IЄРАРХІЯ СТАТІ

Основні порушення диференціації (частина 1)

До написання цієї статті нас підштовхнула участь в одному реаліті-шоу, присвяченому гендерним питанням. Там дуже поважний лікар, науковець, член комісії зі зміни статі, заявив на всю Україну, що, мовляв, виховуйте хлопчика як хлопчика, а дівчинку як дівчинку і жодних статевих девіацій не буде. Чим розписався у своїй повній непоінформованості щодо питань структури формування статі.

Щоб наші вельмишановні колеги не робили таких помилок, ми створили ці клінічні конспекти

Що ж таке стать?

• Біологічна стать – це основні фізіологічні відмінності чоловіка і жінки, включаючи статеві органи, гормони, вторинні статеві ознаки (яскраво виражені видимі фізичні риси), хромосоми і гени, що визначають всі ці характеристики.
• Стать – це сукупність генетичних і морфо-фізіологічних особливостей, що забезпечують статеве розмноження організмів.
• Біологічна стать людини – це сукупність анатомічних, фізіологічних, біохімічних і генетичних характеристик, що відрізняють чоловічий організм від жіночого і здатних застосовуватися окремо або у комплексі для ідентифікації і розрізнення чоловіка і жінки.

Ембріологія

Онтогенез гонад поєднаний з онтогенезом органів сечовивідної системи і наднирників. У тритижневого ембріона в області нефрогенного тяжа формується зачаток канальців первинної нирки, або пронефрос. На 3–4-му тижні каудальніше цих канальців формується зачаток первинної нирки, або мезонефрос. До кінця 4-го тижня на вентральній стороні мезонефроса починають формуватися з мезотелію зачатки гонад. Пронефротичні канальці (протоки) об’єднуються з канальцями мезонефроса і називаються Вольфовими протоками. У свою чергу, парамезонефральні, або Мюллерові протоки формуються з ділянок проміжної мезодерми. На дистальному кінці кожного з обох Вольфових проток утворюються вирости у вигляді зачатків сечоводів, які проростають у проміжну мезодерму і формують канальці метанефроса – це вторинна, або остаточна (дефінітивна) нирка.

Онтогенез репродуктивної системи починається з появи первинних статевих клітин – гоноцитів, які з’являються в кишковій ектодермі на 14–15 день розвитку ембріона. Гоноцити мігрують з кишкової ектодерми через ентодерму жовткового мішка в область зачатків гонад, або статевих валиків. Аж до 32-го дня ембріогенезу вони діляться шляхом мітозу, формуючи пул майбутніх зародкових клітин.

На цьому етапі статеві клітини не приймають участь у детермінації статі. Подальше диференціювання гоноцитів залежить від статі організму, що розвивається.

Рівні диференціації статі

Стать – це комплексне поняття, яке має різні рівні диференціювання. Виділяють 8 рівнів, або типів, диференціації статі.

• генетична стать (генна та хромосомна);
• гаметна стать (морфогенетична структура чоловічих та жіночих гамет);
• гонадна стать (морфогенетична структура сім'яників та яєчників);
• гормональна стать (баланс чоловічих та жіночих статевих гормонів);
• соматична чи морфологічна стать (антропометричні та морфологічні дані про статеві органи та вторинні статеві ознаки);
• психічна стать (психічне та сексуальне самовизначення індивіда);
• соціальна стать (визначення ролі індивіда в сім’ї та суспільстві);
• громадянська стать чи стать виховання (реєструється при видачі паспорту).

Основні компоненти, що утворюють поняття статі, наведено  на рис. 1).

При нормалізації всіх рівнів диференціювання статі і всіх ланок репродуктивного процесу розвивається людина з нормальною чоловічою або жіночою статтю, статевими і генеративних потенціями, статевою самосвідомістю, психосексуальною орієнтацією та поведінкою.

Генетична стать

Розвиток фенотипово здорового індивіда чоловічої або жіночої статі — динамічний процес, у який залучено каскад молекулярних і морфологічних подій у ході онтогенетичного розвитку. Генетичну стать індивіда можна розглядати як перший етап статевого диференціювання, який визначається при заплідненні, під час якого відбувається злиття двох гамет – ооцита і сперматозоїда, хромосомний набір яких – 23, X і 23, X або 23, Y, відповідно. Як тільки відбулося злиття двох батьківських гамет, генетична стать індивіда встановлена: наявність чоловічого або жіночого каріотипу визначає подальший розвиток жіночого або чоловічого організму. Закладка і розвиток сечостатевої системи ембріона ґрунтується на двох послідовних подіях – детермінації статі та статевого диференціювання. Детермінація статі визначається генетичною статтю організму.

Ідентифікація генів статевого диференціювання призвела до створення концепції, що статевий розвиток є наслідком онтогенетичної та функціональної інтеграції безлічі генів (генної мережі), що беруть участь у детермінації статі та реалізації статевої поведінки. Основні гени, що задіяні у детермінації статі у людини, належать до двох різних груп: до першої групи належать транскрипційні регулятори, що приймають участь в утворенні біпотенціальної гонади з її подальшою детермінацією у яєчка (WT 1, SF 1, LIM 1, EMX 2), друга група включає гени SRY, SOX 9, DAX 1, які беруть участь у детермінації розвитку яєчка. Першими, до утворення індиферентної гонади, ініціюють експресію гени WT 1, SF 1, LIM 1, EMX 2, потім активуються гени SRY, SOX 9. Ці гени розташовані як на аутосомах, так і на хромосомі Х та Y. Ген SRY відіграє критичну роль у диференціації статті за чоловічим типом.

Загалом до генів загальної генної мережі системи репродукції вже віднесені 4139 генів, включаючи по 1200 генів, що беруть участь в розвитку і функціонуванні матки, яєчок і простати, і 500 генів яєчників. При цьому загальна кількість генів репродуктивних органів у жінок досягло 1739, у чоловіків – 2439. І хоча жінки і чоловіки мають по 39 однакових генів, від яких залежить диференціювання статті в ранньому ембріогенезі, чоловіча і жіноча стать по-різному впливає на швидкість синтезу закодованих ними білків. Саме тому у жінок і чоловіків по-різному перебігають одні і ті ж захворювання і різна ефективність лікування одними і тими ж ліками.

Основоположним моментом у формуванні статі є гоносомальний комплекс, що формується у момент запліднення. Каріотип з двома ХХ-хромосомами визначають закладку яєчників, а Х і Y – яєчок. У людини вирішальну роль у визначенні статі відіграє Y-хромосома. Якщо яйцеклітина запліднюється сперматозоїдом, що несе Х-хромосому, розвивається жіночий організм. Отже, жінки мають одну Х-хромосому від матері і одну Х-хромосому від батька. Якщо яйцеклітина запліднюється сперматозоїдом, що несе Y-хромосому, розвивається чоловічий організм. Чоловік (XY) отримує Х-хромосому лише від матері.

Таким чином, генетичний контроль детермінації статті ембріона визначається набором статевих хромосом, гени яких, шляхом багатьох молекулярних взаємодій, обумовлюють розвиток гонад з подальшим статевим диференціюванням. Отже, генетична стать обумовлює гонадну.

Гонадна стать

Статева система чоловіка та жінки на початковому етапі онтогенезу проходить за єдиним планом, це так звана індиферентна стадія. Диференціація гонадної статі передбачає утворення в організмі морфогенетичної структури: сім’яників або яєчників.

Основними порушеннями гонадної статі є агенезія чи дисгенезія гонад (включаючи змішаний тип) та істинний гермафродитизм.

Гаметна стать

Відмінною особливістю репродуктивної функції людини від інших фізіологічних функцій організму є те, що її належне функціонування призводить до злиття статевих клітин чоловічого і жіночого організмів у процесі репродукції. Зрілі ооцити і сперматозоїди містять гаплоїдну кількість хромосом, тобто половину від нормальної кількості хромосом. Гаплоїдна кількість хромосом у гаметах формується у процесі сперматогенезу і оогенезу.

Первинні сперматоцити утворюються шляхом мітозу з сперматогоній і містять диплоїдну кількість хромосом. У результаті першого мейотичного поділу утворюються сперматоцити, які містять гаплоїдну кількість двохроматидних хромосом (22 одиничні соматичні хромосоми і одна статева – X або Y). Після другого мейотичного поділу утворюються сперматиди, що містять гаплоїдний набір монохроматидних хромосом.

Оогенез починається зі стадії первинного ооцита, що містить диплоїдну кількість хромосом. Первинний ооцит шляхом першого мейотичного поділу перетворюється у вторинний ооцит, який містить гаплоїдну кількість двохроматидних хромосом (22 одиничні соматичні хромосоми і одну статеву Х-хромосому).

У результаті запліднення ооцита сперматозоїдом утворюється зигота, яка містить 22 пари соматичних хромосом і одну пару статевих (XX або XY). Таким чином, у зиготі відновлюється диплоїдний набір хромосом.

Порушення гаметної статі пов'язані з утворенням гамет. Це або результат втрати генетичного контролю за міграцією первинних статевих клітин у закладки гонад, що призводить до зниження кількості або навіть повної відсутності клітин Сертолі (синдром клітин Сертолі), або результат мутацій в мейозі, що обумовлює порушення кон’югації гомологічних хромосом на стадії зиготени.

Гормональна стать

Гормональна стать – це підтримка в організмі балансу між чоловічими і жіночими статевими гормонами. Після детермінації гонад починається процес статевого диференціювання, яке визначається стать-специфічною чутливістю периферичних тканин до гормонів чоловічих чи жіночих гонад.

При наявності хромосоми Y індиферентні біпотенціальні гонади розвиваються у яєчка. Формування чоловічої статті індуковано первинним сигналом, який зумовлений фактором детермінації чоловічої статі TDF (testis-determining factor). Першою ознакою детермінації яєчок є скупчення клітин, попередників Сертолі, навколо гоноцитів для формування первинних статевих тяжів, що відбувається приблизно на 6–7-му тижні ембріогенезу. Клітини Сертолі, починаючи з 8-го тижні розвитку плода чоловічої статі, також секретують Антимюллерів гормон (АМГ), що пригнічує утворення жіночих статевих органів, і стимулює інтерстиціальні клітини, які починають продукувати тестостерон, необхідний для диференціювання Вольфових протоків та формування чоловічих статевих органів.

До кінця 9-го тижня мезенхіма, що розділяє зачатки сім'явиносних протоків, дає початок інтерстиціальним клітинам, які диференціюються у клітини Лейдига, що секретують стероїдні гормони.

За відсутності хромосоми Y первинні статеві тяжі розвиваються у префолікулярні клітини яєчника, які розташовуються навколо статевих клітин, що вступають у мейоз, і заключаються потім у примордіальні фолікули. За відсутності АМГ з Мюллерової протоки формується матка, фаллопієві труби і верхнє склепіння піхви. АМГ поряд з тестостероном є ключовим гормоном у диференціюванні статі за чоловічим типом, а розвиток статі за жіночим типом відбувається під дією «автономної тенденції до фемінізації» за відсутності АМГ і андрогенів. При цьому необхідний не тільки нормальний рівень андрогенів, а й нормально функціонуючі їх рецептори, оскільки в іншому випадку розвивається синдром нечутливості до андрогенів (ATS).

Порушення гормональної статі відбуваються внаслідок дефектів біосинтезу і метаболізму андрогенів та естрогенів, які приймають участь в регуляції будови і функціонування органів репродуктивної системи, що обумовлює розвиток таких спадкових захворювань як адреногенітальний синдром, гіпергонадотропний гіпогонадизм та ін. При дефіциті або повній відсутності андрогенів (наприклад, АМГ) зовнішні статеві органи у чоловіків формуються за жіночим типом, незалежно від наявності або відсутності естрогенів.

Соматична стать

Соматичну стать прийнято ще називати фенотипом. Етап формування соматичної статті полягає у розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак, характерних для даної біологічної статі. Після утворення статті і остаточного розвитку структури статевих залоз вони починають продукувати гормони. Під впливом статевих гормонів статеві органи індивіда отримують свій повний розвиток, з'являються і розвиваються вторинні статеві ознаки, індивід дозріває у статевому відношенні і набуває всіх тілесних рис, що характеризують чоловіка або жінку.

Психічна стать

Статеве диференціювання мозку також є гормон-залежним процесом, що контролюється статевими стероїдами. Статеве диференціювання мозку включає у себе детермінацію типу секреції гіпоталамічних нейрогормонів (гонадоліберину), постійну у чоловічого і циклічну у жіночого плода, а також служить основою для формування статевої поведінки. У постнатальному періоді функціонування гіпоталамуса визначає стан статевих залоз, в антенатальному періоді секреторна активність гонад є провідним фактором статевої диференціації гіпоталамуса.

Дефіцит андрогенів у критичний період (другий триместр вагітності) у плода чоловічої статі призводить до формування статевого диференціювання мозку за жіночим, а надлишок андрогенів і естрогенів у жіночого плода – за чоловічим типом.

Описані зміни слугують однією з причин розвитку таких форм патології як імпотенція, ановуляторне безпліддя, порушення статевої поведінки (гомосексуалізм, транссексуалізм). Одним із прикладів порушень психічної статі є транссексуалізм або патологічне прагнення індивіда до зміни своєї статі. Нерідко цей синдром називають сексуально-естетичною інверсією (еолізмом), або психічним гермафродитизмом.

Провідними симптомами транссексуалізму є: інверсія статевої ідентичності та соціалізації особистості, що проявляється відторгненням своєї статі, психосоціальною дизадаптацією та аутодеструктивною поведінкою. Чоловічий транссексуалізм зустрічається значно частіше від жіночого (3:1). Природа хвороби не визначена. Психіатрична позиція у цілому не підтверджується. Деякою мірою поясненням може бути гормонально-залежна диференціація структур мозку, яка відбувається паралельно з розвитком статевих органів. Доведено зв'язок рівня статевих гормонів і нейротрансмітерів зі статевою ідентифікацією та психосоціальною орієнтацією під час критичних періодів розвитку дитини.

Генетичною передумовою жіночого транссексуалізму може стати недостатність 21-гідроксилази у матері і плода, викликана пренатальним стресом, частота якого значно вища у хворих в порівнянні із звичайною популяцією. Отже, причини транссексуалізму можна розглядати з двох позицій. Перша – це порушення диференціювання психічної статі як невідповідність між диференціюванням зовнішніх статевих органів і диференціюванням статевого центру мозку (випередження диференціювання першого і відставання другого). Друга – це порушення диференціювання біологічної статі і формування подальшої статевої поведінки внаслідок дефекту рецепторів статевих гормонів. Не виключено, що ці рецептори можуть бути розташовані у структурах мозку, необхідних для формування статевої поведінки.

Таким чином, до моменту народження дитини визначається її гонадна, генітальна, генетична стать і закладені основи формування статевої поведінки.

Соціальна стать

Соціальна стать – це визначення ролі індивіда у сім'ї та суспільстві.

Статева самосвідомість формується головним чином у дитинстві, під впливом батьків та їх моделі статевої ролі. Дитина спостерігає поведінку батьків, і в її свідомості певні види діяльності та характеристики починають асоціюватися з жіночою чи чоловічою статтю. Дитина прагне наслідувати батьків або вихователя однієї з ним статті. Вихователі часто самі беруть активну участь у рольовій грі, визначаючи розвиток лінії поведінки дівчинки і хлопчика.

Чималу роль при цьому відіграють суспільні стереотипи статевої ролі дорослих. З часом дитина починає усвідомлювати норми поведінки людей за межами сімейного кола. Вона спостерігає різні прояви статевої самосвідомості і, зокрема, переймає уявлення про «чоловічність» та «жіночність», про характерні ознаки кожної статі. Сформований у дитинстві стереотип статевої приналежності згодом буде відбиватися на всьому, починаючи від ставлення до протилежної статі і до стилю одягу.

Громадянська стать

Громадянська стать присвоюється новонародженому у відповідності до його генітальної статі, яка, як правило, збігається з «акушерською статтю» – це стать, яка визначається у дитини після народження і є юридичною основою для оформлення громадянської статі немовляти. Однак стать, визначена акушером, не завжди збігається з дійсною біологічною статтю дитини. У випадках інтерсексуальності визначити справжню біологічну стать дитини буває важко, а часом і зовсім неможливо.

Продовження у наступному номері.

ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Особливості перебігу, діагностика, лікування

У своїй практичній діяльності лікарі багатьох спеціальностей зустрічаються із захворюваннями, які викликані вірусами родини Herpesviridae. Герпесвіруси (ГВ) широко поширені у людській популяції, вони характеризуються пантропізмом та здатні вражати практично всі органи та системи організму людини, викликаючи латентну, гостру та хронічну форми інфекції

Захворювання, обумовлені герпесвірусами, називаються герпесвірусними інфекціями (ГВІ). Вони характеризуються ураженням шкіри, слизових оболонок, нервової системи, очей, внутрішніх органів, сечостатевої системи.

Після проникнення віруси герпесу зберігаються (персистують) в організмі людини пожиттєво у вигляді латентної інфекції та можуть під впливом ослаблюючих факторів (грип, інші віруси, лікування імунодепресантами, СНІД та ін.) реактивуватися, викликаючи клінічно виражені форми із формуванням вторинної імунної дисфункції та вторинної імунної недостатності (ВІД).

ГВІ є одними з найрозповсюдженіших у світі. У розвинених країнах Європи на них хворіє третина населення. За даними ВООЗ, вони займають друге місце після грипу та ГРВІ у структурі захворюваності та смертності при вірусних інфекціях.

Сприйнятливість людини до ГВ висока. Близько 90% всього населення планети інфіковано одним або декількома серотипами родини ГВ. Від 12 до 25% із них мають рецидивуючі форми захворювань, у 30% інфекція виявляється у субклінічній та латентній формах.

Аналіз В. А. Ісаковим щорічної захворюваності ГВІ у Російській Федерації показав, що у 15% дорослого населення має місце герпетичне ураження шкіри та слизових оболонок, генітальний герпес (ГГ) зустрічається у 6–10% дорослого населення, у 60–65% ГВ є причиною патології рогівки ока (90% – ВПГ, 10% – ЦМВ), захворювання нервової системи обумовлені ГВ у 1–1,5%, при цьому в 14–30% випадків тривало зберігаються залишкові явища, летальність при ураженні нервової системи складає від 5 до 70% у залежності від клінічної форми. В Україні відсутня обов’язкова реєстрація захворюваності всіма ГВІ і тому істинна кількість хворих невідома.

Для родини герпесвірусів характерний пантропізм до органів та тканин, пожиттєва персистенція в організмі людини і здатність викликати різноманітні маніфестні форми захворювання. На сьогодні виділено та класифіковано понад 100 представників цієї родини, які викликають захворювання у людини, диких і домашніх тварин, земноводних та плазунів. Із них 8 антигенних серотипів вірусів герпесу виділені від людини: вірус простого герпесу 1-го та 2-го типів (ВПГ-1, ВПГ-2), вірус вітряної віспи – оперізуючого герпесу, або вірус герпесу людини 3-го типу (ВГЛ-3), вірус Епштейна–Барр або вірус герпесу людини 4-го типу (ВГЛ-4), цитомегаловірус, або вірус людини 5-го типу (ВГЛ-5), вірус герпесу людини 6-го типу (ВГЛ-6), вірус герпесу людини 7-го типу (ВГЛ-7), вірус герпесу людини 8-го типу (ВГЛ-8), асоційований із саркомою Капоші (табл. 1).

Усі герпесвіруси є ДНК-вмісткими, схожі за морфологією, способом репродукції в інфікованих клітинах, розміром вібріона, а також здатністю індукувати латентну, гостру та хронічну інфекції у людини.

Відповідно до рішення Комітету експертів з таксономії, прийнята та розроблена сучасна класифікація герпесвірусів, де родину герпесвірусів розділяють на три підродини – a, b, g (табл. 1).

 Альфа(a)-герпесвіруси (Alphaherpesvirinae) характеризуються коротким циклом репродукції з цитопатичним ефектом в клітинах інфікованих культур, патогенні для більшості господарів. У більшості випадків вони персистують у центральній нервовій системі (ЦНС) – у сенсорних гангліях, підтримуючи латентну інфекцію, яка нерідко проявляється, як захворювання, яке періодично загострюється. До підродини Alphaherpesvirinae належить рід Simplexvirus (HSV), до якого включені патогенні для людини віруси HSV-1 (вірус простого герпесу 1-го типу) та HSV-2 (вірус простого герпесу 2-го типу), а також рід Varicellovirus і вірус герпесу 3-го типу – вірус вітряної віспи – оперізуючого герпесу (varicella-zoster herpes), який до нього відноситься. Таким чином, типовими представниками підродини альфа-герпесвірусів є ВПГ-1, ВПГ-2, ВВВ-ОГ (табл. 1).

Бета(b)-герпесвіруси (Betaherpesvirinae) відрізняються чітко вираженою патогенністю для більш вузького кола господарів, менш вираженою цитопатичністю клітин, тривалим циклом реплікації, викликають виникнення маніфестної і латентної інфекції у слинних залозах, нирках та інших органах, можуть бути причиною генералізованого ураження у новонароджених дітей і дорослих при імунодефіцитних станах. До підродини Betaherpesvirinae відносяться патогенний для людини рід Cytomegalovirus, а також рід Roseolovirus, в який включені ВГЛ-6А, ВГЛ-6В, ВГЛ-7 (табл. 1). Їх асоціюють із раптовою екзантемою у дітей та дорослих і синдромом хронічної втоми (СХВ) (табл. 2).

Гамма(g)-герпесвіруси (Gammaherpesvirinae) характеризуються тропізмом до В- та Т-лімфоцитів, але репродукуються в основному у В-клітинах, у яких вони здатні тривало персистувати. Ці віруси нерідко є причинами тяжких смертельних лімфом, лейкемій, розвитку яких сприяють додаткові фактори – екзогенні, генетичні та інші (табл. 2). Патогенні для людини віруси віднесені до роду Lymhocryptovirus. Це вірус Епштейна–Барр (ЕBV, type 4) – збудник інфекційного мононуклеозу (ІМ), а також ВГЛ-8, який асоційований із саркомою Капоші і відноситься до роду Rhadinovirus (табл. 2).

За останніми даними, вірус ВПГ-2, поряд із вірусами папіломи людини, ЦМВ, хламідіями та мікоплазмами, відіграє значну роль у розвитку неопластичних процесів у людини, а саме раку шийки матки, раку передміхурової залози (табл. 2). Він виступає у якості кофактору канцерогенезу, ініціюючи розвиток дисплазії та підтримуючи її у стані стабілізації. ГВ індукують процеси атеросклерозу, де ВПГ виступає в асоціації із ЦМВ. Збільшилась частота виявлення ГВ серед причин урологічної патології у дітей. Так, причиною урологічної патології, за даними різних авторів, у 40% випадків є ЕБВ, рідше ВПГ-2 та ЦМВ. Показаний несприятливий, інколи фатальний вплив ГВ на перебіг вагітності і пологів, патологію плода і новонароджених.

При вагітності у зв’язку із пригніченням клітинного імунітету можливе виникнення дисемінації вірусу із ураженням посліду та інфікуванням плода як висхідним, так і гематогенним шляхом. Встановлено, що ГВ можуть активувати геном вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), який знаходиться стадії провірусу, та є кофактором прогресування ВІЛ-інфекції та СНІДу. Тому ГВІ є однією зі СНІД-індикаторних інфекцій.

ГВ вражають еритроцити, тромбоцити, лейкоцити та макрофаги, здатні тривало персистувати в організмі, формуючи нестерильний імунітет. При ГВІ, як при інших хронічних захворюваннях із персистенцією вірусу, виникає імунний дисбаланс із порушенням різних ланок імунної системи і її нездатністю елімінувати віруси із організму. Віруснейтралізуючі антитіла, які зберігаються впродовж всього життя, навіть у високих титрах не попереджують виникнення рецидивів захворювання.

Співіснування вірусу та імунокомпетентного господаря потребує встановлення балансу між швидкістю реплікації вірусу та його елімінацією із організму за допомогою імунної системи, що забезпечує виживання обох видів.

В арсеналі імунної системи знаходиться велика кількість різноманітних стратегічних підходів до розпізнавання та елімінації вірусів, у відповідь на які у вірусів відбулося вироблення різноманітних способів уникнення виявлення імунною системою.

В процесі тривалої еволюції і у зв’язку із вимушеним співіснуванням вірусів в організмі людини ГВ виробили різноманітні молекулярні механізми для захисту від розпізнавання та елімінацією імунною системою. Так, віруси кодують гомологи цитокінів, хемокінів та їх рецепторів–молекул, які відіграють важливу роль в контролі імунної відповіді. Деякі дослідники вважають, що за рахунок виявлення у людини гомологів вірусних білків можна буде зрозуміти, які гени людини відіграють особливу роль в імунітеті.

Механізми ухиляння вірусів від імунної атаки в цілому можуть бути розділені на три групи:

1) ухиляння від розпізнавання компонентами гуморального імунітету, наприклад, за рахунок зміни імунодомінантних епітопів;

2) перешкоджання клітинному імунітету, наприклад за рахунок пригнічення презентації вірусних пептидів, а також пригнічення активності НК-клітин (натуральних кілерів);

3) пригнічення реалізації ефекторних функцій, наприклад, експресії цитокінів, а також апоптозу інфікованих клітин.

Захворювання, яке викликається герпесвірусами 1-го та 2-го типів (ВПГ-1 (HSV-1), ВПГ-2 (HSV-2)), носить назву герпетична інфекція (ГІ) та характеризується появою пухирцевих висипань на шкірі та слизових оболонках, а також можливістю генералізації процесу, ураженням ЦНС та внутрішньоутробним ураженням плода (рис. 1).

Інфікованість населення земної кулі HSV-1 складає 90–97%, HSV-2 – біля 40%. Інфікування проходить у перші 5 років життя дитини. Найбільша сприйнятливість до ГІ відмічається у дітей віком від 5 місяців до 3 років. HSV-1 передається повітряно-крапельним і контактним шляхом і уражує шкіру, слизові оболонки, ЦНС. HSV-2, який спричиняє генітальний герпес, передається статевим, вертикальним шляхом під час пологів (контакт з родовими шляхами матері), трансплацентарно або висхідним шляхом через цервікальний канал в порожнину матки, можливий також трансфузійний або парентеральний шлях передачі.

Незалежно від шляху потрапляння HSV до організму, первинне розмноження вірусу відбувається у місці вхідних воріт. Вірус розмножується у клітинах екто- та ендодермального походження, зумовлює руйнування епітеліальних клітин. Найбільш характерною є поява пухирців внаслідок так званої балонної дегенерації епітелію. Відбувається дегенерація клітинного ядра, ураження цитоплазматичної мембрани з формуванням багатоядерних гігантських клітин. Висловлюється також гіпотеза, що вірус проникає в дендрити нейронів, що іннервують шкіру, після незначної реплікації у місці інокуляції. Потім вірус потрапляє в сенсорні ганглії, де й відбувається його основна реплікація. Видимі ураження розвиваються, коли вірус повертається до місця інокуляції по сенсорному нерву з наступною реплікацією в шкірі і руйнуванням епітеліальних клітин.

Коли організм господаря не може обмежити реплікацію вірусу, відбувається поширення інфекції нейрогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом. Дисемінована інфекція найбільш часто виникає у новонароджених та осіб з порушеннями імунної системи. При генералізованих формах ГІ у внутрішніх органах утворюються вогнища коагуляційного некрозу (рис. 1). HSV проникають у реґіонарні нервові ганглії, де зберігаються протягом тривалого часу, можливо, довічно. HSV-1 частіше персистує в тригемінальних гангліях, HSV-2 – у вузлах крижового нерва.

У латентний період HSV-геном перебуває в неактивному стані. Вірусоносійство (латентна форма) – специфічна особливість ГІ. Активація вірусів пов’язана з недостатньою активністю макрофагів, Т-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зменшенням вироблення медіаторів імунітету, в тому числі інтерферонів, інтерлейкінів. Зниження напруженості імунітету, яке може бути спровоковане різними факторами (стресом, гормональними порушеннями, інтеркурентними інфекціями, впливом ультрафіолетового опромінювання, проведенням імуносупресивної терапії), призводить до реактивації вірусів та виникнення рецидиву хвороби. Тяжкий перебіг ГІ часто спостерігається у дітей з дефіцитом клітинної ланки імунітету. ГІ відноситься до індикаторних хвороб СНІДу (внаслідок імунодефіцитного стану).

Герпетичний енцефаліт, спричинений HSV-1, виникає як при первинному інфікуванні (30%), так і при реактивації латентної інфекції (70%). Шляхи проникнення вірусів у мозок: гематогенний та невральний (ретроаксональний). Поширення вірусів у нервовій системі пов’язане з його проникненням у спинномозкову рідину. Первинна реплікація вірусів відбувається у мезенхімальних клітинах мозкових оболонок з подальшим ураженням нейронів і глії. HSV-1 уражає нейрони, астроцити, олігодендроглію, епітелій судин. Патологічні зміни призводять до некрозу клітин і запальної інфільтрації. Ці зміни переважно відбуваються в скроневих звивинах, медіально-базальних відділах лобної та тім’яних часток головного мозку. Таким чином, герпетичний енцефаліт – це некротичний енцефаліт (рис. 1).

При енцефаліті, що спричинений HSV-2, зараження дитини відбувається частіше під час її проходження через пологові шляхи матері або трансплацентарним шляхом. Після проникнення вірусів у шкіру та слизові оболонки вони швидко потрапляють у кров та через гематоенцефалічний бар’єр у мозок. У головному мозку розвивається некротичний і запальний процес. Некрози локалізуються у сірій і білій речовині, часто мають дифузний характер і поширюються в глибокі шари мозку (рис. 1).

Класифікація герпетичної інфекції (Лебедев В. В. та ін., 2000)

За механізмом зараження:

1. Набута:

• первинна;
• вторинна (рецидивуюча).

2. Вроджена (внутрішньоутробна інфекція).

За формою перебігу інфекційного процесу:

1. Латентна – безсимптомне
   вірусоносійство.
2. Локалізована.
3. Поширена.
4. Генералізована (вісцеральна,
   дисемінована).

За локалізацією ураження:

1. Шкіра: простий герпес, герпетиформна екзема, виразково-некротичний герпес, зостероформний герпес.
2. Слизові оболонки порожнини рота та рото глотки: стоматит, гінгівіт, фарингіт, тонзиліт.
3. Верхні дихальні шляхи: гостре респіраторне захворювання.
4. Очі: кератит, кератокон’юнктивіт, ірит, іридоцикліт.
5. Урогенітальні органи: уретрит, цистит, вульвовагініт, цервіцит.
6. Нервова система: менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт.
7. Внутрішні органи: езофагіт, пневмонія, гепатит, гломерулонефрит.

За тяжкістю перебігу захворювання:

1. Легка.
2. Середньотяжка.
3. Тяжка.

До первинних форм ГІ відносяться: ГІ новонароджених, енцефаліт, гінгівостоматит, герпетиформна екзема Капоші, первинний герпес шкіри, ока, герпетичний панарицій, кератит.

До вторинних (рецидивуючих форм) ГІ належать герпес шкіри та слизових оболонок, офтальмогерпес, герпес статевих органів.

Первинна ГІ виникає внаслідок першого контакту людини з HSV-1. Як правило, це відбувається у ранньому дитячому віці (до 5 років). У дорослих у віці 16–25 років первинна ГІ може бути обумовлена HSV-2. У 80–90% первинно інфікованих дітей перебіг захворювання латентний і тільки в 10–20% випадків спостерігаються його клінічні прояви.

Після інкубаційного періоду (2–14 днів) з’являється загальноінфек    ційний синдром з гарячкою та іншими симптомами інтоксикації. Найбільш частими проявами первинної ГІ, викликаної HSV-1, є гінгівостоматит з катаральними явищами у верхніх дихальних шляхах (рис. 4). Іншими проявами так званого орофаціального герпесу можуть бути ураження шкіри, кон’юнктиви та рогівки. HSV-2 частіше викликає генітальний герпес та герпес у новонароджених.

Вторинна (рецидивуюча) ГІ зустрічається у будь-якому віці і зумовлена реактивацією HSV. Рецидиви ГІ спостерігаються приблизно у третини хворих після перенесеної первинної інфекції, частота рецидивів може бути різною. Найбільш частими формами рецидивуючої ГІ є лабіальна та назальна. Рідше виникають рецидиви герпетичного панарицію. Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається у 30–40% хворих на офтальмогерпес та у 50–75% хворих на генітальний герпес.

Крім локалізованих форм ГІ, виділяють генералізовані форми: вісцеральні (гепатит, пневмонія, нефрит) та ураження ЦНС (енцефаліт, менінгіт, мієліт, полірадикулоневрит).

Ураження шкіри частіше спостерігається навколо рота (herpes labialis), носа (herpes nasalis) та вушних раковин (herpes oticum) (рис. 2).

Спочатку в цих місцях виникає помірне свербіння шкіри, печіння та біль. Через 1–2 дні з’являються дрібні з прозорим вмістом пухирці (везикули) на гіперемійованій основі, які розташовані групами. На 3–4-й день пухирці підсихають, на їхньому місці утворюються кірочки, які на 5–7-й день відпадають. Рубців звичайно не утворюється, але помітна незначна пігментація шкіри. Іноді пухирці зливаються, а потім лущаться з утворенням поверхневої ерозії, яка поступово загоюється без змін на шкірі. Можливий повторний висип на тому ж самому місці. В такому випадку термін загоювання подовжується до 2–4 тижнів.

У дітей з дерматозами (екземою, нейродермітом тощо), з наявністю ерозивних уражень шкіри HSV може спричинити розвиток герпетичної екземи (вакциноформний пустульоз, герпетиформна екзема Капоші, варіоліформний пустульоз) (рис. 3). Частіше ця форма спостерігається у  ітей раннього віку. Характерний гострий початок з підвищенням температури до 39–40^ОС та швидко прогресуючими симптомами токсикозу: млявість, блювання, судоми, короткочасна втрата свідомості. Рясний везикульозний висип з’являється вже у перший день хвороби на місцях, які уражені екземою, нейродермітом тощо. Спочатку пухирці заповнені прозорою рідиною, але через 2–3 дні їхній вміст стає каламутним, з’вляється пупкоподібне вдавлення в центрі. Далі пухирці можуть зливатися, лущитися, вкриватися суцільною кіркою. Після відпадіння корок залишається рожева пляма або рубцеві зміни. Відмічається регіонарний лімфаденіт. Перебіг хвороби тривалий, висип зникає через 2–3 тижні, але можливі повторні висипання. Ймовірне нашарування вторинної бактеріальної інфекції, що робить перебіг захворювання більш тяжким. В ослаблених дітей герпетична екзема характеризується особливо тяжким перебігом. В патологічний процес, крім шкіри, залучається також нервова система та вісцеральні органи, у зв’язку з чим може наступити летальний наслідок.

Ураження шкіри при ГІ в деяких випадках може носити зостероформний, геморагічний, геморагічно-некротичний або виразково-некротичний характер (рис. 2).

Зостероформний герпес характеризується розташуванням висипу вздовж стовбурів нервів, частіше у ділянці обличчя, сідниць та нижніх кінцівок. Від Herpes zoster ця форма звичайного герпесу відрізняється відсутністю вираженого больового синдрому вздовж нервів (рис. 1).

При геморагічній формі пухирці мають кров’янистий вміст. Геморагічно-некротична форма характеризується появою некрозів на місці висипу.

Виразково-некротична форма, як правило, розвивається на фоні тяжкого імунодефіциту будь-якого генезу. У хворих на фоні типового висипу з’являються виразки, які досягають 2–5 см у діаметрі. Пізніше вони зливаються між собою у великі виразкові поверхні з нерівними краями. Такі ураження зберігаються протягом декількох місяців, їх зворотний розвиток відбувається повільно. Якщо виразково-некротичні прояви ГІ зберігаються більше трьох місяців, то їх відносять до СНІД-індикаторних захворювань.

Еритематозна, папульозна та набрякова є атиповими формами ГІ. При них везикули не утворюються, а з’являються гіперемія, дрібні папули, виникає набряк тканин. Часті рецидиви такої форми в одному й тому ж місці можуть бути причиною елефантіазу (елефантіазоподібний герпес).

Виділяють також абортивну форму ГІ, яка також відноситься до атипових форм. При цьому вхідними воротами часто є шкіра пальців рук та долоней. Типові везикули відсутні. Захворювання супроводжується свербінням шкіри, її набряком та гіперемією. В такому випадку іноді встановлюють діагноз «панарицій».

Ураження слизових оболонок ротової порожнини – найбільш часта форма первинного герпесу у дітей, що виникає у віці 6 міс. – 3 роки. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39–40^ОС. Діти відмовляються від їжі, дуже неспокійні. На слизовій оболонці губ, щік, язика, ясен на фоні гіперемії та набряку з’являються дрібні пухирці, які швидко лускають, утворюючи ерозії – афти (рис. 4).

Відмічається підвищене слиновиділення. Збільшуються та стають болючими при пальпації регіонарні підщелепні лімфатичні вузли. У 40% хворих в подальшому розвивається хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит.

При ураженні HSV слизових оболонок верхніх дихальних шляхів виникає гостре респіраторне захворювання (ГРЗ), яке клінічно не відрізняється від такого іншої етіології. Така форма ГІ складає 5–7% всіх ГРЗ.

Продовження – у наступному
номері.

Повний перелік літератури
знаходиться у редакції.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Рецидивирующий афтозный стоматит (в отечественной медицинской литературе также – хронический рецидивирующий афтозный стоматит) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта болезненных язв (афт)

Афтозный стоматит – самая частая патология слизистой оболочки полости рта. По различным данным, рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС) страдает не менее 20% населения во всем мире, при этом начало заболевания обычно приходится на детский возраст. У маленьких детей появление афт во рту может представлять серьезную проблему, т. к. из-за болезненности дети отказываются от еды и питья, что, в свою очередь, приводит к обезвоживанию. Да и в старшем возрасте афтозный стоматит существенно снижает качество жизни пациентов, особенно при частых рецидивах заболевания. Поэтому своевременное выявление и адекватное лечение при РАС имеют важное значение.

Несмотря на устоявшееся мнение, РАС является педиатрической проблемой в той же мере, что и стоматологической. В первую очередь, это связано с тем, что «под маской» РАС могут протекать серьезные системные заболевания, исключить которые должен именно педиатр (или врач общей практики). Кроме того, хоть РАС и считается идиопатическим заболеванием с невыясненной этиологией, факторы, способствующие его обострениям, известны, и многие из них являются сугубо соматическими. В связи с этим, эффективное ведение пациентов с РАС возможно лишь при тесном взаимодействии стоматологов и педиатров. 

В данной статье мы постарались обобщить современные представления о диагностике и лечении РАС у детей.

Классификация

Существуют различные классификации афтозного стоматита, но большинство авторов выделяет 3 вида афт.

1. Малые афты – отмечаются в 80–85% случаев РАС, имеют диаметр менее 10 мм и заживают спонтанно через 7–10 дней (рис. 1). 

Афты обычно локализуются на участках слизистой оболочки, в которых ороговение отсутствует или выражено слабо (губы, щёки, преддверие полости рта, а также нёбные дужки, язык и мягкое нёбо). В местах, где эпителий имеет выраженные признаки ороговения, в частности, на дёснах и твёрдом нёбе, афты, как правило, не появляются. В продромальном периоде больные иногда отмечают парестезию, гиперестезию или жжение. Вначале появляется эритематозная плотная папула, которая затем изъязвляется, образуя неглубокий некротический дефект круглой или овальной формы, размером от 3 до 5 мм. Дно афты покрыто желто-серым налётом, а вокруг нее отмечается отчётливый поясок гиперемии. Важным диагностическим признаком является отсутствие везикул, предшествующих появлению язв. В дальнейшем диаметр афты может увеличиваться, но не более чем до 10 мм. Ощущение жжения, возникающее вначале, вскоре сменяется интенсивной болью, которая длится несколько дней. Афты, локализующиеся на складке преддверия полости рта, часто имеют удлинённую форму. Иногда, особенно при присоединении вторичной инфекции, может отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Частота рецидивов афтозного стоматита и их клинические проявления могут быть различными. У большинства больных малые афты бывают единичными и появляются несколько раз в год. Иногда афт бывает много, но обычно не более 5–6. Небольшие афты обычно заживают спонтанно, без образования рубца, в течение 10 дней. При образовании нескольких афт заживление может длиться несколько месяцев, при этом афты находятся на разной стадии заживления и обуславливают постоянную боль. У некоторых пациентов афты рецидивируют так часто, что «светлого промежутка» практически не бывает.

2. Большие афты (афты Саттона) встречаются у 10–15% больных РАС, преимущественно взрослых, имеют диаметр более 10 мм, заживают в течение 10–30 дней и дольше, часто с образованием рубцов (рис. 2). 

Большие афты рецидивируют чаще, чем малые. Обычно они множественные, образуются на мягком нёбе, нёбных дужках, слизистой оболочке губ, щёк, языка, иногда на неподвижной части десны. Большие афты отличаются глубоким кратерообразным дном, часто с гиперемированными краями. Язвы очень болезненны и нередко сопровождаются регионарным лимфаденитом. Длительность заживления зависит от размеров афт. Травмирование и присоединение вторичной инфекции могут затягивать этот процесс. У пациентов с рецидивирующими большими афтами обнаруживаются множественные рубцы на слизистой оболочке.

Заболевание чаще встречается среди молодых женщин с повышенным уровнем тревожности, а также у ВИЧ-инфицированных.

3. Герпетиформные афты — 5–10% случаев РАС, представляют собой множественные группирующиеся язвочки диаметром 1–3 мм, клинически напоминающие язвы при простом герпесе (рис. 3).

Герпетиформные афты болезненны, имеют незначительную глубину, покрыты серовато-белым налетом и сгруппированы в отдельные скопления. Афты обычно множественные, их число варьирует от 10 до 100. Иногда они сливаются с образованием более крупных язв неправильной формы. Слизистая оболочка полости рта обычно гиперемирована. Герпетиформные афты могут локализоваться в любой части ротовой полости, но наиболее часто – на передней части языка и его краях, а также на слизистой оболочке губ. От малых афт они отличаются меньшим диаметром, а от герпетического гингивостоматита – отсутствием везикул и гингивита, также как и отсутствием вируса в соскобах, сделанных с язв.

Герпетиформные афты чаще встречаются у взрослых, обычно впервые они появляются в возрасте 30–40 лет. Длительность рецидивов может быть различной: у большинства больных афты заживают в течение 2 недель, в некоторых случаях заживление затягивается на несколько месяцев.

Этиология

Несмотря на то, что РАС известен еще со времен Гиппократа, причины этого заболевания до сих пор неизвестны. Описан целый ряд провоцирующих факторов, способствующих появлению афт, но механизмы их рецидивирования все еще не ясны. К факторам, способствующим появлению афт, относятся:

1) Травма. Травматизация слизистой оболочки, вызванная случайным прикусыванием, оцарапыванием острым краем поврежденного зуба, краем пломбы, щетиной зубной щетки, пищей с острыми краями (например, чипсы, сухари), может спровоцировать появление афт у склонных к этому людей. У детей раннего возраста могут наблюдаться травматические язвы мягкого нёба в результате сосания большого пальца (афты Беднара).

2) Стресс. Психологическое или физическое напряжение увеличивает риск появления афт. Было показано, что пациенты с РАС в среднем имеют более высокий, чем в популяции, уровень тревожности, а также более высокие концентрации кортизола в крови. У некоторых пациентов терапия антидепрессантами может быть эффективной в отношении профилактики рецидивов афтозного стоматита.

3) Генетическая предрасположенность. Семейный анамнез у пациентов с РАС отягощен в 30–40%. РАС может быть связан с наличием определенных антигенов системы HLA, в частности B51 (также часто имеющим место при болезни Бехчета), А11, A2, B12, и DR2.

4) Местная инфекция. В различных исследованиях была показана ассоциация РАС с носительством различных герпесвирусов (вирусы герпеса 6-го и 8-го типов, вирус Varicella–zoster, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов), человеческого папилломавируса, разновидностей хеликобактера и L-форм стрептококков. В то же время, повсеместно признается, что РАС не является инфекционным заболеванием, и пациенты с афтами не заразны.

5) Дефицит пищевых нутриентов. РАС может развиваться у детей с дефицитом железа, фолиевой кислоты, цинка, витаминов B₁, B₂, B₆, B₁₂ и C. Усиление оксидативных процессов при недостаточной антиоксидантой активности (витамин Е и селен) также могут предрасполагать к рецидивированию афтозного стоматита.

6) Желудочно-кишечные заболевания. Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), целиакия могут сопровождаться рецидивирующим афтозным процессом на слизистой оболочке ротовой полости. При этом афты долгое время могут быть единственным или единственным видимым признаком этих расстройств.

Афты при желудочно-кишечных заболеваниях и дефиците питательных веществ, строго говоря, не относятся РАС (т. к. у них есть конкретная причина), их называют «ложными афтами». Ложные афты обычно выглядят как малые, но могут быть более глубокими, с плотными приподнятыми краями, неправильными очертаниями и характеризуются более медленным заживлением. Ложные афты обычно бывают множественными, иногда на слизистой оболочке обнаруживаются узелки, трещины, отмечаются патологические изменения сосочков языка. В некоторых случаях ложные афты выглядят как большие.

7) Системные заболевания. Рецидивирующие афты во рту могут быть симптомами таких заболеваний как циклическая нейтропения, синдром Рейтера, болезнь Бехчета, синдром PFAPA, ВИЧ-инфекция.

8) Пищевая аллергия. У определенной части пациентов причиной рецидивирования афтозного стоматита является аллергия на пищевые продукты: красящие вещества, эфирные масла, бензойную кислоту, корицу, глютен, белок коровьего молока, кофе, шоколад, картофель, сыр, инжир, орехи, цитрусовые и специи.

9) Колебания уровня половых гормонов. У некоторых женщин появление афт связано с менструальным циклом, обычно в период овуляции или перед менструацией. Отмечено, что во время беременности проявления РАС уменьшаются.

10) Химические воздействия. Рецидивам афтозного стоматита могут способствовать высокие уровни нитратов в питьевой воде (нитраты могут индуцировать активность цитохром-b5-редуктазы), использование зубных паст с лаурилсульфатом натрия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

11) Существует также взаимосвязь между тяжестью РАС и гигиеной ротовой полости. При хорошей гигиене снижается не только частота рецидивов, но и степень их тяжести.

Патофизиология

Патофизиология афтозного стоматита остается не до конца понятной. Первичное повреждение, по всей видимости, является результатом активации клеточно-опосредованных иммунных реакций. На ранней (предъязвенной) стадии повреждения в слизистой оболочке обнаруживают скопления макрофагов и лимфоцитов, преимущественно Т-клеток (цитотоксических и натуральных киллеров), а в период изъязвления – нейтрофилов (в основании афты) и лимфоцитов (по периферии, в области эритематозного пояска).

У пациентов с РАС повышено количество цитотоксических CD8+ лимфоцитов и снижено число Т-хелперов (CD4+) в периферической крови. В период обострения выявляется повышение уровней интерферона-γ, ФНОα, интерлeйкинов-2, -4 и -5, а также функциональный дефицит интерлейкина-10. В некоторых случаях отмечается также активация и дегрануляция базофилов. In vitro цитотоксичность в отношении кератиноцитов слизистой оболочки ротовой полости у пациентов с обострением РАС была выше, чем в группе контроля (пациенты с травматическими афтами). Наличие аномальной иммунологической реактивности у пациентов с РАС стало основанием для применения противовоспалительных средств, эффективность которых при рецидивах афтозного стоматита была неоднократно подтверждена.

При РАС также могут иметь место нарушения клеточного взаимодействия и целостности эпителия. В период обострения отмечается повышение экспрессии сосудистых молекул адгезии (VCAM-1), E-селектина и межклеточных молекул адгезии (ICAM-1) кератиноцитов. Содержание коннексинов (маркеров межклеточных соединений) в слизистой оболочке полости рта у пациентов с РАС не отличается от такового в норме, но экспериментальная терапия с ирсогладина малеатом, укрепляющим межклеточные соединения, оказалась эффективной.

Диагностика

В диагностике РАС основными инструментами являются тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования.

При первичном обследовании детей, предъявляющих жалобы на наличие болезненных язв в ротовой полости, в первую очередь, должно быть оценено состояние питания и гидратации (имеют ли место трудности при кормлении, достаточно ли потребление жидкости, имеется ли потеря массы тела, снижение диуреза, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей, увеличение времени наполнения капилляров, сухость слизистых, снижение тургора кожи, запавший родничок).

Кроме того, имеет смысл сразу обратить внимание на наличие симптомов, указывающих на возможность более серьезного заболевания.

Сопутствующие афтозному стоматиту симптомы, исключающие диагноз РАС, следующие:

• лихорадка;
• общее недомогание;
• миалгии;
• артралгии;
• головная боль;
• кашель;
• тошнота;
• рвота;
• боль в животе;
• диарея;
• ангина;
• увеличение и/или болезненность периферических лимфоузлов;
• сыпь;
• поражение гениталий или конъюнктивы.

В типичных случаях пациенты с РАС описывают наличие продромального периода в виде ощущения жжения или покалывания на слизистой оболочке полости рта за 1–2 дня до появления афты. Нередко пациенты или их родители могут указать провоцирующий фактор (например, местная травма или употребление определенной пищи и т. д.). При сборе анамнеза также важно выяснить, отмечались ли эпизоды афтозного стоматита ранее, в каком возрасте они появились, как протекали (локализация, размер, характер язв, длительность их заживления), какова частота эпизодов. Иногда бывает полезно ведение пациентами в течение 1–3 месяцев дневника, в котором отмечается появление афт, их клинические особенности и возможные провоцирующие факторы.

Необходимо узнать, получает ли пациент какую-либо медикаментозную терапию, лучевую терапию, каков характер питания, употребляются ли пищевые добавки (в т. ч. витамины), не было ли изменений в питании в последнее время.

При оценке семейного анамнеза следует обратить внимание на наличие у родственников пациента случаев афтозного стоматита, воспалительных заболеваний кишечника (НЯК, болезнь Крона), целиакии, болезни Бехчета, системной красной волчанки.

При осмотре отличить афты от другой патологии слизистой оболочки полости рта (вирусной, бактериальной, травм и др.) несложно: (1) по характерному внешнему виду (см. выше), (2) отсутствию патологических изменений смежных тканей и (3) отсутствию системных симптомов.

Вовлечение в процесс десен (отечность, гиперемия, кровоточивость) наблюдается при герпетическом гингивостоматите, сопутствующий неэкссудативный тонзиллит – при PFAPA-синдроме, везикулярно-язвенные элементы на нёбе – при энтеровирусной инфекции.

Температура тела у детей с РАС нормальная. Наличие лихорадки указывает на возможность вирусной инфекции, синдрома PFAPA, ревматических болезней, а также иногда может быть следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Потеря массы тела у пациентов с РАС может быть как следствием отказа от еды из-за болезненности слизистой оболочки полости рта, так и указывать на недоедание (и связанный с ним дефицит пищевых нутриентов) или синдром мальабсорбции.

Наличие различных поражений кожи у пациентов с язвами во рту может наблюдаться при болезни Бехчета, многоформной эритеме, энтеровирусной инфекции (болезнь «рука–нога–рот»), простом герпесе, плоском лишае, синдроме MAGIC, пемфигусе, пемфигоиде, Sweet-синдроме, сифилисе, системной красной волчанке, ветряной оспе или опоясывающем герпесе.

Суставной синдром характерен для синдрома Рейтера, СКВ и синдрома MAGIC.

Поражение конъюнктивы может отмечаться при болезни Бехчета и рубцовом пемфигоиде, увеит – при синдроме Рейтера и болезни Бехчета.

Реакция шейных лимфоузлов у пациентов с РАС минимальна. Наличие их заметного увеличения и болезненности указывает на синдром PFAPA или инфекционное заболевание.

Дифдиагноз

Дифференциальный диагноз включает вирусные инфекции (энтеровирусные, герпесвирусные), болезнь Бехчета, синдром PFAPA, ВИЧ-инфекцию, болезнь Крона, врожденные иммунодефицитные заболевания, циклическую нейтропению, синдром Рейтера, синдром MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage – оральные и генитальные изъязвления с воспалением хряща), СКВ, сифилис.

Для подтверждения диагноза собственно РАС никакие лабораторные и инструментальные исследования не нужны. Однако, в тяжелых случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики может быть назначен развернутый анализ крови, биохимические исследования (печеночный, почечный комплекс, уровни железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ в сыворотке крови), а также по показаниям – иммунологические, серологические исследования, тест на патергию, эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ и др.

Лечение

Основными направлениями в лечении пациентов с РАС являются:

1) противовоспалительная терапия с целью сокращения длительности симптомов;

2) симптоматическая терапия (обезболивание, восполнение дефицита жидкости, обеспечение адекватного питания);

3) профилактика обострений.

Общепринятой является стратегия минимизации медикаментозных воздействий, принцип лечения «от простого к сложному», когда дорогостоящие и/или агрессивные терапевтические методы применяются лишь в серьезных случаях, резистентных к стандартной терапии. Следует также отметить, что существует определенный дефицит доказательных данных относительно эффективности различных способов лечения РАС у детей: описанные ниже варианты терапии изучались, в основном, у взрослых пациентов, но не у детей.

Противовоспалительная терапия включает использование кортикостероидов, амлексанокса и ингибиторов металлопротеиназ. Назначение этих препаратов в раннем периоде формирования афт способствует более легкому течению заболевания, сокращению длительности симптомов или даже может оборвать развитие язвенного процесса.

В различных исследованиях было показано, что местное применение кортикостероидов 2–4 раза в день способствует ускорению заживления афт, особенно если лечение было начато рано.

• Предпочтительными лекарственными формами являются растворы для полоскания рта или гели, т. к. в этом случае количество потребляемого активного вещества минимально, и таким образом ниже риск системных неблагоприятных эффектов.
• При изолированных больших афтах кортикостероид может быть введен инъекционно под слизистую оболочку после применения местноанестезирующего средства.
• В случае множественных изъязвлений топический кортикостероид лучше применять в виде спрея. Спрей (содержащий, например, бекламетазон) равномерно распыляется на слизистую оболочку полости рта и через 2 минуты сплевывается. Такая процедура повторяется 2–4 раза в день (в т. ч. обязательно на ночь), пока воспалительные явления не стихнут.
• Только в очень тяжелых случаях, при непрерывно рецидивирующем процессе, может быть оправданным применение короткого курса оральных глюкокортикоидов.
• При применении топических кортикостероидов увеличивается риск кандидоза и вторичных бактериальных инфекций.

Амлексанокс – противовоспалительное и антиаллергическое средство, механизм действия которого связан с ингибированием высвобождения медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены) из мастоцитов, нейтрофилов и мононуклеаров. Местное применение амлексанокса в виде 5% пасты (в некоторых странах доступен в виде адгезивных таблеток) способствует уменьшению боли и ускорению заживления афт. Наносится 4 раза в день, после еды и на ночь. Особенно эффективно применение амлексанокса у пациентов с РАС, способных распознавать признаки продромального периода, т. е. начинающих применять препарат еще до появления афт.

К ингибиторам металлопротеиназ относятся тетрациклин, доксициклин и миноциклин. Как показывают различные исследования, применение этих средств (в виде гидрогелей или растворов для полоскания рта) достоверно ускоряет заживление афт и уменьшает болевые ощущения. Несмотря на то, что риск системных эффектов и изменений нормальной микрофлоры ротовой полости минимален, этот класс препаратов не применяется в детском возрасте и у беременных женщин.

Симптоматическая терапия включает применение анестезирующих и барьерных средств, в первую очередь, для того, чтобы сделать более комфортным прием пищи, что особенно важно у детей младшего возраста.

Бензокаин (анестезин) – наиболее часто используемый при афтозном стоматите анестетик, входящий в различные рецептурные и безрецептурные средства, разрешенный к применению у детей. Оказывает временный обезболивающий эффект. Наносится с помощью ватной палочки непосредственно на афты перед едой. На скорость заживления афт не влияет. Излишнее применение может сопровождаться токсическими эффектами со стороны ЦНС. Также можно использовать гели, содержащие лидокаин, но и они могут вызвать токсические эффекты у детей. В Украине безрецептурные оральные местные анестетики для детей продаются как средства для облегчения боли при прорезывании зубов у младенцев.

Обезболивающим эффектом также обладает антигистаминный препарат дифенгидрамин (димедрол) при местном применении, обычно в виде сиропа в смеси 1:1 с магний-содержащим антацидом.

Использование суспензии сукральфата может способствовать уменьшению боли, но не влияет на длительность заживления язв.

Кроме того, в качестве симптоматической терапии в различных странах используется целый ряд биоадгезивных агентов на основе т. н. «суперклеев» (2-октил-цианоакрилат или изобутил-цианоакрилат), цитрусового масла и магнезии, лакричника, а также препараты, способные разрушать микробные биопленки.

Обеспечению адекватного питания детей с афтозным стоматитом способствует и правильный подбор продуктов. В период максимальной болезненности афт рекомендуется употреблять прохладную обволакивающую жидкую пищу, например, молочные коктейли, кисели, муссы и т. д. Нежелателен прием кислых, острых, соленых и пряных продуктов.

У подавляющего большинства пациентов с РАС применение описанных выше местных и системных средств дает нужный эффект. В нечастых случаях, при постоянных или тяжелых поражениях, могут быть использованы другие, более агрессивные или специальные методики. Одна из таких методик – лазеротерапия. Исследования показали, что лазеротерапия в большинстве случаев быстро купирует боль, ускоряет заживление афт и снижает частоту обострений. Однако, лазеры дороги, для работы с ними требуется специальное обучение, поэтому этот вариант лечения не является широко доступным.

Противоречивые данные получены при изучении эффективности прижигания резистентных к другим видам терапии афт нитратом серебра. Некоторые исследования показали снижение интенсивности боли, но ни в одном исследовании не было продемонстрировано ускорение заживления афт.

Профилактика

Профилактика рецидивов афтозного стоматита состоит, в первую очередь, в устранении возможных провоцирующих факторов. У некоторых пациентов эффективным может оказаться дополнение рациона витаминами, цинком или железом. Дотация витамина B₁₂ может предотвратить рецидивы афт даже в тех случаях, когда уровни цианокобаламина в крови нормальны.

Безглютеновая диета показана только в случаях подтвержденной дополнительными методами исследования целиакии (целиакию обнаруживают у 5% пациентов с первоначально диагностированным РАС).

В некоторых случаях полезным оказывается отказ от зубной пасты или жидкости для полоскания рта, содержащих лаурилсульфат натрия.

Использование зубных щеток на основе низкоинтенсивного ультразвука, жидкости для полоскания рта и зубной пасты с триклозаном или амилоглюкозидазой и глюкозоксидазой, а также хорошая гигиена полости рта тоже могут уменьшить частоту рецидивов афтозного стоматита.

Полный список литературы

находится в редакции.

КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3-Х ЛЕТ (ЧАСТЬ 1)

В Клиническом протоколе медицинского ухода за здоровым ребенком до трех лет №149 от 20.03.2008 г. приводятся принципы здорового питания детей от рождения до трех лет. Их основу составили рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изложенные в руководстве «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста». В этой статье мы попробуем рассмотреть эти рекомендации подробнее. И начнем с рекомендаций по грудному вскармливанию

Успех грудного вскармливания во многом зависит от того, получила ли женщина достоверную информацию о правилах грудного вскармливания еще на этапе беременности. Почему это так важно? Дело в том, что первое прикладывание ребенка к груди происходит в первые минуты его жизни. Доказано, что чем позже ребенок приложен к груди, тем меньше шансов на успешное грудное вскармливание. Поэтому так важно, чтобы с самого начала все было правильно. Представим, что к вам на прием пришла беременная женщина, она хочет кормить малыша грудью, но она мало что знает об этом. Давайте попробуем сформулировать для нее короткие рекомендации по успешному грудному вскармливанию, которые помогут ей не только на первом этапе, в роддоме, но и в дальнейшем.

Рекомендации по успешному грудному вскармливанию в роддоме

1. Приложите ребенка к груди как можно раньше после родов, желательно в первые 30–60 минут

В этот период у ребенка очень сильный сосательный рефлекс. Кроме того, малыш получит молозиво, богатое энергией, противоинфекционными факторами, гормонами и антиоксидантами, которые помогают малышу справиться с первым стрессом в его жизни – родами. Молозиво выделяется в небольших количествах, но это как раз то, что нужно ребенку в первые дни жизни, чтобы не перегрузить его недостаточно развитые почки. Молозиво обладает слабительным эффектом и помогает ребенку легко избавиться от мекония (первородного кала). Это важно для профилактики желтухи.

2. Находитесь в одной палате с ребенком и днем и ночью

Это даст возможность часто кормить малыша и позволит вам лучше узнать друг друга.

3. Кормите ребенка по первому требованию

Прикладывайте ребенка к груди сразу же, как он демонстрирует признаки голода, еще до того, как он расплачется. Расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно взять грудь, он может травмировать сосок. Ребенок может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится. Когда малыш голоден, он начинает ерзать, засовывать пальчики в рот, поворачивать голову в поисках груди, делать сосательные движения, причмокивать и тихо вздыхать. Именно эти признаки являются сигналом о том, что малыш готов к кормлению.

4. Кормите не реже 8–12 раз в сутки

Если ребенок сам не просыпается через три часа для кормления, разбудите его и приложите к груди. Так малыш получит необходимый ему суточный объем молока, а вы избежите нежелательных проблем с молочной железой.

5. Кормление не должно причинять вам боль

Если вы испытываете дискомфорт во время сосания ребенком груди, попросите медработника помочь вам разобраться, в чем причина. Чаще всего, это неправильный захват ребенком груди. Постарайтесь вместе с медработником исправить положение.

6. Не ограничивайте продолжительность сосания груди

Бытует мнение, что ребенок за первые 10–15 минут высасывает 90% молока, находящегося в груди, поэтому не имеет смысла держать его у груди дольше. Однако исследование показывает, что на самом деле это далеко не всегда так, и необходимо ориентироваться на аппетит ребенка, давать ему возможность самому отпустить грудь, иначе есть риск, что ребенок недополучит нужное ему «заднее» молоко. Ведь каждая пара мать–ребенок уникальна.

7. Не давайте своему ребенку смесь, воду, чай или глюкозу за исключением медицинских показаний

Особенно опасно догрудное кормление – когда малышу в первый раз, до того, как он получит молозиво, дают что-то другое, например, смесь. Опасность догрудного кормления для ребенка заключается в том, что:

• малыш не получает молозиво, которое содержит факторы роста, стимулирующие развитие незрелого детского кишечника. Факторы роста подготавливают кишечник ребенка к усваиванию и всасыванию молока и предотвращают абсорбцию непереваренного белка. Кормление ребенка до кормления молозивом может повредить детский кишечник и вызвать аллергию;
• он может отказаться сосать грудь, так как голод и жажду он утоляет за счет смеси или воды;
• повышается вероятность развития кишечной инфекции, особенно если в смесь попали болезнетворные бактерии;
• при кормлении смесями увеличивается риск развития аллергических реакций;
• если ребенка кормят из бутылочки с соской, у него может возникнуть путаница соски и соска, что часто приводит к отказу ребенка от груди;

Для мамы догрудное кормление чревато тем, что:

• требуется больше времени, чтобы прибыло молоко – грудь не получает необходимой стимуляции;
• повышается вероятность появления нагрубания груди и мастита, так как малыш не отсасывает имеющееся молоко;
• возникает больше трудностей с грудным вскармливанием и тем самым повышается вероятность того, что мама может бросить кормить грудью.

8. Обязательно кормите ребенка ночью

Не пытайтесь приучить ребенка спать ночью. Ночные кормления очень важны для вас и малыша. Ночные прикладывания стимулируют выработку гормона пролактина, отвечающего за образование молока. Поэтому, чтобы молочка всегда было достаточно, берите ночью малыша к себе в постель и кормите ночью столько, сколько он хочет. Кроме того, высокий уровень пролактина тормозит образование яйцеклетки в яичниках и защищает вас от нежелательной беременности.

Мы попытались представить сценарий идеального начала грудного вскармливания, следуя всем пунктам которого, женщина с большой вероятностью будет успешно кормить малыша грудью. На самом деле, этот сценарий не всегда реализуется в полной мере, как здесь описано. К сожалению, очень часто у женщин бывают затяжные, тяжелые роды или кесарево сечение, ребенок рождается недоношенным, в некоторых роддомах ребенка не прикладывают сразу к груди или забирают от матери и приносят на кормление по часам, некоторые дети не готовы сосать сразу после родов или нуждаются в лечении. Как быть в таких случаях? В одной статье на все эти вопросы не ответишь, но на некоторые попытаемся. Например, у вас на приеме та же беременная женщина, но у нее должно быть плановое кесарево сечение.

Как организовать кормление при кесаревом сечении

На самом, деле кесарево сечение не является помехой для грудного вскармливания. Во многих украинских роддомах малышей начинают прикладывать к груди еще в операционной! Поэтому перед операцией обязательно обсудите с врачом свои ожидания относительно того, когда малыша приложить к груди и другие вопросы, связанные с кормлением грудью.

Если операция будет проходить под спинальной анестезией, и вы будете в сознании, малыша положат вам на грудь в операционной и помогут ему приложиться к ней, как только он проявит интерес к сосанию. Если же операция будет проводиться под общим наркозом, то малыша можно будет приложить к груди сразу же, как только вы выйдете из наркотического сна, приблизительно через 2 часа после операции. В этот промежуток времени очень важно, чтобы ребенок был в контакте «кожа к коже» с папой или другим близким человеком, который будет вас сопровождать в родах. Папа успокоит малыша и поможет крохе «потерпеть», пока вы будете в состоянии приложить ребенка к груди.

В первые дни после операции вам может понадобиться помощь медицинского персонала или родственников. Но это не значит, что малыш должен быть отделен от вас. Напротив, именно при совместном пребывании с малышом у вас быстрее будет идти восстановление организма, и послеоперационный период пройдет без осложнений. Попросите, чтобы вам помогли найти удобное положение для кормления ребенка, переворачивать и перекладывать его с одной стороны на другую. Многим женщинам проще кормить детей лежа. В последующем, возможно, вам больше понравится поза «футбольный мяч». Но самое главное, научитесь правильно прикладывать малыша к груди. И кормите его как можно чаще.

Очень важный момент организации грудного вскармливания касается того случая, когда ребенок по состоянию здоровья не может быть приложен к груди и требует медицинского наблюдения и лечения. Как раз в этом случае очень часто делаются первые ошибки в организации грудного вскармливания, которые, как снежный ком, превращаются в серьезные проблемы как со стороны матери, так и со стороны ребенка. Итак, о чем важно не забыть в самом начале организации грудного вскармливания, если ребенок болен и разделен с матерью.

Если ребенок находится под медицинским наблюдением

В этом случае женщине очень важно сохранить лактацию, чтобы к тому времени, когда ребенка можно будет кормить, у нее было достаточно молока. Для этого нужно наладить сцеживание. Кроме того, в этой ситуации сцеживание поможет избежать матери таких неприятностей как нагрубание и лактостаз.

 Что для этого нужно сделать:

• начать сцеживать грудь как можно раньше. В идеале, не позже, чем через 2 часа после родов;
• медицинский персонал должен обучить сцеживанию мать, то есть показать, как правильно сцеживать грудь;
• до того, как ребенок сможет сосать грудь, он должен получать материнское молоко любым альтернативным способом (из ложечки, чашечки, шприца без иглы или зонда), но не из бутылочки с соской;
• поощрять посещение матерью ребенка, создать все условия, чтобы она имела возможность как можно чаще видеть его, помогать ей сцеживаться рядом с ним и ухаживать за ним.

Выше мы перечислили основные правила успешного грудного вскармливания, следуя которым, женщина сможет без проблем кормить малыша исключительно грудью до 6 месяцев. С 6 месяцев рекомендуется обязательное введение прикорма. Но прежде, чем мы остановимся на правилах введения прикорма, заметим одну немаловажную вещь.

К счастью, в нашей популяции становится все больше женщин, кормящих грудью. И они, кто интуитивно, а кто и сознательно, успешно преодолевают первые трудности. Но далеко не все. К примеру, новорожденный ребенок часто прикладывается к груди (порой по нескольку раз за час) и днем и ночью, сосет подолгу, по 30–40 минут, не меньше, любит спать, посасывая грудь. Это никак не соответствует маминым ожиданиям. У нее в голове картинка, созданная не без помощи врачей, что ребенок должен просить поесть 1 раз в 3 часа, сосать не больше 15 минут, а ночью беспробудно спать. А раз он не ведет себя, как «положено», значит, молока у нее мало. И вот здесь, внимание: по мнению многих мам и врачей, неоспоримым доказательством того, что молока у матери недостаточно, будут результаты контрольного взвешивания!

Говоря об организации грудного вскармливания в первом полугодии жизни ребенка, мы нигде не говорим об объемах молока, которые ребенок «должен» съесть на одно кормление или в сутки. «Нормы объемов молока» – это один из самых сильных стереотипов, перекочевавших из правил кормления детей-искусственников, которые прочно вошли в сознание наших врачей еще с лекций по пропедевтике, и которые так трудно преодолеть.

Дело в том, что нормы объема молока на каждое кормление перекочевали в грудное вскармливание из искусственного вскармливания. Это детей-искусственников кормят строго по часам, поэтому дают им совершенно определенный объем смеси. Заметим, что это играет немаловажную роль в перекорме детей и имеет отдаленные последствия в виде нарушений обмена веществ и ожирения.

При естественном вскармливании все выглядит совершенно иначе. Ритм кормления новорожденного ребенка имеет принципиальные отличия. Было замечено и описано в литературе, что новорожденные сосут в течение короткого времени, затем отпускают грудь, а через 15–30 минут снова могут проявить признаки готовности к кормлению. После нескольких прикладываний новорожденный засыпает на более продолжительное время.

Поэтому норм объема молока на одно кормление при естественном вскармливании просто не существует. Равно как и нет никакого смысла в контрольных взвешиваниях. Есть суточный объем молока. Но и он для грудничков первых дней жизни гораздо меньше, чем у детей-искусственников.

Дело в том, что молозива не должно быть много. Ребенку первых дней жизни не нужен большой объем жидкости, так как его пищеварительная и выделительная система еще не готовы с ним справляться. Поскольку вместимость желудка новорожденного очень невелика, ему не нужно большое количество пищи – ребенок может съесть до 5 мл молозива на одно кормление в первый день. В первые 24 часа после родов ребенок высасывает приблизительно до 37 мл молозива за сутки. В это же время искусственнику потребуется 80 мл.

Секреция молока увеличивается постепенно в первые 36 часов, а после – резко возрастает в последующие 4 дня. К пятому дню объем молока может достигнуть 400–500 мл в сутки. К месяцу дети в среднем потребляют 750±150 мл молока в сутки. Поэтому нет никакой необходимости в докорме детей смесью, если для этого нет серьезных оснований.

И еще на одном моменте хотелось бы остановиться, прежде, чем дойдем до прикорма.

Вот реальный вопрос мамы пятимесячного ребенка.

– Мы были на осмотре у педиатра, и она сказала, что с трех месяцев ребеночка надо уже прикладывать к груди не по его желанию, а по режиму: каждые три часа. Типа только первые месяца мы кормим по требованию, чтоб наладить лактацию.

И педиатры, если говорят о прикладывании по требованию, даже переаттестацию не проходят. Но нам 5 мес., а режима в прикладывании у нас нет.  Засыпает под сисей, во время и дневного и ночного сна может потягивать, и во время бодрствования попить не прочь. Я что-то упустила в кормлении и режиме?

Оставим без комментария вопрос о переаттестации врачей, наш разговор не об этом, но кого это непосредственно касается, все-таки должны делать выводы. Что касается кормлений по требованию в любом возрасте ребенка, то эта рекомендация возникла не на пустом месте. Как известно, сразу после родов у женщины достаточно высок уровень пролактина – гормона, отвечающего за выработку молока. После полутора-двух месяцев жизни ребенка уровень пролактина сильно падает, по-прежнему повышаясь после кормлений. При этом ребенок получает все необходимое ему молоко, тот же объем, что и раньше. Но основным регулирующим лактацию фактором становится степень и частота опорожнения груди. Любые режимные моменты, как то ограничение частоты или продолжительности сосания, введение воды или использование пустышки, неизбежно приведут к возникновению проблем с лактацией. Чтобы поддерживать лактацию на нужном уровне, НЕОБХОДИМО ребенка прикладывать по первому же требованию в любом возрасте! После двух месяцев лактация полностью зависит от частоты прикладываний и объема молока, который ребенок высасывает. Поэтому, чем чаще ребенок прикладывается к груди и чем больше он высасывает, тем больше молока производит грудь. Нет никаких режимов! Если на то пошло, прикладывания действительно хаотичные, но и в этом хаосе есть свой порядок. Как правило, после 3-х месяцев дети начинают прикладываться вокруг снов, ночью сосут обязательно.

Кормление детей после 6 месяцев

На сегодняшний день уже абсолютно неоспоримым является тот факт, что материнское молоко – единственная пища, которая необходима ребенку до 6 месяцев. Это связано с тем, что дети первого полугодия жизни не готовы к приему густых продуктов питания. Хотя практика введения густой пищи не ранее 6 месяцев у нас стала общепринятой, к сожалению, кое-где все еще можно услышать совет начать прикармливать его чуть ли не с месячного возраста. Большинство детей, безусловно, приспосабливаются к этой ситуации. Сначала они могут не принимать густую пищу, срыгивать ее, у них может развиться понос, беспокойство, нарушение сна и боль в животе. Но потом все более менее устаканивается, и дети могут употреблять эту пищу без особых трудностей.

Но даже сам факт того, что введение густой пищи в столь раннем возрасте вызывает со стороны организма ребенка такую негативную реакцию, говорит о том, что он не готов к усвоению других продуктов помимо грудного молока.

Моторика желудочно-кишечного тракта в течение первых месяцев жизни малыша имеет свои особенности, а именно: высокую выраженность сосательного, глотательного рефлексов и рефлекса выталкивания. Эти рефлексы являются жизненно важными для ребенка, и обеспечиваются особенностями строения ротовой полости. С момента рождения здоровый ребенок способен сосать молоко из материнской груди, перемещать его вдоль рта и глотать его. Если в ротовую полость ребенка первых месяцев жизни попадает более твердая пища, срабатывает рефлекс выталкивания. Природный смысл его заключается в предотвращении проникновения в организм ребенка чего-либо, кроме материнского молока. И только к 4–6-месячному возрасту рефлекс выталкивания угасает, и у ребенка развивается моторика, необходимая для продвижения полугустой и густой пищи, то есть ребенок приобретает способность принимать такую пищу, перемещать ее вдоль рта и глотать. Позже, в 7–9-месячном возрасте у ребенка появляются ритмические движения типа кусания, прорезываются первые зубы, в результате чего становится возможным жевание.

Что касается способности ребенка усваивать питательные вещества из пищи, то у детей первых 6 месяцев они также имеют свои особенности.

Усвоение жиров

У детей первых месяцев жизни функции поджелудочной железы и печени развиты не полностью, вследствие этого усвоение жиров из пищи у них затруднено. Поэтому грудное молоко, содержащее в своем составе ферменты, расщепляющие жиры, является для них наиболее подходящим видом питания. Если в рацион в этом возрастном периоде входят жиры другого происхождения, то они усваиваются с перенапряжением собственных ферментных возможностей и далеко не в полном объеме.

Усвоение белков

Способность расщеплять и усваивать белки у детей до 6 месяцев также снижена. Поэтому нужно избегать чрезмерной нагрузки рациона ребенка белками, особенно в первые месяцы жизни, так как это может вызвать нарушение обмена веществ. Это особенно касается смесей, в состав которых входит казеин, который детьми первого полугодия жизни усваивается с трудом.

Некоторое снижение активности ферментов, расщепляющих белки, в течение первых месяцев жизни имеет свое физиологическое значение. Благодаря этому, а также повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника в 3–4 месяца, часть белков грудного молока, в том числе защитные антитела, попадает в систему кровообращения ребенка в неизменном виде. Этим объясняется биологическая и в первую очередь, иммунологическая роль грудного молока. Если в течение первых 3–4 месяцев жизни в желудочно-кишечный тракт ребенка попадают чужеродные белки, они также частично проникают в систему кровообращения в неизменном виде, что становится причиной возникновения аллергических реакций у ребенка.

Усвоение углеводов

Активность ферментов, расщепляющих лактозу, основной углевод молока, у детей достаточно высокая. Поэтому переваривание и усвоение лактозы у малышей первых месяцев жизни, как правило, происходит без проблем. В то же время, активность амилазы, фермента, расщепляющего крахмал, после рождения составляет у детей не более 10% от уровня взрослого человека. Только начиная с трехмесячного возраста, его активность постепенно увеличивается и к шестимесячному возрасту достигает уровня, который позволяет без затруднений вводить в рацион ребенка продукты, содержащие крахмал.

Усвоение витаминов, минеральных солей и микроэлементов

Эти вещества усваиваются из грудного молока значительно лучше, чем из других продуктов, благодаря тому, что они есть в женском молоке в форме, наиболее пригодной для усвоения детским организмом. Поскольку в первые 3–4 месяца из фруктов и овощей они усваиваются в незначительном количестве, введение овощных и фруктовых пюре в этом возрасте существенно не влияет на обеспеченность ребенка этими жизненно важными элементами.

Хотя содержание железа в грудном молоке невелико, его биодоступность из женского молока намного превышает биодоступность из молочных смесей и прикорма. Например, из грудного молока усваивается 70% железа, по сравнению с 30% из коровьего, и лишь 10% из заменителей грудного молока. Это происходит благодаря наличию в грудном молоке специального транспортного белка – лактоферрина, который обеспечивает ребенка железом и другими минеральными веществами (цинк, медь и др.). Это позволяет удовлетворить достаточно высокую потребность детей первых месяцев жизни в этих микроэлементах и предотвращает возникновение анемии и развитие других дефицитных состояний. Экспериментально доказано, что абсорбция железа из грудного молока снижается почти в 5 раз при введении овощного прикорма. Другими словами, раннее начало введения в рацион ребенка блюд овощного прикорма может повышать риск возникновения железодефицитной анемии.

Ребенок первых месяцев жизни очень быстро растет и поэтому имеет повышенную потребность в энергетическом и пластическом материале. С точки зрения потребности ребенка в энергии и питательных веществах грудное молоко до 6 месяцев полностью его удовлетворяет. Поэтому введение какой-либо другой пищи не является для него необходимым. К тому же, система пищеварения и мочевыделительная система у него еще незрелые. Поэтому любая чрезмерная их нагрузка может иметь негативные последствия. В ходе тщательных исследований было показано, что раннее введение дополнительного прикорма может вызвать у ребенка аллергию, нарушение пищеварения, анемию, кишечную инфекцию. Практика неадекватного прикармливания может иметь и отдаленные последствия. К заболеваниям, которые непосредственно связаны с неправильным питанием в раннем периоде жизни, относятся ожирение, гипертонию и атеросклероз, хотя об это мало кто из нас задумывается.

Раннее введение прикорма также негативно влияет на активность сосания ребенком материнской груди, что может вызвать ухудшение лактации у матери.

В течение первого года жизни происходит формирование функций организма таким образом, что физиологичным является вскармливание ребенка в первых 6 месяцев только жидкой пищей, в 6–9 месяцев — полугустой, с 9 месяцев — густой и твердой пищей, требующей жевания.

Продолжение
в следующем номере.

СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ

Частина 1. Актуальність проблеми, визначення поняття, класифікація, фактори ризику

Системні бактеріальні інфекції є вагомою причиною захворюваності і смертності новонароджених, а септицемія з доведеною бактеріємією посідає перше місце у загальній структурі нозокоміальних інфекцій новонароджених усіх вагових груп (L. Liu et al., 2012 [1], Д. O. Добрянський, 2013 [2]). Кожен рік до 1,6 млн. новонароджених помирають від сепсису (J. E. Lawn et al., 2006 [3]). Частота сепсису та інших бактеріальних інфекцій становить від 2 до 10 випадків на 1000 живонароджених. Частота випадків лабораторно підтвердженого раннього неонатального сепсису становить близько 1 на 1000 народжених живими у розвинених країнах і близько 3 на 1000 народжених живими у лікарнях країн, що розвиваються (Д. O. Добрянський, 2013 [2], B. J. Stoll et al. 2011 [4], H. A. Ganatra, 2010 [5]).

НЕОНАТАЛЬНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ ТА НЕВРОЛОГІЧНІ НАСЛІДКИ Друге видання

 Доповідь Цільової групи Американського коледжу акушерів

і гінекологів з вивчення неонатальної енцефалопатії*

У першій редакції цього звіту Цільова група з вивчення неонатальної енцефалопатії та ДЦП виклала критерії, які вважаються необхідними для встановлення причинного зв'язку між подіями гіпоксії у пологах і церебральним паралічем

На даний час відомі кілька причин, які призводять до виникнення церебрального паралічу в доношених дітей (див. рис. 1).