ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д

Недетская проблема

До недавнего времени дефицит витамина Д связывали, главным образом, с риском развития рахита. Однако благодаря профилактическому приему витамина Д детьми раннего возраста, многие молодые педиатры даже не видели пациентов с классическими проявлениями рахита. Почему же сегодня такой большой интерес у врачей разного профиля вызывает дефицит витамина Д?

По оценкам специалистов, в мире примерно у одного миллиарда человек уровень витамина Д в крови недостаточный. Дефицит холекальциферола обнаруживается у жителей всего земного шара, независимо от уровня промышленного развития страны, национальной принадлежности и возраста человека [1–3]. Исследования, включавшие в себя детей и взрослых, живущих в США, Европе, на Ближнем Востоке, в Индии, Австралии и Азии, дают основания предположить, что более 30–50% жителей этих стран подвергаются риску развития дефицита витамина D [4–6]. По данным В. В. Поворознюка и соавт. (2010), у значительной части населения Украины выявляется недостаточность или дефицит холекальциферола [7]. Более чем у половины населения старших возрастных групп регистрируются низкие уровни витамина D (40–49 лет — 57,1%, 50–59 лет — 57,2%, 60–69 лет — 62,1%, 70–79 лет — 48,2% соответственно).

Почему такое широкое распространение дефицита витамина Д настораживает специалистов? Дело в том, что исследования, проведенные за последние десятилетия, показывают, что холекальциферол играет гораздо большую роль в нашем организме и в развитии некоторых заболеваний, чем считалось ранее. На сегодняшний день известно, что дефицит витамина D может увеличить риск целого ряда хронических заболеваний, таких как остеопороз, болезни сердца, некоторые виды рака, рассеянный склероз, сахарный диабет, а также инфекционные заболевания, например, туберкулез и грипп [8–12].

Причем у жителей северных широт эти риски гораздо выше. Так, к примеру, у детей в Финляндии риск возникновения сахарного диабета І типа в 400 раз выше, чем у детей в Венесуэле [10]. Доказательства того, что витамин D может играть роль в предотвращении диабета І типа были получены в ходе 30-летнего исследования, в котором участвовало более чем 10 000 финских детей. Риск развития сахарного диабета І типа у детей, которые регулярно получали витамин D в раннем детском возрасте, снижался почти на 90 процентов по сравнению с теми, кто его не получал [11].

Роль витамина Д в организме

Витамин Д необходим для обеспечения нормального строения костей и метаболизма кальция. Холекальциферол играет важную роль в кальций-фосфорном обмене, поскольку влияет на процесс гастроинтестинального всасывания кальция и фосфатов, их растворения в костных тканях и минерализации костей. Кожа является важным источником витамина D, поскольку в коже под действием ультрафиолетового излучения происходит преобразование 7-дегидрохолестерина в холекальциферол (витамин D₃). Другим путем получения витамина D организмом может служить желудочно-кишечный тракт. В этом случае источником холекальциферола и эргокальциферола (витамина D₂) является пища соответственно животного и растительного происхождения.

Для большинства детей раннего возраста источниками витамина Д являются материнское молоко, солнечное излучение и другие источники питания, например, каши, детское питание, молоко с добавками витамина D и витаминные препараты (табл. 1). 

Ребенок, получающий солнечные ванны в минимальном количестве, или ребенок, получающий молочную смесь без добавок витамина D, подвергается риску развития витамин-D зависимого рахита к возрасту 4–6 месяцев. К группе риска относятся дети с минимальными возможностями для принятия солнечных ванн по климатическим или религиозным причинам, а также недоношенные дети, у которых депо витамина D изначально меньше с рождения. Средства для защиты от солнца снижают синтез витамина Д, так как они мешают проникновению солнечного излучения в кожу.

Повышенному риску развития недостаточности витамина D подвержены люди с нарушением всасывания в связи с заболеваниями тонкого кишечника, печени, почек и поджелудочной железы. При этих заболеваниях может наблюдаться уменьшение абсорбции витамина D, нарушение преобразования витамина D в его активные формы, что приводит к снижению всасывания кальция и фосфора, уменьшению концентрации этих минералов в крови, недостаточной минерализации скелета, развитию рахита у детей и остеомаляции у взрослых.

Клинические проявления и диагностика витамин-Д зависимого рахита

Дефицит витамина D может не иметь явных симптомов или, наоборот, проявляться резко, с приступами гипокальцемии и остановкой сердца и дыхания. В зависимости от патофизиологического состояния пациента, рахит бывает легкой, средней и тяжелой степени. При рахите легкой (первой) степени происходит легкое снижение содержания кальция в сыворотке крови по причине плохого всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта. На этой стадии у большинства детей заболевание протекает без симптомов. При рахите средней (второй) степени недостаток кальция ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. При этом происходит выведение кальция и фосфатов из костной ткани, выведение фосфатов почками и нормализация содержания кальция в крови. На этой стадии во время медицинского осмотра и рентгенографии у детей можно обнаружить симптомы потери минералов из костных тканей, а также типичные признаки рахита.

Наиболее типичными симптомами рахита являются следующие:

• rраниотабес;
• увеличение лобных и теменных бугров (симптом «теннисного шарика»);
• мягкий родничок после 18 месяцев;
• деформированная грудная клетка («куриная грудь»);
• утолщения на границе костной и хрящевой части ребер («рахитические четки»);
• утолщения запястий;
• О-образное искривление ног, утолщение в области коленных суставов;
• задержка роста.

Диагностика витамин-D зависимого рахита у младенцев проводится на основании низкого потребления витамина D в анамнезе и биохимического анализа уровня 25(OH) D в сыворотке крови — основного циркулирующего метаболита витамина Д, который можно измерять количественно. Уровень 25(OH) D отображает концентрацию витамина D, поступающего в организм путем синтеза в коже и с продуктами питания. Уровень 25(OH) D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) указывает на дефицит витамина Д, что требует медикаментозной терапии.

Профилактика

Используются следующие основные подходы:

1. Потребление продуктов питания, богатых данным витамином (табл. 1).
2. Пребывание на свежем воздухе с открытыми участками тела для усиления синтеза витамина D в коже под влиянием солнечных лучей.
3. В некоторых странах используют фортификацию продуктов питания витамином Д. В Украине такая стратегия еще не применяется.
4. Профилактику дефицита витамина D с легкостью можно проводить путем добавок витамина D.

Рекомендуемые дозы витамина Д для населения

1. Новорожденные и грудные младенцы (0–12 месяцев):

• витамин D должен назначаться с первых дней жизни, независимо от типа вскармливания (грудное и/или искусственное вскармливание);
• доза витамина D составляет 400 МЕ (10,0 мкг) в сутки для малышей в возрасте до 6 месяцев;
• для грудных детей возрастом от 6 до 12 месяцев суточная доза витамина Д составляет 400–600 МЕ (10,0–15,0 мкг), в зависимости от количества, которое ребенок получает с питанием.

2. Дети и подростки (1–18 лет):

• Суточная доза витамина Д составляет 600–1000 МЕ (15,0–25,0 мкг), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с сентября по апрель;
• 600–1000 МЕ (15,0–25,0 мкг) в сутки, в зависимости от массы тела, в течение всего года при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года.

3. Взрослые (>18 лет) и люди старческого возраста:

• Суточная доза витамина Д составляет 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с сентября по апрель;
• 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг), в зависимости от массы тела при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года;
• людям пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) необходимо назначать 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг) на протяжении всего года в связи с уменьшением синтеза витамина Д в коже.

4. Беременные и женщины-кормилицы:

• женщины, которые планируют забеременеть, должны начать/продолжать принимать витамин Д в дозах, согласно рекомендациям для взрослых. Следует обеспечить адекватное потребление витамина Д до беременности;
• витамин Д в дозе 1500–2000 МЕ (37,5–50,0 мкг) назначают, как минимум, со ІІ триместра беременности. Акушер-гинеколог должен решить вопрос о необходимости дополнительного назначения витамина Д сразу же после подтверждения беременности;
• если это возможно, необходимо периодически проводить мониторинг уровня 25(OH)D в сыворотке крови для определения оптимальной дозы препарата и проверки его эффективности. Цель дополнительного назначения витамина Д – достижение и поддержание уровня 25(OH)D в сыворотке крови в пределах 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л).

Рекомендуемые дозы витамина Д для групп риска развития дефицита витамина Д

1. Недоношенные дети:

• согласно протоколам оказания педиатрической помощи, утвержденныv приказами МЗУ, недоношенным новорожденным на грудном вскармливании с 10–14 дня жизни необходимо назначать 500–1000 МЕ витамина D₃ ежедневно;
• эта доза витамина D до достижения гестационного возраста 40 недель является оправданной; после этого назначается доза витамина D, как для здоровых доношенных детей.

2. Дети и подростки с ожирением (ИМТ выше 90-го перцентиля для соответствующего возраста и пола с использованием местных референтных значений страны, в которой проживает ребенок):

• 1200–2000 МЕ (30–50 мкг) в сутки, в зависимости от степени ожирения, рекомендуется с сентября по апрель.
• 1200–2000 МЕ (30–50 мкг), в зависимости от степени ожирения, рекомендуется на протяжении всего года, при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года.

3. Взрослые и люди старческого возраста с ожирением (ІМТ 30 кг/м² и более):

• 1600–4000 МЕ (40–100 мкг), в зависимости от степени ожирения, рекомендуется на протяжении всего года;
• умеренная инсоляция наряду с пероральным приемом витамина D является безопасной.

4. Люди, работающие в ночные смены, люди с темным цветом кожи:

• 1000–2000 МЕ (25–50 мкг), в зависимости от массы тела, рекомендуется на протяжении всего года для темнокожих лиц;
• 1000–2000 МЕ (25–50 мкг), в зависимости от массы тела, рекомендуется для людей, которые работают в ночные смены, на протяжении всего года.

Выбор препарата

На сегодняшний день для перорального приема существуют препараты витамина D в виде растворов в масле, воде, спирте и таблетированные формы. Однако Торошин И. Ю. и соавторы (2008), в результате проведенного компьютерного моделирования, пришли к выводу, что гидрофильные модификации витамина D₃ имеют сниженную биологическую активность. Возможно, это связано с тем, что они приводят к неблагоприятным изменениям молекулярной энергетики рецепторов витамина Д, что обусловливает более низкую энергию связывания [13]. Это фундаментальное положение весьма существенно при оценке эффективности различных препаратов, содержащих витамин Д₃ как компонент или, что особенно важно, в виде его моноформы.

В этой связи липофильные формы препаратов витамина Д₃ имеют существенное преимущество, по крайней мере, с точки зрения взаимодействия с рецепторами. Поэтому в настоящее время липофильная форма (холекальциферол – витамин D₃) гораздо шире используется для профилактики рахита.

Вигантол (компания Такеда, Япония), представляет собой жирорастворимую форму витамина Д₃ и имеет большее сродство к одноименным рецепторам по сравнению с менее липофильными и водорастворимыми формами. Кроме того, в исследованиях также было показано, что Вигантол имеет и более важные преимущества. Это касается характера взаимодействия с белками и влияния витамина D на молекулярные энергетические профили (МЭП) [13].

В исследованиях было показано, что существенным признаком комплексов с низколипофильными лигандами является увеличение количества дестабилизирующих остатков при образовании комплекса. Дестабилизация происходит за счет увеличения неблагоприятных электростатических взаимодействий рецептора с атомами кислорода низколипофильных производных. Это приводит к увеличению количества отталкивающих электростатических взаимодействий (минус-минус), что ведет к снижению стабильности комплекса витамин–рецептор. В тоже время, аналогичные естественным витаминам липофильные формы витамина D₃ имеют лучшее сродство к рецепторному аппарату и не обладают дестабилизирующим эффектом на структуру белков [13].

Масляный раствор витамина D₃ Вигантол не содержит консервантов, красителей и искусственных добавок. Форма дозирования (флакон-капельница)исключает вероятность передозировки, что особенно актуально в педиатрической практике. Так, результаты применения жирорастворимой формы витамина D₃ (Вигантол) для профилактики рахита у недоношенных новорожденных, представленные Т. К. Знаменской и соавт. [14], показали, что применение препарата Вигантол способствует более эффективной и безопасной профилактике рахита у недоношенных новорожденных с признаками внутриутробной инфекции, по сравнению с водорастворимыми формами.

Таким образом, применение жирорастворимых форм, в частности, препарата Вигантол имеет существенные преимущества при профилактике и лечении витамин-Д дефицитных состояний.

Полный перечень литературы

находится в редакции.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Проблемы и решения

Железодефицитная анемия (ЖДА) – одна из важнейших проблем педиатрии. Ее актуальность обусловлена значительной распространенностью среди всех возрастных групп, как правило, несвоевременной диагностикой и длительностью курса лечения. По данным ВОЗ, у 20% населения земного шара выявляют ЖДА. Согласно официальным статистическим данным, в Украине этой патологией страдает 20–30% женщин детородного возраста и 2–3% детей, причем среди детей раннего возраста ЖДА встречается в 21–30% случаев. В структуре всех видов анемий ЖДА составляет 86,2–90%

Роль железа в организме

Железо является незаменимым микроэлементом, без которого невозможно нормальное функционирование органов и систем. Оно является катализатором базовых биохимических процессов и окислительно-восстановительных реакций. Железо обеспечивает транспорт кислорода, синтез ДНК, РНК, полиненасыщенных жирных кислот, митохондриальную активность, образование и метаболизм катехоламинов, что во многом обусловлено способностью железа находиться в форме двух- и трехвалентного иона. Поэтому снижение уровня этого микроэлемента в организме непременно приводит к нарушению образования гемоглобина, развитию анемии и, как следствие, к трофическим расстройствам в органах и тканях. Важно понимать, что ЖДА и дефицит железа в организме не всегда означают одно и то же. ЖДА развивается при клинически значимом дефиците железа, который характеризуется снижением уровня ферритина, насыщения трансферрина, гемоглобина, сывороточного железа и повышением общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Причинами возникновения дефицита железа в организме чаще всего являются нарушение его поступления, усвоения или патологические потери.

Факторы риска ЖДА

Причины частого возникновения ЖДА у детей в первую очередь обусловлены антенатальными факторами. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фето-материнское и фето-плацентарное кровотечение, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности, недоношенность, многоплодие, глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальное кровотечение вследствие травматических акушерских вмешательств или аномалии развития плаценты и сосудов пуповины, – вот наиболее частые факторы возникновения железодефицитной анемии у детей на первом году жизни.

Напомним, что плод накапливает железо преимущественно в последние 3 месяца внутриутробного развития. При этом природа позаботилась о нем таким образом, что, при любом содержании железа в организме будущей матери, при физиологическом течении беременности малыш всегда получит необходимое количество железа.

Однако, если маточно-плацентарное кровообращение нарушено, даже латентный дефицит железа у беременной может привести к развитию железодефицитной анемии у ребенка в постнатальном периоде.

Железодефицитное состояние может быть обусловлено повышенной потребностью в железе у недоношенных новорожденных, а также у детей во втором полугодии жизни. Ведь запас неонатального железа доношенные дети исчерпывают течение 5–6 месяцев, а недоношенные – к 3–4 месяцам после рождения. Ежедневная физиологическая суточная потребность в железе у детей составляет 0,5–1,2 мг, но для ее обеспечения необходимо, чтобы с пищей железо поступало в гораздо большем количестве, так как его усвоение составляет не более 10%.

Заметим, что для детей первого полугодия жизни грудное молоко является идеальным источником железа, несмотря на то, что его в нем не так уж и много (40 µg/100 мл). За счет содержащегося в молоке лактоферрина и наличия специфических рецепторов на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника этот микроэлемент обладает максимальной биодоступностью (до 60%). Но, учитывая то, что к моменту удвоения массы тела к 5–6 месяцам у большинства детей запас железа исчерпывается, для обеспечения его положительного баланса во втором полугодии необходимо введение блюд прикорма. Недостаточное количество железа в пище, которое может быть связано с искусственным вскармливанием коровьим или козьим молоком, а также несбалансированным питанием, при котором в рационе ребенка отсутствуют полноценные источники железа (мясо, печень), также является причиной развития ЖДА.

Хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, а также значительные и длительные геморрагические маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста приводят к повышенным потерям железа и развитию железодефицитного состояния.

ЖДА может быть также следствием нарушения обмена железа в организме, нарушения транспорта и утилизации железа при гипо- и атрансферинемии, энзимопатии, аутоиммунных процессах, а также недостаточной резорбции железа в пищеварительном тракте (пострезекционные и агастральные состояния).

Дефицит железа и его влияние на развитие ребенка

Как мы уже сказали, наиболее высокая частота дефицита железа и ЖДА наблюдается в группе детей первых двух лет жизни. Этот возрастной период с физиологических позиций рассматривают как критический период в жизни ребенка, так он совпадает с периодом наиболее интенсивного развития головного мозга.

Именно в первые 24 месяца постнатальной жизни ребенка его мозг проходит фундаментальные фазы своего развития, такие как создание и развитие нейронных взаимосвязей, синаптогенез, мультипликация клеток глии и миелинизация нервных волокон. Поскольку в этот период ребенок приобретает новые двигательные, сенсорные навыки и поведенческие реакции, то в условиях дефицита любого микроэлемента, в том числе и железа, они могут быть усвоены не в полной мере.

Результаты недавних исследований показывают, что любой, даже самый незначительный дефицит железа в этот уязвимый для ребенка период может иметь долгосрочное негативные последствия [2, 3, 4]. Чем раньше мозг ребенка испытывает дефицит железа, тем выше риск появления необратимых изменений в нервной ткани и ее структурах [2]. Дети, перенесшие антенатальный дефицит и/или ЖДА на первом году жизни, отличаются высоким риском снижения способности к приобретению навыков [3, 5, 6]. Они позже начинают говорить, испытывают трудности в освоении точных наук, часто испытывают трудности социальной адаптации в коллективе и др. Получены данные позволяют предполагать, что ЖДА, перенесенная в грудном возрасте, имеет долговременное неблагоприятное действие на зрительный и слуховой анализаторы [7]. Учитывая значение этих функций для психического развития ребенка, можно полагать, что нарушения слухового и зрительного восприятия, в целом, будут способствовать задержке созревания ЦНС и психомоторного развития ребенка. Известна также роль железа в иммунологической защите [8–10]. Дефицит железа сопровождается угнетением неспецифического и специфического иммунитета, уменьшением числа иммунокомпетентных клеток, снижением резервов иммунного ответа.

При дефиците железа нарушается реализация гиперчувствительности замедленного типа, пролиферация Т-лимфоцитов в ответ на митоген или антиген, фагоцитарная активность лимфоцитов, выработка секреторного иммуноглобулина А (sIgA), контроль естественных киллеров и продукции цитокинов – интерлейкина-2 и интерферона-гамма [8, 9]. Все это нередко становится причиной частых острых респираторных и других инфекционных заболеваний.

Поэтому вопрос коррекции железодефицитного состояния является крайне актуальным для врача-педиатра и семейного врача.

Основные принципы лечения ЖДА

Важно понимать, что лечение железодефицитного состояния невозможно без препаратов железа, поскольку восполнить запасы железа одной диетотерапией невозможно. Основные принципы лечения ЖДА регламентированы «Протоколом лечения анемий у детей», утвержденным Приказом МЗ Украины №9 от 10.01.2005 [1].

Они включают:

• обязательное назначение препаратов железа;
• препаратами выбора являются железосодержащие средства для орального применения;
• не принимать препараты железа одновременно с продуктами питания или другими лекарственными средствами, уменьшающими всасывание железа. В то же время, при назначении препаратов железа необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые содержат вещества, усиливающие абсорбцию железа, например, аскорбиновую кислоту;
• доза железа и продолжительность терапии зависят от степени тяжести анемии;
• обязателен контроль эффективности терапии препаратами железа путем проведения гемограммы с исследованием содержания ретикулоцитов на 10–14 день лечения и определение концентрации ферритина в сыворотке крови 1 раз в 2 месяца.

Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при ЖДА средней и тяжелой степени составляют:

• до 3 лет — 3–5 мг/кг/сутки элементарного железа;
• от 3 до 7 лет — 50–70 мг/сутки элементарного железа;
• старше 7 лет — до 100 мг/сутки элементарного железа.

Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина с дальнейшим уменьшением дозы на ½. Длительность лечения обычно составляет 6 месяцев, а для детей недоношенных – в течение 2 лет для пополнения запасов железа в организме. У детей старшего возраста поддерживающая доза назначается курсом 3–6 месяцев, у девочек пубертатного возраста — в течение года прерывисто — каждую неделю после месячных.

Выбор препарата

Многие годы стандартом лечения ЖДА у детей считали солевые препараты железа, в частности, сульфат железа. Однако, как известно, применение солевых препаратов железа сопряжено со многими проблемами и нежелательными явлениями, такими как возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого всасывания в ЖКТ, взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей, окрашивание эмали зубов и выраженный металлический привкус, а также низкая комплаентность [12, 13].

С появлением препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (ГПК Fe3+) ситуация принципиально изменилась. На сегодняшний день эти препараты считаются более безопасными благодаря тому, что ГПК Fe3+  препятствует высвобождению свободных ионов железа, с которыми связаны осложнения и нежелательные последствия терапии солевыми железосодержащими препаратами. Именно потому, что препараты трехвалентного железа не имеют выраженных побочных эффектов, а также лучше усваиваются, они рекомендованы «Протоколом лечения анемий у детей» для лечения железодефицитных состояний.

Более пяти лет назад на украинском фармацевтическом рынке появился оригинальный препарат железа Мальтофер производства швейцарской компании «Вифор». В его основе лежит гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа. В нем удачно сочетаются уникальные свойства, обеспечивающие высокую антианемическую активность, удобство приема и минимальное количество побочных реакций. При его приеме практически отсутствуют такие явления, связанные с приемом железосодержащих препаратов, как тошнота, боли в животе, запоры, поносы, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, др., что повышает приверженность пациентов к терапии и, соответственно, ее эффективность. Немаловажно, что компоненты пищи не влияют на всасывание Мальтофер, поэтому его можно принимать с едой.

Многообразие лекарственных форм (капли, сироп, раствор для приема внутрь) позволяет применять препарат абсолютно во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности. Мальтофер рекомендован к применению как для лечения латентного и клинически выраженного дефицита железа, так и для его профилактики.

Список литературы находится в редакции.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ С ПОВТОРНЫМИ ЭПИЗОДАМИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп  – самые частые инфекционные патологии детского возраста [1]. Следует отметить, что у детей ежегодно регистрируют до 65–70 тысяч случаев ОРВИ на 100 000 детского населения, что в 2,7–3,2 раза превышает значения аналогичных показателей во взрослой популяции. При этом у детей ОРВИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60 [2, 3]). Каждый год в Украине болеют гриппом и другими ОРВИ от 10 до 25% населения [4].

Наиболее часто ОРВИ регистрируют у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно в ясельных группах и в первый их год пребывания в коллективе [5, 6]. <...> Среди причин наиболее значимыми следует считать возрастные особенности иммунитета (второй, третий критические периоды иммуногенеза), отсутствие иммунологического опыта по отношению к большинству респираторных вирусов, эпидемиологические предпосылки (расширение контактов, частые «заносы» инфекции в коллектив из-за несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей), психоэмоциональный стресс, обусловленный вхождением в детский коллектив и др. [7, 8]. В дальнейшем, большинство детей адаптируются, их иммунитет «набирается опыта» и уже через 12–24 мес. от начала посещения детского дошкольного учреждения (ДДУ) они переходят в разряд эпизодически болеющих [7]. Однако следует отметить, что некоторые (18–23%) продолжают часто болеть ОРВИ и в последующие годы пребывания в ДДУ, формируя группу часто болеющих детей (ЧБД) или детей с повторными эпизодами респираторных инфекций [5–8]. У детей раннего возраста, кроме более высокого уровня заболеваемости, значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРВИ, также имеется высокий риск развития осложнений.

Целью терапии ОРВИ является предотвращение воспалительного процесса на ранних стадиях. Зная основные закономерности механизмов иммунитета, можно сделать предположение о том, что применение интерферонов является одним из наиболее перспективных направлений для лечения и профилактики ОРВИ и представляет собой своеобразный пусковой механизм, способный активизировать как локальные защитные барьеры слизистой, так и системные гуморальные и клеточные реакции [27].

Интерфероны – эндогенные белковые молекулы, синтезирующиеся иммунокомпетентными клетками в ответ на проникновение чужеродного агента. Интерферон видоспецифичен и активен относительно многих вирусов. ИФН стимулирует продукцию в клетках специального белка (антивирусного глобулина), тормозящего вирусную репликацию путем вмешательства в трансляцию вирусной мРНК в рибосомах, препятствуя синтезу вирусспецифического протеина. В результате воздействия ИФН в клетках организма синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и разрушают вирусные РНК. Они также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток [16, 17, 18]. Активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, ИФН стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. ИФН препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [18, 19].

Среди препаратов ИФН выделяют природные (ИФН человеческий лейкоцитарный) и рекомбинантные ИФН [16]. При этом в последние годы для лечения и профилактики ОРВИ все реже применяют человеческий лейкоцитарный сухой ИФН и лейкинферон. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинантным ИФН [20]. В педиатрической практике накоплен массивный опыт по использованию рекомбинантного ИФНa-2b [20, 21, 22, 23]. Наибольший терапевтический эффект от препаратов ИФН при лечении ОРВИ достигается в тех случаях, когда этиология носит вирусную или вирусно-бактериальную природу, а лечение начинается с первых часов заболевания [22, 23]. Включение препаратов ИФН в комплексную терапию ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений [14, 16, 23]. Назначение рекомбинантного человеческого ИФН ректально в первые дни заболевания ОРВИ снижает длительность лихорадки, выраженность катаральных симптомов, способствует элиминации вируса, увеличивает количество Т-лимфоцитов (в частности, CD4+) [21, 22, 23].

На рынке Украины появился препарат рекомбинантного ИФНa-2b в лекарственной форме суппозиториев – Генферон Лайт ИБ (ЗАО «БИОКАД», Россия).

Препарат Генферон Лайт ИБ в форме суппозиториев представляет собой эффективное и безопасное (см. краткую инструкцию в макете) средство для профилактики ОРВИ на ранних стадиях и патогенетического воздействия на инфекционный процесс в случае развития заболевания. Помимо рекомбинантного человеческого ИФНa–2b, в состав Генферона Лайт ИБ входит аминокислота таурин, обладающая цитопротекторным, антиоксидантным, противовоспалительным эффектами [24]. Генферон Лайт ИБ, содержащий низкую дозу ИФН (125 000 МЕ), хорошо переносится больными при рекомендуемом режиме дозирования [21, 24].

Основанием для принятия решения о возможности применения того или иного лекарственного средства у детей могут служить лишь данные полноценных клинических испытаний, проведенных в соответствии с международными стандартами (Good Clinical Practice, International Conference on Harmonization, Хельсинкской декларацией 1964 г. и др.). Современные достижения в области доказательной медицины свидетельствуют о том, что наиболее убедительными с точки зрения достоверности являются сравнительные клинические испытания, в качестве компаратора в которых используется плацебо или близкий (равный) по эффективности препарат сравнения. Такие исследования были проведены в отношении препарата Генферон Лайт ИБ [20, 21, 22, 23]. В период 2009–2011 гг. проф. А. В. Гореловым и соавторами были проведены два сравнительных клинических исследования эффективности и безопасности препаратов Генферон Лайт и Виферон в терапии ОРВИ у детей различных возрастных групп (в первом исследовании принимали участие дети от 2 до 7 лет, во втором — дети от 6 месяцев до 3 лет) [20–23]. В общей сложности в оба исследования было включено 200 человек, а их базами стали ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (главный исследователь — д. мед. н., проф. А. В. Горелов), МОНИКИ им. В. Ф. Владимирского (главный исследователь — д. мед. н., проф. Л. В. Феклисова), МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского (главный исследователь — д. мед. н., проф. Н. М. Грачева) и НИИ гриппа (главный исследователь — д. мед. н., проф. В. П. Дриневский). [Опубликовано: «Педиатрическая фармакология» №5/ ТОМ 9, 2011 г.; «Научно – практический журнал Российского общества инфекционистов «Инфекционные болезни» №3, 2009 г.].

В исследовании у детей грудного и раннего детского возраста (6–36 месяцев), с целью создания равнозначных групп была предусмотрена рандомизация в соотношении 1:1 – пациенты основной группы получали препарат Генферон Лайт ИБ ректально в дозе 125 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней параллельно симптоматической терапии, пациенты группы сравнения — Виферон ректально 150 000 МЕ по аналогичной схеме. Динамическое наблюдение за больными позволило выявить положительную динамику купирования основных симптомов ОРВИ как в группе препарата Генферон Лайт ИБ, так и в группе, применявшей препарат Виферон. Исследователями была отмечена более высокая эффективность препарата Генферон Лайт ИБ в отношении отдельных проявлений ОРВИ – скорости купирования симптомов заложенности носа, ринореи и скорости исчезновения катаральных изменений в ротоглотке (гиперемия задней стенки глотки и отечность миндалин) [20, 21, 22, 23].

Цель работы

Изучение эффективности и переносимости препарата Генферон Лайт ИБ суппозитории ректальные (ЗАО «БИОКАД», Россия) для лечения и профилактики ОРВИ у детей с повторными эпизодами респираторных инфекций. 

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 3 мес. до 7 лет с ОРВИ, в анамнезе у которых имели место повторные эпизоды респираторных инфекций. Пациенты были разделены на 2 группы по 30 детей в каждой. Дети первой группы получали лечение в виде стандартной терапии согласно Протоколам диагностики и лечения инфекционных заболеваний у детей (Приказ МЗУ от 09.07.2004 г. №354) в виде дезинтоксикационной терапии, жаропонижающих средств, элиминацонной терапии солевым раствором в полости носа и глотки, деконгенстантов в нос в течение 2–3 дней, орошения местными антисептиками и полоскания горла, симптоматической и антибактериальной терапии. В течение последующего месяца дети этой группы никаких препаратов для профилактики ОРВИ не получали. Вторую группу составили дети, которые вместе со стандартным лечением ОРВИ дополнительно получали препарат Генферон Лайт ИБ. Препарат использовался в виде суппозиториев ректальных в дозировке 125 000 МЕ по 1 свече ректально дважды в день в течение 10 дней с лечебной целью; в дальнейшем с профилактической целью – по 1 суппозиторию в дозе 125 000 МЕ 1 раз на ночь через день в течение 3-х недель. Продолжительность лечебного курса – 10 дней, профилактического курса – 3 недели. Лечебную эффективность и переносимость препарата Генферон Лайт ИБ оценивали в течение 10 дней клинико-лабораторного наблюдения. Оценку профилактического использования препарата Генферон Лайт ИБ проводили в течение 3 месяцев наблюдения. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на компьютерах серии Pentium, с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel for  Windows NT 4,0 [25].

Результаты работы и их обсуждение

В клинике детских инфекционных болезней НМУ им. А. А. Богомольца в зимне-весенний период 2013–2014 гг. проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование применения Генферона Лайт ИБ в комплексной терапии и профилактике повторных ОРВИ у детей, имеющих повторные эпизоды респираторных инфекций, в возрасте от 3 мес. до 7 лет. Под наблюдением находилось 60 детей с ОРВИ, которые были госпитализированы в Киевскую городскую детскую клиническую инфекционную больницу по поводу ОРВИ и в последующем в течение 3-х месяцев находились под наблюдением. В анамнезе все обследованные дети имели от 2 до 10 эпизодов респираторных инфекций, длительностью 7–18 дней за последних полгода.

Этиологическая расшифровка ОРВИ проводилась путем исследования смыва из носоглотки. В 31% случаев выявлены антигены вирусы гриппа А (H1N1), в 20% – вируса гриппа В, в 14,5% – аденовируса, в 12,3% – вируса парагриппа, в 11,5% – риновируса, в 10,7% – респираторно-синцитиального вируса. В одной трети случаев диагностирована микст-инфекция двумя и более видами возбудителей.

В процессе динамического наблюдения проводилось исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, у детей с тяжелыми формами ОРВИ – биохимическое исследование крови (протеинограмма, коагулограмма, печеночные пробы). Лабораторный мониторинг состояния функции иммунной системы (содержание уровня ИФН-a, ИФН-g в сыворотке крови) осуществлялся при госпитализации, на 5 и 10 дни от начала терапии. При профилактическом приеме препарата Генферон Лайт ИБ – на 30, 60, 90 дни от начала приема препарата. Уровень ИФН-a и ИФН-g в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных систем производства ООО «Цитокин» (СПб) в лаборатории патофизиологии и иммунологии Института отоларингологии имени А. С. Коломийченка НАМН Украины (зав. лаборатории, д. мед. н., проф. О. Ф. Мельников). Группу сравнения для определения уровня ИФН в сыворотке крови составили 25 практически здоровых детей в возрасте от 1 до 7 лет.

Среди обследованных детей первого года жизни было 14,2%, 1–3 года – 28,8%, 3–7 лет – 57,0%. Мальчиков было 51,1%, девочек – 48,9%. Среди заболевших среднетяжелая форма заболевания регистрировалась у 76,8% детей. У 23,2% обследованных детей отмечали тяжелую форму ОРВИ. Легкой формы заболевания среди обследуемых детей зарегистрировано не было. В первые два дня от начала заболевания было госпитализировано 43,3%, с 3 по 5 день – 47,5%, с 6 по 11 день – 9,2% больных. В среднем, пациенты были госпитализированы на 4-й день от начала заболевания. Среди всех госпитализированных в стационар преобладало неосложненное течение заболевания, которое регистрировалось у 66,7% случаев. У 33,3% пациентов встречались осложнения. Среди осложнений ОРВИ имели место токсическая энцефалопатия (50%), средний отит (20%), бронхит (20%), пневмония (10%).

Эффективность применения Генферона Лайт ИБ оценивалась путем сравнительного анализа данных клинико-лабораторных исследований больных в сформированных группах. Отдельно оценивалась лечебная эффективность и отдельно – профилактическая эффективность препарата. Данные клинического наблюдения за детьми представлены в табл. 1. 

Включение препарата Генферон Лайт ИБ в комплексную терапию респираторных инфекций у детей младшего возраста позволило достоверно сократить сроки развития основных клинических синдромов заболевания: интоксикационного – на 3,3 дня, лихорадки – на 2,8 дня, катарального – на 2–3 дня (ринита – на 2,7 дня, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки – на 2,9 дня, кашля – на 1,9 дня) (p<0,05), что в итоге положительно сказалось и общей длительности стационарного лечения. При включении в комплексную терапию ОРВИ у детей младшего возраста препарата Генферон Лайт ИБ продолжительность стационарного лечения сократилась на 3,6 дня (p<0,05). Осложнения заболевания развились у 43,3% пациентов, получающих стандартную терапию, и у 23,3% детей, получавших Генферон Лайт ИБ (p>0,05). Бактериальные осложнения у детей, принимавших Генферон Лайт ИБ, не зарегистрированы. У детей этой группы регистрировали токсическую энцефалопатию (синдром нейротоксикоза) в виде гипертермического синдрома, фебрильных судорог, энцефалической реакции. У детей, получавших лишь стандартную терапию, во всех случаях имели место бактериальные осложнения – средний отит, бронхит, пневмония. У детей обеих групп антибактериальная терапия назначалась в 83,3% случаев. При стандартной терапии она назначалась у всех 100% пациентов, при использовании Генферона Лайт ИБ – в 66,7% (p<0,05).

Исследование уровня ИФН-a и ИФН-g  в сыворотке крови (рис. 1) показало достоверное увеличение на протяжении всего острого периода болезни у детей обоих групп уровня ИФН-a и особенно уровня ИФН-g. Уровень ИФН-a у обследованных детей 1 группы превышал референтное значение в 1,2 раза (33,5 пг/мл, в группе сравнения – 28 пг/мл), и у детей 2 группы (32,8 пг/мл, в группе сравнения – 28 пг/мл) (p<0,05). Уровень ИФН-g превышал референтное значение в 1-й группе пациентов 7,4 раза (145,6 пг/мл, в группе сравнения 20 пг/мл) и в 7,2 раза у больных 2-й группы (152,8 пг/мл, в группе сравнения 20 пг/мл) p <0,01 (рис. 1). 

Но при более детальном анализе выявилось, что не у всех детей с ОРВИ уровень ИФН-a в сыворотке крови был повышенным. Его значение превышало референтное значение у 52,8% больных, было ниже у 43,2% детей и находилось в пределах референтного значения у 4,0% пациентов (рис. 2). Показатель, который был ниже референтного значения, отмечался у всех детей с тяжелой формой заболевания и у пациентов с бактериальными осложнениями. Кроме того, в анамнезе у этих детей было более чем 4 эпизодов респираторных инфекций за полгода. Показатель, который пребывал на уровне референтного значения, отмечался у части детей со среднетяжелой формой заболевания без развития осложнений. Уровень ИФН-a выше референтного значения отмечался у всех детей с среднетяжелой формой заболевания без развития осложнений.

В группе часто болеющих детей при последующем наблюдении частота развития повторных эпизодов ОРВИ в группах регистрировалась в равном и относительно небольшом проценте случаев. Элиминация возбудителя ОРВИ к моменту окончания лечения регистрировалась у большинства пациентов в обеих группах без статистически достоверной разницы.

Выводы:

1. Препарат Генферон Лайт ИБ обладает выраженной лечебной эффективностью при гриппе и других ОРВИ у детей.
2. Использование препарата Генферон Лайт ИБ приводит к сокращению длительности ОРВИ у детей на 3,6 дня, продолжительности интоксикационного синдрома на 3,3 дня, катарального синдрома на 2,5 дня по сравнению с использованием только стандартной терапии без прямых противовирусных и иммуномодулирующих средств.
3. При использовании Генферона Лайт ИБ снижалась частота развития осложнений на 20%, и на 33,3% – частота использования антибактериальных препаратов.

Полный список литературы

находится в редакции.

КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3-Х ЛЕТ (ЧАСТЬ 2)

В предыдущем номере мы уже говорили о том, что грудное молоко полностью удовлетворяет потребности ребенка в энергии, белках, жирах и углеводах, а также в витаминах, макро- и микронутриентах до шестимесячного возраста. Однако, со временем его потребности растут, и одного грудного молока становится недостаточно. Поэтому наступает время знакомства его с твердой пищей

Когда водить прикорм

Дети первого года жизни не обладают физиологической зрелостью для того, чтобы перейти от исключительно грудного вскармливания прямо к пище с семейного стола. Это связано с незрелостью желудочно-кишечного тракта, ферментативных систем, а также челюстно-лицевого аппарата. Способность потреблять «твердую» пищу также требует созревания нервно-мышечной, почечной и иммунной систем, которое происходит примерно к возрасту 6 месяцев.

Чтобы переход к пище взрослых был для ребенка комфортным и не вызвал развитие каких-либо заболеваний, нужны специально адаптированные продукты, т. е. пища переходного периода. Необходимость в этих продуктах сохраняется примерно до 1 года, пока ребенок не станет достаточно зрелым для потребления еды с семейного стола. Когда же нужно вводить прикорм?

Дело в том, что слишком раннее начало введения прикорма чревато очень нежелательными последствиями:

• грудное молоко может быть вытеснено пищей для прикорма, и это приведет к уменьшению выработки молока, а значит и к риску недостаточного потребления ребенком энергии и пищевых веществ;
• увеличивается риск возникновения кишечных инфекций и диспептических заболеваний;
• вследствие незрелости кишечника увеличивается угроза возникновения пищевой аллергии;
• к матери быстрее возвращается фертильность, так как снижение сосания груди уменьшает период, в течение которого подавляется овуляция.

Даже маловесные дети не нуждаются в более раннем введении прикорма. В результате  одного исследования было установлено, что кормление детей, находящихся на грудном вскармливании, с массой тела от 1500 до 2500 г высококачественными продуктами для прикорма, начиная с 4-месячного возраста, не давало никаких преимуществ для их физического развития. Эти результаты подтверждают правильность рекомендации кормить детей исключительно грудью в течение примерно 6 месяцев даже для маловесных и недоношенных детей.

Однако, если с прикормом задержаться и начать вводить слишком поздно, неприятностей тоже не избежать:

• недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и плохой прибавке в весе;
• могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка;
• может быть не обеспечено оптимальное развитие таких двигательных навыков как жевание;
• возникают сложности с приучением ребенка к новому вкусу и структуре пищи.

По всем этим причинам оптимальным сроком начала введения прикорма считается возраст примерно 6 месяцев. Это официальная рекомендация ВОЗ, министерств здравоохранения большинства стран мира, в том числе Украины.

Информацию о сроках и правилах введения прикорма можно найти в Приказе МЗУ №149 от 20.03.2008 года «Клинический протокол медицинского наблюдения за ребенком до трех лет».

Перед началом введения прикорма также стоит обратить внимание на признаки готовности ребенка к введению прикорма:

• ребенок сидит практически без поддержки в стульчике для кормления;
• произошло угасание рефлекса «выталкивания» и появилось координирование рефлекса перемещения пищи языком и ее глотание. В жизни это выглядит так: малыш закрывает рот с ложкой во рту, держит пищу во рту, а потом ее глотает, а не выталкивает или выплевывает;
• ребенок открывает рот, когда подносят ложку с едой;
• отворачивается от ложки с едой, если не голодный;

Также о том, что ребенок «созрел» для введения прикорма, говорят следующие признаки:

• беспричинно увеличивается частота прикладываний к груди, что не связано с прорезыванием зубов или заболеванием;
• ребенок активно интересуется тем, что едят взрослые;
• пробует брать пищу руками и класть ее в рот.

Родителям важно понимать, что о готовности ребенка к вводу прикорма можно говорить только тогда, когда большая часть вышеперечисленных признаков имеет место. В большинстве случаев это происходит именно к концу первого полугодия жизни ребенка, хотя в некоторых случаях немного раньше или позже.

Основные правила введения прикорма

Чтобы этот процесс знакомства ребенка с прикормом был успешным, важно придерживаться основных правил введение прикорма.

1. Прикорм нужно давать, когда ребенок активен и голоден, например, во время завтрака или обеда, т. е. в первой половине дня. Желательно, чтобы в трапезе участвовали и другие члены семьи. Пример других будет стимулировать интерес ребенка к новой пище.
2. Прикорм дается после кормления грудью. Это важно для предупреждения снижения выработки грудного молока. Кроме того, молоко помогает подготовить кишечник ребенка к твердой и новой пище.
3. Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в удобной позе на руках или коленях у мамы или в специальном детском стульчике.
4. Прикорм необходимо давать из ложки.
5. Прикорм нужно начинать давать ребенку, положив небольшое количество пищи на кончик чайной ложки. Ложку нужно держать так, чтобы ребенок ее видел. Затем коснуться ложкой губ ребенка, чтобы часть продукта осталась на его губах. И только, когда ребенок откроет рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда ребенок легко проглотит еду.
6. Блюдо прикорма, впервые предлагаемое ребенку, должно быть однородной консистенции, умеренной густоты, пюреобразное из наиболее типичных для данной местности продуктов, например: овощное или картофельное, фруктовое пюре, или каши. Затем, постепенно, в соответствии с аппетитом ребенка, количество пищи увеличивается.
7. В случае отказа ребенка от прикорма не стоит кормить его принудительно. Нужно предложить другой продукт (другого вкуса, консистенции), или тот же самый продукт, но в другой день.
8. Каждый следующий новый продукт прикорма должен состоять из одного ингредиента и даваться ребенку в течение не менее 5 дней, только после этого можно давать ребенку смешанный прикорм из этих продуктов. Это даст возможность определиться относительно причин пищевой аллергии в случае ее возникновения.
9. Для облегчения привыкания ребенка к новым продуктам рекомендуется добавлять в блюда прикорма грудное молоко.
10. При выборе круп для приготовления каш предпочтение следует отдавать крупам, не содержащим глютен: гречка, рис, кукуруза.
11. Для профилактики недостаточности железа с 6-месячного возраста следует включать в виде пюре пищевые продукты, богатые железом: печень, мясо, рыбу и бобовые.
12. Не рекомендуется употребление всех видов чая (черный, зеленый, травяной) и кофе до возраста 24 месяцев. Эти напитки препятствуют усвоению железа. После этого возраста нужно избегать употребления чая во время еды.
13. Не следует давать цельное не разведенное коровье молоко в качестве питья детям до 9-ти месячного возраста, так как оно является фактором риска развития железодефицитной анемии. Коровье молоко можно использовать в малых количествах при приготовлении пищи для прикорма. С 9–12 месяцев можно постепенно вводить в рацион питания цельное молоко и молочные продукты – не обезжиренные и не разведенные.
14. В период введения прикорма не следует добавлять в пищу соль, сахар, специи. Если используется еда с общего стола, то необходимо отделять пищу для ребенка до добавления в нее соли и сахара.
15. До 3-х лет детям не рекомендуется давать мед ввиду того, что он может содержать клостридии, которые являются возбудителями ботулизма. И хотя их содержание в меде незначительно, незрелый желудок ребенка еще не в состоянии их обезвредить, что может стать причиной заболевания.
16. До 3-х лет детям не рекомендуется давать грибы: тяжелый для усвоения белок часто вызывает расстройства пищеварения.
17. В случае появления признаков плохой переносимости блюд прикорма, нужно прекратить введение данного продукта и ввести другой.

Этапы введения прикорма

Процесс введения прикорма условно можно разделить на несколько этапов перехода от грудного молочка к пище с семейного стола. Эти этапы образуют непрерывный процесс, а переход от одного этапа к другому проходит относительно быстро и плавно.

Первый этап (6–7 месяцев)

Это этап знакомства ребенка с густой пищей, которая по всем своим характеристикам (консистенция, вкус, запах и т. д.) принципиально отличаются от грудного молока. На данном этапе перед мамой не стоит задача накормить ребенка, допустим, кашей. Все, что малышу надо, он получит из грудного молока и того небольшого количества прикорма, которое к нему попадет. Поэтому кормление грудью должно продолжаться с такой же частотой, как и в период исключительно грудного вскармливания. Главные задачи этого этапа – это познакомить малыша с новыми продуктами и сформировать у ребенка навыки есть с ложки.

Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятые продукты мягкой консистенции без добавления сахара, соли и острых приправ. Это может быть, например, картофельное пюре (овощное или фруктовое), растертая печень или нежирное мясо, которые особенно важны для профилактики анемии, мягкая густая каша (предпочтительно из круп не содержащих глютен). Частота введения этих продуктов должна быть 1–2 раза в день, постепенно увеличиваясь в объеме и количестве. В этот период никакая другая жидкость ребенку, кроме грудного молока, не нужна.

Следует быть терпеливым, так как необходимо время, чтобы ребенок научился кушать из ложечки и проглатывать новую для него пищу.

Иногда ребенок может выталкивать предлагаемую пищу из ротика, но это не означает, что пища ребенку не нравится. Также важно помнить, если пища содержит небольшие комочки, ребенок можете ее кушать небольшими порциями, поэтому кормление может занять больше времени.

На этом этапе важно позволить ребенку самому определять необходимое количество еды. Как понять, что ребенок получил достаточно пищи? Если есть следующие признаки, значит нужно прекратить кормление:

• отворачивается от еды;
• выплевывает еду;
• закрывает рот;
• отталкивает тарелку;
• начинает плакать;
• держит пищу во рту и отказывается ее глотать.

Второй этап (7–8 месяцев)

В этот период кормление грудью также происходит по требованию ребенка. Задача этого периода – разнообразить рацион питания малыша новыми вкусами. Необходимо вводить хорошо проваренное размятое мясо (особенно печень), бобовые, овощи, фрукты и различные зерновые продукты. Частота приема продуктов прикорма – от 2 до 3-х раз в день.

Для того, чтобы улучшить питательные свойства и повысить плотность нутриентов каш и других объемных блюд для прикорма, необходимо:

• добавлять меньшее количество воды и делать более густую кашу;
• заменять большую часть воды (или всю воду) грудным молоком или детской питательной смесью;
• добавлять богатые микронутриентами растертые фрукты и овощи;
• добавлять богатые железом продукты, такие как растертая печень, провернутое нежирное мясо, рыба или яйца.

В этом возрасте можно начинать предлагать ребенку пить воду из чашки, пока малыш не будет утолять ею жажду. На данном этапе это просто формирование навыка питья из чашки. Но родителям важно помнить, что в качестве питья можно использовать только чистую воду. Минеральную воду или чай детям давать не рекомендуется.

Третий этап (8–9 месяцев)

Кормление грудью по-прежнему играет важную роль, поэтому ребенок продолжает прикладываться к груди по первому же требованию. На этом этапе перед мамой стоит цель научить ребенка жевать и справляться с пищей комковатой структуры и маленькими кусочками пищи. Поэтому в меню малыша появляются продукты, которые можно есть руками, супы с фрикадельками, паровые котлетки, печенье, сухарики и  т. д. Пища должна быть разнообразной и содержать фрукты, овощи, бобовые, нежирное мясо, печень и рыбу, в подходящей рубленой консистенции.

Именно с этого времени для ребенка будет важна энергетическая составляющая продуктов прикорма. Поэтому количество съеденной ребенком пищи будет неуклонно возрастать. Но аппетит ребенка переменчив. Поэтому, если малыш отказывается от того или иного блюда, настаивать на том, чтобы он во чтобы то ни стало съел, не нужно. Чуть позже вместо яблока ему можно предложить банан или вместо овощного ассорти – любимые макароны. Через день-два ребенок с прежним аппетитом будет есть отвергнутые накануне брюссельскую капусту или кабачок.

При приготовлении пищи можно использовать небольшие количества коровьего молока. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, после 9 месяцев в качестве питья можно начинать давать цельное коровье молоко. Если, по каким-то причинам, молоко вводится в качестве питья ранее 9 месяцев, его необходимо модифицировать:

• вскипятить 70 мл воды;
• добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, чтобы получить 200 мл смеси;
• добавить 1 чайную ложку без верха сахара (5 г).

Частота приема блюд прикорма: 3 основных приема пищи в день, а между ними небольшой перекус – йогурт, кефир, фрукты или хлеб.

Четвертый этап (10–12 месяцев)

Грудное молоко продолжает составлять важную часть рациона ребенка. На этом этапе увеличивается доля коровьего молока и молочных продуктов, и ребенок переходит к более зрелому рациону питания. Поэтому продукты должны быть рублеными или размятыми. Частота приема блюд прикорма – три раза, чередующиеся с двумя легкими перекусами (йогурт, кефир, фрукты, хлеб).

Сейчас необходимо поощрять ребенка есть самостоятельно. Поэтому нужно предоставлять малышу такую возможность: нужно дать ему свою ложку, поощрять есть руками, где это возможно.

В возрасте примерно одного года дети могут есть обычную пищу с семейного стола и не требуют специально приготовленных блюд. Но все же в блюда для детей не рекомендуется добавлять соль.

Активное и чуткое кормление

Малыша надо поощрять и помогать ему во время кормления. Маленькие дети, как правило, едят медленно и неаккуратно, легко отвлекаются. Поэтому родителям важно создать для ребенка благоприятные условия и не спешить. Очень важно при введении густой пищи не заставлять ребенка есть. Насилие вызовет только отрицательное отношение к приему пищи и сведет к минимуму пищевой интерес. Кормить малыша нужно медленно и терпеливо. Можно экспериментировать с различными пищевыми продуктами, вкусами, комбинациями и структурами. Например, дети старше 9 месяцев могут отказываться от пюре, которое уже им надоело, но охотно едят продукты, которые удобно брать пальчиками: мягкие кусочки вареных овощей, мясные или рыбные тефтельки. Также нужно стараться, чтобы ребенок не отвлекался. Порой, следуя своему желанию скормить ребенку еще одну ложечку, мамы разыгрывают целые представление перед ребенком. Но подобная тактика обречена на неудачу. В конечном итоге малыш будет требовать только спектакля, а еда ему будет совершенно не интересна. Желательно убрать все то, что отвлекает ребенка от еды. Но это не значит, что его нужно изолировать от семьи на время кормления. Дети учатся через наблюдение. Они охотнее едят, когда видят пример взрослых. Если сажать ребенка за семейный стол, малыш быстрее научится есть «взрослую» еду и пользоваться столовыми приборами.

И еще. Родителям важно помнить, что время кормления – это время учебы и любви. Поэтому нужно разговаривать с ребенком во время кормления, глядя ему в глаза, и улыбаться. И тогда прием пищи станет для мамы и ребенка временем новых открытий и любви.

Приведенные выше рекомендации призваны помочь добиться того, чтобы на этапе перехода от молочного питания к пище с семейного стола малыш был обеспечен достаточным количеством питательных веществ в оптимальной консистенции и помочь родителям сформировать и развивать у него соответствующие поведенческие навыки.

Продолжение читайте в следующем номере.

РИНИТЫ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА

Кому, как не участковому педиатру, известно, что простых и легких заболеваний не бывает. Любой патологический процесс, нарушение функции любого органа требует медицинской помощи, верного диагноза и правильного лечения

Нос выполняет ряд очень важных функций: дыхательную, защитную, выделительную, всасывательную, резонаторную и обонятельную, проводит, согревает и увлажняет воздух. Так стоит ли пренебрегать «простым насморком»? Однозначно, нет. Ведь ринит – одно из распространенных заболеваний человека, приводящее к снижению качества жизни, нарушению сна, при затяжном течении приводит к проблемам в обучении детей.

Кто виноват? Классификация и этиология

Ринит (rhinitis; от греч. rhis, rhinos – нос + itis; синоним – насморк) – это воспаление слизистой оболочки носа, которое выражается одним или несколькими из следующих симптомов: чихание, зуд, заложенность носа, ринорея.

Существует несколько классификаций ринитов. Мы приводим наиболее понятно и полно отражающую патологический процесс.

Формы ринита:

• инфекционный (вирусный, бактериальный и грибковый);
• аллергический (интермитирующий и персистирующий);
• неаллергический, неинфекционный ринит (NANIPER-Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis).

В зависимости от длительности заболевания ринит подразделяют на острый и хронический.

Основными бактериальными возбудителями острого инфекционного ринита считают Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae. Различные серотипы этих микроорганизмов, последовательно сменяя друг друга, начинают колонизировать носоглотку сразу после рождения, в результате чего даже в здоровой популяции они присутствуют в носоглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей.

Спектр возбудителей хронического инфекционного ринита существенно шире. Он включает Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и многие другие, в том числе, условно-патогенные бактерии.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями возбудителями ринита могут быть грибки, бактериально-грибковые ассоциации и оппортунистические микроорганизмы.

Кроме того, хроническая форма воспалительного процесса может быть вызвана и специфическим возбудителем (Corinebacterium diphtheriae при дифтерии, Klebsiella rhinoscleromatis при склероме, Treponema pallidum при сифилисе и др.)

Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) достаточно редки.

Под неаллергическим, неинфекционным персистирующим ринитом (NANIPER) подразумевают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный, медикаментозный, гормональный и идиопатический вазомоторный риниты.

Почему так происходит? Патогенез и клинические проявления

Кроме инфекционного фактора, в  этиологии острого ринита имеет значение снижение местной и общей реактивности организма, а также активация микрофлоры в полости носа. Часто это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности, стафилококков, стрептококков и др., особенно у детей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры.

Гистологические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1–2 дня) заболевания слизистая оболочка суха и гиперемирована, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной.

Эпителий и субмукозный слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается количество слизи, собственный слой слизистой оболочки постепенно инфильтруется лейкоцитами; под эпителием местами скапливается выпот, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Нередко одновременно в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух в связи со своей однотипностью, при этом диагноз звучит как риносинусит. У детей особенно раннего возраста этот процесс распространяется на слизистую оболочку носоглотки (ринофарингит) и околоносовых пазух (риносинусит). В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую:

1) сухая стадия раздражения;

2) стадия серозных выделений, и

3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

В течении воспалительного процесса различают две фазы: альтерации и пролиферации. Первая фаза продолжается до 3 дней и сопровождается выраженным затруднением носового дыхания за счет гиперсекреции и отека слизистой оболочки полости носа. Вследствие отека уменьшается просвет носовых ходов, затрудняются носовое дыхание и дренаж параназальных синусов. Затем наблюдается загустение носового секрета. При этом нарушается работа мукоцилиарного клиренса. Эта симптоматика сопровождается чиханием, понижением обоняния, гнусавостью и кашлем. Иногда имеет место боль в области переносицы или лба.

Особого внимания требуют симптомы острого ринита у новорожденных и грудных детей: у них носовые ходы узкие, и даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к затрудненному носовому дыханию, нарушению сосания, сна, общему беспокойству. При этом у детей чаще, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи, легкие.

Что делать? Диагностика и лечение

Для выяснения причины затрудненного носового дыхания необходимо проводить дифференциальный диагноз, основанный на результатах комплексного обследования.

Основные методы исследования носа и околоносовых пазух включают: сбор и анализ данных анамнеза, внешний осмотр, пальпацию и перкуссию, переднюю риноскопию. Для дифференциальной диагностики, при недостаточности клинических наблюдений, назначают лабораторные и дополнительные методы исследования: общий анализ крови, эндоскопию полости носа, цитологию назального секрета, микробиологическое исследование содержимого полости носа с определением чувствительности патогенов к антибиотикам, идентификацию вируса, ультразвуковое и рентгенологическое обследование, компьютерную томографию.

При внешнем осмотре оценивают цвет и целостность кожных покровов носа и проекций околоносовых пазух, форму носа, состояние области внутреннего угла глаза, глазного яблока и щек. При пальпации и перкуссии определяют наличие болезненности, утолщение кожных покровов и деформацию костей носа и верхней челюсти в области проекций околоносовых пазух.

Педиатрам доступен осмотр передних отделов носа с помощью направленного источника света (фонаря). При этом удается определить наличие, количество, характер и цвет отделяемого в полости носа.

Тщательно собранный эпидемиологический и аллергологический анамнез заболевания, наличие субъективных и объективных (местных и общих) симптомов у пациента позволяют правильно поставить диагноз и назначить лечение.

Терапию острого ринита нужно начинать как можно раньше. Необходимо помнить, что со слизистой оболочки полости носа процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию различных осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, отсутствие лечения или нерациональная терапия может привести к хронизации процесса.

В первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала симптоматической терапии.

Первым этапом является местная терапия и следует начинать с увлажнения и очищения слизистой носа. Введению носовых капель должно предшествовать освобождение полости носа от назального секрета путем сморкания, отсасывания слизи с помощью специального аспиратора, а также промывания. Физиологический раствор и препараты на основе морской воды удаляют возбудителей со слизистых дыхательных путей – по сути, это элиминационная терапия.

Применение препаратов, купирующих насморк при ОРВИ, не только улучшает самочувствие ребенка, но и предупреждает развитие возможных осложнений. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых носа. Эти сосудосуживающие лекарственные средства называют назальными деконгестантами (дословный перевод – «устраняющие гиперемию и застой в носу», от англ. congestion – закупорка, застой, гиперемия). В зависимости от способа применения, различают системные и местные деконгестанты. В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты.

При этом в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Имидазолины являются a2–адреномиметическими лекарственными средствами. При их использовании активируются a2–адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство «заложенности». Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха. К тому же, новое поколение деконгестантов не содержит консервантов, что важно с точки зрения применения в педиатрической практике. 

Однако, несмотря на сходный механизм действия, анализируемые препараты имеют существенные отличия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта, выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Производные нафазолина, тетризолина, инданазолин характеризуются непродолжительным сохранением сосудосуживающего эффекта (не более 4–6 часов), что требует более частого их использования – до 4 раз в сутки. Среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. В целом в последние годы сосудосуживающие препараты короткого действия у детей используются все реже.

К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 12 ч.) относятся производные оксиметазолина. У детей в возрасте от 6 лет может использоваться 0,05% раствор, у детей от 1 года до 6 лет – 0,025% раствор оксиметазолина. Для новорожденных следует использовать 0,01% раствор. Доказана эффективность такой процедуры: 1–2 капли 0,01% раствора наносят на вату и протирают носовые ходы.

Для лечения детей старше 6 лет удобно использовать оксиметазолин в спрее. К преимуществам спрея относят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз/сут. Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке.

При слизисто-гнойном отделяемом из носа назначают местные антибактериальные спреи. С целью разжижения густого и вязкого секрета рекомендуется введение N-ацетилцистеина.

Сосудосуживающим эффектом при рините также обладают антигистаминные препараты I поколения.

Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные препараты, рациональное применение которых позволяет быстро купировать клинические проявления ринита, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений.

ІЄРАРХІЯ СТАТІ

Порушення статевого диференціювання (частина 1)

Порушення статевого диференціювання – результат порушення у комплексному процесі, що зароджується у генетичній інформації та розповсюджується на всі рівні статевої організації.

МКХ-10: Е25.0, Е25.8, Е29.1,Е34.5, Q56, Q99

Статеве диференціювання може порушитися на будь-якому етапі. Це порушення викликається абераціями статевих хромосом, мутаціями генів, які приймають участь у становленні гонадної або фенотипічної статі, а також негенетичними причинами (наприклад, прийомом вірилізуючих ліків під час вагітності).

Інтерсексуалізм об’єднує групу вроджених, різних за етіологією та патогенезом захворювань репродуктивної системи, при яких спостерігається невідповідність одного або деяких компонентів, які визначають стать пацієнта. Інтерсексуалізм може бути діагностований у будь-якому віці, але найчастіше – при народженні дитини або у період статевого дозрівання.

Виділяють дві клінічні форми інтерсексуалізму – з неправильною будовою зовнішніх статевих органів і без аномалії.

Найбільш повна класифікація атипового статевого розвитку представлена у модифікованому варіанті Grumbach  M. M. et al. Disorders of sexual differentiation. In: Larsen P.R. et al. [editors]: Williams Textbook of Endokrinology, 10^th ed. Saunders, 2002.

І.       Розлад гонадного диференціювання

• Дисгенезія сім'яних канальців (синдром Кляйнфельтера).
• Синдром дисгенезії гонад та його варіанти (синдром Тернера).
• Повна та неповна форми ХХ та ХY дисгенезії гонад.
• Індивіди з тестикулярною та оваріальною тканиною (справжній гермафродитизм).

ІІ.      46, ХХ, ПСР  (жіночий псевдогермафродитизм)

• Вірильна форма ВДКН.
• Недостатність Р450 оксидоредуктази.
• Недостатність Р450 ароматази.
• Вплив андрогенів та синтетичних прогестинів, що надходять з материнського кровотоку.
• Асоційований з порушенням розвитку кишківника та сечостатевого тракту (не-андроген-індукований) жіночий псевдогермафродитизм.
• Мутації глюкокортикоїдних рецепторів.
• Інші тератогенні фактори.

ІІІ.     46, ХY, ПСР (чоловічий псевдогермафродитизм)

1. Тестикулярна нечутливість до ХГЛ та ЛГ (агенезія або гіпоплазія клітин Лейдинга).
2. Вроджені порушення синтезу тестостерону.

2.1 Ферментні дефекти, що пошкоджують синтез кортикостероїдів та тестостерону (варіанти ВДКН).

2.1.1  Недостатність StAR (вроджена ліпоїдна наднирникова гіперплазія):

• Недостатність бокового відщеплення (Р450scc).

2.1.2  Недостатність 3-β гідроксистероїд дегідрогенази.

2.1.3  Недостатність Р450с17(17a-гідроксилази).

2.1.4  Недостатність Р450 оксидредуктази.

2.1.5  Недостатність 7-дегідрохолестерол редуктази (синдром Сміта–Лемлі–Опиця).

2.2. Ферментні дефекти, що пошкоджують синтез тестостерону в яєчках.

2.2.1  Недостатність Р450с17(17,20-ліази).

2.2.2  Недостатність 17b-гідроксистероїд дегідрогенази-3.

3. Дефект андроген-залежних тканин-мішеней.

3.1 Резистентність органів-мішеней до  андрогенів (порушення андрогенних рецепторів та пострецепторні дефекти).    

3.1.1  Синдром повної андрогенної нечутливості та його варіанти (тестикулярна фемінізація).

3.1.2  Cиндром часткової нечутливості до андрогенів (синдром Рейфенштейна).

3.1.3  Андрогенна резистентність у неплідних чоловіків.

3.1.4  Андрогенна нечутливість у фертильних чоловіків.

3.2 Дефект метаболізму тестостерону 46, ХY, ПСР.

• Недостатність 5a-редуктази-2 (псевдовагінальна перинеоскротальна гіпоспадія)

4. Дисгенетичні 46, ХY, ПСР.

4.1 XY-дисгенезія гонад (неповна форма).

4.2 X0/XY-мозаїцизм, мутація SRY структурно аномальної хромосоми, Xp+, 9p-,10q-.

4.3 Синдром Дениса-Драша, Фрейзера (мутація WT-1).

4.4 Синдром WARG (делеція WT-1).

4.5 Кампомелічна дисплазія (мутація SOX9).

4.6 Мутація SF1.

4.7 Дуплікація WNT-4.

4.8 Мутація DHH.

4.9 Синдром ATRX (мутація XH2).

4.10 Мутація ARX.

4.11 Синдром тестикулярної регресії.

5. Дефект синтезу, секреції або відповіді на АМГ.

• Наявність жіночих внутрішніх протоків у нормальних в інших відношеннях чоловіків – синдром персистенції мюллерових протоків.

6. Вплив хімічних речовин навколишнього середовища.

ІV.     Форми розладу статевого розвитку, що не класифікуються.

1. У чоловіків.

1.1 Гіпоспадія.

1.2 Подвійна будова зовнішніх геніталій у чоловіка 46, XY з множинними вродженими аномаліями.

2. У жінок.

    Відсутність або аномалія розвитку піхви, матки, та маткових труб (синдром Рокитанського–Кюстнера) (мутація WT-4 у однієї пацієнтки).

Більш зручною для використання є така класифікація:

1. Несправжній чоловічий
   гермафродитизм.

• Дисгенезія яєчок.
• Чиста дисгенезія яєчок.
• Змішана дисгенезія яєчок.
• Синдром рудиментарних яєчок.
• Вроджені дефекти біосинтезу тестостерону.
• Дефіцит десмолази.
• Дефіцит 3b-ОН-дегідрогенази.
• Дефіцит 17,20-ліази.
• Дефіцит 17b-ОН-дегідрогенази.
• Дефіцит 5a-редуктази.

2. Несправжній жіночий гермафродитизм.

• Вроджена дисфункція кори наднирників.
• Ненаднирникові форми.

3. Справжній гермафродитизм
4. Порушення статевого диференціювання без гермафродитизму

• Дисгенезія гонад (синдром Шерешевськ ого–Тернера, чиста дисгенезія гонад з каріотипами 46ХХ і 46ХУ).
• Дисгенезія сім’яних канальців (Синдром Клайнфельтера).
• Синдром нечутливості до андрогенів (синдром тестикулярної фемінізації, повна форма).

Ми не ставимо на меті розглядати кожну з цих патологій окремо (це привілеї фундаментальних видань), а будемо виходити з клінічних ознак.

При цьому для глибокого розуміння цієї патології рекомендуємо періодично переглядати частину 1 цієї статті (ЗТД №3 (48).

Причини порушення генетичної статі

1. Зміна числа і структури статевих хромосом. Наприклад, класичні варіанти синдрому Клайнфельтера (каріотип 47,ХХY) і синдрому Шерешевського–Тернера (СШТ) (каріотип 45,X), обумовлені нерозходженням статевих хромосом в мейозі при гаметогенезі.

   Синдром СШТ може бути обумовлений делецією однієї з X-хромосом (наприклад, 46,X [del.Xp]).

2. Мозаїцизм за статевими хромосомами (XX/XY). Такий мозаїцизм знаходять у третини хворих із справжнім гермафродитизмом.
3. Крапельні мутації гена на статевих хромосомах. Наприклад, мутації гена SRY на Y-хромосомі.

Клініка основних форм гермафродитизму

1. Несправжній чоловічий гермафродитизм

Змішана дисгенезія яєчок – найпоширеніша форма несправжнього чоловічого гермафродитизму. Характерною ознакою змішаної дисгенезії яєчок є наявність мозаїчного каріотипу 45,ХО/46,XY, складніші варіанти мозаїцизму (XY/XXY, XY/XYY, XO/XOXY, XO/X/XYY, XO/XX/XY) виявляються рідше.

Найважливішою діагностичною ознакою змішаної дисгенезії яєчок є наявність у хворого лише одного яєчка, з другого боку знаходять стрек, або ж його не знаходять. Гістологічно у рудиментарній гонаді діагностують фіброз, іноді знаходять клітини Лейдіга та окремі сім’яні канальці.

Статева залоза має ознаки пошкодження вродженого характеру. У всіх хворих спостерігається порушення сперматогенної функції та ознаки дисгенезії гонади. Однак потрібно відзначити, що у більшості хворих з такою патологією гонади при пальпації (розміри і консистенція) справляють враження більш збережених, аніж при інших варіантах несправжнього чоловічого гермафродитизму.

Внутрішні геніталії хворих зі змішаною дисгенезією яєчок розвинені за жіночим типом. Зовнішні геніталії мають бісексуальну будову з варіантами від ближчих до жіночих до ближчих до чоловічих. Уретра відкривається в урогенітальному синусі, калитка розщеплена.

За клінічним перебігом виділяють три форми дисгенезії гонад:

• Тернероїдний тип з низькорослістю і соматичними ознаками СШТ. Як правило, дисгенетичний тестикул – з одного боку і відсутня гонада – з іншого (недиференційований тяж, стрек).
• Євнухоїдний тип – недостатня активність тестикулів, як в ембріогенезі, так і в пубертатному періоді. У цих хворих будова зовнішніхгеніталій ближча до жіночої, ознаки вірилізації у пубертатному віці відсутні, тілобудова має євнухоїдні риси, статеве оволосіння зберігає жіночий тип.
• Андроїдний тип – посилення андрогенної активності у пубертатному віці, будова зовнішніх геніталій, оволосіння і архітектоніка тіла близькі до чоловічих.

При євнухоїдному типі дисгенезії тестикулів у більшості хворих при народженні визначають жіночу громадянську стать. Хворим з тернероїдною формою змішаної дисгенезії яєчок, незважаючи на перспективу вираженої андрогенізації у періоді пубертації, присвоюється жіноча громадянська стать, тому що хворі, як правило, низькорослі. При андроїдному типі дисгенезії тестикулів у більшості випадків присвоюється чоловіча громадянська стать.

Принципово важливою ознакою змішаної дисгенезії тестикулів є особливість перебігу пубертату. При цій патології під час пубертатного періоду розвивається виражена андрогенізація фенотипу при фемінній будові зовнішніх геніталій при народженні й обов’язковою наявністю внутрішніх геніталій жіночого типу. Майже у всіх хворих у нормальні строки або з невеликою затримкою з’являються вторинні статеві ознаки чоловічого типу: статеве оволосіння, чоловіча архітектоніка скелету, низький голос, збільшується у розмірах фалос.

Таким чином, для змішаної дисгенезії яєчок характерними є такі ознаки: наявність мозаїчного каріотипу з клоном ХО, наявність лише одного функціонуючого яєчка, змішана будова зовнішніх геніталій, розвиток внутрішніх геніталій за жіночим типом, розвиток вторинних статевих ознак у пубертатному періоді за чоловічим типом.

Гонадектомія є обов’язковою, незалежно від обраної статі, через високий ризик малігнізації дисгенетичних гонад. В пубертатному періоді призначається терапія статевими гормонами.

Дефіцит 5-a-редуктази

У андрогенозалежних тканинах активною формою тестостерону (Т) є дигідротестостерон (ДГТ). При дефіциті 5-a-редуктази порушується метаболізм Т у ДГТ. У період гестації для формування статевого члена, пеніальної уретри і калитки необхідний ДГТ.

Порушення метаболізму тестостерону – причина неповної маскулінізації зовнішніх геніталій у хворих з дефіцитом 5-a-редуктази. Як правило, при народженні зовнішні геніталії мають фемінний вигляд: статевий член недорозвинений, кавернозні тіла недиференційовані, гіпоспадія (урогенітальний синус, сліпа вагіна), статеві протоки чоловічого типу, яєчка нормальних розмірів, консистенції, інколи – крипторхізм. Однак передміхурова залоза недорозвинена, вторинне оволосіння недостатнє, acne vulgaris – не властиві. На фоні пубертату за рахунок збільшення активності 5-a-редуктази спостерігається спонтанна андрогенізація, у хворих у нормальні строки з’являються вторинні статеві ознаки за чоловічим типом (збільшуються у розмірі та пігментуються фалос, калитка).

При гормональному обстеженні визначається нормальний рівень Т і низький – ДГТ (у відповідь на введення ХГ рівень Т підвищується, однак рівень ДТТ залишається низьким, відношення Т/ДГТ >35).

Враховуючи вірогідність андрогенізації зовнішніх геніталій, у післяпубертатному віці у хворих з дефіцитом 5-a-редуктази більше показана чоловіча паспортна стать. У сумнівних випадках потрібно орієнтуватися на результати проби з депо-тестостероном.

Синдром резистентності до андрогенів

Тестикулярна фемінізація: повна або часткова нечутливість рецепторів до андрогенів при мутаціях у гені андрогенового рецептора (Xg 11-12).

Синдром тестикулярної фемінізації характеризується нечутливістю тканин-мішеней у хворих з генетичною і гонадною чоловічою статтю до андрогенів при збереженні чутливості до естрогенів. У патогенезі синдрому має значення абсолютна андрогенна недієздатність. Статевий хроматин – негативний. Каріотип – 46,XY. Гонади – анатомічно правильно сформовані тестикули, знаходяться частіше екстраабдомінально: у пахових каналах або великих статевих губах, рідше – у черевній порожнині.

Внутрішні геніталії представлені придатком яєчка, сім’явивідним протоком. Передміхурова залоза відсутня.

Зовнішні статеві органи – жіночого типу, інколи – з гіпертрофією клітора; як правило, є сліпий вагінальний відросток. Всі хворі з синдромом тестикулярної фемінізації мають з народження жіночу громадянську стать.

На фоні пубертатного періоду розвиваються вторинні статеві ознаки жіночого типу, лише статеве оволосіння у більшості хворих слабо виражене або зовсім відсутнє. Ця обставина, а пізніше – аменорея і безпліддя – змушують цих пацієнтів звертатися за допомогою до лікаря.

У тих випадках, коли гонади розташовані у великих статевих губах або по ходу пахового каналу, діагноз синдрому тестикулярної фемінізації можливо поставити у ранньому віці.

Таким чином, для синдрому повної тестикулярної фемінізації характерний абсолютно жіночий фенотип, тому в дитячому віці такі хворі виявляються лише при екстраабдомінальному розташуванні яєчок або за наявності яєчок у грижовому мішку.

Синдром неповної тестикулярної фемінізації характеризується наявністю змішаного фенотипу.

Змішана будова зовнішніх статевих органів при народженні та деяка андрогенізація на фоні пубертатного періоду обумовлена збереженням часткової чутливості до андрогенів.

Внутрішні геніталії у хворих завжди чоловічого типу, вагіна закінчується сліпо і відкривається на промежині урогенітальним синусом.

Гонади при цій формі захворювання за розмірами відповідають віковим критеріям і гістологічно – диференційованіші, аніж при синдромі повної тестикулярної фемінізації. На фоні пубертатного періоду у хворих часто розвивається гінекомастія і водночас можуть бути виражені симптоми андрогенізації: збільшується у розмірах клітор, маскулінізується тілобудова, з’являється статеве оволосіння. Однак оволосіння на обличчі практично не буває. Зрідка при порушенні чутливості до естрогенів спостерігається виражений гіпогонадизм. При цій формі несправжнього чоловічого гермафродитизму неможливо передбачити характер пубертатного періоду.

Продовження у наступному номері.