Наружная терапия является «ключевым» моментом в терапии атопического дерматита (АД) у детей. Она направлена, прежде всего, на устранение или уменьшение воспаления на коже и связанных с ним основных клинических проявлений АД (гиперемия, отек, кожные высыпания, зуд, боль, жжение), восстановление и поддержание целостности кожного барьера (восстановление гидро- и липо- баланса) и профилактику и лечение вторичной инфекции кожи

 

Стратегия наружной терапии определяется стадией активности кожного воспаления, клиническими проявлениями, площадью поражения и наличием вторичной инфекции. Однако ее успех во многом будет зависеть от правильного базового ухода. Как видно из рис. 1, средства, смягчающие и восстанавливающие водно-липидный баланс кожи, относятся к незаменимым компонентам терапии АД любой степени тяжести АД. Они должны использоваться как основа ухода за кожей пациентов в сочетании с любым видом местной или системной терапии.

Смягчающие и увлажняющие средства – понятия схожие, но не тождественные. При атопическом дерматите сухость кожи является показателем нарушения барьерной функции, но одного только насыщения водой для решения проблемы недостаточно. Увлажняющее средство не способно восстановить липидный слой. С другой стороны, восстановление липидного слоя без гидратации также не даст желаемого результата. Таким образом, комбинация регидратантов с восстанавливающими липидный слой средствами – вот ключ к комплексному решению проблемы. Многие современные средства сочетают в себе эти два качества, что делает их использование особенно эффективным.

Это большой класс разнородных по структуре, происхождению, механизмам действия средств, которые напрямую восстанавливают в коже запасы воды, предупреждают ее потерю и возобновляют пул физиологических липидов и других макромолекул. Они также создают необходимые условия для лечебного эффекта топических средств и могут значительно способствовать их терапевтическому эффекту.

По механизмам воздействия на структуры кожи эмолиенты/регидратанты делятся на защитные и смягчающие (преимущественно липиды минерального/растительного происхождения – масла, жидкий парафин, белый вазелин, ланолин и его производные), восстанавливающие/замещающие (преимущественно физиологические липиды и липоиды (церамиды, фосфолипиды, триглицериды, холестерол и его эфиры, сквален), собственно регидратирующие (органические спирты, глицерин, мочевина, моно- и олигосахаридные компоненты натурального увлажняющего фактора – NMF), направленного действия – противозудные (глицин, бисаболол, агонисты каннабиноидных рецепторов – РЭА (пальмитоилетаноламин), с репаративным эффектом (декспантенол), сочетанного действия с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами (термальная вода, специфичные безпротеиновые экстракты ростков злаков) и т. д.

Подбор средства должен осуществляться в зависимости от состояния кожи пациента, его переносимости, погодных и климатических условий, режима дня ребенка, его привычек и других обстоятельств.

Увлажняющие и восстанавливающие липидный слой средства могут применяться одновременно с водными процедурами (ванна, душ, умывание), то есть в присутствии воды или без воды – путем нанесения на поверхность кожи.

Следует особо отметить важный аспект базисной терапии, который заключается в том, что из-за нарушения барьерной функции кожи и ее сухости, увлажняющие/смягчающие средства должны использоваться даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют.

Существуют надежные доказательства, что использование этих средств в период ремиссии увеличивает продолжительность последней и предупреждает возникновение рецидивов. Поэтому использование эмолиентов/регидратантов должно рассматриваться как обязательный элемент ежедневного ухода за сухой и чувствительной кожей.

Другими словами, у детей, больных АД, кожа не должна оставаться сухой, что называется, «ни минуты». С этой целью рекомендуется проводить ежедневные ванны с использованием теплой дехлорированной воды. Купание поддерживает кожу ребенка чистой, смывает корочки, чешуйки и предупреждает инфицирование. Кроме того, использование при купании смягчающей эмульсии-эмолиента для ванны помогает входящим в ее состав увлажняющим компонентам задерживаться в коже ребенка.

Для очищения загрязненных поверхностей желательно избегать применения обычного мыла, так как оно может содержать раздражающие ингредиенты и создавать щелочной уровень рН кожи, что недопустимо для кожи ребенка с АД. С этой целью рекомендуется использовать нейтральное гипоаллергенное моющее средство. Продолжительность ванны должна составлять 10–20 минут, желательно ее проводить два раза в день – утром и вечером, перед сном.

После контакта с водой кожу следует бережно промокнуть, но не вытирать насухо. На еще влажную кожу, особенно на участки повышенной сухости, в течение 3-х минут после купания, не выходя из ванны, рекомендуется нанести смягчающее/увлажняющее средство в виде мази, крема, лосьона. Это необходимо для поддержания увлажненности кожи и защиты от последующего высушивания, проявлений зуда и раздражения.

Следует отметить, что мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. В течение дня крем можно наносить по мере необходимости, по крайней мере 2 раза в день. Дерматологи советуют наносить смягчающие/увлажняющие средства часто и в достаточном количестве.

При обострении АД базовый уход дополняется местным применением мазей с топическими глюкокортикостероидами (ТГКС). В последние годы риск возникновения местных и системных побочных эффектов при их использовании удалось значительно снизить за счет оптимизации терапевтических режимов с применением новых поколений ТГКС. Профиль безопасности ТГКС последнего поколения (флутиказона пропионат, мометазона фуроат, МПА, гидрокортизона-17-бутират, предникарбат) позволяет рекомендовать эти средства для местного лечения АД у детей и взрослых с возможностью нанесения на различные участки кожи, в том числе на лицо.

Принципов точного дозирования ТГКС нет. Для расчета оптимально-необходимого количества мягкой местной формы ТГКС (крема, мази) используется принцип «единицы кончика пальца» (ЕКП), который является достаточно простым для пациентов (рис. 2). Согласно этому принципу, для аппликации местной формы ТГКС на кисть или стопу необходимо 2 ЕКП, на верхнюю конечность – 3 ЕКП, на нижнюю конечность – 6 ЕКП, на туловище – 14 ЕКП. Таким образом, для однократного нанесения местной формы ТГКС на всю поверхность тела необходимое количество составляет около 20 г.

ТГКС рекомендуется наносить тонким слоем на пораженные участки тела до тех пор, пока полностью не исчезнет краснота, сыпь не перестанет возвышаться над поверхностью кожи и не исчезнет зуд. Режим нанесения – обычно 1–2 раза в сутки, обязательно – на ночь. Обычно требуется 1–2 недели до купирования выше перечисленных симптомов.

Пациенты, которым назначаются ТГКС, должны находиться под наблюдением детского дерматолога для надлежащей оценки эффективности терапии и своевременного выявления ранних побочных эффектов.

В заключение следует сказать, что, к сожалению, лечение атопического дерматита зачастую сводится к назначению топических кортикостероидов, антигистаминных средств или симптоматических средств в виде различных дерматологических прописей, в то время как правильный уход за кожей ребенка с регулярным использованием увлажняющих/смягчающих средств может свести к минимуму обострения заболевания и существенно улучшить качество жизни пациента.