Резюме:

3-4 липня, вперше в онлайн-форматі, відбувся щорічний Профі-Лаб з материнсько-плодової медицини. Цьогорічний Профі-Лаб об’єднав понад 400 лікарів з усіх куточків України. Учасники конференції обговорювали контраверсійні питання в галузі материнсько-плодової медицини.

В якості спікерів виступали провідні спеціалісти, зірки світової медицини: Basky Thilaganathan (Великобританія), Gerard Visser (Нідерланди), Diogo Ayres-de-Campos (Португалія), Katia Bilardo (Нідерланди), Asma Khalil (Великобританія), Patrick O’Brien (Великобританія), Marzena Dębska (Польща), Віктор Ошовський, Інеса Сафонова, Микола Веропотвелян, Маргарита Ніколенко, Вікторія Бадюк, Артем Чернов, Ганна Гребініченко та багато інших.

Ця стаття є оглядом доповідей, представлених в рамках Профі-Лабу.

 

1-Й ДЕНЬ, 3 ЛИПНЯ

 

Віктор Ошовський

Плодово-материнська кровотеча: прихована загроза

Плодово-материнська кровотеча (ПМК) є однією з найпоширеніших причин антенатальної загибелі плода та важких постнатальних наслідків, що залишається недооціненою. Плодова кровотеча понад 20% від плодового циркулярного об’єму асоціюється з підвищенням смертності та важкої захворюваності. ПМК має тенденцію до повторювання як у даній так і в наступних вагітностях.

Спонтанна масивна ПМК може виникнути в будь-який час впродовж вагітності та пологів, може бути гострою або хронічною. Проявами ПМК можуть бути зменшення кількості рухів, патологічний серцевий ритм плода, ехоскопічні ознаки анемії плода, водянки плода, неонатальної анемії. Хоча в більшості випадків ПМК не матиме жодних проявів.  

ПМК призводить до геморагічної анемії плода. КТГ проявами є погранична тахікардія, знижена варіабельність ритму, поява повторюваних децелерацій та у важких випадках – синусоїдний ритм.

При ехоскопічному дослідженні типовими ознаками гемолітичної анемії середнього/важкого ступеню є прискорення пікової систолічної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії плода (понад 1.5 МоМ), полісерозит/водянка плода. При перевантаженні правих відділів серця можна спостерігати трикуспідальну регургітацію.

Тест Клейхауера-Бетке (К-Б) є стандартним методом розрахунку фетально-материнської трансфузії. Він заснований на різниці в стійкості фетального гемоглобіну до кислот в порівнянні з гемоглобіном дорослої людини.

Об’єм втраченої крові плода (мл) можна розрахувати за формулою: (% плодових клітин • гематокрит матері [%] / гематокрит плода [%]) • об’єм материнської крові (мл).

За неможливості оцінки гематокриту, гематокрит матері та плода сприймаються як однакові. Об’єм материнської крові сприймається за 5 000 мл.

Для прикладу,  якщо тест К-Б показав 0.1% плодових еритроцитів, плодова крововтрата склала 0.001*5000=5 мл.

При антенатальній загибелі плода можна використовувати іншу формулу. В цьому випадку, можна порахувати відсоток фетальної крововтрати (ВФК).

ВФК=(3200) • (число еритроцитів плода)/маса мертвонародженого в кілограмах • число еритроцитів матері.

При виявленні ПМК в терміні більше ніж 32–34 тижні рекомендоване негайне розродження. У більш ранніх термінах рекомендоване проведення внутрішньоутробного переливання відмитих еритроцитів. При успішному переливанні проводиться моніторинг стану плода, та, у разі необхідності – повторне переливання. При неможливості або невдалій спробі переливання рекомендоване проведення профілактики РДС, магнезіальної терапії та розродження жінки.

При ПМК розродження слід проводити оперативним шляхом з метою профілактики погіршення стану плода. Команда неонатологів має бути повідомлена заздалегідь про ризик гемотрансфузії, ризик дихальної та серцево-судинної недостатності. Плацента має бути надіслана на патогістологічне дослідження з особливою увагою щодо трофобластичного процесу (хоріокарцинома).



Інеса Сафонова

Прееклампсія: роль та перспективи УЗД

Прееклампсія (ПЕ) – це артеріальна гіпертензія/протеїнурія/мультисистемна дисфункція, які вперше виникли після 20 тижнів вагітності. ПЕ і досі є найпоширенішою причиною материнської та перинатальної смертності.

ПЕ має подвійне клінічне значення: існують як материнські, так і плодові ризики. Виділяють ранню та пізню ПЕ. Рання ПЕ пов’язана з аномальною інвазією трофобласта, пізня – з кардіоваскулярною невідповідністю потребам вагітності. Перинатальні/материнські ризики ранньої ПЕ є вищими.

Зі збільшенням терміну вагітності збільшується обсяг русла та калібру судин матки, за рахунок чого знижується дистальна резистентність, змінюється характер доплерограми маткових артерій (МА). Збільшення середнього пульсаційного індексу (ПІ) МА вище 95 процентилю або поява ранньої дикротичної пройми після 24 тижнів вагітності є аномальною картиною.

Для предикції та профілактики ПЕ рекомендується просівне дослідження в 11–14 тижнів та призначення низьких доз аспірину жінкам з групи високого ризику в цьому терміні.

В І триместрі, для визначення ризику ПЕ рекомендується комбінація допплерометрії МА з анамнестичними та біохімічними даними. Біомаркери можуть не включатися в калькуляцію ризику, однак їх використання збільшує точність предикції. При ризику ПЕ 1/100 та вище рекомендована аспіринопрофілактика з 11–15 тижнів до 36 тижнів.

Скринінг краще прогнозує ранню ПЕ – найбільш важку з точку зору прогнозу. Аспірин не профілактує ЗРП, плацентарну дисфункцію, невиношування, дистрес плода або відшарування. Ефективність профілактики залежить від комплаєнсу прийому аспірину.

Доплерографія також ефективно прогнозує ПЕ в 2-му триместрі, однак аспіринопрофілактика вже є неефективною. Ехоскопічними предикторами ПЕ в 2–3 триместрі вважаються: допплерографія МА, зниження церебро-плацентарного співвідношення (ЦПС), наявність ретроплацентарних гематом, наявність двобічної ранньої діастолічної пройми після 24 тижнів.

ЦПС – це співвідношення ПІ в середній мозковій артерії і артерії пуповини. Цей маркер відображає стан плода і є предиктором несприятливих наслідків.  ЦПС включено до алгоритмів моніторингу плода при ПЕ.

При пізній ПЕ 80% плодів не мають ЗРП. При УЗ-обстеженні допплерографія може бути без змін. УЗ-обстеження таких вагітних проводиться згідно з окремими протоколами (наприклад протокол POCUS).

Кардіоваскулярна система при ПЕ як у матері, так і у плода зазнає значних змін. Наразі описано як перипартальні зміни, так і віддалені (5–10 років) наслідки. Тому слід пам’ятати, що ПЕ це не тільки ризик материнської захворюваності/смертності, ризик перинатальної/дитячої захворюваності/смертності, але й ризик важкої віддаленої захворюваності.

 

Basky Thilaganathan

Плацента при прееклампсії: жертва чи злочинець? Скринінг та запобігання прееклампсії

Завжди вважалося, що дисфункція плаценти є причиною прееклампсії. Через патологічну трансформацію спіральних артерій відбувається гіпоперфузія плаценти. Пошкоджена плацента вивільняє в материнській кровообіг деякі речовини, які є причиною системної вазоконстрикції, пошкодження печінки, ендотелію нирок. Цей спектр ознак ми знаємо як прееклампсію (ПЕ).

Кілька років тому Basky та колеги зацікавилися, чому досі немає прогресу в лікуванні прееклампсії, незважаючи на те, що це захворювання відоме більше ніж 100 років, та вирішили ще раз уважно подивитися на цю проблему. Був проведений систематичний огляд та мета-аналіз гістологічних досліджень плаценти, в результаті яких виявлено, що, коли патолог знав про клініку прееклампсії, ймовірність заключення про зміни в плаценті, характерні для ПЕ, була втричі вищими. Також, незалежно від цього, було виявлено, що ані ворсинчасті, ані судинні зміни плаценти не є чутливими та специфічними для прееклампсії. Ці висновки не відповідали теорії про патологічну трансформацію спіральних артерій як основну причину прееклампсії.

Наступним кроком стало припущення, що у випадку патологічної плацентації як причини ПЕ, вона повинна бути пов’язана з народженням малого для гестаційного віку (МГВ) плода. Виявлено, що при недоношеній вагітності ПЕ в більшості випадків дійсно пов’язана з МГВ новонародженими, однак якщо ПЕ виникає при доношеній вагітності – в 85% випадків новонароджені не були МГВ або були навіть великими для гестаційного віку. Тож як пов’язуються патологічна плацентація з народженням дітей з нормальною масою в більшості випадків? Проблема виявилася набагато складнішою, ніж виглядала на перший погляд.

Плацента – це орган, функціонування якого залежить від перфузії. Плацента не може працювати ізольовано.  Для того, щоб адекватно працювати, плаценті потрібен гарний кровоплин, а для цього необхідно, щоб гарно працювали серцево-судинна система матері. Чи не може бути так, що прееклампсія виникає не внаслідок первинної патологічної плацентації, а внаслідок первинної кардіоваскулярної дисфункції? А вже первинна кардіоваскулярна дисфункція через недостатню перфузію викликає дисфункцію плаценти, внаслідок якої розвивається прееклампсія.

Отже, озвучена гіпотеза є такою: серцево-судинна система забезпечує перфузію плаценти. Якщо виникає первинна кардіальна дисфункція, вона призводить до гіпоперфузії плаценти, внаслідок якої розвивається прееклампсія. З іншого боку, навіть при нормальній перфузії, коли є надлишкові потреби (макросомія плода, багатоплодова вагітність, переношена вагітність…) серцево-судинна система не може впоратися і виникає ПЕ.  Запропонований механізм пояснює як ранню так і пізню ПЕ.

 

Маргарита Ніколенко

Як передбачити пренатально найпоширеніші моногенні патології? Чи можна їх діагностувати у загальній популяції.

На сьогодні відомо понад 6000 генних захворювань. Поширеність моногенних захворювань складає в популяції 1/50, для порівняння – поширеність хромосомних хвороб складає 1/253. Дуже важливо верифікувати діагноз моногенної патології  в пренатальному періоді. Від точного діагнозу залежить прогноз, можливості лікування та ризик повторення у майбутніх дітей.

Весь геном людини складає 3x109 пар основ. У залежності від розміру дефекту необхідно використовувати різні діагностичні методи. Великі порушення (дефекти цілої хромосоми, або її певної ділянки [хромосомні бенди]) можна діагностувати за допомогою хромосомного аналізу (каріотипу). Частково, в цьому може допомогти метод флуоресцентної гібридизації in situ (FISH). Якщо необхідно діагностувати генетичні дефекти, що мають менший розмір, використовується метод порівняльної геномної гібридизації або хромосомного мікроматричного аналізу (CMA). Коли мова йде про втрату найменших ділянок гену використовуються методи – повногеномний сіквенс (WGS – розшифровка геному з кодувальними та некодувальними частинами) або повноекзомний сіквенс (WES – розшифровка геному виключно з кодувальними частинами) – це є повна розшифровка послідовності нуклеотидів і застосовується для діагностики багатьох моногенних захворювань.

На сьогодні провідні товариства генетиків рекомендують молекулярно-генетичні методи як тести першої лінії при певних патологічних станах. У тому числі, ці тести стали тестами першої лінії для пренатальної діагностики.

При виявлені специфічних вад розвитку/стигм дизембріогенезу під час УЗД обстеження досить легко запідозрити конкретний моногенний синдром, коли його клінічна картина чітко окреслена. Але набагато частіше виявляються неспецифічні вади розвитку, які можуть бути ознакою великої кількості пренатальних захворювань. У разі виявлення вад розвитку під час УЗД, у нашій країні першим кроком є каріотипування. При нормальному каріотипі необхідно продовжувати УЗД-скринінг. У випадку, якщо УЗД картина залишається з патологічними змінами – слід інформувати родину, про необхідність проведення молекулярно-генетичних методів дослідження, які дозволять виключити мікро-втрати генетичного матеріалу і більш точно визначити прогноз.  

Позитивні результати НІПТ на моногенні захворювання є групою, яка нещодавно з’явилась в нашій країні. Наразі, НІПТ розширює свої можливості, пропонуючи діагностику моногенних захворювань. Потенційним «підводним камінням» є необхідність верифікації, у разі позитивного результату.

Підсумовуючи свою доповідь, Маргарита Ніколенко наголосила, що пре- і постнатальна діагностика моногенних захворювань вимагає роботи мультидисциплінарної команди. Основними аналітичними методами є повногеномний/повноекзомний сіквенс, хромосомний мікроматерічний аналіз та таргетна ПЛР. Найбільш перспективною є первинна профілактика завдяки популяційному скринінгу на носійство мутацій. Використання удосконаленого НІПТ на моногенні хвороби є беззаперечним трендом.  Наразі, молекулярно-генетичні методи доступні в Україні, тому слід інформувати родини про можливість проходження дослідження.

 

Вікторія Бадюк

Найпоширеніші мікроделеції з пренатальної точки зору: як запідозрити та діагностувати?

Клінічно, мікроделеційні синдроми були описані набагато раніше, ніж була визначена їх генетична складова. Певна кількість мікроделеційних синдромів мають впізнаваний фенотип і генетична причина більшості встановлювалась після опису фенотипу.    

Частота основних мікроструктурних перебудов перевищує частоту трисомії 21. На кожен випадок хромосомної аномалії паралельно приходиться один випадок мікроделеційного синдрому. Однак, слід пам’ятати, що не все можна визначити пренатально. Мікроделеції та мікродуплікації розташовані по всьому геному з різною щільністю, можуть зачіпати ділянки з критичними генами або міжгенний простір. Вони не завжди мають прояв навіть в дорослому віці, тому всі знахідки потрібно оцінювати комплексно.

Що є причиною даних перебудов. В нормі кросинговер – це обмін хромосом одного номеру однаковими за змістом і розміром ділянками між собою. Але сайти з однаковими послідовностями ДНК розташовані по всьому геному, а часто – поруч на певній відстані. Це є причиною хибного кросинговеру – ділянка однієї хромосоми приєднується до іншої вище або нижче, ніж мала би. Наслідок – в одній хромосомі не вистачає ДНК (шматок приєднався до іншого гомолога), в іншій є подвоєння ділянки. Але може виникати неалельна рекомбінація між хромосомами різних номерів, якщо у них співпадають послідовності. Розмір цієї ділянки може варіювати від кількох пар основ до великого розміру.  

Якщо мікроструктурна аномалія велика, але не зачіпає критичні гени – вона може бути нелетальною. Але чим більша ділянка ДНК втрачена, тим більша ймовірність, що критичні гени потраплять в цю ділянку. З іншого боку, делеція може зачіпати лише один ген, але якщо він буде критичний – то мікроделеція стане летальною.

Немає жодного методу, який міг би визначити абсолютно всі генетичні порушення. Зазвичай, обстеження починають з каріотипування. Цим методом можна визначити великі структурні перебудови. Наступний метод – FISH – є прицільним, він дозволяє визначити наявність або відсутність певної невеликої ділянки ДНК. Сьогодні в пренатальній діагностиці FISH використовується для швидкої діагностики основних анеуплоїдій або при підозрі на певні мікроделеційні синдроми. Хромосомний мікроматричний аналіз допомагає діагностувати як великі структурні перебудови, так і порушення в дрібніших ділянках.

На сьогодні в більшості великих лабораторій світу метод хромосомного мікроматричного аналізу(ХМА) застосовується рутинно. Це метод вимірювання втрат та надлишку ДНК в геномі. ДНК, отримана зі зразка порівнюється з контрольною, яка є умовно нормальною. Потім за допомогою біоінформативного аналізу визначається надлишок або втрата ДНК.  Розмір дисбалансу, який можна визначити за допомогою ХМА складає від 48-70 kb ДНК до всієї хромосоми, на відміну від каріотипування, котре виявляє зміни 7-10 Mb.

ХМА є діагностичним тестом, його призначають тільки після передтестового консультування. Серед структурно нормальних плодів, субмікроскопічні перебудови знаходять у 1%, серед структурно аномальних – у 6%, частота не буде корелювати з віком вагітної. Не всі мікроделеції реалізуються через несприятливий клінічний фенотип. Найчастіше, виявляється делеція 22 хромосоми, частота виявлення однакова у плодів зі структурними аномаліями та без них.

У більшості керівництв прописано, що ХМА має бути рекомендований будь-якій вагітній, яка обрала інвазивну діагностику, у зв’язку з більшою інформативністю. Для плодів зі структурними аномаліями ХМА рекомендований як тест першої лінії, оскільки виявляє, окрім хромосомних патологій, ще 6% субмікроскопічних перебудов. Якщо структурні аномалії чітко вказують на хромосомний синдром, перед ХМА може бути застосоване каріотипування або FISH.

 

Микола Веропотвелян

Аномалії переднього комплексу мозку плода

У повсякденній практиці часто зустрічаються питання щодо проблем діагностики та інтерпретації аномалій переднього комплексу мозку плода.  Передній комплекс був виділений для поліпшення виявлення церебральних аномалій середньої лінії. Він включає: калозальну борозну коліно мозолистого тіла; міжпівкульну щілину; порожнину прозорої перетинки; передні роги бокових шлуночків. Усі ці елементи візуалізуються в аксіальній трансвентрикулярній площині сканування. Центральним елементом є порожнина прозорої перетинки.

Ехографічна оцінка порожнини прозорої перетинки є ключовою в оцінці аномалій переднього комплексу мозку. Вона являє собою вертикально розташовану структуру, що складається з двох листків, які утворюють медіальні стінки передніх рогів бокових шлуночків мозку. Порожнина прозорої перетинки (ППП) спереду, зверху та знизу граничить з мозолистим тілом, ззаду – з передніми ніжками та стовпами склепіння мозку, її продовженням спереду-дозаду є порожнина Верге.

Візуалізація нормальної ППП, зазвичай, означає нормальний розвиток переднього мозку. Відсутність ППП може бути пов’язана з наступними аномаліями: агенезія мозолистого тіла; голопрозенцефалія; септооптична дисплазія; ізольована агенезія ППП.

При підозрі на відсутність ППП слід рекомендувати МРТ, щоб виключити вузьку ППП, для якої притаманний сприятливий перебіг.

Вважається, що ПП є індикатором наявності мозолистого тіла. Формування аномалій залежить від терміну гестації та етапу порушення ембріогенезу.

Основними непрямими пренатальними ехографічними ознаками агенезії МТ є:

  • Відсутність нормального зображення ППП;
  • Паралельний хід лобних рогів бокових шлуночків;
  • Ознака 3-х ліній;
  • Зміна форми бокових шлуночків, які набувають краплеподібну форму;
  • Вентрикуломегалія, кольпоцефалія.

Додатковими ознаками є розширення третього шлуночка, та його помірне дорсальне змішення і елевація.

Режим ЦДК дозволяє встановити відсутність артерії мозолистого тіла у випадку повної агенезії МТ або аномальний хід, який повторює контур збережених відділів МТ у випадку часткової агенезії.

Відсутність ПП є рідкісним захворюванням, яке впливає на структуру мозку. ЇЇ агенезія може бути як ізольованою, так і пов’язаною з іншими аномаліями. Однак відсутність рідини у ППП не завжди пов’язана з агенезією МТ, і, якщо є ізольованою, може розглядатися як варіант нормального розвитку. Загалом, при ізольованій відсутності рідини в ППП перинатальне консультування щодо неврологічних наслідків проводиться в сприятливому контексті, однак, слід повідомити батьків про 20% ризик септооптичної дисплазії.

Термін септооптична дисплазія (СОД) був вперше запропонований в 1956 році. ЇЇ частота складає 1:50 000. Характерною тріадою ознак є:

  • Відсутність ППП;
  • Гіпоплазія зорового нерва;
  • Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція у 2/3 пацієнтів.

Відсутність або дисгенезія ППП під час сонографічного обстеження є ключовим в пренатальній діагностиці СОД. Диференційну діагностику слід проводити з лобарною голопрозенцефалією.

Верифікація діагноз СОД проводить за допомогою рентгену, КТ та пренатального МРТ. МРТ є методом вибору для оцінки СОД. Якщо СОД супроводжується дисплазією кори, за новою класифікацією діагностується СОД-плюс.  

В 2012 році був опублікований спрощений алгоритм для проведення пренатальної діагностики аномалій мозку, які пов’язані з відсутністю ППП.  При її відсутності слід оцінити наявність міжпівкульної щілини, відсутність якої свідчить на користь голопрозенцефалії. При наявності міжпівкульної щілини слід визначити наявність МТ. Відсутність МТ свідчить про його агенезію. Якщо МТ визначається – слід виключити гідроцефалію. При її наявності можливий стеноз Сільвієвого водопроводу або мальформація Кіарі. При відсутності гідроцефалії слід подумати про СОД, яку слід диференціювати з ізольованою агенезією МТ. Далі слід оцінити кору головного мозку. Розщілини свідчать про шизенцефалію. Не рідко може спостерігатися гетеротопія кори головного мозку. Рідше зустрічаються вторинні ушкодження мозку,

 

Katya Bilardo

Клінічна інтерпретація і подальший супровід вентрикуломегалії у плода

Шлуночкова система мозку плода має складну архітектуру. Бічні шлуночки головного мозку нижче передніх рогів сполучаються з третім шлуночком. Третій шлуночок за допомогою мозкового водопроводу середнього мозку зв’язаний з четвертим шлуночком, який сполучається з центральним каналом спинного мозку.

Вимірювання ширини атріуму бокових шлуночків є частиною рутинного ультразвукового дослідження в другому триместрі (20 тижнів). Розміри менше 10 мм вважаються нормальними. Розміри більше 10 мм вважаються вентрикуломегалією.

Вентрикуломегалія є найбільш поширеною аномалією з якою жінок направляють в центри третинного рівня. Залежно від розміру, розрізняють легку (10–12 мм) та помірну (13–15 мм) вентрикуломегалію. Ширина більше 15 мм вважається вже не вентрикуломегалією, а гідроцефалією. В 60% випадків зустрічається одностороння вентрикуломегалія і в 40% — двостороння. При двобічній вентрикуломегалії - вона може бути асиметричною.

Дані щодо поширеності вентрикуломегалії є контроверсійними. У найбільшому проспективному дослідженні, яке наразі доступне повідомляється про поширеність в 1% серед усіх плодів в 2–3 триместрі.

Легка вентрикуломегалія може бути варіантом норми у хлопчиків, при виключені поєднаних вад.

Вентрикуломегалія може бути єдиною ознакою гетерогенних церебральних аномалій:

  • ураження мозку (інфекція, крововилив, вроджені порушення метаболізму, гіпоксично-ішемічне ураження);
  • зовнішня компресія (арахноідальна кіста, пухлина).

При виявлені вентрикуломегалії обов’язковим є проведення фетальної нейросонографії. Якщо є асоційовані аномалії і не було проведено скринінгу в І триместрі – потрібно розглянути проведення генетичних обстежень. Додаткові обстеження включають: сонографічне обстеження в динаміці та МРТ.

Деякі автори вважають, що проведення МРТ необхідне тільки в тих випадках, коли сонографічна оцінка не дає адекватного зображення або є підозра на наявність пов’язаних аномалій. Інші – рекомендують рутинно проводити МРТ у всіх випадках вентрикуломегалії. Найбільші дослідження показали, що додаткову цінність МРТ додає у 6–10% плодів.

Для визначення прогнозу можуть використовуватися наступні дані: У 13% випадків вентрикуломегалія пов’язана з іншими аномаліями, які не були діагностовані під час УЗД. Розміри більше 12 мм пов’язані з менш сприятливим прогнозом (немає доказів високої якості). Прогресування відбувається у 16%. Асиметрична вентрикуломегалія пов’язана зі збільшенням ризику аномальної поведінки.  Ізольована легка вентрикуломегалія є діагнозом виключення.

Поширеність затримки розвитку у випадках однобічної легкої вентрикуломегалії складає 0.16–7.5%. Сумарний аналіз даних продемонстрував, що поширеність затримки розвитку значуще не відрізняється серед новонароджених з легкою однобічною (6%) та легкою двобічною вентрикуломегалією (7.4%). В дослідженнях, які оцінювали симетричність було продемонстровано, що новонароджені з асиметричною вентрикуломегалією мають трохи вищий ризик затримки розвитку.

Якщо діагностовано вентрикуломегалію - слід скерувати пацієнтку в експертний центр, де буде проведена нейросонографія та консультація. Якщо вентрикуломегалія не прогресує в динаміці – слід рекомендувати стандартний догляд. У цьому випадку постнатальне спостереження рекомендується тільки тоді, коли виявлено інші аномалії або якщо є сумніви стосовно розвитку дитини.

 

Юлія Давидова

Профілактика репродуктивних втрат у вагітних групи високого ризику

Спонсорська доповідь Abbott

Складні проблеми в реалізації репродуктивної функції можуть бути відомими до настання вагітності (ендокринна патологія, захворювання серцево-судинної системи, аутоімунні захворювання, захворювання системи крові), можуть маніфестувати під час вагітності (невиношування, передчасні пологи, дефіцит заліза, маніфестація важкої соматичної патології) або можуть проявлятися у вигляді акушерських ускладнень (тромбоемболічні ускладнення, прееклампсія, патологічна плацентація).  

Прогестерон відіграє важливу роль в реалізації репродуктивної функції. Першим механізмом є блокування прогестероном зв’язку окситоцину з окситоциновими рецепторами. При цьому, окситоциновий рецептор не активується і матка не скорочується. Другим механізмом є збільшення кількості плазми навколо мембрани, що не дає окситоцину наблизитися до рецептору.

Також прогестерон впливає на контроль складу видів лейкоцитів ендометрія і забезпечує пригнічення запальної реакції у відповідь на нідацію плідного яйця. Він позитивно впливає на усі доплерометричні показники в ранніх термінах вагітності. При дії прогестерону на рецептори типу А виробляється достатньо оксиду азоту, міометрій знаходиться в спокою, імуномодуляторні функції здійснюються більш успішно.

У рекомендаціях ESHRE 2017 року по менеджменту звичного викидня зазначається, що є докази того, що терапія дидрогестероном, розпочата після підтвердження серцебиття плода може бути ефективною.

У висновках до своєї доповіді, проф. Давидова наголосила на тому, що для зниження ризику викидня і підвищення шансів на живородження в терапії невиношування необхідно використовувати препарат з високою біодоступністю та високою спорідненістю до прогестеронових рецепторів.

 

Diogo Ayres-de-Campos

Сучасні підходи до інтранатального моніторингу плода

Якщо подивитися на дані по перинатальним втратам, інтранатальна смертність все ще залишається на високому рівні, особливо в країнах з низьким рівнем доходів. У розвинутих країнах під час пологів КТГ використовується як основний інструмент для прийняття рішень. На сьогоднішній день метою є, щоб під час всіх пологів народжувались живі і здорові новонароджені.

Для того, щоб досягти цієї мети, слід приділяти особливу увагу інтранатальному моніторингу за станом плода. Спікер навів основні моменти, на які слід звернути увагу для забезпечення якісного інтранатального моніторингу:

 

Увага до якості сигналу! На запису КТГ, який навів спікер, втрата сигналу була майже 50%. Після пролонгованої децелерації, сигнал було втрачено. Не можна прогнозувати, що відбувалося в цей час з дитиною. В наведеному прикладі пологи завершилися мертвонародженням.

 

Запис серцебиття саме плода. Для того, щоб здійснювати повноцінний інтранатальний КТГ-моніторинг слід слідкувати не тільки за якістю запису, але і за тим, щоб випадково не сплутати серцебиття матері із серцебиттям плода. В цей час, плід залишається без моніторингу і результати стають непрогнозованими. Одночасний моніторинг серцевого ритму як матері так і плода дозволяє уникнути даної помилки, але потребує додаткового обладнання.

 

Уникнення тривалих проміжків в записі при нестабільних ситуаціях.

Правильна інтерпретація КТГ. Дуже часто, в різних місцях підходи до інтерпретації КТГ відрізняються. Саме тому, в 2015 році FIGO розробили консенсусні настанови щодо фетального моніторингу під час пологів. З клінічною точки зору, найважливішою є таблиця, для інтерпретації результатів КТГ. Вона класифікує всі патерни КТГ на три групи: нормальні, підозрілі та патологічні на основі базального ритму, варіабельності та наявності децелерацій і дає рекомендації щодо подальшого клінічного ведення. Ця настанова була підтримана багатьма Європейськими товариствами.

Покращення тактики ведення. Більша частина гіпоксичних ушкоджень плода під час пологів є зворотними. Найпоширенішими причинами, які ми можемо подолати є: гіперстимуляція матки (зниження дози окситоцину, токоліз можуть); положення вагітної на спині (зміна позиції матері); раптова гіпотензія (наводнення жінки, застосування ефедрину). Після проведення вказаних інтервенцій дуже швидко можна спостерігати нормалізацію серцевого ритму плода.

На сьогоднішній день є доступними близько 10 різних центральних моніторингових систем за станом плода. Не слід путати ці системи з комп’ютерним аналізом КТГ.  З цих 10 систем, тільки 4 мають вбудований комп’ютерний аналіз.

В комп’ютерний аналіз КТГ входять визначення: базального ритму, наявність акцелерацій та децелерацій, довготривала варіабельність, короткотривала варіабельність, скорочень матки. Аналіз виконується за допомогою складних математичних алгоритмів. Комп'ютерний аналіз КТГ має високу точність в прогнозуванні ацидемії у плода та не підвищує рівень інтервенцій.  

 

Віктор Досенко

Погляд на імплантацію та онтогенез через призму онкогенезу

Чи можна через ембріогенез знайти важливі механізми розвитку онкозахворювань? Історія розвитку цього питання розпочалася з роботи Р. Вірхова та Ю. Конгейма. Вони першими запропонували «Ембріональну сплячу гіпотезу» – виникнення онкозахворювань з домінантних клітин, які присутні в зрілих тканинах і є залишками ембріональних клітин. Виходячи з цього, поступово формувалась онтогенетична теорія канцерогенезу, яка стверджувала, що при малігнізації відбувається ембріоналізація, а онкогенез є онтогенезом, заблокованим індивідуальним розвитком.

Ембріональні клітини і злоякісні пухлини мають подібні характерні ознаки, як от гістріотрофний тип харчування, інвазивний ріст (плацентація), ангіогенез, пригнічення активності імуноцитів, маскування антигенів, наявність певних білків, метастазування (міграція).

Серед новітніх доказів наявних зв’язків  між онкогенезом та ембріогенезом є процес ДНК-метилювання (явище з епігенетики). Цей процес суттєво впливає на процес експресії генів. Епігенетичні модифікації геному завжди є в пухлинних клітинах. Було встановлено зміни метилювання геному пронуклеусу під час фертилізації. Процеси метилювання-деметилювання є динамічними, вони тривають все життя. Ферменти, які забезпечують активне деметилювання мають назву Tet. Активне деметилювання є ключовим механізмом утворення плюрипотентної клітини, що необхідно під час канцерогенезу.

Імунна система відіграє важливу роль в ембріогенезі. Некласичні MHC забезпечують плацентацію, вони дозволяють взаємодію з рецепторами імунних клітин і забезпечують імунний захист. Саме взаємодія натуральних кілерів та клітин трофобласту через KIR-рецептори дозволяє нормальну плацентацію. І саме ж ці антигени експресуються при онкологічних захворюваннях, використовуючи той самий механізм.