АНЕСТЕЗІЯ ПІД ЧАС КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ

 Навіть першій людині на землі — Адаму — не було боляче, коли з його ребра народжувалася Єва, та й то тільки тому, що Бог занурив його в сон, тобто виконав першу анестезію хірургічної операції

Кесарів розтин є частиною людської культури з давніх часів. Відповідно до грецької міфології, Аполлон вийняв Асклепія з живота його матері (Асклепій – означає «розкритий»).

IНДУКЦІЯ ПОЛОГІВ ТА АУТИЗМ*

 Американський коледж акушерів і гінекологів. Висновок комітету з акушерської практики.

Copyright: Травень, 2014. Американський коледж акушерів і гінекологів, 409 12^th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, DC 20090-6920.

Індукція пологів та збільшення рівня захворюваності на аутизм. Висновок Комітету № 597.
Американський коледж акушерів і гінекологів. Obstet Gynecol 2014; 123:1140-2.

Функціональна нестача окситоцину і порушення сигнальних шляхів окситоцину спостерігалися в поєднанні з розладами аутистичного спектру (РАС). Через те, що екзогенний окситоцин зазвичай призначається для індукції і стимуляції пологів, деякі вчені припустили, що синтетичний окситоцин, що використовується з цією метою, може змінити рецептори окситоцину плода і спровокувати схильність новонародженого до РАС

НЕ ВПАДАЙТЕ В КРАЙНОСТИ!

 Привычное невынашивание беременности

Теме потерь беременности посвящено столь большое количество исследований, что сразу хочу оговориться: данная публикация (надеюсь, не последняя по теме) не ставит целью повторение пройденного. Имея немалый практический опыт работы с пациентами этой категории, я вижу целый ряд проблем, связанных с не (недо) пониманием, отсутствием системного подхода, опыта или диагностических возможностей, приводящих к серьезным тактическим ошибкам

ЗАСТОСУВАННЯ ТОКОЛІЗУ ПРИ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГАХ

 Шановні колеги!

Вашій увазі надається клінічний протокол, опублікований Королівським коледжем акушерів-гінекологів у лютому 2011 року. Це друге видання керівництва, яке вперше було опубліковане у жовтні 2002 р. Описуються основні препарати, що застосовуються для токолізу у разі передчасних пологів, їх ефективність та безпечність як для матері, так і для плода 

ЛЕЧЕНИЕ МАСТОДИНИИ И МАСТАЛГИИ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

До настоящего времени существовало мнение, что назначение препарата Мастодинон («Бионорика CЕ», Германия) женщинам в перименопаузе и в климактерии нецелесообразно, так как ткани молочной железы в этот период становятся нечувствительными к действию препарата вследствие происходящих инволютивных процессов перестройки железистой ткани в жировую.

 Как правило, процесс инволюции занимает 1–3 года. Этот период перименопаузы может сопровождаться у женщин нарушением самочувствия. Сопровождающие этот период масталгии и мастодинии на фоне нестабильности гормонального фона, нарушения менструального цикла и вегетативной лабильности требуют особого подхода к таким пациенткам, так как не все они соглашаются использовать препараты заместительной гормональной терапии.

Эти женщины остаются без лечения, пока изменения, которые претерпевает их организм в этом периоде, не приводят к логическому завершению процессов инволюции в молочных железах.

Данные литературы указывают на то, что фиброзно-кистозная мастопатия занимает в последние годы ведущее место в структуре предопухолевых заболеваний у женщин. Пролиферативные формы фиброзно-кистозной мастопатии являются также фактором риска развития рака молочных желез [1–3].

Лечение пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией в пери- и постменопаузе по-прежнему сводится к выбору системной гормонотерапии и динамическому наблюдению [4]. Описание комплексных методов лечения при мастопатии у женщин в менопаузе является «литературной редкостью», так как активный подход к этой категории больных, по мнению ряда авторов [5], достоверно не уменьшает заболеваемость раком молочной железы, хотя и является определяющим моментом качества жизни больных. В целом качество жизни в рассматриваемой группе пациенток по-прежнему остается низким, что и определяет необходимость дальнейшей оптимизации методов лечения.

В лечении больных мастопатией ведущее место должен занимать системный подход, охватывающий все многообразие факторов, которые могут привести к заболеванию, и учитывающий все особенности гормонального и метаболического статуса. Большинство авторов указывают, что стремление к чересчур быстрым и эффективным результатам может приводить к неблагоприятным последствиям [6, 7], при назначении консервативной терапии пациенткам с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией чрезвычайно важно соблюдать принцип длительности и непрерывности лечения.

Интенсивная терапия вначале и поддерживающие курсы после являются непременным условием получения стабильного и надежного результата лечения [8].

Остаточные явления фиброзно-кистозной мастопатии, островки железистой ткани, которые еще не подверглись инволюции в период перименопаузы, не позволяют гинекологам-эндокринологам безопасно назначать препараты заместительной гормональной терапии, так как последние могут спровоцировать рост железистой ткани или вызвать эстрогенно-гестагенный интерстициальный отек молочных желез. Возникающий в этот период болевой синдром (масталгия) ухудшает качество жизни таких женщин, усугубляя уже имеющиеся вегетативные расстройства.

В последние годы при диффузной кистозно-фиброзной мастопатии с успехом применяется лекарственный растительный препарат Мастодинон^® («Бионорика СЕ», Германия).

Основным действующим компонентом Мастодинона является Vitex Agnus Castus. Мастодинон, действуя на клетки-лактотрофы передней доли гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную или индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах.

Препарат уменьшает отек молочных желез, купирует болевой синдром, способствует устранению дисбаланса между эстрогенами и прогестероном [9]. Также он действует опосредованно, через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме Мастодинона женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния, исчезновение боли в молочных железах. Рекомендуемый курс – 3–6 мес. [10, 11].

Цель и задачи настоящей работы: определить альтернативные варианты терапии, позволяющие улучшить качество жизни женщин с явлениями масталгии и мастодинии, находящихся в периоде пери- и постменопаузы.

Материалы и методы

В основу настоящего исследования положены сведения из амбулаторных карт, контрольных карт диспансерного наблюдения 475 пациенток с жалобами на масталгию и мастодинию в пери- и постменопаузе, обследование и комплексное лечение которых было проведено в консультативно-диагностической поликлинике МАУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга за период с 1997 по 2010 г.

Средний возраст больных составил 56,4±2,7 г. В зависимости от возраста пациенток были сформированы две группы: 50–55 лет – 325 человек (68,4%) и 56–60 лет – 150 человек (31,6%).

В наблюдение не включены пациентки, которым были выполнены различные гинекологические операции, приведшие к хирургической кастрации.

Причиной этого послужил тот факт, что часто изменения в молочных железах у этих женщин не соответствуют истинному состоянию организма в условиях послеоперационного гормонального дефицита, и эта группа заслуживает отдельного внимания.

Всем пациенткам проведено общеклиническое исследование, пальпация молочных желез, ультразвуковое исследование молочных желез и маммография. В случае выявления очаговой патологии молочных желез (по УЗИ и маммографии) больных не включали в протокол данного исследования.

Результаты

В возрастной группе 50–55 лет у 104 (32%) женщин наблюдали картину инволютивных молочных желез с остаточными явлениями фиброзно-кистозной мастопатии. В группе женщин 56–60 лет инволютивные молочные железы с участками фиброза отмечены у 47 (31,3%) пациенток. «Островки» железистой ткани молочных желез были представлены у 176 (37,1%) наблюдаемых. В лечении использовали Мастодинон^® в терапевтических дозировках, витамины групп А, Е, В, С в соответствии с нормами суточного употребления, настойку валерианы, пиона, новопассит.

Курс лечения включал применение вышеперечисленных препаратов в течение 3 мес. с последующей монотерапией Мастодиноном до 6 мес. Следует подчеркнуть, что после лечения с применением Мастодинона отметили полное и частичное исчезновение мастодинии и масталгии 122 (25,7%) и 286 (60,2%) женщин соответственно.

По данным УЗИ-мониторирования, положительная динамика состояния молочных желез была зафиксирована у 37 (11,1%) женщин группы 50–55 лет, что составляет 36% пациенток этой группы, у которых ранее были обнаружены изменения в молочных железах.

В группе 56–60 лет положительные изменения были отмечены у 27 (18%) пациенток (58% женщин с зафиксированными ранее изменениями). В процессе контрольных осмотров через 12 мес. у пациенток обеих групп отмечено сохранение ремиссии у 397 (83,7%) женщин.

Заключение

Таким образом, наши данные подтвердили возможность эффективного использования Мастодинона в лечении масталгии и мастодинии у женщин в пери- и постменопаузе.

Список литературы находится
в редакции.

Врачу на заметку

Помимо способности уменьшать продукцию пролактина для специального экстракта BNO 1095 (активное вещество препаратов Мастодинон и Циклодинон) характерен еще ряд эффектов, важных с точки зрения лечения дисгормональных заболеваний молочной железы.

Прежде всего, к ним следует отнести способность напрямую подавлять процессы пролиферации и активировать апоптоз за счет наличия в составе экстракта изофлавона апигенина. Это вещество является селективным агонистом b-эстрогеновых рецепторов, а также физиологическим антагонистом a-рецепторов, стимулирующих пролиферативные процессы в тканях, чувствительных к эстрогену.

Иначе говоря, апигенин обусловливает физиологическое воздействие на процессы пролиферации и апоптоза – противоположные эстрадиолу. Данная особенность специального экстракта была доказана как in vitro (вытеснение радиоактивно меченного эстрадиола из связки с эстрогеновыми рецепторами), так и in vivo (добавление BNO 1095 в корм овариэктомированным мышам снижало потерю костной массы) (W. Wuttke, H. Jarry, V. Christoffel, B. Spengler, D. Seidlova-Wuttke. Chaste tree (Vitex agnus-castus) – pharmacology and clinical indications. Phytomedicine, 2003).

Другой особенностью данного экстракта является слабое стимулирующее действие на b-эндорфиновые рецепторы, что особенно важно при лечении стресс-индуцированной патологии женской репродуктивной системы.

По данным М. Atmaca и соавт. (Fluoxetine VS Vitex Agnus castus extract in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Human Psychopharmacology Clin Exp, 2003, 18; 191-195), препарат на основе специального экстракта BNO 1095 (Циклодинон) проявлял эффективность в устранении предменструальных дисфорических нарушений, сопоставимую с таковой у флуоксетина. Таким образом, спектр фармакологических эффектов BNO 1095 существенно шире, чем просто снижение патологической продукции пролактина.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ: лабораторные аспекты диагностики*

О роли недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) как причины бесплодия написано и сказано очень много. Одним из основных методов диагностики данной причины репродуктивных нарушений является лабораторная диагностика. 

Мнение Практического Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины (American Society for Reproduction Medicine)

 Определяя уровни прогестерона, мы ожидаем его низкие уровни. Однако, насколько однократная оценка уровня прогестерона во второй фазе цикла соответствует реальности гормонального фона женщины и дает основания для постановки диагноза? На какой день определять данный гормон наиболее оптимально? Какие другие тесты позволяют поставить данный диагноз? В приказе МОЗ Украины от 03.11.2008 № 624 относительно данной клинической проблемы есть следующие рекомендации:

«Диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:

• определение соотношения уровня прогестерона в 1 и 2 фазу менструального цикла (менее чем в 10 раз);
• определение реологических свойств цервикальной слизи (неадекватно высокий цервикальный индекс по шкале Маricі);
• определение динамики синдрома «зрачка» (закрытие цервикального канала после 21 дня цикла);
• гиполютеиновый тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии – сохраняется высокий кариопикнотический индекс при снижении эозинофильного индекса);
• определение разницы базальной температуры (разница между наименьшим значением в 1 фазу и наибольшим во 2 фазу должна составлять более 0,4 С °);
• двукратное гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22–24 день цикла (трехдневное отставание эндометрия от фазы цикла).

Таким образом, в арсенале практического врача есть несколько лабораторных тестов, позволяющих поставить диагноз: определение уровня прогестерона в крови, кольпоцитологическое исследование и гистологическое исследование биопсийного материала.

В 2015 году Практический Комитет Американского Общества Репродуктивной Медицины опубликовал свое мнение относительно клинической значимости, принципов диагностики и лечения НЛФ «Клиническая значимость недостаточности лютеиновой фазы: мнение комитета» («Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion», Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (Fertil Steril 2015;103: e27–e32. 2015 by American Society for Reproductive Medicine). Этот документ заменил предыдущий, действующий с 2012 года.

Какова позиция специалистов данного общества?

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) на сегодняшний день описана как у здоровых женщин с нормальным менструальным циклом, так и в ассоциации с другими заболеваниями.

И хотя факт ключевой роли прогестерона в процессах имплантации и эмбрионального развития несомненен, специалисты Американского Общества Репродуктивной Медицины отмечают, что доказательной базы НЛФ как одной из причин невынашивания беременности и бесплодия, на сегодняшний день нет.

Нормальное развитие и прогрессирование беременности требует продукции прогестерона желтым телом после овуляции и на протяжении первого триместра, пока не установится нормальное функционирование плаценты.

Понимая важность овариальной продукции прогестерона в процессах имплантации и развития беременности, следует ожидать, что недостаточная продукция прогестерона играет ключевую роль в причинах невынашивания и бесплодия. Однако, как показали исследования, не менее важной для имплантации является ранняя адекватная продукция хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Какие диагностические критерии для постановки диагноза НЛФ?

Диагностические тесты, предлагаемые для постановки диагноза НЛФ, базируются на следующих физиологических особенностях:

• длительность нормальной лютеиновой фазы — 12–14 дней;
• пиковый уровень прогестерона при отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит на 6–8 дней после овуляции;
• секреция прогестерона происходит в пульсирующем режиме;
• изменения эндометрия являются результатом воздействия эстрогенов в фолликулярную фазу и эстрогена и прогестерона в лютеиновую;
• в случаях оплодотворения, секреция прогестерона происходит в желтом теле и зависит от уровня секреции ХГЧ;
• недостаточный уровень ХГЧ приводит к недостаточной стимуляции секреции прогестерона желтым телом и низким уровням данного гормона.

Сейчас рассматриваются различные методы для диагностики НЛФ, большинство из них – это лабораторная диагностика:

• определение базальной температуры;
• определение уровня ЛГ в моче;
• уровень прогестерона в крови;
• биопсия эндометрия с патогистологическим исследованием.

Специалистами Американского Общества Репродуктивной Медицины определение базальной температуры сегодня предлагается рассматривать больше как исторический критерий, учитывая все сложности точности оценки и удобства для пациента.

В отношении определения уровня ЛГ в моче: выявление пика секреции (овуляции) с последующим определением длительности лютеиновой фазы. При длительности лютеиновой фазы 11–13 дней подтверждается нормальный менструальный цикл, 8 дней и менее – подтверждение короткой лютеиновой фазы. Однако, как отмечается в документе, короткая лютеиновая фаза может наблюдаться и у здоровых женщин.

Уровень прогестерона в крови

Одним из самых распространенных методов, используемых для постановки диагноза НЛФ, является определение прогестерона в крови. Однако, необходимо учитывать, что секреция прогестерона происходит в импульсном режиме, отражая секрецию ЛГ и в течение 90 минут может быть восьмикратное изменение его уровня. Кроме того, уровень синтеза прогестерона может значительно колебаться в различных менструальных циклах. Это определяет все сложности интерпретации однократного определения уровня прогестерона в крови для постановки диагноза НЛФ.

Другим немаловажным фактором является определение дня исследования данного гормона: при отсутствии беременности пик уровня отмечается на 6–8 день после овуляции. Именно это определяет необходимость строгого определения дня овуляции и оценка уровня ЛГ в моче может быть рекомендована, однако, результаты исследований показывают возможные ложноположительные результаты данного теста овуляции, что требует учета при интерпретации результатов.

Если говорить об уровне прогестерона для диагностики НЛФ, то в документе отмечается, что на сегодняшний день нет стандартизации уровня прогестерона для определения фертильности женщины (нет минимально необходимого уровня), поэтому определение случайного уровня прогестерона не может быть использовано для диагностики адекватности лютеиновой фазы.

Кроме того, в секреции прогестерона при наступлении овуляции важную роль играет адекватная секреция ХГЧ, который обеспечивает необходимый для нормального прогрессирования беременности уровень его синтеза желтым телом. В документе указывается, что низкие уровни прогестерона на момент установления беременности не могут быть использованы как показание к назначению экзогенного прогестерона, учитывая все вышеперечисленные особенности лабораторной оценки данного гормона.

Биопсия эндометрия

Выявление нарушений созревания эндометрия сегодня традиционно рассматривается как один из «золотых стандартов» диагностики НЛФ. При исследовании материала эндометрия ориентируются на микроскопические признаки изменений эндометрия, характерных для лютеиновой фазы. Однако проспективные рандомизированные клинические исследования показали, что данное исследование имеет ограничения в определении недостаточности лютеиновой фазы.

В двух рандомизированных исследованиях эндометрия у здоровых, регулярно менструирующих женщин с нормальной фертильностью, нарушения в эндометрии отмечались в 25% циклов и вариабельность этих изменений от цикла к циклу была высокой.

Целый ряд других исследований также показал ограничения данного метода в диагностике НЛФ. Были предложены дополнительные биохимические, морфологические и молекулярные маркеры функционирования эндометрия, однако на сегодняшний день нет достоверных маркеров восприимчивости эндометрия, которые позволяют провести дифференциальную диагностику между женщинами с нормальной фертильностью и с недостаточностью лютеиновой фазы.

Что делать в случаях, если невозможно провести диагностику НЛФ, какое лечение более предпочтительно?

В первую очередь, необходимо исключить возможные причины недостаточности лютеиновой фазы – провести диагностику возможного наличия у женщины нарушений в центральном звене регуляции (гипоталамо-гипофизарное звено), заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии.

После исключения данных эндокринных причин можно рассматривать эмпирическое лечение, которое будет способствовать улучшению процессов имплантации, повышению восприимчивости эндометрия, поддерживать развитие беременности на ранних этапах.

Данные диагностические задачи могут быть решены путем назначения прогестерона, прогестерона вместе с эстрогенами, введением ХГЧ в лютеиновой фазе, индукцией овуляции в цикле стимуляции с кломифеном или гонадотропинами.

Выводы

Нарушения лютеиновой фазы могут наблюдаться при целом ряде заболеваний (гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы) и могут быть причиной невынашивания беременности и бесплодия.

Сегодня рассматривается целый ряд методов диагностики данного состояния: определение базальной температуры, длительности лютеиновой фазы (определение пика уровня ЛГ с последующей оценкой длительности 2 фазы), уровня прогестерона в крови, и патогистологическое исследование биопсийного материала эндометрия.

Каждый из методов имеет свои возможности и ограничения в диагностике НЛФ, которые практическому врачу необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. В первую очередь, это относится к одному из наиболее распространенных маркеров диагностики – определению уровня прогестерона в крови.

Важно помнить при направлении на данное исследование и последующей интерпретации о высокой вариабельности определяемого уровня прогестерона (восьмикратное колебание уровня в течение 90 мин.), отсутствие мировой стандартизации в отношении минимально необходимого для обеспечения фертильности уровня, возможности колебаний уровня гормона в разных циклах и строгого определения дня исследования – это 6–8 день после овуляции.