Огляд публікацій, червень - липень 2020

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-9

Систематичний огляд Cochrane: Обробка шкіри перед операцією кесаревого розтину для запобігання інфекційним ускладненням

Cochrane Library

Метою дослідження було порівняти ефективність різних антисептичних засобів, різних способів їх застосування та різних лікарських форм антисептиків, які використовуються для передопераційної обробки шкіри перед операцією кесаревого розтину для запобігання інфекційним ускладненням. У дослідження були включені рандомізовані і квазірандомізовані дослідження, у яких оцінювалися передопераційна обробка шкіри (різні препарати, способи застосування та лікарські форми). В дослідження було включено 13 індивідуально рандомізованих контрольованих досліджень, загалом 6938 жінок. Дані помірної якості свідчать про те, що обробка шкіри хлоргексидину глюконатом перед операцією кесаревого розтину, ймовірно, трохи ефективніша з метою зниження частоти інфекційних ускладнень в місці хірургічного втручання в порівнянні з повідон йодом. Більша частина даних в цьому огляді була дуже низької або низької якості. Отже, поки не ясно, який препарат є найбільш ефективним для запобігання інфекційним ускладненням після операції кесаревого розтину або для зменшення інших небажаних наслідків для матері і дитини.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD007462.pub5

Систематичний огляд Cochrane: Анестезія/аналгезія під час процедури ручного відділення та виділення посліду

Cochrane Library

Оскільки затримка відділення плаценти є акушерським ускладненням, що потенційно загрожує життю, ефективне і своєчасне лікування є дуже важливим. Затримка операції ручного відділення та виділення посліду є одним з можливих факторів, що сприяє високим показникам смертності.  Ефективна анестезія/аналгезія забезпечить адекватне розслаблення матки та контроль над болем, що дозволить ефективно проводити процедуру. Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку загальної, реґіонарної та місцевої анестезії/аналгезії під час процедури ручного відділення та виділення посліду. Для включення в огляд автори шукали рандомізовані контрольовані дослідження, квазірандомізовані контрольовані дослідження і кластерні рандомізовані дослідження, у яких порівнювалися різні методи передопераційної або інтраопераційної анестезії, що застосовуються під час ручного відділення та виділення посліду. Але якість наявних доказів є дуже низькою. Існує необхідність в проведенні добре спроектованих багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідженнях для оцінки ефективності та безпеки різних видів анестезії та аналгезії під час ручного відділення та виділення посліду.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD013013.pub2

Систематичний огляд Cochrane: Внутрішньоматкова система, що вивільняє прогестерон для лікування тяжких менструальних кровотеч

Cochrane Library

Тяжка менструальна кровотеча впливає на якість життя жінки. Внутрішньоматкові системи спочатку розроблялися як протизаплідний засіб, але додавання прогестерону призвело до значного зниження менструальної крововтрати: жінки, які використовували внутрішньоматкову систему, що вивільняє левоноргестрел, повідомили про зниження крововтрати до 90%. Метою дослідження було визначити ефективність, прийнятність і безпеку внутрішньоматкової системи, що вивільняє прогестерон (ВМС-П) для зменшення тяжких менструальних кровотеч. В огляд були включені рандомізовані контрольовані дослідження у жінок репродуктивного віку, які отримували лікування ВМС-П, у порівнянні з відсутністю лікування, плацебо, іншими медикаментозними або хірургічними методами при важких менструальних кровотечах.

ВМС-П може зменшувати важкі менструальні кровотечі і поліпшувати якість життя в порівнянні з іншими видами медикаментозної терапії. Ефективність ВМС-П, ймовірно, аналогічна деструкції ендометрію для лікування важких менструальних кровотеч.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD002126.pub4

Систематичний огляд Cochrane: Фармакологічні препарати для лікування внутрішнопечінкового холестазу вагітних

Cochrane Library

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ) – це захворювання печінки, яке може розвинутися при вагітності; він виникає при накопиченні жовчних кислот у крові матері. Це захворювання  пов'язано з несприятливими наслідками для матері та плода. Метою дослідження було оцінити вплив фармакологічних препаратів для лікування жінок з ВХВ на результати для матері, плода та новонародженого.

У порівнянні з плацебо урсодезоксихолієва кислота, що призначається жінкам з ВХВ, ймовірно, викликає зменшення свербіння. Однак ефективність невелика, і для більшості вагітних жінок зниження може бути нижче мінімального клінічно значущого ефекту. Докази стосовно інших несприятливих наслідків неясні, через низьку якість даних. Недостатньо даних, що S-аденозилметіонін, гуарова камедь, активоване вугілля, дексаметазон, холестирамін, відвар yinchenghao, таблетки Дансіолінг, шавлія, іганлінг окремо або в комбінації ефективні при лікуванні жінок з холестазом вагітних.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000493.pub3

Систематичний огляд Cochrane: Аспірин (одна доза) при болях в промежині у ранньому післяпологовому періоді

Cochrane Library

Травма промежини через спонтанні розриви, епізіотомію або в зв'язку з оперативними вагінальними пологами часто зустрічається після вагінальних пологів і часто пов'язана з больовими відчуттями в промежині у післяпологовому періоді. Метою дослідження було визначити ефективність одноразового прийому аспірину (ацетилсаліцилової кислоти), в тому числі в різних дозах, для зменшення гострого болі в промежині в ранньому післяпологовому періоді.

Одноразовий прийом аспірину може забезпечити адекватне знеболювання у жінок з болем в промежині після епізіотомії в порівнянні з плацебо. Незрозуміло, чи впливає аспірин на необхідність додаткової аналгезії або на побічні ефекти у матері в порівнянні з плацебо. Аспірин може бути розглянутий для застосування у жінок, що не годують грудьми та з болем в області промежини після епізіотомії.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012129.pub3

Оновлення рекомендацій 2020 року Американського Онкологічного Товариства: Скринінг раку шийки матки у пацієнток з середнім рівнем ризику

CA: A Cancer Journal For Clinicians

Американське онкологічне товариство (ACS) рекомендує починати скринінг раку шийки матки у віці 25 років і проходити первинне тестування на вірус папіломи людини (ВПЛ) кожні 5 років до 65 років (бажано). Якщо первинне тестування на ВПЛ недоступне, то жінкам у віці від 25 до 65 років рекомендується проходити скринінг за допомогою комбінованого тесту (тестування на ВПЛ в поєднанні з цитологією) кожні 5 років або тільки цитологічне дослідження кожні 3 роки (прийнятно) (сильна рекомендація). ACS рекомендує жінкам старше 65 років, без анамнезу цервікальної інтраепітеліальної неоплазії 2 ступеня або більше протягом 25 років, які мають задокументований негативний скринінг в попередні 10 років, припинити скринінг раку шийки матки. Ці нові рекомендації щодо скринінгу відрізняються порівняно з рекомендаціями 2012 року: 

1) Кращою стратегією скринінгу є первинне тестування на ВПЛ кожні 5 років; комбіноване тестування або тільки цитологія є прийнятними, якщо схвалений FDA набір для первинного ВПЛ-тестування недоступний. 

2) Рекомендований вік для початку скринінгу становить 25 років, а не 21. 

3) Первинне тестування на ВПЛ, а також комбінований тест або цитологію, рекомендується починати з 25 років, а не з 30. 

4) Це керівництво є тимчасовим, тобто пропонуються варіанти скринінгу за допомогою комбінованого тесту або тільки цитологією, але вони повинні бути припинені після того, як стане доступним первинне тестування на ВПЛ.

https://doi.org/10.3322/caac.21628

Багатоцентрове рандомізоване відкрите дослідження: Порівняння емболізації маткових артерій та міомектомії для лікування міоми

The New England Journal of Medicine

Міома матки – це найбільш поширений тип пухлин серед жінок репродуктивного віку. Емболізація маткових артерій та міомектомія є варіантами лікування таких пацієнток. Автори провели багатоцентрове рандомізоване відкрите дослідження для порівняння міомектомії та емболізації маткових артерій у жінок з симптоматичними міомами матки, які не бажають виконувати гістеректомію. Первинним результатом була якість життя, пов'язана з міомою, яка була оцінена за допомогою анкети (UFS-QOL). (Оцінки коливаються від 0 до 100, при цьому більш високі показники вказують на кращу якість життя) через 2 роки; було проведено коригування, враховуючи базову оцінку.

Всього 254 жінки були включені в дослідження у 29 лікарнях Сполученого Королівства, і випадковим чином розподілені: 127 до групи міомектомії (з них 105 жінкам була виконана міомектомія) і 127 – до групи емболізації маткових артерій (із них 98 жінкам була виконана емболізація). В аналізі всіх рандомізованих пацієнтів згідно з призначеним лікуванням середній бал (±SD) через 2 роки склав 84,6±21,5 в групі міомектомії і 80,0±22,0 в групі емболізації маткових артерій.  Серед жінок з симптоматичною міомою матки ті, хто переніс міомектомію, мали більш високу якість життя, пов'язану з міомою, через 2 роки, порівняно з тими, кому була виконана емболізація маткових артерій.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1914735

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження: Порівняння раннього призначення вагінального прогестерону з плацебо у жінок, вагітних двійнею для запобігання самовільним передчасним пологам.

American Journal of Obstetrics and Gynecology

У жінок, вагітних двійнею, частота спонтанних передчасних пологів в 10 разів вища, ніж у жінок з одноплодовою вагітністю. Однак, у 6 різних дослідженнях призначення вагінального прогестерону з середини вагітності істотно не впливало на частоту ранніх передчасних пологів. Така відсутність ефективності прогестерону може бути пов’язана з неадекватним дозуванням або пізнім початком лікування. Дизайн дослідження був розроблений для перевірки гіпотези, що прийом вагінального прогестерону в дозуванні 600 мг/добу з 11–14 тижня вагітності і до 34 тижнів значно знизить частоту спонтанних передчасних у жінок вагітних двійнею.

У період з травня 2017 року по квітень 2019 року в дослідження було включено 1194 жінки; 21 пацієнтка відкликала свою згоду, і 4 були втрачені для подальшого спостереження, в результаті чого залишилось 582 вагітних в групі прогестерону і 587 – в групі плацебо. Після виключення викиднів до 24 тижня, спонтанні пологи в терміні від 24+0 до 33+6 тижнів відбулися у 10,4% (56/541) пацієнток в групі прогестерону і у 8,2% (44/538) в групу плацебо. У жінок вагітних двійнею універсальне лікування вагінальним прогестероном не знижує частоту спонтанних передчасних пологів в період між 24+0 і 33+6 тижнями вагітності.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.050

Рандомізоване контрольоване дослідження: Ранній скринінг гестаційного діабету у жінок з ожирінням

American Journal of Obstetrics and Gynecology

Хоча в 2013 році Американський коледж акушерів гінекологів рекомендував раннє обстеження на гестаційний діабет у жінок з ожирінням, жодні дослідження не продемонстрували покращення перинатальних результатів за допомогою цієї стратегії. Метою дослідження було визначити, чи покращує ранній скринінг на гестаційний діабет перинатальні наслідки у жінок з ожирінням. Було проведене рандомізоване контрольоване дослідження для порівняння раннього скринінгу гестаційного діабету (14–20 тижнів) з рутинним скринінгом (24–28 тижнів) у жінок з ожирінням (індекс маси тіла ≥30 кг/м2) в двох центрах третинної допомоги в США.

Всього було рандомізовано 962 жінки. Результати були доступні у 922 пацієнток. З цих 922 жінок 459 (49,8%) був проведений ранній скринінг, а 463 (50,2%) – звичайний скринінг. Ранній скринінг не знижував частоту первинного результату (56,9% в групі раннього скринінгу та 50,8% в групі звичайного скринінгу, P=0,07; відносний ризик (ВР) 1,12; 95% ДІ 0,99–1,26).

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.021

Популяційне когортне дослідження: Пероральне застосування флуконазолу в першому триместрі вагітності та  ризик виникнення вроджених вад розвитку.

BMJ

Метою дослідження було визначити ризик виникнення вроджених вад розвитку, пов'язаних з впливом перорального флуконазолу в найбільш часто використовуваних дозах в першому триместрі вагітності. В когорту з 1 969 954 вагітних увійшли 37 650 (1,9%) жінок, які приймали пероральний флуконазол, і 82 090 (4,2%) вагітних, які застосовували азоли місцево протягом першого триместру вагітності. Лікування пероральним флуконазолом під час першого триместру пов’язано зі збільшенням ризику розвитку вад опорно-рухового апарату у плода на 30% при дозуванні менше ніж 450 мг. Ризик розвитку оральних щілин та конотрункулярних аномалій не збільшувався порівняно з вагітностями, де не використовувався флуконазол або з вагітностями, під час яких лікували азолами місцево. Це призведе до 12 додаткових вад опорно-рухового апарату на 10 000 вагітностей.

https://doi.org/10.1136/bmj.m1494

Систематичний огляд та метааналіз 61 рандомізованого дослідження: Переоцінка тривалості лікування антибіотиками при гострому неускладненому циститі у дорослих жінок

The Lancet Infectious Diseases

Дані численних рандомізованих клінічних досліджень свідчать про те, що короткі схеми антибактеріальної терапії так само ефективні у порівнянні з більш тривалими схемами і мають інші переваги в лікуванні гострого неускладненого циститу. Тим не менше, не всі короткі схеми лікування включені в клінічні керівництва. Це дослідження було проведене з метою переоцінки тривалості лікування кожного антибіотика, які є в керівництвах, щоб з'ясувати, чи можна скоротити тривалість прийому. Загалом у систематичному огляді було оцінено 61 рандомізоване клінічне дослідження (яке включало 20 780 пацієнтів). Дані помірної якості свідчать про те, що  триденний режим прийому фторхінолонів 3-го і 4-го покоління має аналогічну ефективність одноразовому прийому (ВР 0.994 [95% ДІ 0.939–1.052] та 1.024 [95% ДІ 0.974–1.083]). П’яти- та семиденні схеми прийому півмецеліну мають аналогічну ефективність до триденної схеми (дані помірної якості). Дані низької якості свідчать про те, ще не має різниці між триденними та одноразовими схемами прийому цефалоспоринів 3 покоління, амоксициліну-клавуланату. Для хінолонів другого покоління та ко-тримоксазолу одноразова схема була менш ефективною, ніж триденна (помірна якість доказів).

Тривалість лікування хінолонами 3 та 4 покоління та півмециліліном може бути коротшою, ніж рекомендовані в даний час керівництвами лікування гострого неускладненого циститу. Для інших антибіотиків можна розглядати більш короткі схеми лікування, але необхідні подальші дослідження через низьку якість доказів.

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30121-3

Практичний бюлетень ACOG №222: Гестаційна гіпертензія та прееклампсія

Obstetrics & Gynecology

Гіпертензивні розлади під час вагітності є однією з основних причин материнської і перинатальної загибелі в усьому світі. Хоча материнська смертність в країнах з високим рівнем доходу набагато нижча, ніж в країнах, що розвиваються, 16% материнських смертей можна пояснити гіпертонічними розладами. Наведені нижче рекомендації базуються на належних і послідовних наукових даних (Рівень А): Жінки, які мають будь-який з факторів високого ризику прееклампсії та більш ніж один з факторів помірного ризику, повинні отримувати низькі дози аспірину (81 мг/добу) для профілактики, розпочинаючи між 12 та 28 тижнем вагітності (оптимально до 16 тижнів). У жінок в терміні вагітності більше ніж 37 тижнів з гестаційною гіпертензією або помірною прееклампсією рекомендовано розродження, а не вичікувальна тактика. Для профілактики та лікування судом у жінок з гестаційною гіпертензією та важкою прееклампсією або еклампсією рекомендовано використовувати сульфат магнію.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003891

Практичний бюлетень ACOG №222: Захворювання щитоподібної залози під час вагітності

Obstetrics & Gynecology

Фізіологічні зміни щитоподібної залози під час вагітності досить вагомі і можуть бути сплутані з її аномаліями. Об'єм щитоподібної залози збільшується десь від 10% до 30% протягом третього триместру і пояснюється збільшенням позаклітинної рідини і об'єму крові під час вагітності. До того ж, під час вагітності спостерігаються зміни рівня гормонів та функції щитоподібної залози. Але як тиреотоксикоз, так і  гіпотиреоз пов'язані з несприятливим наслідками вагітності. Препарати, якими лікують порушення щитоподібної залози у матері, можуть проникати крізь плаценту і вражати щитоподібну залозу плода.

В цьому документі розглядаються патофізіологічні зміни щитоподібної залози, які відбуваються під час вагітності, і вплив явних і субклінічних захворювань щитоподібної залози на результати для матері і плода. Цей практичний бюлетень був доповнений інформацією про діагностику і лікування захворювань щитоподібної залози у вагітних жінок і включає новий клінічний алгоритм ведення цих захворювань у вагітних.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003893

Практичний бюлетень ACOG №224: Діагностика та лікування шкірних захворювань вульви

Obstetrics & Gynecology

Шкірні захворювання вульви включають різноманітні запальні захворювання, які також можуть уражати екстрагенітальну ділянку. Свербіж і біль є двома найбільш поширеними симптомами. Вульвовагінальні симптоми часто носять хронічний характер і можуть негативно впливати на сексуальну функцію та самопочуття. Мета даного практичного бюлетеня – надати оновлені рекомендації з діагностики та лікування найбільш поширених шкірних захворювань вульви, пов'язаних із запаленням: контактного дерматиту, простого хронічного ліхену, склерозуючого ліхена, червоного плоского  лишая. Інші вульвовагінальні розлади розглядаються в інших документах Американського коледжу акушерів і гінекологів.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003944

Спеціальна заява SMFM: Виписка породіль з гіпертензивними порушеннями. Контрольний чек-лист.

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Гіпертензивні розлади ускладнюють від 3 до 10% вагітностей і є основною причиною материнської захворюваності та смертності. Післяпологові загострення гіпертензії та прееклампсії вимагають особливої уваги. Артеріальний тиск зазвичай знижується протягом 48 годин після пологів, але знову підвищується через 3–6 днів після пологів. Тому пацієнтам з гіпертонічними порушеннями рекомендується контролювати артеріальний тиск дома, до контрольного візиту через 7–10 днів після пологів. Рекомендується проводити контрольний огляд пацієнток з тяжкою гіпертензією через 72 години. В практичному бюлетені Американського Коледжу Акушерів Гінекологів стосовно гестаційної гіпертензії та прееклампсії відмічено, що у більшості жінок, у яких в подальшому розвинулась еклампсія або інсульт, симптоми виникли за години або дні до ускладнення. У бюлетені підкреслюється необхідність підвищення обізнаності медичних працівників про важливість таких симптомів і розширення можливостей пацієнтів звертатися за медичною допомогою при появі симптомів.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.009

Спеціальна заява SMFM: Профілактика тромбоемболія після операції кесаревого розтину. Контрольний чек-лист.

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є основною причиною материнської смерті, якої можна потенційно уникнути. Кесарський розтин пов'язаний з 3–4-кратним підвищенням ризику венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з вагінальними пологами. Рутинна тромбопрофілактика після кесарського розтину може знизити ризики материнської загибелі. Товариство Материнсько-Плодової Медицини (SMFM) нещодавно опублікувало керівництво стосовно тромбопрофілактики після кесарського розтину. В цьому документі підсумовані рекомендації SMFM в зручній формі для вибору відповідного методу тромбопрофілактики.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.013