Кому, как не участковому педиатру, известно, что простых и легких заболеваний не бывает. Любой патологический процесс, нарушение функции любого органа требует медицинской помощи, верного диагноза и правильного лечения

  

Нос выполняет ряд очень важных функций: дыхательную, защитную, выделительную, всасывательную, резонаторную и обонятельную, проводит, согревает и увлажняет воздух. Так стоит ли пренебрегать «простым насморком»? Однозначно, нет. Ведь ринит – одно из распространенных заболеваний человека, приводящее к снижению качества жизни, нарушению сна, при затяжном течении приводит к проблемам в обучении детей.

 

Кто виноват? Классификация и этиология

Ринит (rhinitis; от греч. rhis, rhinos – нос + itis; синоним – насморк) – это воспаление слизистой оболочки носа, которое выражается одним или несколькими из следующих симптомов: чихание, зуд, заложенность носа, ринорея.

Существует несколько классификаций ринитов. Мы приводим наиболее понятно и полно отражающую патологический процесс.

Формы ринита:

  • инфекционный (вирусный, бактериальный и грибковый);
  • аллергический (интермитирующий и персистирующий);
  • неаллергический, неинфекционный ринит (NANIPER-Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis).

В зависимости от длительности заболевания ринит подразделяют на острый и хронический.

Основными бактериальными возбудителями острого инфекционного ринита считают Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae. Различные серотипы этих микроорганизмов, последовательно сменяя друг друга, начинают колонизировать носоглотку сразу после рождения, в результате чего даже в здоровой популяции они присутствуют в носоглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей.

Спектр возбудителей хронического инфекционного ринита существенно шире. Он включает Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и многие другие, в том числе, условно-патогенные бактерии.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями возбудителями ринита могут быть грибки, бактериально-грибковые ассоциации и оппортунистические микроорганизмы.

Кроме того, хроническая форма воспалительного процесса может быть вызвана и специфическим возбудителем (Corinebacterium diphtheriae при дифтерии, Klebsiella rhinoscleromatis при склероме, Treponema pallidum при сифилисе и др.)

Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) достаточно редки.

Под неаллергическим, неинфекционным персистирующим ринитом (NANIPER) подразумевают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный, медикаментозный, гормональный и идиопатический вазомоторный риниты.

Почему так происходит? Патогенез и клинические проявления

Кроме инфекционного фактора, в  этиологии острого ринита имеет значение снижение местной и общей реактивности организма, а также активация микрофлоры в полости носа. Часто это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности, стафилококков, стрептококков и др., особенно у детей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры.

Гистологические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1–2 дня) заболевания слизистая оболочка суха и гиперемирована, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной.

Эпителий и субмукозный слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается количество слизи, собственный слой слизистой оболочки постепенно инфильтруется лейкоцитами; под эпителием местами скапливается выпот, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Нередко одновременно в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух в связи со своей однотипностью, при этом диагноз звучит как риносинусит. У детей особенно раннего возраста этот процесс распространяется на слизистую оболочку носоглотки (ринофарингит) и околоносовых пазух (риносинусит). В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую:

1) сухая стадия раздражения;

2) стадия серозных выделений, и

3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

В течении воспалительного процесса различают две фазы: альтерации и пролиферации. Первая фаза продолжается до 3 дней и сопровождается выраженным затруднением носового дыхания за счет гиперсекреции и отека слизистой оболочки полости носа. Вследствие отека уменьшается просвет носовых ходов, затрудняются носовое дыхание и дренаж параназальных синусов. Затем наблюдается загустение носового секрета. При этом нарушается работа мукоцилиарного клиренса. Эта симптоматика сопровождается чиханием, понижением обоняния, гнусавостью и кашлем. Иногда имеет место боль в области переносицы или лба.

Особого внимания требуют симптомы острого ринита у новорожденных и грудных детей: у них носовые ходы узкие, и даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к затрудненному носовому дыханию, нарушению сосания, сна, общему беспокойству. При этом у детей чаще, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи, легкие.

 

Что делать? Диагностика и лечение

Для выяснения причины затрудненного носового дыхания необходимо проводить дифференциальный диагноз, основанный на результатах комплексного обследования.

Основные методы исследования носа и околоносовых пазух включают: сбор и анализ данных анамнеза, внешний осмотр, пальпацию и перкуссию, переднюю риноскопию. Для дифференциальной диагностики, при недостаточности клинических наблюдений, назначают лабораторные и дополнительные методы исследования: общий анализ крови, эндоскопию полости носа, цитологию назального секрета, микробиологическое исследование содержимого полости носа с определением чувствительности патогенов к антибиотикам, идентификацию вируса, ультразвуковое и рентгенологическое обследование, компьютерную томографию.

При внешнем осмотре оценивают цвет и целостность кожных покровов носа и проекций околоносовых пазух, форму носа, состояние области внутреннего угла глаза, глазного яблока и щек. При пальпации и перкуссии определяют наличие болезненности, утолщение кожных покровов и деформацию костей носа и верхней челюсти в области проекций околоносовых пазух.

Педиатрам доступен осмотр передних отделов носа с помощью направленного источника света (фонаря). При этом удается определить наличие, количество, характер и цвет отделяемого в полости носа.

Тщательно собранный эпидемиологический и аллергологический анамнез заболевания, наличие субъективных и объективных (местных и общих) симптомов у пациента позволяют правильно поставить диагноз и назначить лечение.

Терапию острого ринита нужно начинать как можно раньше. Необходимо помнить, что со слизистой оболочки полости носа процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию различных осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, отсутствие лечения или нерациональная терапия может привести к хронизации процесса.

В первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала симптоматической терапии.

Первым этапом является местная терапия и следует начинать с увлажнения и очищения слизистой носа. Введению носовых капель должно предшествовать освобождение полости носа от назального секрета путем сморкания, отсасывания слизи с помощью специального аспиратора, а также промывания. Физиологический раствор и препараты на основе морской воды удаляют возбудителей со слизистых дыхательных путей – по сути, это элиминационная терапия.

Применение препаратов, купирующих насморк при ОРВИ, не только улучшает самочувствие ребенка, но и предупреждает развитие возможных осложнений. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых носа. Эти сосудосуживающие лекарственные средства называют назальными деконгестантами (дословный перевод – «устраняющие гиперемию и застой в носу», от англ. congestion – закупорка, застой, гиперемия). В зависимости от способа применения, различают системные и местные деконгестанты. В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты.

При этом в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Имидазолины являются a2–адреномиметическими лекарственными средствами. При их использовании активируются a2–адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство «заложенности». Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха. К тому же, новое поколение деконгестантов не содержит консервантов, что важно с точки зрения применения в педиатрической практике. 

Однако, несмотря на сходный механизм действия, анализируемые препараты имеют существенные отличия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта, выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Производные нафазолина, тетризолина, инданазолин характеризуются непродолжительным сохранением сосудосуживающего эффекта (не более 4–6 часов), что требует более частого их использования – до 4 раз в сутки. Среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. В целом в последние годы сосудосуживающие препараты короткого действия у детей используются все реже.

К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 12 ч.) относятся производные оксиметазолина. У детей в возрасте от 6 лет может использоваться 0,05% раствор, у детей от 1 года до 6 лет – 0,025% раствор оксиметазолина. Для новорожденных следует использовать 0,01% раствор. Доказана эффективность такой процедуры: 1–2 капли 0,01% раствора наносят на вату и протирают носовые ходы.

Для лечения детей старше 6 лет удобно использовать оксиметазолин в спрее. К преимуществам спрея относят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз/сут. Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке.

При слизисто-гнойном отделяемом из носа назначают местные антибактериальные спреи. С целью разжижения густого и вязкого секрета рекомендуется введение N-ацетилцистеина.

Сосудосуживающим эффектом при рините также обладают антигистаминные препараты I поколения.

Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные препараты, рациональное применение которых позволяет быстро купировать клинические проявления ринита, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений.