У 2003 році були опубліковані дані про витрати на виходжування новонароджених з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) протягом перших 2-х років життя [1, 3]. Бралися до уваги витрати на повторну госпіталізацію, амбулаторне лікування, реабілітацію, додаткові витрати на щоденний догляд тощо. Вартість медичної допомоги тим немовлятам з ЕНМТ, які вижили, склала у середньому 104 635 євро (близько 125 562 доларів США). Для порівняння — середня вартість медичної допомоги здоровим доношеним дітям — 3135 євро (близько 3762 доларів США). Наявність важкої інвалідності у дитини з ЕНМТ зумовлювала 68-кратне збільшення витрат, помірної інвалідності — 33-кратне збільшення.

Багато дітей з ЕНМТ, які вижили, вимагатимуть довічної державної допомоги [1, 2, 3]. Необхідно брати до уваги також тяжкі емоційні та фінансові труднощі родини, які виникли при народженні дитини з ЕНМТ.

Інвалідність можуть мати 20–30% дітей, що народилися з вагою 700–1000 г, і 30–50% дітей, народжених на межі життєздатності (менше 25 тижнів вагітності). У багатьох дітей інвалідність зумовлена ураженням декількох систем (важкі порушення зору, слуху, дитячий церебральний параліч, затримка розумового розвитку).

Діти з ЕНМТ після виписки з неонатальних відділень потребують більш частої повторної госпіталізації, ніж доношені діти (22–56% дітей з ЕНМТ госпіталізуються протягом першого року життя, 37–72% — протягом перших двох років, 58% — повторно госпіталізуються в перші 18 місяців життя). Повторні госпіталізації пов’язані із захворюваннями дихальних шляхів, необхідністю хірургічного лікування гриж або гідроцеле, проведення лікворошунтуючих операцій, необхідністю лазерної терапії ретинопатії, лікування гострого гастроентериту, судом, інфекцій сечовивідних шляхів [1, 2, 3].

 

Порушення росту

Як правило, діти з ЕНМТ погано ростуть у ранньому дитинстві, і часто ця проблема зберігається і надалі. Доведено, що до 5 років дефіцит маси мають 30%, зросту — 50% дітей, які народилися до 30-го тижня гестації. До 8–9 років ще близько 20% відстають у зрості. Періоди «витягування» починаються на 1–2 роки пізніше [4-9]. У дітей, що народилися з масою тіла менше 801 г, до 3 років довжина тіла і об’єм голови були нижче 5-го процентиля, а маса тіла — близько 10-го процентиля [7].

Найбільш часто порушення росту (затримка темпів росту) виявляються у дітей з кардіореспіраторними проблемами, гастроезофагальною рефлюксною хворобою, патологією ЦНС (порушення ковтання), анемією, синдромом короткої кишки, іншими хронічними захворюваннями.

Недостатнє збільшення окружності голови (менше третього процентиля) асоціюється з порушенням когнітивної функції в шкільному віці (у порівнянні з дітьми, що мали нормальне зростання голови в перші два роки життя, діти з уповільненим збільшенням окружності голови мали значно нижчий індекс ментального розвитку) [6].

 

Ураження центральної  нервової системи

Несприятливі наслідки уражень центральної нервової системи у дітей з ЕНМТ, насамперед, зумовлені наявністю перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ), ВШК III-IV ступеня, вентрикуломегалії, хірургічної стадії некротичного ентероколіту, внутрішньолікарняних інфекцій, ретинопатії недоношених, хронічних захворювань легень з необхідністю постнатального прийому стероїдів.

Найбільш важкі наслідки (розумова відсталість, дитячий церебральний параліч, епілепсія, прогресуюча гідроцефалія, нейросенсорні аномалії) формуються у 20–30% тих дітей, що вижили. Частота їх залишається відносно постійною, незважаючи на поліпшення виживаності недоношених дітей з ЕНМТ [10]. ДЦП діагностують у 10–20% дітей з ЕНМТ, частіше спастичну форму [10, 11, 12].

У новонародженого, який народився з ЕНМТ, з одного боку, не завершені процеси нейронного дозрівання, міграції, синаптогенезу і міелінізації, які мають відбуватися в третьому триместрі вагітності, менша площа поверхні кори, а з іншого боку, на незрілий мозок впливають гіпоксія, гіпоперфузія, крововиливи.

Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ) — пошкодження білої речовини мозку, яке може привести до серйозних рухових і когнітивних порушень у новонароджених, що вижили, з екстремально низькою масою тіла. Причини розвитку ПВЛ — епізоди коливання мозкового кровотоку внаслідок системної артеріальної гіпертонії або гіпотонії, періоди гіпокарбії, наявність хоріонамніоніту.

МРТ мозку у 5–26% новонароджених з ЕНМТ (у порівнянні з 1–5% дітей з дуже низькою масою тіла) виявляє кістозну фазу ПВЛ (найбільш вразлива тім’яно-потилична біла речовина). 50% дітей з кістозною ПВЛ мають прояви церебрального паралічу в шкільному віці.

Кісти частіше з’являються до 3 тижнів життя, але у дітей з ЕНМТ вони можуть розвинутись пізніше. При ПВЛ II ступеня у недоношених з ГВ 24–30 тижнів кісти в половині випадків візуалізувалися після першого місяця життя і зникали до 40 тижнів постконцептуального віку. Єдиною знахідкою у таких дітей в 40 тижнів постконцептуального віку була помірна дилатація шлуночків, проте діти в наступному мали візуальний та когнітивний дефіцит, спастичну диплегію або квадриплегію [11].

Внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК) — крововилив у мозок, який починається в перивентрикулярному субепендімальному зародковому матриксі і може прогресувати в шлуночкову систему. Частота і тяжкість ВШК обернено пропорційні терміну гестації. Діти з ЕНМТ мають високий ризик ВШК через уразливість зародкового матриксу та відсутність захисної ауторегуляції мозкового кровотоку. Будь-яка подія, що призводить до порушення судинної ауторегуляції, може викликати ВШК, в тому числі гіпоксія, ішемія, зміна ОЦК, пневмоторакс. Клінічні прояви можуть бути безсимптомними, мати симптоматику (задишка, анемія, ацидоз, зміни м’язового тонусу, судоми) або бути катастрофічними. Більшість ВШК діагностується протягом перших 72 годин життя.

ВШК III-IV ступеня розвиваються у 11% новонароджених з ЕНМТ, 44% з них в подальшому мають прояви церебрального паралічу. До 40% новонароджених з ВШК III ступеня мають значні когнітивні порушення. 90% дітей з ВШК IV ступеня мають грубі неврологічні розлади. Діти з ВШК II ступеня не мають грубих неврологічних наслідків, але у них виявляються в подальшому порушення розвитку кори [13].

Використання допологових стероїдів дозволяє зменшити частоту ВШК. Раннє профілактичне призначення індометацину може знизити частоту ВШК III-IV ступеня, однак при цьому не доведено поліпшення показників психомоторного розвитку. Прогресуюча вентрикуломегалія може потребувати хірургічного лікування.

Ефективна профілактика ВШК: попередження передчасних пологів, народження дітей з ЕНМТ у спеціалізованих центрах, щоб уникнути їх подальшого транспортування, адекватна серцево-легенева реанімація, своєчасна корекція гіпоксії, гіпокарбії, гіперкарбії, змін середнього артеріального тиску (подій, які можуть підвищити мозковий кровоток).

Серйозним ускладненням у дітей з ЕНМТ є мозочковий крововилив. За даними патоморфологічних досліджень, він зустрічається у 15–25% немовлят з низькою вагою при народженні (летальність в групі до 14%). Труднощі клінічної діагностики даної патології обмежують отримання інформації про частоту, топографію і фактори ризику мозочкових крововиливів [14].

10% дітей з інтенсивним минущим (тривалістю більше 7 днів) підвищенням ехогенності мозкової тканини на перивентрикулярній ділянці (за даними ультразвукового дослідження) мають в подальшому прояви спастичної диплегії. При стійкому підвищенні ехогенності ризик такого результату збільшується [15].

Прогресуюча гідроцефалія, що вимагає шунтування, реєструвалася у 4% 18-місячних немовлят з ЕНМТ. Судоми спостерігали у 20% новонароджених з низькою масою при народженні. У 5% дітей з ЕНМТ у віці 18 місяців зберігалися судомні прояви. Близько 8% підлітків з ЕНМТ потребували протисудомної терапії [18].

У перші роки життя низькі показники когнітивного розвитку були зареєстровані у 20–42% дітей з ЕНМТ [16]. У шкільному віці діти з ЕНМТ мають зниження показника IQ менше 70 в 9 разів частіше, ніж доношені [17].

60–70% дітей з ЕНМТ мають проблеми засвоєння шкільної програми, 20% з них повинні навчатися в умовах спецшкіл [18].

До п’яти років діти з ЕНМТ демонструють «дефіцит виконавчої поведінки»: труднощі при плануванні дій, при виборі їх послідовності, дефіцит робочої пам’яті та уваги. У них нижчі показники сприйняття усного мовлення, сприйняття та обробки інформації, вище відволікаємість (13–23% мають прояви синдрому дефіциту уваги і гіперактивності). Навіть при показниках IQ в межах норми (більше ніж 85 пунктів) майже половина дітей з ЕНМТ не має здібностей до навчання в одній або декількох галузях (частіше це арифметика, читання, правопис, візуально-просторове і зорово-моторне сприйняття, труднощі освоєння навичок дрібної моторики). Близько половини дітей з ЕНМТ (у порівнянні з 5–9% загальної популяції) мають порушення координації рухів [19].

У 18-місячному віці близько 40% дітей з ЕНМТ мають затримку формування мови. У віці 12–15 років 10,8% дітей з ЕНМТ мають порушення мови [16].

Діти з ЕНМТ мають ряд поведінкових особливостей, які зберігаються в шкільному віці та юності [11]:

  • змінена реакція на біль;
  • сором’язливість, недооцінка своїх здібностей, утруднена соціальна адаптація (можливо, внаслідок нейромоторних затримок);
  • депресія, тривожність, зміни харчової поведінки.

Юнаки, які народилися з ЕНМТ, рідше отримують вищу освіту, ніж їх колеги з нормальною вагою при народженні. Працюючі юнаки, народжені з ЕНМТ, мають заробітки на 27% нижче, ніж їх колеги з нормальною вагою при народженні [21].

 

Порушення зору

Сліпоту реєстрували у 1,0–7,0% немовлят з ЕНМТ [22-26]. Основна причина розвитку сліпоти — ретинопатія недоношених.

Ретинопатія недоношених — патологія незрілої, не повністю васкуляризованої сітківки з порушенням росту кровоносних судин, що може призвести до відшарування сітківки та сліпоти. Фактори ризику важкої ретинопатії — перш за все, ступінь недоношеності і вплив кисню, однак є й інші численні пре-, інтра- й неонатальні фактори ризику (тому необхідний скринінг ретинопатії у всіх недоношених дітей).

Ретинопатія посідає одне з головних місць у структурі дитячої інвалідності по зору і виявляється у 9–47% недоношених дітей, які вижили, а серед новонароджених з ЕНМТ — в 59–90% випадків. У дітей з масою тіла менше 800 г при народженні частота ретинопатії — більше 90%. З них у 5–7% розвивається сліпота. Пізні ускладнення — дегенерація сітківки, порушення рефракції (особливо міопія і міопічний астигматизм), косоокість, амбліопія, глаукома, катаракта, мікрофтальм, кератопатія [22-26].

Перші ознаки ретинопатії з’являються на 4–6-му тижні життя (початок I стадії — 32–34 тижні постконцептуального віку). Пік розвитку захворювання досягається за 3–4 тижні (від початку до III стадії ретинопатії). Прогресування від II стадії до III (стадія фіброзно-судинної проліферації) може відбутися за кілька днів. При подальшому прогресуванні захворювання розвиваються IV-V стадії — стадії неповного та повного відшарування сітківки. Чим важча стадія захворювання в активній фазі, тим імовірніше розвиток важких залишкових змін до рубцевої фази.

Враховуючи високу частоту патології, у ряді країн прийнята схема офтальмологічного моніторингу:

  • офтальмологічний огляд всіх недоношених на 32-му тижні постконцептуального віку (на 4–6 тижні після народження);
  • повторні огляди до повної васкуляризації периферичних відділів сітківки з інтервалами 1 раз на 2 тижні;
  • при виникненні ретинопатії огляди проводять 1 раз на тиждень до спонтанного повного регресу або до розвитку граничної стадії ретинопатії (рівень тяжкості, при якому ризик осліпнути становить 50% і необхідне лікування — проведення лазерної або кріотерапії);
  • після виписки із стаціонару подальше диспансерне спостереження офтальмологом дітей з групи ризику ретинопатії до повної васкуляризації сітківки;
  • тривалість спостереження дітей з ретинопатією 12 місяців (згідно з прийнятим МОЗ України наказом від 21.09.2009 № 683 «Протокол лікування дітей з ретинопатією недоношених»).

Однак діти з наявністю ретинопатії в анамнезі мають ризик відшарування сітківки і втрати зору і після дворічного віку. Понад 40% дітей з ЕНМТ мають у п’ятирічному віці проблеми із зором [22-26]:

  • косоокість у 12% дітей 18-місячного віку;
  • амбліопія у 26% недоношених дітей з ретинопатією;
  • короткозорість у 8–12% дітей (у 85% дітей з ретинопатією).

 

Порушення слуху

У загальній популяції новонароджених частота патології слуху становить 0,1–0,2%, серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії — 0,7–1,5%. У більшості випадків це помірні транзиторні проблеми через випіт у середньому вусі. У дітей з ДНМТ минуще зниження слуху виявляли в 7,8–9% випадків, постійну втрату — у 2%. У 1,5–9% дітей з ЕНМТ знадобилося використання слухового апарату [27-29].

У 47,6% дітей з ДНМТ у 8-річному віці виявлялися проблеми сприйняття слухової інформації.

Ризик втрати слуху у дітей з ЕНМТ значно вище, ніж у більш зрілих новонароджених. Це зумовлено не тільки незрілістю, а й іншими факторами ризику: необхідність проведення інтенсивної терапії більше 5 діб (ШВЛ; ототоксичні препарати — аміноглікозиди, глікопептиди, петльові діуретики; гіпербілірубінемія; замінне переливання крові, індукована оточуючим шумом втрата слуху), внутрішньоутробні інфекції (цитомегаловірус, краснуха, сифіліс, токсоплазмоз), бактеріальний та вірусний менінгіт, асфіксія, внутрішньошлуночкові крововиливи, внутрішньочерепна родова травма, сімейна обтяженість з втрати слуху, нейродегенеративні захворювання тощо.

Скринінг слуху у новонароджених дітей частіше виконується з використанням отоакустичної емісії (ОАЕ). У 20–30% новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії є випіт у середньому вусі, що зумовлює негативні результати ОАЕ.

ОАЕ виявляє неспроможність зовнішніх волоскових клітин у равлику, але не виявляє патології внутрішніх волоскових клітин, слухового нерва, висхідних шляхів стовбура мозку. Тому потрібно проведення реєстрації слухових викликаних потенціалів (СВП).

Через високу поширеність патології слухового нерва у новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії скринінг слуху у пацієнтів цих відділень вимагає проведення і ОАЕ, і СВП. Скринінг проводиться до 1 місяця скоригованого віку, подальші обстеження — відповідно до рекомендацій отоларинголога (в 6–9 місяців, 1,5 року), і обов’язково — за наявності скарг батьків [27-30].

 

Література

  1. Tommiska V., Tuominen R., Fellman V. Economic costs of care in extremely low birthweight infants during the first 2 years of life. Pediatr Crit Care Med. Apr 2003;4(2):157-63.
  2. Steichen J.J., Vohr F., Dusick A., et al. Resource utilization and health outcome in extremely low birthweight (ELBW) infants. Pediatr Res (abstract), 1998; 43:213.
  3. Russell R.B., Green N.S., Steiner C.A., et al. Cost of hospitalization for preterm and low birth weight infants in the United States. Pediatrics. Jul 2007;120(1):1-9.
  4. Doyle L.W., Casalaz D.. Outcome at 14 years of extremely low birthweight infants: a regional study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2001; 85:F159-F164.
  5. Doyle L.W. Growth and respiratory health in adolescence of the extremely low birth weight survivor. ClinicsinPerinatol, 2000; 27(2):431-432.
  6. Cheong J. L. Y. et al. Head growth in preterm infants: correlation with magnetic resonance imaging and neurodevelopmental outcome, Pediatrics. June 2008; 121(6):e1534-e1540.
  7. Kilbride H.W., Daily D.K., Claflin K., Hall R.T., Maulik D., Grundy H.O. Improved survival and neurodevelopmental outcome for infants less than 801 grams birthweight. Am J Perinatol.1990;7: 160–165.
  8. Stathis S.L., O’Callaghan M., Harvey J., et al. Head circumference in ELBW babies is associated with learning difficulties and cognition but not ADHD in the school-aged child. Dev Med Child Neurol, 1999; 46(6):375-80.
  9. Te Kolste K., Bragg J., WendelS. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU).Graduate (CEC - LBW) Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  10. TeKolste K., Bragg J., Wende l.S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC - LBW) Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  11. Volpe J.J. Cerebral white matter injury of the premature infant – more common than you think. Pediatrics, 2003; 112(1):176-180.
  12. Salkorpi T., Rautio T., Sajaniemi N., et al. Neurological development up to the age of four years of extremely low birthweight infants born in Southern Finland in 1991-94. ActaPaediatr, 2001; 90(2):218-21.
  13. Ment L.R., Schneider K.C., Ainley M.A. et al. Adaptive mechanisms of developing brain: the neuroradiologic assessment of the preterm infant. Clin in Perinatol, 2000; 27(2):303-323.
  14. Catherine Limperopoulos et al. Cerebellar Hemorrhage in the Preterm Infant: Ultrasonographic Findings and Risk Factors, Pediatrics. September 2005; 116: 717-724.
  15. De Vries L.S., Rademaker K.J., Groenendaal F., et al. Correlation between neonatal cranial ultrasound, MRI in infancy and neurodevelopmetnal outcome in infants with a large intraventricular haemorrhage with or without unilateral parenchymal involvement. Neuropediatrics, 1998; 29:180-188.
  16. Robertson C.M., Howarth T.M., Bork D.L., Dinu I.A. Permanent bilateral sensory and neural hearing loss of children after neonatal intensive care because of extreme prematurity: a thirty-year study. Pediatrics. May 2009;123(5): 797-807.
  17. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N., et al. Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000-2002. Pediatrics. Jan 2007;119(1):37-45.
  18. Lemons J.A., Bauer C.R., Oh W., et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD NeonatalResearchNetwork. Pediatrics. Jan 2001;107(1): 1.
  19. Hack M., Taylor H.G., Drotar D., et al. Chronic conditions, functional limitations, and special health care needs of school-aged children born with extremely low-birth-weight in the 1990s. JAMA. Jul 20 2005;294(3):318-25.
  20. Constantinou J. C, Adamson-Macedo E. N., Mirmiran M. et al. Neurobehavioral Assessment Predicts Differential Outcome Between VLBW and ELBW Preterm Infants. Journal of Perinatology (2005) 25, 788–793.
  21. Goddeeris J. H., Saiga l.S., Boyle M. H. Economic Outcomesin Young Adult hood for Extremely Low Birth Weight Survivors. Pediatrics 2010; 126:5; 1102-1108.
  22. Hellström A. et al. Early weight gain predicts retinopathy in preterm infants: new, simple, efficient approach to screening. Pediatrics. April 2009; 123(4): 638-645.
  23. Clemett R, Darlow B. Results of screening low-birth-weight infants for retinopathy of prematurity. Curr Opin Ophthalmol. Jun 1999;10(3):155-63.
  24. Finnstrom O., Otterblad P., Sedin G., et al. Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatr, 1998; 87(10):1055-60.
  25. Stout A.U., Stout J.T. Retinopaty of prematurity. Pediatr Clin N Amer, 2003; 50:77-87.
  26. Te Kolste K., Bragg J., Wende l S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC - LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  27. Cristobal R., Oghalai J.S. Hearing loss in children with very low birth weight: current review of epidemiology and pathophysiology. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Nov;93(6):F462-8.
  28. Hack M., Wilson-Costello D., Friedman H., et al. Neurodevelopment and predictors of outcomes of children with birth weights of less than 1000 g: 1992-1995. Arch Pediatr Adol Med, 2000; 154(7):725-731.
  29. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC - LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  30. Xoinis K.,Weirather Y., Mavoori H. et al. Extremely low birth weight infants are at high risk for auditory neuropathy. Journal of Perinatology 27, 718–723 (1 November 2007).

 

Примітки. Низька вага при народженні — маса тіла дитини при народженні менше 2500 г. Дуже низька маса тіла (ДНМТ) — маса тіла дитини при народженні менше 1500 г. Екстремально низька маса тіла (ЕНМТ) — маса тіла дитини при народженні менше 1000 г; більшість дітей з ЕНМТ народжуються до 28 тижнів гестаційного віку.

Читайте далі у наступному номері