Словенія: що ще нового

XVI-й Світовий Конгрес з Медицини Плода, Любляна, Словенія, 25–29.06.2017

У Європі є така неймовірно чарівна і затишна країна Словенія, яку на машині можна об'їхати зі всіх сторін за один день. Загальна площа складає 20 273 км², а це як наші рідні Волинська чи Хмельницька області. І це все, що я знала про Словенію, коли їхала туди. Але потрапивши на її дороги, я зрозуміла, яка вона гарна, скільки різноманітних ландшафтів в ній одній: тут тобі і могутні Альпи, і Панонська низовина, і Середземноморське узбережжя. Проїхавши країною, починаєш вірити в легенду про подарований Богом шматочок раю маленькій Словенії. Кожен знайде тут щось для себе. Я знайшла нагадування про рідну Україну в природі, у словенській мові, у будинках, а ще – столицю Любляна. Вона, як королева, увінчана середньовічним замком, під яким тихенько живуть маленькі затишні вулички з кав’ярнями та велодоріжками, чудернацькі статуї, мости, дракони та річка Любляниця.

Ось в такому казковому місці пройшов цьогорічний Конгрес з Медицини Плода – місце, де ти можеш наживо побачитись з людьми, які своїми думками, роботою, дослідженнями створили та розвивають сьогодення молодої, але такої багатопрофільної медичної галузі. Але ж їх можна не тільки побачити, а ще спитати, подискутувати, набратись натхнення та вкотре полюбити фетальну медицину. Лекторами були не лише акушери-гінекологи та лікарі пренатальної діагностики, але і дитячі хірурги, кардіологи, спеціалісти різних галузей. Все більше розмов йде про «long-term outcome», про те, наскільки важливо у всіх наших намаганнях вилікувати та врятувати плід, звертати уваги та слідкувати за його постнатальним розвитком, повсячкчас думати про те, які наслідки буде чи не буде мати наше втручання.

Найбільш палкими темами для обговорення, як на мене, стали Non-Invasive Prenatal Test (NIPT), перший триместр, ехокардіографія, анемія плода, затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), передчасні пологи та прееклампсія. Тож, поступово про головне.

Почну саме з NIPT-у, який з кожним роком все впевненіше займає своє місце в діагностиці хромосомної патології плода. Які ж хромосомні аномалії можна виявити за допомогою NIPT? Доведена його чутливість до найбільш розповсюджених анеуплоїдій — трисомії 21, 18 та 13 хромосом. Що ж стосується діагностики хромосомних аномалії статевих хромосом, то в цих випадках не рекомендується використовувати NIPT. А от над діагностикою мікроделецій йдуть роботи.

У своєму вступному слові професор Kypros Nikolaides наголосив, що NIPT слід рекомендувати жінкам, які після комбінованого скринінгу в 11–13 тижнів вагітності (анамнестичні та антропометричні дані матері, комірцевий простір плода, б-ХГЛ та РАРР-А крові) потрапили у середню групу ризику з ризиком трисомій менше 1:10, але більше 1:1000. І вже за результатами неінвазивного тесту слід давати подальші рекомендації щодо проведення, або не проведення пренатальної інвазивної діагностики. Звичайно, у світі вже з’явились ідеї використовувати NIPT як скринінговий тест для виявлення анеуплоїдій 21, 13, 18, такий варіант вже офіційно працює у Нідерландах. Як стало відомо з доповіді Katia Bilardo, вони можуть собі дозволити таку програму за державні кошти, і тепер залишається чекати на результати.

Але все ж залишається питання про ультразвуковий скринінг І триместру. Чи має він бути? Професори Rabih Chaoui та Oliver Kagan (Німеччина) відповіли на це питання – «безсумнівно, ТАК!».

Ультразвуковий скринінг першого триместру повинен бути і не лише для визначення товщини комірцевого простору, а й для виключення таких вроджених вад розвитку, як: аненцефалія, анасарка, мегацистис, омфалоцеле та гастрошизис, алобарна голопрозенцефаля, розщелина верхньої щелепи, мікрогнатія та інші. Ультразвукове обстеження в 11–13 тижнів повинно стати рутинним для виявлення порушень нормальної анатомії плода.

Oliver Kagan представив презентацію під назвою «11 в 1, або 11 патологій в 1 скані» і розповів, що у стандартному зрізі для вимірювання ТКП ми маємо можливість виявити УЗ-маркери одинадцяти різних вроджених вад розвитку плода. Ультразвукове обстеження в 11–13 тижнів повинно стати рутинним для виявлення порушень нормальної анатомії плода.

Ми знаємо, що у І триместрі можливо запідозрити аномалії серця у плода, але діагностика вад серця все ще залишається важкою. Вчитись, вчитись і ще раз вчитись – єдине гасло ехокардіографії (ехо-КГ) плода. Знання нормальної анатомії серця та систематичний огляд стандартних зрізів є ключем до діагностики ВВС, а також використання нових можливостей ультразвукових апаратів, як допоміжного інструменту в цій нелегкій справі.

Але найприємнішим відкриттям у секції ехо-КГ було почути слова вдячності від Roland Axt-Fliedner з Німеччини лікарю з України Андрію Куркевичу. Під час презентації про синдром відсутності клапана легеневої артерії, у якій було представлено 71 випадок пренатальної діагностики, доповідач висловив подяку нашому лікарю за великий вклад у роботу і надані фото та відеоматеріали для слайдів. І це все лунає зі сцени Світового Конгресу. Пишаємося.

Поговорили про серце, – можна і про кров написати. Золотим стандартом діагностики анемії плода все ще залишається визначення максимальної швидкості у середньомозковій артерії та її збільшення, тільки вже не на 1,5 МоМ, а на 2 стандартні відхилення. Новеньким стало використання МРТ в діагностиці анемії плода. Річ у тім, що еритроцити мають свій певний «сигнал», абдомінальний відділ вени пуповини – доволі широка судина, в якій і помітили, що при МРТ плода просвіт вени пуповини має різний колір у здорового та анемічного плода. Можливо колись цей метод діагностики отримає широке використання. Методом лікування анемії залишається замінна інфузія еротрицитарної маси в пуповину чи праве передсердя плода.

Щодо лікування ЗВУР за допомогою Силденафілу (віагри) всі чекали на оголошення результатів дослідження, затамувавши подих, надо вже багато надії було в учасників. Але поганий результат – теж результат. Як ви вже здогадались, Силденафіл у лікуванні ЗВУР не допомагає. Його прийом помітно поліпшує показники допплера, але не виявлено достовірного збільшення ваги плода.

Є ще дослідження, які тривають і не опубліковані, тож надіє не вмирає, але звісно, сподівань все менше. У висновках доповіді прозвучало: «Якщо ви бажаєте призначити Силденафіл вагітній для лікування ЗВУР плода, не робіть цього. Але якщо ви берете участь в одному з досліджень, що тривають, – не спиняйтесь».

Ще на Конгресі 2012 року професор Ніколаідес закликав всіх об’єднатися і довести ефективність пессарію, «бо ті передчасні пологи вже всім у печінках сидять». І таки всі об’єднались, але передчасні пологи досі сидять в печінці. Вічне протистояння «Вагінальний прогестерон проти шва на шийці матки проти акушерського пессарію». Прогестерон впевнено посідає лідерську позицію. Однак в групі жінок з дуже короткою шийкою (8 мм і менше) перемагає серкляж. Боже, дай терпіння, міцних нервів та наснаги лікарям, що дотягують до 8 мм і тоді накладають шов.

Ще однією цікавинкою виявилась оцінка наявності cervical gland area (CGA), це багатошарова гіпоехогенна зона навколо цервікального каналу, при цервікометрії. У жінок з відсутньою CGA краще працює вагінальний прогестерон, а з наявною – пессарій. Дослідження ще ведуться, але вже зараз можна взяти собі на озброєння. 


У цих спогадах ще декілька слів варто приділити фетальній хірургії. Хочеться вкотре поаплодувати лікарям, які займаються цим нелегким розділом медицини плода, які шукають вихід там, де інші його не бачать. Це генії, люди з золотими руками, ювеліри.

Marzena Debska з сусідньої Польщі розповіла про серію вдалих фетальних втручань на серці плода, наприклад, при стенозі клапану, а також розповіла про методику уретропластики з використанням коронарного ангіопластичного балонного катетера. Denise Pedreira (Бразилія), Luc Joyeux (Бельгія) розповіли про методи корекції відкритої спинномозкової кили у плода, а також про постнатальні наслідки операцій. Маю велику віру в Україну та наших лікарів. Впевнена, що мине час і все це буде реальним у наших лікарнях, у нашому сьогоденні.

А тепер про профілактику прееклампсії (ПЕ). Отже, вимоги до техніки вимірювання пульсаційного індексу (ПІ) в маткових артеріях стали менш суворими, тобто якщо ПІ високий, то він буде високим при будь-якому куті сканування.

Результати проекту ASPRE (Комбінований мультимаркерний скринінг та рандомізоване лікування пацієнтів з ацетилсаліциловою кислотою для доказової профілактики прееклампсії) стали приголомшливими. Було проведено рандомізоване дослідження, у якому взяли участь 1776 жінок з групи високого ризику з виникнення прееклампсії. Доза становила 150 мг, напевне тому, що резистентність до дози 81 мг мають 31% жінок, до 160 мг – лише 5%. За рекомендацією FMF, алгоритм наступний: проведення скринінгу 11–13 тижнів з розрахунком ризику ПЕ (анамнез матері, допплер маткових артерій, плацентарний фактор росту); якщо ризик >1:100, то призначення вагітній ацетилсаліцилової кислоти проводиться в дозі 150 мг на добу з 12 до 36 тижнів гестації.

Таким був шістнадцятий конгрес FMF. З підбиттям підсумків вже зробленого, плануванням все більш нових і нових досліджень, обговоренням справ насущних. Водночас науковий та сімейний, ніби надзвичайно велика родина зібралася за одним столом. Це джерело натхнення та любові до фаху. Сподіваюсь, що українська делегація щороку буде ставати все більшою.

До зустрічі, шановні колеги, на сімнадцятому Конгресі Медицини Плода у Афінах у 2018 році!

Фетальный микрохимеризм

В чем его биологический смысл?

«Человек ничего не творит заново, чего бы уже не было в природе в скрытом или потенциальном виде»

Сергей Булгаков

Микрохимеризмом называется наличие в организме млекопитающих клеток, которые генетически отличаются от клеток хозяина-носителя.

Парадокс микрохимеризма заключается в том, что такие чужеродные клетки не уничтожаются иммунной системой и способны выживать в иммунологически агрессивной среде длительное время.

В зависимости от источника чужеродных клеток различают следующие виды микрохимеризма:

• фетальный (миграция клеток плода в организм матери);
• материнский (миграция материнских клеток в организм плода);
• микрохимеризм близнецов (обмен клетками между близнецами);
• переход из кровотока матери в организм плода клеток от предыдущих беременностей;
• трансплантационный микрохимеризм (как правило, в результате гемотрансфузий);
• обмен клетками между супругами.

С явлением микрохимеризма связан ряд интересных казусных случаев. В США женщине с хронической почечной недостаточностью нужен был донор почки. Как обычно в таких случаях, обратились за помощью к родственникам. Трое сыновей этой пациентки были согласны стать донорами… Но… генетический анализ показал, что двое из них не являются родственниками собственной матери! Позже ученые выяснили, что у этой женщины была сестра-близнец (не сиблинг), которая на ранней фазе эмбрионального развития слилась с выжившим зародышем. То есть, пациентка оказалась химерой, в ее организме сосуществовали клетки с совершенно разными наборами генов...

Подобный случай произошел с другой женщиной, которая после развода предъявила иск бывшему супругу на выплату алиментов. Оказалось, что она не только не является матерью двух общих с бывшим мужем детей, но и не имеет никакого отношения к третьему ребенку, которым она в момент обследования была беременна!  Понять, что в данном случае имел место микрохимеризм разнояйцевых близнецов, удалось с помощью анализа ДНК волос – на голове и лобке волосы женщины содержали совершенно разный генетический материал...

Наибольший интерес представляет фетальный микрохимеризм, который появляется уже на 4-й неделе беременности, и количество клеток плода в организме матери прогрессивно возрастает вплоть до родов. Спустя десятилетия клетки плода обнаруживаются во многих органах матери, в том числе, и в головном мозге… Но хорошо известно, что обычная зрелая клетка способна делиться 40–50 раз, после чего она погибает (лимит Хейфлика). Со временем гибнет любая клетка любой ткани или органа, но не стволовая клетка! Стволовые клетки способны к делению и самосохранению, так как их деление ассиметрично – одна клетка становится специализированной и со временем стареет и умирает, но другая остается стволовой и живет гораздо дольше…

Следовательно, клетки плода, выживающие в организме матери длительное время, являются стволовыми клетками!

Это порождает множество вопросов, среди которых важнейшими являются вопросы о том, как выживают эти клетки среди клеток иммунной системы матери, и как эти клетки могут влиять на материнский организм?

Практикующим врачам хорошо известно, что во время беременности и некоторое время после нее у женщин с аутоиммунными заболеваниями наступает стойкая ремиссия – симптомы болезни полностью отсутствуют!

О подобных изменениях клинической динамики ревматоидного артрита писал нобелевский лауреат Филип Хенч (Philip S. Hench). Причем, было доказано, что чем выше степень фетального микрохимеризма, тем лучше чувствует себя больная ревматоидным артритом во время беременности…

Каков же механизм данных изменений, и почему организм беременной не отторгает плод, который, по сути, является «трансплантатом» с чужеродным набором антигенов?

В 2002 году мы представили результаты экспериментов о том, что фетальные стволовые клетки способны индуцировать иммунологическую толерантность – к самим себе и к чужеродным тканям, которые были введены в организм животных одновременно или немного позже введения фетальных стволовых клеток. Тогда, по сути, мы моделировали на животных фетальный микрохимеризм. По результатам этих исследований был получен патент¹.

В чем была суть этих экспериментов? У беременной самки мыши (крысы, кролика) забирали фетальный материал, выделяли из него фетальные стволовые клетки и вводили другим лабораторным животным, которым одновременно или через 7–14 дней трансплантировали аллогенные или ксеногенные ткани (кожу, селезенку и другие органы). И эти органы не отторгались…

В рабочей гипотезе мы исходили из того, что особенность структурно-функциональной организации иммунной системы (как и системы крови) заключается в динамической совокупности клеток-предшественников, фиксированных на строме органов (тимус, селезенка, лимфоузлы, костный мозг), и дифференцированных клеток-эффекторов, которые выполняют свои функции за пределами специализированных органов этой системы (Т- и В-лимфоциты).

Такая особенность структурно-функционального устройства системы крови приводит к появлению так называемого «химеризма крови», когда в организме иммунологически ослабленного реципиента после трансплантации аллогенного костного мозга одновременно сосуществуют эритроциты, антигены которых относятся к разным групам. То есть, у пациента обнаруживается не одна, а две группы крови!

Продолжительность такого химеризма достигает 90–420 дней (Зотиков Е. А. Карл Ландштейнер и его наследие//Гематология и трансфузиология. – 2001. – Т.46, №5. – С.25-27.)/

Известно, что иммунологическая толерантность к собственным антигенам устанавливается в процессе онтогенеза по механизмам позитивной и негативной селекции Т-лимфоцитов в тимусе.

Для индукции центральной иммунологической толерантности необходимым условием является не только наличие у тимоцитов сродства рецепторов с молекулами главного комплекса гистосовместимости, но и контакт дозревающих в тимусе Т-лимфоцитов с антигенами собственных тканей, экспрессироваными на эпителиальных, дендритных и интердитальных клетках тимуса (Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология./Пер. с англ. В. И. Кандрора, А. Н. Маца, Л. А. Певницкого, М. А. Серовой. – М.: Мир, 2000. – 592 с.).

«Загрузка» тимуса собственным антигенным материалом происходит в процессе эмбриогенеза, после чего образуются структуры гемато-тимического барьера (Хлыстова З. С. Становление системы иммуногенеза плода человека/АМН СССР. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.).

У человека гемато-тимический барьер формируется еще в период внутриутробного развития плода, а у грызунов – через 5 дней после рождения. Нужно отметить, что у крыс центральную иммунологическую толерантность можно индуцировать путем введения чужеродного антигена в течение первых пяти дней неонатального периода (Вершигора А. Е. Общая иммунология. – К.: Вища школа, 1989. – 736 с.; Anderssen C., Stocker E., Klinz F. J. et al. Nestin-specific green fluorescent protein expression in embryonic stem cell-derived neural precursor cells used for transplantation//Stem Cells. – 2001. – Vol. 19. – P.419-424.).

Таким образом, для реализации механизма перезагрузки системы контроля антигенного гомеостаза взрослого организма (индукции центральной иммунологической толерантности) необходима интеграция фетальных стволовых клеток с клетками тимуса, которые расположены забарьерно. Вторым необходимым условием является повышение проницаемости гемато-тимического барьера для аллогенного пептидного материала.

Результаты наших исследований показали, что уже через 1 час после внутривенного и через 1,5 часа после внутрибрюшинного введения фетальных стволовых клеток, мембраны которых были окрашены зеленым красителем РКН 67, меченные клетки обнаруживаются среди клеток тимуса крысы-реципиента (рис. 1).

Кроме того, РКН67-позитивные клетки локализовались в лимфоузлах, селезенке и костном мозге.

Важность полученного факта состоит в том, что наличие фетальных стволовых клеток в тимусе уже через 1 час после их внутривенного введения свидетельствует об их способности преодолевать гемато-тимический барьер. В дальнейшем дифференцировка фетальных стволовых клеток определяется исключительно их микроокружением (Takatsugu Y., Masahide Y., Seiji K., Yoko K., Yoshiyuki N., Shigeaki I., Yukio T. In vitro differentiation of embryonic stem cells into hepatocyte-like cells identified by cellular uptake of indocyanine green//Stem Cells. – 2002. – Vol. 20. – P.146-154), в данном случае – тимусным микроокружением, и в первую очередь, стромальным (Bianco P., Riminucci M., Gronthos S., Robey P.G. Bone marrow stromal stem cells: nature, biology and potential applications//Stem Cells. – 2001. – Vol. 19. – P. 180-192).

В тимусе дифференцировка фетальных стволовых клеток в эпителиальные, интердигитальные и дендритные клетки на фоне алоантигенной загрузки тимуса приводит к экспресии алоантигенов (в наших исследованиях – кожи и селезенки), которые включаются в процесс негативной селекции Т-лимфоцитов. Одновременно на образованных de novo клетках тимуса экспрессируются молекулы главного комплекса гистосовместимости І и ІІ классов, которые генетически детерминированы в фетальных стволовых клетках (рис. 2).

Создается ситуация, подобная иммунологической толерантности тетраплоидных гермафродитов к антигенам их родителей, – в организме реципиента фетальных стволовых клеток устанавливается двойной стандарт молекул гистосовместимости… Известно, что тетрапарентальные аллофенные мыши-химеры обладают молекулами гистосовместимости обеих родительских линий и не отторгают пересаженные им органы как отца, так и матери (Вершигора А. Е. Общая иммунология. – К.: Вища школа, 1989. – 736 с.).

Отторжения чужеродных органов не наблюдалось и в наших экспериментах – после введения фетальных стволовых клеток пересаженная аллогенная селезенка благополучно приживалась (рис. 3).

Таким образом, биологический смысл фетального микрохимеризма заключается в индукции центральной иммунологической толерантности к антигенам плода, что и обеспечивает отсутствуеие иммунологического конфликта мать-плод при нормальной беременности.

Вопросы микрохимеризма вообще и фетального микрохимеризма в частности, весьма обширны и интересны… Об этом – в следующих статьях…

1. Патент МПК A 61 K 38/18. C 12 N 5/06. «Спосіб переінсталяції системи контролю антигенного гомеостазу організму ссавців (ефект Кухарчука–Радченка–Сірмана). Винахід відноситься до галузі медицини та біології і може бути використаним при ало- і ксенотрансплантації органів і тканин, у лікуванні автоімунних хвороб (гломерулонефрит, ревматоїдний артрит, хронічний активний гепатит та ін.); дегенеративних нервових хвороб, де аутоімунний процес відіграє роль основної патогенетичної ланки (хвороба Альцгеймера, розсіяний склероз, АЛС та ін.); імунного безпліддя; інфаркту міокарда; інсульту; хвороби Паркінсона; гіпо- та апластичних анемій; імунного невиношування вагітності; ендокринних захворювань, пов’язаних з гіпофункцією залоз внутрішньої секреції, в тому числі й цукрового діабету; різних форм остеопорозу; клімаксу жіночого і чоловічого; променевої хвороби та інших захворювань різної етіології»

Досвід внутрішньоутробного лікування розщеплення піднебіння у мишей

Дослідники з Університету штату Юта (США) ідентифікували молекулярні шляхи, відповідальні за формування розщеплення піднебіння та визначили нові способи лікування для внутрішньоутробного усунення цього дефекту у мишей. Висновки, опубліковані 5 вересня в журналі Development, пропонують новий погляд на розвиток розщеплення і потенційно можуть бути застосовними до розробки методів лікування, щоб запобігти цій поширеній вродженій ваді у людей

За матеріалами University of Utah Health. Healthcare.utah.edu/publicaffairs/news/2017/09/cleft.php»

Повна версія публікації дослідження:

Shihai Jia, Jing Zhou, Christopher Fanelli, Yinshen Wee, John Bonds, Pascal Schneider, Gabriele Mues, Rena N. D'Souza. Small-molecule Wnt agonists correct cleft palates in Pax9 mutant mice in utero. Development, 2017; dev.157750 DOI: 10.1242/dev.157750

Розщеплення піднебіння є однією із найпоширеніших вроджених вад, яка зустрічається з частотою 6 на кожну 2651 дитину, яка народились у США. Розщеплення утворюється, коли під час вагітності не відбувається з'єднання кісткової тканини, що покриває піднебіння. Діти з розщепленням піднебіння вимагають реконструктивної хірургії та комплексного лікування протягом усього життя.

Д'Суза (Rena N. D'Souza) та її команда спочатку почали досліджувати іншу тканину – тканину зубів. На моделі мишей вони планували з'ясувати роль двох наборів генів – PAX 9 та Wnt – у регуляції формування зубів. Неочікувано їхня робота показала необхідність взаємодії між цими двома генами у критичному вікні розвитку для росту та злиття пластинок піднебіння по серединній лінії.

Як і у людей, що народились з розщепленням піднебіння, у мишей з відсутністю гена PAX9 дві сторони піднебіння неспроможні до злиття. На молекулярному рівні команда Д'Суза знайшла іншу аномалію. У мишей з відсутністю цього гена збільшена експресія двох генів, Dkk1 і Dkk2, які блокують сигнальний шлях Wnt. Д'Суза з колегами намагались виправити цю зміну шляхом призначення фармакологічного лікування на основі Wnt для інгібування Dkk (WAY-262611) внутрішньовенно через хвостову вену матері під час критичного вікна вагітності, коли у плодів ініціюється і триває формування піднебіння.Лікування відновило процес злиття пластинок піднебіння у всіх плодів, які взяли участь у тестуванні. Препарат діє, блокуючи гени Dkk і відновлюючи шлях Wnt.

Дослідники не виявили жодних несприятливих наслідків для здоров'я після спостереження за матерями-мишами та їх дитинчатами, які перебували під впливом лікування протягом 18 місяців.

Поряд з дефектами розщеплення, у дитинчат мишей з дефіцитом PAX9 також розвинулись дефекти задніх кінцівок, а також паращитовидних залоз і тимуса. Лікування із застосуванням Wnt не чинило впливу на інші дефекти, і новонароджені мишенята з дефіцитом Pax9 померли незабаром після народження.

Д'Суза вважає, що передчасна смерть частіше пов'язана з аномальним рівнем кальцію, всупереч попереднім твердженням, що рання смерть була спричинена мальформацією піднебіння.

Д'Суза з колегами визнають необхідність подальших досліджень, щоб гарантувати відсутність негативного впливу терапії на базі Wnt на інші системи організму або виникнення довготривалих проблем зі здоров'ям.

«Такі новаторські висновки є перспективними для цієї галузі, адже д-р Д'Суза та її команда відкрили цікаві двері до потенційно фармакологічної терапії», – заявив Офір Клейн, доктор медицини, начальник відділу генетики Каліфорнійського університету.

Доктор Клейн, який не входить до числа авторів дослідження, вважає, що воно представляє нову стратегію лікування моногенних захворювань людей, яка може бути використана для нових підходів до усунення цих дефектів у людей.

Д'Суза вважає, що ці висновки дають дітям, народженим з розщепленням піднебіння щось, чого раніше не вистачало – надію!

«Зрозуміло, що ще слід провести роботу до того, як технологія лікування буде реалізована для людей, але цілком доцільно перенести це дослідження з терапевтичного застосування Wnt на людей», – сказала вона. У майбутньому необхідно буде з'ясувати, чи є безпечним та ефективним призначення препарату дітям з дефектами піднебіння внутрішньоутробно, чи безпосередньо після народження.

Нове у вивченні функції генів ембріонів людини

Дослідники використовували технологію редагування генома для виявлення ролі ключового для ембріона людини гена у перші кілька днів розвитку. Вперше метод редагування генома було використано для вивчення функції генів ембріонів людини, що може допомогти вченим краще зрозуміти біологію ранніх стадій нашого розвитку

За матеріалами University of Utah Health. Healthcare.utah.edu/publicaffairs/news/2017/09/cleft.php»

Повна версія дослідження:

Norah M. E. Fogarty, Afshan McCarthy, Kirsten E. Snijders, Benjamin E. Powell, Nada Kubikova, Paul Blakeley, Rebecca Lea, Kay Elder, Sissy E. Wamaitha, Daesik Kim, Valdone Maciulyte, Jens Kleinjung, Jin-Soo Kim, Dagan Wells, Ludovic Vallier, Alessandro Bertero, James M. A. Turner, Kathy K. Niakan. Genome editing reveals a role for OCT4 in human embryogenesis. Nature, 2017; DOI: 10.1038/nature24033

Команда дослідників використовувала методи модифікації генома, щоб зупинити виробництво білка під назвою OCT4 ключовим геном, який зазвичай стає активним протягом перших кількох днів розвитку ембріону людини.

Після запліднення яйцеклітина ділиться та приблизно через 7 днів вона утворює кулясте тіло, що складається з близько 200 клітин, яке називається «бластоцистою». Дослідження показало, що для правильного формування бластоцисти людським ембріонам потрібен OCT4.

«Ми були здивовані, наскільки важливим є цей ген для розвитку людського ембріона, але ми повинні продовжувати свою роботу, щоб підтвердити його роль», – говорить доктор Нора Фогарті (Norah Fogarty), перший автор дослідження з інституту Френсіса Кріка. «Інші методи вивчення, включаючи дослідження на мишах, свідчили про пізнішу та більш спрямовану роль OCT4, тому наші результати підкреслюють необхідність дослідження ембріонів людини».

Д-р Кеті Ньякан (Kathy Niakan) з інституту Френсіса Кріка, яка керувала дослідженням, додає: «Один зі способів з'ясувати, що робить ген у ембріоні, який розвивається – це побачити, що відбувається, коли він не працює. Зараз ми продемонстрували ефективний спосіб це зробити, сподіваємось, що інші вчені використовуватимуть його для з'ясування ролей інших генів. Знаючи про ключові гени, необхідні для успішного розвитку ембріонів, ми можемо покращити результати застосування ДРТ та зрозуміти деякі причини невиношування вагітності. Щоб досягти такого розуміння, може знадобитись багато років, наше дослідження – це лише перший крок».

Дослідження було опубліковано в Nature і очолюване вченими Інституту Френсіса Кріка у співпраці з колегами з Кембріджського університету, Оксфордського університету, Інституту Сенгера, наукового фонду Wellcome Trust, Сеульського національного університету та клініки Bourn Hall. Головним чином дослідження фінансує Рада медичних досліджень Великобританії Wellcome і Дослідження раку, Великобританія.

Команда науковців протягом року провела оптимізацію своїх технічних прийомів, використовуючи ембріони мишей та людські ембріональні стовбурові клітини перед початком роботи над ембріонами людини. Щоб інактивізувати OCT4, дослідники використовували технологію редагування геному, що називається CRISPR/Cas9 для зміни ДНК у 41 ембріона людини. Через сім днів розвиток ембріонів було зупинено і вони були піддані аналізу.

Дослідження було проведене за ліцензією та під суворим регуляторним наглядом Управління із запліднення людини та ембріології (HFEA), незалежного регулятора уряду Великобританії, що здійснює нагляд за лікуванням неплідності та дослідженнями у цій області. Крім розвитку людського ембріона, білок OCT4 вважається важливим у біології стовбурових клітин. Плюрипотентні стовбурові клітини можуть стати будь-яким іншим типом клітин, вони можуть бути отримані з ембріонів або створені з дорослих клітин, таких як клітини шкіри. Ембріональні стовбурові клітини людини взяті з частин ембріона, що розвивається, і мають високий рівень OCT4.

Сер Пауль Ньорс (Sir Paul Nurse), директор Інституту Френсіса Кріка, стверджує: «Це вражаюче та важливе дослідження. Дослідження проводилось з повним регуляторним наглядом та пропонує нові знання про роботу біологічних процесів протягом перших п'яти-шести днів розвитку здорового ембріона. Кеті Ньякан з колегами пропонують нове розуміння ролі генів, відповідальних за вирішальну зміну, коли групи клітин на самому ранньому етапі розвитку ембріона вперше організовуються та стають на різні шляхи розвитку. Робота процесів у цих ембріональних клітинах зацікавить спеціалістів багатьох областей біології та медицини стовбурових клітин».

Доктор Кай Елдер (Dr. Kay Elder), співавтор дослідження з клініки Bourn Hall, зазначає: «Успішне застосування ДРТ суттєво залежить від культуральних систем, які забезпечують оптимальне середовище для здорового розвитку ембріонів. Багато ембріонів зупиняють свій розвиток в культурі або після імплантації; це дослідження суттєво полегшить лікування неплідних пар, допомагаючи нам виявити чинники, необхідні для забезпечення розвитку людських ембріонів і народження потім здорових дітей».

Говорить д-р Людовік Вальє (Dr Ludovic Vallier), співавтор дослідження від Інституту Сенгера наукового фонду Wellcome Trust та Ради медичних досліджень Інституту вивчення стовбурових клітин Кембриджу: «Це дослідження є важливим кроком у розумінні ембріонального етапу розвитку людини. Отримання цих знань є важливим для розробки нових методів лікування порушень розвитку, а також може допомогти зрозуміти причини захворювань дорослих, таких як діабет, який може виникнути на ранньому етапі життя.

Таким чином, це дослідження відкриває нові можливості для базових та міждисциплінарних застосувань методу».

Прееклампсія – можливий вплив на ризик серцево-судинних захворювань

За даними дослідників штату Пенсільванія прееклампсія може викликати постійні зміни у кровоносних судинах жінок, які піддаються впливу захворювання під час вагітності, підвищуючи ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя.

За матеріалами Pennsylvania State University. News.psu.edu/story/ 481717/ 2017/09/12/research/preeclampsia-may-boost-heart-disease-risk-altering-blood-vessels.

Повна версія публікації дослідження:

Anna E. Stanhewicz, Sandeep Jandu, Lakshmi Santhanam, Lacy M. Alexander. Increased Angiotensin II Sensitivity Contributes to Microvascular Dysfunction in Women Who Have Had Preeclampsia Novelty and Significance. Hypertension, 2017; 70 (2): 382 DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09386

У дослідженні вчені порівнювали жінок, які мали здорову вагітність, з жінками, хворими на прееклампсію – стан, при якому судини, що забезпечують кров'ю матку, скорочуються під час вагітності. Це може призвести до виникнення симптомів, які включають високий кров'яний тиск, пошкодження нирок, набряки та головні болі.

Дослідники виявили, що після закінчення вагітності кровоносні судини жінок, які зазнали прееклампсії, відрізняються від судин жінок, які мали здорову вагітність. Це може допомогти пояснити, чому жінки, які перенесли прееклампсію, продовжують перебувати у групі підвищеного ризику серцево-судинних захворювань.

«Ми змогли показати, що навіть якщо симптоми прееклампсії зникають після пологів, дисфункція кровоносних судин все ще залишається», – говорить Анна Станевич (Anna Stanhewicz), аспірантка Коледжу охорони здоров'я та розвитку людини. – «Це свідчить, що під час вагітності з прееклампсією відбуваються якісь процеси, що постійно впливають на функціонування кровоносних судин».

Станевич сказала, що опубліковані у поточному номері журналу Hypertension висновки можуть допомогти забезпечити кращу профілактику та лікування серцево-судинних захворювань, які є основною причиною смертності жінок у США. Згідно з твердженнями Станевич, прееклампсія, на яку страждає приблизно 7 відсотків вагітних жінок США, збільшує ризик розвитку серцевих захворювань настільки ж, як паління цигарок впродовж життя.

Хоча у попередніх дослідженнях вивчався вплив прееклампсії на кровоносні судини мишей і щурів, Станевич та інші дослідники прагнули оцінити вплив цього стану на кровоносні судини людини.

«Ми хотіли з'ясувати, чи дисфункція судин дійсно все ще триває після завершення вагітності. Якщо ми порівнюємо, наскільки добре функціонують кровоносні судини у жінок, які перенесли прееклампсію, з судинами жінок, які мали здорову вагітність, то чи побачимо ми різницю? А також, якщо ми побачимо різницю, то що сприяє її розвитку?"

Дослідники набрали до групи 24 учасниці, 12 з яких мали здорову вагітність, а 12 перенесли прееклампсію.

В умовах лабораторії дослідники провели спеціальне волокно через верхній шар шкіри в ділянці плеча кожної учасниці, що дозволило їм локально застосовувати речовини та перевіряти функцію підшкірних кровоносних судин.

Коли вчені використовували ацетилхолін – речовину, яка змушує кровоносні судини розширюватися, вони виявили, що в жінок, які перенесли прееклампсію, дилатація судин була приблизно на 50 відсотків меншою, ніж у жінок, які мали здорову вагітність.

«Це дало відповідь на одне з наших головних питань: чи працюють по-іншому після вагітності кровоносні судини жінок, що перенесли прееклампсію? Ми виявили, що так, вони відрізняються», – сказала Станевич. – «Але ми також хотіли дізнатися більше про те, чому це відбувається».

Враховуючи результати попередніх досліджень на тваринах, дослідники застосували ангіотензин II – речовину, яка у природних умовах міститься в крові, допомагаючи дилатації кровоносних судин, і виявили, що судини жінок, які перенесли прееклампсію, скорочуються приблизно на 20 відсотків більше, ніж судини жінок, які мали здорову вагітність. За словами Станевич, це наводить на думку, що жінки, які перенесли прееклампсію, є більш чутливими до дії ангіотензину II.

У заключному дослідженні дослідники застосували лозартан, доступний на ринку препарат, який використовується для лікування людей з підвищеним артеріальним тиском. Вони вимірювали наслідки його впливу на кровоносні судини.

«Ми виявили, що інгібування дії ангіотензину II за допомогою лозартану не вплинуло на жінок, які мали здорову вагітність, але покращило роботу кровоносних судин у жінок, які перенесли прееклампсію», – сказала Станевич. – «Блокуючи це надмірне скорочення, ми змогли функціонально відновити реакцію дилатації».

У майбутньому, за словами Станевич, вони хотіли б додатково вивчити наслідки застосування лозартану в жінок, які перенесли прееклампсію, щоб дослідити його призначення, як можливу стратегію лікування.

«Незважаючи на те, що ці жінки, які перенесли прееклампсію, виглядають після пологів здоровими, а їхній артеріальний тиск повертається до норми, ми хотіли б призначити їм пероральний прийом лозартану і подивитись, чи це покращить мікросудинну функцію», – сказала Станевич. – «Сподіваємося, що це лікування зможе запобігти прискореному прогресуванню серцево-судинних захворювань».

Підготував Володимир Голяновський.

Переклад: Олег Щербань.

ПЕРЕМОГА НА СТАРТІ

Профі-Лаб «Східноєвропейські зустрічі професіоналів: звичні втрати вагітності», проведений у Києві видавництвом «Екстемпоре» у партнерстві з клінікою «ISIDA», вдало відкрив новий навчальний Профі-Лаб-рік. Якщо згадати прикмету «як зустрінеш…», то розпочатий сезон обіцяє бути непересічним та щедрим на нові відкриття.

Зануритись в певну тематику від звичних та улюблених загальних Профі-Лабів з акушерства, гінекології, медицини плода та неонатології спонукала не лише цікавість до питань втрат вагітності, що не зменшується після проведення менш масштабних майстер-класів на цю тему.

Невиношування вагітності – неосяжна проблема, спроби вирішення якої можуть бути успішними лише після розв’язання рівняння з багатьма невідомими. Усвідомлення цього факту вимагає від лікаря, який нею займається, безперервного самовдосконалення не лише у звичному акушерсько-гінекологічному напрямку, а й занурення у генетику, намагання зрозуміти репродуктивну імунологію, вивчення гемостазіології та ендокринології.

Професор Asher Bashiri з Ізраїлю, президент Світового Конгресу із RPL, відкрив захід, навівши сучасні дані щодо розповсюдженності та причин втрат вагітностей.

Новий погляд на розв’язання завжди складної задачки – лише трансформоване старе (не стільки добре забуте, скільки дещо спрощене та знецінене). Якщо звична передконцепційна підготовка в пацієнтів з невиношуванням зводиться до рутинної консультації генетика та призначення фолієвої кислоти, то нова версія радше концентрує увагу на периімплантаційних подіях, куди сягає коріння значної частини втрат вагітності.

Саме таку точку зору репродуктолога на тлумачення невиношування та його спорідненість з іншими розладами фертильності (неплідністю, субфертильністю, повторними невдалими імплантаціями) запропонувала та обґрунтувала у своїй клінічній доповіді Світлана Шиянова. Ця ідея взята за основу комплексного підходу до діагностики та лікування невиношування вагітності в умовах спеціалізованого центру, інтегрованого у процес лікування неплідності. Керівник Центру та автор цього матеріалу розповіла, як виникла ідея саме такого підходу та як налагоджено процес ведення пацієнтів з невиношуванням під час вагітності та поза нею. Цікаво, що Asher Bashiri, керівник найстарішого в Ізраїлі Центру, продемонстрував на клінічних випадках, як саме проходить розв’язання клінічних задач з невиношування та чому це ліпше робити саме в умовах спеціалізованого закладу.

Можна погоджуватися чи ні з ідеєю спорідненості розладів фертильності, проте неможливо не визнати, що напрямком, який напевно об’єднує невиношування та неплідність, є генетика – двигун сучасної репродуктологіі.

Саме тому учасникам була надана непересічна можливість почути кілька доповідей абсолютно різного напрямку: про існуючі методи генетичноі діагностики (Юлія Кременська) та батьківські патології та їхній вплив на повторні втрати (Микола Веропотвелян). Можливості та переваги Передімплантаційноі генетичної діагностики при невиношуванні доводив Krzysztof Lukaszuk (Польща), а зв’язок ПГД з хромосомними патологіями попередніх вагітностей та хромосомні дослідження продуктів запліднення у своїй блискучій доповіді висвітлив Nasser Al-Asmar (Іспанія).

Яка справжня розповсюдженість маткових аномалій та як їх діагностувати? Чи варто проводити гістероскопічну метропластику, як це ліпше робити та коли потім вагітніти? Що корисного може дати ембріоскопія при втратах вагітності? Матковій анатомії та ендоскопії була присвячена окрема сесія, де кожна з зіркових доповідей професорів Миколи Грищенка, Vasilios Tanos з Кіпру та Asher Bashiri заслуговує на окреме переповідання.

Спроби підкорити нездоланні вершини імунології репродукції мали різну успішність залежно від досвіду підкорювачів. Надто це складна галузь, де немає однозначних відповідей. Борис Донськой занурився у вир імунологічних досліджень, декого заплутавши остаточно, тоді як професор Ірина Судома від філософії повернулася до практичних аспектів імунотропної терапії при невиношуванні.

Чи можна розповісти про антенатальну загибель плода так, щоб слухачі боялись поворухнутися та пропустити принаймні слово? Віктор Ошовський майже годину протримав в напрузі зал, викладаючи власні висновки щодо проблеми загалом та її аспектів в Україні зокрема.

Наприкінці другого дня найстійкіші та найвідданіші учасники були нагороджені можливістю нарешті розібратися в тому, «що», «де» та «як» у діагностиці та лікуванні тромбофілічних станів при невиношуванні.

Висновки щодо «ЗУСТРІЧЕЙ ПРОФЕСІОНАЛІВ: звичні втрати вагітності» неосяжні та суперечливі, як сама проблема. З одного боку, інформаційна насиченість заходу така, що неможливо було піддатися спокусі відволіктись та щось пропустити. З іншого – багато про що ще можна і треба говорити та сперечатись. Тож, мабуть, – далі буде?..

Ці та інші фото: photos.app.goo.gl/ROX6NnHNNzdRaI7S2