Українські нотатки на європейських манжетах

XII-й Світовий Конґрес з Медицини Плода, Марбелья, Іспанія, 23–27.06.2013

Накресливши назву, одразу хочеться стерти. У червні не носять сорочок на довгий рукав. Але щось зупиняє. Автор однойменної повісті – киянин лікар Булгаков, ніколи не перетинаючи межі імперії, описав далекі краї, як бачені на власні очі. Можливо, і мені вдасться поєднати декілька літер на неіснуючих стрічках білої тканини. 

 Іспанія дивовижна. Андалузія неповторна. Тут пристрасть і біль калатають серцем у найменшому камінні. Центр Марбельї зветься площа Помаранчів, і не тому, що бракує полум’яного героя для увіковічення у мармурі. Просто герої змінюються, тьмяніють, забуваються, а соковиті помаранчі зажди у пригоді. Вони наповнюють провулки сонцем у найсірішу погоду. Хоча важко повірити, що у цих краях буває подібне. 

Конгрес з Медицини плода – знакова подія. Рідко, коли наживо можна побачити людей, що створюють сьогодення нової медичної галузі. І не просто бачити, але й спілкуватися, захопитися, надихнутися. Поважне оточення та йодисте повітря середземномор’я не залишає простору власним думкам. Вони надходять сумними листами дещо пізніше, коли професійна деформація вкотре змушує формувати діагнози довколішнім процесам.

XII – непроста цифра у нумерології. У ній відчутний присмак завершення, згортання етапу, початок нової епохи. Такі думки мимоволі рояться в голові, коли відмічаєш: добра частка програми 12-го Світового Конґресу з фетальної медицини присвячена визначенню хромосомних аномалій плода за кров’ю матері. Ще декілька років – і сучасні підходи до скринінгу на трисомії стануть минулим. Цікаво, як почувається професор Ніколаїдес, який віддав більшу половину життя складним розрахункам ризиків, що базуються на ехоскопічних та біохімічних маркерах, коли науковий прогрес поступово перетворює його роботи лише на плідний ґрунт для нових високотехнологічних паростків. Насмерть намагається відстоювати переконання? Завзято б’ється над правильністю архаїчних вимірювань? Безкінечно нагадує про колишні досягнення? Ні – він спокійний та радісний, наскільки спокійним може бути грек, наскільки радісним буває емігрант. Гнучко впроваджує нові ідеї, просіває старі підходи, залишаючи тільки те, що насправді важить, розширює мережу досліджень, залучаючи все більше талановитих молодих науковців, нікому не потрібних у своїх світоглядно убогих країнах. Не втрачає реальності, адекватно оцінює обставини. Залишається абсолютно нещадним до всіх, і в першу чергу, до себе.

 Тому нікого не дивує, коли Кіпрос Ніколаїдес дозволяє собі сказати приблизно таке: «Доктор Арабін – моя товаришка, я глибоко поважаю цього науковця, результати її досліджень приголомшливі. Але ж я таке стерво, що мені кортить усе перевірити особисто. Тож уявіть, якими гіркими були мої сльози, коли нам не вдалося підтвердити ефективність песаріїв Арабін для профілактики передчасних пологів у жінок з короткою шийкою матки. Я ставив собі різні питання: де ми дали хибу, що не врахували, але нічого путнього до голови не йшло. Закликаю всіх об’єднатися і таки довести гуртом, що Арабін має рацію, чорт забирай, бо ті передчасні пологи вже всім у печінках сидять».

О, так! Amicus Plato, sed magis amica veritas. Яка дикість – подумає сіромаха родом з однієї шостої суші. Спростувати дослідження колеги-професора! Висловити сумнів у бездоганності дослідження. Для чого? Потішити самолюбство? Принизити жінку? Як важко у наших реаліях прийняти просту річ: люди намагаються нести особисту відповідальність за власні слова та дії. Європа навчає відповідальності. Це її сутнісна формула, викарбувана сторіччями: культура – традиція – наступництво – відповідальність.

Але досить про головуючого, на конгресі безліч інших прецікавих персонажів, і кожен радий висловитись, поділитись, порадитись. Тут заохочується діалог, інтерактивність, щирість. Доповідачі дозволяють собі розкіш бути абсолютно чесними, розкриваючи деталі власних поразок чи невдалих результатів. Це питання честі науковця, честі лікаря, просто питання честі.

Звертало увагу, що, чи не вперше заісторію конгресів, серед доповідачів були не тільки перинатологи, але й дитячі хірурги, неврологи, інфекціоністи, психологи, навіть урогінекологи. Це красномовно свідчить – фетальна медицина виросла з тісненьких штанців концепції «плід як пацієнт» і перемайнула у суміжні сфери, об’єдналася з ними. І справді, чого варта пренатальна балонна оклюзія трахеї без адекватного оперативного втручання у післяпологовому періоді? І хто, як не урогінеколог, краще розповість про індивідуальні особливості пологового каналу – однієї зі складових результату пологів. Наступництво і взаємодія підрозділів – основні передумови успішного народження дитини з обтяженим анамнезом.

Мабуть, тому значна частина доповідей була присвячена віддаленим результатам роботи у сфері медицини плода, мовляв, «чи є за що боротися?». Висновки надихають. Дослідження «Фламінго» Роттердамського університету, що тривало понад 5 років і стосувалося розвитку дітей із гастрошизисом та пупковою килою, продемонструвало відсутність психо-моторних порушень, нормальні темпи росту, звичайну силу м’язів черевної стінки після оперативних втручань у ранньому віці. Курт Хехер із Гамбургу надав результати 10-річних спостережень за дітьми, що вижили після внутрішньоутробної корекції фето-фетального трансфузійного синдрому.  Результати обнадійливі – переважна більшість дітей не мають жодних неврологічних відхилень. Унікальним висновком було й те, що стан психомоторного розвитку і показників здоров’я у пізньому віці не відрізнялися у залежності від статусу: донор чи реципієнт. Менш оптимістичною була інформація про віддалену якість життя дітей із діафрагмальною килою. У цій групі відмічаються знижені моторні реакції, підвищена втомлюваність, низька резистентність до навантажень, гірша освітня успішність попри нормальний розумовий розвиток.

Усе важливішу роль у діагностиці вроджених вад відіграє МРТ плода. У деяких країнах цей метод давно став рутинним в акушерстві, коли ехоскопії замало. Гарним прикладом може бути застосування його при обструктивних ураженнях верхніх дихальних шляхів, CHAOS-синдромі. МРТ разом із фетоскопією дозволяє визначити прохідність дихальних шляхів та потребу в негайній інтубації, бажано при збереженні плацентарного кровоплину. Дитина, вчасно підключена до приладу ШВЛ, не потребує оперативного втручання у перші години життя, що дає можливість запустити адаптаційні механізми. Доведено – відстрочена реконструкція дихальних шляхів покращує кінцеві результати.

Інше застосування МРТ – визначення локалізації та типу спинномозкових кил. На цьому неодноразово наголошував Алан Флейк – чільник групи з пренатальної корекції spina bifida у Флориді. Не зупиняючись на досягнених результатах відкритої плодової хірургії, він закликав колег об’єднатися задля розробки фетоскопічних методів корекції цієї патології.

Іще одним украй важливим застосуванням МРТ є неінвазивна аутопсія. Доповідачі запевняють, що з часом ця процедура може замінити традиційний розтин у неонатології, а це вирішить багато етичних і моральних проблем.

Поглиблюються знання у деяких уже звичних техніках. Так препарат неінвазивного стрептококу ОК-432 (піцибаніл), що застосовувався у плодів для лікування гігантських вроджених лімфангіом, знайшов застосування у корекції двобічного гідротораксу. Внутрішньоутробне введення L-тироксину при фетальному зобі тепер рекомендоване тільки після визначення тиреоїдного статусу плода за амніотичною рідиною – стверджують французи. Бельгійцями доведено, що кровоплин у венозній протоці є незалежним маркером важкості гіпоплазії легень при вродженій діафрагмальній килі.

Канадською та британською групами підтверджена доцільність раннього (до 16 тижнів гестації) призначення аспірину жінкам із групи високого ризику за прееклампсією. Отже, існує необхідність доплерографії маткових артерій під час скринінгу першого триместру. Те саме стосується і групи ризику щодо ЗВУР плода. Ставлення до цієї патології дуже змінилося останнім часом. У своїй доповіді Ахмет Башат із Університету Меріленда наголосив на відмінностях у веденнях ранніх та пізніх форм ЗВУР. Форми, що виникли у другому триместрі, наражають плодів на хронічну гіпоксію, однак адаптаційні можливості у цій групі набагато кращі, ніж у плодів, які почали відставати після 28 тижня. Останні мають більший ризик раптової загибелі, а отже потребують ретельнішого спостереження.

Переважна роль у розширеному моніторингу плодів зі ЗВУР, згідно з довгоочікуваними результатами багатоцентрового дослідження TRUFFLE, надається доплерографії венозної протоки та КТГ з комп’ютеризованим аналізом і розрахунком STV – варіабельності коротких відрізків. Карл Вайнер з Канзасу, вивчаючи випадки анте- та інтранатальних втрат, дійшов висновків, що у 78% випадках загибелі персонал не зміг правильно оцінити важкість стану за КТГ, а у 38% лікарі не вжили адекватних заходів при виявленні загрози. Комп’ютеризована КТГ здатна певною мірою усунути похибки людського фактора, однак ключовим залишається безперервне навчання лікарів на робочому місці.

Цікавою була доповідь про можливості лікування гострої цитомегаловірусної інфекції під час вагітності – щоденне введення 8 г валацикловіру від моменту виявлення інфекції безпосередньо до пологів. Критерієм успішності було народження принаймні 80% асимптоматичних дітей (дисертанти, зверніть увагу, ніяк не 99,9%). Первинні результати перевищили очікування, але дослідження потребує продовження.

Перераховувати доповіді можна до нескінченності, адже вони дійсно неповторні, цікаві та практичні. Йдеться про те, що сьогодні можна не тільки лікувати певні стани, але й надійно передбачати їх та профілактувати. Свої секрети науковцям продовжують розкривати прееклампсія, гестаційний діабет, передчасні пологи, ЗВУР. На черзі нові горизонти. Від цього радісно і гірко водночас. Відчуваєш азарт випробувача та розпач від того, наскільки усе це далеко від країни, яка, за висловом поета, нагадує контурами «розкраяне серце».

Навести приклад? Діана Бьянкі зі Сполучених Штатів виголошує амбітну мету своєї групи: лікування синдрому Дауна. Нісенітниця, скажете. Можливо, однак, погодьтеся, це принаймні МЕТА. Це пошук, поклик, прагнення, це свято інтелекту. Доповідь, від абсолютного скепсису на початку, дарує вагому надію наприкінці.

Оксидативний стрес – основний функціональний механізм ураження при синдромі Дауна. Антенатальне лікування оксидативного стресу може покращити морфогенез та нейрогенез. Існують речовини, що здатні його зменшити, зокрема, флавоноїд апігенін. Створено внутрішньоутробну тваринну модель трисомії 21 хромосоми. Група вагітних мишей отримує звичайну їжу, інша – апігенін у великих дозах. Як визначити, чиї нащадки розумніші?

Виявляється, дуже просто. Посадити у скляний куб з комірками для їжі і реєструвати переміщення протягом доби. Згідно з графічними маршрутами, перші рухаються хаотично, другі – набагато усвідомленіше. Матері перших – не отримували флавоноїд. Фантастика? Маячня? Аж ніяк. Маячня – це теми багатьох наукових робіт у межах «розкраяного серця». А Бьянкі доб’ється успіху або хоча б створить передумови для подальших перемог у даному напрямку. Дорогу здолає той, хто торує.

Обіцяв собі, що це будуть записи стороннього неупередженого спостерігача. Але так важко вбити звичку радянського інтелігента скотитися наприкінці у скигління. І щоб не «змазати кінцівку», як кажуть у боксі, хочеться принаймні побажати колегам, особливо тим, чий вік ще дозволяє змінювати себе і довкілля, не потрапити до пасток, у яких фактично мешкаємо роками. Не потрапити у пастку залежності від авторитетів – завжди мати і аргументовано відстоювати власну думку. Не потрапити у пастку обмеженого інформаційного простору – набиратися досвіду від співвітчизників, читати європейські публікації, слухати лекції у мережі. Не потрапити у пастку заробітчанства – покинути ненависну рутину і задовольнятися тим, що насправді любите. А головне, не потрапити у пастку домагання справедливості, особливо у ставленні до себе. Просто робити, що любиш, без озирання. А коли відчуєте, що втомилися і не вистачає сил – просто відвідайте черговий конгрес FMF. Отримайте натхнення з річною гарантією.