ЦІННІСТЬ ЗДОРОВ'Я, РАЦІОНАЛЬНИЙ ВИБІР!

Плануючи тактику лікування тієї чи іншої патології, обираючи препарати для фармакотерапії, лікар, звичайно ж, віддає перевагу найбільш ефективним (з точки зору доказової медицини) і безпечним лікарським засобам. Але сьогодні, в умовах економічної кризи на тлі підвищення цін на медикаменти, доводиться керуватися ще одним критерієм – вартістю лікарського засобу. Особливо це актуально у нас в країні, де весь фінансовий тягар лікування лягає на плечі пацієнта і, як наслідок, «ціна питання» часто має пряме відношення до такого важливого аспекту як прихильність до лікування

В акушерстві та гінекології цей фактор посилюється ще й тим, що мова йде не лише про здоров'я жінки, але й про життя і здоров'я її майбутнього потомства.

Всі ці «виклики» стають найбільш очевидними, коли ми говоримо про застосування гормонотерапії.

Приміром, на сьогодні досить добре вивчена і описана роль і значення прогестерону – гормону, основна функція якого – підготовка ендометрію до імплантації зародка і подальше збереження вагітності. Також відомо, що деякі види захворювань жіночої репродуктивної системи викликані недостанім продукуванням жовтим тілом яєчника цього гормону. Саме тому синтез прогестерону, здійснений ще в тридцяті роки минулого століття, ознаменував якісно нову еру в лікуванні багатьох захворювань жіночої статевої сфери.

Сьогодні клінічна практика лікаря-гінеколога абсолютно неможлива без використання прогестинів. Спектр використання цих препаратів великий – проведення прогестеронових проб, гормональний гемостаз, лікування недостатності лютеїнової фази менструального циклу, лікування та профілактика гіперпластичних процесів ендометрію, а також усунення загрози переривання вагітності.

Цілий ряд гінекологічних захворювань вимагає усунення недостатності ендогенного прогестерону. Але препарати, що широко застосовуються з цією метою, мають виражені побічні ефекти, незручні у прийомі та дуже вартісні. У зв'язку з цим, все більше фахівців віддають свою перевагу препаратам мікронізованого прогестерону, таким як, наприклад, Лютеіна («Адамед», Польща).

На відміну від синтетичних аналогів, він має цілий ряд переваг при практично повній відсутності побічних ефектів. Лютеіна є препаратом натурального прогестерону, ідентичного ендогенному, що не пригнічує овуляцію, не має антигонадотропного ефекту, компенсує дефіцит прогестерону при недостатності лютеїнової фази. Крім того, висока ефективність препарату Лютеіна зберігається навіть при застосуванні у невеликих дозах.

Колеги, які мають досвід застосування цього лікарського засобу, також відзначають, що основною перевагою препарату Лютеіна, безумовно, є варіативність необхідного ефекту впливу, яка досягається за рахунок наявності сублінгвальної (дія – через 30 хв. після прийому) і вагінальної форм (протягом 12–14 год. після прийому препарату).

У результаті маємо препарат, що відзначається високою біодоступністю і максимальною концентрацією в органах-мішенях, а також високою швидкістю настання терапевтичного ефекту. Важливо також зазначити, що Лютеіна первинно не проходить через печінку, що дозволяє домогтися максимальної концентрації в плазмі крові та органах-мішенях.

У даний час на вітчизняному фармакологічному ринку існує безліч препаратів цієї ж групи, створених у різний час, а тому кожен з них має свої недоліки і переваги. Але, оскільки сьогодні ми говоримо про вартість лікування, зробити власні висновки Вам допоможуть дані компанії «Proxima Research» (див. табл. 1).

 У кінці 2015 року з'явилася нова доза вагінальної форми Лютеіни 100 та 200 мг №30, які стали найбільш доступні, особливо для тривалого застосування під час вагітності.

Аналіз даних таблиці показує, що найбільш доступним прогестероном щодо ціни упаковки залишається вагінальна форма 50 мг у тих випадках, у яких немає потреби застосовувати більш високі дози прогестерону, наприклад, при лікуванні НЛФ у гінекології.

Економічна доступність у перерахунку на 100 мг вагінальної форми Лютеіни 100 та 200 мг підтверджується також ціною дози DDD (це розрахункова середня підтримуюча добова доза лікарського засобу, застосовуваного за основним показанням у дорослих. У систему введено DDD для речовин, яким ВООЗ встановив добову дозу. На офіційному сайті ВООЗ (www.whocc.no) є всі дані по DDD до тих або інших речовин).

Вагінальна форма – це таблетка, розроблена спеціально для вагінального застосування! Лютеіна адаптована для максимально швидкого розчинення у піхві.

 З точки зору клінічної фармакології, проблема вибору якісного препарату прогестерону існувала завжди. Адже від достатнього рівня прогестерону залежить багато: і сама можливість вагітності, і її сприятливий результат. Тому дослідження у цьому напрямку не припиняються і у 2002 році був здійснений справжній прорив – були розроблені інноваційні форми мікронізованого прогестерону: сублінгвальні таблетки.

Для лікаря завжди дуже важливо отримати достатній терапевтичний ефект, який залежить від високої біодоступності та ефективності препарату. На сьогодні у всьому світі особлива увага приділяється безпеці лікарських засобів. Оскільки у клінічній практиці акушера-гінеколога ми маємо справу з двома суб'єктами (матір'ю і дитиною), то ефективність потрібна для одного, а безпека – для двох.

Тому, призначаючи мікронізований препарат прогестерону, ми можемо бути впевнені у його біодоступності (збільшена площа всмоктування і ступінь проникнення препарату в судинне русло). А завдяки високому ступеню розчинності речовини знижується ризик можливих побічних ефектів, що дозволяє збільшити безпеку препарату. В даний час в арсеналі лікаря є безліч різних форм прогестерону. Але яка ж з них може вважатися найбільш оптимальною? Через низьку абсорбцію, до появи мікронізованих форм пероральний шлях введення був обмежений, оскільки пероральні форми прогестерону характеризуються більш високим навантаженням на печінку.

Тому деякі виробники промотують застосування пероральних форм вагінально, що суперечить законам фармакодининаміки та кінетики! Сублінгвальна форма – найбільш раціональний вибір: стабільний гормональний фон і відсутність первинного проходження через печінку сприяють максимальній концентрації препарату в плазмі крові з найменшим ризиком побічних ефектів.

Для так званої «адресної доставки» лікарської речовини до органів-мішеней свій вибір варто зупинити на вагінальній формі препарату. Щодо внутрішньом'язового шляху введення, даний метод має як позитивні (касторове масло, що входить до складу масляних розчинів прогестерону, забезпечує більш тривале підтримання концентрації препарату), так і негативні сторони (болісність ін'єкції тощо), тому сьогодні такий варіант застосовується лише ситуативно.

Підводячи підсумки, зауважимо, що призначаючи лікування, кожен лікар повинен пам'ятати не лише про ефективність та безпеку лікарського засобу, але й про цінову доступність лікування для кожного конкретного пацієнта, інакше існує висока вірогідність того, що пацієнт взагалі відмовиться від лікування, наражаючи тим самим на небезпеку своє життя і здоров’я. І в цьому аспекті Лютеіна залишається найбільш доступним таблетованим прогестероном.

Підготувала Тетяна Стасенко.

СИНЕРГИЯ ЗНАНИЙ

Мини-MBA по акушерству. Люк Де Катт и Дмитрий Добрянский.

17.12 2015 г. Модуль 5. Эхоскопия и менеджмент распространенной патологии плода.

18.12 2015 г. Модуль 6. Внутриутробные и перинатальные инфекции.

Достойным завершением 2015 года стал приезд в Киев бельгийского профессора Люка Де Катта – заведующего отделением медицины плода университетского госпиталя в Левене, того самого, в котором издаются лучшие в Европе публикации по инновациям фетального направления. 

17 декабря Люк Де Катт провел мастер-класс на тему «Эхоскопия и менеджмент распространенной патологии плода». Мастер-класс собрал врачей из разных уголков Украины, ведь пропустить визит мастера в Киев, как сказал один из участников, – все равно, что нанести оскорбление самому себе. И это был поистине блестящий мастер-класс!

Нельзя сказать о мастерстве профессора Де Катта лучше, чем это сделал Виктор Ошовский, чей прекрасный профессиональный перевод сопровождал выступление спикера: «Когда Де Катт проводит ультразвуковое исследование, не покидает чувство, что видит он гораздо больше картинки на экране, что зрение вторично из-за своего несовершенства. Тут главенствует чутье – детище колоссального опыта. Тут господствует свет разума – плод непрерывного поиска. Профессор отдает мастерство легко и радостно. Он – полная чаша. Черпай и радуйся. Наполняйся и не жалей отдавать».

На следующий день к Люку Де Катту присоединился один из лидеров отечественной неонатологии – профессор Дмитрий Добрянский из Львовского медицинского университета им. Данилы Галицкого.

Сегодня, когда каждая беременность — буквально на вес золота, когда каждый новорожденный особо значим, становится понятно, что без междисциплинарного взаимодействия не обойтись.

Именно поэтому во второй учебный день мы провели совместный мастер-класс для акушеров-гинекологов и неонатологов, который был посвящен теме «Внутриутробные и перинатальные инфекции».

Люк Де Катт и Дмитрий Добрянский говорили о новейших тенденциях в диагностике и лечении инфекций, а участники мастер-класса смогли не только познакомиться с мировыми практиками, которые были представлены спикерами, но и сравнить их с отечественными наработками. Совместно обучаясь, дискутируя, акушеры-гинекологи и неонатологи пришли к пониманию, кто, где и как может помочь женщине, плоду, новорожденному. Прекрасный тандем двух мастеров, профессионалов, обеспечил поистине синергию знаний. И, по словам одного из участников, «впервые для получения таких многовекторных знаний не нужно ехать в Европу».

 17 декабря 

  https://goo.gl/APdLrT

 18 декабря

  https://goo.gl/RFalcu

ЛЮДИ ЧИ БОГИ?

LUDZIE CZY BOGOWIE? (частина 2)

Ми продовжуємо публікувати цитати з 2-го видання польської книжки «LUDZIE CZY BOGOWIE», що містить 27 розмов з найвідомішими польськими лікарями (Dariusz Kortko, Krystyna Bochenek, видавництво AGORA SA, початок матеріалу див. у №9 (66).

Шпиталь не є добрим місцем для дітей

с. 310. Др. Tomasz Dangel (Томаш Данґел), анестезіолог. Народився у 1954 р., засновник Варшавського хоспісу для дітей. Харцер (пластун). Нагороджений Офіцерським Хрестом Відродження Польщі.

– Як помирає дитина?

– Звичайно, як кожен.

– Не боїться, не плаче?

– Ні, хиба що агонію супроводжує задуха, тоді кожен, навіть дорослий, впадає в паніку. Діти, особливо тяжко хворі, які більшість свого життя проводять у шпиталях, думають про смерть дуже практично. Питають, наприклад, чи на небі знову матимуть дві ніжки, бо тепер лікарі мусили одну ампутувати, або чи відросте у них волосся, бо по хеміотерапії випали. Кого там зустрінуть. Це дуже практичні питання.

– Не турбуються, що мама сумна?

– Турбуються. Просять маму, щоб не плакала, а нас, аби ми опікувалися батьками, як їх вже не буде.

…

У 1991 році поїхав на курс паліативної опіки, який проводили Jacek Łuczak (Яцек Лучак) з Познані та Robert Twycross (Роберт Твикрос) з Оксфорду, світовий знавець у цій царині. Вперше зустрів там лікарів, які мали інший підхід до невиліковно хворих людей, і почав інакше дивитися на те, що до того ми робили у лікарні.

…

У 1994 році одержав пропозицію щодо роботи в Instytucie Matki i Dziecka (Інституті Матері та Дитини). Зустрів там прекрасного лікаря професора Zdzislaw Rondio (Здзіслава Рондіо), піонера дитячої анестезіології в Польщі. Дозволив мені організувати хоспіс. Спочатку то був маленький заклад: три сестри, соціальний працівник, два лікарі. Ми їздили до пацієнтів трамваями й автобусами, а по ночах моїм власним автомобілем. Під опікою мали до десяти дітей, тепер маємо близько тридцяти.

– Скільки дітей помирає в Польщі?

– Майже чотири тисячі щороку, більшість у шпиталях. У домашніх хоспісах минулого року лікувалося близько дев’ятисот дітей.

– Так має бути?

– Це виникає з загального переконання, що у чим тяжчому стані є пацієнт, тим швидше його слід довезти до лікарні. Зрештою, до останнього часу не було альтернативи; як створили домашні хоспіси, то батьки можуть обирати між інтенсивним лікуванням у лікарні чи перебуванням дитини вдома, де йому забезпечать загальний догляд і дозволять гідно померти.

– У шпиталі то неможливо?

– У деяких відділах дітям дозволяють помирати спокійно, але зазвичай у польських лікарнях рутиною є постійне нав’язливе лікування. Ті самі заходи застосовують і до пацієнтів, які мають шанс повернутися до здоров’я, і до тих, які такого шансу не мають. Проблема в тому, аби лікар міг то відрізнити й поводитися людиною, яка на перше місце ставить добро пацієнта. На жаль, часто він є техніком, що має в голові єдину закодовану схему дій: реанімація, респіратор, крапельниця.

– Може й волів би поводитися лікарем, а не техніком, але які критерії слід застосувати?

– Міг би визначити, чи хвороба є невиліковною, чи не наражає пацієнта на страждання і не порушує його гідності. Інакше затягує пацієнта в пастку. Як миша – бачить сир, входить, клітка замикається. Пацієнт залишається в ній ув’язненим, не може померти. Підключеного до штучного дихання пацієнта вже ніхто не наважається відключити. Я сам не без гріха, часто робив відповідно до тієї схеми. Ліпше знати, щоби батьки хворих дітей або дорослі пацієнти вчасно прийняли рішення, хочуть чи ні, аби в разі безпосередньої загрози життю їх реанімували та підключали до штучного дихання.

…

– Чи життя людини не є найвищою цінністю?

– Життя є добром основним, але не абсолютним! Власне, для того і належить окреслити межі обов’язку підтримування людського життя. Їх переступання, що означає застосування нав’язливої терапії, має бути визнаним помилкою в лікарському мистецтві. Лікарський патерналізм має уступити вищим вартостям, якими є автономія та гідність пацієнта. Обов’язком лікаря є надання паліативного догляду, а не штучне продовження життя.

…

– А батьки можуть приготуватися до смерті дитини?

– Того не знаю. Із заповнених анкет можна зробити висновки, що половина відчувається готовою, а половина ні. Якщо питають після того: чому це сталося з нашою дитиною, відповідаю, що не знаю, але вірю, що Бог не є садистом, а хвороба не є карою.

…

– Але ви, попри все, готуєте батьків до того, що можуть втратити дитину?

– Не уникаємо розмов на тему смерті та жалоби. Завжди розпочинаємо її, якщо батьки до них дозріли. Щодня відвідуємо їх вдома, знаходимося з ними. Показуємо їм, що розуміємо хворобу дитини й те, що вона помре, але концентруємося на житті, адже тепер дитина живе, має свої потреби і належить зробити все, аби забезпечити їй найбільший комфорт, без погляду на те, чи проживе дитина день, місяць чи п’ять років.

…

– Пан вважає, що батьки повинні забирати дітей з лікарні?

– Так, бо шпиталь не є добрим місцем для дитини. Є створеним лікарями, і то вони там добре себе почувають. Думаю, самі діти керували б ним цілком інакше. Кожен сам собі повинен відповісти на запитання, де хотів би помирати. Місцем, де дитина почуває себе безпечно, є дім. Часом нам видається, що той дім, де дитина має померти, то якісь нетрі, а у шпиталю так файно, бо якийсь фонд намалював на стіні Качку Дональда, є телевізор та комп’ютер, а сестри ходять у ладних рожевих халатиках. А дитина воліє ті грьобані нетрі.

…

– Проте завжди є надія.

– На те, що не помремо? Знаю, люди хочуть бути молодими, гарними, здоровими, прагнуть користуватися життям, випираючи смерть з власної свідомості. Деякі батьки наших пацієнтів просять не зупиняти наші автомобілі біля їхнього будинку. Авто з хоспісу під їхньою кам'яницею! Жах і нещастя...»

PLENTY OF CALORIES OVERLOADING SUBCUTANEOUS TISSUE:

ЗМІНА ПАРАДИГМ (частина 2)*

* За матеріалами доповідей із V з’їзду гінекологічної ендокринології, Криниця, Польща, 19–21 березня 2015 року: Romuald Debski «PCOS u nastolatki», Magdalena Sendrakowska «Hirsutyzm» та «Zaburzenia metaboliczne w PCOS»

Профілактичне застосування метформіну

Lourdes Ibanez та її колеги у недавній публікації (2011 року) повідомили про ефективність застосування метформіну у дівчаток групи ризику СПКЯ (мала вага при народженні, раннє пубархе), який призначали від 8–12-річного віку. Таке лікування позитивно впливало на низку біохімічних показників (рівні інсуліну, інсуліноподібного фактору росту І, ліпідів, лептину та адипонектину); зменшувало вміст жиру у печінці; сприяло досягненню вищого зросту і пізнішому початку менструацій.

У віці 18 років підвищена продукція андрогенів траплялася у дівчат групи лікування у 10 разів рідше, ніж у пацієнток контрольної групи (5 і 51% відповідно). Автори прийшли до висновку, що профілактичне застосування метформіну у дівчаток цієї групи ризику є обґрунтованим, безпечним і цілком доцільним.

Гормональні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) довгі роки застосовували для лікування «розладів менструального циклу» у пацієнток різного віку із СПКЯ. Дія цих препаратів полягала у пригніченні функції яєчників, а отже й зменшенні утворення яєчникових андрогенів. Їх найприємнішим ефектом була поява регулярних кровотеч відміни, які жінка сприймала як «менструації».

Ще один корисний косметичний ефект КОК полягає у посиленні синтезу глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG) у печінці під впливом етинілестрадіолу, що суттєво зменшує частку вільних андрогенів та їх вплив, зокрема, на шкіру. Однак варто наголосити, що водночас КОК посилюють метаболічні зміни та віддалені ефекти СПКЯ: інсулінорезистентність та дисліпідемію з неминучим при цьому зростанням серцевого ризику та ризику діабету та тромбозів (табл. 3). Зрозуміло, що такі небезпечні для здоров’я ефекти названих препаратів суттєво перевищують суто «косметичну» користь від їх застосування.

Треба також пам’ятати, що контрацептиви довготривалої дії (наприклад, ін’єкційні, імпланти чи зрештою навіть внутрішньоматкові системи з левоноргестрелом) сприяють збільшенню маси тіла таких пацієнток і поглиблюють метаболічні розлади.

Отже, загальне правило полягає в тому, що гормональні контрацептиви не є засобом для лікування пацієнток зі СПКЯ, і застосування їх обмежується ситуацією, коли статево активна пацієнтка потребує контрацепції.

Сучасний стан знань засвідчує, що єдиною мотивацією застосування гормональних контрацептивів при СПКЯ може бути лише… КОНТРАЦЕПЦІЯ!

Гірсутизм

Гірсутизм є характерним клінічним проявом гіперандрогенії та дуже важливим діагностичним критерієм СПКЯ (варто ще раз наголосити, що діагноз СПКЯ недопустимо ставити без клінічної гіперандрогенії чи гіперандрогенемії). Патогенез гірсутизму полягає не лише у гіперандрогенії: важливим чинником тут є і безпосередньо гіперінсулінемія. Відомо, що інсулін є фактором росту для волосяних фолікулів. У дослідженнях in vitro засвідчили, що супрафізіологічні рівні інсуліну стимулюють ріст волосся, натомість зниження рівня інсуліну призводить до швидкої їх регресії. Водночас інсулін через безпосередній вплив на яєчники стимулює гіперпродукцію андрогенів, а одночасне зниження рівня естрогенів призводить до зменшення утворення SHBG, що супроводжується зростання фракції вільного, тобто біологічно активного тестостерону (табл. 4).

І все ж таки відомо, що кореляції між рівнями андрогенів і вираженістю гірсутизму немає. Хоча надмірний ріст волосся частіше трапляється у жінок з вищими рівнями андрогенів (при підвищенні їх рівня удвічі гірсутизм спостерігають у більшої частки пацієнток), у 40% жінок із гірсутизмом рівні андрогенів цілком нормальні. Це пояснюється складною взаємодією андрогенів з волосяними фолікулами.

Треба, однак, пам’ятати, що ріст волосся на тілі потребує ретельної оцінки, для чого застосовують відповідні діагностичні інструменти. Із них найвідоміша шкала Ferriman-Galway, згідно якої для гірсутизму треба оцінити ріст волосся на андрогенозалежних ділянках як 8 і більше. Недоліком названої шкали є її громіздкість і незручність у повсякденній практиці. Цих недоліків позбавлена шкала Барона, яка, однак, менш відома (таблиця 5). Отже, «п’ять волосків» на андрогенозалежних ділянках тіла ще не засвідчують про гірсутизм та гіперандрогенію: такий прояв не має діагностичного значення і не потребує лікування, хоч і може бути аргументом для косметичних процедур.

Можливим кроком у лікуванні пацієнток з гірсутизмом є призначення антиандрогенів, із яких найефективнішим і найбезпечнішим у всіх вікових групах вважають флутамід. Цей препарат у дозі 1 мг/кг/день (приблизно 1/3 таблетки) створює досить позитивний клінічний ефект і не є шкідливим для печінки. Клінічного ефекту при гірсутизмі можна очікувати щонайменше через 9 місяців від початку такого лікування, що зумовлене циклом розвитку волосяних фолікулів. Ефективність спіронолактону у цій ситуації як монотерапії (без одночасного застосування КОК) недостатньо вивчена, особливо у пацієнток молодого віку.

Слід зауважити, що гірсутизм ніколи не з’являється до періоду статевого дозрівання, отже, найнадійнішою тактикою тут є профілактика. Полягає вона у виявленні дівчат групи ризику та впровадженні ефективних заходів для запобігання інсулінорезистентності та гіперандрогенії, про що вже згадувалося раніше.

На закінчення

Синдром полікістозних яєчників ніколи не був обділений увагою науковців і клініцистів. Мабуть, ні одна патологія не зазнавала такої динамічної зміни поглядів. За ці роки уявлення про СПКЯ змінилися від суто хірургічного підходу, коли акцент ставили на клиновидній резекції яєчників, до консервативного гормонального і нарешті, метаболічного лікування. Отже, своє 80-річчя названий синдром гідно відмічає новою зміною парадигм (табл. 6).

Приблизно в ті часи, коли вперше заговорили про синдром полікістозних яєчників, американський винахідник Чарльз Кеттерінг висловив таку думку: «Якщо щось роблять так, як це було доречно 10 років тому, то скоріше за все, це роблять неправильно». Цей вислів стосувався, звичайно ж, не медицини і не СПКЯ, однак певна паралельність тут очевидна. Зміна парадигм — складний час для клініцистів, і зрештою, для пацієнток. Однак історичний досвід засвідчує, що нове бачення, все ж таки, доведеться сприйняти, подібно до того, як довелося змінити кінний транспорт на автомобілі.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ

Ми досить швидко звикаємо до нових речей та процесів у повсякденному житті. У сучасній медичній практиці, як у казковому Керролівському «Задзеркаллі», «навіть щоби стояти на місці, потрібно дуже швидко бігти уперед». Саме тому «З турботою про Жінку» започатковує нову рубрику «НОТАТКИ ДЛЯ КЛІНІЦИСТА», яку вестиме Дмитро Коньков, д. мед. н, доц. кафедри акушерства та гінекології №1 ВНМУ ім. М. І. Пирогова. На сторінках рубрики будуть опубліковані квінтесенції найкращих клінічних практик світу з джерел доказової медицини та сучасних досліджень вчених України, без будь-якої фармакологічно-лабораторної заангажованості. Матеріали будуть подані компактно у вигляді таблиць, діаграм, інфографіки та будуть зручними у використанні

Прееклампсія (ПЕ) є мультисистемним захворюванням, притаманним лише людині, яке характеризується розвитком гіпертензії та залученням однієї або кількох систем жінки та/або плода. Підвищений артеріальний тиск є найпоширенішим, але не завжди першим її проявом. Протеїнурія є найбільш широковизнаною, після гіпертензії, додатковою ознакою прееклампсії, проте і її наявність не слід вважати обов'язковою для встановлення клінічного діагнозу.

Діагноз прееклампсії може бути поставлено при гіпертензії, що виникає після 20 тиж. вагітності та супроводжується однією або декількома наступними ознаками ураження органів:

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Введение

Частота эндокринных нарушений у подростков достаточно велика. В структуре гинекологической заболеваемости нарушения менструальной функции занимают 61–63%.

Учитывая то, что экзогенные гормоны могут оказывать существенное влияние на становление характера секреции собственных гормонов, в подростковом возрасте предпочтение следует отдавать негормональным методам профилактики и лечения, а гормонотерапия должна применяться только по строгим показаниям (профузные маточные кровотечения или неэффективность других методов лечения).

Сегодня особенно актуален поиск оптимальных комбинаций растений или их активных компонентов с патогенетически направленным механизмом действия.

Препарат Мастодинон (производства «Бионорика СЕ») как нельзя лучше отвечает этим требованиям. Основным действующим веществом Мастодинона является специальный экстракт прутняка BNO 1095, стандартизованный по содержанию дитерпенов, обладающих допаминергическими свойствами.

Патогенетическое действие Мастодинона состоит в его способности мягко регулировать гормональный гомеостаз через влияние на ось гипоталамус–гипофиз–яичники, устранять явления гиперпролактинемии, существующий дисбаланс между эстрогенами и прогестероном путем устранения недостаточности второй фазы, нормализовать функцию вегетативной нервной системы, проявлять противовоспалительное действие – то, что необходимо для нормализации гормонального регулирования в период становления менструальной функции.

Целью данного исследования было изучение влияния препарата Мастодинон на становление менструальной функции у девочек-подростков, страдающих различными ее нарушениями.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гормонального обмена у девочек в процессе лечения: уровни таких гормонов как пролактин, прогестерон, эстрадиол, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, кортизол.
2. Изучить состояние внутренних половых органов, наблюдение в динамике (осмотр, УЗИ).

Материалы и методы

Проведено клинико-психологическое обследование 60 девочек в возрасте от 12 до 15 лет с различными формами нарушения менструальной функции в период ее становления: предменструальный синдром, гиперполименорея, ювенильное маточное кровотечение, олигоменорея, аменорея.

Лечение больных обеих групп начиналось после изучения и оценки жалоб пациентов, анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в т. ч. репродуктивного анамнеза), клинического осмотра наружных и внутренних половых органов; оценивался уровень физического и полового развития, выполнялось УЗИ органов малого таза, гормонограммы (эстрадиол, прогестерон, пролактин, ФСГ, ЛГ, кортизол, тестостерон), обследование смежными специалистами (наличие экстрагенитальной патологии).

В зависимости от предложенной схемы лечения, больные были распределены на 2 клинические группы.

Основная группа (31 человек) принимала Мастодинон по 30 капель (1 таблетке) 2 раза в день в течение 3–6 мес., циклическую витаминотерапию 3 курса по показаниям. Группа сравнения (30 человек) получала только циклическую витаминотерапию, при необходимости – симптоматическое лечение.

В исследование не включались пациентки со злокачественными новообразованиями, отсутствием согласия на участие в исследовании, наличием состояний, требующих гормональной терапии, с органической патологией центральной нервной системы.

Критерием оценки эффективности лечения служило восстановление нормальных показателей гормонального профиля, ритма и длительности менструальных кровотечений.

Результаты лечения оценивались через 2, 3 и 6 месяцев после начала терапии.

Анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных показал, что практически у каждой второй-третьей девочки-подростка с нарушением менструальной функции имели место острые или хронические стрессовые ситуации: 32–53% от числа исследуемых (чаще это конфликты в семье, школе, со сверстниками), физические и умственные нагрузки (спорт, танцы, умственные нагрузки в школе) – 35–56%.

Наиболее часто встречающиеся нарушения менструального цикла у девочек: предменструальный синдром, гиперполименорея, ювенильное маточное кровотечение, олигоменорея, аменорея.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ жалоб и анамнеза показал, что в обеих группах превалировали пациентки с предменструальным синдромом и олигоменореей. Характер нарушений менструальной функции и его частота в группах представлена в табл. 1.

При гормональном исследовании у 3 девочек с олигоменореей в основной группе и у 1 в контрольной группе отмечалось незначительное повышение уровня пролактина до 30 нг/мл, снижение уровней прогестерона и эстрадиола в обеих группах, соотношение ФСГ/ЛГ составило 1/3–1/4. УЗИ органов малого таза показало, что практически у всех девочек с олигоменореей, аменореей отмечалась гипоплазия эндометрия (3–5 мм), недостаточность фолликулярного аппарата. При гиперполименорее, ювенильных маточных кровотечениях, наоборот, чаще определялась гиперплазия эндометрия до 15–18 мм, а в 2 случаях – 26–28 мм. В процессе лечения все пациентки отмечали выраженное уменьшение тяжести и продолжительности симптоматики предменструального синдрома. Наиболее ярко динамика регресса симптомов отмечалась в основной группе (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, уже через 3 месяца среди пациенток основной группы жалоб на мастодинию было в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Через 6 месяцев мастодиния отмечалась только у 1 пациентки, получавшей терапию Мастодиноном, в то время как в группе сравнения эта жалоба отмечалась у 16,6% пациенток. В отношении же остальных симптомов предменструального синдрома в группе сравнения, получавшей стандартное лечение, без Мастодинона, эффективность терапии также была существенно ниже. Кроме того, для ликвидации симптомов предменструального синдрома в контрольной группе приходилось применять симптоматическое лечение (нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, седативные и мочегонные средства). В динамике нарушений менструальной функции наблюдалась схожая закономерность. При всех клинических вариантах нарушений менструального цикла эффективность базисной терапии с включением препарата Мастодинон через 3–6 месяцев от начала лечения была достоверно выше, чем при использовании только базисной терапии. Кроме того, у пациенток уменьшились проявления диффузной мастопатии, мастодинии и вегетативной дисфункции. Подробно эти данные представлены в таблице 3.

Практически у всех пациенток удалось добиться ликвидации кровянистых выделений с той разницей, что в основной группе гормональная терапия практически не применялась (в отличие от группы сравнения). Так, в основной группе кровотечение у 4 девочек из 5 удалось купировать без применения гормонов. У одной девушки проведен гормональный гемостаз с помощью комбинированных оральных контрацептивов (препарат регулон).

В дальнейшем проводились курсы циклической витаминотерапии, принимался Мастодинон. На протяжении 6 циклов рецидивов кровотечения не было. В контрольной же группе кровотечение удалось купировать симптоматически только у 2 из 6 девушек, с последующей циклической витаминотерапией. У одной из них был рецидив ювенильного маточного кровотечения. У 4 девушек вынуждено проводился гормональный гемостаз регулоном с последующим гормональным лечением в течение трех МЦ. При гормональном исследовании отмечено незначительное повышение уровня пролактина у большинства пациенток при троекратном исследовании; снижение уровня прогестерона; повышение уровня общего тестостерона. После лечения гормональный фон установился в пределах нормы; отмечается баланс выработки эстрадиола и прогестерона (рис. 1). 

В контрольной группе определить достоверную динамику уровня гормонов не удалось по причине отсутствия повторного обследования у многих пациенток.

В целом, эффективность лечения девушек-подростков негормональным комплексом с включением препарата Мастодинон при нарушениях менструального цикла была довольно высока уже через 3 месяца, а через 6 достигла стойких результатов и сохранялась на том же уровне и в дальнейшем (табл. 4). У пациенток с олигоменореей, аменореей, обратившихся в год менархе, отмечался наиболее стойкий эффект от лечения. При контрольном гормональном исследовании уровень пролактина у девушек основной группы нормализовался, тогда как в контрольной группе отмечалось периодическое повышение уровня этого гормона на стрессовые ситуации.

Что касается безопасности Мастодинона, то в основной группе у одной девушки (3,3%) отмечалась аллергическая реакция в виде кожной сыпи в начале приема препарата. Ее исключили из исследования в самом начале, а вместо нее в исследование была включена другая пациентка.

Выводы

1. Мастодинон может успешно применяться для установления менструального цикла у девушек-подростков.
2. Наиболее выраженный эффект наблюдается при приеме Мастодинона по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев.
3. При ювенильных маточных кровотечениях применение Мастодинона уменьшает необходимость в использовании гормональных препаратов.
4. Стойкий эффект при приеме препарата Мастодинон отмечается при предменструальном синдроме, т. к. он не только способствует нормализации гормонального баланса, но и положительно воздействует на вегетативную нервную систему.

Полный перечень литературы

находится в редакции.