ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ:

Сучасний погляд на проблему

Передчасні пологи є однією з найбільш важливих проблем охорони здоров'я матері та дитини, оскільки недоношеність визначає рівень перинатальної захворюваності та смертності [1, 6]. Однією з частих причин спонтанних передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) [9, 10].

Істміко-цервікальна недостатність — патологічний стан перешийка і шийки матки, за якого вони нездатні протистояти внутрішньоматковому тиску і утримувати плідне яйце у порожнині матки до терміну пологів. Істміко-цервікальна недостатність – не пов'язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до переривання вагітності, частіше у ІІ триместрі [7].

Найчастіше діагноз виставляється ретроспективно, оскільки швидке та практично безболісне розкриття шийки матки у ІІ або ІІІ триместрі вагітності закінчується викиднем або ранніми передчасними пологами. Об'єктивні критерії ІЦН на ранніх етапах відсутні.Частіше має місце сукупність причинних факторів, що призводять до ІЦН.

Частота ІЦН, за даними літературних джерел, сягає 1% всієї акушерсько-гінекологічної патології (SOGC Clinical Practice Guidelines). Серед безлічі причин, які призводять до передчасного переривання вагітності та передчасних пологів у ІІ–ІІІ триместрах, особливу роль відіграє істміко-цервікальна недостатність. Тому питанню ІЦН як одному з провідних чинників передчасних пологів, клініцистам слід приділяти значну увагу [6, 9].

На сьогодні більшість авторів розрізняють вроджену, набуту, органічну та функціональну істміко-цервікальну недостатність.

Органічна (посттравматична, вторинна) ІЦН виникає внаслідок механічного пошкодження перешийка та шийки матки. Найчастішими причинами є попередні операції, які супроводжуються механічною дилатацією та травматизацією шийки матки, глибокі розриви шийки матки при патологічних пологах (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, ручне відділення посліду і контроль порожнини матки, операції на шийці матки), вторинного загоєння розривів шийки матки з розростанням рубцевої тканини, яка не може забезпечити функціонального стану шийки матки під час наступної вагітності.

Функціональна ІЦН є наслідком порушення співвідношення між м'язовою та сполучною тканинами шийки матки, а також результатом змін реакції її структурних елементів на нейрогуморальні подразники. Функціональна ІЦН найчастіше виникає як наслідок порушення гормонального фону жінки (гіпофункція яєчників, гіперандрогенія). Найбільш часто функціональна ІЦН розвивається на тлі гіперандрогенії. При гіперандрогенії шийка матки «розм'якшується» і при надмірному навантаженні, тонусі матки може відкритися [1, 2].

Вроджена ІЦН зустрічається при вадах розвитку матки, генітальному інфантилізмі.

Вперше у 1963 році групою вчених (М. М. Абрамова, М. В. Гудкова) було доведено, що неповноцінність шийки матки пов'язана зі структурними та функціональними змінами істмічного відділу матки, розміри якого змінюються залежно від фаз менструального циклу жінки. При двофазному менструальному циклі у 1-й фазі відмічається підвищення тонусу маткової мускулатури і, відповідно, розширення істмічного відділу, а в другій – зниження тонусу матки і звуження її істмічного відділу. З цього випливає, що функціональна ІЦН найчастіше виникає як наслідок порушення гормонального фону жінки.

Гістологічне дослідження тканини шийки матки у жінок з ІЦН виявляє збільшення м'язової тканини до 50%, що призводить до раннього розм'якшення шийки матки і розвитку її функціональної недостатності. Також є припущення про те, що знижена концентрація колагену і еластичних волокон у тканині шийки матки веде до виникнення ІЦН [23]. Вважається, що ці зміни тканини шийки матки спостерігаються як під час, так і поза вагітністю. Роль сполучної тканини в розвитку ІЦН підтверджується і тим, що даний патологічний стан шийки матки виявляється у жінок з синдромом Марфана і з синдромом Елерса–Данлоса. Роль дисплазії сполучної тканини як фактора ризику розвитку ІЦН також підтверджена у роботі Сатишевої Н. В. [23, 30].

Деякими авторами вказується на роль генетичних факторів у виникненні ІЦН і передчасних пологів. За даними Warre J. E. (2011), у 27% відсотків жінок з неспроможністю шийки матки є родичі першої лінії, яким також виставлявся діагноз ІЦН [30].

Гурбанова С. Р. виявила зв'язок розвитку функціональної ІЦН та ІЦН поєднаного ґенезу з недиференційованою дисплазією сполучної тканини і дефіцитом магнію. Відомо, що шийка матки складається з колагену та протеогліканів. Так, вміст сполучної тканини у нижньому матковому сегменті досягає 90–95%, а у шийці матки – 75% [3, 4]. Відомо, що магній, дефіцит якого має широке розповсюдження серед населення [5], відіграє важливу роль у метаболізмі колагену, зміна якого зумовлює передчасне дозрівання шийки матки. Автором було виявлена висока частота алеля «А» гена ESR +2014 G А в групі вагітних з пролабуванням плідного міхура [3].

Інші автори, зокрема Anum E. A. у своїй публікації «Health disparities in risk or cervical insufficiency» 2010 року вказує на наявність расових чинників, виявляючи велику частоту даної патології у афроамериканок.

Ще одна з гіпотез описує ІЦН як індуковане передчасне дозрівання шийки матки, обумовлене підвищеною запальною відповіддю, яка пов'язана з підвищеним вмістом цитокінів, простагландинів та матриксних металопротеїназ [3].

Патогенез розвитку ІЦН вивчений недостатньо. Однак, велику роль у передчасному перериванні вагітності при ІЦН відводять інфекційному фактору [21]. Шийка матки разом з піхвою є першою лінією протиінфекційного захисту, це місце найбільшої імунологічної активності. Фактори місцевого імунітету, клітинні і гуморальні, попереджають і обмежують розмноження мікроорганізмів, перешкоджаючи потраплянню їх у верхні відділи статевого тракту. Таким чином, шийка матки є прикордонним органом між стерильною порожниною матки і бактеріально забрудненою піхвою.

В 2008 році Si Eun Lee зі співавторами виявили частоту і значимість інтраамніотичного запалення у пацієнток з ІЦН. Шляхом амніоцентезу ними проводився забір амніотичної рідини та її посів на аеробну і анаеробну флору, ureaplasma urealiticum, micoplasma hominis, також досліджувалася активність металопротеїназ (ММР-8), оскільки раніше було встановлено, що рівень ММР-8 – специфічний і чутливий показник запального процесу [3].

Інтраамніотичне запалення було виявлено у 81% жінок з ІЦН і було безпосереднім фактором ризику передчасних пологів і несприятливого неонатального результату, при цьому наявність запалення не завжди поєднувалася з наявністю інфекційного агента як такого. Переривання вагітності, як при органічній, так і при функціональній ІЦН, імовірно, обумовлено декількома механізмами.

По-перше, поступове укорочення вагінальної частини шийки матки і зіяння цервікального каналу сприяє висхідному поширенню вагінальної флори на плодові оболонки, що призводить до їх інфікування та порушення пластичних властивостей.

По-друге, плідне яйце, яке не має фізіологічної опори, опускається у каудальному напрямку, плодові оболонки випинаються у розширений цервікальний канал і розкриваються. Приєднується скорочувальна діяльність міометрія, відбувається вигнання плодового яйця.

Щодо термінів переривання вагітності при ІЦН, то вони коливаються від 11 до 28 тижнів вагітності. При цьому за даними Szychowski J. M., жінки, у яких спонтанні переривання вагітності відбулися у терміни до 24 тижнів гестації, мають більший ризик укорочення шийки матки при наступних вагітностях, ніж ті, у яких передчасні пологи відбулися після 24 тижнів [12, 15].

Клініка і діагностика ІЦН

Клінічні прояви ІЦН поза вагітністю та у I її триместрі практично відсутні.Суб’єктивні симптоми ІЦН з’являються переважно у II—III триместрах вагітності. До них належить відчуття легкого розпирання в піхві, що зумовлене пролабуванням плідного міхура. При цьому для порушення цілісності плодових оболонок достатньо незначного підвищення внутрішньоматкового тиску (кашель, чхання, рухи плода). Іноді народження цілого плідного яйця відбувається стрімко та безболісно. ІЦН при описаній клінічній картині зустрічається у 5—10% пацієнток уже при першій вагітності [23]. Більшість із цих жінок мають прояви обтяженого соматичного анамнезу (ендокринопатії різного ґенезу та ін.).

Основним фактором встановлення діагнозу ІЦН є довжина шийки матки. При огляді у дзеркалах спостерігаємо зіяючий зовнішній зів шийки матки з млявими краями. При внутрішньому акушерському дослідженні визначається вкорочення шийки матки – цервікальний канал вільно пропускає палець за ділянку внутрішнього вічка. Пролабування плідного міхура вказує на пізню діагностику. Клінічно викидень при ІЦН починається з відходження навколоплідних вод і закінчується народженням плідного яйця досить швидко після незначного відчуття болю внизу живота.

Отже, клінічними критеріями для постановки діагнозу ІЦН є: безболісний пізній викидень в анамнезі або швидкі передчасні пологи, причому з кожною вагітністю на більш ранньому гестаційному терміні; розм'якшення та вкорочення вагінальної частини шийки матки при огляді в дзеркалах і при піхвовому дослідженні; пролабування плодового міхура у цервікальний канал у результаті попередньої вагітності.

У даний час діагностика ІЦН ґрунтується на клініко-анамнестичних, інструментальних та лабораторних даних. Серед анамнестичних даних слід виділити наявність абортів, передчасних пологів при попередніх вагітностях, наявність перенесених оперативних втручань на шийці матки, раніше діагностовану ІЦН.

Діагностика ІЦН поза вагітністю залежить від менструального циклу, а саме його секреторної фази. При вільному введенні у цервікальний канал розширювача Гегера у другу фазу менструального циклу, розширення внутрішнього зіву більш ніж на 6–8 мм (при нормі 2,63 мм) є прогностично несприятливою ознакою.

При відсутності вагітності органічну ІЦН можна діагностувати за допомогою метросальпінгографії. У разі вагітності застосовують бальну оцінку стану шийки матки (за шкалою Штембера, яка враховує довжину вагінальної частини шийки матки, стан каналу шийки матки, розташування, консистенцію шийки матки. Сума 5–6 вказує на необхідність корекції ІЦН. Найбільш часто неспроможність шийки матки виявляється лише під час вагітності.

Одним із інформативних методів діагностики істміко-цервікальної недостатності під час вагітності, крім анамнезу та огляду шийки матки за допомогою піхвових дзеркал і внутрішнього акушерського дослідження, є ультразвукове дослідження. Під час оцінювання довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб вимірювання, оскільки результати трансабдомінального УЗД достовірно відрізняються від трансвагінального, перевищуючи їх у середньому на 0,5 см.

За даними авторів, трансвагінальне тривимірне сканування у режимі статичної реконструкції слід проводити у групі ризику за ІЦН з терміном гестації 6–7 тижнів за наявності етіологічних факторів, що спричиняють ІЦН [29, 30].

Автори на підставі проведеного дослідження дійшли висновку, що виконання тільки двомірного УЗ-сканування не дає можливості визначити у терміні від 9 до 20 тижнів гестації супутні зміни тканин шийки матки, достовірну величину внутрішнього вічка і початок пролабіювання плодових оболонок у канал шийки матки.

З метою ранньої діагностики формування ІЦН автори рекомендують методику тривимірного трансвагінального сканування у термінах 8–9 тижнів (у режимі статичної реконструкції) для вирішення питання про доцільність і своєчасність накладання швів на шийку матки у вагітних у групі ризику за ІЦН [13, 21, 23, 24, 30].

До ультразвукових критеріїв діагностики ІЦН слід віднести:

1. Довжину шийки матки у 2,5 см, яка буде критичною у першовагітних та повторновагітних при терміні вагітності менше 20 тижнів і потребує інтенсивного нагляду та зарахування жінки до групи високого ризику переривання вагітності та ПП; при 2 см і менше є абсолютним критерієм ІЦН та потребує лікування. У жінок, які багато народжували, на ІЦН вказує скорочення шийки матки до 2 см у терміні вагітності 17—20 тижнів.
2. Діаметр цервікального каналу 1 см і більше у терміні вагітності до 21 тижня свідчить про ІЦН.
3. Співвідношення довжини шийки матки та діаметра шийки матки на рівні внутрішнього вічка менше 1,16 є критерієм установлення ІЦН.
4. Для ІЦН характерне пролабування плодового міхура з деформацією внутрішнього вічка ШМ. Найнесприятливішою вважається V-подібна деформація внутрішнього вічка.
5. Зміни ехоструктури шийки матки свідчать про гемодинамічні зміни у судинах шийки матки і можуть бути початковими ознаками недостатності шийки матки [13, 21, 24, 30].

Пацієнтки групи високого ризику (жінки зі звичним невиношуванням вагітності у II триместрі) потребують моніторингу стану шийки матки з 12 тижнів вагітності при підозрі на посттравматичну істміко-цервікальну недостатність, з 16 тижнів – при підозрі на функціональну істміко-цервікальну недостатність як мінімум з двотижневим інтервалом, при необхідності – щотижня. Моніторинг включає огляд шийки матки у дзеркалах, внутрішнє акушерське дослідження і, за необхідності, ультразвукову оцінку довжини шийки матки та стану внутрішнього вічка [2,16].

На сьогодні відомі різні методики корекції ІЦН [1,17]. Численні методи оперативного та неоперативного лікування ІЦН мають загальну мету запобігти розкриттю шийки матки як фактора передчасних пологів. Але жоден з існуючих методів лікування не має 100% ефективності. Таким чином, питання лікування цієї патології далекі від остаточного вирішення, а їх актуальність зумовлює доцільність досліджень у цьому напрямку.

У даний час розроблені різні методи оперативного лікування. Показаннями до операції є наявність в анамнезі мимовільних викиднів, передчасних пологів, а також прогресуюча недостатність шийки матки, встановлена за допомогою УЗД у динаміці.

Вперше поза вагітністю операцію на шийці матки з метою корекції ІЦН запропонував Lasha (1950). Операція полягає у висіченні овального клаптя тканини з метою видалення рубцевої тканини на місці розриву для того, щоб відновити фіброзно-м'язову цілісність шийки матки. На сучасному етапі погляди на такі операції базуються на неможливості діагностики ІЦН поза вагітністю (Vincenzo Berghella, 2015). Операцію хірургічної корекції ІЦН під час вагітності вперше застосував на практиці в 1955 Shirodkar. Сутність її полягала у накладанні циркулярного шва на шийку матки в області внутрішнього вічка після попереднього розсічення слизової піхви і зсуву сечового міхура. Пологи після такої операції були можливі тільки шляхом операції кесаревого розтину. У 1957 р. McDonald запропонував накладення кисетного шва без попереднього розсічення слизової, кінці ниток зав'язувалися у передньому склепінні. Ефективність операції, за даними різних авторів, склала від 50 до 83,2%.

Надалі були запропоновані різні модифікації способів накладення швів та види шовних матеріалів, які дозволили підвищити ефективність оперативного лікування під час вагітності до 88,8%. Найчастіше це були різні модифікації кисетних швів: Hervet  (1961) запропонував при накладенні шва проколювання слизової в чотирьох місцях; Baumgarten (1972 р.) – спосіб накладення циркулярного шва при істміко-цервікальній недостатності. Також широко використовується запропонований у 1978 р. А. І. Любімовою та Н. М. Мамедалієвим подвійний П-подібний шов, він накладається на ділянку внутрішнього зіву. Шов має багато переваг: малотравматичний, надійний, не викликає підвищення тонусу матки і скоротливої активності, доступний для виконання у звичайному пологодопоміжному закладі, можна застосовувати у випадку пролабування плодового міхура. Ефективність лікування, за даними авторів, становить близько 94%.

За даними А. І. Любімовою, оптимальними для оперативного лікування вважаються терміни 13–17 тижнів, однак у кожному випадку цей термін визначається індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів істміко-цервікальної недостатності.

За даними Н. М. Мамедалієва, результати мікробіологічного дослідження показують, що при хірургічній корекції ІЦН після 20 тижнів (20–27 тижнів), а також при пролабуванні плодового міхура частіше висівається умовно-патогенна флора у порівнянні з оперованими у 13–17 тижнів.

Ґрунтуючись на результатах спостереження багатьох авторів, можна зробити висновок, що зі збільшенням ступеня розкриття маткового зіву прогноз для виношування та стану плода погіршується. У зв'язку з цим рекомендується проводити операцію при появі початкових ознак істміко-цервікальної недостатності і навіть профілактично [5, 8].

Як ускладнення при хірургічній корекції, можуть бути інфікування плідного яйця, інвазія патогенної флори і поширення інфекції по волокнах ниток з розвитком місцевого запалення, вилиття навколоплідних вод, мимовільні викидні, неспроможність шва (у зв'язку з чим допускається повторне накладення швів), утворення шийкових або шийково-піхвових нориць. Деякі автори вказують на високу частоту патології шийки матки в пологах (дистоція, розриви, ригідність), утворення пролежнів, поперечні і кругові відриви шийки матки. Травматизм у пологах досягає 46,2% випадків.

Хірургічну операцію з приводу ІЦН проводять при вагітності [4, 16, 18, 19].Показаннями до хірургічного лікування є наявність в анамнезі мимовільних викиднів і передчасних пологів (у II–ІІІ триместрі вагітності); прогресуюча, за даними клінічного обстеження та даних УЗД, недостатність шийки матки.

Протипоказаннями до хірургічного лікування є важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання; підвищена збудливість матки, що не зникає під дією медикаментозних засобів; вагітність, що ускладнена кровотечею; вади розвитку плода, наявність вагітності, що не розвивається за даними об'єктивного дослідження (УЗ-сканування, результати генетичного обстеження); III–IV ступінь чистоти піхвової флори і наявність патогенної флори у виділеннях каналу шийки матки. Слід зазначити, що ектопія шийки матки не є протипоказанням до хірургічної корекції, якщо не виділяється патогенна мікрофлора. Хірургічна корекція ІЦН, за даними різних авторів, здійснюється у період від 13 до 17 тижнів вагітності [8, 9, 18, 30]. Термін проведення операції слід визначати індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів. Результати мікробіологічних досліджень показують, що при хірургічній корекції пізніше 20 тижнів, а також при пролабуванні плодового міхура у будь-якому терміні вагітності умовно-патогенні мікроорганізми висіваються у великій кількості з каналу шийки матки, значно частіше, порівняно з оперованими у 13–17 тижнів вагітності.

З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції доцільно проводити операцію у 13–17 тижнів, якщо відсутнє значне вкорочення і розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «затульної» функції істмусу веде до механічного опускання і пролабування плодового міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса його висхідним шляхом – з нижніх відділів статевих шляхів на тлі порушення бар'єрної антимікробної функції вмісту каналу шийки матки. Крім цього, плодовий міхур, проникаючи в цервікальний канал, сприяє подальшому його розширенню. У зв'язку з цим оперативне втручання в більш пізні терміни вагітності при виражених клінічних проявах істміко-цервікальної недостатності менш ефективне.

Деякі дослідники пропонують використовувати катетер Фолея, який наповнюють 50 мл фізіологічного розчину, щоб відсунути пролабування міхура, накладають шви, а потім перед їх затягуванням прибирають катетер. Деякі пропонують зробити амніоцентез і прибрати деяку кількість навколоплідних вод, щоб зменшити напругу оболонок, а води використовувати для з'ясування інфекційного агента [2, 30].

Хірургічні методи лікування мають ряд ускладнень. Найбільш часте ускладнення після хірургічної корекції з використанням лавсанових, шовкових, капронових швів – прорізування тканин шийки матки ниткою. Це можливо, по-перше, у тому випадку, якщо виникає скорочувальна активність матки, а шви не зняті; по-друге, якщо технічно операція виконана неправильно і шийка матки перетягнена швами; по-третє, якщо тканина шийки матки уражена запальним процесом. У цих випадках при накладанні кругових швів за Макдональдом можливе утворення пролежнів, а надалі нориць, поперечних або кругових відривів шийки матки.

При прорізуванні П-подібних швів розрив шийки матки відбувається, в основному, на задній губі, де шви перетинаються. При неможливості повторної хірургічної корекції показана консервативна терапія, яка полягає у тривалому дотриманні ліжкового режиму, призначенні медикаментозних засобів, спрямованих на  зняття збудливості матки.

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності здійснювали накладенням цервікального серкляжа мерсиленовою стрічкою (Етікон) замість традиційно використовуваного лавсану, який має негативну властивість глибоко врізуватися у тканини шийки матки. На відміну від лавсану, мерсилен досить еластичний, апірогенний та біологічно інертний до тканин організму. Зазначена методика хірургічної корекції ІЦН у вагітних видається найбільш простою щодо техніки виконання і менш травматичною, оскільки не порушує структуру та іннервацію шийки матки.

Можливі ускладнення хірургічної корекції ІЦН

Ранні можуть виникнути з моменту ушивання, до початку пологової діяльності. Пізні виникають після розвитку пологової діяльності.

• Прорізування тканини шийки матки шовним матеріалом.
• Некроз тканин шийки матки (туга фіксація шва).
• Розходження шва.
• Кровотеча.
• Активація викидня.
• Інфікування.
• Хоріонамніоніт.
• Передчасний розрив плідних оболонок.
• Розрив шийки матки.
• Надрив або відрив шийки матки.
• Розрив матки.

Ведення вагітних зі швом на шийці матки

1. Госпіталізація у критичні терміни вагітності, та за наявності симптомів загрози переривання вагітності.
2. Госпіталізація в терміні 37–38 тижнів вагітності для планового зняття шва та розродження.

В останні роки описані нехірургічні методи корекції ІЦН. З цією метою застосовують різні песарії. Abdel-Aleem H. et al. у 2013 році у базі Кокрейн опублікували огляд, який включав одне рандомізоване клінічне дослідження (РКД) і кілька когортних. У РКД було включено 385 вагітних в термінах від 18 до 22 тижнів вагітності з укороченою шийкою матки довжиною 25 мм або менше. Використання акушерського песарія у 192 жінок було пов'язане зі статистично значущим зменшенням частоти спонтанних передчасних пологів у порівнянні з вичікувальною тактикою (22% проти 59%; відповідно, ОР 0,36, 95% ДІ – від 0,27 до 0,49). Кількість спонтанних передчасних пологів до 34 тижнів було статистично значно нижчою у групі жінок з використанням песарія (6 і 27% відповідно, але ОР 0,24, 95% ДІ – від 0,13 до 0,43). Середній гестаційний вік при пологах був 37,7±2 тижні і 34,9±4 тижні.

Жінки, яким був встановлений песарій, менше потребували терапії, спрямованої на пролонгацію гестації (ОР 0,63, 95% ДІ – 0,50 до 0,81). На сьогодні не існує переконливих даних щодо переваг пессарію, накладання шва на шийку або призначення прогестерону в разі скорочення шийки матки. Порівняння ефекту накладання шва на шийку матки із призначенням прогестерону в разі довжини шийки матки 25 мм та менше у жінок з ПП в анамнезі показало однакові результаті (2013).

Застосування методу корекції ІЦН за допомогою акушерського розвантажуючого песарія у групах високого ризику невиношування вагітності з метою профілактики і лікування цервікальної недостатності дозволить знизити перинатальні втрати за рахунок зменшення числа глибоко недоношених новонароджених [2, 3, 6].

Показання до застосування акушерського песарія

1. Істміко-цервікальна недостатність функціонального і органічного генезу, в тому числі для профілактики неспроможності шва при хірургічній корекції ІЦН.
2. Профілактика невиношування вагітності у групі високого ризику розвитку ІЦН.
3. Жінки, що мають в анамнезі викидні у пізніх термінах, передчасні пологи, жінки зі звичним невиношуванням.
4. Генітальний інфантилізм, настання вагітності після тривалого терміну безпліддя, вікові та юні вагітні, жінки з порушенням функції яєчників.
5. Жінки з загрозою невиношування вагітності, у поєднанні з прогресуючими змінами шийки матки, жінки, які надмірно займаються фізичною працею.
6. Пацієнтки з рубцевою деформацією шийки матки.

Протипоказання

1. Даний метод не слід використовувати при наявності захворювань, при яких протипоказано пролонгування вагітності.
2. При рецидивуючих кров'янистих виділеннях зі статевих шляхів у ІІ–ІІІ триместрах.
3. При виявленні запальних захворювань піхви, шийки матки, зовнішніх статевих органів потрібна попередня санація з наступним бактеріологічним контролем.
4. Як основний метод лікування, акушерський розвантажуючий песарій не слід використовувати при виражених ступенях ІЦН (пролабування плодового міхура).

Наведений песарій одноразового використання  (рис. 1) виготовлений з надчистого, біологічно інертного поліетилену високого тиску, має велику підставку (1), яка обернена у бік прямої кишки, малу підставку (2), що прилягає до лонного зчленування. Їх увігнута поверхня перешкоджає здавленню прямої кишки і сечового міхура. Центральний отвір (3), призначений для шийки матки, розташовано ексцентрично, ближче до великої основи з центром на передньо-задній осі. По периферії від центрального отвору розташовані додаткові (4, 5, 6, 7) отвори для відтоку вагінального секрету. Всі кути песарія заокруглені півкільцями (8). Бічні краї заокруглені. Між отворами маються перемички, що забезпечують жорсткість конструкції.

Захисна дія песарія може бути описана наступним чином:

1. Замикання шийки матки стінками центрального отвору песарія.
2. Часткова передача внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення песарія і сакралізації шийки призводить до зменшення навантаження на неспроможну шийку внаслідок перерозподілу тиску плідного яйця на тазове дно.
3. Запобігає формуванню передчасного укорочення і відкриття шийки матки.
4. Збереження слизової пробки і зниження статевої активності дозволяє зменшити вірогідність інфікування.
5. Захист нижнього полюса плідного яйця завдяки сукупності діючих компонентів.
6. Поліпшення психоемоційного стану пацієнтки.

Вибір розміру песарія та техніка його введення

Песарії випускаються трьох типів, що відрізняються геометричними розмірами. Вибір конкретного типу (розміру) залежить від індивідуальних анатомічних особливостей органів статевої сфери пацієнтки (табл. 1). 

• Тип 1 підходить для першої вагітності у жінки з розміром верхньої третини піхви 55–65 мм і діаметром шийки від 25 до 30 мм.
• Тип 2 – для І та другої ІІ вагітності, піхви розміром 66–75 мм і діаметром шийки 25–30 мм.
• Тип 3 – для третьої і наступних вагітностей, піхви розміром від 76 мм і діаметром шийки не менше 30 мм.

При виборі розміру песарія враховується розмір верхньої третини піхви, діаметр шийки матки і наявність пологів у анамнезі. Як правило, у першонароджуючих використовується пессарій 1 типу, а у повторнонароджуючих – 2-го типу.

При виборі розміру гнучкого силіконового пессарія з перфораціями тип ASQ (Арабін) враховується ширина шийки матки (їй відповідає внутрішній діаметр песарія), діаметр склепіння піхви (зовнішній діаметр песарія) і анатомічні особливості (висота песарія).

Існують 17 типів песаріїв Арабін. Це м'які, гнучкі кільця, які легко вводяться, не спричиняють больових відчуттів у пацієнтки та дуже рідко зміщуються.

У деяких випадках після його зняття спостерігається невеликий набряк, який проходить протягом декількох днів і ніяк не впливає на процес пологів.

Введення песарія складається з двох етапів і є безболісною процедурою. Однак ця процедура малоприємна для жінки, незважаючи на простоту.

1 Етап. Після огляду жінки при спорожненому сечовому міхурі розташуйте песарій біля входу у піхві вертикально. Введіть нижнє півкільце широкої підставки у піхву. Потім, натискаючи на задню стінку піхви, введіть верхнє півкільце широкої підставки. Після цього повністю введіть песарій у піхву.

2 Етап. У широкій частині малого тазу розгорніть песарій у косо-поперечну площину по відношенню до поздовжньої осі тіла пацієнтки. Широку основу змістіть у заднє склепіння піхви, при цьому мала основа повинна розташовуватися під лобковим зчленуванням, а шийка матки – у центральному отворі песарія.

Завдяки формі песарія та особливостям трофіки тканин піхви під час вагітності вірогідність розвитку пролежнів зводиться до мінімуму.

Методика установки проста, не вимагає анестезії, легко переноситься пацієнтками. В якості змащуючого засобу слід використовувати гліцерин. Можливе введення песаріїв як у стаціонарних, так і у амбулаторних умовах.

Отже, позитивними моментами використання песарія є застосування його в амбулаторних умовах, відсутність необхідності госпіталізації, безболісність і простота введення, зниження ризику інфікування та травматизації в пологах.

Вилучення песарія

У плановому порядку акушерський розвантажуючий песарій вилучають при досягненні 37–38 тижнів вагітності як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Вилучається песарій легко та безболісно. Після вилучення доцільно проводити санацію статевих шляхів у залежності від характеру мікрофлори піхви.

Клінічні ситуації, які вимагають дострокового видалення песарія:

1. Необхідність екстреного розродження;
2. Несвоєчасне вилиття навколоплодових вод (призначити антибіотики);
3. Розвиток регулярної пологової діяльності;
4. Ознаки хоріоамніоніту.

Контроль за станом шийки матки проводиться, орієнтуючись на дані ультрасонографії у динаміці (кожні 3–4 тижні). Обробку піхви та песарія слід проводити антисептиками (фурацилін та ін.) кожні 2–3 тижні, при розвитку бактеріального кольпіту можлива санація на тлі песарія протягом 10 днів (з урахуванням чутливості збудника). Лікування ІЦН за допомогою акушерського песарія може поєднуватися з будь-якою терапією, спрямованою на збереження та пролонгацію вагітності.

Висновки

Отже, дані літератури залишаються суперечливими, низка питань залишається відкритою, а діагноз «істміко-цервікальна недостатність» є діагнозом виключення, або ж виставляється ретроспективно і вимагає ретельного аналізу при наступних вагітностях.

Таким чином, використання розроблених алгоритмів ведення і оптимізація реабілітаційних заходів поза і під час вагітності дозволять знизити частоту самовільних викиднів, спонтанних переривань вагітності, передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду, перинатальної захворюваності та смертності та відновити репродуктивну функцію у пацієнток з невиношуванням в анамнезі.

Перелік літератури
знаходиться у редакції.