Всі публікації

 

 Жирова тканина є основним енергетичним депо в організмі. З усієї енергії, що надходить в організм з їжею, близько 75% витрачається на підтримання основного обміну, близько 10–15% використовується на різні види фізичної активності, і 10–15% – на підтримку постійного термогенезу. Протягом тривалого періоду вважали, що жирова тканина є лише інертним енергетичним депо. Після виявлення ендокринної функції жирової тканини і особливо після відкриття гіпоталамо-ліпоцитарної нейроендокринної осі ліпоцентрична теорія патогенезу МС трансформувалася в ліпокінову теорію, за якою основні складові МС формує не стільки субстратно-енергетична роль продуктів ліпоцитів, скільки інформаційний вплив на організм адипоцитарних сигнальних молекул [20].

На сьогодні жирова тканина — активний ендокринний орган, який виконує ряд ендокринних, паракринних і аутокринних функцій і в якій синтезується значна кількість гормонів і біологічно активних пептидів, до яких відносяться: лептин, пантофізин, резистин, фактор некрозу пухлин-альфа (TNF-a), адипонектин, вісфатин, внутрішньо-адипоцитарні альтернативні білки (адипсин, С3, В), внутрішньо-адипоцитарний білок 30 kD (ACRP30), білок, що стимулює ацетилювання (ASP), ЛПЛ, білок, що переносить ефіри холестерину (CETP), аполіпопротеїн Е (Apo E), ретинолзв'язувальний протеїн-4 (RBP-4), судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF), інтерлейкін-6, ангіотензиноген, інгібітор 1 типу активатора плазміногену (PAI-1), трансформуючий фактор росту-бета (TGF-b), фактор росту гепатоцитів, інсуліноподібний фактор росту-1 (IGF-1), монобутирин, білки 1, 2 і 3 типу, що роз'єднують окисне фосфорилювання, простациклін (PgI2), білки гострої фази (гаптоглобін, альфа1-кислий глікопротеїн), білки позаклітинного матриксу (колаген 1, 3, 4 і 6 типу, фібронектин; остеонектин; ламінін; матриксні металлопротеїнази 2 і 9 типу), естрогени (р450-ароматаза конвертує андростендіон в естрон), 17-бета-гідроксистероїдна оксидоредуктаза, аgouti сигнальний білок та інші [37].

Лептин – відкритий у 1995 р. J. M. Friedman гормон білкової природи з молекулярною масою 16 кДа, який секретується в основному в адипоцитах і в невеликій кількості в м’язах та плаценті. Назва походить від грецького слова leptos, що в перекладі означає «тонкий» [38].

Фізіологічна функція лептину полягає у попередженні розвитку ожиріння в умовах надлишкового надходження їжі в організм. Зниження секреції лептину при голодуванні активує катаболізм та стимулює апетит. При надмірному надходженні їжі в організм лептин посилює термогенез шляхом активування енергоутворення в бурій жировій тканині за допомогою індукції експресії генів, відповідальних за синтез мітохондріальних білків 1, 2 і 3 типу, що роз’єднують окисне фосфорилювання і регулюють швидкість термогенезу в організмі [37].

Рецептор лептину (Ob-R) був вперше ідентифікований Tartaglia et al. в 1995 р.[39]. Виділяють декілька сплайсингових варіантів OB-R: OB-Rа, OB-Rb, OB-Rc, OB-Rd, OB-Re і OB-Rf. Для всіх варіантів є спільним позаклітинний домен, до складу якого входить понад 800 амінокислот, трансмембранний домен з 34 амінокислот і варіабельний внутрішньоклітинний домен. Залежно від довжини внутрішньоклітинного домену ізоформи рецептора також поділяються на три класи: короткі, довгі та секретовані. До коротких відносять OB-Rа, OB-Rc, OB-d і OB-Rf, цитоплазматичний домен яких містить 30–40 амінокислотних залишків [40]. Однак, лише довга ізоформа OB-Rb розглядається як функціональний рецептор, з величиною внутрішньоклітинного домену в 300 амінокислотних залишків, що містить всі мотиви, необхідні для активації різних сигнальних шляхів. У OB-Re відсутній внутрішньоклітинний домен. Він являє собою розчинну форму рецептора, яка є альтернативним сплайсинговим варіантом або продуктом протеолітичної деградації мембранозв’язаних OB-R [41].

Лептинові рецептори розташовані в аркуатному та вентромедіальному ядрах гіпоталамуса, де локалізуються центри голоду, насичення і терморегуляції. В аркуатному ядрі ідентифіковано два типи клітин, один з яких відповідальний за утворення нейропептида Y (NРY) і AgRP, які є пептидами, що стимулюють прийом їжі. Лептин знижує експресію генів зазначених білків. В клітинах другого типу лептин викликає підвищення експресії генів проопіомеланокортину (POMC) та амфетамін-регульованих транскриптів (CART), які кодують відповідні анорексигенні протеїни [37].

У людини вроджена недостатність лептину супроводжується ожирінням, гіперфагією і гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Застосування екзогенного лептину зумовлює значне зниження апетиту, надлишкової маси тіла та ініціює розвиток пубертату.

Припущення про те, що недостатність секреції лептину у людини супроводжується ожирінням, не знаходить клінічного підтвердження. Рівень лептину в сироватці крові підвищується зі збільшенням ожиріння і маси тіла, тоді як доведена недостатність секреції лептину зустрічається вкрай рідко. Ці дані дозволяють вважати, що при ожирінні має місце резистентність до лептину. До етіологічних чинників лептинорезистентності (ЛР) відносять: порушення синтезу білка, який зв’язує лептин у сироватці крові, патологія лептинових рецепторів, секреція адипоцитами біологічно неактивних форм лептину, порушення транспорту лептину через гематоенцефалічний бар’єр, порушення на пострецепторному рівні передачі сигналу та гіперекспресія факторів, які забезпечують негативний зворотний зв’язок.

Встановлено, що лептин стимулює окислення ЖК, тим самим проявляючи протективний ефект проти ліпотоксичності. Проте тривалий час механізми, які забезпечують протидію проявам ліпотоксичності, не були відомі. Ситуація прояснилася після відкриття ролі лептину в селективному активуванні каталітичної a2-субодиниці AMPK у скелетних м'язах. Активація AMPK підвищує b-окислення жирних кислот шляхом блокування ефекту ацетил-КоА карбоксилази (ACC). Після введення лептину експериментальним тваринам спостерігається підвищення рівня АМФ і активація AMPK вже через 15 хв. Така швидка відповідь обумовлена зв’язуванням лептину з Ob-Rb. Лептин також здатний викликати більш пізнє підвищення рівня АМФ шляхом активації a-адренергічної системи в гіпоталамусі. Активацією AMPK принаймні частково можна пояснити вплив лептину на підвищене засвоювання глюкози [42, 43].

Інсулінозалежний ефект лептину характеризується дією на процеси глікогенолізу та глюконеогенезу та обумовлений активацією сигнального шляху PI3K, який регулюється широким спектром лігандів. Проте основним з них є інсулін. PI3K активує сигнальні каскади протеїнкінази В (Akt/PKB) і протеїнкінази С (PKC). Лептин діє через деякі компоненти сигнального каскаду інсуліну.

Фізіологічна концентрація лептину сироватки крові пригнічує другу фазу інсулінової секреції та експресію мРНК препроінсуліну. Ці ефекти оцінюють як один із проявів інгібіторної дії жирової тканини для уникнення надмірної стимуляції експресії препроінсулінового гена у відповідь на інкретини (глюкагоноподібний пептид-1) та глюкозу для запобігання розвитку гіперінсулінемії [44].

Лептин вважається прозапальним цитокіном та має подібну структуру до інших прозапальних цитокінів – інтерлейкіну 6 (ІЛ-6), ІЛ-12 і гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора. У мишей з мутацією в гені, що кодує лептин (ob/ob) або у гені, що кодує рецептор лептину (db/db), які використовуються в багатьох дослідженнях як експериментальні моделі ожиріння, спостерігаються різного роду дефекти клітинного та гуморального імунітету [45].

У моноцитах і макрофагах лептин стимулює синтез прозапальних цитокінів – TNF-a, ІЛ-6 і ІЛ-12. Індукована лептином продукція TNF-a в мишачих перитонеальних макрофагах пригнічується глобулярним адипонектином через блокування фосфорилювання кіназ родини мітоген активованих протеїнкіназ (MAPK – ERK1)[46]. В клітинах Купфера стимульованих ліпополісахаридом лептин посилює продукцію TNF-a, активуючи р38 і JNK/МАРК сигнальні шляхи [47].

Lord та співавт., вивчаючи Т-клітинну проліферацію на мишах, продемонстрували, що лептин підвищує продукцію цитокінів Т-хелперами 1 типу (TH1) – ІЛ-2 та інтерферону (IFNg), і пригнічує T-хелперами 2 типу (TН2) – ІЛ-4, що відіграє важливу роль в патогенезі аутоімунних захворювань [45]. Дефіцит лептину має протекторну дію, зменшуючи продукцію прозапальних цитокінів TH1 і переключаючи фенотип імунної відповіді на TН2 [48]. Продемонстровано, що миші лінії ob/ob резистентні до експериментально індукованого аутоімунного енцефаломієліту [49].

Використання лептину в якості терапевтичного агента обмежене через виражену лептинорезистентність у більшості осіб, що страждають на ожиріння. На сьогодні терапія лептином успішно використовується лише у хворих з генетичним дефіцитом лептина або ліподистрофією [50].

Враховуючи значення лептину у регуляції енергетичного обміну та харчової поведінки, актуальним є дослідження його молекулярних механізмів дії для створення ефективних терапевтичних засобів лікування ожиріння та супутніх захворювань [51].

Адипонектин – колагеноподібний білковий гормон масою 30 кДа, який експресується головним чином у жировій тканині, бере участь у регуляції катаболізму жирних кислот, чутливості до інсуліну, рівня глюкози в крові та інших процесів.

Повна молекула адипонектину представлена у вигляді трьох олігомерних комплексів: тримерів – LMW-форма (low molecular weight), гексамерів – MMW-форма (medium molecular weight), а також 12- та 18-мерів – HMW-форма (high molecular weight) [52]. Мономерів адипонектину в крові не виявлено, що говорить про те, що полімеризація білка відбувається всередині адипоцитів.

Рівень адипонектину в плазмі достовірно знижений при вісцеральному ожирінні та патологічних станах, для яких характерна ІР – ЦД2, МС, НАЖХП, атеросклероз [53, 54]. Всі олігомерні форми адипонекину присутні в крові. Групою вчених висловлено припущення, що співвідношення (а не абсолютна кількість) HMW/LMW форм адипонектину в сироватці крові має вирішальне значення у визначенні чутливості до інсуліну периферичних тканин [55]. Помірна втрата ваги призводить до відносного збільшення співвідношення HMW/MMW та зниження абсолютної кількості LMW-форми адипонектина в сироватці крові [56].

Існують два типи рецепторів, які специфічно взаємодіють з адипонектином: AdipoR1 і AdipoR2. AdipoR1 (375 амінокислот, молекулярна вага 43 кДa) має високу афінність до глобулярного адипонектину і низьку – до олігомерних форм гормону. Рецептор у великій кількості експресується в скелетних м'язах, менше – в мозку, серці, нирках, печінці, плаценті, легенях, селезінці, лейкоцитах [57].

AdipoR2 (386 амінокислот, 44 кДа) має середню афінність до обох форм адипонектину. Амінокислотна послідовність AdipoR2 на 66,7% аналогічна послідовності AdipoR1 [58]. AdipoR2 у великій кількості експресується в скелетних м'язах, печінці та плаценті, слабо в мозку, серці, селезінці, нирках, лейкоцитах і легенів.

 Адипонектин кодується геном АPM1, який розташований в 3q27 хромосомному регіоні. Даний регіон ідентифікований як локус, що асоційований з розвитком ЦД2 та МС, а ген АPM1 виступає в ролі гена-кандидата. Декілька SNP (Single  nucleotide polymorphisms) в промоторі гена АPM1 асоційовані з ризиком розвитку ЦД2 в японській популяції та у європейців з Франції і Скандинавії [60–62].

Дві групи вчених незалежно один від одного досліджували наслідки делеції гена APM1 на чутливість до інсуліну [63]. Групи Kadowaki та Matsuzawa виявили, що у мишей з нокаутованим геном адипонектину спостерігається ІР, хоча були деякі незначні відмінності по ходу експерименту у двох груп.  Kadowaki показав, що у мишей з генотипом адпонектин +/- розвивається ІР та порушення толерантності до глюкози (ПТГ) на стандартній дієті, які прогресують у мишей адпонектин -/- дозозалежним чином [64]. Група Matsuzawa спостерігала виражену ІР в поєднанні з дефектами в пострецепторній передачі інсулінового сигналу лише після вигодовування мишей з нокаутованим геном адипонектину (-/-) дієтою з високим вмістом жирів [65].

Scherer вивів лінію трансгенних мишей з трикратним підвищенням рівня адипонектину в сироватці крові. Для даної моделі гіперадипонектинемії характерне підвищення чутливості периферичних тканин до інсуліну за рахунок покращення вуглеводного та ліпідного метаболізму, пов'язаного з підвищенням активації AMPK в печінці і експресії PPAR-g в вісцеральній жировій тканині. Дані тварини стійкі до розвитку ІР, індукованої дієтою з високим вмістом жирів [66].

AMPK є сенсором енергетичного статусу клітини і відіграє ключову роль у забезпеченні системного енергетичного балансу за рахунок регулювання прийому їжі, маси тіла, метаболізму глюкози та ліпідів (мал. 2). Олігомерні форми адипонектину стимулюють фосфорилювання та активацію AMPK в печінці, у той час як глобулярний адипонектин проявляє даний ефект як у скелетних м'язах, так і у тканині печінки. Адипонектин знижує рівень глюкози в крові за рахунок активації АМРК і інгібування ACC. АМРК збільшує продукцію енергії (споживання глюкози і жирних кислот) та інгібує енерговитратні реакції (глюконеогенез і синтез жирних кислот) [67].

Адипонектин стимулює синтез важливих прозапальних цитокінів, таких як IL-10 та IL-1RA (ІЛ-1 антагоніст рецептора) в моноцитах, макрофагах, дендритних клітинах, а також пригнічує утворення інтерферону-g (IFNg) в ЛПС-стимульованих макрофагах [68]. HMW, але не LMW і MMW олігомерні форми адипонектину захищають клітини ендотелію судин від апоптозу. При цьому вплив адипонектина на моноцити і макрофаги двоякий. Тример адипонектина пригнічує секрецію IL-6 та IFNg, що виділяються макрофагами, і стимулює виділення протизапальних цитокінів IL-10 і IL-1RA. На противагу цьому, HMW- адипонектин збільшує виділення ІЛ-10 з моноцитів [69].

 Продовження у наступному номері.

 

 

 

Детальніше
Всі публікації

Випадок розвитку на початку ІІ триместру

Низька обструкція сечового тракту (НОСТ; або ж Lower Urinary Tract Obstruction або, скорочено, LUTO) проявляється пренатально збільшенням сечового міхура (megacystis) та двобічним розширенням сечоводів, ниркових мисок і чашок (hydro uretero nephrosis). Легкі прояви цього стану можуть закінчуватися незначними клінічними ознаками, тяжкіші призводять до диспластичних змін у нирковій тканині плодів та, відповідно, маловоддя. У важких випадках цей стан пов'язаний зі значним збільшенням перинатальної смертности та захворюваности через тяжкі ураження нирок й недорозвинення легенів [1,2].

Детальніше
Всі публікації

У зв'язку з підвищеним інтересом вітчизняних анестезіологів до реґіонарної анестезії, про що свідчить зростання її застосування у структурі анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гостро стала проблема різних поглядів анестезіолога та акушера-гінеколога на знеболення пологів та анестезію під час кесаревого розтину. Скоріш за все, вирішення цього питання в Україні буде проходити через призму сучасних зарубіжних протоколів та конструктивної взаємодії представників обох спеціальностей

Детальніше
Всі публікації

Патофізіологія, підхід до діагностики і складний вибір способу ведення (частина 1)

 

Dan V. Valsky, Elisenda Eixarcha, Josep Maria Martineza,
Fatima Crispia, Eduard Gratacos

 І. Вступ

Селективна затримка росту плода (сЗРП) є розповсюдженим станом, пов’язаним з монохоріальною (MХ) вагітністю. Її дедалі більше вважають серйозним ускладненням МХ двієнь, з потенційно значними ризиками внутрішньоутробної загибелі плода (ВЗП) або неврологічних порушень у обох близнюків [1–5].

Впровадження кваліфікованої сонографічної оцінки, краще розуміння різних типів доплерівських патернів і анатомії MХ плацент, разом з розвитком техніки фетоскопії – все це сприяло глибшому науковому розумінню даного стану.

У огляді узагальнена унікальність патофізіології сЗРП, пропонується система класифікації, яка може сприяти інтерпретації широко варіабельних клінічних проявів цього стану, а також пропонуються підходи до ведення вагітних відповідно до цієї класифікації.

  

  1. Визначення та поширеність сЗРП

Термін «Селективна затримка росту плода» при монохоріальній вагітності стосується випадків, коли передбачувана маса меншого плода становить менше 10-го процентилю.

Значна дискордантність маси плодів є важливим елементом клінічної картини, яка часто супроводжує цей стан, але не є необхідною для встановлення діагнозу. Різними авторами цей критерій визначається як значення дискордантності передбачуваної маси плодів (ПМП) >25% [6, 7], і розраховується як різниця між ПМП більшого і меншого близнюка, поділена на ПМП більшого близнюка.

Клінічне значення випадків, коли ПМП обох близнюків падає нижче 10-го процентилю без дискордантості, або випадки, коли дискордантність існує, але ПМП меншого плода вище 10-го процентилю, ще належить визначити.

Визначення, яке ґрунтується на значенні ПМП нижче 10-го процентилю, хоча і не є загальноприйнятним, достатньо широко використовується, і має тенденцію стати найпростішим для практичних і дослідницьких цілей.

Однак, у літературі використовують різні діагностичні критерії, в тому числі значення менше 10-го процентилю [1, 2, 8], дискордантність маси плодів [1–3, 9], або окружності живота плодів [10], що ускладнюють порівняння між дослідженнями.

Описана в літературі поширеність сЗРП на основі значення ПМП нижче 10-го процентилю коливається від 10 до 15% [9, 11, 12].

Поширеність МХ вагітності з дискордантністю маси тіла близнюків при народженні більш ніж на 25% коливається від 11,3 до 19% [2, 9, 13].

 

  1. Аспекти патофізіології та перебігу сЗРП у МХ двієнь

Останніми роками розуміння патофізіології сЗРП істотно поліпшилось, хоча спроможність достовірно передбачити клінічні наслідки залишається недостатньою – ймовірно, стан справ залишається таким через залежність клінічних проявів і наслідків від поєднання кількох факторів.

До недавнього часу найнебезпечнішим ускладненням сЗРП у МХ близнюків була внутрішньоутробна загибель меншого плода, яка несе ризик гострої фето-фетальної трансфузії від нормального до загиблого плода з затримкою росту.

Дійсно, за повідомленнями, смерть одного з MХ близнюків буде супроводжуватися одночасною смертю більшого плода у 25–30% випадків, і ушкодженням нервової системи у 30% тих, що виживають [14].

Однак, проведені останніми роками дослідження показали, що сЗРП асоціюється з істотними ризиками для близнюка з нормальним ростом, навіть якщо обидва плоди народжуються живими. Ці ризики обумовлені двома основними факторами. По-перше, при таких вагітностях розродження  за визначенням повинне бути здійснене до настання смерті плода з ЗРП, нормального близнюка піддають ризику глибокої недоношеності з відомими неврологічними наслідками. По-друге, навіть якщо недоношеності вдається уникнути, може бути підвищений рівень неврологічних ускладнень у близнюка з нормальним ростом внаслідок високого ризику випадків гострої фето-фетальної трансфузії in utero [1, 4, 15]. Специфічні ризики для цих двох типів ускладнень можуть варіюватись при різних типах сЗРП, що буде обговорено нижче.

Принциповою причиною розвитку сЗРП у МХ близнюків є нерівномірний розподіл плаценти. Взаємозв'язок між неоднаковою площею ділянок плаценти і дискордантністю маси при народженні недавно було виявлено в ряді досліджень, які показують [16–19], що дискордантність зростає зі збільшенням дискордантності плацентарних територій.

Екстремально асиметричний розподіл територій плаценти часто асоціюється з дуже ацентричним або оболонковим прикріпленням пуповини [20], хоча залишається нез’ясованим, чи оболонкове прикріплення є простим наслідком асиметричного зміщення судинного екватора, або ж воно має певну роль у патофізіології затримки росту.

Крім дискордантності територій плаценти, іншим фактором, який значною мірою впливає на дискордантність маси тіла і перебіг сЗРП у МХ близнюків, є наявність судинних анастомозів у монохоріальній плаценті [18, 21].

Артеріо-венозні (АВ) анастомози мають односпрямований кровоплин і в реальності являють собою судинні АВ з'єднання, де котиледони плаценти постачаються через артерію від одного плода, але дренуються венами, що ведуть до іншого. Артеріо-артеріальні (AA) і вено-венозні (ВВ) анастомози становлять собою прямі з'єднання, які можуть транспортувати кров у будь-якому напрямку, і тому відіграють важливу компенсаторну роль у разі виникнення дисбалансу об'єму крові або її тиску у одного з плодів.

Взагалі, наявність плацентарних анастомозів відіграє захисну роль для плода з ЗРП, оскільки вони надають йому можливість отримувати кров від свого близнюка і частково компенсувати плацентарну недостатність. Більше того, деякі дослідження описують певну ступінь кореляції між порівняною дискордантністю площі плаценти і характером анастомозів [18]. Так, було показано, що розмір анастомотичної ділянки між плодами, загальна АВ трансфузія і діаметр АА анастомозів корелюють зі ступенем дискордантності площі плаценти у близнюків. Іншими словами, значна дискордантність плацентарної території асоціюється з більшим обсягом обміну крові, що впливає на природний розвиток подій для меншого близнюка. Не дивлячись на те, що це явище може бути протективним для меншого близнюка, воно може нести додаткові ризики для обох плодів, як обговорено нижче в цьому огляді. Крім того, не завжди існує асоціація між дискордантністю площі плаценти і обсягом обміну крові між плодами. У клінічній практиці спостерігались випадки значної плацентарної дискордантності, але з дуже малою кількістю анастомозів між двома близнюками. Як наслідок цієї варіабельності, MХ вагітності зі схожими ступенями дискордантності маси плодів можуть мати значні відмінності клінічного перебігу і наслідків.

Таким чином, у межах одного і того самого діагнозу сЗРП співіснують різні клінічні форми [1, 10, 22]. Якщо спростити, можна очікувати розвитку декількох сценаріїв. За наявності схожої дискордантності плацентарної території, випадки зі значним обсягом обміну крові між плодами матимуть більш легкі клінічні прояви і кращі наслідки, в той час як наявність плаценти з невеликою кількістю анастомозів і дуже малим показником обміну крові зазвичай призводить до більш тяжких випадків.

Ще більше ускладнює справу наявність третього різновиду випадків, з наявністю великих плацентарних AA анастомозів, що сполучають системи кровообігу двох плодів. Ці випадки створюють специфічну підгрупу, яка обговорюється нижче у відповідності до запропонованої клінічної класифікації.

 

  1. Класифікація різних типів сЗРП на основі допплерівського дослідження артерії пуповини: обґрунтування і клінічне застосування

Як було зазначено вище, клінічний розвиток сЗРП може варіювати у широких межах і виявлення груп з подібним клінічним перебігом може істотно полегшити клінічне ведення. На сьогодні клінічною методикою, яка найкращим чином забезпечує досягнення такої мети, є доплерівське дослідження артерії пуповини (АП) близнюка із ЗРП.

При одноплідних і дихоріальних багатоплідних вагітностях доплерівське дослідження АП є ключовим параметром діагностики і спостереження плодів із ЗРП, яка виникла в результаті плацентарної недостатності [23].

Однак, зміни кривої допплерівського спектру, що спостерігаються у МХ близнюків з ЗРП, не можуть бути інтерпретовані так само, як для інших вагітностей, тому що вони є результатом поєднання впливів плацентарної недостатності з тими, що виникли внаслідок судинних анастомозів між близнюками [10, 22, 24, 25–28]. Доплерографія МХ близнюків із ЗРП може показати три основні види форми кривої допплерівського спектру, згідно характеру діастолічного кровотоку:

(I) антеградний,

(II)   персистуючий відсутній/реверсний, і

(III)  інтермітуючий відсутній/реверсний кінцево-діастолічний кровотік (іВРКДК) [10, 22, 24, 28].

Останній вид також визначається як циклічний [24], і відноситься до унікальної ознаки, притаманної МХ близнюкам, що виникає внаслідок передачі допплерівських сигналів від кровотоку в пуповині більшого близнюка до пуповини меншого через наявність великих плацентарних АА анастомозів [10, 24].

Детальніше ця модель обговорюється у наступних розділах. Ці допплерівські зразки можна спостерігати дуже рано під час вагітності, зазвичай до 20-го тижня вагітності, і вони, як правило, залишаються незмінними до пологів [10, 22], та, що більш важливо, вони значною мірою пов'язані з вираженими відмінностями клінічного перебігу і наслідків [1, 4, 10, 15].

Ми запропонували систему класифікації сЗРП на три типи відповідно до наведених вище зразків доплерограм у плодів з ЗРП. Відповідно до неї, вагітності визначаються, як тип I (нормальні дані допплеросонографії артерії пуповини), тип II (персистуючий відсутній або реверсний кінцево-діастолічний кровоплин, ВРКДК) та тип III (пВРКДК). Ми показали, що ці типи не лише корелюють з чіткими клінічними формами, а й з певними різновидами плацентарних анастомозів [4].

Ця класифікація може допомогти поліпшити точність існуючих визначень, зрозуміти і передбачити різні види клінічного розвитку та планувати клінічне ведення вагітних.

Крім того, в огляді буде обговорено природній перебіг і можливі способи ведення різних клінічних форм сЗРП.

 

  1. сЗРП І типу

5.2. Визначення і особливості будови плаценти

Доплерографічний патерн при І типі відрізняється наявністю позитивного (антеградного) діастолічного кровотоку в артерії пуповини меншого близнюка.

Типи плацентарних анастомозів при вагітностях з I типом нагадують ті, що присутні при неускладнених монохоріональних вагітностях, тобто достатньо велика кількість анастомозів і двоспрямований обмін крові плодів. Такий обмін сприяє компенсаторній дії крові, що надходить від більшого близнюка, оскільки вона, навіть і незначною мірою, краще насичена киснем, і це зменшує наслідки плацентарної недостатності для меншого плода [4, 19]. Вплив цієї трансфузії було продемонстровано у декількох дослідженнях і підтверджується зниженням співвідношення ступеня дискордантності плода і плаценти, яке спостерігається при цих вагітностях. У близнюків має бути лінійна залежність між дискордантністю ваги плодів і дискордантністю плацентарних територій. Отже, це співвідношення наближається до 1 при неускладнених МХ вагітностях. Однак, для вагітностей з сЗРП це співвідношення є нижчим, що свідчить про те, що дискордантність фактичної ваги плодів є меншою, порівняно з існуючою дискордантністю плацентарних територій [18].

 

5.2. Клінічний перебіг і запропоновані принципи ведення

Випадки сЗРП І типу зазвичай асоціюються з хорошими наслідками, показники внутрішньоматкової смертності дорівнюють 2–4% [4, 15].

Як зазначалося вище, значна частина вагітностей із сЗРП діагностується рано, зазвичай близько 20 тижня вагітності, і доплерівська картина кровотоку в АП при ЗРП, яка спостерігається при постановці діагнозу, рідко змінюється у більш пізні терміни.

Таким чином, після того, як випадок був охарактеризований, як тип I, в нормі він буде залишатися таким до пологів. У когортному дослідженні 39 пар близнюків з І типом сЗРП, паренхіматозні ушкодження головного мозку серед новонароджених, що вижили, дорівнювали 0% [4].

Ці результати аналогічні результатам недавнього дослідження, проведеного в Японії [15], де неврологічна патологія протягом 6 міс. були знайдені в 1 з 23 випадків сЗРП I типу (4,3%). Оскільки було показано, що випадки сЗРП І типу мають у своїй більшості доброякісний перебіг, тактика вичікування й ретельного спостереження, з метою виключити прогресування до типу II доплерівських патернів є обгрунтованою. За відсутності такого прогресування, передбачається сонографічне і доплерівське спостереження двічі або один раз на тиждень.

У більшості випадків дані доплерівського дослідження плода із ЗРП залишаються нормальними до пізніх термінів вагітності, роблячи можливими планові пологи у термін близько 34–35 тижнів.

 

  1. сЗРП ІІ типу

6.1. Визначення і особливості будови плаценти

Картина II типу характеризується персистуючим ВРКДК в АП. Як при I типі, вагітності із сЗРП II типу показують розподіл плацентарних анастомозів, дуже схожий на той, що має місце при неускладненій МХ вагітності, але з більш тяжкою плацентарною дискордантністю [18]. Плацентарна територія близнюка із ЗРП при ІІ типі зазвичай вкрай мала, але знову таки, співвідношення дискордантності ваги плодів/площ плаценти є значно нижчим, ніж у випадку неускладненої МХ двійні [18] що ілюструє, як трансфузія крові між плодами послаблює тяжкість затримки росту. 

6.2. Клінічний перебіг

На відміну від I типу, більшість випадків сЗРП II типу показують погіршення стану плода in utero, але з істотними відмінностями у порівнянні з одноплодовими вагітностями і ДХ двійнями [1, 10, 29].

Так, сЗРП з відсутнім/зворотним кровотоком у АП у МХ близнюків показує помітно довший час (латентність) між початком ВКДК і розродженням, в середньому 10 тижнів, у порівнянні з 3–4 тижнями, про які повідомляють при одноплідній вагітності з ЗРП та аналогічною картиною доплерівського дослідження АП [10, 22].

Час латентності при MХ вагітності також є більшим за рахунок більш ранньої діагностики ВКДК, зазвичай близько 20 тижнів проти 27 тижнів у випадку одноплодової вагітності [10].

Згодом серйозне погіршення стану плода, визначене за аномальними показниками при допплерографії венозної системи або дослідженням біофізичного профілю, спостерігається в 90% випадків ІІ типу. Для більшості з цих вагітностей показані елективні пологи раніше, ніж на 30 тижні гестації [10], лише незначна меншість плодів виживають in utero після 32 тижня.

Таким чином, плацентарна недостатність при ІІ типі є набагато більш серйозною, ніж при I типі, і не може бути повністю скомпенсована за рахунок трансфузії між близнюками. Дві серії клінічних випадків з різними стратегіями ведення вагітних ілюструють несприятливі наслідки, пов'язані з випадками ІІ типу. Gratacos et al. [4] повідомили про наслідки 30 вагітностей II типу, показуючи надзвичайно високі показники погіршення (90%) за аномальними результатами допплерографії вен або дослідженням біофізичного профілю. Середній гестаційний вік при пологах становив 30 тижнів, а рівень ушкодження головного мозку у меншого новонародженого близнюка склав 14,4%.

У протоколі ведення при даному дослідженні розглядалось виконання оклюзії пуповини у термін до 28 тижнів при погіршенні стану меншого близнюка; це втручання було проведене у 9 з 30 випадків. Таким чином, у цій групі не було зафіксовано жодного випадку несподіваної внутрішньоутробної загибелі плода.

Ishii et al. [15] повідомили про наслідки у 27 пацієнтів з ІІ типом, які велися із застосуванням вичікувальної тактики. На відміну від попереднього дослідження, пацієнтам не було запропоноване проведення селективного фетоциду, і тому дане дослідження дає набагато повнішу картину природного перебігу випадків II типу. Внутрішньоутробна смерть наступила у 29,6% (8/27) серед близнюків із ЗРП і у 22,2% (6/27) у більших близнюків. Рівень неонатального ушкодження головного мозку меншого близнюка у 6 місяців склав 14,8%. Середній гестаційний вік при пологах становив 28 тижнів.

Нарешті, Quintero et al. [30] повідомили про результати порівняння 17 пацієнтів із ЗРП і консервативним веденням, та 11 подібних випадків, у яких проводилось лікування – лазерна коагуляції плацентарних анастомозів. Хоча автори не проводили классифікацію за системою, запропонованою тут, у більшості вагітностей спостерігався ВРКДК в артерії пуповини. Плоди із ЗРП, до яких було застосовано тактику консервативного ведення, показали рівень внутрішньоутробної загибелі 41%, із середнім терміном гестації при пологах 30 тижнів і рівнем тяжких уражень головного мозку 13,6% (3/22) для всієї групи. 

6.3. Пропоноване клінічне ведення

Як пояснювалось вище, стан більшості плодів, яким було встановлено діагноз сЗРП II типу на підставі доплерографії, у другому триместрі погіршиться in utero на 30 тижні вагітності або до цього терміну [1, 4, 15]. Хоча час затримки між діагностикою ВРКДК і погіршенням стану плода може бути тривалим, це можна передбачити за допомогою ретельного моніторингу стану плода.

Таким чином, оскільки на відміну від одноплідної вагітності або вагітності з ДХ близнюками із ЗРП, дані доплерографії АП не можуть бути використані для прогнозування загрози загибелі плода, доплерографія венозної протоки (ВП) є найкращою альтернативою. У попередніх серіях випадків було показано, що використання такого критерія як поява відсутнього або реверсного кровотоку в ВП, при визначенні показань до селективного фетоциду або розродження, дозволило запобігти смерті in utero у всіх випадках [1, 4]. Доречним може бути застосування схеми зі щотижневим спостереженням, якщо показники доплерометрії венозної системи є нормальними, і частішим спостереженням, коли пульсаційний індекс (ПІ) ВП зростає вище двох значень стандартного відхилення. До протоколу подальшого спостереження може бути включене дослідження біофізичного профілю після того, як досягнуто життєздатності плода, хоча від моніторингу серцебиття плода буде мало користі, тому що більшість випадків трапляються в другому або на початку третього триместру.

Варіанти ведення залежать від гестаційного віку і ступеня погіршення стану плода із ЗРП. Якщо при постановці діагнозу є ознаки неминучої загибелі плода, слід розглянути можливість фетальної терапії для захисту більшого близнюка від наслідків смерті меншого. Однак, у більшості випадків такі ознаки відсутні, і менший близнюк має аномальні показники доплерографії АП та збережений передсердний кровотік в ВП.

Для всіх описаних вище випадків можна розглядати застосування вичікувальної тактики з можливістю терапії плода, якщо погіршення відбувається перед досягненням межі життєздатності, або елективні пологи після 28 тижня.

Однак, деякі з батьків можуть вимагати проведення елективної терапії плода, на підставі поганого прогнозу, який очікується в таких випадках. Можна розглянути два варіанти активного ведення. Оклюзія пуповини є більш прямолінійною (радикальною) і найменш ризикованою процедурою, з очікуваним рівнем виживання для нормального близнюка в діапазоні від 80 до 90% [31].

Може бути виконана фетоскопічна лазерна коагуляція анастомозів, проте вона несе вищі акушерські ризики і все одно пов'язана з високим ризиком смерті плода із ЗРП [30], оскільки втручання за визначенням перериває порівняну захисну дію, що забезпечується завдяки трансфузії між плодами. У цьому випадку лазерна коагуляція технічно є більш складною, ніж коли вона виконується при синдромі фето-фетальної трансфузії (СФФТ), оскільки плацента не сплощується через тяжке багатоводдя, і в мішку меншого близнюка наявна амніотична рідина, що може утруднити візуалізацію всього судинного екватора.

Застосування лазера може бути пов'язане з невеликим ризиком нез’ясованої смерті більшого близнюка; згідно повідомлення Quintero et al., це відбулось в 1 з 11 випадків після лазерної коагуляції, виконаної при II типі, а також підтвердилося згодом нашою групою – 1 випадок після подібних втручань при 17 вагітностях з III типом [30, 32]. Таким чином, застосування лазера при ЗРП є можливим варіантом, але воно вимагає більшого рівня досвіду і хірургічних навичок, ніж при СФФТ, і результат є менш визначеним, ніж при виконанні оклюзії пуповини. Потенційні переваги такого підходу в даний час вивчаються у міжнародному клінічному дослідженні.

Остаточний вибір варіанту терапії буде залежати від тяжкості затримки росту, вибору батьків і технічних питань, які можуть включати в себе гестаційний вік і розташування плаценти.

З очевидних причин ймовірність погіршення стану плода не буде однаковою в випадку з дискордантністю маси плодів в 25% і відсутнім кінцево-діастолічним кровотоком, і при 50% дискордантності і реверсному кінцево-діастолічному кровоплині. Бажання батьків також буде мати сильний вплив, деякі з них можуть вважати оклюзію пуповини неприйнятним варіантом. Нарешті, складне розташування плаценти може зробити лазерну коагуляцію складнішою і більш ризикованою, що в кінцевому підсумку може вплинути на остаточне рішення про вибір лікування.

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Вперше опубліковано у виданні «Seminars in Fetal & Neonatal Medicine»

www.journals.elsevier.com

 

Детальніше
Всі публікації

Основные показатели в контексте достижения целей тысячелетия в Украине (Часть 1)

За период 2000–2015 гг. Украина достигла значительных успехов в выполнении поставленных перед ней на генеральной Ассамблее ООН основных целей тысячелетия благодаря значительному изменению подходов к оказанию медицинской помощи детскому населению. Огромный вклад в эти изменения внесен ВОЗ, ЮНИСЕФ и другими международными организациями. Однако, несмотря на достижение целей тысячелетия, в стране остается еще большое количество нерешенных проблем, которые отражаются в основных показателях: перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной, младенческой, детской и материнской смертности

 

  1. Постановление Кабинета Министров Украины от 26.04.2003 г. «Комплексна програма реалізації на національному рівні рішень, прийнятих на Всесвітньому Саміті зі сталого розвитку на 2003–2015 роки»

 Анализ динамики этих показателей, а также детальное изучение составляющих каждого показателя дает возможность понять, на каких направлениях следует сконцентрировать все ресурсы, а решение каких проблем может быть безопасно отложено на более поздние сроки. Анализ составляющих показателей младенческой и перинатальной смертности, приведенный в статье, демонстрирует необходимость изменения системы сбора, анализа, доступности и использования показателей деятельности системы здравоохранения, а также необходимость ее реального реформирования.

 

Вступление

Одними из наиболее чувствительных всемирно определенных индикаторов социально-экономического благополучия страны являются показатели материнской, младенческой и детской смертности. Именно поэтому снижение детской и материнской смертности определены как одни из ключевых Целей Тысячелетия. Для достижения ключевой цели перед правительствами стран было поставлено задание сократить детскую смертность до 2015 года на две трети. Далее каждая страна адаптировала с учетом собственных особенностей задания и индикаторы для достижения каждой цели [1].

В 2003 году Украина первой из постсоветских стран адаптировала глобальные Цели тысячелетия1 и установила национальные цели и задания, которые были уточнены в 2010 году. Всего для достижения к концу 2015 года Украиной установлено 7 целей и соответственно, 15 заданий и 31 показатель в качестве индикаторов достижения целей.

Снижение детской смертности на 2/3 от изначально невысокого (по сравнению с другими развивающимися странами) стартового показателя детской смертности (16‰) означало его снижение к 2015 году до 5,3‰, что на фоне перехода Украины с 1 января 2007 года на новые критерии перинатального периода, живорожденности и мертворожденности вряд ли было  бы реальным.

Поэтому в 2010 году задание по достижению цели было изменено, и были установлены новые показатели по достижению цели к 2015 году: младенческая смертность 9,3‰ и детская смертность 11‰. Этих показателей удалось достичь уже в 2010 году [1, 2].

Существенный вклад в изменение подходов к оказанию медицинской помощи беременным и детям раннего возраста и в снижение уровня детской смертности внесло плодотворное сотрудничество с ВОЗ, ЮНИСЕФ и другими международными организациями.

В течение всего периода независимости Украины усилия сектора охраны здоровья были постоянно направлены на дальнейшее усовершенствование и развитие сектора охраны здоровья матери и ребенка и дальнейшее усовершенствование структуры родовспомогательных и детских лечебных учреждений.

Следует сразу отметить, что в последние годы эти изменения происходили на фоне непростой для Украины ситуации (а именно достаточно глубокого социально-экономического и политического кризиса), изменений демографической ситуации в стране (а именно старения населения на фоне снижающейся рождаемости) (рис. 1), развития социально-экономического неравенства различных слоев населения, особенно в вопросах доступности образования и высокоэффективной медицинской помощи.

Снижение рождаемости, старение населения, сокращение количества рабочих мест, рост «экономической нагрузки» на трудоспособное население привело к тому, что в течение последних 5 лет общий показатель смертности в Украине удерживается на постоянно высоком уровне: 15,3–14,7‰. По демографическому прогнозу ООН, при сохраняющейся демографической ситуации численность населения Украины уменьшится до 40 млн. человек к концу 2020-х и до 30 млн. человек в начале 2060-х.

И именно в этот тяжелый для страны период общество должно пересмотреть свои ценности и переопределить приоритеты в пользу реального реформирования сферы здравоохранения, улучшения медицинской помощи детскому населению, укрепления института семьи, уменьшения бедности населения и обеспечения доступности населения к качественной медицинской помощи и обучению, улучшения деятельности социальной сферы. Только такая переориентация сможет обеспечить дальнейшую позитивную динамику показателей, отражающих ситуацию в обществе.

 

Младенческая смертность

Показатель младенческой смертности является не только ключевым индикатором состояния здоровья и выживаемости детей, но и является отражением состояния функции государства в обеспечении основного права ребенка: права на охрану здоровья.

Данный показатель формируется из данных по смертности детей возрастной группы первого года жизни, и на него влияют много факторов: начиная от состояния репродуктивного здоровья населения, оказания акушерской помощи беременным и роженицам, и завершая организацией и качеством оказания как амбулаторной, так и стационарной помощи детям первого года жизни, начиная с момента рождения. Огромное влияние на данный показатель также оказывает состояние просвещенности и уровень социальной защищенности общества.

Новое тысячелетие для Украины ознаменовалось очень мощными изменениями подходов к оказанию акушерской и неонатологической помощи: начиная с 2003 года, в Украине началось внедрение высокоэффективных перинатальных технологий, основанных на данных доказательной медицины.

В 2005 году впервые в стране началась разработка национальных стандартов  клинических протоколов по неонатологии и акушерству, формат и содержание которых отличались от принятых на тот момент в государстве.

В 2007 году страна сделала еще один шаг в процессе изменения отношения к качеству оказываемой помощи матерям и детям, а именно перешла на европейские критерии учета детской смертности. Теоретически изменение подходов к учету детской смертности должно было привести к росту показателей смертности детей в возрасте до 1 года (в пределах до 30% по опыту других постсоветских стран, перешедших от советской модели учета перинатального периода и детской смертности к модели ВОЗ2). Однако на практике в Украине этот показатель за 2007 год вырос на 9,6%, а за 2009 год стал ниже показателя за 2006 год (рис. 1) при отсутствии на этот период широковнедренных эффективных и безопасных технологий выхаживания глубоко недоношенных детей.

Составляющими показателя смертности детей в возрасте до 1 года являются показатели ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности, а показатель ранней неонатальной смертности является структурным компонентом показателя перинатальной смертности.

Изучение смертности в каждый период первого года позволяет четко просмотреть тенденции и сделать вывод, на каком из этапов есть наибольшие проблемы и куда следует направлять первоочередные вмешательства.

За 2014 год в Украине 61,9 % детей, умерших на 1 году жизни, умерло в неонатальном периоде (рис. 2), и из них 2/3 – в первые 7 суток жизни (ранний неонатальный период).

Если же рассмотреть структуру смертности детей 1 года жизни по массе тела при рождении (рис. 3), то можно увидеть, что в ней «перевешивают» доношенные дети (47%), среди которых дети с массой при рождении ³3000 г составляют более 70%!

А в целом, среди всех умерших в течение 1 года жизни детей, 2/3 составляют дети, которые по физиологическому развитию (масса тела при рождении 1500 г и более) и при наличии надлежащей медицинской помощи и надлежащем уровне просвещения общества имеют самые высокие шансы на выживание без инвалидизации для того, чтобы стать полноценными членами общества.

Если рассматривать структуру младенческой смертности по классам заболеваний, то мы увидим, что львиную долю в ней занимают состояния, связанные с перинатальным периодом (рис. 4).

Широко известным является тот факт, что среди основных причин перинатальной смертности и заболеваемости выделяются социальные факторы (отсутствие социальной поддержки, отсутствие жилья, употребление алкоголя/наркотиков и табакокурение, неполная семья), социо-экономические проблемы (безработица, низкий уровень доходов/бедность) и нарушения здоровья (как общего, так и репродуктивного).

Учитывая падение уровня жизни населения Украины, следует прогнозировать в ближайшие годы увеличение доли состояний, связанные с перинатальным периодом, в структуре младенческой смертности.

Вне стационара за 2014 год умерло 499 младенцев (14,79% от общего количества умерших в течение 1 года жизни младенцев), и из них дети с массой тела при рождении ³2500 г составили 77%. И среди причин смертности младенцев, умерших не в стационарах, на первом месте находятся травмы и отравления (33,1%), а на втором – симптомы, признаки и неточно определенные состояния (24,1%) [4].

То есть, при надлежащем просвещении общества, правильном обучении родителей на всех уровнях и обеспечении широкой доступности качественной медицинской помощи, именно эти группы причин буду являться резервом снижения количества умерших младенцев.

Для того, чтобы понять, на какое звено необходимо влиять для снижения количества младенцев, умерших на 1-м году жизни, необходимо в отдельности рассмотреть каждую составляющую показателя младенческой смертности.

 

Перинатальная смертность

Данный показатель рассчитывается на 1000 детей, рожденных живыми и мертвыми, и отражает качество достаточно широкого спектра медицинской помощи: помощь беременным (амбулаторный и стационарный уровни), помощь в родах, помощь новорожденным в первые 0–6 суток жизни.

С 2000 года показатель перинатальной смертности в стране изменился незначительно: с 10‰ за 2000 год до 8,72‰ за 2014 год (снижение за 14 лет на 14,8%). Повышение показателя отмечалось за 2007 и 2008 годы, что связано с переходом Украины на европейские критерии учета детской смертности (рис. 5).

А вот совершенно другая динамика показателя перинатальной смертности, рассчитанного по методике BABIES-МATRICA, которая учитывает все «скрытые резервы», а именно критерии ВОЗ по определению перинатального периода (Украина перешла на эти критерии с 01.01.2007 года).

С учетом критериев ВОЗ, уровень перинатальной смертности в 2000 году составлял бы 27,1‰ (в 2,7 раз превышает показатель по данным Госкомстата Украины (10‰)) [3].

Отталкиваясь от уровня 27,1‰, можно наблюдать очень хорошую динамику реального показателя перинатальной смертности за 14 лет, а именно его снижение в 2,9 раз к 2014 году (8,7‰).

При этом, начиная с 2007 года, отличия показателей перинатальной смертности, рассчитанных Госкомстатом и по методике BABIES-МATRICA, практически несущественны (учет перинатального периода и критерии учета детской смертности по единому стандарту).

Общеизвестно, что уровень перинатальной смертности в значительной мере зависит от массы тела ребенка при рождении, и в социально и экономически развитых странах большей частью определяется высоким его уровнем в группе детей с массой тела при рождении <1500,0 г (преимущественно в категории детей с массой тела 500–999 г).

Опыт стран с низким уровнем перинатальной смертности показывает, что на долю детей со сроком гестации ³34 нед. при рождении приходится  £25%, в то время как в Украине отмечается несколько другая закономерность: перинатальная смертность детей с весом ³1500,0 г превышает показатель среди детей с весом <1500,0 г (такая же закономерность есть и в структуре младенческой смертности).

Есть еще одна отличительная особенность в официальной отчетной статистике Украины: по данным ВОЗ, ориентировочный удельный вес новорожденных детей с массой тела при рождении 500,0–999,0 г и 1000,0–1499,0 г составляет по 1–1,5% от всех рожденных.

В Украине же за 2014 год наблюдается несколько иная ситуация: частота рождения живыми и мертвыми детей с массой тела 500,0–999,0 г в три раза, а с массой тела 1000,0–1499,0 — в два раза меньше ориентировочных. Возможно, такое соотношение является особенностью Украины, а возможно, существуют определенные проблемы с методологией сбора информации и расчет показателей как на местах, так и на уровне государства.

Если рассматривать структуру перинатальной смертности за 2014 год, то мы увидим, что 57,73% приходится на антенатальный период, 6,64% на интранатальный период, и 35,64% на первые 0–6 дней жизни ребенка (рис. 6). Отношение антенатально умерших плодов к интранатально умершим плодам за 2014 год составило 8:1, что свидетельствует о проблемах антенатального этапа ведения беременных. При этом среди плодов, которые погибли до начала родовой деятельности, 80,82% составили плоды с весом ³1000,0 г.

По данным ВОЗ и мировых экспертов, при высоком качестве и правильной организации оказания перинатальной помощи в стране плод, который в утробе матери достиг веса более 1000,0 г, имеет самые высокие шансы живорождения и выживания. Большая доля плодов с массой ³1000,0 г среди всех погибших до начала родов плодов в Украине как раз свидетельствует о сохраняющиеся проблеме в оказании медицинской помощи беременным как на уровне женских консультаций, так и на этапе транспортировки и своевременной госпитализации беременной в стационар необходимого уровня оказания перинатальной помощи.

На самом деле, на изменение показателя перинатальной смертности (качественное) может повлиять только комплекс организационных и кадровых изменений, а также изменений подходов государства к формированию этого взаимосвязанного комплекса:

  • внедрение реальной регионализации перинатальной помощи во всех областях Украины;
  • подготовка кадров, а именно изменение подходов к последипломному обучению: длительность обучения и программа специализации, адекватная курация со стороны уже подготовленных кадров, а также снижение количества обязательных длительных предаттестационных циклов, которые на сегодня не оправдывают себя ни в каком из направлений;
  • система перинатальной и неонатальной транспортировки, для которой в первую очередь нужны адекватные дороги и адекватный транспорт, что, по сути, является задачей ТОЛЬКО государственных структур;
  • уровень материально-технического обеспечения (базы) лечебных учреждений с системой постоянного технического сервиса оборудования;
  • стандартизация медпомощи и ее надлежащий аудит, для чего нужен пересмотр существующей системы аудита в Украине с ликвидацией карательного доминирования МЗ Украины;
  • ну и, безусловно, разработка закона о страховании медицинской помощи населению.

Сейчас в Украине продолжается процесс реформирования первичного звена и передачи прав ведения «нормальной беременности» семейным врачам. Учитывая особенности формата подготовки семейных врачей, который сейчас принят в Украине, уровень нагрузки на семейного врача по ведению пациентов всех возрастных категорий и заболеваний, а также объем возложенного на него бумаготворчества и отсутствие адекватных транспортных средств для безопасной транспортировки беременных в большинстве областей Украины, становится не совсем понятным, как этот аспект реформы может положительно повлиять на уменьшение частоты антенатальных/интранатальных смертей.

В следующей части статьи будут рассмотрены вопросы ранней неонатальной смертности, неонататальной смертности, детской смертности, а также ситуация с оказанием амбулаторной и стационарной помощи детям первых 5 лет жизни.

 

Перечень литературы находится в редакции.

Продолжение в следующем номере.

По материалам журнала «Перинатология и педиатрия» №4 (64) 2015 г.

 

Детальніше
Всі публікації

Стажування проводилось у рамках міжнародного проекту «Німецько-Українське партнерство в акушерстві, перинатології та неонатальній медицині». У створенні та реалізації проекту брали участь Міністерство охорони здоров’я (Bundesminister fur Gesundheit) Федеративної республіки Німеччина, НМАПО ім. П. Л. Шупика, МОЗ України, а також посольство ФРН в Україні. Багато серйозних установ, але початком проекту стали дружні особисті стосунки між професорсько-викладацьким складом НМАПО та Університетської клініки м. Бонн

 Важливою умовою відбору кандидатур для стажування з боку німецьких партнерів було вільне володіння німецькою мовою на рівні В2, яке мало бути підтверджено складанням іспиту у спеціалізованій сертифікованій установі (Гете-інститут). Так почалось моє знайомство з менталітетом німецького професійного середовища – точність визначень та документальне об’єктивне підтвердження на всіх етапах. Шлях до іспиту був складним, але кожна хвилина, витрачена на заняття, повернулась стократ.

Клінічною базою стажування стала Університетська клініка м. Бонн. Її Медичний директор і Голова Медичного центру  – професор Вольфганг Хольцгреве – був одним із генераторів ідеї проекту. Стажування мало вигляд безпосередньої клініко-діагностичної роботи на рівні лікаря-фахівця у відділі пренатальної діагностики Відділення акушерства та пренатальної медицини. Керівником Відділення є професор Ульріх Гембрух (Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch), автор підручників з пренатальної діагностики та пренатальної кардіології.

У Німеччині Відділення акушерства та пренатальної медицини Університетської клініки м. Бонн є унікальною установою, оскільки до його складу входять одразу троє відомих професорів, що мають найвищий, третій рівень сертифікації з пренатальної медицини відповідно до кваліфікаційних вимог Німецького товариства ультразвуку в медицині (Deutsche Gesellschaft fur Ultraschall in der Medizin, DEGUM). Крім професора У. Гембруха, у відділенні працюють професор Аннегрет Гайпель (Prof. Dr. med. A. Geipel), яка є керівником з питань пренатальної медицини, та професор Крістоф Берг (Prof. Dr. med. C. Berg), керівник з питань фетальної хірургії.

Разом з відділом пренатальної діагностики, до Відділення акушерства та пренатальної медицини належать пологова зала, амбулаторія та стаціонар для вагітних, відділення інтенсивної терапії новонароджених, відділення фетальної хірургії, центр фетальної медицини та вроджених вад розвитку та школа акушерок.

Четверо старших лікарів та практично всі лікарі-спеціалісти відділення є фахівцями як з акушерства, так і з пренатальної медицини.

У відділі пренатальної діагностики виконується експертне ультразвукове дослідження плода, діагностується хромосомна патологія плода за допомогою як інвазивних, так і нових, неінвазивних методів, проводяться інвазивні та неінвазивні пренатальні лікувальні заходи (зокрема внутрішньоутробне переливання крові, встановлення шунтів, введення імуноглобуліну при алоімунній тромбоцитопенії плода).

При вроджених вадах розвитку у плода ретельно оцінюються прогностичні критерії, після чого родину консультує відповідний фахівець.

Серед фетоскопічних втручань, які проводяться у клініці – лазерна коагуляція анастомозів при фето-фетальному трансфузійному синдромі, балонна дилатація клапанів серця, встановлення балону в трахею при вродженій діафрагмальній килі.

За певними винятками, робота у відділенні пренатальної діагностики відповідає роботі, яка проводиться у нашому відділенні медицини плода. Саме тому було вкрай цікаво спостерігати за методологією ультразвукового огляду німецьких фахівців, планом встановлення пренатального діагнозу, вибором тактики ведення вагітності при різній патології.

Було цікаво слухати, як при спілкуванні з пацієнтами німецькі колеги використовують схожі фрази. За рахунок цього більш складні лінгвістично розмови з пацієнтами було набагато легше зрозуміти, ніж повсякденні розмови «простою» німецькою мовою.

Робочий день починається о восьмій годині ранку і закінчується о четвертій годині вечора. Для лікарів він починається з короткої робочої ранкової зустрічі за філіжанкою кави, під час якої обговорюються плани на день, вирішуються поточні справи.

Для пацієнтів зустріч з відділенням починається з реєстратури. При першому відвідуванні пацієнтка заповнює анкету з питаннями стосовно загального та акушерсько-гінекологічного анамнезу, наявності алергій, прийому препаратів тощо. Ці дані реєстратори переносять до електронної медичної картки. Паперові варіанти амбулаторної картки та стаціонарної «історії хвороби» також поки існують.

Звертаються пацієнти за попереднім записом. У відділенні п’ять кабінетів ультразвукової діагностики, де одночасно проводиться прийом, щоденний обсяг роботи всього відділення складає приблизно 20–30 пацієнтів.

Визначити чіткий час, що знадобиться на конкретний огляд, неможливо, інколи час очікування може бути значним, але пацієнти з повагою і розумінням ставляться до цієї ситуації.

Взагалі, взаємна повага і довіра є основою спілкування лікаря з пацієнтом. Візит до лікаря починається з короткого знайомства та рукостискання.

Багато уваги та часу приділяється наданню вичерпної інформації пацієнтці (перед дослідженням та після нього), обсяг спілкування з пацієнтом вражає.

Розроблені спеціальні інформаційні листи для всіх діагностично-лікувальних процедур – від ультразвукового дослідження до фетоскопічної операції. У них детально прописані мета, можливості та обмеження цих процедур. Ще до початку дослідження пацієнтка має ознайомитись з інформацією, потім лікар надає пояснення – знову доносить ту саму інформацію, відповідає на запитання, після чого пацієнтка та лікар ставлять свої підписи на інформаційному листі, який зберігається в амбулаторній карті пацієнтки.

Під час дослідження пацієнтці коротко коментують зображення плода на моніторі. Після встановлення заключного діагнозу надається вичерпна інформація щодо діагностованої патології, подальшого обстеження, прогнозу, варіантів ведення вагітності, пологів.

Особливістю роботи саме Університетської клініки є надзвичайна кількість фахівців різних рівнів, що проходять навчання/стажування. Навчальний процес дуже щільно вбудований у лікувально-діагностичний. У переважній більшості випадків у відділенні пренатальної діагностики зустрічає пацієнтку, розпочинає консультацію та ультразвукове дослідження саме «учень»: збирає анамнез, надає інформацію пацієнтці, самостійно проводить ультразвукове дослідження (відповідно до протоколу, але з обмеженням у часі), робить стандартні «знімки», надає короткий усний звіт старшому фахівцю. Після цього старший лікар або професор продовжує дослідження, встановлює діагноз, проводить заключне консультування.

Спеціаліст, який навчається, може самостійно проводити інвазивні процедури під наглядом та за допомогою старшого лікаря. Це дає можливість оволодіти необхідними навичками, довести їх до автоматизму.

Всі різновиди УЗ-досліджень чітко регламентовані – показання до їх проведення, обсяг і, звичайно, вартість:

  • детальне УЗ-дослідження в І триместрі вагітності (переважно проводиться в 13–14 тижнів);
  • детальне УЗ-дослідження в ІІ та ІІІ триместрах (в ІІ триместрі проводиться переважно в 19–21 тиждень, за наявності патології плода при попередніх вагітностях, або інших показань – в 17–18 тижнів);
  • ехокардіографія є обов’язковою складовою детального УЗ-дослідження у ІІ та ІІІ триместрах, в меншому обсязі – у І триместрі, але регламентується та виноситься в заключенні окремо;
  • контроль росту та стану плода (біометрія та допплеросонографія) – якщо вагітна при цій вагітності була оглянута у відділенні, і у плода немає вроджених вад розвитку, повторний детальний огляд не проводиться, лише біометрія, оцінка кількості амніотичної рідини, допплерометрія;
  • допплеросонографія.

Для кожного різновиду досліджень існує чіткий перелік зображень, які мають бути зроблені лікарем та збережені у цифровому форматі. На мою думку, у такого підходу є велика кількість переваг. Він надає можливість проводити об’єктивний контроль якості дослідження (в тому числі самоконтроль), змогу порівняти зображення, зроблені в різні терміни вагітності, можливість отримати консультацію колег на відстані. При діагностиці патології плода на більш пізніх термінах вагітності можна провести аудит попередніх досліджень. Перелік стандартних вимірів є не дуже великим – основні біометричні параметри – решту органів не вимірюють, а «фотографують» – це дозволяє зекономити багато часу. Для мене як для науковця, важливою є змога повертатись до зображень, проводити повторні та додаткові виміри з дослідницькою метою.

Сертифікація фахівця відбувається відповідно до вимог Німецького товариства ультразвуку в медицині на підставі оцінки портфоліо, що складається з відповідної кількості досліджень, зроблених при нормальному та патологічному розвитку плода. Існує перелік стандартних «зрізів», які має вміти робити і оцінювати лікар відповідного рівня. Більш об’єктивну оцінку складно уявити.

Інвазивні процедури виконують в тому самому кабінеті, де і ультразвукове дослідження. При проведенні «малих» інвазивних процедур (амніоцентезу, біопсії хоріону) пацієнтку не перевдягають, після процедури вона одразу вирушає додому. При необхідності проведення таких процедур як кордоцентез, внутрішньоутробне переливання крові, встановлення шунтів, фетоскопічних операцій, пацієнтка госпіталізується до стаціонару.

Результати дослідження пацієнтка отримує у вигляді висновку, до якого включені показання до проведення дослідження, деталі анамнезу, назва УЗ-сканеру, опис якості візуалізації, проведені виміри та їх нормативні межі, констатація нормальної соноанатомії органів плода або ретельний опис патологічних змін, діагноз та рекомендації. Копії заключення надсилаються лікарю, що скерував пацієнтку, а також іншим лікарям, які спостерігатимуть за нею або за дитиною після народження. Виглядає такий висновок, як лист, адресований до лікаря, який скерував пацієнтку, починається словами: «Шановний колего, повідомляємо вам про вашу пацієнтку N, яка сьогодні звернулась за консультацією» і закінчується підписом: «Дякуємо за те, що скерували пацієнтку. З дружнім колегіальним привітом – …». Дуже вражає на тлі катастрофічних проблем з повагою і колегіальністю сьогодні в Україні.

Незважаючи на чітку регламентацію досліджень і наявність протоколів лікування, інколи в формулюваннях діагнозів, в веденні пацієнтів відчувається певна професійна свобода, яку мають лише спеціалісти найвищого рівня, професори – фахівці з колосальним професійним досвідом та інтуїцією.

При тяжких вроджених вадах розвитку плода у Німеччині відсутній граничний термін для переривання вагітності.

Якщо термін перевищує 24 тижні – використовують фетоцид, його також можуть запропонувати родині при перериванні вагітності з після 17-го тижня – з етичних міркувань.

Відсутні комісії, що приймають рішення про переривання вагітності, ситуація може вирішуватись одноосібно лікарем належного рівня. Проте має бути витриманий термін в три дні між первинним встановленням діагнозу та перериванням вагітності. У пізніх термінах переривається переважно летальна патологія, тяжкі вади розвитку, зокрема ті, що супроводжуються значним ураженням центральної нервової системи.

Широко застосовується міждисциплінарне консультування. Після встановлення діагнозу родина може одразу поспілкуватись з профільним фахівцем, отримати всю необхідну інформацію. Вагітні двійнею, трійнею, або за наявності значного ризику передчасних пологів спілкуються з неонатологом, обговорюють можливі проблеми, пов’язані з незрілістю, недоношеністю.

Дуже вражає якість психологічно-соціального консультування. Родині надають психологічну підтримку, інформацію щодо можливостей допомоги від держави, наявності волонтерських груп, об’єднань батьків дітей з особливими потребами.

Рівень надання медичної допомоги у Німеччині дуже високий, і часто батьки можуть зробити вибір, на який навряд чи наважились би у нас.

У якості прикладу можна навести випадок, коли родина вирішила зберігати вагітність при двобічному ураженні нирок у плода. Серія пренатальних амніоінфузій, 17 місяців діалізу після народження, та нарешті успішна пересадка нирки від матері дитині. На момент пересадки нирки дитина мала вагу 7 кг. У таких реаліях існує пренатальна медицина у Німеччині.

Ще один цікавий приклад. У терміні вагітності 24–25 тижнів діагностується тяжка затримка росту плода (очікувана маса плода менше 3-го процентиля, приблизно 320 г) при плацентарній дисфункції на тлі значного потовщення плаценти. Мають місце патологічні зміни допплерівських показників, ознаки серцевої недостатності, генералізований набряк плода, амніотична рідина практично відсутня. Тактика ведення – активна.

Зрозуміло, що шансів на виживання у такому випадку немає, але вагітну не змушують чекати, доки плід загине. Родині пропонують наступні варіанти: переривання вагітності за медичними показаннями з введенням фетоциду, стимуляція пологової діяльності без введення фетоциду, або, за наполегливим бажанням і за умови письмової згоди батьків на проведення «максимальної терапії», розродження шляхом кесарського розтину. Спочатку родина планує проведення «максимальної терапії», але після повторних консультацій неонатологів щодо шансів і можливих наслідків дають згоду на розродження без фетоциду.

Медицина плода за останнє десятиріччя набула стрімкого розвитку. Думка про те, що дитині можна допомагати до народження, нікого не залишає байдужим, але не все так просто і красиво, як видається на перший погляд. Надзвичайно цікавим було спостерігати за проведенням різних лікувальних методик, фетоскопічних операцій, ознайомитись більш детально з показаннями, можливими ускладненнями, особливостями ведення вагітних. Висновком цих спостережень є переконання, що для проведення деяких втручань замало наявності апаратури і фахівців, які мають можливість, бажання, кваліфікацію їх проводити. Для отримання оптимального результату має бути високий базовий рівень медичної допомоги, розроблені та відпрацьовані певні організаційні заходи; для пре- і особливо постнатального ведення таких пацієнтів необхідна командна робота висококваліфікованих фахівців різних напрямків – акушерів, неонатологів, хірургів, кардіологів. Слід пам’ятати про ризики, з якими пов’язане проведення терапевтичних інвазивних та фетоскопічних втручань, зокрема, ризик передчасних пологів, а також ретельно обдумати можливий вплив цих втручань на всі аспекти здоров’я дитини, короткострокові та довгострокові перспективи – якою буде якість її життя після народження, чи є можливість належного лікування у подальшому.

Все перераховане не є закликом «скласти руки» в очікуванні майбутнього кращого життя. Звичайно, ми маємо йти вперед. Але слід пам’ятати про головне – перед тим, як обрати оптимальну тактику лікування, потрібно своєчасно та правильно встановити діагноз! У нашій професії запорукою цього є методологічно чітко побудоване ультразвукове дослідження, обізнаність та професійний досвід. І якщо в сторону фетальної хірургії ми просуваємось поки досить повільно, то в полі покращення професійних навичок з діагностики патології плода це питання власного налаштування та самодисципліни. Для мене дуже важливою була можливість оцінити свій професійний рівень, визначити напрямки руху для його покращення.

Стажування виявилось чудовим засобом від депресивних настроїв, пов’язаних із тяжкою ситуацією в країні. Постійно відчувалось доброзичливе ставлення та підтримка від німецьких колег і організаторів проекту в Німеччині та в Україні.

Медицина завжди розвивалась переважно завдяки ентузіастам, але зараз майбутнє української медицини залежить від нас, як ніколи.

 

Детальніше