ДОСВІД СТАЖУВАННЯ У ВІДДІЛЕННІ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ УНІВЕРСИТЕТСЬКОЇ КЛІНІКИ М. БОНН

Стажування проводилось у рамках міжнародного проекту «Німецько-Українське партнерство в акушерстві, перинатології та неонатальній медицині». У створенні та реалізації проекту брали участь Міністерство охорони здоров’я (Bundesminister fur Gesundheit) Федеративної республіки Німеччина, НМАПО ім. П. Л. Шупика, МОЗ України, а також посольство ФРН в Україні. Багато серйозних установ, але початком проекту стали дружні особисті стосунки між професорсько-викладацьким складом НМАПО та Університетської клініки м. Бонн

 Важливою умовою відбору кандидатур для стажування з боку німецьких партнерів було вільне володіння німецькою мовою на рівні В2, яке мало бути підтверджено складанням іспиту у спеціалізованій сертифікованій установі (Гете-інститут). Так почалось моє знайомство з менталітетом німецького професійного середовища – точність визначень та документальне об’єктивне підтвердження на всіх етапах. Шлях до іспиту був складним, але кожна хвилина, витрачена на заняття, повернулась стократ.

Клінічною базою стажування стала Університетська клініка м. Бонн. Її Медичний директор і Голова Медичного центру  – професор Вольфганг Хольцгреве – був одним із генераторів ідеї проекту. Стажування мало вигляд безпосередньої клініко-діагностичної роботи на рівні лікаря-фахівця у відділі пренатальної діагностики Відділення акушерства та пренатальної медицини. Керівником Відділення є професор Ульріх Гембрух (Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch), автор підручників з пренатальної діагностики та пренатальної кардіології.

У Німеччині Відділення акушерства та пренатальної медицини Університетської клініки м. Бонн є унікальною установою, оскільки до його складу входять одразу троє відомих професорів, що мають найвищий, третій рівень сертифікації з пренатальної медицини відповідно до кваліфікаційних вимог Німецького товариства ультразвуку в медицині (Deutsche Gesellschaft fur Ultraschall in der Medizin, DEGUM). Крім професора У. Гембруха, у відділенні працюють професор Аннегрет Гайпель (Prof. Dr. med. A. Geipel), яка є керівником з питань пренатальної медицини, та професор Крістоф Берг (Prof. Dr. med. C. Berg), керівник з питань фетальної хірургії.

Разом з відділом пренатальної діагностики, до Відділення акушерства та пренатальної медицини належать пологова зала, амбулаторія та стаціонар для вагітних, відділення інтенсивної терапії новонароджених, відділення фетальної хірургії, центр фетальної медицини та вроджених вад розвитку та школа акушерок.

Четверо старших лікарів та практично всі лікарі-спеціалісти відділення є фахівцями як з акушерства, так і з пренатальної медицини.

У відділі пренатальної діагностики виконується експертне ультразвукове дослідження плода, діагностується хромосомна патологія плода за допомогою як інвазивних, так і нових, неінвазивних методів, проводяться інвазивні та неінвазивні пренатальні лікувальні заходи (зокрема внутрішньоутробне переливання крові, встановлення шунтів, введення імуноглобуліну при алоімунній тромбоцитопенії плода).

При вроджених вадах розвитку у плода ретельно оцінюються прогностичні критерії, після чого родину консультує відповідний фахівець.

Серед фетоскопічних втручань, які проводяться у клініці – лазерна коагуляція анастомозів при фето-фетальному трансфузійному синдромі, балонна дилатація клапанів серця, встановлення балону в трахею при вродженій діафрагмальній килі.

За певними винятками, робота у відділенні пренатальної діагностики відповідає роботі, яка проводиться у нашому відділенні медицини плода. Саме тому було вкрай цікаво спостерігати за методологією ультразвукового огляду німецьких фахівців, планом встановлення пренатального діагнозу, вибором тактики ведення вагітності при різній патології.

Було цікаво слухати, як при спілкуванні з пацієнтами німецькі колеги використовують схожі фрази. За рахунок цього більш складні лінгвістично розмови з пацієнтами було набагато легше зрозуміти, ніж повсякденні розмови «простою» німецькою мовою.

Робочий день починається о восьмій годині ранку і закінчується о четвертій годині вечора. Для лікарів він починається з короткої робочої ранкової зустрічі за філіжанкою кави, під час якої обговорюються плани на день, вирішуються поточні справи.

Для пацієнтів зустріч з відділенням починається з реєстратури. При першому відвідуванні пацієнтка заповнює анкету з питаннями стосовно загального та акушерсько-гінекологічного анамнезу, наявності алергій, прийому препаратів тощо. Ці дані реєстратори переносять до електронної медичної картки. Паперові варіанти амбулаторної картки та стаціонарної «історії хвороби» також поки існують.

Звертаються пацієнти за попереднім записом. У відділенні п’ять кабінетів ультразвукової діагностики, де одночасно проводиться прийом, щоденний обсяг роботи всього відділення складає приблизно 20–30 пацієнтів.

Визначити чіткий час, що знадобиться на конкретний огляд, неможливо, інколи час очікування може бути значним, але пацієнти з повагою і розумінням ставляться до цієї ситуації.

Взагалі, взаємна повага і довіра є основою спілкування лікаря з пацієнтом. Візит до лікаря починається з короткого знайомства та рукостискання.

Багато уваги та часу приділяється наданню вичерпної інформації пацієнтці (перед дослідженням та після нього), обсяг спілкування з пацієнтом вражає.

Розроблені спеціальні інформаційні листи для всіх діагностично-лікувальних процедур – від ультразвукового дослідження до фетоскопічної операції. У них детально прописані мета, можливості та обмеження цих процедур. Ще до початку дослідження пацієнтка має ознайомитись з інформацією, потім лікар надає пояснення – знову доносить ту саму інформацію, відповідає на запитання, після чого пацієнтка та лікар ставлять свої підписи на інформаційному листі, який зберігається в амбулаторній карті пацієнтки.

Під час дослідження пацієнтці коротко коментують зображення плода на моніторі. Після встановлення заключного діагнозу надається вичерпна інформація щодо діагностованої патології, подальшого обстеження, прогнозу, варіантів ведення вагітності, пологів.

Особливістю роботи саме Університетської клініки є надзвичайна кількість фахівців різних рівнів, що проходять навчання/стажування. Навчальний процес дуже щільно вбудований у лікувально-діагностичний. У переважній більшості випадків у відділенні пренатальної діагностики зустрічає пацієнтку, розпочинає консультацію та ультразвукове дослідження саме «учень»: збирає анамнез, надає інформацію пацієнтці, самостійно проводить ультразвукове дослідження (відповідно до протоколу, але з обмеженням у часі), робить стандартні «знімки», надає короткий усний звіт старшому фахівцю. Після цього старший лікар або професор продовжує дослідження, встановлює діагноз, проводить заключне консультування.

Спеціаліст, який навчається, може самостійно проводити інвазивні процедури під наглядом та за допомогою старшого лікаря. Це дає можливість оволодіти необхідними навичками, довести їх до автоматизму.

Всі різновиди УЗ-досліджень чітко регламентовані – показання до їх проведення, обсяг і, звичайно, вартість:

• детальне УЗ-дослідження в І триместрі вагітності (переважно проводиться в 13–14 тижнів);
• детальне УЗ-дослідження в ІІ та ІІІ триместрах (в ІІ триместрі проводиться переважно в 19–21 тиждень, за наявності патології плода при попередніх вагітностях, або інших показань – в 17–18 тижнів);
• ехокардіографія є обов’язковою складовою детального УЗ-дослідження у ІІ та ІІІ триместрах, в меншому обсязі – у І триместрі, але регламентується та виноситься в заключенні окремо;
• контроль росту та стану плода (біометрія та допплеросонографія) – якщо вагітна при цій вагітності була оглянута у відділенні, і у плода немає вроджених вад розвитку, повторний детальний огляд не проводиться, лише біометрія, оцінка кількості амніотичної рідини, допплерометрія;
• допплеросонографія.

Для кожного різновиду досліджень існує чіткий перелік зображень, які мають бути зроблені лікарем та збережені у цифровому форматі. На мою думку, у такого підходу є велика кількість переваг. Він надає можливість проводити об’єктивний контроль якості дослідження (в тому числі самоконтроль), змогу порівняти зображення, зроблені в різні терміни вагітності, можливість отримати консультацію колег на відстані. При діагностиці патології плода на більш пізніх термінах вагітності можна провести аудит попередніх досліджень. Перелік стандартних вимірів є не дуже великим – основні біометричні параметри – решту органів не вимірюють, а «фотографують» – це дозволяє зекономити багато часу. Для мене як для науковця, важливою є змога повертатись до зображень, проводити повторні та додаткові виміри з дослідницькою метою.

Сертифікація фахівця відбувається відповідно до вимог Німецького товариства ультразвуку в медицині на підставі оцінки портфоліо, що складається з відповідної кількості досліджень, зроблених при нормальному та патологічному розвитку плода. Існує перелік стандартних «зрізів», які має вміти робити і оцінювати лікар відповідного рівня. Більш об’єктивну оцінку складно уявити.

Інвазивні процедури виконують в тому самому кабінеті, де і ультразвукове дослідження. При проведенні «малих» інвазивних процедур (амніоцентезу, біопсії хоріону) пацієнтку не перевдягають, після процедури вона одразу вирушає додому. При необхідності проведення таких процедур як кордоцентез, внутрішньоутробне переливання крові, встановлення шунтів, фетоскопічних операцій, пацієнтка госпіталізується до стаціонару.

Результати дослідження пацієнтка отримує у вигляді висновку, до якого включені показання до проведення дослідження, деталі анамнезу, назва УЗ-сканеру, опис якості візуалізації, проведені виміри та їх нормативні межі, констатація нормальної соноанатомії органів плода або ретельний опис патологічних змін, діагноз та рекомендації. Копії заключення надсилаються лікарю, що скерував пацієнтку, а також іншим лікарям, які спостерігатимуть за нею або за дитиною після народження. Виглядає такий висновок, як лист, адресований до лікаря, який скерував пацієнтку, починається словами: «Шановний колего, повідомляємо вам про вашу пацієнтку N, яка сьогодні звернулась за консультацією» і закінчується підписом: «Дякуємо за те, що скерували пацієнтку. З дружнім колегіальним привітом – …». Дуже вражає на тлі катастрофічних проблем з повагою і колегіальністю сьогодні в Україні.

Незважаючи на чітку регламентацію досліджень і наявність протоколів лікування, інколи в формулюваннях діагнозів, в веденні пацієнтів відчувається певна професійна свобода, яку мають лише спеціалісти найвищого рівня, професори – фахівці з колосальним професійним досвідом та інтуїцією.

При тяжких вроджених вадах розвитку плода у Німеччині відсутній граничний термін для переривання вагітності.

Якщо термін перевищує 24 тижні – використовують фетоцид, його також можуть запропонувати родині при перериванні вагітності з після 17-го тижня – з етичних міркувань.

Відсутні комісії, що приймають рішення про переривання вагітності, ситуація може вирішуватись одноосібно лікарем належного рівня. Проте має бути витриманий термін в три дні між первинним встановленням діагнозу та перериванням вагітності. У пізніх термінах переривається переважно летальна патологія, тяжкі вади розвитку, зокрема ті, що супроводжуються значним ураженням центральної нервової системи.

Широко застосовується міждисциплінарне консультування. Після встановлення діагнозу родина може одразу поспілкуватись з профільним фахівцем, отримати всю необхідну інформацію. Вагітні двійнею, трійнею, або за наявності значного ризику передчасних пологів спілкуються з неонатологом, обговорюють можливі проблеми, пов’язані з незрілістю, недоношеністю.

Дуже вражає якість психологічно-соціального консультування. Родині надають психологічну підтримку, інформацію щодо можливостей допомоги від держави, наявності волонтерських груп, об’єднань батьків дітей з особливими потребами.

Рівень надання медичної допомоги у Німеччині дуже високий, і часто батьки можуть зробити вибір, на який навряд чи наважились би у нас.

У якості прикладу можна навести випадок, коли родина вирішила зберігати вагітність при двобічному ураженні нирок у плода. Серія пренатальних амніоінфузій, 17 місяців діалізу після народження, та нарешті успішна пересадка нирки від матері дитині. На момент пересадки нирки дитина мала вагу 7 кг. У таких реаліях існує пренатальна медицина у Німеччині.

Ще один цікавий приклад. У терміні вагітності 24–25 тижнів діагностується тяжка затримка росту плода (очікувана маса плода менше 3-го процентиля, приблизно 320 г) при плацентарній дисфункції на тлі значного потовщення плаценти. Мають місце патологічні зміни допплерівських показників, ознаки серцевої недостатності, генералізований набряк плода, амніотична рідина практично відсутня. Тактика ведення – активна.

Зрозуміло, що шансів на виживання у такому випадку немає, але вагітну не змушують чекати, доки плід загине. Родині пропонують наступні варіанти: переривання вагітності за медичними показаннями з введенням фетоциду, стимуляція пологової діяльності без введення фетоциду, або, за наполегливим бажанням і за умови письмової згоди батьків на проведення «максимальної терапії», розродження шляхом кесарського розтину. Спочатку родина планує проведення «максимальної терапії», але після повторних консультацій неонатологів щодо шансів і можливих наслідків дають згоду на розродження без фетоциду.

Медицина плода за останнє десятиріччя набула стрімкого розвитку. Думка про те, що дитині можна допомагати до народження, нікого не залишає байдужим, але не все так просто і красиво, як видається на перший погляд. Надзвичайно цікавим було спостерігати за проведенням різних лікувальних методик, фетоскопічних операцій, ознайомитись більш детально з показаннями, можливими ускладненнями, особливостями ведення вагітних. Висновком цих спостережень є переконання, що для проведення деяких втручань замало наявності апаратури і фахівців, які мають можливість, бажання, кваліфікацію їх проводити. Для отримання оптимального результату має бути високий базовий рівень медичної допомоги, розроблені та відпрацьовані певні організаційні заходи; для пре- і особливо постнатального ведення таких пацієнтів необхідна командна робота висококваліфікованих фахівців різних напрямків – акушерів, неонатологів, хірургів, кардіологів. Слід пам’ятати про ризики, з якими пов’язане проведення терапевтичних інвазивних та фетоскопічних втручань, зокрема, ризик передчасних пологів, а також ретельно обдумати можливий вплив цих втручань на всі аспекти здоров’я дитини, короткострокові та довгострокові перспективи – якою буде якість її життя після народження, чи є можливість належного лікування у подальшому.

Все перераховане не є закликом «скласти руки» в очікуванні майбутнього кращого життя. Звичайно, ми маємо йти вперед. Але слід пам’ятати про головне – перед тим, як обрати оптимальну тактику лікування, потрібно своєчасно та правильно встановити діагноз! У нашій професії запорукою цього є методологічно чітко побудоване ультразвукове дослідження, обізнаність та професійний досвід. І якщо в сторону фетальної хірургії ми просуваємось поки досить повільно, то в полі покращення професійних навичок з діагностики патології плода це питання власного налаштування та самодисципліни. Для мене дуже важливою була можливість оцінити свій професійний рівень, визначити напрямки руху для його покращення.

Стажування виявилось чудовим засобом від депресивних настроїв, пов’язаних із тяжкою ситуацією в країні. Постійно відчувалось доброзичливе ставлення та підтримка від німецьких колег і організаторів проекту в Німеччині та в Україні.

Медицина завжди розвивалась переважно завдяки ентузіастам, але зараз майбутнє української медицини залежить від нас, як ніколи.