючий характер захворювання. У відповідних керівництвах часто переоцінюється тяжкість симптомів прееклампсії, що призводить до призначення необґрунтованих лікувальних заходів, про що йдеться нижче.

Протягом багатьох років було відомо, що стан вперше виниклої прееклампсії може погіршитися як до, так і після пологів та стати основним сценарієм розвитку несприятливих подій для матері. У даній доповіді містяться рекомендації цільової групи щодо зменшення материнської захворюваності та смертності у післяпологовому періоді.

Інститут клінічних протоколів національного рівня працює в Україні з 2003 року, протягом цього часу на рівні Міністерства охорони здоров'я затверджено протоколи, що регламентують дії лікаря у переважній більшості акушерських ускладнень. Втім, час не стоїть на місці та отримання нових даних з високим рівнем доказовості вимагають внесення змін, осучаснення цих протоколів.

Наказом №751 МОЗ України від 28.09.2012 року «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» визначено складний шлях, що його мають пройти експерти відповідної галузі, обробивши значимість світових рекомендацій, їх важливість для даного регіону, сформулювавши ці позиції та визначивши рівень їх доказовості, займає багато місяців та часом – років.

Тому наразі маємо орієнтуватись на Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та гінекології. Гіпертензивні розлади при вагітності», як на єдиний офіційний документ, що регламентує ведення вагітної з підвищеним артеріальним тиском. Тут і далі буде проведено спробу порівняння рекомендацій національного клінічного протоколу (НКП) та даних висновків.

Підхід

У своїй роботі цільова група використовувала стратегію оцінку доказів та рекомендацій, розроблену Робочою групою з розробки, оцінки та експертизи ступеня обгрунтовання клінічних рекомендацій (GRADE, www.gradeworking group.org/index.htm). Довівши свою корисність, ця стратегія була адаптована великою кількістю організацій у глобальному масштабі.

З урахуванням підходів Робочої групи GRADE, функцією експертних цільових і робочих груп є оцінка наявних доказів щодо прийняття клінічного рішення, яке в умовах обмеженого часу і ресурсів середньостатистичному постачальнику медичних послуг здійснити буде важко. Після цього група експертів дає засновані на доказах рекомендації, які узгоджуються з типовими показниками і станами пацієнтів.

Цільова група дає оцінку доказам для кожної рекомендації, можливим наслідкам, а також вірогідності оцінок ефективності. За допомогою такої комбінації було оцінено наявну інформацію і розроблено рекомендації. У даній доповіді вірогідність оцінок ефективності наявних даних визначається, як дуже низька, низька, середня або висока.

Рекомендації є практичними порадами, узгодженими цільовою групою як такі, що найбільш відповідають порядку дій; вони оцінюються як ефективні або кваліфіковані.

Ефективною рекомендацією є та, яка підтримується настільки добре, що була  б придатною для практично всіх хворих. Така рекомендація може бути основою для вироблення політики в області охорони здоров'я. Кваліфікована рекомендація, за різними оцінками, також підходить для більшості пацієнтів, але може не бути оптимальною для деяких груп пацієнтів (чиї показники і стани відрізняються від середніх значень, або оцінки ефективності щодо яких залишаються невизначеними).

Коли цільова група виносить кваліфіковану рекомендацію, лікарю і пацієнту рекомендовано обговорювати ії, щоб прийти до рішення на основі показників і суджень та стану здоров'я конкретного пацієнта в конкретній ситуації.

Класифікація гіпертензивних розладів під час вагітності

Цільова група вирішила продовжити використання схеми класифікації, вперше представленої в 1972 році в Коледжі і зміненої в 1990 і 2000 рр. за результатами доповіді Робочої групи Національної освітньої програми в області високого кров'яного тиску. Подібні класифікації можна знайти в керівництвах Американського товариства гіпертензії, а також практичних бюлетенях Коледжу. Хоча цільова група й модифікувала деякі з класифікаційних компонентів, було використано базові, точні і практичні принципи класифікації, за якими гіпертензійні розлади під час вагітності належать до однієї із чотирьох категорій:

1)     прееклампсія–еклампсія,

2)     хронічна гіпертензія (з будь-якої причини),

3) хронічна гіпертензія з прееклампсією, і

4)     гестаційна гіпертензія.

Важливо відзначити, що було змінено деякі компоненти, а саме  – для визначення природи синдрому прееклампсії, цільова група усунула її залежність від протеїнурії. За відсутності протеїнурії, прееклампсія діагностується як гіпертензія у асоціації з тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів менше 100 000/мікролітр), порушенням функції печінки (підвищення рівнів печінкових трансаміназ в крові у два рази, порівняно з нормальними значеннями), розвитком ниркової недостатності (підвищення рівня креатиніну сироватки більше 1,1 мг/дл або подвоєння рівня креатиніну сироватки за відсутності іншої хвороби нирок), набряком легенів, розвитком порушень діяльності мозку або функції зору (див. вставку Е-1).

Це є істотною відмінністю від національного клінічного протоколу, де поняття прееклампсія визначається як поєднання артеріальної гіпертензії, що виникла після 20 тижнів вагітності та протеїнурії; саме протеїнурія та її значення лежать в основі діагностики пізнього гестозу. Гестаційна гіпертензія характеризується підвищенням АТ після 20 тижнів вагітності за відсутності протеїнурії або вищезазначених системних порушень; хронічною гіпертензією є артеріальна гіпертензія, яка передує вагітності; поєднана прееклампсія становить собою хронічну гіпертензію у поєднанні з прееклампсією.

Останнє твердження суперечить положенням НКП, що визначає поєднану прееклампсію як появу протеїнурії у вагітної з хронічною артеріальною гіпертензією після 20 гестаційних тижнів. Крім того, НКП містить поняття хронічної гестаційної гіпертензії – гіпертензії, яку було вперше діагностовано протягом вагітності та прояви якої зберігаються пізніше 12 тижнів після пологів.

Встановлення діагнозу прееклампсії або еклампсії

Критерії АТ визначено попередніми рекомендаціями. Протеїнурія визначається, як екскреція 300 мг (0,3 г) або більше білка у добовій порції сечі. До отримання інформації про протеїнурію в добовій порції, використовують обчислене значення екскреції білку за даними разової порції, а також співвідношення протеїн/креатинін щонайменше 0,3 (одиниці вимірювання мг/дл). Застосування експресс-методу якісного визначення протеїнурії є вкрай мінливим, тому не може бути рекомендованим, окрім випадків, коли інші підходи недоступні. При використанні цього підходу, значення 1+ експрес-тесту розглядається, як порогове значення для діагностики протеїнурії. З урахуванням останніх досліджень, які вказують на мінімальну залежність між кількістю білка в сечі і результатами вагітності при прееклампсії, масивну протеїнурію (понад 5 г) рекомендовано виключити з критеріїв тяжкості прееклампсії. Також даними рекомендаціями запропоновано виключити із критеріїв тяжкої прееклампсії затримку роста плода, оскільки субкомпенсована або декомпенсована плацентарна дисфункція вимагає вирішення про розродження незалежно від наявності прееклампсії (Таблиця Е-1). У НКЛ добова протеїнурія значенням понад 5 г\л залишається критерієм тяжкого ступеню гестозу.

Прогнозування розвитку прееклампсії

Багато зусиль було спрямовано на виявлення демографічних чинників, біохімічних маркерів або біофізичних результатів, які окремо або у поєднанні давали б можливість передбачити розвиток прееклампсії на початку вагітності.

Хоча й існують деякі обнадійливі результати, ці тести ще не готові для клінічного використання.

Рекомендації цільової групи

• Скринінг для передбачення розвитку прееклампсії без відповідних анамнестичних даних з метою оцінки факторів ризику не рекомендується.

Якість доказів: Середня

Сила рекомендацій: Ефективні

Звертає на себе увагу, що в даних рекомендаціях відсутній поділ прееклампсії на легку, середньої тяжкості та тяжку, як це визначено НКЛ. Слід зазначити, що в МКХ-10 такий поділ також відсутній.

Профілактика прееклампсії

Показано відсутність ефективності призначення антиоксидантів для профілактики прееклампсії або її несприятливих результатів у жінок з високим або низьким ризиком прееклампсії.

Застосування препаратів кальцію може бути ефективним щодо зменшення тяжкості симптомів прееклампсії у популяціях з низьким споживанням цього мікроелементу. Ця порада не має стосунку до популяцій з його адекватним споживанням, наприклад, у Сполучених Штатах.

Доцільність призначення низьких доз аспірину (60–80 мг) з метою запобігання розвитку прееклампсії було розглянуто в мета-аналізах за участю понад 30000 жінок і показало незначну ефективність як у зменшенні тяжкості прееклампсії, так і з точки зору запобігання несприятливим перинатальним наслідкам.

Втім, не вивчено ефективність застосування аспірину для профілактики прееклампсії у вагітних високого ризику. Крім того, немає жодних доказів, що ліжковий режим або обмеження споживання солі знижує ризик прееклампсії.

Рекомендації цільової групи

• Для жінок з раннім початком прееклампсії у анамнезі та передчасними пологами у терміні менше 34 тижнів вагітності, або прееклампсією під час більш ніж однієї із попередніх вагітностей, пропонується призначення щоденного прийому низьких доз (60–80 мг) аспірину, починаючи з кінця першого триместру.*

У доступних та актуальних наразі НКЛ призначення аспірину з метою попередження акушерських ускладнень рекомендоване лише Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями, а саме у випадку доведеного лабораторно антифосфоліпідного синдрому.

Таким пацієнткам з першого дня вагітності рекомендовано прийом низьких доз аспірину.

Якість доказів: Середня

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

* Мета-аналіз популяції, що включав понад 30000 жінок у кількох рандомізованих дослідженнях ефективності використання аспірину для запобігання прееклампсії, вказує на невелике зниження частоти цього стану.

Даний мета-аналіз також не може надати чітких даних стосовно негативного впливу аспірину на плід. Зважаючи на питання материнської безпеки, є виправданим обговорення застосування аспірину з урахуванням індивідуального ризику.

• Призначення вітамінів С або Е для запобігання прееклампсії не рекомендується.

Якість доказів: Висока

Сила рекомендацій: Ефективні

• Передбачається, що для профілактики прееклампсії вживання харчової солі під час вагітності не повинне бути обмеженим.

Якість доказів: Низька

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

• Рекомендації щодо ліжкового режиму або інших обмежень фізичної активності для первинної профілактики прееклампсії та її ускладнень не є доцільними.

Якість доказів: Низька

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

Лікування прееклампсії та HELLP синдрому

Завдяки раціонально організованим клінічним випробуванням створено доказову базу щодо ефективності найбільш поширених методів лікування прееклампсії.

Тим не менш, ряд важливих питань залишаються без відповіді. Аналіз випадків материнської смертності з причини прееклампсії вказує, що багато із них могли бути попередженими за умови вчасної діагностики гестозу, раннього початку лікування та своєчасного вирішення питання про розродження. Особливу увагу слід звернути на недостатню оцінку тяжкості гестозу через відсутність або незначну протеїнурію.

З огляду на вищеописану відсутність чіткого зв'язку між протеїнурією та негативними наслідками як для матері, так і для плода, за рекомендацією цільової групи, провідним синдромом для постановки діагнозу прееклампсії є саме вперше виявлена гіпертензія у поєднанні із згаданими системними показниками, навіть за відсутності протеїнурії.

Це є істотною відмінністю від положень НКЛ, в якому вираженість протеїнурії є одним із головних критеріїв визначення ступеню тяжкості. Даними рекомендаціями взагалі не наведено поділу на прееклампсію легкого, середнього та тяжкого ступеня. Слід зазначити, що офіційна міжнародна класифікація хвороб МКХ-10 також не містить такого поділу. У ній вказано на гіпертензію з чи без протеїнурії.

Згідно із даним звітом, найбільші зміни в рекомендаціях по веденню та лікуванню прееклампсії стосуються вибору терміну розродження, що базується на даних доказовості. Розродження пропонується проводити у 37 тижнів вагітності.

Даний звіт наголошує також на важливості підвищення уваги до можливого дебюту прееклампсії або погіршення стану жінки після пологів. Результати звіту також наголошують на можливому впливі нестероїдних протизапальних препаратів на зростання АТ та застерігають від застосування їх з метою знеболення у післяпологовому періоді у жінок із гіпертензією.

Е-1. Ознаки тяжкої прееклампсії (будь-який з показників) 

• Систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. або вище, або діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. або вище, виміряний два рази з інтервалом не менше 4 годин, доки пацієнтка перебуває у стані спокою (крім випадків прийому антигіпертензивної терапії).
• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів — менше
  100 000/мікролітр).
• Порушення функції печінки, які проявляються аномальним підвищенням концентрації в крові ферментів печінки (у два рази вище нормальної концентрації) та/або тяжким персистуючим болем у правому підребер'ї або епігастрії, що не реагує на медикаментозну терапію та не має іншого пояснення.
• Прогресування ниркової недостатності (концентрація креатиніну в сироватці перевищує 1,1 мг/дл або подвоєння концентрації сироваткового креатиніну за відсутності іншої хвороби нирок)
• Набряк легень
• Порушення мозкової діяльності або функції зору

Матеріал підготувала
Олександра Загородня.

 Продовження у наступному  номері.

ПІСЛЯПОЛОГОВА (ПЕРИПАРТАЛЬНА) КАРДІОМІОПАТІЯ

Післяпологова (перипартальна) кардіоміопатія – небезпечне для життя захворювання невстановленої етіології, яке розвивається у раніше здорових жінок і характеризується розвитком систолічної дисфункції лівого шлуночка протягом останнього місяця вагітності або протягом перших 5 місяців після пологів

 За визначенням Робочої групи з вивчення перипартальної кардіоміопатії при Асоціації серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства (2010 рік), перипартальна кардіоміопатія є діагнозом виключення, при цьому дилатація лівого шлуночка не є обов'язковою, однак фракція викиду лівого шлуночка, як правило, нижче 45% [23].

ЩО ЗАНАДТО...

 Надмірне вживання харчових добавок з кальцієм і вітаміном D може бути шкідливим

Мета

Дослідження було спрямоване на проспективну оцінку частоти випадків гіперкальціурії і гіперкальціємії при споживанні різних доз вітаміну D та препаратів кальцію приблизно 1200 мг/день.

ПРОПУЩЕНИЙ ДІАГНОЗ ХЛАМІДІОЗУ

Розлад сечовипускання у відділенні невідкладної допомоги

Вступ

Клінічні прояви генітального хламідіозу у жінок часто не відрізняються від проявів інфекції сечових шляхів. Лікарі відділення невідкладної допомоги (НД) зазвичай не перевіряють жінок на хламідіоз, хоча за наявності дизурії це варто було б робити. Мета полягала у оцінці частоти перевірок на хламідіоз серед жінок, що звертаються до відділення НД з приводу дизурії.

ЗАРАДИ ПРОСТОТИ

Оптимізація анатомо-морфологічного обстеження серця плода  при скринінговому УЗ-дослідженні у ІІ триместрі вагітності

Аномалії серця та магістральних судин зустрічаються з частотою від 7 до 17 на 1000 новонароджених. Ця патологія привертає увагу дослідників у всьому світі не лише у зв’язку із високою частотою, але й тому, що вона є причиною перинатальних втрат і посідає перше місце у структурі смертності від вад розвитку у ранньому неонатальному періоді.

Враховуючи, що профілактичні заходи щодо попередження вроджених вад серця (ВВС) не мають належного успіху, актуальною є пренатальна ультразвукова діагностика даної патології. Завданнями пренатальної діагностики є попередження народження дітей з вадами серця, несумісними з життям, та планування раннього оперативного втручання за наявності у плода критичної ВВС.