Ихтиоз матки и возможности развития злокачественного процесса на примере клинического случая

Резюме:

В статье представлен клинический случай развития ихтиоза матки у пациентки в менопаузе. К сожалению, в литературе отсутствует необходимое количество публикаций по данной нозологии как предиктору злокачественного процесса. Учитывая это, в данной публикации мы детально описали все этапы в постановке правильного диагноза. 

Ключевые слова: 

Ихтиоз, карцинома, злокачественное новообразование

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-11

Ихтиоз матки – редкое заболевание, при котором происходит замещение всей или практически всей части слизистой оболочки полости матки многослойным плоским эпителием. Это состояние считается доброкачественным, но ассоциировано с диспластическими изменениями и развитием плоскоклеточной карциномы эндометрия. Этиология злокачественной трансформации до конца не ясна.

Термин «ихтиоз матки» впервые введен Зеллером в 1885 г. Им было описано обширное ороговение эндометрия вследствие внутриматочных применений горячего формалина и йода [ 1 ].

С тех пор подобные изменения выявляли в ответ на длительные воспалительные состояния эндометрия, такие как туберкулёзный эндометрит, гиперплазия и пиометра [2].

Клинический случай

52-летняя пациентка в менопаузе обратилась с жалобами на приливы, нарушение сна на протяжении последних двух лет. Последний осмотр у гинеколога 5 лет назад. Из анамнеза: одни роды, два искусственных аборта. В 2014 году дважды выполнена радиоволновая конизация шейки матки по причине дисплазии тяжелой степени. Но в дальнейшем гинеколога не посещала. 

Вагинальный осмотр, кольпоскопия без особенностей. Ультрасонография (рис. 1) показала расширение полости матки до 2 мм за счет жидкостного компонента, допплерометрия без особенностей. Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 20 мм\ч,  остальные анализы в пределах возрастной нормы.

Рис. 1. Ультрасонография матки.

Пациентке выполнена гистероскопия. На этапе расширения цервикального канала из полости матки излилось до 20 мл мутной белесоватой жидкости, бактериологическое исследование которой показало наличие колоний Enterococcus faecalis.

Во время гистероскопии (рис. 2) слизистая полости матки атрофична, с белесовато-блестящей поверхностью, без особенностей. Выполнена резекция слизистой эндометрия до базального слоя.

Рис. 2. Гистероскопия

Гистологическое заключение – атрофический эндометрий с очагами плоскоклеточной метаплазии шейки матки.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, назначена антибактериальная терапия. Контрольная сонография органов малого таза через 4 месяца не выявила изменений. Рекомендован осмотр через 3–5 месяцев.

Спустя пять месяцев пациентка обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли внизу живота, чувство распирания.

При бимануальном осмотре отмечалась резкая болезненность, тело матки умеренно увеличено, выделения скудные слизистые. Ультрасонография показала увеличение матки до 8–9 недель, наличие гетерогенного содержимого толщиной 38 мм, расширяющее полость матки (рис. 3). Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 20 мм\ч, остальные анализы в пределах возрастной нормы.

Рисунок 3. Сонография матки

Учитывая возраст пациентки, данные анамнеза, истории предыдущих манипуляций, наличие пиометры, предложено оперативное лечение в объёме экстирпации матки с придатками лапароскопическим методом.

Во время введения маточного манипулятора из полости матки излилось до 100 мл мутной молочно-серой жидкости, бактериологическое исследование которой показало наличие колоний Staphylococcus epidermidis.

Операция прошла без технических сложностей, послеоперационный период протекал без осложнений.

Микроскопия образцов выявила, что полость матки выстлана многослойным плоским эпителием. В стенках маточных труб очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Яичники и шейка матки без особенностей.

Заключение патолога: морфологическая картина ихтиоза полости матки, хронического сальпингита одной трубы и гидросальпинкса другой.

Оба препарата отправлены на пересмотр в Национальный Институт Рака. Заключение пересмотра образцов: в материале образцов первой операции отмечаются участки эндометрия с признаками гиперплазии, с очагами эпидермизации поверхностных слоев эндометрия (так называемого «ихтиоз» полости матки), лимфоцитарной инфильтрацией. Метаплазированный многослойный плоский эпителий с признаками тяжелой дисплазии с распространенными участками карциномы in situ с распространением опухолевого эпителия по железам с частичной и полной обтурацией просвета желез. В материале повторной операции: эндометрий представлен многослойным плоским эпителием с одиночными эндометриоидными железами с признаками железистой гиперплазии с атипией, распространением участков тяжелой дисплазии с наличием карциномы in situ с каплевидной инвазией (ICD-0 code 8070\2). В одной из маточных труб явления острого гнойного сальпингита с распространением воспалительного инфильтрата на все слои стенки маточной трубы, с выходом воспалительного инфильтрата на серозную оболочку. В другой маточной трубе явление хронического сальпингита. Яичники и шейка матки без особенностей.

Обсуждение

Плоская метаплазия эндометрия бывает двух типов: типичная плоскоклеточная метаплазия, характеризующаяся слоями клеток с явной плоскоклеточной дифференцировкой в ​​виде межклеточных мостиков и/или кератинизацией, и морулярная плоскоклеточная метаплазия, при которой округлые, похожие на шелковицу агрегаты с чешуйчатой ​​дифференцировкой занимают просвет железы [3].

Очаги типичной и морулярной плоскоклеточной метаплазии наблюдаются при гиперплазии, аденокарциноме эндометрия и реже – при эндометрите и полипах эндометрия. Процесс замещения обширных частей слизистой оболочки эндометрия на многослойный плоский эпителий называется ихтиозом [4]. Этиология развития ихтиоза достоверно не описана.

Предложены различные причины такие как: хронические инфекции, травмы, инородные тела, терапия эстрогенами, дефицит витамина А и т. д. [5]. В данном случае наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации под многослойным плоским эпителием, в просвете маточных труб, предполагает роль хронического воспаления как этиологического фактора ихтиоза матки, а наличие пиосальпинкса и пиометры только подтверждает это. Безусловно интересно сочетание ВЗОТ и ихтиоза тела матки. Более того, данная клиническая ситуация показывает,что ВЗОТ у женщин в менопаузе должны вызывать повышенный интерес клиницистов.

Сообщалось о случаях ихтиоза матки, связанных с доброкачественными патологиями, такими как плоскоклеточная папиллома матки и пролапс, что позволяет предположить, что это в основном случайная находка [6]. Несмотря на то, что это доброкачественное состояние само по себе, установлено что ихтиоз матки связан со злокачественной трансформацией [7, 8]. В литературе есть сообщения о случаях первичной плоскоклеточной карциномы эндометрия, возникшей на фоне диспластического ихтиоза матки, таким образом предполагая, что это состояние может иметь злокачественный потенциал [7, 8].

Хотелось бы обратить внимание,что ключевою позицию по ранней диагностике в данной клинической ситуации сыграла тотальная гистерорезекция, а не просто биопсия эндометрия. Несмотря на то,что при визуальном осмотре гистероскопом абсолютно не обнаружены какие либо изменения слизистой, был удален весь пласт атрофичного эндометрия, в котором и обнаружен ихтиоз матки.

Выводы

1. Любые изменения эндометрия у женщин, особенно в менопаузе, при ультразвуковом исследовании должны расцениваться как патология, требующая верификации процесса. 
2. Гистероскопия с тотальной гистерорезекций позволяет подтвердить наличие процесса в полости матки.
3. Комбинация ВЗОТ в менопаузе особенно настораживает и имеет право на более детальное изучение и диагностику.
4. Ихтиоз тела матки – это малоизученный патологический процесс, требующий прицельного и детального изучения в аспекте возможного онкопроцесса.

Литература

1. Thumma RR, Krishna R, Pidakala P. Диспластический ихтиоз матки эндометрия, связанный с плоскоклеточным раком in situ шейки матки - имеет ли он злокачественный потенциал. IOSR-JDMS. 2014; 13 : 64–67
2. Хендриксон М.Р., Кемпсон Р.Л. Основные проблемы патологии. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1980. Хирургическая патология тела матки; С. 170–171.
3.   Kurman RJ. Endometrial carcinoma. In: Kurman RJ, TeLinde RW, Ellenson LH, editors. Blaustein’s Pathology of Female Genital Tract. 5th ed. New York: Springer; 2017. pp. 542–543.
4. Паттон У., Сквайрс Г.В. Ихтиоз матки: история болезни. Am J Obstet Gynaecol. 2014; 84 : 858–60
5.   Shi H, Chen X, Zhang S, Zhou C. Ichthyosis uteri complicated by poorly differentiated endometrial adenocarcinoma with squamous differentiation. Przeglad Menopauzalny. 2016;6:449–52. 
6. Вахал С.П., Марди К. Ихтиоз матки: случайная находка с обзором литературы. Мюллер журнал медицинских наук и исследований. 2014; 5 : 89–90.
7.   Bagga PK, Jaswal TS, Dutta U, Mahajan NC. Primary endometrial squamous cell carcinoma with extensive squamous metaplasia and dysplasia. Indian J Pathol Microbiol. 2014; 51:267–68. 
8. Murhekar K, Majhi U, Sridevi V, Rajkumar T. Do ichthyosis uteri have malignant potential? A case report of squamous cell carcinoma of endometrium associated with extensive ichthyosis uteri. Diagn Pathol. 2008;3:4. 

Огляд Профі-Лабу "Східноєвропейські зустрічі професіоналів Материнсько-плодова медицина" 2020 року

Резюме:

3-4 липня, вперше в онлайн-форматі, відбувся щорічний Профі-Лаб з материнсько-плодової медицини. Цьогорічний Профі-Лаб об’єднав понад 400 лікарів з усіх куточків України. Учасники конференції обговорювали контраверсійні питання в галузі материнсько-плодової медицини.

В якості спікерів виступали провідні спеціалісти, зірки світової медицини: Basky Thilaganathan (Великобританія), Gerard Visser (Нідерланди), Diogo Ayres-de-Campos (Португалія), Katia Bilardo (Нідерланди), Asma Khalil (Великобританія), Patrick O’Brien (Великобританія), Marzena Dębska (Польща), Віктор Ошовський, Інеса Сафонова, Микола Веропотвелян, Маргарита Ніколенко, Вікторія Бадюк, Артем Чернов, Ганна Гребініченко та багато інших.

Ця стаття є оглядом доповідей, представлених в рамках Профі-Лабу.

1-Й ДЕНЬ, 3 ЛИПНЯ

Віктор Ошовський

Плодово-материнська кровотеча: прихована загроза

Плодово-материнська кровотеча (ПМК) є однією з найпоширеніших причин антенатальної загибелі плода та важких постнатальних наслідків, що залишається недооціненою. Плодова кровотеча понад 20% від плодового циркулярного об’єму асоціюється з підвищенням смертності та важкої захворюваності. ПМК має тенденцію до повторювання як у даній так і в наступних вагітностях.

Спонтанна масивна ПМК може виникнути в будь-який час впродовж вагітності та пологів, може бути гострою або хронічною. Проявами ПМК можуть бути зменшення кількості рухів, патологічний серцевий ритм плода, ехоскопічні ознаки анемії плода, водянки плода, неонатальної анемії. Хоча в більшості випадків ПМК не матиме жодних проявів.  

ПМК призводить до геморагічної анемії плода. КТГ проявами є погранична тахікардія, знижена варіабельність ритму, поява повторюваних децелерацій та у важких випадках – синусоїдний ритм.

При ехоскопічному дослідженні типовими ознаками гемолітичної анемії середнього/важкого ступеню є прискорення пікової систолічної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії плода (понад 1.5 МоМ), полісерозит/водянка плода. При перевантаженні правих відділів серця можна спостерігати трикуспідальну регургітацію.

Тест Клейхауера-Бетке (К-Б) є стандартним методом розрахунку фетально-материнської трансфузії. Він заснований на різниці в стійкості фетального гемоглобіну до кислот в порівнянні з гемоглобіном дорослої людини.

Об’єм втраченої крові плода (мл) можна розрахувати за формулою: (% плодових клітин • гематокрит матері [%] / гематокрит плода [%]) • об’єм материнської крові (мл).

За неможливості оцінки гематокриту, гематокрит матері та плода сприймаються як однакові. Об’єм материнської крові сприймається за 5 000 мл.

Для прикладу,  якщо тест К-Б показав 0.1% плодових еритроцитів, плодова крововтрата склала 0.001*5000=5 мл.

При антенатальній загибелі плода можна використовувати іншу формулу. В цьому випадку, можна порахувати відсоток фетальної крововтрати (ВФК).

ВФК=(3200) • (число еритроцитів плода)/маса мертвонародженого в кілограмах • число еритроцитів матері.

При виявленні ПМК в терміні більше ніж 32–34 тижні рекомендоване негайне розродження. У більш ранніх термінах рекомендоване проведення внутрішньоутробного переливання відмитих еритроцитів. При успішному переливанні проводиться моніторинг стану плода, та, у разі необхідності – повторне переливання. При неможливості або невдалій спробі переливання рекомендоване проведення профілактики РДС, магнезіальної терапії та розродження жінки.

При ПМК розродження слід проводити оперативним шляхом з метою профілактики погіршення стану плода. Команда неонатологів має бути повідомлена заздалегідь про ризик гемотрансфузії, ризик дихальної та серцево-судинної недостатності. Плацента має бути надіслана на патогістологічне дослідження з особливою увагою щодо трофобластичного процесу (хоріокарцинома).

Інеса Сафонова

Прееклампсія: роль та перспективи УЗД

Прееклампсія (ПЕ) – це артеріальна гіпертензія/протеїнурія/мультисистемна дисфункція, які вперше виникли після 20 тижнів вагітності. ПЕ і досі є найпоширенішою причиною материнської та перинатальної смертності.

ПЕ має подвійне клінічне значення: існують як материнські, так і плодові ризики. Виділяють ранню та пізню ПЕ. Рання ПЕ пов’язана з аномальною інвазією трофобласта, пізня – з кардіоваскулярною невідповідністю потребам вагітності. Перинатальні/материнські ризики ранньої ПЕ є вищими.

Зі збільшенням терміну вагітності збільшується обсяг русла та калібру судин матки, за рахунок чого знижується дистальна резистентність, змінюється характер доплерограми маткових артерій (МА). Збільшення середнього пульсаційного індексу (ПІ) МА вище 95 процентилю або поява ранньої дикротичної пройми після 24 тижнів вагітності є аномальною картиною.

Для предикції та профілактики ПЕ рекомендується просівне дослідження в 11–14 тижнів та призначення низьких доз аспірину жінкам з групи високого ризику в цьому терміні.

В І триместрі, для визначення ризику ПЕ рекомендується комбінація допплерометрії МА з анамнестичними та біохімічними даними. Біомаркери можуть не включатися в калькуляцію ризику, однак їх використання збільшує точність предикції. При ризику ПЕ 1/100 та вище рекомендована аспіринопрофілактика з 11–15 тижнів до 36 тижнів.

Скринінг краще прогнозує ранню ПЕ – найбільш важку з точку зору прогнозу. Аспірин не профілактує ЗРП, плацентарну дисфункцію, невиношування, дистрес плода або відшарування. Ефективність профілактики залежить від комплаєнсу прийому аспірину.

Доплерографія також ефективно прогнозує ПЕ в 2-му триместрі, однак аспіринопрофілактика вже є неефективною. Ехоскопічними предикторами ПЕ в 2–3 триместрі вважаються: допплерографія МА, зниження церебро-плацентарного співвідношення (ЦПС), наявність ретроплацентарних гематом, наявність двобічної ранньої діастолічної пройми після 24 тижнів.

ЦПС – це співвідношення ПІ в середній мозковій артерії і артерії пуповини. Цей маркер відображає стан плода і є предиктором несприятливих наслідків.  ЦПС включено до алгоритмів моніторингу плода при ПЕ.

При пізній ПЕ 80% плодів не мають ЗРП. При УЗ-обстеженні допплерографія може бути без змін. УЗ-обстеження таких вагітних проводиться згідно з окремими протоколами (наприклад протокол POCUS).

Кардіоваскулярна система при ПЕ як у матері, так і у плода зазнає значних змін. Наразі описано як перипартальні зміни, так і віддалені (5–10 років) наслідки. Тому слід пам’ятати, що ПЕ це не тільки ризик материнської захворюваності/смертності, ризик перинатальної/дитячої захворюваності/смертності, але й ризик важкої віддаленої захворюваності.

Basky Thilaganathan

Плацента при прееклампсії: жертва чи злочинець? Скринінг та запобігання прееклампсії

Завжди вважалося, що дисфункція плаценти є причиною прееклампсії. Через патологічну трансформацію спіральних артерій відбувається гіпоперфузія плаценти. Пошкоджена плацента вивільняє в материнській кровообіг деякі речовини, які є причиною системної вазоконстрикції, пошкодження печінки, ендотелію нирок. Цей спектр ознак ми знаємо як прееклампсію (ПЕ).

Кілька років тому Basky та колеги зацікавилися, чому досі немає прогресу в лікуванні прееклампсії, незважаючи на те, що це захворювання відоме більше ніж 100 років, та вирішили ще раз уважно подивитися на цю проблему. Був проведений систематичний огляд та мета-аналіз гістологічних досліджень плаценти, в результаті яких виявлено, що, коли патолог знав про клініку прееклампсії, ймовірність заключення про зміни в плаценті, характерні для ПЕ, була втричі вищими. Також, незалежно від цього, було виявлено, що ані ворсинчасті, ані судинні зміни плаценти не є чутливими та специфічними для прееклампсії. Ці висновки не відповідали теорії про патологічну трансформацію спіральних артерій як основну причину прееклампсії.

Наступним кроком стало припущення, що у випадку патологічної плацентації як причини ПЕ, вона повинна бути пов’язана з народженням малого для гестаційного віку (МГВ) плода. Виявлено, що при недоношеній вагітності ПЕ в більшості випадків дійсно пов’язана з МГВ новонародженими, однак якщо ПЕ виникає при доношеній вагітності – в 85% випадків новонароджені не були МГВ або були навіть великими для гестаційного віку. Тож як пов’язуються патологічна плацентація з народженням дітей з нормальною масою в більшості випадків? Проблема виявилася набагато складнішою, ніж виглядала на перший погляд.

Плацента – це орган, функціонування якого залежить від перфузії. Плацента не може працювати ізольовано.  Для того, щоб адекватно працювати, плаценті потрібен гарний кровоплин, а для цього необхідно, щоб гарно працювали серцево-судинна система матері. Чи не може бути так, що прееклампсія виникає не внаслідок первинної патологічної плацентації, а внаслідок первинної кардіоваскулярної дисфункції? А вже первинна кардіоваскулярна дисфункція через недостатню перфузію викликає дисфункцію плаценти, внаслідок якої розвивається прееклампсія.

Отже, озвучена гіпотеза є такою: серцево-судинна система забезпечує перфузію плаценти. Якщо виникає первинна кардіальна дисфункція, вона призводить до гіпоперфузії плаценти, внаслідок якої розвивається прееклампсія. З іншого боку, навіть при нормальній перфузії, коли є надлишкові потреби (макросомія плода, багатоплодова вагітність, переношена вагітність…) серцево-судинна система не може впоратися і виникає ПЕ.  Запропонований механізм пояснює як ранню так і пізню ПЕ.

Маргарита Ніколенко

Як передбачити пренатально найпоширеніші моногенні патології? Чи можна їх діагностувати у загальній популяції.

На сьогодні відомо понад 6000 генних захворювань. Поширеність моногенних захворювань складає в популяції 1/50, для порівняння – поширеність хромосомних хвороб складає 1/253. Дуже важливо верифікувати діагноз моногенної патології  в пренатальному періоді. Від точного діагнозу залежить прогноз, можливості лікування та ризик повторення у майбутніх дітей.

Весь геном людини складає 3x109 пар основ. У залежності від розміру дефекту необхідно використовувати різні діагностичні методи. Великі порушення (дефекти цілої хромосоми, або її певної ділянки [хромосомні бенди]) можна діагностувати за допомогою хромосомного аналізу (каріотипу). Частково, в цьому може допомогти метод флуоресцентної гібридизації in situ (FISH). Якщо необхідно діагностувати генетичні дефекти, що мають менший розмір, використовується метод порівняльної геномної гібридизації або хромосомного мікроматричного аналізу (CMA). Коли мова йде про втрату найменших ділянок гену використовуються методи – повногеномний сіквенс (WGS – розшифровка геному з кодувальними та некодувальними частинами) або повноекзомний сіквенс (WES – розшифровка геному виключно з кодувальними частинами) – це є повна розшифровка послідовності нуклеотидів і застосовується для діагностики багатьох моногенних захворювань.

На сьогодні провідні товариства генетиків рекомендують молекулярно-генетичні методи як тести першої лінії при певних патологічних станах. У тому числі, ці тести стали тестами першої лінії для пренатальної діагностики.

При виявлені специфічних вад розвитку/стигм дизембріогенезу під час УЗД обстеження досить легко запідозрити конкретний моногенний синдром, коли його клінічна картина чітко окреслена. Але набагато частіше виявляються неспецифічні вади розвитку, які можуть бути ознакою великої кількості пренатальних захворювань. У разі виявлення вад розвитку під час УЗД, у нашій країні першим кроком є каріотипування. При нормальному каріотипі необхідно продовжувати УЗД-скринінг. У випадку, якщо УЗД картина залишається з патологічними змінами – слід інформувати родину, про необхідність проведення молекулярно-генетичних методів дослідження, які дозволять виключити мікро-втрати генетичного матеріалу і більш точно визначити прогноз.  

Позитивні результати НІПТ на моногенні захворювання є групою, яка нещодавно з’явилась в нашій країні. Наразі, НІПТ розширює свої можливості, пропонуючи діагностику моногенних захворювань. Потенційним «підводним камінням» є необхідність верифікації, у разі позитивного результату.

Підсумовуючи свою доповідь, Маргарита Ніколенко наголосила, що пре- і постнатальна діагностика моногенних захворювань вимагає роботи мультидисциплінарної команди. Основними аналітичними методами є повногеномний/повноекзомний сіквенс, хромосомний мікроматерічний аналіз та таргетна ПЛР. Найбільш перспективною є первинна профілактика завдяки популяційному скринінгу на носійство мутацій. Використання удосконаленого НІПТ на моногенні хвороби є беззаперечним трендом.  Наразі, молекулярно-генетичні методи доступні в Україні, тому слід інформувати родини про можливість проходження дослідження.

Вікторія Бадюк

Найпоширеніші мікроделеції з пренатальної точки зору: як запідозрити та діагностувати?

Клінічно, мікроделеційні синдроми були описані набагато раніше, ніж була визначена їх генетична складова. Певна кількість мікроделеційних синдромів мають впізнаваний фенотип і генетична причина більшості встановлювалась після опису фенотипу.    

Частота основних мікроструктурних перебудов перевищує частоту трисомії 21. На кожен випадок хромосомної аномалії паралельно приходиться один випадок мікроделеційного синдрому. Однак, слід пам’ятати, що не все можна визначити пренатально. Мікроделеції та мікродуплікації розташовані по всьому геному з різною щільністю, можуть зачіпати ділянки з критичними генами або міжгенний простір. Вони не завжди мають прояв навіть в дорослому віці, тому всі знахідки потрібно оцінювати комплексно.

Що є причиною даних перебудов. В нормі кросинговер – це обмін хромосом одного номеру однаковими за змістом і розміром ділянками між собою. Але сайти з однаковими послідовностями ДНК розташовані по всьому геному, а часто – поруч на певній відстані. Це є причиною хибного кросинговеру – ділянка однієї хромосоми приєднується до іншої вище або нижче, ніж мала би. Наслідок – в одній хромосомі не вистачає ДНК (шматок приєднався до іншого гомолога), в іншій є подвоєння ділянки. Але може виникати неалельна рекомбінація між хромосомами різних номерів, якщо у них співпадають послідовності. Розмір цієї ділянки може варіювати від кількох пар основ до великого розміру.  

Якщо мікроструктурна аномалія велика, але не зачіпає критичні гени – вона може бути нелетальною. Але чим більша ділянка ДНК втрачена, тим більша ймовірність, що критичні гени потраплять в цю ділянку. З іншого боку, делеція може зачіпати лише один ген, але якщо він буде критичний – то мікроделеція стане летальною.

Немає жодного методу, який міг би визначити абсолютно всі генетичні порушення. Зазвичай, обстеження починають з каріотипування. Цим методом можна визначити великі структурні перебудови. Наступний метод – FISH – є прицільним, він дозволяє визначити наявність або відсутність певної невеликої ділянки ДНК. Сьогодні в пренатальній діагностиці FISH використовується для швидкої діагностики основних анеуплоїдій або при підозрі на певні мікроделеційні синдроми. Хромосомний мікроматричний аналіз допомагає діагностувати як великі структурні перебудови, так і порушення в дрібніших ділянках.

На сьогодні в більшості великих лабораторій світу метод хромосомного мікроматричного аналізу(ХМА) застосовується рутинно. Це метод вимірювання втрат та надлишку ДНК в геномі. ДНК, отримана зі зразка порівнюється з контрольною, яка є умовно нормальною. Потім за допомогою біоінформативного аналізу визначається надлишок або втрата ДНК.  Розмір дисбалансу, який можна визначити за допомогою ХМА складає від 48-70 kb ДНК до всієї хромосоми, на відміну від каріотипування, котре виявляє зміни 7-10 Mb.

ХМА є діагностичним тестом, його призначають тільки після передтестового консультування. Серед структурно нормальних плодів, субмікроскопічні перебудови знаходять у 1%, серед структурно аномальних – у 6%, частота не буде корелювати з віком вагітної. Не всі мікроделеції реалізуються через несприятливий клінічний фенотип. Найчастіше, виявляється делеція 22 хромосоми, частота виявлення однакова у плодів зі структурними аномаліями та без них.

У більшості керівництв прописано, що ХМА має бути рекомендований будь-якій вагітній, яка обрала інвазивну діагностику, у зв’язку з більшою інформативністю. Для плодів зі структурними аномаліями ХМА рекомендований як тест першої лінії, оскільки виявляє, окрім хромосомних патологій, ще 6% субмікроскопічних перебудов. Якщо структурні аномалії чітко вказують на хромосомний синдром, перед ХМА може бути застосоване каріотипування або FISH.

Микола Веропотвелян

Аномалії переднього комплексу мозку плода

У повсякденній практиці часто зустрічаються питання щодо проблем діагностики та інтерпретації аномалій переднього комплексу мозку плода.  Передній комплекс був виділений для поліпшення виявлення церебральних аномалій середньої лінії. Він включає: калозальну борозну коліно мозолистого тіла; міжпівкульну щілину; порожнину прозорої перетинки; передні роги бокових шлуночків. Усі ці елементи візуалізуються в аксіальній трансвентрикулярній площині сканування. Центральним елементом є порожнина прозорої перетинки.

Ехографічна оцінка порожнини прозорої перетинки є ключовою в оцінці аномалій переднього комплексу мозку. Вона являє собою вертикально розташовану структуру, що складається з двох листків, які утворюють медіальні стінки передніх рогів бокових шлуночків мозку. Порожнина прозорої перетинки (ППП) спереду, зверху та знизу граничить з мозолистим тілом, ззаду – з передніми ніжками та стовпами склепіння мозку, її продовженням спереду-дозаду є порожнина Верге.

Візуалізація нормальної ППП, зазвичай, означає нормальний розвиток переднього мозку. Відсутність ППП може бути пов’язана з наступними аномаліями: агенезія мозолистого тіла; голопрозенцефалія; септооптична дисплазія; ізольована агенезія ППП.

При підозрі на відсутність ППП слід рекомендувати МРТ, щоб виключити вузьку ППП, для якої притаманний сприятливий перебіг.

Вважається, що ПП є індикатором наявності мозолистого тіла. Формування аномалій залежить від терміну гестації та етапу порушення ембріогенезу.

Основними непрямими пренатальними ехографічними ознаками агенезії МТ є:

• Відсутність нормального зображення ППП;

• Паралельний хід лобних рогів бокових шлуночків;
• Ознака 3-х ліній;
• Зміна форми бокових шлуночків, які набувають краплеподібну форму;
• Вентрикуломегалія, кольпоцефалія.

Додатковими ознаками є розширення третього шлуночка, та його помірне дорсальне змішення і елевація.

Режим ЦДК дозволяє встановити відсутність артерії мозолистого тіла у випадку повної агенезії МТ або аномальний хід, який повторює контур збережених відділів МТ у випадку часткової агенезії.

Відсутність ПП є рідкісним захворюванням, яке впливає на структуру мозку. ЇЇ агенезія може бути як ізольованою, так і пов’язаною з іншими аномаліями. Однак відсутність рідини у ППП не завжди пов’язана з агенезією МТ, і, якщо є ізольованою, може розглядатися як варіант нормального розвитку. Загалом, при ізольованій відсутності рідини в ППП перинатальне консультування щодо неврологічних наслідків проводиться в сприятливому контексті, однак, слід повідомити батьків про 20% ризик септооптичної дисплазії.

Термін септооптична дисплазія (СОД) був вперше запропонований в 1956 році. ЇЇ частота складає 1:50 000. Характерною тріадою ознак є:

• Відсутність ППП;

• Гіпоплазія зорового нерва;
• Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція у 2/3 пацієнтів.

Відсутність або дисгенезія ППП під час сонографічного обстеження є ключовим в пренатальній діагностиці СОД. Диференційну діагностику слід проводити з лобарною голопрозенцефалією.

Верифікація діагноз СОД проводить за допомогою рентгену, КТ та пренатального МРТ. МРТ є методом вибору для оцінки СОД. Якщо СОД супроводжується дисплазією кори, за новою класифікацією діагностується СОД-плюс.  

В 2012 році був опублікований спрощений алгоритм для проведення пренатальної діагностики аномалій мозку, які пов’язані з відсутністю ППП.  При її відсутності слід оцінити наявність міжпівкульної щілини, відсутність якої свідчить на користь голопрозенцефалії. При наявності міжпівкульної щілини слід визначити наявність МТ. Відсутність МТ свідчить про його агенезію. Якщо МТ визначається – слід виключити гідроцефалію. При її наявності можливий стеноз Сільвієвого водопроводу або мальформація Кіарі. При відсутності гідроцефалії слід подумати про СОД, яку слід диференціювати з ізольованою агенезією МТ. Далі слід оцінити кору головного мозку. Розщілини свідчать про шизенцефалію. Не рідко може спостерігатися гетеротопія кори головного мозку. Рідше зустрічаються вторинні ушкодження мозку,

Katya Bilardo

Клінічна інтерпретація і подальший супровід вентрикуломегалії у плода

Шлуночкова система мозку плода має складну архітектуру. Бічні шлуночки головного мозку нижче передніх рогів сполучаються з третім шлуночком. Третій шлуночок за допомогою мозкового водопроводу середнього мозку зв’язаний з четвертим шлуночком, який сполучається з центральним каналом спинного мозку.

Вимірювання ширини атріуму бокових шлуночків є частиною рутинного ультразвукового дослідження в другому триместрі (20 тижнів). Розміри менше 10 мм вважаються нормальними. Розміри більше 10 мм вважаються вентрикуломегалією.

Вентрикуломегалія є найбільш поширеною аномалією з якою жінок направляють в центри третинного рівня. Залежно від розміру, розрізняють легку (10–12 мм) та помірну (13–15 мм) вентрикуломегалію. Ширина більше 15 мм вважається вже не вентрикуломегалією, а гідроцефалією. В 60% випадків зустрічається одностороння вентрикуломегалія і в 40% — двостороння. При двобічній вентрикуломегалії - вона може бути асиметричною.

Дані щодо поширеності вентрикуломегалії є контроверсійними. У найбільшому проспективному дослідженні, яке наразі доступне повідомляється про поширеність в 1% серед усіх плодів в 2–3 триместрі.

Легка вентрикуломегалія може бути варіантом норми у хлопчиків, при виключені поєднаних вад.

Вентрикуломегалія може бути єдиною ознакою гетерогенних церебральних аномалій:

• ураження мозку (інфекція, крововилив, вроджені порушення метаболізму, гіпоксично-ішемічне ураження);

• зовнішня компресія (арахноідальна кіста, пухлина).

При виявлені вентрикуломегалії обов’язковим є проведення фетальної нейросонографії. Якщо є асоційовані аномалії і не було проведено скринінгу в І триместрі – потрібно розглянути проведення генетичних обстежень. Додаткові обстеження включають: сонографічне обстеження в динаміці та МРТ.

Деякі автори вважають, що проведення МРТ необхідне тільки в тих випадках, коли сонографічна оцінка не дає адекватного зображення або є підозра на наявність пов’язаних аномалій. Інші – рекомендують рутинно проводити МРТ у всіх випадках вентрикуломегалії. Найбільші дослідження показали, що додаткову цінність МРТ додає у 6–10% плодів.

Для визначення прогнозу можуть використовуватися наступні дані: У 13% випадків вентрикуломегалія пов’язана з іншими аномаліями, які не були діагностовані під час УЗД. Розміри більше 12 мм пов’язані з менш сприятливим прогнозом (немає доказів високої якості). Прогресування відбувається у 16%. Асиметрична вентрикуломегалія пов’язана зі збільшенням ризику аномальної поведінки.  Ізольована легка вентрикуломегалія є діагнозом виключення.

Поширеність затримки розвитку у випадках однобічної легкої вентрикуломегалії складає 0.16–7.5%. Сумарний аналіз даних продемонстрував, що поширеність затримки розвитку значуще не відрізняється серед новонароджених з легкою однобічною (6%) та легкою двобічною вентрикуломегалією (7.4%). В дослідженнях, які оцінювали симетричність було продемонстровано, що новонароджені з асиметричною вентрикуломегалією мають трохи вищий ризик затримки розвитку.

Якщо діагностовано вентрикуломегалію - слід скерувати пацієнтку в експертний центр, де буде проведена нейросонографія та консультація. Якщо вентрикуломегалія не прогресує в динаміці – слід рекомендувати стандартний догляд. У цьому випадку постнатальне спостереження рекомендується тільки тоді, коли виявлено інші аномалії або якщо є сумніви стосовно розвитку дитини.

Юлія Давидова

Профілактика репродуктивних втрат у вагітних групи високого ризику

Спонсорська доповідь Abbott

Складні проблеми в реалізації репродуктивної функції можуть бути відомими до настання вагітності (ендокринна патологія, захворювання серцево-судинної системи, аутоімунні захворювання, захворювання системи крові), можуть маніфестувати під час вагітності (невиношування, передчасні пологи, дефіцит заліза, маніфестація важкої соматичної патології) або можуть проявлятися у вигляді акушерських ускладнень (тромбоемболічні ускладнення, прееклампсія, патологічна плацентація).  

Прогестерон відіграє важливу роль в реалізації репродуктивної функції. Першим механізмом є блокування прогестероном зв’язку окситоцину з окситоциновими рецепторами. При цьому, окситоциновий рецептор не активується і матка не скорочується. Другим механізмом є збільшення кількості плазми навколо мембрани, що не дає окситоцину наблизитися до рецептору.

Також прогестерон впливає на контроль складу видів лейкоцитів ендометрія і забезпечує пригнічення запальної реакції у відповідь на нідацію плідного яйця. Він позитивно впливає на усі доплерометричні показники в ранніх термінах вагітності. При дії прогестерону на рецептори типу А виробляється достатньо оксиду азоту, міометрій знаходиться в спокою, імуномодуляторні функції здійснюються більш успішно.

У рекомендаціях ESHRE 2017 року по менеджменту звичного викидня зазначається, що є докази того, що терапія дидрогестероном, розпочата після підтвердження серцебиття плода може бути ефективною.

У висновках до своєї доповіді, проф. Давидова наголосила на тому, що для зниження ризику викидня і підвищення шансів на живородження в терапії невиношування необхідно використовувати препарат з високою біодоступністю та високою спорідненістю до прогестеронових рецепторів.

Diogo Ayres-de-Campos

Сучасні підходи до інтранатального моніторингу плода

Якщо подивитися на дані по перинатальним втратам, інтранатальна смертність все ще залишається на високому рівні, особливо в країнах з низьким рівнем доходів. У розвинутих країнах під час пологів КТГ використовується як основний інструмент для прийняття рішень. На сьогоднішній день метою є, щоб під час всіх пологів народжувались живі і здорові новонароджені.

Для того, щоб досягти цієї мети, слід приділяти особливу увагу інтранатальному моніторингу за станом плода. Спікер навів основні моменти, на які слід звернути увагу для забезпечення якісного інтранатального моніторингу:

Увага до якості сигналу! На запису КТГ, який навів спікер, втрата сигналу була майже 50%. Після пролонгованої децелерації, сигнал було втрачено. Не можна прогнозувати, що відбувалося в цей час з дитиною. В наведеному прикладі пологи завершилися мертвонародженням.

Запис серцебиття саме плода. Для того, щоб здійснювати повноцінний інтранатальний КТГ-моніторинг слід слідкувати не тільки за якістю запису, але і за тим, щоб випадково не сплутати серцебиття матері із серцебиттям плода. В цей час, плід залишається без моніторингу і результати стають непрогнозованими. Одночасний моніторинг серцевого ритму як матері так і плода дозволяє уникнути даної помилки, але потребує додаткового обладнання.

Уникнення тривалих проміжків в записі при нестабільних ситуаціях.

Правильна інтерпретація КТГ. Дуже часто, в різних місцях підходи до інтерпретації КТГ відрізняються. Саме тому, в 2015 році FIGO розробили консенсусні настанови щодо фетального моніторингу під час пологів. З клінічною точки зору, найважливішою є таблиця, для інтерпретації результатів КТГ. Вона класифікує всі патерни КТГ на три групи: нормальні, підозрілі та патологічні на основі базального ритму, варіабельності та наявності децелерацій і дає рекомендації щодо подальшого клінічного ведення. Ця настанова була підтримана багатьма Європейськими товариствами.

Покращення тактики ведення. Більша частина гіпоксичних ушкоджень плода під час пологів є зворотними. Найпоширенішими причинами, які ми можемо подолати є: гіперстимуляція матки (зниження дози окситоцину, токоліз можуть); положення вагітної на спині (зміна позиції матері); раптова гіпотензія (наводнення жінки, застосування ефедрину). Після проведення вказаних інтервенцій дуже швидко можна спостерігати нормалізацію серцевого ритму плода.

На сьогоднішній день є доступними близько 10 різних центральних моніторингових систем за станом плода. Не слід путати ці системи з комп’ютерним аналізом КТГ.  З цих 10 систем, тільки 4 мають вбудований комп’ютерний аналіз.

В комп’ютерний аналіз КТГ входять визначення: базального ритму, наявність акцелерацій та децелерацій, довготривала варіабельність, короткотривала варіабельність, скорочень матки. Аналіз виконується за допомогою складних математичних алгоритмів. Комп'ютерний аналіз КТГ має високу точність в прогнозуванні ацидемії у плода та не підвищує рівень інтервенцій.  

Віктор Досенко

Погляд на імплантацію та онтогенез через призму онкогенезу

Чи можна через ембріогенез знайти важливі механізми розвитку онкозахворювань? Історія розвитку цього питання розпочалася з роботи Р. Вірхова та Ю. Конгейма. Вони першими запропонували «Ембріональну сплячу гіпотезу» – виникнення онкозахворювань з домінантних клітин, які присутні в зрілих тканинах і є залишками ембріональних клітин. Виходячи з цього, поступово формувалась онтогенетична теорія канцерогенезу, яка стверджувала, що при малігнізації відбувається ембріоналізація, а онкогенез є онтогенезом, заблокованим індивідуальним розвитком.

Ембріональні клітини і злоякісні пухлини мають подібні характерні ознаки, як от гістріотрофний тип харчування, інвазивний ріст (плацентація), ангіогенез, пригнічення активності імуноцитів, маскування антигенів, наявність певних білків, метастазування (міграція).

Серед новітніх доказів наявних зв’язків  між онкогенезом та ембріогенезом є процес ДНК-метилювання (явище з епігенетики). Цей процес суттєво впливає на процес експресії генів. Епігенетичні модифікації геному завжди є в пухлинних клітинах. Було встановлено зміни метилювання геному пронуклеусу під час фертилізації. Процеси метилювання-деметилювання є динамічними, вони тривають все життя. Ферменти, які забезпечують активне деметилювання мають назву Tet. Активне деметилювання є ключовим механізмом утворення плюрипотентної клітини, що необхідно під час канцерогенезу.

Імунна система відіграє важливу роль в ембріогенезі. Некласичні MHC забезпечують плацентацію, вони дозволяють взаємодію з рецепторами імунних клітин і забезпечують імунний захист. Саме взаємодія натуральних кілерів та клітин трофобласту через KIR-рецептори дозволяє нормальну плацентацію. І саме ж ці антигени експресуються при онкологічних захворюваннях, використовуючи той самий механізм.

Знеболення пологів - картина у пазлах. Пазл №6: Анестезіологічні аспекти

Резюме:

В №4-5 (106) за травень-червень 2020 р. журналу обговорювалися питання безпеки різних методів знеболення пологів для матері, зокрема, особливостей діагностики та ведення неврологічних ускладнень при виконанні нейроаксіальних методів знеболення, в обговоренні яких взяв участь к. мед. н., лікар-невролог Андрій Костюченко. На нашу думку, після по-справжньому мультидисциплінарного висвітлення різних проблем анестезіологічного забезпечення пологів настав час представити міжнародні рекомендації та дізнатися думку провідних експертів нашої країни щодо сучасних технічних та медикаментозних можливостей полегшення пологового болю.

Ключові слова:

Пологи, знеболення, парентеральна аналгезія, опіоїди, інгаляційна аналгезія, закис азоту

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-10

«Мы считаем, что среди всех прочих методов обезболивания наибольшими преимуществами обладает эпидуральная аналгезия, хотя она и воплощает в одном лице и ангела, и дьявола»

А. Зильбер, Е. Шифман (1997)

Про що будемо говорити

• Наявність безпечної та ефективної аналгезії стало невід'ємним компонентом ведення пологів.
• Серйозні дослідження можливостей лікування болю в пологах розпочалися тільки на початку XIX ст. Найперша публікація щодо можливостей використання нейроаксіальної аналгезії для знеболення пологів датована 1900 роком [1]. 
• Протягом своєї історії акушерське забезпечення зазнало безліч модифікацій аналгезії та анестезії. У різні періоди часу були запропоновані немедикаментозні і медикаментозні варіанти знеболення пологів.
• Нейроаксіальні методи вважаються найбільш ефективними методами полегшення болю, які найчастіше застосовуються для знеболення пологів та операції кесарів розтин [2].
• Вимоги до анестезіологічного забезпечення вагінальних пологів мають свої особливості, котрі включають вибір оптимальної методики знеболення з урахуванням впливу не тільки на гомеостаз роділлі, але й на перебіг пологів, супутню акушерську та екстрагенітальну патологію та функціональний стан плода. 

Огляд публікацій, червень - липень 2020

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-9

Систематичний огляд Cochrane: Обробка шкіри перед операцією кесаревого розтину для запобігання інфекційним ускладненням

Cochrane Library

Метою дослідження було порівняти ефективність різних антисептичних засобів, різних способів їх застосування та різних лікарських форм антисептиків, які використовуються для передопераційної обробки шкіри перед операцією кесаревого розтину для запобігання інфекційним ускладненням. У дослідження були включені рандомізовані і квазірандомізовані дослідження, у яких оцінювалися передопераційна обробка шкіри (різні препарати, способи застосування та лікарські форми). В дослідження було включено 13 індивідуально рандомізованих контрольованих досліджень, загалом 6938 жінок. Дані помірної якості свідчать про те, що обробка шкіри хлоргексидину глюконатом перед операцією кесаревого розтину, ймовірно, трохи ефективніша з метою зниження частоти інфекційних ускладнень в місці хірургічного втручання в порівнянні з повідон йодом. Більша частина даних в цьому огляді була дуже низької або низької якості. Отже, поки не ясно, який препарат є найбільш ефективним для запобігання інфекційним ускладненням після операції кесаревого розтину або для зменшення інших небажаних наслідків для матері і дитини.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD007462.pub5

Систематичний огляд Cochrane: Анестезія/аналгезія під час процедури ручного відділення та виділення посліду

Cochrane Library

Оскільки затримка відділення плаценти є акушерським ускладненням, що потенційно загрожує життю, ефективне і своєчасне лікування є дуже важливим. Затримка операції ручного відділення та виділення посліду є одним з можливих факторів, що сприяє високим показникам смертності.  Ефективна анестезія/аналгезія забезпечить адекватне розслаблення матки та контроль над болем, що дозволить ефективно проводити процедуру. Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку загальної, реґіонарної та місцевої анестезії/аналгезії під час процедури ручного відділення та виділення посліду. Для включення в огляд автори шукали рандомізовані контрольовані дослідження, квазірандомізовані контрольовані дослідження і кластерні рандомізовані дослідження, у яких порівнювалися різні методи передопераційної або інтраопераційної анестезії, що застосовуються під час ручного відділення та виділення посліду. Але якість наявних доказів є дуже низькою. Існує необхідність в проведенні добре спроектованих багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідженнях для оцінки ефективності та безпеки різних видів анестезії та аналгезії під час ручного відділення та виділення посліду.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD013013.pub2

Систематичний огляд Cochrane: Внутрішньоматкова система, що вивільняє прогестерон для лікування тяжких менструальних кровотеч

Cochrane Library

Тяжка менструальна кровотеча впливає на якість життя жінки. Внутрішньоматкові системи спочатку розроблялися як протизаплідний засіб, але додавання прогестерону призвело до значного зниження менструальної крововтрати: жінки, які використовували внутрішньоматкову систему, що вивільняє левоноргестрел, повідомили про зниження крововтрати до 90%. Метою дослідження було визначити ефективність, прийнятність і безпеку внутрішньоматкової системи, що вивільняє прогестерон (ВМС-П) для зменшення тяжких менструальних кровотеч. В огляд були включені рандомізовані контрольовані дослідження у жінок репродуктивного віку, які отримували лікування ВМС-П, у порівнянні з відсутністю лікування, плацебо, іншими медикаментозними або хірургічними методами при важких менструальних кровотечах.

ВМС-П може зменшувати важкі менструальні кровотечі і поліпшувати якість життя в порівнянні з іншими видами медикаментозної терапії. Ефективність ВМС-П, ймовірно, аналогічна деструкції ендометрію для лікування важких менструальних кровотеч.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD002126.pub4

Систематичний огляд Cochrane: Фармакологічні препарати для лікування внутрішнопечінкового холестазу вагітних

Cochrane Library

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ) – це захворювання печінки, яке може розвинутися при вагітності; він виникає при накопиченні жовчних кислот у крові матері. Це захворювання  пов'язано з несприятливими наслідками для матері та плода. Метою дослідження було оцінити вплив фармакологічних препаратів для лікування жінок з ВХВ на результати для матері, плода та новонародженого.

У порівнянні з плацебо урсодезоксихолієва кислота, що призначається жінкам з ВХВ, ймовірно, викликає зменшення свербіння. Однак ефективність невелика, і для більшості вагітних жінок зниження може бути нижче мінімального клінічно значущого ефекту. Докази стосовно інших несприятливих наслідків неясні, через низьку якість даних. Недостатньо даних, що S-аденозилметіонін, гуарова камедь, активоване вугілля, дексаметазон, холестирамін, відвар yinchenghao, таблетки Дансіолінг, шавлія, іганлінг окремо або в комбінації ефективні при лікуванні жінок з холестазом вагітних.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000493.pub3

Систематичний огляд Cochrane: Аспірин (одна доза) при болях в промежині у ранньому післяпологовому періоді

Cochrane Library

Травма промежини через спонтанні розриви, епізіотомію або в зв'язку з оперативними вагінальними пологами часто зустрічається після вагінальних пологів і часто пов'язана з больовими відчуттями в промежині у післяпологовому періоді. Метою дослідження було визначити ефективність одноразового прийому аспірину (ацетилсаліцилової кислоти), в тому числі в різних дозах, для зменшення гострого болі в промежині в ранньому післяпологовому періоді.

Одноразовий прийом аспірину може забезпечити адекватне знеболювання у жінок з болем в промежині після епізіотомії в порівнянні з плацебо. Незрозуміло, чи впливає аспірин на необхідність додаткової аналгезії або на побічні ефекти у матері в порівнянні з плацебо. Аспірин може бути розглянутий для застосування у жінок, що не годують грудьми та з болем в області промежини після епізіотомії.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012129.pub3

Оновлення рекомендацій 2020 року Американського Онкологічного Товариства: Скринінг раку шийки матки у пацієнток з середнім рівнем ризику

CA: A Cancer Journal For Clinicians

Американське онкологічне товариство (ACS) рекомендує починати скринінг раку шийки матки у віці 25 років і проходити первинне тестування на вірус папіломи людини (ВПЛ) кожні 5 років до 65 років (бажано). Якщо первинне тестування на ВПЛ недоступне, то жінкам у віці від 25 до 65 років рекомендується проходити скринінг за допомогою комбінованого тесту (тестування на ВПЛ в поєднанні з цитологією) кожні 5 років або тільки цитологічне дослідження кожні 3 роки (прийнятно) (сильна рекомендація). ACS рекомендує жінкам старше 65 років, без анамнезу цервікальної інтраепітеліальної неоплазії 2 ступеня або більше протягом 25 років, які мають задокументований негативний скринінг в попередні 10 років, припинити скринінг раку шийки матки. Ці нові рекомендації щодо скринінгу відрізняються порівняно з рекомендаціями 2012 року: 

1) Кращою стратегією скринінгу є первинне тестування на ВПЛ кожні 5 років; комбіноване тестування або тільки цитологія є прийнятними, якщо схвалений FDA набір для первинного ВПЛ-тестування недоступний. 

2) Рекомендований вік для початку скринінгу становить 25 років, а не 21. 

3) Первинне тестування на ВПЛ, а також комбінований тест або цитологію, рекомендується починати з 25 років, а не з 30. 

4) Це керівництво є тимчасовим, тобто пропонуються варіанти скринінгу за допомогою комбінованого тесту або тільки цитологією, але вони повинні бути припинені після того, як стане доступним первинне тестування на ВПЛ.

https://doi.org/10.3322/caac.21628

Багатоцентрове рандомізоване відкрите дослідження: Порівняння емболізації маткових артерій та міомектомії для лікування міоми

The New England Journal of Medicine

Міома матки – це найбільш поширений тип пухлин серед жінок репродуктивного віку. Емболізація маткових артерій та міомектомія є варіантами лікування таких пацієнток. Автори провели багатоцентрове рандомізоване відкрите дослідження для порівняння міомектомії та емболізації маткових артерій у жінок з симптоматичними міомами матки, які не бажають виконувати гістеректомію. Первинним результатом була якість життя, пов'язана з міомою, яка була оцінена за допомогою анкети (UFS-QOL). (Оцінки коливаються від 0 до 100, при цьому більш високі показники вказують на кращу якість життя) через 2 роки; було проведено коригування, враховуючи базову оцінку.

Всього 254 жінки були включені в дослідження у 29 лікарнях Сполученого Королівства, і випадковим чином розподілені: 127 до групи міомектомії (з них 105 жінкам була виконана міомектомія) і 127 – до групи емболізації маткових артерій (із них 98 жінкам була виконана емболізація). В аналізі всіх рандомізованих пацієнтів згідно з призначеним лікуванням середній бал (±SD) через 2 роки склав 84,6±21,5 в групі міомектомії і 80,0±22,0 в групі емболізації маткових артерій.  Серед жінок з симптоматичною міомою матки ті, хто переніс міомектомію, мали більш високу якість життя, пов'язану з міомою, через 2 роки, порівняно з тими, кому була виконана емболізація маткових артерій.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1914735

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження: Порівняння раннього призначення вагінального прогестерону з плацебо у жінок, вагітних двійнею для запобігання самовільним передчасним пологам.

American Journal of Obstetrics and Gynecology

У жінок, вагітних двійнею, частота спонтанних передчасних пологів в 10 разів вища, ніж у жінок з одноплодовою вагітністю. Однак, у 6 різних дослідженнях призначення вагінального прогестерону з середини вагітності істотно не впливало на частоту ранніх передчасних пологів. Така відсутність ефективності прогестерону може бути пов’язана з неадекватним дозуванням або пізнім початком лікування. Дизайн дослідження був розроблений для перевірки гіпотези, що прийом вагінального прогестерону в дозуванні 600 мг/добу з 11–14 тижня вагітності і до 34 тижнів значно знизить частоту спонтанних передчасних у жінок вагітних двійнею.

У період з травня 2017 року по квітень 2019 року в дослідження було включено 1194 жінки; 21 пацієнтка відкликала свою згоду, і 4 були втрачені для подальшого спостереження, в результаті чого залишилось 582 вагітних в групі прогестерону і 587 – в групі плацебо. Після виключення викиднів до 24 тижня, спонтанні пологи в терміні від 24+0 до 33+6 тижнів відбулися у 10,4% (56/541) пацієнток в групі прогестерону і у 8,2% (44/538) в групу плацебо. У жінок вагітних двійнею універсальне лікування вагінальним прогестероном не знижує частоту спонтанних передчасних пологів в період між 24+0 і 33+6 тижнями вагітності.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.050

Рандомізоване контрольоване дослідження: Ранній скринінг гестаційного діабету у жінок з ожирінням

American Journal of Obstetrics and Gynecology

Хоча в 2013 році Американський коледж акушерів гінекологів рекомендував раннє обстеження на гестаційний діабет у жінок з ожирінням, жодні дослідження не продемонстрували покращення перинатальних результатів за допомогою цієї стратегії. Метою дослідження було визначити, чи покращує ранній скринінг на гестаційний діабет перинатальні наслідки у жінок з ожирінням. Було проведене рандомізоване контрольоване дослідження для порівняння раннього скринінгу гестаційного діабету (14–20 тижнів) з рутинним скринінгом (24–28 тижнів) у жінок з ожирінням (індекс маси тіла ≥30 кг/м2) в двох центрах третинної допомоги в США.

Всього було рандомізовано 962 жінки. Результати були доступні у 922 пацієнток. З цих 922 жінок 459 (49,8%) був проведений ранній скринінг, а 463 (50,2%) – звичайний скринінг. Ранній скринінг не знижував частоту первинного результату (56,9% в групі раннього скринінгу та 50,8% в групі звичайного скринінгу, P=0,07; відносний ризик (ВР) 1,12; 95% ДІ 0,99–1,26).

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.021

Популяційне когортне дослідження: Пероральне застосування флуконазолу в першому триместрі вагітності та  ризик виникнення вроджених вад розвитку.

BMJ

Метою дослідження було визначити ризик виникнення вроджених вад розвитку, пов'язаних з впливом перорального флуконазолу в найбільш часто використовуваних дозах в першому триместрі вагітності. В когорту з 1 969 954 вагітних увійшли 37 650 (1,9%) жінок, які приймали пероральний флуконазол, і 82 090 (4,2%) вагітних, які застосовували азоли місцево протягом першого триместру вагітності. Лікування пероральним флуконазолом під час першого триместру пов’язано зі збільшенням ризику розвитку вад опорно-рухового апарату у плода на 30% при дозуванні менше ніж 450 мг. Ризик розвитку оральних щілин та конотрункулярних аномалій не збільшувався порівняно з вагітностями, де не використовувався флуконазол або з вагітностями, під час яких лікували азолами місцево. Це призведе до 12 додаткових вад опорно-рухового апарату на 10 000 вагітностей.

https://doi.org/10.1136/bmj.m1494

Систематичний огляд та метааналіз 61 рандомізованого дослідження: Переоцінка тривалості лікування антибіотиками при гострому неускладненому циститі у дорослих жінок

The Lancet Infectious Diseases

Дані численних рандомізованих клінічних досліджень свідчать про те, що короткі схеми антибактеріальної терапії так само ефективні у порівнянні з більш тривалими схемами і мають інші переваги в лікуванні гострого неускладненого циститу. Тим не менше, не всі короткі схеми лікування включені в клінічні керівництва. Це дослідження було проведене з метою переоцінки тривалості лікування кожного антибіотика, які є в керівництвах, щоб з'ясувати, чи можна скоротити тривалість прийому. Загалом у систематичному огляді було оцінено 61 рандомізоване клінічне дослідження (яке включало 20 780 пацієнтів). Дані помірної якості свідчать про те, що  триденний режим прийому фторхінолонів 3-го і 4-го покоління має аналогічну ефективність одноразовому прийому (ВР 0.994 [95% ДІ 0.939–1.052] та 1.024 [95% ДІ 0.974–1.083]). П’яти- та семиденні схеми прийому півмецеліну мають аналогічну ефективність до триденної схеми (дані помірної якості). Дані низької якості свідчать про те, ще не має різниці між триденними та одноразовими схемами прийому цефалоспоринів 3 покоління, амоксициліну-клавуланату. Для хінолонів другого покоління та ко-тримоксазолу одноразова схема була менш ефективною, ніж триденна (помірна якість доказів).

Тривалість лікування хінолонами 3 та 4 покоління та півмециліліном може бути коротшою, ніж рекомендовані в даний час керівництвами лікування гострого неускладненого циститу. Для інших антибіотиків можна розглядати більш короткі схеми лікування, але необхідні подальші дослідження через низьку якість доказів.

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30121-3

Практичний бюлетень ACOG №222: Гестаційна гіпертензія та прееклампсія

Obstetrics & Gynecology

Гіпертензивні розлади під час вагітності є однією з основних причин материнської і перинатальної загибелі в усьому світі. Хоча материнська смертність в країнах з високим рівнем доходу набагато нижча, ніж в країнах, що розвиваються, 16% материнських смертей можна пояснити гіпертонічними розладами. Наведені нижче рекомендації базуються на належних і послідовних наукових даних (Рівень А): Жінки, які мають будь-який з факторів високого ризику прееклампсії та більш ніж один з факторів помірного ризику, повинні отримувати низькі дози аспірину (81 мг/добу) для профілактики, розпочинаючи між 12 та 28 тижнем вагітності (оптимально до 16 тижнів). У жінок в терміні вагітності більше ніж 37 тижнів з гестаційною гіпертензією або помірною прееклампсією рекомендовано розродження, а не вичікувальна тактика. Для профілактики та лікування судом у жінок з гестаційною гіпертензією та важкою прееклампсією або еклампсією рекомендовано використовувати сульфат магнію.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003891

Практичний бюлетень ACOG №222: Захворювання щитоподібної залози під час вагітності

Obstetrics & Gynecology

Фізіологічні зміни щитоподібної залози під час вагітності досить вагомі і можуть бути сплутані з її аномаліями. Об'єм щитоподібної залози збільшується десь від 10% до 30% протягом третього триместру і пояснюється збільшенням позаклітинної рідини і об'єму крові під час вагітності. До того ж, під час вагітності спостерігаються зміни рівня гормонів та функції щитоподібної залози. Але як тиреотоксикоз, так і  гіпотиреоз пов'язані з несприятливим наслідками вагітності. Препарати, якими лікують порушення щитоподібної залози у матері, можуть проникати крізь плаценту і вражати щитоподібну залозу плода.

В цьому документі розглядаються патофізіологічні зміни щитоподібної залози, які відбуваються під час вагітності, і вплив явних і субклінічних захворювань щитоподібної залози на результати для матері і плода. Цей практичний бюлетень був доповнений інформацією про діагностику і лікування захворювань щитоподібної залози у вагітних жінок і включає новий клінічний алгоритм ведення цих захворювань у вагітних.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003893

Практичний бюлетень ACOG №224: Діагностика та лікування шкірних захворювань вульви

Obstetrics & Gynecology

Шкірні захворювання вульви включають різноманітні запальні захворювання, які також можуть уражати екстрагенітальну ділянку. Свербіж і біль є двома найбільш поширеними симптомами. Вульвовагінальні симптоми часто носять хронічний характер і можуть негативно впливати на сексуальну функцію та самопочуття. Мета даного практичного бюлетеня – надати оновлені рекомендації з діагностики та лікування найбільш поширених шкірних захворювань вульви, пов'язаних із запаленням: контактного дерматиту, простого хронічного ліхену, склерозуючого ліхена, червоного плоского  лишая. Інші вульвовагінальні розлади розглядаються в інших документах Американського коледжу акушерів і гінекологів.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003944

Спеціальна заява SMFM: Виписка породіль з гіпертензивними порушеннями. Контрольний чек-лист.

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Гіпертензивні розлади ускладнюють від 3 до 10% вагітностей і є основною причиною материнської захворюваності та смертності. Післяпологові загострення гіпертензії та прееклампсії вимагають особливої уваги. Артеріальний тиск зазвичай знижується протягом 48 годин після пологів, але знову підвищується через 3–6 днів після пологів. Тому пацієнтам з гіпертонічними порушеннями рекомендується контролювати артеріальний тиск дома, до контрольного візиту через 7–10 днів після пологів. Рекомендується проводити контрольний огляд пацієнток з тяжкою гіпертензією через 72 години. В практичному бюлетені Американського Коледжу Акушерів Гінекологів стосовно гестаційної гіпертензії та прееклампсії відмічено, що у більшості жінок, у яких в подальшому розвинулась еклампсія або інсульт, симптоми виникли за години або дні до ускладнення. У бюлетені підкреслюється необхідність підвищення обізнаності медичних працівників про важливість таких симптомів і розширення можливостей пацієнтів звертатися за медичною допомогою при появі симптомів.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.009

Спеціальна заява SMFM: Профілактика тромбоемболія після операції кесаревого розтину. Контрольний чек-лист.

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є основною причиною материнської смерті, якої можна потенційно уникнути. Кесарський розтин пов'язаний з 3–4-кратним підвищенням ризику венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з вагінальними пологами. Рутинна тромбопрофілактика після кесарського розтину може знизити ризики материнської загибелі. Товариство Материнсько-Плодової Медицини (SMFM) нещодавно опублікувало керівництво стосовно тромбопрофілактики після кесарського розтину. В цьому документі підсумовані рекомендації SMFM в зручній формі для вибору відповідного методу тромбопрофілактики.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.013

Роль хронобіологічних досліджень для галузі жіночого здоров’я

Резюме:

Хронобіологія та дослідження біологічних ритмів активно розвиваються та надають все більше нових даних про циклічність та ритмічність біологічних процесів, а також про їхній зв’язок із добовими та річними змінами освітлення й інших характеристик. Невідповідність режиму дня ендогенній та екзогенній ритміці та десинхроноз тісно пов’язані із погіршенням стану здоров’я, у тому числі – розладами менструального циклу та зниженням фертильності. Нормалізація режиму дня та покращення якості сну можуть зменшити вираженість передменструального синдрому та запобігти низці іншим проблем із жіночим здоров’ям. 

Ключові слова:

Хронобіологія, біологічні ритми, циркадні ритми, менструальний цикл, фертильність.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-8

Вступ 

Хронобіологія – це наука, яка вивчає біологічні ритми – циклічні зміни характеристик живого, що залежать від часу. Організм людини оточений так званими екзогенними ритмами, що зумовлені астрономічними та географічними умовами: зміною темної та світлої частини доби, сезонними змінами тощо. У той же час всередині організму є ендогенні ритми, що забезпечуються на рівні клітини роботою молекулярних осциляторів, а на рівні організму – складними нейроендокринними взаємодіями. Ендогенні ритми поділяються на циркадні, ультра- та інфрадіанні, тобто такі, що охоплюють проміжки: доба, менше чи, відповідно, більше доби. Серед інфрадіанних ритмів найважливішими є цирканнуальні – річні ритми та менструальний цикл. Хронобіологічні дослідження є напрочуд актуальними та знаходять застосування у медицині, педагогіці, екології, соціології, психології та навіть філософії. Сформувалась також окрема галузь – хрономедицина, що вивчає вплив біоритміки на здоров’я, залежність особливостей впливу фармакологічних препаратів від часових характеристик. Хронобіологічний підхід дуже важливий для психіатрії та психоневрології [3,22,23].

Тромбоз глибоких вен під час вагітності: епідеміологія, патогенез, діагностика, лікування. Інтегрований переклад огляду UpToDate (2019) та керівництва Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2015)

Резюме:

У матеріалі представлено сучасні погляди на епідеміологію, патогенез, клініку та діагностику такого грізного стану, як тромбоз глибоких вен під час вагітності. Викладено основні підходи до лікування цього захворювання, зокрема, використання низькомолекулярних гепаринів. Процитована велика кількість досліджень, що мають доказову базу.

Ключові слова:

Вагітність, тромбоз глибоких вен, венозна тромбоемболія, низькомолекулярні гепарини

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-7

ВСТУП 

Вагітність та післяпологовий період є добре встановленими факторами ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), яка зустрічається з поширеністю 1 на 1600 випадків [1–7]. «Накладення» симптомів вагітності на клінічну картину ВТЕ може ускладнити вчасну постановку діагнозу.

ВТЕ може проявлятися під час вагітності як ізольований тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки, або згусток може відірватися від нижніх кінцівок і перейти до легень, представляючи собою легеневу емболію (ЛЕ) [8-10]. ЛЕ є сьомою провідною причиною материнської смертності, і причиною 9 відсотків смертей матерів [11–13]. Таким чином, виявлення тромбозу глибоких вен під час вагітності має вирішальне значення для запобігання смерті від ЛЕ.