Всі публікації

Репродуктивные аспекты патологии

 

Акромегалия относится к редким эндокринным заболеванием, о диагностике которого задумываются при появлении костных проявлений (в первую очередь, изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей), а обследование пациентов, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Достаточно ли этого? Актуально ли помнить о данной патологии гинекологу?

Сегодня один из основных мировых руководств по диагностике и лечению акромегалии – документ Американского общества клинических эндокринологов «Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update», American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines.

В данном документе указывается, что распространенность акромегалии – от 40 до 125 случаев, а заболеваемость – от 3 до 4 новых случаев на 1 млн. населения. Отмечается,что целый ряд исследований, проведенных в последние годы, показывают более высокую распространенность: в одном из исследований, в котором определение уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) проводилось на первичном этапе обследования пациентов с подозрением на акромегалию, отмечается, что распространенность составила до 1034 на 1 млн. населения. Это свидетельствует об имеющейся на сегодня в мире проблеме гиподиагностики данного заболевания.

Средний возраст постановки диагноза – 40 лет, мужчины и женщины приблизительно одинаково часто болеют. Критичной проблемой является поздняя постановка диагноза: в среднем 7–10 лет проходит после появления первых симптомов, что приводит к ухудшению эффективности лечения акромегалии и коморбидных состояний, снижению качества жизни.

Смертность больных акромегалией в 2–4 раза выше, чем в общей популяции: при отсутствии лечения около половины больных умирают в возрасте до 50 лет и в половине случаев от сердечно-сосудистых событий, при этом своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность в 2–5 раз.

 

Клиника акромегалии

Клинические проявления акромегалии являются результатом влияния длительной гиперсекреции гормона роста (СТГ) и, как следствие, повышенных уровней ростовых факторов, прежде всего, ИФР-1, развивающегося гипопитуитаризма и эффектами воздействия опухолевой массы на окружающие ткани.

Нарушения со стороны репродуктивной системы

Нарушения в репродуктивной сфере могут быть первыми клиническими проявлениями  заболевания и в руководстве делается особый акцент на необходимости исключать акромегалию. Репродуктивные нарушения обусловлены развитием гипогонадотропного гипогонадизма, гиперпролактинемии и инсулинорезистентности: у 70% женщин нарушается менструальный цикл, возникает аменорея, бесплодие, у 45% развивается клиника гиперпролактинемии, гирсутный синдром, упорные проявления себореи. У мужчин в 50% развивается дефицит тестостерона, приводящий к нарушению потенции, вторичному бесплодию. Клиника лактореи (связанная с гиперпролактинемией или пролактиноподобным действием самого гормона роста) возможна с гиперпролактинемией или без, что необходимо учитывать при оценке уровней пролактина у данных пациентов.

Астенический синдром

У пациентов рано появляются усталость и слабость, которые зачастую расцениваются как результат либо возрастных изменений, либо связываются с другими причинами.

Выраженная потливость

Наблюдается в 60% случаев, сопровождается неприятным запахом и является достаточно характерным клиническим проявлением акромегалии.

Головные боли

Отмечаются у половины пациентов и связаны с эффектом воздействия опухолевой массы на окружающие ткани, локализуются в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок, имеют разную интенсивность, часто выраженные и часто возникающие.

Патология со стороны зрения

Появляется снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, атрофия зрительного нерва, могут развиваться офтальмоплегии, птоз, иногда односторонний экзофтальм.

Патология сердечно-сосудистой системы

В первую очередь, развивается артериальная гипертензия (40%), различные кардиомиопатии у каждого второго пациента (кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда), нарушения сердечного ритма, ИБС.

Эндокринопатии:

  • нарушения углеводного обмена: от нарушения толерантности к глюкозе (в 46% случаев) до СД 2 типа (56% пациентов с акромегалией), который характеризуется инсулинозависимостью;
  • увеличение объема щитовидной железы как одно из проявлений висцеромегалии;
  • узлы щитовидной железы с/без нарушения функции: узлы были выявлены у 73% пациентов по данным УЗИ в одном исследовании и у 87% пациентов при пальпации в другом;
  • центральный гипотиреоз с соответствующей клиникой, которая может маскировать клинику акромегалии;
  • вторичный гиперпаратиреоз с клиникой нефролитиаза: развивается в 10–12% случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением, приводящим к необходимости повторных удалений камней.

Неврологические нарушения

Характерны синдром карпального канала в результате отека среднего нерва в запястье (у 64%, одна из частых причин инвалидности и дискомфорта), и проксимальные миопатии. В результате воздействия опухолевой массы развивается клиника внутричерепной гипертензии, парезов черепно-мозговых нервов. У части пациентов отмечается снижение рефлексов, болевой и тактильной чувствительности.

Артропатии

Приблизительно у 75% пациентов присутствуют различной интенсивности боли в суставах, развиваются деформации суставов.

Разрастание мягких и костных тканей

Являются наиболее известными проявлениями, однако появляются достаточно поздно, лишь в небольшом проценте случаев, как указывается в руководстве, заболевание манифестирует этими признаками. Классические изменения черт лица, увеличение размера кистей и стоп, изменения со стороны челюсти с расширением промежутков между зубами, формированием неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.

Нарушения минеральной плотности костей

Изменения могут быть как в сторону повышения, так и понижения с соответствующей клиникой – частые патологические переломы (у 58% пациентов), боли в костях, что обусловлено нарушениями со стороны уровня половых гормонов.

Новообразования

Отмечено, что у пациентов с акромегалией часто выявляются полипы толстого кишечника. Учитывая, что данная клиническая проблема достаточно актуальна, специалистам, занимающимся данной патологией, необходимо знать о том, что она может быть одним из проявлений акромегалии.

Синдром апноэ во сне

Присутствует примерно у 70% пациентов с акромегалией и практически у всех, кто храпит (в более чем 90% случаев), является одной из причин сердечно-сосудистых событий.

Психологические изменения

У пациентов отмечается нарушения в самооценке, в межличностных отношениях, социальная изоляция, тревога.

 

Диагностика акромегалии

Основными маркерами, рекомендованными руководством для первичного обследования пациентов и постановки диагноза, являются:

  • ИФР-1;
  • СТГ;
  • определение СТГ в тесте подавления секреции в пероральном тесте нагрузки глюкозой 75 г.

Уровень сывороточного ИФР-1 служит интегрированным маркером состояния секреции СТГ за предыдущие сутки, не имеет выраженных циркадных изменений и поэтому достаточно однократного определения его уровня в любое время дня для первичной оценки секреции СТГ. Между уровнями СТГ и ИФР-1 существует прямая корреляция, однако на ранних стадиях заболевания в 30% случаев может наблюдаться повышенный уровень ИФР-1 на фоне нормального уровня СТГ, что определяет приоритет оценки на первом этапе за ИФР-1.

При направлении пациента на обследование или уже интерпретации полученных результатов ИФР-1 необходимо учитывать возможные влияния на его уровень. Увеличение наблюдается при беременности, тиреотоксикозе. К снижению уровня, т. е. к ложноотрицательным значениям, приводят системные заболевания, катаболические состояния, печеночная или почечная недостаточности, недостаточное питание и сахарный диабет. Поэтому у пациентов с плохо контролируемым диабетом нормальные уровни ИФР-I должны оцениваться с большой осторожностью, есть необходимость повторной оценки после улучшения гликемического профиля. Это касается и женщин, принимающих эстрогенсодержащие препараты, которые могут занижать уровни ИФР-1. При получении нормальных уровней ИФР-1 и наличии сведений о приеме данных препаратов необходимо повторное тестирование в условиях их отмены.

Определение уровня СТГ является традиционным и широко используемым методом оценки соматотропной функции гипофиза. Однако, секреция СТГ подвержена значительным колебаниям в течение дня и зависит от многих факторов: к увеличению секреции (т. е. возможны ложноположительные результаты) приводят любые физические нагрузки, стресс, сон, болевой синдром, прием пищи, хронические заболевания печени, сахарный диабет, анорексия, поэтому интерпретировать повышенные результаты СТГ необходимо с учетом возможного влияния этих факторов.

С другой стороны, короткий период полураспада (20 минут) приводит к быстрому удалению СТГ из кровеносного русла и снижению уровня гормона и получению нормальных показателей при наличии патологии. В руководстве рекомендуется определять СТГ в течение 3 часов каждые 30 минут и при получении, по крайней мере, одного результата менее 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза. Подавление секреции СТГ после введения глюкозы считается «золотым стандартом» для постановки диагноза акромегалии. Уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 минут (в общей сложности до 120 минут) после введения 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ до менее 1 нг/мл после введения глюкозы является диагностическим критерием акромегалии. Однако, на сегодняшний день обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки уровень в 0,4 нг/мл, учитывая, что в нескольких исследованиях (Dimaraki и др.) было показано наличие у 50% пациентов с акромегалией уровня СТГ ниже 1 нг/мл при повышенных уровнях ИФР-1. Диагноз акромегалии, однако, может быть исключен при СТГ менее 1 нг/мл и нормальных уровнях ИФР-1.

 

Выводы

Акромегалия является клиническим синдромом, который, в зависимости от стадии прогрессирования, может не проявляться четкими диагностическими признаками. Руководство регламентирует необходимость задуматься об этом диагнозе у пациентов с наличием 2 или более из следующих состояний:

  • впервые выявленный сахарный диабет;
  • диффузные боли в суставах;
  • впервые выявленная или резистентная к проводимому лечению гипертония;
  • сердечные заболевания, включая бивентрикулярную гипертрофию, систолическую и диастолическую дисфункции;
  • усталость;
  • головные боли;
  • кистевой туннельный синдром;
  • синдром апноэ во сне;
  • усиленное потоотделение;
  • снижение остроты зрения;
  • полипы толстой кишки;
  • развитие неправильного прикуса.

Кроме того, нарушения в репродуктивной сфере могут быть первыми проявлениями данной эндокринной патологии. Это определяет целесообразность обследования пациентов с данным нарушением. Именно поэтому в документе по диагностике и лечению СПКЯ «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013» акромегалия указана как одна из патологий, которую необходимо исключить при постановке данного диагноза.

Алгоритм лабораторного обследования для ранней диагностики акромегалии включает в себя определение уровней ИФР-1, СТГ и проведение орального теста подавления с глюкозой. Определение уровня сывороточного ИФР-I является наиболее оптимальным методом интегрированной оценки секреции СТГ и рекомендуется в качестве теста первичного скрининга, диагностики и мониторинга эффективности лечения. Повышенные уровни ИФР-1, базальный уровень СТГ более 0,4 нг/мл и неспособность подавить секрецию СТГ ниже 1 нг/мл (0,4 нг/мл как предлагаемый порог отсечки при условии, что есть повышенные уровни ИФР-1) в тесте нагрузки глюкозой являются основанием для биохимического диагноза акромегалии. После биохимической диагностики акромегалии проводится топическая диагностика опухоли (МРТ гипофиза с и без контрастного вещества, возможно КТ при наличии противопоказаний к МРТ) и дополнительные лабораторные исследования гормонального статуса пациента, в частности, определение уровня пролактина для выбора дальнейшей тактики ведения.

 

Детальніше
Всі публікації

10–11 грудня у Києві пройшла VII Міжнародна науково-практична конференція «Нове обличчя гінекологічної хірургії–2015 (сучасні тенденції у репродуктивній хірургії)». Організаторами заходу виступили МОЗ України, НМАПО імені П. Л. Шупика, Універсальна клініка «Оберіг», «International Center for Endoscopic Surgery» (Франція) і Тренінговий центр «Ендофорс»

 

Українські лікарі вже добре знають рівень і практичне значення таких зустрічей, адже «Оберіг» проводить їх сьомий рік поспіль. Тож захід і цього року зібрав понад 200 прогресивних лікарів-гінекологів (хірургів) та репродуктологів, що зацікавлені у розвитку та удосконаленні ендоскопічних методик хірургічної корекції гінекологічних патологій у жінок з репродуктивними намірами. Вже традиційно, учасники мали можливість задати свої питання колегам в операційну під час секції «Жива хірургія».

Робота конференції розпочалася доповіддю «Нове обличчя гінекологічної хірургії 2009–2014 рр. Шлях, який ми пройшли з Вами», яку представив Микола Мендель, к. мед. н., доц. кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО ім. П. Л. Шупика, зав. відділенням загальної та абдомінальної хірургії Універсальної клініки «Оберіг», координатор з хірургії тренінгового центру «Ендофорс».

Він нагадав, зокрема, що, починаючи з 2009 р., Універсальна клініка «Оберіг» щорічно проводить Міжнародну науково-практичну конференцію «Нове обличчя гінекологічної хірургії» і присвячена вона пам'яті Анатолія Федоровича Єфименка – видатного українського хірурга-гінеколога, першого керівника Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг», який повернув здоров'я тисячам пацієнткам і передав знання десяткам учнів: «За ці роки охоплено безліч актуальних тем гінекологічної хірургії. Конференція йде в ногу з новітніми досягненнями сучасної медицини, і передові малоінвазивні технології відразу ж потрапляють до порядку денного. Лікарі розвиваються як фахівці тільки у спілкуванні з колегами і постійному обміні досвідом. Такий форум – безцінна можливість вчитися у світових світил, опановувати хірургічні методи, які використовуються в країнах з прогресивною медициною», – зауважив спікер.

Протягом дводенної роботи конференції, учасники почули доповіді експертів світового рівня з Франції, Польщі, Німеччини, Португалії та України.

Зокрема, чималий інтерес учасників викликала доповідь, яку представив проф. Томаш Пашковський, керівник 3-ї кафедри та Клініки гінекології Люблінського медичного університету (Польща). Він детально зупинився на сучасних стратегіях лікування пацієнток з фіброміомою матки: від тотальної і субтотальної гістеректомії до медикаментозної терапії.

Спікер зауважив, що у зв’язку з можливістю мінімізації інвазивного втручання все більше жінок прагнуть зберегти матку.

Отже, обираючи тактику лікування, лікар має ретельно зважувати на переваги та недоліки тих чи інших методик, у тому числі, з точки зору їхнього впливу на збереження репродуктивної функції. На підтвердження думки про недостатнє використання лікарями альтернативних стратегій лікування, а також низький рівень дотримання чинних сьогодні методичних рекомендацій, професор навів дані нового дослідження L. E. Corona та співавт. (результати опубліковані у грудні 2014 р.), в якому взяли участь 3 тис. жінок, мешканок штату Мічиган, США, яким проводили гістеректомію з приводу доброякісних новоутворень.

Враховуючи клінічні та гістологічні дані, 18% проведених процедур виявилися непотрібними! Серед причин утворення такої ситуації професор назвав недостатню прихильність до консервативного лікування, невиконання призначень лікаря тощо.

Однією з альтернатив гістеректомії є лапароскопічна міомектомія – менш інвазивна методика, однак результати низки досліджень репродуктивного здоров’я жінки після проведення такого втручання свідчать про підвищення ризику формування аномальної плаценти.

Водночас вибір лікарем емболізації маткових артерій (ЕМА) — безпечної, мінімально інвазивної методики лікування при фіброміомі матки — асоціюється з кращим репродуктивним результатом (але має слабку доказову базу) та меншою кількістю ускладнень.

Проте має вищий ризик виникнення необхідності хірургічного втручання протягом 2–5 років після проведення ЕМА: «Окрім цього, сама операція після ЕМА є досить складною для виконання», – зауважив Томаш Пашковський.

Однією з найбільш перспективних (та навіть революційних!) альтернатив хірургічному лікуванню професор вважає терапію уліпристалом (синтетичний селективний модулятор прогестеронових рецепторів). Зокрема, застосування цього препарату сприяє зменшенню об’єму фіброміоми без утворення рубців стінок матки, забезпечуючи негайне відновлення овуляторних циклів після закінчення курсу.

При цьому ризик розриву матки в період вагітності менший порівняно з таким при проведенні міомектомії, так само як і частота випадків кесаревого розтину.

Однак зазначена методика потребує ретельного відбору пацієнток і може застосовуватися для обмеженого кола жінок (у яких вузол не більше 8 см). При порівнянні терапії уліпристалом і методики емболізації маткових труб встановлено їх майже однакову ефективність щодо зменшення об’єму міоматозного вузла.

Крім того, як повідомив професор, існує досить успішний досвід застосування терапії уліпристалом перед проведенням оперативного втручання: «Така стратегія дозволяла досягти більш оптимального передопераційного рівня гемоглобіну, зменшити об’єм крововтрати і, відповідно, об’єм гемотрансфузії, давала можливість замінити гістеректомію міомектомією, а також альтернативними лапароскопічними методиками. Застосування зазначеної стратегії у жінок із репродуктивними намірами покращує прогноз у програмі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ)», – зауважив Томаш Пашковський.

Він також розповів про відносно нову методику лікування при фіброміомі матки — застосування сфокусованого ультразвуку з термічною абляцією тканини пухлини без впливу на інші тканини: «Методика є експериментальною, однак попередньо, її застосування сприяє зменшенню розмірів фіброміоми матки на 39–58%, зменшує вираженість основних симптомів патології, при цьому не підвищуючи ризику викидня та інших негативних наслідків», – повідомив експерт.

На жаль, ми не маємо можливості докладно зупинитися на всіх доповідях, що прозвучали (бо кожна з них варта окремого випуску) натомість цікаво також дізнатися і думку організаторів.

 

 

Пропонуємо невеличкий коментар Віталія Швачки – представника компанії KARL STORZ – давнього і надійного партнера Універсальної клініки «Оберіг», експерта ринку медичного обладнання.

 

– Чи вдалося досягти тих цілей, які ставили організатори конференції?

– Мета цієї та подібних конференцій одна – підвищення рівня знань, кваліфікації, розширення ерудиції, лікарів, а в кінцевому результаті – підвищення якості медичної послуги. Ми проводимо ці конференції вже 7 років, і за цей період, безумовно, багато що змінилося. Порівняно недавно ендоскопічна хірургія в Україні перебувала у зародковому стані: було буквально два-три набори (в Одесі, Києві, Донецьку та Тернополі). В даний час ендоскопічною гінекологією займаються понад 200 (!) операційних, що, безумовно, свідчить про те, що всі переваги цих методик визнані, завоювали довіру лікарів, пацієнтів і виправдовують себе. Причому з усіх точок зору: медичної, соціальної та економічної.

Але розвиток – безперервний процес освоєння, вдосконалення, поширення знань, обміну досвідом тощо. За той час, що ми проводимо конференції, в них взяли участь понад 600 оперуючих гінекологів і кожен з них – унікальний, а значить, має досвід, корисний колегам. Завдяки такій професійній взаємодії, ендоскопія досить швидко розвивається в усьому світі і наша країна не є винятком. Адже хірургія, на мій погляд, – не ремесло, а, швидше, мистецтво, відповідно, кожен хірург має свій почерк, свої напрацювання, тому ми вважаємо своїм обов'язком організовувати такі форуми для професіоналів, де вони могли б продемонструвати власні рішення тих чи інших медичних проблем, побачити і оцінити роботу колег-однодумців. Тож, основна мета, яку ми завжди ставимо перед собою, плануючи такі конференції, – залучити якомога більше справжніх профі – експертів у своїй галузі і, якщо хочете, митців. Крім того, ми проводимо, за можливістю, досить багато майстер-класів по всій Україні. За 7 років нам вдалося залучити понад 25 європейських (Польща, Франція, Італія, Іспанія, Португалія, Німеччина та ін.) та визнаних українських фахівців найвищого класу, які стали нашими постійними експертами і спікерами. Прослухати їхні доповіді, мати можливість задати свої питання, взяти участь в дискусії, спостерігати за тим, як вони оперують – унікальна можливість для лікарів, зацікавлених у професійному розвитку, які розуміють, що зупинка на шляху самовдосконалення неможлива, оскільки означала б дуже швидкий регрес.

 

– Чи ми наблизилися вже до європейського рівня, де майже всі операції виконуються за допомогою лапароскопічного доступу?

– На жаль, ні. Але проблема не у відсутності обладнання або фахівців, а в катастрофічно низькому рівні ранньої діагностики. У зв'язку з цим, наші хірурги часто мають справу з дуже занедбаними випадками (наприклад, фіброміоми 20–30 тижнів досі не є рідкістю).

 

– Чи потрібно в Україні впроваджувати сертифікацію для хірургів?

– У рамках асоціації з ЄС, ми так чи інакше, будемо змушені відповідати європейським стандартам, де такий інститут існує. Але спочатку потрібно удосконалити сферу медичної освіти, адже одних тільки теоретичних знань (навіть найякісніших) замало, а це означає, що якість освіти безпосередньо залежить від наявності і оснащеності клінічних баз, де можна відпрацьовувати практичні навички. Це особливо актуально у хірургії – професії, яка в буквальному сенсі слова, «в руках» і ці руки повинні бути вмілими і досвідченими. Для студентів, молодих хірургів та навіть досвідчених майстрів, однаковою мірою важливо забезпечити можливість відпрацювання практичних навичок в добре оснащених тренінгових центрах. Таких, як, наприклад, центр «Ендофорс» (на базі клініки «Оберіг»), де ми спромоглися створити максимально комфортні умови для навчання лікарів технікам малоінвазивних втручань: крім симуляторів, є можливість працювати з біологічними моделями; є прямий зв'язок з операційною (live surgery), лекційна зала тощо. Таких центрів повинно бути більше, адже вони мають бути доступними кожному, хто вирішив пов’язати своє життя із медициною. Коли ситуація в цьому сенсі покращиться, справедливо говорити і про сертифікацію. Звичайно, можна просто перекласти українською мовою всі ті тести, які використовують в Європі, але цим ми не покращимо ситуацію. Починати потрібно, все-таки, з удосконалення якості навчання. По суті, ми цю роботу вже робимо, проводячи подібні конференції, майстер-класи, удосконалюючи матеріально-технічну базу тренінгового центру тощо.

Ще одним хорошим прикладом у цьому сенсі є Одеський національний медичний університет, на базі якого діє навчально-інноваційний центр практичної підготовки лікарів. Аналогів йому немає не тільки в Україні, але і в багатьох інших країнах. Це абсолютно новий підхід до навчання, починаючи з першого курсу, студенти мають можливість підкріпити свої теоретичні знання практичними навичками: від простого зшивання тканин після операції або травми до прийняття пологів і серцево-легеневої реанімації. Ще один гідний приклад – абсолютно фантастичний анатомічний театр медичного факультету університету в Тюбенгені (Німеччина), де проводяться заняття для студентів. Тут, окрім кадаврів, біля кожного столу розташована величезна кількість різноманітного діагностичного обладнання, яке надається найпередовішими в своїй області компаніями-виробниками. Думаю, що, коли і у нас з'явиться така можливість, тоді ми матимемо впевненість у якості навчання, а значить, і у розвитку якості надаваних медичних послуг. І мушу сказати, що ми не просто мріємо про це, але робимо все, що у наших силах. Цього року Універсальна клініка «Оберіг» уклала договір про співпрацю з НМУ ім. О. О. Богомольця, відповідно до якого «Оберіг» стає навчальною базою для кафедр хірургії, дитячої хірургії, акушерства та гінекології, імунології та алергології, менеджменту охорони здоров'я.

– І, в якості резюме, яке ж воно – нове обличчя гінекологічної хірургії 2015?

– Я б сказав, дуже молоде. Адже у нас, наприклад, жодного разу не сталося так, щоб ми не знали, яку тематику конференції обрати на наступний рік. Все, що зараз робиться, тільки перші кроки. Думаю, що і у найближчі 20 років і більше, нам буде про що говорити на подібних форумах.

Ми, до речі, не женемося за кількістю учасників, нас цікавить якість. Тому ми намагаємося не втрачати зв'язок з учасниками: робимо розсилки, підтримуємо телефонний зв'язок, з'ясовуючи побажання з приводу тем для обговорення тощо.

Приміром, ми з’ясували наразі дуже неприємну тенденцію: багато хто став інвестувати кошти в обладнання для ендоскопічних операцій, облаштовуючи такі собі міні-операційні, але в абсолютно не пристосованих для цього приміщеннях (викуплених квартирах, наприклад).

Це абсолютно безвідповідальний підхід. «Хірургія одного дня» зовсім не означає скорочення професійних ресурсів, вона як раз і можлива тільки в умовах клініки, де є штат необхідних спеціалістів; відділення інтенсивної терапії; ліжковий фонд (нехай навіть мінімальний). Крім того, клініка повинна працювати і у вихідні та святкові дні. Іншими словами, післяопераційний супровід має бути забезпечений у повному обсязі.

Саме тому, тема «хірургія одного дня» стане однією з ключових на конференції наступного, 2016 року.

Детальніше
Всі публікації

Сучасний погляд на проблему

 

Передчасні пологи є однією з найбільш важливих проблем охорони здоров'я матері та дитини, оскільки недоношеність визначає рівень перинатальної захворюваності та смертності [1, 6]. Однією з частих причин спонтанних передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) [9, 10].

Істміко-цервікальна недостатність — патологічний стан перешийка і шийки матки, за якого вони нездатні протистояти внутрішньоматковому тиску і утримувати плідне яйце у порожнині матки до терміну пологів. Істміко-цервікальна недостатність – не пов'язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до переривання вагітності, частіше у ІІ триместрі [7].

Найчастіше діагноз виставляється ретроспективно, оскільки швидке та практично безболісне розкриття шийки матки у ІІ або ІІІ триместрі вагітності закінчується викиднем або ранніми передчасними пологами. Об'єктивні критерії ІЦН на ранніх етапах відсутні.Частіше має місце сукупність причинних факторів, що призводять до ІЦН.

Частота ІЦН, за даними літературних джерел, сягає 1% всієї акушерсько-гінекологічної патології (SOGC Clinical Practice Guidelines). Серед безлічі причин, які призводять до передчасного переривання вагітності та передчасних пологів у ІІ–ІІІ триместрах, особливу роль відіграє істміко-цервікальна недостатність. Тому питанню ІЦН як одному з провідних чинників передчасних пологів, клініцистам слід приділяти значну увагу [6, 9].

На сьогодні більшість авторів розрізняють вроджену, набуту, органічну та функціональну істміко-цервікальну недостатність.

Органічна (посттравматична, вторинна) ІЦН виникає внаслідок механічного пошкодження перешийка та шийки матки. Найчастішими причинами є попередні операції, які супроводжуються механічною дилатацією та травматизацією шийки матки, глибокі розриви шийки матки при патологічних пологах (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, ручне відділення посліду і контроль порожнини матки, операції на шийці матки), вторинного загоєння розривів шийки матки з розростанням рубцевої тканини, яка не може забезпечити функціонального стану шийки матки під час наступної вагітності.

Функціональна ІЦН є наслідком порушення співвідношення між м'язовою та сполучною тканинами шийки матки, а також результатом змін реакції її структурних елементів на нейрогуморальні подразники. Функціональна ІЦН найчастіше виникає як наслідок порушення гормонального фону жінки (гіпофункція яєчників, гіперандрогенія). Найбільш часто функціональна ІЦН розвивається на тлі гіперандрогенії. При гіперандрогенії шийка матки «розм'якшується» і при надмірному навантаженні, тонусі матки може відкритися [1, 2].

Вроджена ІЦН зустрічається при вадах розвитку матки, генітальному інфантилізмі.

Вперше у 1963 році групою вчених (М. М. Абрамова, М. В. Гудкова) було доведено, що неповноцінність шийки матки пов'язана зі структурними та функціональними змінами істмічного відділу матки, розміри якого змінюються залежно від фаз менструального циклу жінки. При двофазному менструальному циклі у 1-й фазі відмічається підвищення тонусу маткової мускулатури і, відповідно, розширення істмічного відділу, а в другій – зниження тонусу матки і звуження її істмічного відділу. З цього випливає, що функціональна ІЦН найчастіше виникає як наслідок порушення гормонального фону жінки.

Гістологічне дослідження тканини шийки матки у жінок з ІЦН виявляє збільшення м'язової тканини до 50%, що призводить до раннього розм'якшення шийки матки і розвитку її функціональної недостатності. Також є припущення про те, що знижена концентрація колагену і еластичних волокон у тканині шийки матки веде до виникнення ІЦН [23]. Вважається, що ці зміни тканини шийки матки спостерігаються як під час, так і поза вагітністю. Роль сполучної тканини в розвитку ІЦН підтверджується і тим, що даний патологічний стан шийки матки виявляється у жінок з синдромом Марфана і з синдромом Елерса–Данлоса. Роль дисплазії сполучної тканини як фактора ризику розвитку ІЦН також підтверджена у роботі Сатишевої Н. В. [23, 30].

Деякими авторами вказується на роль генетичних факторів у виникненні ІЦН і передчасних пологів. За даними Warre J. E. (2011), у 27% відсотків жінок з неспроможністю шийки матки є родичі першої лінії, яким також виставлявся діагноз ІЦН [30].

Гурбанова С. Р. виявила зв'язок розвитку функціональної ІЦН та ІЦН поєднаного ґенезу з недиференційованою дисплазією сполучної тканини і дефіцитом магнію. Відомо, що шийка матки складається з колагену та протеогліканів. Так, вміст сполучної тканини у нижньому матковому сегменті досягає 90–95%, а у шийці матки – 75% [3, 4]. Відомо, що магній, дефіцит якого має широке розповсюдження серед населення [5], відіграє важливу роль у метаболізмі колагену, зміна якого зумовлює передчасне дозрівання шийки матки. Автором було виявлена висока частота алеля «А» гена ESR +2014 G А в групі вагітних з пролабуванням плідного міхура [3].

Інші автори, зокрема Anum E. A. у своїй публікації «Health disparities in risk or cervical insufficiency» 2010 року вказує на наявність расових чинників, виявляючи велику частоту даної патології у афроамериканок.

Ще одна з гіпотез описує ІЦН як індуковане передчасне дозрівання шийки матки, обумовлене підвищеною запальною відповіддю, яка пов'язана з підвищеним вмістом цитокінів, простагландинів та матриксних металопротеїназ [3].

Патогенез розвитку ІЦН вивчений недостатньо. Однак, велику роль у передчасному перериванні вагітності при ІЦН відводять інфекційному фактору [21]. Шийка матки разом з піхвою є першою лінією протиінфекційного захисту, це місце найбільшої імунологічної активності. Фактори місцевого імунітету, клітинні і гуморальні, попереджають і обмежують розмноження мікроорганізмів, перешкоджаючи потраплянню їх у верхні відділи статевого тракту. Таким чином, шийка матки є прикордонним органом між стерильною порожниною матки і бактеріально забрудненою піхвою.

В 2008 році Si Eun Lee зі співавторами виявили частоту і значимість інтраамніотичного запалення у пацієнток з ІЦН. Шляхом амніоцентезу ними проводився забір амніотичної рідини та її посів на аеробну і анаеробну флору, ureaplasma urealiticum, micoplasma hominis, також досліджувалася активність металопротеїназ (ММР-8), оскільки раніше було встановлено, що рівень ММР-8 – специфічний і чутливий показник запального процесу [3].

Інтраамніотичне запалення було виявлено у 81% жінок з ІЦН і було безпосереднім фактором ризику передчасних пологів і несприятливого неонатального результату, при цьому наявність запалення не завжди поєднувалася з наявністю інфекційного агента як такого. Переривання вагітності, як при органічній, так і при функціональній ІЦН, імовірно, обумовлено декількома механізмами.

По-перше, поступове укорочення вагінальної частини шийки матки і зіяння цервікального каналу сприяє висхідному поширенню вагінальної флори на плодові оболонки, що призводить до їх інфікування та порушення пластичних властивостей.

По-друге, плідне яйце, яке не має фізіологічної опори, опускається у каудальному напрямку, плодові оболонки випинаються у розширений цервікальний канал і розкриваються. Приєднується скорочувальна діяльність міометрія, відбувається вигнання плодового яйця.

Щодо термінів переривання вагітності при ІЦН, то вони коливаються від 11 до 28 тижнів вагітності. При цьому за даними Szychowski J. M., жінки, у яких спонтанні переривання вагітності відбулися у терміни до 24 тижнів гестації, мають більший ризик укорочення шийки матки при наступних вагітностях, ніж ті, у яких передчасні пологи відбулися після 24 тижнів [12, 15].

 

Клініка і діагностика ІЦН

Клінічні прояви ІЦН поза вагітністю та у I її триместрі практично відсутні.Суб’єктивні симптоми ІЦН з’являються переважно у II—III триместрах вагітності. До них належить відчуття легкого розпирання в піхві, що зумовлене пролабуванням плідного міхура. При цьому для порушення цілісності плодових оболонок достатньо незначного підвищення внутрішньоматкового тиску (кашель, чхання, рухи плода). Іноді народження цілого плідного яйця відбувається стрімко та безболісно. ІЦН при описаній клінічній картині зустрічається у 5—10% пацієнток уже при першій вагітності [23]. Більшість із цих жінок мають прояви обтяженого соматичного анамнезу (ендокринопатії різного ґенезу та ін.).

Основним фактором встановлення діагнозу ІЦН є довжина шийки матки. При огляді у дзеркалах спостерігаємо зіяючий зовнішній зів шийки матки з млявими краями. При внутрішньому акушерському дослідженні визначається вкорочення шийки матки – цервікальний канал вільно пропускає палець за ділянку внутрішнього вічка. Пролабування плідного міхура вказує на пізню діагностику. Клінічно викидень при ІЦН починається з відходження навколоплідних вод і закінчується народженням плідного яйця досить швидко після незначного відчуття болю внизу живота.

Отже, клінічними критеріями для постановки діагнозу ІЦН є: безболісний пізній викидень в анамнезі або швидкі передчасні пологи, причому з кожною вагітністю на більш ранньому гестаційному терміні; розм'якшення та вкорочення вагінальної частини шийки матки при огляді в дзеркалах і при піхвовому дослідженні; пролабування плодового міхура у цервікальний канал у результаті попередньої вагітності.

У даний час діагностика ІЦН ґрунтується на клініко-анамнестичних, інструментальних та лабораторних даних. Серед анамнестичних даних слід виділити наявність абортів, передчасних пологів при попередніх вагітностях, наявність перенесених оперативних втручань на шийці матки, раніше діагностовану ІЦН.

Діагностика ІЦН поза вагітністю залежить від менструального циклу, а саме його секреторної фази. При вільному введенні у цервікальний канал розширювача Гегера у другу фазу менструального циклу, розширення внутрішнього зіву більш ніж на 6–8 мм (при нормі 2,63 мм) є прогностично несприятливою ознакою.

При відсутності вагітності органічну ІЦН можна діагностувати за допомогою метросальпінгографії. У разі вагітності застосовують бальну оцінку стану шийки матки (за шкалою Штембера, яка враховує довжину вагінальної частини шийки матки, стан каналу шийки матки, розташування, консистенцію шийки матки. Сума 5–6 вказує на необхідність корекції ІЦН. Найбільш часто неспроможність шийки матки виявляється лише під час вагітності.

Одним із інформативних методів діагностики істміко-цервікальної недостатності під час вагітності, крім анамнезу та огляду шийки матки за допомогою піхвових дзеркал і внутрішнього акушерського дослідження, є ультразвукове дослідження. Під час оцінювання довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб вимірювання, оскільки результати трансабдомінального УЗД достовірно відрізняються від трансвагінального, перевищуючи їх у середньому на 0,5 см.

За даними авторів, трансвагінальне тривимірне сканування у режимі статичної реконструкції слід проводити у групі ризику за ІЦН з терміном гестації 6–7 тижнів за наявності етіологічних факторів, що спричиняють ІЦН [29, 30].

Автори на підставі проведеного дослідження дійшли висновку, що виконання тільки двомірного УЗ-сканування не дає можливості визначити у терміні від 9 до 20 тижнів гестації супутні зміни тканин шийки матки, достовірну величину внутрішнього вічка і початок пролабіювання плодових оболонок у канал шийки матки.

З метою ранньої діагностики формування ІЦН автори рекомендують методику тривимірного трансвагінального сканування у термінах 8–9 тижнів (у режимі статичної реконструкції) для вирішення питання про доцільність і своєчасність накладання швів на шийку матки у вагітних у групі ризику за ІЦН [13, 21, 23, 24, 30].

 

До ультразвукових критеріїв діагностики ІЦН слід віднести:

  1. Довжину шийки матки у 2,5 см, яка буде критичною у першовагітних та повторновагітних при терміні вагітності менше 20 тижнів і потребує інтенсивного нагляду та зарахування жінки до групи високого ризику переривання вагітності та ПП; при 2 см і менше є абсолютним критерієм ІЦН та потребує лікування. У жінок, які багато народжували, на ІЦН вказує скорочення шийки матки до 2 см у терміні вагітності 17—20 тижнів.
  2. Діаметр цервікального каналу 1 см і більше у терміні вагітності до 21 тижня свідчить про ІЦН.
  3. Співвідношення довжини шийки матки та діаметра шийки матки на рівні внутрішнього вічка менше 1,16 є критерієм установлення ІЦН.
  4. Для ІЦН характерне пролабування плодового міхура з деформацією внутрішнього вічка ШМ. Найнесприятливішою вважається V-подібна деформація внутрішнього вічка.
  5. Зміни ехоструктури шийки матки свідчать про гемодинамічні зміни у судинах шийки матки і можуть бути початковими ознаками недостатності шийки матки [13, 21, 24, 30].

Пацієнтки групи високого ризику (жінки зі звичним невиношуванням вагітності у II триместрі) потребують моніторингу стану шийки матки з 12 тижнів вагітності при підозрі на посттравматичну істміко-цервікальну недостатність, з 16 тижнів – при підозрі на функціональну істміко-цервікальну недостатність як мінімум з двотижневим інтервалом, при необхідності – щотижня. Моніторинг включає огляд шийки матки у дзеркалах, внутрішнє акушерське дослідження і, за необхідності, ультразвукову оцінку довжини шийки матки та стану внутрішнього вічка [2,16].

На сьогодні відомі різні методики корекції ІЦН [1,17]. Численні методи оперативного та неоперативного лікування ІЦН мають загальну мету запобігти розкриттю шийки матки як фактора передчасних пологів. Але жоден з існуючих методів лікування не має 100% ефективності. Таким чином, питання лікування цієї патології далекі від остаточного вирішення, а їх актуальність зумовлює доцільність досліджень у цьому напрямку.

У даний час розроблені різні методи оперативного лікування. Показаннями до операції є наявність в анамнезі мимовільних викиднів, передчасних пологів, а також прогресуюча недостатність шийки матки, встановлена за допомогою УЗД у динаміці.

Вперше поза вагітністю операцію на шийці матки з метою корекції ІЦН запропонував Lasha (1950). Операція полягає у висіченні овального клаптя тканини з метою видалення рубцевої тканини на місці розриву для того, щоб відновити фіброзно-м'язову цілісність шийки матки. На сучасному етапі погляди на такі операції базуються на неможливості діагностики ІЦН поза вагітністю (Vincenzo Berghella, 2015). Операцію хірургічної корекції ІЦН під час вагітності вперше застосував на практиці в 1955 Shirodkar. Сутність її полягала у накладанні циркулярного шва на шийку матки в області внутрішнього вічка після попереднього розсічення слизової піхви і зсуву сечового міхура. Пологи після такої операції були можливі тільки шляхом операції кесаревого розтину. У 1957 р. McDonald запропонував накладення кисетного шва без попереднього розсічення слизової, кінці ниток зав'язувалися у передньому склепінні. Ефективність операції, за даними різних авторів, склала від 50 до 83,2%.

Надалі були запропоновані різні модифікації способів накладення швів та види шовних матеріалів, які дозволили підвищити ефективність оперативного лікування під час вагітності до 88,8%. Найчастіше це були різні модифікації кисетних швів: Hervet  (1961) запропонував при накладенні шва проколювання слизової в чотирьох місцях; Baumgarten (1972 р.) – спосіб накладення циркулярного шва при істміко-цервікальній недостатності. Також широко використовується запропонований у 1978 р. А. І. Любімовою та Н. М. Мамедалієвим подвійний П-подібний шов, він накладається на ділянку внутрішнього зіву. Шов має багато переваг: малотравматичний, надійний, не викликає підвищення тонусу матки і скоротливої активності, доступний для виконання у звичайному пологодопоміжному закладі, можна застосовувати у випадку пролабування плодового міхура. Ефективність лікування, за даними авторів, становить близько 94%.

За даними А. І. Любімовою, оптимальними для оперативного лікування вважаються терміни 13–17 тижнів, однак у кожному випадку цей термін визначається індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів істміко-цервікальної недостатності.

За даними Н. М. Мамедалієва, результати мікробіологічного дослідження показують, що при хірургічній корекції ІЦН після 20 тижнів (20–27 тижнів), а також при пролабуванні плодового міхура частіше висівається умовно-патогенна флора у порівнянні з оперованими у 13–17 тижнів.

Ґрунтуючись на результатах спостереження багатьох авторів, можна зробити висновок, що зі збільшенням ступеня розкриття маткового зіву прогноз для виношування та стану плода погіршується. У зв'язку з цим рекомендується проводити операцію при появі початкових ознак істміко-цервікальної недостатності і навіть профілактично [5, 8].

Як ускладнення при хірургічній корекції, можуть бути інфікування плідного яйця, інвазія патогенної флори і поширення інфекції по волокнах ниток з розвитком місцевого запалення, вилиття навколоплідних вод, мимовільні викидні, неспроможність шва (у зв'язку з чим допускається повторне накладення швів), утворення шийкових або шийково-піхвових нориць. Деякі автори вказують на високу частоту патології шийки матки в пологах (дистоція, розриви, ригідність), утворення пролежнів, поперечні і кругові відриви шийки матки. Травматизм у пологах досягає 46,2% випадків.

Хірургічну операцію з приводу ІЦН проводять при вагітності [4, 16, 18, 19].Показаннями до хірургічного лікування є наявність в анамнезі мимовільних викиднів і передчасних пологів (у II–ІІІ триместрі вагітності); прогресуюча, за даними клінічного обстеження та даних УЗД, недостатність шийки матки.

Протипоказаннями до хірургічного лікування є важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання; підвищена збудливість матки, що не зникає під дією медикаментозних засобів; вагітність, що ускладнена кровотечею; вади розвитку плода, наявність вагітності, що не розвивається за даними об'єктивного дослідження (УЗ-сканування, результати генетичного обстеження); III–IV ступінь чистоти піхвової флори і наявність патогенної флори у виділеннях каналу шийки матки. Слід зазначити, що ектопія шийки матки не є протипоказанням до хірургічної корекції, якщо не виділяється патогенна мікрофлора. Хірургічна корекція ІЦН, за даними різних авторів, здійснюється у період від 13 до 17 тижнів вагітності [8, 9, 18, 30]. Термін проведення операції слід визначати індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів. Результати мікробіологічних досліджень показують, що при хірургічній корекції пізніше 20 тижнів, а також при пролабуванні плодового міхура у будь-якому терміні вагітності умовно-патогенні мікроорганізми висіваються у великій кількості з каналу шийки матки, значно частіше, порівняно з оперованими у 13–17 тижнів вагітності.

З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції доцільно проводити операцію у 13–17 тижнів, якщо відсутнє значне вкорочення і розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «затульної» функції істмусу веде до механічного опускання і пролабування плодового міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса його висхідним шляхом – з нижніх відділів статевих шляхів на тлі порушення бар'єрної антимікробної функції вмісту каналу шийки матки. Крім цього, плодовий міхур, проникаючи в цервікальний канал, сприяє подальшому його розширенню. У зв'язку з цим оперативне втручання в більш пізні терміни вагітності при виражених клінічних проявах істміко-цервікальної недостатності менш ефективне.

Деякі дослідники пропонують використовувати катетер Фолея, який наповнюють 50 мл фізіологічного розчину, щоб відсунути пролабування міхура, накладають шви, а потім перед їх затягуванням прибирають катетер. Деякі пропонують зробити амніоцентез і прибрати деяку кількість навколоплідних вод, щоб зменшити напругу оболонок, а води використовувати для з'ясування інфекційного агента [2, 30].

Хірургічні методи лікування мають ряд ускладнень. Найбільш часте ускладнення після хірургічної корекції з використанням лавсанових, шовкових, капронових швів – прорізування тканин шийки матки ниткою. Це можливо, по-перше, у тому випадку, якщо виникає скорочувальна активність матки, а шви не зняті; по-друге, якщо технічно операція виконана неправильно і шийка матки перетягнена швами; по-третє, якщо тканина шийки матки уражена запальним процесом. У цих випадках при накладанні кругових швів за Макдональдом можливе утворення пролежнів, а надалі нориць, поперечних або кругових відривів шийки матки.

При прорізуванні П-подібних швів розрив шийки матки відбувається, в основному, на задній губі, де шви перетинаються. При неможливості повторної хірургічної корекції показана консервативна терапія, яка полягає у тривалому дотриманні ліжкового режиму, призначенні медикаментозних засобів, спрямованих на  зняття збудливості матки.

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності здійснювали накладенням цервікального серкляжа мерсиленовою стрічкою (Етікон) замість традиційно використовуваного лавсану, який має негативну властивість глибоко врізуватися у тканини шийки матки. На відміну від лавсану, мерсилен досить еластичний, апірогенний та біологічно інертний до тканин організму. Зазначена методика хірургічної корекції ІЦН у вагітних видається найбільш простою щодо техніки виконання і менш травматичною, оскільки не порушує структуру та іннервацію шийки матки.

 

Можливі ускладнення хірургічної корекції ІЦН

Ранні можуть виникнути з моменту ушивання, до початку пологової діяльності. Пізні виникають після розвитку пологової діяльності.

  • Прорізування тканини шийки матки шовним матеріалом.
  • Некроз тканин шийки матки (туга фіксація шва).
  • Розходження шва.
  • Кровотеча.
  • Активація викидня.
  • Інфікування.
  • Хоріонамніоніт.
  • Передчасний розрив плідних оболонок.
  • Розрив шийки матки.
  • Надрив або відрив шийки матки.
  • Розрив матки.

 

Ведення вагітних зі швом на шийці матки

  1. Госпіталізація у критичні терміни вагітності, та за наявності симптомів загрози переривання вагітності.
  2. Госпіталізація в терміні 37–38 тижнів вагітності для планового зняття шва та розродження.

В останні роки описані нехірургічні методи корекції ІЦН. З цією метою застосовують різні песарії. Abdel-Aleem H. et al. у 2013 році у базі Кокрейн опублікували огляд, який включав одне рандомізоване клінічне дослідження (РКД) і кілька когортних. У РКД було включено 385 вагітних в термінах від 18 до 22 тижнів вагітності з укороченою шийкою матки довжиною 25 мм або менше. Використання акушерського песарія у 192 жінок було пов'язане зі статистично значущим зменшенням частоти спонтанних передчасних пологів у порівнянні з вичікувальною тактикою (22% проти 59%; відповідно, ОР 0,36, 95% ДІ – від 0,27 до 0,49). Кількість спонтанних передчасних пологів до 34 тижнів було статистично значно нижчою у групі жінок з використанням песарія (6 і 27% відповідно, але ОР 0,24, 95% ДІ – від 0,13 до 0,43). Середній гестаційний вік при пологах був 37,7±2 тижні і 34,9±4 тижні.

Жінки, яким був встановлений песарій, менше потребували терапії, спрямованої на пролонгацію гестації (ОР 0,63, 95% ДІ – 0,50 до 0,81). На сьогодні не існує переконливих даних щодо переваг пессарію, накладання шва на шийку або призначення прогестерону в разі скорочення шийки матки. Порівняння ефекту накладання шва на шийку матки із призначенням прогестерону в разі довжини шийки матки 25 мм та менше у жінок з ПП в анамнезі показало однакові результаті (2013).

Застосування методу корекції ІЦН за допомогою акушерського розвантажуючого песарія у групах високого ризику невиношування вагітності з метою профілактики і лікування цервікальної недостатності дозволить знизити перинатальні втрати за рахунок зменшення числа глибоко недоношених новонароджених [2, 3, 6].

 

Показання до застосування акушерського песарія

  1. Істміко-цервікальна недостатність функціонального і органічного генезу, в тому числі для профілактики неспроможності шва при хірургічній корекції ІЦН.
  2. Профілактика невиношування вагітності у групі високого ризику розвитку ІЦН.
  3. Жінки, що мають в анамнезі викидні у пізніх термінах, передчасні пологи, жінки зі звичним невиношуванням.
  4. Генітальний інфантилізм, настання вагітності після тривалого терміну безпліддя, вікові та юні вагітні, жінки з порушенням функції яєчників.
  5. Жінки з загрозою невиношування вагітності, у поєднанні з прогресуючими змінами шийки матки, жінки, які надмірно займаються фізичною працею.
  6. Пацієнтки з рубцевою деформацією шийки матки.

 

Протипоказання

  1. Даний метод не слід використовувати при наявності захворювань, при яких протипоказано пролонгування вагітності.
  2. При рецидивуючих кров'янистих виділеннях зі статевих шляхів у ІІ–ІІІ триместрах.
  3. При виявленні запальних захворювань піхви, шийки матки, зовнішніх статевих органів потрібна попередня санація з наступним бактеріологічним контролем.
  4. Як основний метод лікування, акушерський розвантажуючий песарій не слід використовувати при виражених ступенях ІЦН (пролабування плодового міхура).

Наведений песарій одноразового використання  (рис. 1) виготовлений з надчистого, біологічно інертного поліетилену високого тиску, має велику підставку (1), яка обернена у бік прямої кишки, малу підставку (2), що прилягає до лонного зчленування. Їх увігнута поверхня перешкоджає здавленню прямої кишки і сечового міхура. Центральний отвір (3), призначений для шийки матки, розташовано ексцентрично, ближче до великої основи з центром на передньо-задній осі. По периферії від центрального отвору розташовані додаткові (4, 5, 6, 7) отвори для відтоку вагінального секрету. Всі кути песарія заокруглені півкільцями (8). Бічні краї заокруглені. Між отворами маються перемички, що забезпечують жорсткість конструкції.

Захисна дія песарія може бути описана наступним чином:

  1. Замикання шийки матки стінками центрального отвору песарія.
  2. Часткова передача внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення песарія і сакралізації шийки призводить до зменшення навантаження на неспроможну шийку внаслідок перерозподілу тиску плідного яйця на тазове дно.
  3. Запобігає формуванню передчасного укорочення і відкриття шийки матки.
  4. Збереження слизової пробки і зниження статевої активності дозволяє зменшити вірогідність інфікування.
  5. Захист нижнього полюса плідного яйця завдяки сукупності діючих компонентів.
  6. Поліпшення психоемоційного стану пацієнтки.

 

Вибір розміру песарія та техніка його введення

Песарії випускаються трьох типів, що відрізняються геометричними розмірами. Вибір конкретного типу (розміру) залежить від індивідуальних анатомічних особливостей органів статевої сфери пацієнтки (табл. 1). 

  • Тип 1 підходить для першої вагітності у жінки з розміром верхньої третини піхви 55–65 мм і діаметром шийки від 25 до 30 мм.
  • Тип 2 – для І та другої ІІ вагітності, піхви розміром 66–75 мм і діаметром шийки 25–30 мм.
  • Тип 3 – для третьої і наступних вагітностей, піхви розміром від 76 мм і діаметром шийки не менше 30 мм.

При виборі розміру песарія враховується розмір верхньої третини піхви, діаметр шийки матки і наявність пологів у анамнезі. Як правило, у першонароджуючих використовується пессарій 1 типу, а у повторнонароджуючих – 2-го типу.

При виборі розміру гнучкого силіконового пессарія з перфораціями тип ASQ (Арабін) враховується ширина шийки матки (їй відповідає внутрішній діаметр песарія), діаметр склепіння піхви (зовнішній діаметр песарія) і анатомічні особливості (висота песарія).

Існують 17 типів песаріїв Арабін. Це м'які, гнучкі кільця, які легко вводяться, не спричиняють больових відчуттів у пацієнтки та дуже рідко зміщуються.

У деяких випадках після його зняття спостерігається невеликий набряк, який проходить протягом декількох днів і ніяк не впливає на процес пологів.

Введення песарія складається з двох етапів і є безболісною процедурою. Однак ця процедура малоприємна для жінки, незважаючи на простоту.

1 Етап. Після огляду жінки при спорожненому сечовому міхурі розташуйте песарій біля входу у піхві вертикально. Введіть нижнє півкільце широкої підставки у піхву. Потім, натискаючи на задню стінку піхви, введіть верхнє півкільце широкої підставки. Після цього повністю введіть песарій у піхву.

2 Етап. У широкій частині малого тазу розгорніть песарій у косо-поперечну площину по відношенню до поздовжньої осі тіла пацієнтки. Широку основу змістіть у заднє склепіння піхви, при цьому мала основа повинна розташовуватися під лобковим зчленуванням, а шийка матки – у центральному отворі песарія.

 

Завдяки формі песарія та особливостям трофіки тканин піхви під час вагітності вірогідність розвитку пролежнів зводиться до мінімуму.

Методика установки проста, не вимагає анестезії, легко переноситься пацієнтками. В якості змащуючого засобу слід використовувати гліцерин. Можливе введення песаріїв як у стаціонарних, так і у амбулаторних умовах.

Отже, позитивними моментами використання песарія є застосування його в амбулаторних умовах, відсутність необхідності госпіталізації, безболісність і простота введення, зниження ризику інфікування та травматизації в пологах.

 

Вилучення песарія

У плановому порядку акушерський розвантажуючий песарій вилучають при досягненні 37–38 тижнів вагітності як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Вилучається песарій легко та безболісно. Після вилучення доцільно проводити санацію статевих шляхів у залежності від характеру мікрофлори піхви.

Клінічні ситуації, які вимагають дострокового видалення песарія:

  1. Необхідність екстреного розродження;
  2. Несвоєчасне вилиття навколоплодових вод (призначити антибіотики);
  3. Розвиток регулярної пологової діяльності;
  4. Ознаки хоріоамніоніту.

Контроль за станом шийки матки проводиться, орієнтуючись на дані ультрасонографії у динаміці (кожні 3–4 тижні). Обробку піхви та песарія слід проводити антисептиками (фурацилін та ін.) кожні 2–3 тижні, при розвитку бактеріального кольпіту можлива санація на тлі песарія протягом 10 днів (з урахуванням чутливості збудника). Лікування ІЦН за допомогою акушерського песарія може поєднуватися з будь-якою терапією, спрямованою на збереження та пролонгацію вагітності.

Висновки

Отже, дані літератури залишаються суперечливими, низка питань залишається відкритою, а діагноз «істміко-цервікальна недостатність» є діагнозом виключення, або ж виставляється ретроспективно і вимагає ретельного аналізу при наступних вагітностях.

Таким чином, використання розроблених алгоритмів ведення і оптимізація реабілітаційних заходів поза і під час вагітності дозволять знизити частоту самовільних викиднів, спонтанних переривань вагітності, передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду, перинатальної захворюваності та смертності та відновити репродуктивну функцію у пацієнток з невиношуванням в анамнезі.

 

Перелік літератури
знаходиться у редакції.

 

Детальніше
Всі публікації

Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо забезпечення догляду до та під час пологів за вагітними жінками, у яких в анамнезі був кесарів розтин (КР), з варіантами розродження: плановими вагінальними пологами після кесаревого розтину в анамнезі (ВПКР) або елективним повторним кесаревим розтином (ЕПКР). Дане керівництво було опубліковано у жовтні 2015 року

 

  1. Вступ і довідкова епідеміологія

Триває дискусія щодо визначення прийнятних показників частоти кесаревих розтинів (КР), і при якому значенні ці показники дозволяють досягти оптимальних материнських та малюкових результатів.

Загальна частота пологів шляхом виконання КР у Англії у 2012–2013 рр. склала 25,5% [2]; більшість з них були екстреними (14,8%), порівняно з елективними (10,7%).

Рівні КР в в Уельсі [3], Північній Ірландії [4] і Шотландії [5] у 2012–2013 рр. становили 27,5, 29,8 і 27,3% відповідно. Отже, консультування жінок і ведення пологів після КР в анамнезі є важливими питаннями. За даними консенсусу (який склали Національний інститут охорони здоров'я і вдосконалення надання медичної допомоги у Великобританії [NICE] [6], Королівський коледж акушерів і гінекологів [RCOG] [1], Американський коледж акушерів та гінекологів [ACOG] / Національний інститут здоров'я [NIH]) [7–9], планові ВПКР є клінічно безпечним вибором для більшості жінок з одним КР у нижньому сегменті в анамнезі.

Така стратегія підтримується методами моделювання фінансових показників [6, 10] а також, принаймні, зможе обмежити зростання показника КР і материнської захворюваності, пов'язаної з множинними КР [11–15]. Це керівництво дає науково обґрунтовані рекомендації щодо найкращої практики ведення жінок до та під час пологів, яким планується проведення ВПКР і ЕПКР.

 

  1. Виявлені дослідження та обмеження застосування даних

Відомі протягом останніх 10 років публікації включили систематичні огляди на основі доказових даних [9, 16, 17], клінічні рекомендації Великобританії (RCOG, 2007 [1], NICE, 2011 [6]) та США (ACOG, 2010 [7]; консенсусний звіт NIH 2010 [8]) і дослідження, проведене NICHD, 2004; 17898 планових ВПКР, 15801 планових ЕПКР на 37+0–41+0 тижні гестації [18]). Багато з останніх досліджень різняться за своїми критеріям визначення і оцінкою підсумків. Вони включають в себе багатоцентрове когортне дослідження методів розродження, яким пацієнти надають перевагу, проведене в Австралії (2012; 1237 планових ВПКР, 1108 планових ЕПКР на 38+0–39+0 тиж. вагітності) [19], національне дослідження «випадок-контроль» у Великобританії (2012–2013; система акушерського нагляду Великобританії) [12, 13, 20], також шотландські (2013) [21], австралійські (2010) [22] та голландські (2009) [23] популяційні дослідження. Важливо відзначити, що хоча плановий ЕПКР рекомендується проводити з 39+0 тиж. вагітності, було повідомлено [6], що у більшості досліджень ЕПКР розглядались результати пологів, які відбулися між 37+0 і 40+0 тиж. вагітності.

 

  1. Планування допологового догляду

3.1 Який рекомендований графік допологового догляду за вагітними жінками з КР у анамнезі?

Графік допологового догляду повинен відповідати рекомендованому NICE керівництву з допологового догляду [24], зі специфічними вимогами, як показано в Додатках I і II. Підходи NICE [25] також можуть бути використані в якості керівництва при розробці відповідних місцевих рекомендацій з клінічного догляду. (РД 4)

У більшості випадків консультування щодо способу розродження може бути проведене одним з членів команди з ведення вагітної незабаром після УЗД у ІІ триместрі, за умови, що в неї відсутні протипоказання до планових ВПКР. Допомога повинна надаватись у наступних ситуаціях: жінка має протипоказання, що не дозволяють проводити ВПКР, не було визначено вид розродження, жінка спеціально просить виконати їй ЕПКР, жінка вимагає проведення індукції пологів (наприклад, у терміні більше 41+0 тиж. вагітності), або у неї є специфічні ускладнення вагітності (наприклад, прееклампсія, тазове передлежання плода, затримка росту плода, макросомія).

Після первинного консультування, у деяких складніших випадках, можливо, буде потрібна підтримка з боку керівника акушерської бригади. У більшості випадків, рішення про спосіб розродження повинне бути прийняте до 36+0 тиж. вагітності. Добре структурований, створений на основі фактичних даних інформаційний буклет для пацієнта, список ключових моментів, у тому числі щодо можливості успішних ВПКР, допоможе жінці прийняти обґрунтоване рішення про спосіб розродження після КР в анамнезі [26]. Застосування спеціалізованих жіночих консультацій, створених для ведення та підтримки жінок у процесі прийняття інформованого рішення щодо способу розродження після КР у анамнезі, як було встановлено, поліпшує показники ВПКР в Австралії [27]. (РД 4)

 

  1. Придатність жінки для планових ВПКР

4.1. Яким жінкам найкраще підходять планові ВПКР?

Планові ВПКР є доречними, і можуть бути запропоновані більшості жінок з одноплодовою вагітністю, головним передлежанням у терміні 37+0 тижнів, які мали у анамнезі один КР у нижньому сегменті, з вагінальними пологами у анамнезі або без них. (B)

Існує консенсус, побудований на фактичних даних систематичних оглядів [9, 16, 17] і клінічних настановах [1, 6–8], що планові ВПКР є безпечним з відповідним способом розродження для більшості вагітних жінок з одним КР у нижньому сегменті в анамнезі. (РД 2++)

Однак, щоб визначити протипоказання до ВПКР, рекомендується переглянути медичні записи, що стосуються попереднього розродження шляхом кесаревого розтину, і перебігу поточної вагітності.

 

4.2. Протипоказання до виконання ВПКР

Планові ВПКР протипоказані жінкам з розривом матки у анамнезі, або рубцем після класичного КР, та жінкам, що мають інші абсолютні протипоказання до вагінальних пологів, які застосовуються незалежно від наявності або відсутності рубця на матці (наприклад, передлежання плаценти). (D)

Щодо жінок з ускладненими рубцями на матці слід проявляти обережність, рішення повинні прийматись на індивідуальній основі старшим акушером, маючи детальну інформацію про виконання попередньої операції. (D)

Вважається, що жінки з наступними факторами ризику мають підвищений ризик несприятливого материнського та/або перинатального результату внаслідок виконання ВПКР.

Розрив матки у анамнезі

Ґрунтуючись на обмежених даних спостережень [28–30], жінки, які зазнали розриву матки у анамнезі, як повідомлялося, мають більш високий ризик (5% або вище) повторного розриву матки під час вагінальних пологів. Отже, розрив матки у анамнезі вважається протипоказанням до ВПКР. (РД 3)

Типи попередніх розрізів на матці

Ґрунтуючись на обмежених даних спостережень [31, 32], недостатньо доказів на підтримку безпечного проведення ВПКР жінкам з розрізами у вигляді перевернутої букви Т або J у анамнезі, низькими вертикальними розрізами матки або значним випадковим розширенням матки під час первинного КР; отже, слід проявляти щодо цих жінок обережність і рішення повинні бути зроблені старшим лікарем-акушером на основі аналізу індивідуального випадку. ВПКР протипоказані жінкам з класичним КР у анамнезі у зв'язку з високим ризиком розриву матки [33]. (РД 3)

 

Хірургічні втручання на матці у анамнезі

Хоча попередні хірургічні втручання на матці не перебувають в полі зору даного керівництва, існує невизначеність щодо жінок, які зазнали лапароскопічної або абдомінальної міомектомії, особливо у випадку проникнення у порожнину матки. Такі жінки піддаються підвищеному ризику розриву матки. Розрив матки [34–41] після гістероскопічної резекції маткової перегородки вважається рідкісним ускладненням [42, 43]. Враховуючи цю невизначеність, жінок, які перенесли таку операцію на матці, слід розглядати як таких, що мають ризики при пологах, щонайменше, еквівалентні ВПКР, і розроджувати їх аналогічним способом. (РД 3)

Передлежання плаценти

Повне передлежання плаценти (і, в деяких випадках, часткове) є протипоказанням до вагінальних пологів, у тому числі ВПКР (див Керівництво RCOG №27) [44]. Дані систематичного огляду повідомляють, що у жінок з одним, двома, трьома або більше КР у анамнезі ризик передлежання плаценти у наступних вагітностях зростає відповідно на 1, 1,7 або 2,8% [9], що збігається з висновками недавнього популяційного дослідження, проведеного у Великобританії, і мета-аналізу [45]. Прирощення плаценти спостерігається у 11–14% жінок з передлежанням і одним КР в анамнезі, і в 2–40% жінок з передлежанням плаценти і двома КР в анамнезі. У жінок з передлежанням плаценти і п'ятьма або більше кесаревими розтинами в анамнезі частота прирощення плаценти зростає до 67% [9]. Зважаючи на таку залежність, RCOG і NICE надали рекомендації для жінок з КР у анамнезі, які викладені у Керівництві RCOG № 2744. (РД 2 ++)

 

4.3. Чи можуть жінкам з двома або більше кесаревими розтинами у анамнезі бути запропоновані планові ВПКР?

Після консультації зі старшим акушером жінкам, які мали два або більше КР у нижньому сегменті, можуть бути запропоновані ВПКР. При цьому потрібно враховувати ризик розриву матки і материнської захворюваності та індивідуальну ймовірність успішних ВПКР (наприклад, враховуючи анамнез попередніх вагінальних пологів). Розродження повинне бути проведене в центрі з відповідним досвідом персоналу і можливістю негайного завершення пологів хірургічним шляхом. (C)

Багатофакторний аналіз дослідження NICHD показав, що не існувало жодної істотної відмінності в показниках розриву матки під час ВПКР з двома або більше КР у анамнезі (9/975, 92/10000) у порівнянні з одним КР у анамнезі (115/16915, 68/10000) [46]. Ці висновки збігаються з результатами інших обсерваційних досліджень, які, загалом, показали аналогічні показники успішних ВПКР з двома КР у анамнезі (відсоток успішних ВПКР 62–75%) і одним КР у анамнезі [47–50]. Слід зазначити, що більше половини жінок з двома КР також мали у анамнезі вагінальні пологи, і 40% мали у анамнезі ВПКР. Отже, слід з обережністю застосовувати ці дані при їх екстраполяції на жінок, що раніше не мали вагінальних пологів. (РД 2-)

У систематичному огляді [51] висловлено припущення, що жінкам з двома КР в анамнезі, яким розглядається проведення ВПКР, слід повідомляти про рівень успішних розроджень (71,1%), показник розриву матки (1,36%) і відповідні показники материнської захворюваності у варіанті розродження шляхом повторного КР. Показники виконання гістеректомії (56/10000 у порівнянні з 19/10000) і трансфузій (1,99% у порівнянні з 1,21%) зростали у жінок з ВПКР після двох КР в порівнянні з одним КР у анамнезі.

Таким чином, за умови, що жінка була повністю проінформована старшим акушером щодо підвищених ризиків, і їй було зроблено комплексний індивідуалізований аналіз ризиків на базі показань і техніки виконання КР у анамнезі, проведення планових ВПКР може бути підтримане у жінок з двома або більше КР у нижньому сегменті. (РД 2-)

Жінок, які планують кілька (три або більше) вагітностей у майбутньому, слід консультувати про те, що вибравши ЕПКР, вони можуть піддавати себе більшим хірургічним ризикам під час вагітностей у майбутньому (зокрема, таким як передлежання, прирощення плаценти і гістеректомія), пов'язаних з повторними пологами шляхом ЕПКР [11–13, 44, 52–53], отже, більше уваги має бути приділено спробі ВПКР. (РД 3)

 

4.4. Фактори, пов'язані з підвищеним ризиком розриву матки у жінок при виконанні ВПКР

Індивідуальна оцінка придатності для ВПКР повинна бути зроблена жінкам з факторами, які збільшують ризик розриву матки.

Фактори, які потенційно збільшують ризик розриву матки, включають короткий проміжок між пологами (менше 12 міс. від моменту останніх), переношену вагітність, вік матері 40 років або більше, ожиріння, зниження перед пологами оцінки шийки матки за Бішопом, макросомію і зниження товщини міометрію у нижньому сегменті за даними УЗД [20, 22, 23, 54–57].

У недавньому ретроспективному дослідженні [58] за участю 3176 пацієнток оцінювали безпеку жінок, яким виконували ВПКР з коротким інтервалом між пологами.

У дослідженні зроблено висновок, що короткий інтервал між пологами (менше 12 міс.) не є чинником ризику розвитку серйозних ускладнень, таких як розрив матки і смерть матері, але це не стосується передчасних пологів. Перш ніж безпека такого підходу буде підтверджена, необхідно отримати додаткові дані. (РД 3)

Існує невизначеність у тому, як включити ці знання в допологове консультування і, отже, наявність цих факторів ризику не є протипоказанням ВПКР. Однак, такі фактори можуть бути розглянуті в ході процесу прийняття рішень, особливо з урахуванням індукції або стимуляції пологової діяльності при ВПКР (продовження у наступному номері). (РД 2-)

 У недавньому мета-аналізі [59] було припущено, що вимірювання товщини міометрію нижнього сегмента матки (НСМ) антенатально у жінок з КР в анамнезі може бути використане для прогнозування виникнення дефекту матки (зяяння або розрив рубця) у жінок, які перенесли ВПКР. Згідно з дослідженням, порогове значення товщини міометрію (мінімальної товщини, яка лежить вище амніотичної порожнини на рівні рубця на матці), становить 2,1–4,0 мм і відповідає сильному негативному прогностичному значенню виникнення дефекту матки під час ВПКР, в той час як товщина міометрію від 0,6 до 2,0 мм відповідає сильному позитивному прогностичному значенню виникнення дефекту матки.

Однак, це дослідження не допомогло визначити порогове значення ідеальної товщини НСМ, корисне у клінічній практиці.

Цей мета-аналіз забезпечує підтримку використання допологових вимірювань товщини НСМ для прогнозування дефекту матки у жінок, які перенесли ВПКР; однак, застосування методу в клінічній практиці потрібно оцінити в проспективних обсерваційних дослідженнях з використанням стандартизованого методу вимірювання. (РД 1+)

 

Продовження – у наступному номері.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

 

Підготував Володимир Голяновський.

Детальніше
Всі публікації

 

Шановні колеги! Ми завершуємо огляд третього видання керівництва Королівського коледжу акушерів-гінекологів (2015 р.) «Зниження ризику тромбозів та емболії під час вагітності та в післяпологовому періоді».

Метою даного посібника є надання консультацій на основі клінічних даних з питань профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді

 

Детальніше
Всі публікації

 

В продолжение темы акушерской травмы промежности (АТП) мы рассмотрим аспекты интранатальной профилактики. Практическому врачу известно, что прогнозирование разрыва промежности у отдельной роженицы немногим отличается от гадания на кофейной гуще. При этом одному может казаться, что при прорезывании головки нужно будет обязательно резать, другой настроен оптимистично и верит, что все ограничится разрывом 1-й степени, а третьему вообще все равно, ибо нет такого разрыва, который он не смог бы ушить. На деле оказывается, что одна женщина родила крупного ребенка без единой трещинки, а у другой после рождения плода весом неполных 3 кг промежность шили долго и сложно, да и сама родильница встает и передвигается с трудом

 

Детальніше