Клинико-ультразвуковая характеристика и лечение дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

Нарушения овариально-менструального цикла (НОМЦ) является наиболее распространенной патологией среди женщин в возрасте социальной и репродуктивной активности и составляет 65–70% в общей структуре гинекологической патологии [3, 6, 7]. 

Сложность механизмов, регулирующих функцию репродуктивной системы, нарушения метаболизма гормонов и медиаторов гипоталамо-гипофизарной системы, экстрагипоталамических структур мозга, коры надпочечников, щитовидной железы, яичников, ее чувствительность к экзо- и эндогенным неблагоприятным факторам, приводят в конечном итоге к снижению овариального резерва и дисфункции яичников [5, 8]. 

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении нарушений репродуктивной системы, проблема дисгормональных расстройств, как и раньше, остается одной из самых актуальных и обусловливает необходимость поиска новых методов лечения этой патологии, направленных на восстановление функционального равновесия всех звеньев регуляторной цепи [2–4]. 

Цель исследования

Изучение клинической эффективности монокомпонентного растительного препарата Циклодинон^® у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников, на основании результатов клинического, гормонального и ультразвукового исследований. 

Преимуществом комплексного растительного препарата Циклодинон^® является стандартизованный по содержанию биологически активных веществ специальный экстракт прутняка BNO 1095, высокая эффективность, доказанная в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в Европе, отсутствие в его составе синтетически синтезированных гормонов, хорошая переносимость, минимальное количество противопоказаний и побочных эффектов, что немаловажно при длительном приеме, возможность применения в качестве монотерапии и в комплексном лечении [11, 12]. 

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 60 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 42 лет), у 60 из которых было выявлены нарушения фолликулярного аппарата яичников. Применительно к нашим исследованиям, в зависимости от вида патологии больные были разделены на три клинические группы. 

Первую группу составили 30 пациенток, у которых нарушение овариально-менструального цикла сопровождалось недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ). Во вторую группу были включены 30 пациенток с дисфункцией яичников, у которых отмечена лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ). 

Пациенткам всех групп было проведено клиническое, гормональное исследование, а также трансвагинальная эхография с применением цветного допплеровского картирования (ЦДК). Ультразвуковые исследования (УЗД) функционального состояния эндометрия и фолликулярного аппарата проводили на аппарате SONOASE 8000 фирмы Medison, ULTIMA фирмы «Радмир», PHILIPS Healscare с использованием трансвагинального датчика частотой 10 МГц и использованием цветного допплеровского картирования (ЦДК), согласно разработанной методике [1, 9, 10].

Гормональный статус оценивали путем изучения содержания фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола, прогестерона в динамике исследований с использованием методики тест-системы «Гранум».

Лечение пациенток с дисфункцией яичников проводили путем применения негормонального, монокомпонентного препарата Циклодинон^®, содержащего высокую дозировку специального экстракта прутняка (Agnus Castus), в качестве монотерапии, по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 3 мес.

Результаты  и обсуждение

При изучении клинической симптоматики у 28 (93,3%) пациенток 1-й клинической группы (с НЛФ) наблюдалось укорочение II фазы менструального цикла, у 19 (63,3%) женщин наблюдалось нарушение цикла в виде олигоменореи, у 14 (46,6%) пациенток отмечали скудные мажущие выделения из половых путей за 2–3 дня до менструации. При исследовании гормонального статуса уровень эстрадиола в сыворотке крови в I фазу цикла составил 0,27±0,03 нмоль/л, во II фазу цикла 0,21±0,02 нмоль/л. Отмечены относительно низкие значения ФСГ и ЛГ в крови в I фазу цикла – 4,3±1,2 мМЕ/мл и 6,7±2,1 мМЕ/мл соответственно на фоне дефицита прогестерона 8,7±1,6 нмоль/л. Уровень ПРЛ у пациенток с НЛФ в I фазу цикла был повышенным и составил 760±11,5 мМЕ/мл.

Во 2-й клинической группе (с ЛНФ) 23 (76,6%) пациентки отмечали задержку менструации более чем на 4 дня. При изучении преморбидного фона у 17 (56,6%) женщин отмечены хронические заболевания органов малого таза, у 10 (33,3%) – явления генитального эндометриоза. Со стороны гормонального зеркала отмечено нарушение пикового выброса ЛГ в середине менструального цикла – менее 4,1±0,02 мМЕ/мл на фоне стабильно низких значений прогестерона 6,8±1,2 нмоль/л. Достоверного повышения уровня ПРЛ во II фазу цикла не отмечено.

При проведении трансвагинальной эхографии с применением ЦДК у пациенток 1й группы (с НЛФ) во II фазу цикла наблюдался незначительный прирост эндометрия (до 7–8 мм) на фоне повышения сосудистого сопротивления в спиралевидных артериях матки (IR³72) что в свою очередь обусловливает его функциональную несостоятельность и невозможность обеспечения последующей имплантации плодного яйца.

При оценке овариальной гемодинамики в лютеиновую фазу цикла отмечено повышение показателей периферического сопротивления сосудов (IR=0,56) в отличие от пациенток с нормальным циклом (IR=0,45).

У пациенток 2-й группы при трансвагинальной эхографии отмечено утолщение стенки и повышение эхогенности фолликула на фоне сохраненных циклических изменений эндометрия. Показатели периферического сопротивления сосудов яичников оставались высокими в обе фазы цикла (IR=0,54 и 0,56) соответственно, интраовариальной неоваскуляризации не наблюдалось.

Данные трансвагинальной эхографии пациенток основных клинических групп до лечения представлены на рис. 1–3.

В результате применения монокомпонентного, негормонального препарата Циклодинон^®, содержащего высокодозированный экстракт прутняка (Agnus Castus), у женщин 2-й группы (с ЛНФ) у 19 (63,3%) отмечено повышение секреции прогестерона – с 6,8 исходно до среднего значения 9,2±2,6 нмоль/л, ЛГ с 4,1 до 11,7±1,2 мМЕ/мл, что свидетельствует о нормализации циклических процессов в яичниках, отсутствии структурных изменений фолликулярного аппарата и способствует формированию полноценной овуляции.

У 26 (86,6%) пациенток с дисфункцией яичников, сопровождавшейся НЛФ с формированием кистозного желтого тела, через 3 мес. после проведенного лечения наблюдалось достоверное повышение уровней прогестерона (с 8,7 до 9,8±1,4) нмоль/л, ФСГ (с 4,3 до  10,2±2,1) и ЛГ (с 6,6 до 9,8±1,4) мМЕ/мл соответственно. Уровень ПРЛ в сыворотке крови в I фазу цикла достоверно снизился с 760 мМЕ/л и составил (480±11,2) мМЕ/мл по сравнению с исходными показателями.

Динамика показателей гормонального обмена представлена в таблице. При трансвагинальной эхографии в динамике у пациенток с НЛФ наблюдался адекватный прирост толщины эндометрия (до 11 мм), индекс резистентности периферического сопротивления сосудов составил IR=0,46. Динамика циклической трансформации эндометрия после проведенного лечения представлена на рис. 4.

У пациенток 2-й группы (с ЛНФ) после проведенного лечения при трансвагинальной эхографии отмечался регресс неовулировавшего фолликула, его размеры приближались к размерам антрального фолликула и составили 4–5 мм.

У 53 (88,3%) пациенток обеих клинических групп отмечено восстановление менструального цикла, характера менструальных выделений, лишь у 7 (11,6%) сохранялись мажущие выделения из половых путей за 2 дня до менструации при отсутствии патологической трансформации эндометрия.

Выводы

Применение монокомпонентного, растительного препарата Циклодинон^®, содержащего высокую дозировку специального экстракта прутняка (Agnus Castus) как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении, способствует восстановлению адекватной трансформации эндометрия в обе фазы менструального цикла, циклических процессов в яичниках, нормализации гормонального гомеостаза, формированию полноценной овуляции.

Лечение женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников препаратом Циклодинон^® является патогенетически обоснованным, целесообразным, высокоэффективным, что подтверждают результаты клинического, гормонального исследований, а также данные трансвагинальной эхографии с использованием ЦДК.

По материалам журнала

«Здоровье женщины»

Час обмежити анти-резус-Д профілактику резус-негативних жінок з резус-позитивною дитиною?

Time to Restrict Anti-RhD Prophylaxis to RhD Negative Women With RhD Positive Baby?

 Medscape: goo.gl/u6FuFf

Reuters Health Information, підготовлено Megan Brooks.

Переклад українською: Олексій Соловйов.

 NEW YORK (Reuters Health): британські дослідники кажуть, що проста антенатальна проба крови в 11 тижнів вагітности може точно встановити необхідність профілактики анти-Д імуноґлобуліном Rh (D) негативних жінок з Rh (D) позитивними дітьми, що зменшить частоту непотрібного призначення профілактики.

Наразі в багатьох країнах стандартом є рутинна антенатальна профілактика анти-Rh (D) імуноґлобуліном усіх Rh (D) негативних жінок у третьому триместрі, незалежно від резус-статусу дитини.

Проте, у широкому загалі білої популяції близько 38% резус-негативних жінок носять негативних за Rh (D) чинником плодів, відповідно, одержання ними анти-Rh (D) імуноґлобуліну непотрібне, зазначають дослідники у статті в BMJ (British Medical Journal).

Перший автор Lyn Chitty з UCL Institute of Child Health у Лондоні з колеґами в проспективному багатоцентровому дослідженні на базі семи жіночих лікарень Англії оцінили точність визначення плодової Rh (D) шляхом використання позаклітинної плодової ДНК у материнській плазмі у різному віці вагітности.

Від кожної з залучених у дослідження 2 288 жінок вони мали до чотирьох результатів (усього 4913).

Згідно висновків дослідників, чутливість визначення позитивного Rh (D) склала 96,85% у разі проведення проби принаймні в 11 повних тижнів; 99,83% при дослідженні між 11 та 13 тижнями вагітности; 99,67% у 14–17 тижнів; 99,82% між 18 та 23 тижнями; і 100% – після 23 тижнів вагітности.

Автори зазначають, що було лише 19 хибних результатів (0,4%), котрі могли би наразити на ризик дитину, коли Rh (D) позитивний плід був хибно позначений як Rh (D) від’ємний.

«Серед цих хибних результатів 16 були з 754 зразків, одержаних до 11 тижнів (2,1%), порівняно з лише трьома хибними результатами з 2189 (0,1%) зразків, коли пробу здійснювали між 11 та 23 тижнями вагітности. Усі 864 Rh (D) позитивні плоди, досліджені після 23 тижнів вагітности, були генотиповані правильно» – пише Dr. Zarko Alfirevic з University of Liverpool та Dr. Therese Callaghan з NHS Blood and Transplant, теж з Ліверпуля.

Вони також відмічають, що хибне визначення Rh (D) негативної дитини як Rh (D) позитивної є «меншим клопотом – мати одержить непотрібну анти-Д профілактику, але ж це і є тепер рутинною практикою в Об’єднаному Королівстві (UK). Знахідки Chitty з колеґами є неспростовними, і прийшов час для нас надати вибір Rh (D) негативним вагітним жінкам».

В листі до Reuters Health д-р Nancy C. Rose, Голова Комітету з генетики Американського Товариства Положників та Гінекологів (ACOG), сказала: «Таке застосування неінвазивних пренатальних проб (NIPT) є добре знаним… NIPT можна використати у жінок з браком Rh (D) білка для оцінки впродовж вагітності, чи має плід ген Rh (D), та визначити його. Це дозволяє виявляти Rh позитивний плід у Rh негативної матері, і використано в Европі для пренатальної оцінки».

Д-р Rose, яка є директором репродуктивної генетики в Intermountain Healthcare та професоркою положництва та гінекології в University of Utah, додала: «Таке застосування NIPT було попередньо вивчено у Товаристві й вивчатиметься надалі.

NIPT постійно змінюється, і тому Комітет стало оцінює технології. Ми маємо вдумливий підхід до всього доступного письменництва і уважно його вивчаємо.

Инші чинники також грають свою роль, такі, як вартість досліджень та способи запровадження нових технологій у ведення пацієнток.

Також дуже важливою є точність дослідження, аби захистити жінок та бути впевненими, що не буде імунізованих пацієнток, пропущених цією технологією».

  Джерело: http://bit.ly/1qJ1OMj та http://bit.ly/1uJNH8L, BMJ 2014.

 Від тлумача:

По-перше, було кумедно читати пояснення директорки пані Rose, яка замість визнати пріоритет дослідження своїх колеґ з Об’єднаного Королівства і привітати їх з ним, нагадала до болю знайомі подібні вигадки радянських науковців з браку власних науково-практичних результатів.

По-друге, на мій погляд, найважливішою в цьому матеріалі є думка, висловлена д-ром та дослідником з Ліверпуля паном Жарко Алфіревічем: «Знахідки Chitty з колеґами є неспростовними, і прийшов час для нас надати вибір RhD-негативним вагітним жінкам». І саме це твердження є цілком актуальним для України. З урахуванням деяких наших вітчизняних особливостей, про які нижче.

В реаліях розвинених країн кожне окреме неінвазивне пренатальне обстеження (NIPT) за своєю вартістю є порівняним з вартістю окремо здійсненого УЗД чи біохімічного дослідження крові в 11–13 тижнів, та на порядок нижчим, ніж діагностичний амніоцентез.

В наших же українських умовах, навпаки, NIPT є у 3–8 разів дорожчим за діагностичний амніоцентез разом із визначенням каріотипу та резус-чинника дитини, та в 20–80 (!!!) разів дорожчим за кожне окреме ультразвукове чи біохімічне дослідження; також приблизно у 12–15 разів дорожче за вартість дози анти-Д імуноглобуліну.

Відповідно, з погляду вартості та здорового глузду, В УМОВАХ СЬОГОДЕННЯ в Україні ефективніше та значно дешевше здійснити плановий діагностичний амніоцентез у 17–19 тижнів вагітности, бо це буде точніше й дешевше і щодо каріотипу, і щодо, відповідно, визначення генетичної статі дитини, і щодо резус-чиннику дитини, і щодо можливих делеційних синдромів, і щодо можливих біохімічних, бактеріологічних чи молекулярно-генетичних досліджень.

В тому випадку, коли фінансове питання перед родиною не стоїть, і вагітна жінка з від’ємним резус-чинником здає кров в 11–13 тижнів для неінвазивних досліджень (NIPT) щодо найбільш поширених хромосомних анеуплоїдій та делеційних синдромів, слід лише повідомити їй про можливість визначення також і резус-чинника дитини.

Якщо ж родина обмежена у фінансах, проте воліла б дослідити ЛИШЕ резус-чинник плода при від’ємному резусі матері саме в 11–13 тижнів, то слід повідомити їй, що це можливо в самій Україні, а вартість такого дослідження порівняна з вартістю однієї дози анти-Д імуноґлобуліну.

Себто, все викладене в цих тезах від британських дослідників вже кілька років є доступним в Україні для будь-якої вагітної жінки.

Знижений оваріальний резерв у пацієнток з НЕПЛІДНІСТЮ: способи вирішення проблеми

Термін «бідний відповідач» вперше з'явивися у 1983 році, коли вперше було описано низьку оваріальну відповідь на контрольовану стимуляцію овуляції високими дозами гонадотропінів в програмах запліднення in vitro.

Незважаючи на те, що з цього моменту минуло уже 33 роки, тема зниженої відповіді яєчників на КОС не втратила своєї актуальності, адже частота бідної відповіді залишається доволі високою і складає від 9% до 24%, а ефективность лікування бідних відповідачів залишається низькою. За даними літератури, кумулятивна частота пологів після трьох циклів ЗІВ у віці 36–39 років складає 13,2–27,4%, а після 40 років – 8,6–14,9%. Тому в цілому світі триває пошук вирішення цієї проблеми.

Загальновизнаним є правило, що оптимальна кількість ооцитів, яку необхідно отримати в процесі стимуляції овуляції у програмі ЗІВ, складає 8–15 у залежності від віку жінки.

Дана кількість ооцитів необхідна у зв’язку з тим, що більшість яйцеклітин, які дозрівають в процесі природного фолікулогенезу, є генетично аномальними. Так, Нік Маклон вказує на те, що у жінки віком до 35 років є лише 25% ймовірності настання вагітності при збереженій овуляції, прохідних маткових трубах та нормальних показниках спермограми. Така низька ймовірність настання вагітності у здорової подружньої пари в природному циклі зумовлена найчастіше тим, що більшість яйцеклітин, які дозрівають, є генетично аномальними. Однак, за даними статистики, у кожної четвертої жінки спостерігається знижена відповідь яєчників на проведення КОС в програмах ЗІВ.

Знижені показники оваріального резерву можуть бути генетично зумовленими, бути наслідком оперативних втручань, перенесених запальних захворювань органів малого тазу, генітального ендометріозу чи пов’язані з віком жінки.

На сьогодні опубліковано сотні робіт, присвячених вивченню патогенезу бідної відповіді, та методів покращення ефективності лікування. Основною складністю донедавна було те, що ці дослідження неможливо систематизувати через відсутність єдиних критеріїв зниженої оваріальної відповіді на стимуляцію. У 2011 році були сформовані болонські критерії синдрому бідної відповіді: вік жінки 40 років і більше, попередня симуляція, де було отримано 3 яйцеклітини і менше, низькі показники оваріального резерву (АМГ менше 0,5–1,1 нг/мл, кількість антральних фолікулів менше 5–7). Згідно з болонською класифікацією, наявність двох з трьох критеріїв, а також наявність в анамнезі двох стимуляцій з максимальною дозою гонадотропінів, де отримано 3 ооцити і менше, дає можливість поставити діагноз синдрому бідної відповіді. Однак, попри те, що на сьогодні вже досягнуто консенсусу щодо визначення «бідного відповідача», у Кохранівській базі даних на сьогодні не існує достатньо рандомізованих контрольованих досліджень для того, щоб стверджувати про перевагу чи найкращу ефективність певного протоколу чи ефективність окремих препаратів у лікуванні бідних відповідачів.

Згідно даних сайту www.ivf.com, серед 124700 циклів у пацієнтів з синдромом бідної відповіді, проведених у 196 центрах 45 країн, було встановлено, що у 60% випадків застосовується протокол з антагоністом гонадотропін-рилізинг-гормону (ан-ГнРг) з використанням стандартної або високої дози гонадотропінів 225–300 МО/добу.

Відомо, що у пацієнтів з середніми та високими показниками оваріального резерву існує прямо пропорційна залежність між дозою гонадотропінів, що використовуються для стимуляції, та кількістю отриманих яйцеклітин. Тривалий час існувало помилкове припущення, що у пацієнтів зі зниженим оваріальним резервом існує аналогічна закономірність. Дані сучасних досліджень вказують на те, що мінімальна стимуляція бідних відповідачів може бути ефективнішою за стандартну стимуляцію чи стимуляцію високими дозами гонадотропінів. За даними генетичних досліджень, стимуляція високими дозами гонадотропінів може збільшувати частку генетично аномальних ембріонів, зокрема доведено збільшення частоти мозаїцизму у ембріонах при стимуляції гонадотропінами 300–450 МО/добу. Частка генетично здорових ембріонів, отриманих при стандартній стимуляції дозами 225 МО/добу, склала 38%, в той час як при помірній стимуляції з використанням гонадотропінів 150 МО/добу, було отримано 50% генетично здорових ембріонів, в результаті чого частота клінічних вагітностей була достовірно вищою на низьких дозах стимуляції і склала 23% і 34% відповідно. Тобто, помірна стимуляція є більш наближеною до природнього процесу фолікулогенезу.

Протягом останніх років в літературі активно обговорюється можливість застосування мінімальної стимуляції у пацієнтів з низьким оваріальним резервом. Мінімальна стимуляція передбачає ріст 1–5 фолікулів при поєднаному використанні кломіфен цитрату разом з мінімальними дозами гонадотропінів 100–150 МО/добу. В ряді досліджень було показано, що саме даний тип стимуляції дає можливість отримати таку ж кількість яйцеклітин у бідних відповідачів, як і при застосуванні стандартних чи високих доз гонадотропінів.

Важливою перевагою даного методу є можливість отримання більш якісних ембріонів, а також зменшення медикаментозного навантаження на організм та вартості лікування. Вперше даний варіант стимуляції був описаний в 2007 році японськими вченими Teramoto S., Kato O., відтак отримав назву «японського протоколу». Японський протокол передбачає проведення кількох мінімальних стимуляцій протягом 2–4 менструальних циклів у пацієнтів з синдромом «бідної відповіді». Отримані в результаті аспірації ооцити запліднюють спермою чоловіка (донора) в умовах in vitro, культивують ембріони до стадії бластоцисти і кріоконсервують сучасним методом вітрифікації, який забезпечує практично стовідсотковий рівень виживання ембріонів. Перенос ембріонів здійснюється в нестимульованому циклі, що забезпечує ембріону максимальні шанси на імплантацію. 

Мета дослідження

Порівняти показники ефективності японського протоколу та протоколу КОС з антагоністами при стандартній дозі гонадотропінів у бідних відповідачів в програмах ЗІВ. 

Матеріали та методи

76 бідних відповідачів (згідно з Болонськими критеріями A. P.  Farraretti, 2011) пройшли лікування методом ЗІВ в клініці репродуктивної медицини «Альтернатива» (Львів). Група 1 (n=36) пройшли протокол накопичення ембріонів (японський протокол) у трьох менструальних циклах. Група 2 (n=40) – контрольна група, де для контрольованої оваріальної стимуляції використовувався протокол з ан-ГнРГ з використанням стандартних та високих стартових доз стимуляції (225 МО/добу та 300 МО/добу відповідно). Використовувалась гнучка схема, ан-ГнРГ застосовувались при досягненні домінантним фолікулом діаметру 14 мм. 

Результати дослідження

Пацієнти групи 1 групи 2 не відрізнялись за параметрами середнього віку 36,7±2,7 та 36,9±2,1 відповідно, за середнім базальним рівнем ФСГ на 3-й день менструального циклу та за середнім значенням естрадіолу (Е2) в день призначення тригера овуляції (див Табл. 1). У пацієнтів з синдромом бідної відповіді, де для КОС в програмі ЗІВ використовували протокол з ан-ГнРГ (група 2), було витрачено достовірно більшу кількість гонадотропінів (3135±550 МО) в порівнянні з пацієнтами групи 1, де на 3 цикли стимуляції середня витрачена доза гонадотропінів склала 1027,5±247,5 МО.

Кількість отриманих бластоцист на перенос достовірно не відрізнялась у 1-й та 2-й групі пацієнтів (2,4±0,9 та 2,1±1,2 відповідно), однак частота клінічних вагітностей на перенос ембріонів була достовірно вищою у пацієнтів, де використовувався «японський протокол» – 41,7% в порівнянні з 32,5% у пацієнтів із застосуванням класичного протоколу з ан-ГнРГ (р<0,05).

Висновки

Застосування японського протоколу у пацієнтів з синдромом бідної відповіді дає можливість отримати кращі показники клінічної ефективності, а також зменшити медикаментозне навантаження на організм та вартість лікування.

Мультифакторная защита ткани молочных желез – залог профилактики неопластических процессов

Дисгормональные заболевания молочных желез (ДЗМЖ) представляют собой одну из наиболее распространенных групп заболеваний [1]. Довольно часто пациентки с жалобами на боли в молочных железах (МЖ) обращаются для проведения УЗИ, клинического осмотра, не предполагая, однако, связи с гинекологическим статусом, характером менструального цикла, наличием различных нейроэндокринных патологических состояний

Информационные программы в СМИ, медучреждениях, направленные на профилактику онкопатологии МЖ, действительно эффективны в плане повышения частоты обращаемости пациенток, прежде всего с профилактической целью. Во время профилактических осмотров часто выявляются различные клинические формы ДЗМЖ. Частота фиброзно-кистозной болезни МЖ составляет в среднем в популяции 30–35%, а в сочетании с гинекологическими заболеваниями увеличивается до 52–70%. И, конечно, наряду с лечением имеющейся патологии, основным вопросом является профилактика развития тяжелых форм заболевания, а также одновременная коррекция имеющихся нарушений репродуктивного здоровья.

Факторы, способствующие развитию дисгормональной патологии МЖ:

• генетическая предрасположенность (наличие у матери и ближайших родственниц по материнской линии доброкачественной и злокачественной патологии молочных желез);
• нарушения менструальной функции различной этиологии, в том числе воспалительной;
• заболевания щитовидной железы (узловатые формы гиперплазии щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит);
• ожирение (особенно в сочетании с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, гипертензией);
• стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейро-эндокринной регуляции;
• искусственное прерывание беременности, самопроизвольные аборты;
• отсутствие в анамнезе беременности и родов, а также поздняя первая беременность и роды;
• отсутствие, короткий или очень длительный период вскармливания;
• раннее менархе (до 12 лет);
• хронические воспалительные заболевания экстрагенитальной локализации, приводящие к развитию синдрома воспалительного ответа организма, аутоиммунным процессам.

Доброкачественные изменения молочных желез в соответствии с данными дополнительных исследований (рентгенологические признаки, УЗ-маркеры) делятся на диффузную доброкачественную дисплазию – аденоз, фиброаденоз, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, и локальные формы – кисты, фиброаденомы, расширение млечных протоков, узловые образования [7].

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1984), мастопатия определяется, как фиброзно-кистозная болезнь и характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных процессов в ткани МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В настоящее время существует большое количество названий мастопатии: кистозная мастопатия, кистозный фиброаденоматоз, болезнь Реклю, болезнь Шиммелбуша, дисгормональная гиперплазия, фиброзно-кистозная мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь. В клинической практике используется классификация, при которой мастопатию разделяют на диффузную и узловую.

Формы диффузной кистозно-фиброзной мастопатии:

• аденоз с преобладанием железистого компонента;
• фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
• кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
• смешанная форма диффузной кистозно-фиброзной мастопатии;
• cклерозирующий аденоз.

 Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

• узловая мастопатия;
• киста молочной железы;
• внутрипротоковая папиллома;
• фиброаденома.

Консервативной терапии подлежат формы диффузной мастопатии, однако, даже, если вопрос решается в пользу оперативного лечения в случаях наличия узловых локализованных форм, пациентка должна получать курс терапии для профилактики рецидивов заболевания [7]. В случаях динамического наблюдения пациенток с локальными формами (после проведения цитологического, гистологического исследования) обязателен практически постоянный прием протективной терапии [5].

Мультифакторная природа развития ДЗМЖ ставит задачи поиска препаратов, воздействующих на все звенья патологического процесса, с возможным корригирующим действием на патогенез заболевания. В настоящее время действующими веществами с доказанной экспериментальной и клинической эффективностью являются эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) и индол-3-карбинол (I3C), а также его более активный метаболит 3,3-дииндолилметан (DIM) [4,5]. DIM – на молекулярном уровне – активирует ядерный фактор каппа-бета (NF-KB), стимулирует активации каспазы, цитохрома P450 (в частности, CYP1A1, CYP1A2, и CYP19), а также репарации ДНК. I3C, в первую очередь, действует через свой основной метаболит – DIM, который может содержать до трети продуктов I3C, и некоторые другие метаболиты (такие как индоло{3,2-b}карбазол) [2, 3]. 

В нормальной ткани DIM (300 нМ) может активировать защитные механизмы в ответ на повреждение, в зависимости от BRCA1, ведущие к снижению выживаемости клеток рака молочной железы (MDA-MB-231). Cтоит обратить внимание на то, что эти изменения происходят наряду с дозозависимым увеличением 2-гидроксилирования эстрадиола [6]. Механически DIM, по-видимому, повышает активность генетического восстановления фермента, который уменьшается в некоторых клетках рака молочной железы.

 Дииндолилметан 200 мг содержится в препарате Эпигалин^® Брест (Biohealth Int. GmbH Germany, ООО «Универсальное агентство «ПРО-ФАРМА»), в сочетании с экстрактом зеленого чая – 82 мг (содержит EGCG 45 мг – онкопротекторное действие), а также экстракт прутняка обыкновенного – 100 мг для уменьшения явлений гиперпролактинемии.

Эпигалин^® Брест служит задаче комплексной коррекции мастопатии и защите от РМЖ, блокирует все пути патологического роста опухоли.

Показания к применению – доброкачественная дисплазия молочной железы. Рекомендованный способ применения – по 1–2 капсуле в сутки. Курс индивидуальный, не менее 3 месяцев.

Кроме того, хорошо известен фитокомплекс Тазалок™ с учетом его многовекторного воздействия на звенья патогенеза дисгормональных пролиферативных процессов [7], а также нормализующего гонадотропного действия препарата, клинически проявляющегося в нормализации менструального цикла, ликвидации явлений ановуляции. Известен механизм антиэстрогенного, прогестеронмоделирующего и антипролиферативного воздействия Тазалок™ на железистые и стромальные компоненты репродуктивных органов [8, 9]. Компоненты данного фитокомплекса характеризуются противовоспалительным, противоотечным, противоопухолевым, седативным и резорбтивным воздействием при кистозных образованиях в яичниках и молочных железах [7].

Поэтому логичным представляется одновременное применение препаратов Эпигалин^® Брест и Тазалок™ с целью потенцирования тканеспецифического действия, в том числе на ткань молочной железы в случаях ДЗМЖ, а также метаболических эффектов.

Целью исследования послужила оптимизация лечения ДЗМЖ у женщин репродуктивного возраста.

 Материалы и методы

Под наблюдением находились 55 пациенток в возрасте 29–38 лет с ДЗМЖ. У всех женщин обследуемой группы имелись клинические признаки ФКМ, подтвержденной сонографически. Пациентки основной группы – 30 человек – получали препарат Эпигалин^® Брест по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 месяцев, а также  – с учетом нарушений менструальной функции, воспалительных заболеваний в анамнезе – получали Тазалок™ (комплексный фитоселективный препарат) по 30 капель 3 раза в день 3 месяца. Группой сравнения послужили 25 пациенток с ФКМ, не получавшие препаратов специфической гормональной либо метаболической терапии, и которым были назначены различные комплексы синдромологической терапии: седативные, противовоспалительные препараты, комплексы витаминов и микроэлементов, аппликации прогестерон-содержащего геля на молочные железы.

Пациенткам обеих групп проводили исследование уровня женских стероидов в крови до и после лечения, также с кратностью 1, 3 и 6 месяцев.

Всем пациенткам проводили сонографическое исследование молочных желез и малого таза, в том числе в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) до начала лечения, через 1 месяц после начала терапии, а также спустя 3 и 6 месяцев.

 Результаты исследования и их обсуждение

Морфологические признаки ДЗМЖ были аналогичными по структурным составляющим у пациенток обеих групп: определялись участки повышенной эхоплотности, полигональной формы, с эхонегативными включениями в виде мелких кист, кистозное расширение млечных протоков, единичные и множественные кисты до 5–7 мм. Интересной особенностью были участки повышенной васкуляризации в режиме ЦДК у обследуемых пациенток, особенно в случаях цикличной мастодинии, а также множественных кист молочной железы. Данные результаты ультразвукового исследования были расценены нами как признаки прогрессирования заболевания (рис. 1). Также повышенная васкуляризация наблюдалась в матке, кистозно измененных яичниках.

Следует подчеркнуть улучшение субъективного состояния пациенток основной группы уже после месяца проводимой терапии: явления мастодинии значительно уменьшились. Возможно, имело место усиление клинических эффектов на фоне дополнения терапии препаратом Тазалок™, так как составляющие компоненты последнего обладают также мочегонным, противоотечным и резорбтивным действием.

В результате терапии у женщин основной группы, получавших Эпигалин^® Брест с Тазалок™, получены визуальные (ультразвуковые) результаты положительной динамики органических изменений молочных желез – частичная редукция кист у 29 (82,7%) пациенток, уменьшение эхоплотности фиброзных элементов у 44 (83%), уменьшение диаметра у 51 (96,2%), отсутствие визуализации млечных протоков у 5 (9,4%) женщин.

Гормональный статус (менструальный цикл) к 3 месяцам терапии нормализовался у 87,5% пациенток основной группы, и всего 18% контрольной, к 6 месяцам – у 95,2% основной группы и 24,5% контрольной.

Полученные нами положительные результаты эффективности препарата Эпигалин^® Брест и Тазалок™ при дисгормональных заболеваниях молочных желез коррелируют с результатами других клинических исследований по их применению в лечении данной патологии [5, 7, 8].

Суммирование биологических эффектов препаратов Эпигалин^® Брест и Тазалок™ позволяет наиболее комплексно и рационально провести терапию дисгормональных состояний молочных желез в сочетании с патологией репродуктивной системы.

 Выводы

Применение препаратов Эпигалин^® Брест и Тазалок™ является патогенетически обоснованным, эффективным методом лечения ДЗМЖ. Рекомендованным курсом применения препарата Эпигалин^® Брест является 6 месяцев, в сочетании с 3–6 месячным применением препарата Тазалок™. В результате применения препаратов наблюдается значительное уменьшение васкуляризации патологических образований в случаях ДЗМЖ, редукция кист, уменьшение фиброзного компонента, ликвидация явлений мастодинии.

Данное сочетание препаратов можно считать также эффективной профилактикой развития неопластических процессов молочных желез.

 Перечень литературы находится в редакции.

ВАКЦИНАЦИЯ НА ЗАЩИТЕ БУДУЩЕГО

31 мая 2016 года, накануне Международного дня защиты детей, состоялся пресс-ланч на тему «Вакцинация на защите будущего». Общественные активисты и ведущие эксперты в области собрались с целью привлечь внимание прессы и общества в целом к проблеме защиты украинских детей от вакцино-контролируемых заболеваний. Мероприятие состоялось при поддержке компании «Глаксо Смит Кляйн (GSK) Фармасьютикалс Украина». Участие в мероприятии Евгения Комаровского, врача-педиатра и автора популярных книг и телепередач, обеспечило ему должное внимание прессы

 Ратифицированная нашей страной в 1991 году Конвенция ООН по правам ребенка предусматривает, в частности, признание странами-участницами права детей на качественные услуги системы здравоохранения, включая прогрессивные методы профилактики инфекционных заболеваний, среди которых одним из самых эффективных во всем мире признана вакцинация¹. Поэтому качественная организация вакцинации детей является прямой обязанностью государства и общества.

По информации ЮНИСЕФ, благодаря вакцинации можно ежегодно предупредить более 2,5 миллионов детских смертей во всем мире и предотвратить 750 000 случаев детской инвалидизации².

Поэтому иммунизация населения, в том числе детей, в развитых странах является национальным приоритетом и частью системы государственной безопасности.

Подробно о мировых достижениях в сфере вакцинации прессе рассказала Наталья Васецкая, медицинский советник «GSK Украина».

На сегодня с помощью вакцин мы можем предотвратить 30 инфекционных заболеваний. Большинство этих вакцин составляют основу всех национальных прививочных календарей, а часть имеют региональное значение в соответствии с эпидемиологическими показателями.

Наталья подчеркнула, что при грамотном проведении, помимо индивидуального иммунитета, вакцинация позволяет добиться коллективного иммунитета и, прививая детское население, мы предупреждаем вспышку заболевания и в других уязвимых категориях населения, в частности, среди пожилых людей.

Рассказывая о стратегии взаимодействия компании «GSK Украина» с врачами и родителями, Наталья упомянула о создании и запуске в работу в прошлом году сайта «Мои прививки», который содержит информацию о производстве вакцин, об инфекционных заболеваниях, а также и такой нужный и полезный как для родителей, так и для врачей инструмент, как электронный калькулятор, позволяющий создать в режиме он-лайн индивидуальный прививочный график для каждого ребенка.

Доказано, что значимое влияние на уровень заболеваемости в обществе достигается при высоких (не менее 95%) показателях охвата населения прививками.

В Украине с 1990 до 2008 года показатели охвата вакцинацией детей в возрасте до 1 года были стабильно высокими (98–99%), что обеспечило защиту населения. Однако постепенно с 2008 года происходит регресс, к примеру, в 2014 году охват детей в возрасте до 1 года вакцинацией БЦЖ снизился до 56,5%, 3-мя дозами вакцин: АКДС – до 38,4%, против полиомиелита – до 44,7%, против гепатита В – до 48,5%³.

Уровни охвата вакцинацией детей в Украине сегодня остаются крайне низкими. Среди причин отмечают настороженное отношение населения к иммунизации, недофинансирование государственных программ, нерегулярность поставок некоторых вакцин, однако самая главная – отсутствие долгосрочной стратегии иммунизации и надлежащей государственной политики в сфере вакцинопрофилактики. Именно это подчеркнули все эксперты, которые приняли участие в дискуссии в рамках пресс-ланча.

 Евгений Комаровский, к. мед. н., известный врач-педиатр, автор популярных книг и телепрограмм, посвященных здоровью детей, отметил во время своего доклада, что в Украине проблема вакцинации является недооцененной как со стороны государства, так и обществом, которое, к сожалению, не обладает достоверными данными о состоянии охвата вакцинацией. Ситуация усугубляется и тем, что во врачебной среде существует практика фальсификации медицинских документов, подтверждающих проведение вакцинации.

Таким образом и так печальная официальная статистика по охвату населения прививками не отражает в полной мере реальную картину, что, в случае вспышки одного из вакцин-контролируемых заболеваний в Украине, приведет к катастрофическим последствиям.

По мнению эксперта, врачи уделяют слишком мало внимания вакцинопрофилактике, в то время как их роль в принятии родителями решения о защите своего ребенка от вакцин-контролируемых заболеваний остается колоссальной. Помимо необходимости постоянного повышения квалификации врачей в этом направлении и формирования доверия у родителей, они должны осознавать ответственность за предоставление обществу исчерпывающей и правдивой информации касательно ситуации с охватом иммунизацией детей в Украине и показателей распространения вакцин-контролируемых заболеваний в стране.

По мнению Комаровского, наряду с отсутствием признания иммунизации вопросом национальной безопасности на государственном уровне, существует острая проблема обеспечения доступа населения к жизненно необходимым вакцинам:

«Цикл производства вакцин является очень сложным и наукоемким процессом и может длиться от 2 до 7 лет, поэтому наличие вакцин в стране и их стоимость напрямую зависят от долгосрочных государственных заказов – на 3–5–7 лет вперед, а не только в момент вспышки заболевания».

«Квинтэссенцией решения проблемы с доверием к вакцинации и выравниванием показателей охвата иммунизацией в Украине до уровня европейских стран является, прежде всего, признание вакцинопрофилактики государственным приоритетом, включая готовность государства быть гарантом и нести полную ответственность за обеспечение надлежащих условий на всех этапах проведения иммунизации. Большое значение в этом процессе, несомненно, имеет квалификация и надлежащее образование врачей, сознательная позиция родителей и ответственность представителей СМИ за создание правдивого и экспертного информационного поля о вакцинации», – добавил Евгений Комаровский.

Госполитика, по мнению эксперта, должна отражать отношение государства к вакцинации, как к обязательному компоненту социальной политики и обуславливать доступ населения ко всем остальным социальным благам (субсидиям, детским садам, школам и пр.) с наличием прививок согласно принятому в стране календарю. Только в этом случае можно рассчитывать на широкий охват населения прививками и добиться коллективного иммунитета.

«Пока мы не услышим от первых лиц государства их отношение к вакцинации, пока не мы не сформулируем основы государственной политики в области вакцинации не только детей, но и взрослых, а мы вообще об этом не говорим, у нас будет куча проблем» – отмечает он.

И хотя Евгений Олегович не верит во внезапное пробуждение сознательности во всех родителях, принимающих решение о вакцинации собственного ребенка, он подчеркнул важность донесения до них врачами-педиатрами правдивой и подробной информации о вакцинации, ее последствиях, типах и видах вакцин.

Врач должен помочь родителям сориентироваться в источниках информации о прививках и сделать правильные выводы. При этом сам Комаровский неоднократно поднимал данную тему в своих передачах, которые есть в свободном доступе в интернете, и в книгах. Так отдельным изданием вышла книга «О прививках здравомыслящим и любознательным», в которой без упоминания брэндов и производителей дана подробнейшая информация о вакцинах и их компонентах, свойствах вакцин, заболеваниях, возможных реакциях на вакцины, а также развеяны наиболее часто встречающиеся мифы. Педиатры могут использовать данную книгу, а также соответствующие передачи при подборе аргументации в разговоре с родителями.

С присущим ему юмором и эмоциональностью Евгений Олегович иллюстрировал свой доклад случаями из собственной богатой врачебной практики и ответил на вопросы журналистов.

Так, отвечая на вопрос журналиста о том, были ли антивакцинальные кампании после коревой и до полиомиелитной, Евгений Олегович напомнил об антивакцинальной кампании 1998 года, связанной с АКДС, когда вакцинация от дифтерии, по его словам, с 98% упала до 85%, и этого хватило для возникновения эпидемии дифтерии, последствия которой он наблюдал в течение семи лет, работая в реанимации дифтерийного отделения. При этом сегодня охват населения данной вакциной составляет менее 50%. Поэтому, если сейчас возникнет вспышка дифтерии, мы будем иметь не пять тысяч детских смертей, а намного больше – подытожил он, сославшись в том числе на падение уровня профессионализма специалистов и госпитальной базы с момента последней вспышки заболевания.

Немного другого мнения придерживается Ольга Яловенко, член общественной организации «Родители за вакцинацию». «Несомненно, от взвешенных политических решений и профессионализма медицинских работников зависит уровень защищенности здоровья детей, однако небезразличная и активная позиция именно родителей играет решающую роль в обеспечении благополучия собственного ребенка, – отметила она в рамках дискуссии. Ситуация с доступом к вакцинам в стране является действительно сложной и угрожающей. Но, в первую очередь, сами родители несут ответственность за здоровье своего ребенка и, заняв сознательную позицию, способны защитить его от очень многих заболеваний, вакцины против которых доступны в Украине: бесплатно – в государственных поликлиниках и за собственные средства – в аптечных сетях и частных клиниках. Информация о наличии и доступности тех или других вакцин постоянно отслеживается членами нашей организации и предоставляется родителям в полном объеме».

По результатам опроса, проведенного упомянутой общественной организацией среди будущих родителей, лишь 26% планируют делать все необходимые прививки своему ребенку, 20% планируют делать вакцинацию выборочно, 23% еще не определились, 12% планируют вакцинировать своего ребенка позже и 19% вовсе отказываются от иммунизации.

«Сегодня в стране наблюдается кризис доверия к вакцинации. Иммунизация – это вопрос национальной безопасности, и именно родители способны своим голосом и активной позицией вернуть доверие к вакцинации в обществе и влиять на приоритизацию этой проблемы на государственном уровне», – добавила Ольга Яловенко.

В свою очередь, Евгений Комаровский видит истоки недоверия общества к вакцинации в кризисе доверия к государству в целом.

По его словам, успех в обеспечении защиты детей от инфекционных заболеваний и достижении высоких показателей охвата населения вакцинацией возможен только в случае объединения усилий всех заинтересованных сторон: государства, отвечающего за стратегию национальной безопасности, Министерства здравоохранения, для которого вакцинация должна быть неотъемлемой составляющей в обеспечении эпидемиологического благополучия страны, компаний-производителей вакцин, которые отвечают за качественное производство и должны прилагать все усилия для создания инновационных и безопасных вакцин, врачей, которые являются ключевым источником донесения объективной информации до родителей, общественных организаций, объединяющих сознательных родителей, СМИ, которые играют чрезвычайно важную роль в формировании отношения общества к вакцинации, и самих родителей, несущих ответственность за жизнь и здоровье своих детей.

Участники пресс-ланча призвали всех сознательных граждан объединить усилия в донесении информации о ценности вакцинопрофилактики, сделать свой вклад в защиту детей от максимального количества вакцин-контролируемых инфекций и не допустить страдания, инвалидизации или смерти малышей.

• http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/995_021
• WHO. State of the world's vaccines and immunization. Third edition. 2009

ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (часть 1)

Пневмококковые инфекции – это группа широко распространенных антропонозных болезней, вызываемых Streptococcus pneumoniae, представляющих актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. По мнению экспертов ВОЗ, от пневмококковой инфекции ежегодно умирают около 1,6 млн. человек, из них от 700 тыс. до 1 млн. составляют дети в возрасте до 5 лет. Пневмококковая инфекция – одна из наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека. Пневмококковые пневмонию, менингит и бактериемию расценивают как тяжелые, нередко жизнеугрожающие заболевания, представляющие серьезную проблему для здравоохранения и требующие интенсивного и дорогостоящего лечения.

Эта статистика главным образом отражает ситуацию в тех странах, где до настоящего времени не введена вакцинация детей от пневмококковой инфекции. Ежегодная частота инвазивных пневмококковых инфекций в этих регионах варьирует от 10 до 100 случаев на 100 тыс. населения. Так, пневмококк является главной причиной острых пневмоний у детей младше 2 лет, а каждая 200-я госпитализация детей до 5 лет связана с пневмококковой инфекцией или ее осложнениями.

Именно пневмококковая инфекция, по данным ВОЗ, является ведущей причиной смертности от управляемых с помощью вакцинопрофилактики инфекций.

Частота встречаемости, тяжесть клинических проявлений пневмококковой инфекции, высокая летальность, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, а также увеличение распространенности штаммов пневмококков, устойчивых к антимикробным агентам, определяют необходимость постоянного мониторинга возбудителей и расширения исследований в области лечения и профилактики пневмококковой инфекции.

Определение и терминология

Пневмококк является частью комменсальной флоры верхних дыхательных путей. Наряду с Moraxella catarrhalis, Haemophilus inluenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus и различными гемолитическими стрептококками, пневмококки колонизируют носоглотку. Чаще всего колонизация протекает бессимптомно, однако в ряде случаев может развиться местная или системная инфекция.

С клинической точки зрения различают инвазивные инеинвазивные формы пневмококковой инфекции. К инвазивным относят заболевания, при которых пневмококк обнаруживается в стерильных в норме локусах – ликворе, крови, плевральной, перикардиальной, синовиальной жидкости. Наиболее частыми формами инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ) в детском возрасте являются пневмония, менингит и скрытая бактериемия. Реже пневмококки становятся причиной эндокардита, перитонита, остеомиелита, септического артрита. К неинвазивным формам пневмококковой инфекции относят локально-очаговые поражения, такие как острый средний отит и риносинусит.

Патофизиология

Пневмококки представляют собой инкапсулированные ланцетовидные грамположительные диплококки. Бактерии передаются от человека человеку воздушно-капельным путем. Пневмококки могут вызывать заболевания либо путем прямого распространения с колонизированной поверхности слизистых оболочек (например, отит), либо попадая в органы и ткани гематогенным путем (например, менингит вследствие бактериемии).

Пневмококки являются факультативными анаэробами, способны утилизировать широкий круг углеводов и замещенных соединений азота. Оптимальная температура размножения – 37°С, при температуре ниже 28°С и выше 42°С пневмококки не растут, оптимальная рН – 7,2–7,8. При первичном выделении клетки обычно окружены мощным типоспецифическим слоем полисахарида (капсулой), причисляемым к основным факторам вирулентности. Некапсулированные штаммы редко вызывают инфекцию. Кроме капсулы, выраженными биологическими свойствами обладает С-субстанция – холинсодержащая тейхоевая кислота, входящая в состав клеточной стенки пневмококков. Пневмококки синтезируют множество биополимеров, преодолевающих разнообразные системы защиты человека.

Пневмококк выявляется в носоглотке около 30% детей, проживающих в промышленно развитых странах, и до 80% детей из развивающихся стран. Любой пневмококковой инфекции предшествует колонизация носоглотки гомологичным штаммом. Кроме того, носительство пневмококка служит важным источником горизонтального распространения патогена в популяции. Скопление людей, например в больницах, детских учреждениях, казармах, способствует передаче пневмококков. С учетом того, что в детских сообществах наблюдается наиболее высокая частота носительства и теснота общения, именно эта возрастная группа является основным резервуаром и вектором горизонтальной диссеминации пневмококков. В связи с этим одна из стратегий, направленная на предотвращение пневмококковых инфекций, нацелена на профилактику носительства, особенно у детей.

Колонизация носоглотки пневмококками сопровождается умеренной воспалительной реакцией, которая купируется спонтанно.

Если пневмококк преодолевает защитные барьеры организма, то может вызвать локальные респираторные заболевания (ОСО, острый риносинусит, небактериемическая пневмония) или попасть в кровоток с возможным развитием бактериемии, сепсиса, менингита или очаговых инфекций (септический артрит, остеомиелит, эндокардит, инфекции мягких тканей, перитонит). Инфекция также может напрямую распространяться из носоглотки в ЦНС в случае наличия кохлеарных имплантов или ликвореи. Таким образом, факторами риска развития пневмококковых инфекций можно считать все ситуации, которые способствуют распространению пневмококков, колонизации ими слизистых оболочек и снижению эффективности местных и/или системных защитных механизмов макроорганизма.

К таким факторам относят:

1) возраст младше 2 лет (возрастные особенности продукции антител);

2) искусственное вскармливание;

3) скученность/посещение детских коллективов (повышенная частота вирусных инфекций, недостаток гигиены, потенциально повышенная передача пневмококков от человека к человеку);

4) холодное время года (с сентября/октября до апреля/мая с пиком в декабре-феврале), когда отмечается повышение частоты вирусных инфекций, играющих важную роль в колонизации слизистых оболочек дыхательных путей пневмококками и последующем развитии инфекции, а также пребывание детей в ДДУ и школах;

5) состояния с иммунной недостаточностью:

• анатомическая или функциональная аспления (включая гемоглобинопатии);
• дефекты продукции антител (врожденные иммунодефицитные заболевания, сопровождающиеся недостаточностью Т- и В-лимфоцитов, дефекты системы комплемента (в частности, дефицит С1, С2, С3 и С4-фракций), приобретенный общий вариабельный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, нефротический синдром и состояния с хронической почечной недостаточностью, состояния с необходимостью проведения лучевой и/или иммуносупрессивной и цитостатической терапии);
• нейтропении и дисфункции нейтрофилов;
• генетические вариации маннозо-связывающего лектина.

6) Сопутствующие заболевания без иммунной недостаточности:

• хронические болезни легких (в т. ч. бронхиальная астма);
• хронические заболевания сердца (пороки «синего» типа и заболевания с застойной сердечной недостаточностью);
• сахарный диабет;
• наличие кохлеарных имплантов;
• ликворея.

Кроме того, в последнее время появились данные, что риск пневмококковых инфекций повышен у детей с неврологическими нарушениями, включая эпилепсии и мышечные дистрофии. 

Серотипы пневмококков

В настоящее время на основании химических различий в строении капсульных полисахаридов и способности иммунной системы кроликов распознавать эти различия путем выработки специфических антител выделены и описаны 93 серотипа пневмококка, имеющих различную степень патогенности. В то же время, большинство случаев пневмококковых инфекций обусловлено ограниченным количеством серотипов, но при этом их спектр имеет определенные отличия в разных странах. Так, в Северной Америке до введения вакцинации 7-валентной пневмококковой конъюгированой вакциной (ПКВ7) 80% ИПИ были связаны с серотипами 4, 6В, 9В, 14, 18С, 19F и 23F (2000 г.). Мировая статистика свидетельствует, что в большинстве случаев ИПИ вызваны серотипами 14, 6В, 1, 23F, 5, 19F,6А, 19А, 9V, 18С, 4, 3(2010 г.).

Кроме того, есть данные, что различные клинические формы пневмококковых инфекций связаны с определенными серотипами. Так, у детей младше 36 мес. ИПИ ассоциированы с серотипами 1, 5 и 12F, острый средний отит – с 1, 3, 5, 12F, 19А и 19F, конъюнктивит – с серотипом 3 и нетипируемыми штаммами. С другой стороны носительство серотипов 6А, 6В, 15А и нетипируемых пневмококков не сопровождается развитием отита.

Однако следует учесть, что изучение серотипового пейзажа пневмококков в разных странах мира носит неравномерный характер. Большинство исследований такого рода приходится на долю экономически развитых стран. В России, Украине и других странах постсоветского пространства современные публикации по этой теме остаются редкостью. Так, в России в последние годы было реализовано несколько проектов, направленных на уточнение современного серотипового пейзажа пневмококков. В целом, результаты этих исследований демонстрируют преобладание в актуальном спектре серогрупп 6, 14, 19, 23. К особенностям пейзажа пневмококков в России следует отнести сравнительно высокую долю серотипа 3 (до 10%).Число полученых и типированных в подобных исследованиях инвазивных изолятов пневмококка невелико и исчисляется несколькими десятками.

В 2014 году Л. И.Чернышова и соавт. опубликовали результаты изучения уровня назофарингеального носительства пневмококков у детей в Украине и распределения серотипов S. pneumoniae. Среди выделенных штаммов пневмококка 88,9% относились к капсульным, из которых идентифицировано 14 различных серотипов: 3, 4, 5, 6А, 6В, 6С, 7F,9V, 14, 18C, 19A, 19F, 20, 23F. Доминировали серотипы 19F (26,1%), 6A/B (18,2%), 14 (11,4%) и 23F (5,7%).

С внедрением в 2000 г. в ряде стран массовой вакцинации ПКВ7 наблюдалось достоверное снижение частоты ИПИ, вызванных серотипами, включенными в вакцину (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F).

Однако с 2005 года постепенно частота ИПИ стала возрастать, при этом ведущими патогенами оказались серотипы, не включенные в вакцину и ранее редко встречавшиеся. Особую тревогу во многих странах вызвал рост частоты встречаемости изолятов серотипа 19А, которые отличаются множественной устойчивостью к антибиотикам.  В период с 1999–2000 (период до вакцинации) по 2008–2009 г. (пост-ПКВ7 период) в США его доля выросла с 2 до 22%. С началом применения тринадцативалентной ПКВ в 2010 г., имеющей в своем составе, помимо включенных в ПКВ7, серотипы 1, 3, 5, 6А, 7F и 19А, этот рост прекратился.

Мониторинг серотипов пневмококка, вызывающих ИПИ, важен для разработки стратегий вакцинопрофилактики и оценки воздействия вакцин. Тем не менее, следует подчеркнуть, что имеющиеся данные о распределении серотипов пневмококка в странах постсоветского пространства касаются, в основном, носоглоточного носительства, поэтому не отражает в полной мере спектр серотипов, вызывающих инвазивные формы инфекций (относительный риск прогрессирования от носительства к инвазивным инфекциям сильно отличается у пневмококков разных серотипов). Сложности верификации инвазивных пневмококковых инфекций у нас можно объяснить отсутствием рутинной практики взятия крови на посев у детей с подозрением на бактериемию и менингит, а также тем, что даже если посев крови назначают, то забор материала чаще всего осуществляется уже после начала антибактериальной терапии. 

Резистентность к b-лактамным антибиотикам

С начала 90-х годов повсеместно отмечается рост резистентности пневмококков к пенициллину. Резистентность к пенициллину у пневмококков имеет хромосомное происхождение и в основном обусловлена качественными и количественными модификациями пенициллин-связывающих белков (ПСБ) -1а, -2а, -2b и 2х. Эти изменения возникают вследствие мутаций с трансформацией и рекомбинацией ДНК пневмококков и ДНК комменсальных стрептококков носоглотки.

Пневмококки считаются чувствительными к пенициллину, если минимальная ингибирующая концентрация (МИК) препарата для них составляет 0,06 мкг/мл и менее, умеренно резистентными – при МИК 0,1–1 мкг/мл и резистентными при МИК 2 мкг/мл и более.

Снижение чувствительности пневмококков к пенициллину сопровождается также и резистентностью  другим b-лактамам, но выраженной в различной степени. Так, пенициллин-резистентные пневмококки будут нечувствительны и к оксациллину, цефуроксиму, цефиксиму, цефаклору, цефотетану, цефоперазону и пиперациллину.

Но в то же время, умеренно резистентные к пенициллину пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину, цефотаксиму, цефтриаксону и пенемам.

Такая разница объясняется различиями в структуре молекул b-лактамных антибиотиков.

Во многих случаях резистентные к b-лактамам пневмококки оказываются мультирезистентными, т. е. нечувствительными и к антибиотикам других классов, включая макролиды, тетрациклин, хлорамфеникол или триметоприм/сульфаметоксазол. При этом перекрестная резистентность пневмококков к антибиотикам других групп возрастает по мере увеличение МИК пенициллина. Мультирезистентными чаще всего оказываются пневмококки серотипа 14 и серогрупп 6, 9, 19 и 23.

Для определения чувствительности пневмококков к пенициллину в качестве скринингового теста используется определение чувствительности к оксациллину дисковым методом (1 мг). Если диаметр зоны подавления роста пневмококка оказывается 19 мм и более, изолят считается пенициллин-чувствительным, если же зона подавления роста меньше 19 мм, то для данного изолята следует определить МИК пенициллина, амоксициллина, цефтриаксона или любого другого b-лактамного антибиотика, предназначенного для лечения. Для лечения пневмококкового менингита чувствительность к цефтриаксону и цефотаксиму документируется по МИК 0,5 мкг/мл и менее, умеренная резистентность – если МИК равна 1 мкг/мл, высокая резистентность – при МИК 2 мкг/мл и более. Для лечения пневмококковых инфекций без менингита аналогичные контрольные точки составляют £1/2/³4 мкг/мл. 

Эпидемиология

Как уже указывалось, пневмококковые инфекции – самые распространенные бактериальные инфекции в мире. Заболеваемость ими наиболее высока у детей младше 2 лет и взрослых старше 65 лет и существенно различается в разных странах, а также в зависимости от индивидуального уровня здоровья и сезона (см. Факторы риска). Так, среди детей младше 2 лет частота ИПИ может варьировать от 100 случаев на 100 000 населения в Финляндии до 1000/100 000 случаев среди австралийских аборигенов. После 5 лет частота пневмококковых инфекций значительно снижается. Несмотря на повышенный риск инфекций, Streptococcus pneumoniae у детей с определенными коморбидными состояниями, основную массу заболевших представляют в целом здоровые дети. Мальчики в 1,5 раза чаще переносят пневмококковые инфекции.

Продолжение в следующем номере.