ВІРУС ЗІКА. Політична чи медична проблема?

Початок 2015 року позначився для епідеміологів появою та швидким поширенням нової інфекції, ймовірно вірусного ґенезу, що асоційована з висипкою та катаральними явищами.

Спалах було зареєстровано в кількох північно-західних штатах Бразилії. Станом на травень 2015 року збудника захворювання було ідентифіковано як вірус Зіка (Zika virus). До кінця 2015 року в Бразилії було зареєстровано понад 1млн. 300 тис. випадків інфікування. Вже в листопаді 2015 року Міністерство охорони здоров'я Бразилії повідомило про десятикратне зростання частоти мікроцефалії новонароджених у тих штатах, де було зареєстровано спалах інфекції, спричиненої вірусом Зіка [1].

Вірус Зіка – представник родини РНК-вмісних флавівірусів, що переноситься москітами родини Aedes, переважно виду Aedes aegypti [2]. Ці комахи також є переносниками інших, вже відомих вірусів – лихоманок Денге, Східного Нілу та Чікунгунії, ареал їх існування не обмежується Бразилією, а поширюється обома Америками.

Сам вірус як біологічний вид було описано в Уганді 1947 року, до минулого року його вважали типовим лише для обмеженої території екваторіальної Африки, до 73% населення якої мають стійкий імунітет до цього вірусу. Епідеміологічними причинами для його розповсюдження американським континентом вважають зміни клімату та глобалізацію. Поширення вірусу відбувається досить стрімко, протягом 2013–2014 років 28 тисяч випадків інфікування зареєстровано у Полінезії, у грудні 2015 року його появу зареєстровано у Пуерто-Ріко, у січні 2016 – у Мексиці. 29 січня 2016 року Центр контролю та профілактики захворюваності США (СDC) оголосив про включення до небезпечної щодо вірусу території частину Карибського басейну та Полінезію, загалом 22 країни.

Інкубаційний період лихоманки триває від 3 до 12 днів, за іншими даними – до 2 тижнів. 80% осіб, інфікованих вірусом, не мають клінічних проявів хвороби, основними симптомами є лихоманка з гострим початком та невисокими значеннями температури, плямисто-папулярна висипка, що розпочинається на шкірі обличчя та швидко поширюється всім тілом, артралгії, міалгії, негнійний кон'юнктивіт та астенія [3].

Симптоми зазвичай минають без лікування протягом 1 тижня. Вкрай рідко хвороба має тяжкий перебіг, описано поодинокі летальні випадки.

Також існують повідомлення про розвиток синдрому Гієна–Баре після перенесеної інфекції [4].

Musso et al. (2013), вивчаючи епідеміологію вірусу на Таїті, повідомили про можливість статевої передачі вірусу, проте подальшого підтвердження ця гіпотеза не отримала. Поодинокі повідомлення засвідчували можливість передачі збудника з кров'ю при маніпуляціях та лабораторних дослідженнях.

Загалом вивчення закономірностей поширеності лихоманки, спричиненої вірусом Зіка, є обмеженим завдяки відсутності специфічних проявів та через легкий перебіг захворювання, а також за відсутності доступних для широкого використання серологічних тестів.

Зв'язок вірусу із аномаліями внутрішньоутробного розвитку спонукав до більш глибокого вивчення впливу його на плід та вагітність. Наразі дані про такий зв'язок є дуже обмеженими. Відомо, що зараження може відбутись протягом всієї вагітності, симптоми інфікування аналогічні перебігу хвороби у невагітних, відсутні дані про більшу чутливість жінки до інфікування на тлі вагітності.

Доведено можливість трансплацентарного проникнення вірусу від матері до плода.

Спектр наслідків інфікування плода вірусом Зіка включає мікроцефалію, атрофію мозку, розширення шлуночків головного мозку, внутрішньочерепні кальцинати.

Описано також дефекти ока та суглобові контрактури як можливий наслідок внутрішньоутробного інфікування вірусом Зіка.

Мікроцефалія – аномалія внутрішньоутробного розвитку, при якій голівка новонародженого має розмір менший, ніж середньостатистичні для відповідного гестаційного віку та статі.

Діагностика вродженої мікроцефалії є можлива і на перинатальному етапі, проте зазвичай більшість діагнозів встановлюють після народження. Оптимальним часом для виявлення мікроцефалії є 18–20 тижнів, однак у ці терміни на визначення розмірів голівки плода можуть вплинути розбіжності анамнестичного та фактичного терміну, етнічна приналежність пацієнтки, положення плода тощо.

Крім того, у різних країнах застосовують різні діагностичні критерії – від 3–5 до 10 перцентилів, що призводить до різної частоти цього ускладнення у світі. Теоретично інформативним методом внутрішньоутробного виявлення мікроцефалії є магнітно-резонансна томографія плода, проте присвячених цій проблемі досліджень не проводили. Головним наслідком мікроцефалії є пов'язане із нею недорозвинення головного мозку, що може супроводжуватись судомами, розладами слуху та зору, когнітивними порушеннями.

Перша присвячена зв'язку мікроцефалії з вірусом Зіка публікація належить Oliveira–Melo (2016), що описав два випадки мікроцефалії у новонароджених епідемічного регіону.

В обох випадках в амніотичній рідині методом імуно-ферментного аналізу було виявлено РНК віруса Зіка. В обох випадках розміри голівки плода були меншими від 10-го перцентиля, що супроводжувалося надмірною кальцинацією білої речовини мозку, дизгенезією мозолистого тіла та хробака мозочка, вентрикуломегалією.

Звісно, такого матеріалу недостатньо для підтвердження чіткого зв'язку між інфікуванням вірусом Зіка та ураженням головного мозку внутрішньоутробного плода. Адже відомо вкрай багато причин аномалій розвитку нервової системи – від хромосомних аномалій та екзогенних тератогенних чинників до класичного тропного до тканини головного мозку цитомегаловірусу, поширеність якого в популяції однозначно перевищує вірус Зіка.

Серед інших вірусів, що мають здатність ушкоджувати нервову систему внутрішньоутробного плода – вірус лихоманки Денге, Східного Нілу, переносником яких також є вказаний вид комарів.

До кінця 2015 року у штаті Пернамбуко в Бразилії (входить до території оголошеної епідемії, 9 млн. населення) було зареєстровано 646 випадків мікроцефалії.

Натомість серед 32-тисячного населення Французької Полінезії, де також виявлено підвищений рівень захворюваності на лихоманку, спричинену вірусом Зіка, протягом 2015 року зареєстровано 17 випадків мікроцефалії.

Тобто мова йде про епідемічне за своїм характером зростання частоти народження дітей із мікроцефалією в окремих регіонах.

Крім того, було ретельно вивчено анамнез 35 породіль, що народили дітей із мікроцефалією – всі були мешканками епідемічного регіону та під час вагітності у різний час 30 із них мали епізоди субфебрильної температури, суглобового болю або висипку.

Із 35 новонароджених з мікроцефалією 28 мали тяжку її форму, 17 – супутні аномалії розвитку головного мозку. 7 із вказаних 35 новонароджених мали аномалію будови ока, головним чином – сітківки [7].

Такі попередні статистично – епідеміологічні дані не дають підстав вважати вірус Зіка вкрай небезпечним для вагітної, адже відсутня вірогідна інформація про безпосередній зв'язок між всіма випадками мікроцефалії та інфікуванням вірусом.

Нарешті, головним аргументом є результати серологічного обстеження самих 2 вагітних із вже згаданими описаними випадками мікроцефалії – на тлі позитивного результату в амніотичній рідині, у сироватці матерів РНК вірусу Зіка виявлено не було.

Іншим дослідженням вивчався стан новонароджених від двох пацієнток у Французькій Полінезії, які мали типові для захворювання скарги за два дні до пологів та у процесі імуноферментного дослідження сироватки яких було виявлено РНК вірусу.

Повторне визначення РНК вірусу було виконано через 48 годин після пологів, а також в амніотичній рідині та в пуповинній крові.

Результати цих тестів були позитивними, що свідчить про трансплацентарну передачу вірусу при інфікуванні ним напередодні пологів. Обидва новонароджені мали низьку масу тіла, один із них – помірну тромбоцитопенію, проте розміри голови в обох випадках перебували у межах статистичної норми [8].

Геном вірусу методом імуно-ферментного аналізу було виявлено в тканині абортних плодів, в амніотичній рідині мертвонароджених плодів, проте доступної наразі інформації замало для визначення ролі збудника у ґенезі втрати вагітності.

Виходячи із описаної раніше інформації, CDC було розроблено рекомендації для вагітних та жінок, що планують вагітність та мали або матимуть подорожі до регіонів, де зареєстровано епідемічне поширення вірусу Зіка.

Зокрема, всім особам, що подорожують у ці регіони, рекомендовано всіляко уникати укусів комарів, застосовуючи для цього кондиціювання приміщення, носіння довгого одягу з довгим рукавом, спеціальні інсектицидні засоби. Комарі, що переносять вірус Зіка, кусають як у приміщенні, так і назовні. Найбільш небезпечними є укуси у ранковий та денний час. Рутинне тестування на РНК вірусу Зіка після повернення із епідемічно небезпечного регіону CDC не рекомендує. Таке тестування є доцільним, якщо пацієнтка вагітна та має підстави вважати, що її вкусив комар, або якщо протягом 2 тижнів після повернення з епідемічно небезпечного регіону з'являються типові прояви лихоманки.

Малоінформативним є серологічне дослідження з виявлення специфічних Ig M до вірусу Зіка на четверту добу після появи клінічних симптомів лихоманки, оскільки реакція може бути перехресною з іншими флавівірусами, зокрема жовтої лихоманки та лихоманки Денге. У кожному штаті США визначено лабораторію, де є можливість не лише провести тестування на РНК вірусу Зіка, але і отримати консультацію з приводу результатів такого тестування.

Вакцинації проти вірусу Зіка, етіотропних противірусних препаратів наразі не розроблено. Складним є питання, чи варто вагітним та жінкам, що планують вагітність, уникати подорожей до країн, епідемічних за вірусом Зіка.

У рекомендаціях CDC актуальна відповідь на це питання передбачає консультацію зі своїм лікарем та всяке уникання комариного укусу. Якщо вагітність настала після виявлення РНК вірусу в крові жінки, ураження плода є неможливим. Вірус циркулює в крові жінки протягом тижнів, після чого розвиток інфекційного процесу неможливий. Вірус Зіка не несе небезпеки ні жінці, що годує грудьми, ані її дитині. Так само не протипоказані більшість репелентів, що запобігають укусам комах, ні вагітним, ані жінкам, що годують грудьми.

Рекомендації, що з'являються в ЗМІ стосовно прямих показань до переривання вагітності, або тривалого попередження її настання після подорожі в епідемічно небезпечні країни, не мають наукових підґрунть.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

БЛЮВАННЯ ВАГІТНИХ

Згідно International Statistical Classification of Disease та пов'язаного з нею МКХ-10, блювання вагітних визначається як постійне або надмірне блювання, починаючи з настання клінічної вагітності до кінця 22-го тижня вагітності та поділяється за станом на легке, помірне та надмірне. Захворювання пов'язане з метаболічними порушеннями, такими як вуглеводне виснаження, зневоднення або електролітний дисбаланс.

Упорядник рубрики – Дмитро Коньков

Клінічно, блювання вагітних є діагнозом виключення, що характеризується тривалою та важкою нудотою і блюванням, зневодненням, кетонурією, втратою понад 5% маси тіла.

Блювання вагітних є найпоширенішим показанням для госпіталізації у першій половині вагітності та у якості причини госпіталізації під час вагітності поступається лише передчасним пологам.

Профілактика

 Їсти невелику кількість їжі кілька разів на день, уникати впливу запахів, харчових продуктів або добавок, які викликають нудоту, особливо жирної або гострої їжі, також пігулок, що містять залізо.

Рекомендовано:

Піридоксин (вітамін B₆) 10–25 мг per os

Доксиламін 12,5 мг per os

Імбир 1–4 г/добу в розділених дозах per os

Показання для консультації вузьких фахівців

• терапевт – з метою виключення супутньої соматичної патології;
• гастроентеролог – з метою виключення захворювань шлунково-кишкового тракту;
• хірург – з метою виключення гострої хірургічної патології;
• уролог – в цілях виявлення обструкції або інфекції сечовивідних шляхів;
• онколог – з метою виключення пухлинних утворень шлунково-кишкового тракту;
• інфекціоніст – з метою виключення інфекційної патології;
• ендокринолог – з метою виключення ендокринної патології;
• невропатолог – з метою виключення захворювань нервової системи – спинного і головного мозку, периферичних нервів.

ЛІКУВАННЯ

 Цілі лікування: регідратація; корекція електролітного дисбалансу; профілактика ускладнень

1. Корекція дегідратації та електролітних порушень

• лактат натрію (Hartmanns) розчин для швидкої початкової гідратації і повільної гідратації. В/в може бути використано 0,9% хлорид натрію для повільної гідратації (протягом 6–8 год.).
• 1 літр протягом 2-х год., а потім 1 л протягом 4 год., а потім 1 л протягом 6 год. і 1 л протягом 8 год.
• Розглянути додавання 20 ммоль хлориду калію.
• Уникати розчинів, що містять декстрозу (можуть прискорити розвиток енцефалопатії Верніке), уникати швидкого введення фізрозчину (може призвести до дуже швидкої корекції натрію та стати причиною розвитку центрального понтонного міелінолізису).

1. Протиблювальні засоби

Якщо немає медикаментозної алергії, призначають кожен з препаратів протягом 24 год., перш ніж перейти до наступної лінії терапії. Як правило, вагітні жінки потребують комбінації протиблювальних засобів.

Перша лінія

Прометазин перорально per os, в/м 25 мг тричі на добу (3 р./д) і/або циклізин per os, в/м, в/в 50 мг 3 р./д.

Дименгідринат, 50–100 мг що 4–6 год., перорально або ректально (але не більше 400 мг на добу, доза не повинна перевищувати 200 мг на добу, якщо пацієнт також приймає доксиламін).

Друга лінія

Прохлорперазин в/м 3 р./д 12,5 мг; per os 10 мг 3 р./д./трансбукально 3–6 мг; або Метоклопрамід в/м, в/в 10 мг 3 р./д.

Будь ласка, занотуйте:

• Метоклопрамід та прохлорперазин можуть викликати екстрапірамідні побічні ефекти (гострі дистонічні реакції, окулогірний криз).
• Термінове лікування – в/в Проциклідин 10 мг, який можна повторити через 20 хв., якщо це необхідно, або аміназін 1 мл в/м + 2 мл кордіаміну.

Третя лінія

Ондансетрон в/м, повільно в/в 4–8 мг; потім per os 4–8 мг 2 р./д.

Хлорпромазин в/м 25 мг/ per os 10–25 мг 3 р./д.

Четверта лінія

Стероїди

• Розглянути при важкому блюванні вагітних резистентність до попередньої протиблювальної терапії, ³3+ кетонурія, ³3 госпіталізацій з приводу надмірного блювання.
• рішення має приймати консиліум лікарів.

Після того, як блювання стає контрольованим та споживання їжі відновлюється, продовжити необхідну дозу преднізолону 7 діб, потім щотижня варто знижувати дозу по 5 мг у залежності від стану вагітної жінки. Якщо відбувається рецидив блювання – негайно повернутися до попередньої дози.

III. Вітамінотерапія

Тіамін та високі дози фолієвої кислоти потрібно використовувати у випадках надмірного блювання, або у жінок, які мали повторні (>2) госпіталізації, щоб запобігти розвитку енцефалопатії Верніке.

• Тіамін 50 мг per os або в/в у 100 мл 0,9% NaCL – інфузія 30–60 хв., 1 раз на тиж. до тих пір, доки є парентеральна необхідність у гідратації. Як правило, тяжкість блювання знижується після 12–14 тиж. гестації.
• Фолієва кислота 5 мг щодня однодозово.

1. Антирефлюксні заходи

Перша лінія – альгінати.

Друга лінія – Ранітидин в/в 50 мг 3 р./д., per os 150 мг 2 р./д.

Третя лінія – Омепразол 20 мг 1 р./д.

1. Тромбопрофілактика

• Оцінка ризику розвитку венозної тромбоемболії.
• Компресійні панчохи.
• Підшкірний Еноксапарин, якщо високий ризик розвитку ВТЕ.

1. Інша тактика
2. Психологічна підтримка.
3. Дієтичні рекомендації
   при виписці.

Рекомендовані сухе печиво, хліб або пластівці, перш ніж вставати вранці; встати з ліжка повільно та уникати різких рухів.

Пити рідину між прийомами їжі, а не під час їжі, щоб зменшити обсяг споживання.

Уникати жирної або гострої їжі.

Необхідно добре провітрювати кімнату, запобігати розповсюдженню різких та неприємних запахів.

3. Хірургічне втручання – мед. аборт:

За неефективності проведеної терапії вагітність слід перервати.

Рішення про переривання вагітності приймається лише консиліумом: лікуючий акушер-гінеколог спільно з терапевтом, хірургом, онкологом, психіатром і ін. після обстеження пацієнтки в умовах стаціонару.

Показання для медичного аборту:

• безперервне блювання
  протягом трьох діб в умовах лікування ВРІТ;
• зниження діурезу до 300 мл/добу;
• прогресуюча кетонурія протягом 3–4 діб;
• прогресуюче зниження маси тіла;
• вираж. тахікардія (100–120/хв.);
• порушення функцій нервової системи (адинамія, апатія, марення, ейфорія);
• жовтяничне забарвлення склер і шкіри;
• зміна КЛС, гіпербілірубінемія (до 100 мкмоль/л).

КИСЛОРОД – ДЛЯ ЖИЗНИ, ДУФАСТОН® – ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность, особенно первая, вызывает у женщины море эмоций. Нередко наряду с радостными переживаниями возникают тревоги и страхи. Порой они вызваны стереотипами о вынашивании ребенка либо неосведомленностью будущей матери и ее близких о нормальных процессах, изменениях и ощущениях в период многомесячного ожидания. Однако, к сожалению, вынашивание малыша далеко не всегда проходит безоблачно: в 20% случаев беременность осложняется угрозой самопроизвольного прерывания. Причиной могут стать генетические, эндокринные, иммунные факторы; заболевания, передающиеся половым путем, врожденные аномалии развития половых органов, доброкачественные опухоли матки.

 Основные критерии для постановки диагноза «угроза прерывания беременности» (УПБ) общеизвестны: кровотечение из половых путей в первые 20 нед. беременности; выделения любой интенсивности – от мажущих до массивной кровопотери; боль внизу живота. Клиника УПБ знакома всем без исключения практикующим врачам-гинекологам. Напуганная и растерянная женщина хочет надеяться на чудо, но уже не находит сил верить в него… Однако УЗИ показывает, что плод жив! Чтобы помочь сохранить эту зарождающуюся жизнь, так нуждающуюся в нашей защите, нужно понимать причины возникшей угрозы. Кто осведомлен, тот вооружен!

 Сбой природной программы

Согласно данным научных исследований, наиболее частой причиной прерывания беременности в ранних сроках является прогестероновая недостаточность.

Известно, что прогестерон во время беременности вырабатывается желтым телом и плацентой. Соответственно, основные причины привычного и спонтанного невынашивания – недостаточность желтого тела и нарушение маточно-плацентарного кровотока (плацентарная недостаточность).

В этих случаях снижается продукция NО, спазмируются сосуды развивающейся системы «мать–плацента–плод, из-за чего нарушается циркуляция крови. Так уже с ранних сроков гестации развивается первичная плацентарная дисфункция, в результате чего в какой-то момент беременность оказывается под угрозой – мы наблюдаем клинические признаки угрожающего самопроизвольного аборта. Решением данной проблемы является использование в лечении прогестинов – без них уже невозможно представить практику современного врача акушера-гинеколога, гинеколога-эндокринолога, репродуктолога.

Не навреди

Современный врач имеет большой выбор препаратов, обладающих прогестагенным действием, но различающихся как особенностями биологических эффектов, так и химической структурой. Спектр прогестагенов, применяющихся в клинической практике, на сегодня широк, и врачу крайне необходимо уметь разбираться в нем. На данный момент многообразие прогестагенов включает в себя препараты, сходные по структуре с природными, синтетические и полусинтетические препараты. Возможность минимизировать нежелательное воздействие прогестагенов на весь организм при достижении максимального эффекта в случае лечения привычного и спонтанного невынашивания зависит от оптимальной дозы и режима введения в каждом конкретном случае.

Однако первый вопрос – правильный выбор препарата. Как выбрать именно то лекарственное средство, которое обеспечит своевременную и безопасную для здоровья пациентки терапию?

Многообразие: друг или враг?

Натуральный прогестерон выпускается в форме мазей, гелей и инъекций для парентерального применения и в форме капсул для перорального и интравагинального применения. Современные технологии получения препаратов натурального и полусинтетического прогестерона подразумевают экстракцию из сырья животного происхождения либо извлечение из растительного сырья (ямс, соя, батат и др.) с последующей фармацевтической «доработкой». Синтетический прогестерон, соответственно, получают с помощью достижений фармацевтики и биохимии. При этом, независимо от особенности технологии производств, главным остается степень очистки, физико-химические, биофармацевтические свойства, а также селективность – способность воздействовать исключительно на рецепторы прогестерона.

При выборе лучшего препарата врач-профессионал должен опираться на информацию, полученную при исследовании препаратов данной группы, чтобы выбрать «работающий» препарат, при этом также проверенно обезопасить пациентку, обеспечив ей благополучное развитие беременности и роды в срок.

О чем говорит наука

Клинические исследования последних лет дают нам четкое представление о том, как действуют те или иные гестагенные препараты.

Позитивное влияние дидрогестерона на маточно-плацентарный кровоток при привычном невынашивании и угрозе аборта было доказано в нескольких исследованиях: Chakravarty (2012), Divakova (2014), Ghosh (2014).

В исследовании Kumar (2014) было изучено влияние дидрогестерона на исход беременности при введении его в ранних сроках в случаях привычного невынашивания (ПН). Пациентки с ПН получали в терапию дидрогестероном (20 мг/сутки). Результаты доказали следующие преимущества перорального дидрогестерона:

• Используемая доза была существенно ниже, чем у препаратов прогестерона. Это возможно благодаря тому, что основной метаболит – дигидродидрогестерон – обладает более высокой прогестагенной активностью, чем прогестерон (в 20 раз). Это позволило избежать значительной стероидной нагрузки на печень (микронизированный прогестерон с пероральным путем введения удобен в применении, однако из-за метаболизмав печени вызывает побочные эффекты и нежелательные явления (тошнота, головная боль, сонливость).
• Дидрогестерон обладает длительным и стабильным эффектом (время полужизни составляет 5–7 часов).
• Биодоступность перорального дидрогестерона составляет 28%, тогда как для вагинального прогестерона — всего 4–8%, а перорального микронизированного прогестерона — <5%.
• В процессе метаболизма дидрогестерон не подвергается ароматизации, в связи с чем не проявляет эстрогенные свойства и не подвергается гидроксилированию, что обуславливает отсутствие андрогенных свойств.

Результатами данного исследования обосновано применение дидрогестерона при ПН для улучшения исходов беременности. Препарат показал большую разницу при невынашивании в сравнении с плацебо (показатели при невынашивании: 6,9% — дидрогестерон; 16,8% — плацебо), а также тенденцию к снижению преждевременных родов (срок родов: 38,0±2,0 нед. – дидрогестерон; 37,2±2,4 нед. – плацебо).

Очевидно, что данные, полученные в результате этого исследования, обеспечивают уверенность в применении дидрогестерона по сравнению с вагинальным и микронизированным пероральным прогестероном, т. к. по результатам исследования PROMISE (2015) микронизированный вагинальный прогестерон даже в дозе 800 мг/сут. не показал преимуществ в терапии невынашивания в сравнении с плацебо. Показатели живорождения: 65,8% (262/398) – вагинальный прогестерон; 63,3% (271/428) – плацебо.

Почему именно Дуфастон^®?

Дидрогестерон (Дуфастон^®) – это соединение натуральной природной заботы и уникальных химических свойств в одном препарате. В производстве Дуфастона используется только проверенное натуральное сырье – дикий ямс.

Обработка УФ-лучами обеспечивает усиление прогестагенного эффекта – именно эта инновационная технология увеличивает биодоступность и аффинность препарата к прогестероновым рецепторам.

Так, благодаря обработке сырья УФ-лучами, дидрогестерон (Дуфастон^®)обладает самой высокой среди всех прогестинов, разрешенных при беременности, селективностью в отношении прогестероновых рецепторов, что повышает эффективность препарата – особенно у пациенток, имеющих на момент проведения лечения сниженную чувствительность прогестероновых рецепторов. Высокая селективность дидрогестерона делает этот препарат самым безопасным среди всех гестагенных препаратов. Отсутствие связи у дидрогестерона с рецепторами других типов (андрогеновыми, глюкокортикоидными и минералокортикоидными) обуславливает отсутствие у этого препарата целой группы нежелательных реакций. Эти реакции, такие как тошнота, кожный зуд, головная боль, хорошо знакомы как врачам, так и пациенткам, и, очевидно, ограничивают применение других препаратов гестагенной группы.

Наличие иммуномодулирующего эффекта – еще одно важное свойство дидрогестерона. В многочисленных исследованиях было показано, что его влияние налаживает иммунные взаимоотношения «эндометрий–эмбрион» и способствует выделению большого количества факторов роста, необходимых для физиологического развития беременности. Ранние потери беременности в большинстве наблюдений являются иммунообусловленными, поэтому применение дидрогестерона не только оправданно, но крайне необходимо как компонент терапии при УПБ.

Необходимый для зарождающейся жизни

Вся жизнь на нашей планете, во всех ее формах и проявлениях, строго подчиняется непоколебимым, тщательно «выверенным» в ходе эволюции законам.

Ежесекундно в каждой клетке человеческого организма протекают каскады биохимических, биофизических и энергетических процессов – и все это в тесной зависимости от ряда гомеостатических констант, а также параметров с очень узкими «коридорами» референтных значений. Это такие общеизвестные показатели как уровень ph внутренней среды организма, концентрация в крови глюкозы, скорость оседания эритроцитов, показатели буферных систем крови и многое другое... Здесь даже незначительное отклонение от нормы может поставить под угрозу не только состояние здоровья, но и жизнь человека. Общеизвестно, что одной из самых определяющих и показательных констант в организме является концентрация кислорода в крови…

Беременность также по праву можно считать целостной гомеостатической системой, характеризующейся сложнейшими взаимодействиями в диаде «мать-эмбрион». А одной из важнейших констант здесь является необходимый согласно законам природы уровень прогестерона. Возвращаясь к началу статьи, повторим, что при беременности, протекающей на фоне дефицита собственного прогестерона, женщины бывают готовы на все, чтобы выносить и родить своего малыша. Радует, что современные врачи имеют сегодня знания, диагностические возможности и лекарственные препараты, которые позволяют оказывать помощь в случае сбоев естественных сценариев развития беременности. Один из таких препаратов, Дуфастон^® – это доказанно эффективная и безопасная терапия, так же необходимая в случае предотвращения привычной и спонтанной потери беременности с ранних сроков на фоне прогестероновой недостаточности, как кислород – для жизни в целом.

ОРУЖИЕ В БОРЬБЕ С ИНФЕКЦИЯМИ

Мини-MBA по гинекологии. Модуль 5. Инфекции в практике гинеколога.
Рута Йоланта Надишаускене, 28.02.2016 г.

Есть вещи, которые, как многим кажется, врач гинеколог должен знать и уметь по определению. Лечение инфекций — как раз из их числа.

Но жизнь показывает, что это мастерство надо постоянно совершенствовать, иначе ты просто застываешь во времени. Поэтому выбор темы февральского мастер-класса не вызывал у нас сомнения.

Для проведения мастер-класса «Инфекции в практике гинеколога» мы пригласили главного специалиста по акушерству и гинекологии Литвы, д. мед. н., профессора Руту Надишаускене.

Слушателям было интересно узнать о европейских стандартах диагностики и лечения генитальных инфекций.

Сегодня, когда происходит формирование новой концепции биоценоза влагалища, новых путей его коррекции, становится необходимым пересмотр большинства диагностических и лечебных мероприятий.

Диагностические сложности и отсутствие стандартов лечения, основанных на доказательной базе, –основная проблема эффективности лечения пациентов.

Только современные знания являются надежным оружием в борьбе с инфекциями. Мастер-класс – именно об этом!

ПАРВОВИРУС В19 В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

Парвовирус В19 (PVB19, инфекционная эритема, «пятая» болезнь, синдром «пощечины») – это патогенный для человека одноцепочечный ДНК-содержащий вирус из семейства парвовирусов, который размножается в эритроидных клетках-предшественниках и вызывает их гибель. Вирус был открыт в 1975 г. в Лондоне австралийским вирусологом Ивонне Кассарт при изучении сывороток «здоровых» доноров и назван по образцу №19 линии В, в котором были выявлены парвовирус-подобные частицы – «Parvovirus В19».

Парвовирус В19 обладает тропизмом к активно делящимся клеткам, которые содержат Р-антиген (глобозид, нейтральный сфинголипид). Репликация происходит преимущественно в клетках-предшественниках эритроидного ряда (эритробластах), мегакариоцитах и макрофагах костного мозга, селезенки, а также клетках эндотелия плаценты, в тканях миокарда, печени, легких, почек и в синовиальных оболочках плода. Лица, у которых генетически отсутствует Р-антиген (1 из 200 тыс.человек), устойчивы к заражению PVB19 [44].

Капсид PV B19 представлен двумя структурными белками VP1 и VP2. VP1 необходим для проявления инфекционности вируса, на его долю приходится 4–5% капсида. VP2 составляет 95–96% от всего белка капсида, обеспечивает сборку вириона, индуцирует образование кросс-реактивных аутоантител против кератина, коллагена, кардиолипина и фосфолипидов, а также может быть патогенетическим звеном в развитии артритов и артралгий. В настоящее время выделено несколько неструктурных белков, основной из которых NS1, который обеспечивает репликацию вируса.

Эпидемиология

Парвовирус В19 широко распространен в популяции, выявление антител с возрастом увеличивается:

• 15% детей дошкольного возраста;
• 50% молодых людей;
• 85% пожилых людей;
• 45–65% женщин репродуктивного возраста.

Для возбудителя характерна сезонность инфицирования — конец зимы–весна. Эпидемические вспышки возникают с определенной цикличностью, каждые 3–4 года.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный; трансфузионный; вертикальный.

Клинические проявления

Общие данные

• Бессимптомное течение – 50%.
• Особенностью заболевания является наличие двух сменяющих друг друга периодов клинических проявлений болезни:

  - Инкубационный период — 7–14 дней.

  - Первый период, длительность 4–7 суток — развитие вирусемии, симптомы, схожие с ОРВИ (субфебрильная температура, боль в горле, насморк, головная боль).

  - Второй период — развивается через 16–24 суток после заражения, может появиться сыпь: на лице – синдром «пощечины», затем на теле – напоминающая кружево, и затем – на кистях и стопах – синдром «перчаток и носков». Часто единственным проявлением инфекции являются полиартралгии.

Согласно клиническому руководству SOGC, 2014, наиболее частые проявления Парвовируса В19 следующие.

1. Асимптоматическое. У 70% инфицированных беременных женщин не будет клинических проявлений заболевания.
2. Инфекционная эритема (пятая болезнь). Чаще всего развивается у детей, первоначально заболевание протекает с симптомами, схожими на ОРВИ и через 1–4 дня развивается синдром «пощечины», который преобразуется в кружевную сыпь и примерно через 1 неделю распространяется на туловище. Для взрослых характерна папулезно-пурпурная сыпь на кистях и стопах, синдром «перчаток и носков».
3. Артропатия. Наиболее частым проявлением заболевания у взрослых является артропатия. До 50% беременных, инфицированных парвовирусом, страдают на артропатию, которая продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Артропатия обычно характеризуется симметричной полиартралгией, в процесс вовлекаюся лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Появление артрита совпадает с увеличением титра IgM.
4. Анемия и транзиторный апластический криз. Сродство Парвовируса В19 к предшественникам эритроцитов является причиной развития временной аплазии. Снижение уровня гемоглобина обычно минимально у здоровых людей за счет длительного периода полураспада эритроцитов (2–3 месяца). Тем не менее, у пациентов с гематологическими заболеваниями (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз, талассемия) это может привести к апластическому кризу, который как правило, не связан с сыпью.
5. Миокардит. В редких случаях Парвовирус В19 является причиной развития острого миокардита, приводящего к сердечной недостаточности.

Риск первичного инфицирования во время беременности, в зависимости от эпидемиологической ситуации, составляет от 1,5 до 14,5% [2] (рис. 1).

Показания к обследованию

• На этапе планирования беременности:

  - Женщины группы высокого риска: медработники, работники детских учебных заведений (профессиональные риски);

  - Женщины, контактирующие в семье с детьми, которые посещают детские учебные заведения;

  - Оппортунистический скрининг.

• В период беременности:

  - Внутриутробная гибель плода;

  - Неиммунная водянка плода;

  - «Зеркальный синдром» матери;

  - Клинические проявления.

• В послеродовом периоде (обследование родильницы):

  - Врожденная анемия новорожденного;

  - Миокардит.

• Дифференциальная диагностика:

  - Инфекционной эритемы;

  - Полиартрита;

  - Апластического криза;

  - Миокарда.

Рекомендации клин. руководства Канадского общества акушеров-гинекологов №316, декабрь 2014:

1. Обследование на Парвовирус В19 выполнять в случаях развития неиммунной водянки плода или внутриутробной гибели плода (ІІ–2А).
2. Рутинный скрининг на Парвовирус В19 беременных низкой группы риска не рекомендуется (ІІ–2Е).
3. Беременных, которые контактировали с больными Парвовирусом В19 или, у которых есть подобные клинические проявления заболевания, следует обследовать с целью определения их иммунного статуса – IgM и IgG (ІІ–2А).
4. Положительные IgG и отрицательные IgM к парвовирусу В19 свидетельствуют о наличии иммунитета и об отсутствии риска неблагоприятного влияния вируса на беременность (ІІ-2А) (при подтверждающем отрицательном ПЦР крови) [8].
5. Если оба иммуноглобулина отрицательны и возможный инкубационный период исключен, женщина не имеет иммунитета к Парвовирусу В19. Следует провести консультирование по снижению риска инфицирования на работе и дома (ІІ–2С).
6. В случаях недавнего инфицирования (IgM положительны, IgG положительны/отрицательны) следует провести консультирование беременной относительно вертикальных рисков передачи, потери плода, развитии водянки плода. Обеспечить динамическое пренатальное наблюдение, динамическое УЗИ 1 раз в 1–2 недели в течении первых 12 недель с момента первичного инфицирования с целью ранней диагностики анемии плода (измерения скорости в средней мозговой артерии, допплерометрия) и водянки (III–В).
7. Если диагностирована нарастающая анемия плода или водянка, то это показания к внутриутробной трансфузии (ІІ–2В).

МЛ ДІЛА предлагает

• Широкий выбор биоматериала для проведения ПЦР-исследования Парвовируса B19 (кровь, слюна, хорион и другие виды биоматериала: мазок из ротовой полости, ликвор, амниотическая жидкость, биоптат костного мозга).
• Иммуноблот IgM и IgG. Европейское качество результатов исследований — тест-системы EUROIMMUN производства Германии.
• Высокая точность исследования:

  - чувствительность – 92,2%;

  - специфичность – 100%.

• Исключены субъективные результаты по иммуноблоту Парвовирус В19 (автоматическое считывание).

МЛ ДІЛА – это уверенность в точном клиническом диагнозе.

Полный перечень литературы находится в редакции.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

В настоящее время проблема патологии шейки матки не утратила своей актуальности в современной гинекологии и, несмотря на многочисленные успехи в диагностике и лечении, заболевания шейки матки продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости

 Самой распространенной причиной возникновения патологических состояний шейки матки являются инфекционные процессы, сопровождающиеся длительной персистенцией возбудителя в генитальном тракте (Кулаков В. И., Серов В. Н., 2005; Прилепская В. Н., 2005).

Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием и частотой неопухолевых заболеваний шейки матки, но и вероятностью их злокачественной трансформации. Несмотря на то, что в настоящее время рак шейки матки считается потенциально предотвратимым заболеванием, он продолжает занимать одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей женского организма.

Сложность эффективной терапии заболеваний шейки матки связана с распространением инфекционных процессов, обусловленных ассоциативным характером микрофлоры (Новиков  А. И., 2002; Макаров О. В., Алешин В. А., Савченко Т. Н., 2007), в частности, развитием бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-грибково-бактериальной и других разновидностей микстовых форм инфекции (Мелехова H. A., 2005; Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. И., Сухих Г. Т., 2007).

Нередко микстовые формы инфекционной патологии оказывают потенцирующее воздействие (Прилепская В. Н., 2004; Прилепская В. Н., Быковская О. В., 2006) и способствуют формированию хронических, торпидных к лечению, часто рецидивирующих заболеваний (Кисина В. И., Е. Г. Новикова Е. Г., Михалко O. E., 2000; Кисина В. И., 2005.)

Как показывают клинические наблюдения, традиционные методы терапии нельзя считать совершенными, так как они не всегда достаточно эффективны, могут вызывать серьезные осложнения и характеризуются рецидивирующим течением неопухолевых заболеваний шейки матки.

В настоящее время применяются различные методы терапии неопухолевых заболеваний шейки матки: медикаментозный (химический), электрохирургический, воздействие низкими температурами и лазерным излучением. Одним из наиболее современных методов лечения является радиоволновой.Эффект при радиоволновом воздействии достигается без дробления и мануального воздействия на клетки тканей. Однако и данный метод лечения направлен только на удаление патологического очага на шейке матки без воздействия на этиологический фактор заболевания. В связи с этим все перечисленные методы нельзя считать совершенными. Исходя из этого, имеется необходимость поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных способов терапии.

Учитывая инфекционную детерминированность большинства неопухолевых заболеваний шейки матки, с целью ускорения заживления операционной раны после физиохирургических методов лечения, считаем перспективным применение пробиотиков. Независимо от формы пробиотика, положительный эффект его обусловлен, прежде всего, специфическими механизмами действия, присущими входящими в состав пробиотическими штаммами микроорганизмов. Пробиотики, так же, как и естественная микрофлора влагалища:

• способствуют восстановлению барьерной функции влагалищной стенки;
• обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
• продуцируют бактериоцины и биосурфактаны, препятствующие адгезии патогенных микроорганизмов;
• стимулируют продукцию лизоцина и ряда пептидов с антимикробной активностью;
• создают кислую среду влагалища, благоприятную для оптимизации естественного нормального биоценоза влагалища (Потапов В. А., 2014),что не может не сказываться на процессах репарации шеечного эпителия после лечения радиоволнами.

На фармацевтическом рынке существует широкий спектр препаратов с пробиотическими свойствами. Но далеко не каждый пробиотик может быть рекомендован в терапевтических, а не профилактических целях. Для этого ВОЗ разработала целый ряд требований, которым соответствует препарат Пробиз Фемина. Он является мультиштаммовым синбиотиком, с оригинальной комбинацией пробиотических штаммов, и пребиотиком, в высокоэффективных терапевтических дозировках, применяется для нормализации нарушений микробиоценоза кишечника и влагалища. Кроме того, Пробиз Фемина разрешен и рекомендован МЗУ для применения в период беременности и кормления. Каждая капсула препарата содержит 10 миллиардов КОЕ (10х10⁹ КОЕ): Lactobacillus acidophilus 2,0x10⁹ KOЕ, Lactobacillus rhamnosus 2,0x10⁹ KOЕ, Lactobacillus casei 1,0x10⁹ KOЕ, Lactobacillus reuteri 2,0x10⁹ KOЕ, Lactobacillus plantarum 1,0x10⁹ KOЕ, Lactobacillus fermentum 1,0x10⁹ KOЕ, Bifidobacterium bifidum 1,0x10⁹ KOЕ. Лактобактерии, которые входят в состав Пробиз Фемина, заселяют слизистую оболочку влагалища, что препятствует росту и размножению условно-патогенных бактерий (Каминский В. В. и соавт., 2014).

Следует отметить, что перспективное направление в лечении неопухолевых заболеваний шейки матки, на наш взгляд, связано с внедрением комплексных методов лечения, позволяющих воздействовать не только на патологический очаг, но и на причину заболевания. Исходя из этого, наше исследование посвящено изучению патогенетически обоснованного назначения пробиотической терапии в послеоперационном периоде в комплексе с современным радиохирургическим методом.

Цель работы

Повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с помощью предлагаемого комплексного метода лечения – радиоволнового воздействия с последующим назначением пробиотиков в п/о периоде.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 73 пациентки с патологией шейки матки, которым в процессе лечения радиоволновым методом с использованием аппарата «Сургитрон™» были проведены клинические обследования, кольпоскопия, цитологическое и морфологическое исследование, ПЦР на инфекции в динамике. Больные разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 38 больных, которым проводилось стандартное радиохирургическое лечение на фоне нормальной флоры влагалища. В основную группу включены 35 пациентки, которым радиокоррекцию дополняли терапией с использованием пероральных пробиотиков.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст женщин в обеих группах составил 28,3 и 29,4 года соответственно. Беременности и родов в возрасте до 16 лет не было ни у одной пациентки. У 67,6% больных из контрольной группы и 64,7% из основной группы в течение жизни было более двух половых партнеров. В контрольной группе было 46,1% нерожавших и в основной — 45,8%. Небеременевших — 14,9% и 13,8% соответственно. Курили (регулярно или нерегулярно) 75,9% и 72,3% пациенток.

Наиболее частыми жалобами больных инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки являются бели – 65,0% преимущественно слизисто-молочного характера; дискомфорт в области наружных половых органов – 56,8%; периодические боли внизу живота и зуд наружных половых органов у 49,1 и 38,5%. У 20,0% больных регистрировалось бессимптомное течение.

Наиболее частыми топическими диагнозами при патологии шейки матки являются хронический сальпингоофорит, цервицит, метрит, кондиломатоз вульвы и/или влагалища. Инфицированность генитального тракта микоплазменной и уреаплазменной инфекцией составила 36,5%, ВПЧ по результатам ПЦР – 25,0%, ВПГ 2 типа и ЦМВ – 36,7 и 24,4%, хламидийной инфекцией – 18,5%. Частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры у больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки составила 68,8%.

В ходе комплексного лечения всем больным была назначена антибиотикотерапия, направленная на достижение клинической ремиссии заболевания. Подбор препаратов проводился индивидуально по результатам ПЦР-диагностики и определения уровня сывороточных антител IgG, IgM к соответствующим возбудителям. Разрешение клинических признаков заболевания у всех обследованных больных наблюдалось в течение 2–4 недель от начала лечения и сопровождалось нормализацией картины мазков соскобного материала из уретры, влагалища, цервикального канала, уменьшением числа лейкоцитов, количества слизи, исчезновением дрожжевого мицелия, уменьшением числа кокков, появлением большого числа лактобактерий. Элиминация патогенного агента, установленная на основании ПЦР, была достигнута у почти всех пациенток, включенных в обследование в течение 6 недель после начала лечения, что свидетельствует об эффективности. В единичных случаях при положительной ПЦР-реакции на фоне отсутствия клинических признаков инфекции после проведенной антибиотикотерапии проводилось дополнительное лечение с использованием других антибиотиков до достижения отрицательных результатов ПЦР-диагностики.

После обследования и лечения сопутствующих заболеваний пациенткам II (контрольной) группы проведено лечение неопухолевых заболеваний шейки матки только радиоволновым методом, пациенткам I (основной) группы – лечение комплексным методом с назначением мультиштаммового пробиотика Пробиз Фемина.

Большинство пациенток (88,6%) после радиоволнового и комплексного методов лечения отметили хорошую переносимость проводимого лечения. Процедура радиоволнового воздействия осложнилась болевыми ощущениями у 5 (13%) пациенток в контрольной группе и у 4 (11,4%) в основной. Характер болевых ощущений в обеих группах не отличался и характеризовался пациентками как незначительные тянущие боли внизу живота, не требующие медикаментозной коррекции. Хорошая переносимость процедуры, невыраженный болевой синдром отмечены пациентками обеих групп.

В послеоперационном периоде пациентки основной и контрольной групп отмечали вначале серозные, а затем мажущие кровянистые выделения из половых путей. По характеру раневой экссудат в обеих группах не отличался и характеризовался умеренными, серозными выделениями. Продолжительность выделений практически не отличалась в основной и контрольной группах, составила 11,8±4,5 сут. и 11,4±4,8 сут. соответственно.

После отторжения фибриновой пленки, под которой происходит заживление операционной раны, появлялись мажущие кровянистые выделения. При этом их продолжительность в 1-й (основной) группе составила 4,4±1,6 сут., во 2-й (контрольной) группе – 6,5±1,8 сут.

Таким образом, при комплексном лечении неопухолевых заболеваний шейки матки нами отмечено уменьшение продолжительности кровянистых выделений из половых путей в послеоперационном периоде в среднем на 2,5 сут. Мы объясняем данный факт ускорением сроков эпителизации раневого дефекта при назначении пробиотика.

Общая эффективность методики оценивалась в динамике на основании данных кольпоскопии и цитологического исследования после проведения радиоволнового лечения. Цитологические данные и результаты кольпоскопии свидетельствовали о том, что почти у всех пациенток произошло заживление белым струпом. Полная эпителизация наблюдалась к 31–34-му дню в контрольной группе и к 26–28-му дню в основной. Общая эффективность составила, по нашим наблюдениям, 89,5%. Так, эффективность комплексного метода лечения составляет 95%, тогда как радиоволнового метода – только 84% (р <0,05).

Частота «синдрома коагулированной шейки» практически одинакова в обеих группах и составила в основной 3 (11,6%), в контрольной – 4 (10,5%) случая.

Наблюдение в течение 6 мес. после операции показало, что у 85,7% пациенток контрольной группы и у 96,2% больных основной группы наступило стойкое выздоровление, что подтверждали результаты расширенной кольпоскопии и цитологического исследования. У остальных женщин отмечалось рецидивирование заболевания на фоне реинфицирования, в связи с чем потребовалось повторное вмешательство.

Выводы

Наиболее широко используемыми методами лечения неопухолевых заболеваний шейки матки в настоящее время остаются деструктивные методы, среди которых наиболее предпочтительным является радиоволновой. Применение в послеоперационном периоде мультиштаммового пробиотика Пробиз Фемина позволяет ускорить сроки эпителизации операционной раны, снизить частоту рецидивов и значительно повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки.

Перечень литературы находится в редакции.