В структуре гинекологической заболеваемости патология шейки матки занимает ведущее место.

По сути, шейка матки – это защитный орган, который является мощным мышечным сфинктером на входе в полость матки, защищая ее от инфекций и попадания инородных тел. Слизистая шейки матки со стороны влагалища (эктоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием, а канал шейки матки (эндоцервикс) выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Все болезни на шейке матки затрагивают эти два вида эпителия, а точнее зону их перехода, которая называется «зоной трансформации».

Несмотря на современные методы диагностики, многие врачи продолжают упорно диагностировать несуществующий диагноз – «эрозию шейки матки». Безусловно, существует понятие «истинная эрозия шейки матки» (травматический дефект эпителия), но это явление очень редкое, практически не подлежит диагностике, так как эрозивный дефект замещается цилиндрическим эпителием уже в течение недели и формирует зону «эктопии шейки матки».

Но чаще всего гинеколог сталкивается с эктопией шейки матки другого генеза.

 

Что приводит к эктопии шейки матки?

В норме у большинства женщин цилиндрический эпителий выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. В период развития половой системы у новорожденной девочки отмечается перемещение цилиндрического эпителия за наружный маточный зев и расположение его в виде овала вокруг наружного зева. В таких случаях говорят о врожденной эктопии, что является очень распространенным физиологическим явлением шейки матки.

Эктопия у большинства девочек присутствует перед первой менструацией и сохраняется долгое время. В детородном возрасте в норме граница цилиндрического и плоского эпителия в большинстве случаев отходит к наружному зеву шейки матки.

Кольпоскопическая картина

Поверхность цилиндрического эпителия выглядит как красная, бархатистая и сосочковая. По сравнению с окружающим многослойным плоский эпителием уровень цилиндрического эпителия может быть ниже. Эктопические элементы имеют вид гроздевидных образований шаровидной или продолговатой формы различных размеров, блестящих и как бы мокрых, которые четче выявляются после обработки раствором уксусной кислоты (гроздья белеют); при этом раствором Люголя эктопия практически не окрашивается. Без уксусной кислоты видно только красное пятно (его иногда называли эритроплакия). По мнению большинства авторов, врожденная и приобретенная эктопии кольпоскопически имеют одинаковую традиционную картину. Внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. Врачи, не применяющие кольпоскопию, до сих пор обозначают это явление как «псевдоэрозию или просто эрозию».

Цилиндрический эпителий шейки матки выделяет щелочную слизь, которая проникает в кислую среду влагалища и может вызвать гиперсекрецию с вторичным воспалением. При остром и хроническом цервиците, сопровождающемся белями, эктопия может быть вторично изменена в результате воспаления – «осложненная» эктопия. Такая эктопия требует обязательного лечения.

При беременности и при приеме гормональных противозачаточных средств в эктопии могут появиться отечные полипозные изменения в виде гиперплазированных длинных сосочков. В подобных ситуациях гипертрофированные сосочки можно легко перепутать с начальными формами экзофитных кондилом, тогда могут прояснить ситуацию Пап-тест и цитологические анализы. Самым лучшим и быстрым средством отличия в данном случае служит реакция на уксусную кислоту. Кондиломы реагируют активнее и становятся белыми.

 

Эктропион шейки матки

Эктропионом называют состояния выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется в виде структуры с характерными складками в форме еловых ветвей, направленных к зеву. Нередко эктропион подвергается метаплазии, тогда наблюдается зона трансформации.

Дифференцируют с эктопией. Так, эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается», при этом шейка матки более напоминает свою физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется.

Кольпоскопическая картина

Зависит от качества эпителия, наличия метаплазии, наличия или отсутствия участков аномального эпителия. Характеризуется наличием складок в виде еловых ветвей, которые часто покрыты метапластическим эпителием, несколько белеющим после обработки раствором уксусной кислоты.

Следует помнить о том, что при обычной жизни шейка матки с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища при врачебном осмотре в зеркалах. Поэтому особой потребности в лечении эктропиона нет.

 

Как может себя проявлять эктопия шейки матки?

Эктопия шейки матки чаще всего себя никак не проявляет. Однако…

Цилиндрический эпителий канала шейки матки секретирует слизь, поэтому при эктопии шейки матки может увеличиться количество обычных слизистых выделений из влагалища. Если к эктопии присоединяется инфекция, то выделения могут стать желтоватыми.

Поверхность эктопированного цилиндрического эпителия достаточно ранима и легко кровоточит, поэтому могут появиться контактные кровотечения (кровянистые выделения после полового акта).

 

Что может происходить с эктопией шейки матки?

Она может сохраняться в прежних размерах и никак не изменяться. Может увеличиваться, а может начать самостоятельно заживать – и происходит это довольно своеобразно.

Когда эктопия шейки матки заживает самостоятельно, плоский эпителий начинает нарастать на цилиндрический или происходит превращение цилиндрического эпителия в плоский. Граница между плоским и цилиндрическим эпителием называется «зоной трансформации». В процессе заживления эктопии эта зона обычно неровная. Когда плоский эпителий практически полностью покрывает собой место эктопии, на его поверхности могут оставаться островки цилиндрического эпителия, наботовы железы (ov.naboti), устья открытых желез. Формируются они следующим образом: плоский эпителий нарастает на цилиндрический, в котором, как уже отмечалось выше, находятся железы, производящие слизь. Так как плоский эпителий перекрывает наружное отверстие железы, то в этом месте накапливается слизь, которая растягивает плоский эпителий, и тот приобретает вид пузырька. Таких кист может быть много, внутри них содержится сгустившаяся слизь. В целом такие кисты не несут никакой опасности, их можно не вскрывать, но иногда их все же просто прокалывают, если они перекрывают вход в канал шейки матки или за ними не видно других участков шейки матки. Прокалывание наботовых кист безболезненно.

Если процесс метаплазии эпителия в зоне эктопии происходит в условиях инфекционного процесса, то эпителизация характеризуется «неполной зоной трансформации» и частым рецидивированием эктопии. А частое замещение эпителия в зоне трансформации – это высокая вероятность «неправильной» метаплазии с формированием зоны атипии.

 

Опасна ли эктопия шейки матки и надо ли ее лечить?

Эктопия шейки матки не опасна, но лечить ее надо.

Нестабильным моментом является «зона трансформации» – место, где соприкасаются плоский и цилиндрический виды эпителия. Именно эта зона является входными воротами для бактериальной и вирусной инфекции, платформой для развития диспластических изменений в шейке матки.

 

Как лечат эктопию шейки матки?

Основная цель лечения эктопии шейки матки – удаление цилиндрического эпителия с того места, где он не должен существовать, и позволить плоскому эпителию вновь аккуратно вернуться на место и покрыть шейку матки снаружи.

На первоначальном этапе необходимо устранить этиологический фактор эктопии – провести антимикробную санацияю или коррекцию гормонального статуса женщины.

Вторым этапом терапии эктопии является регенерация и замещение дефекта эпителия многослойным плоским эпителием.

У молодых пациенток, с необширной зоной эктопии, при впервые выявленной эктопии можно рассмотреть вариант создания благоприятных условий для самостоятельной регенерации с кольпоскопическим контролем через 3 месяца. В таком случае рекомендована консервативная тактика и применение средств с репаративными и иммуностимулирующими свойствами.

При обширной зоне эктопии, при длительном рецидивирующем течении, у пациенток старшего возраста рекомендовано применение средств «уничтожения» цилиндрического эпителия:

  • смесь специальных кислот (препарат «Солковагин»);
  • жидкий азот, лазер, радиоволновые инструменты.

После деструктивных методов лечения эктопии обязательно проведение реабилитационных мероприятий – назначение противовоспалительной терапии, регенерирующих средств с целью ускорения эпителизации послеоперационной раны.

 

N.B! Критической ошибкой является применение местных антисептиков или, еще хуже, комбинированных антибактериальных средств на этапе реабилитации. Их воздействие на раневую поверхность обладает раздражающим действием и может привести к замедлению процесса регенерации, кроме того повышает вероятность дисбиотических изменений во влагалище.

 

Можно ли и стоит ли лечить эктопию шейки матки нерожавшим?

Этот вопрос задается пациентками постоянно, так как бытуют два мнения: одни врачи утверждают, что нерожавшим эктопию лечить нельзя, другие – что можно и нужно.

Почему некоторые считают, что лечить эктопию у нерожавших женщин нельзя? Много лет назад, до появления современных приборов и препаратов, эктопию шейки матки прижигали электрокоагуляцией или попросту иссекали. Эти методы лечения очень травматичны, так как в результате их применения в месте воздействия развивается соединительная ткань, которая лишает шейку матки присущей ей эластичности. Эластичность требуется в родах, так как шейка должна растянуться до таких размеров, чтобы пропустить головку новорожденного. При разрастании соединительной ткани эластичность шейки снижается, и это приводит к тому, что шейка не растягивается, а рвется. В настоящее время эти методы практически не применяются.

Современные методики минимально травмируют шейку матки, воздействуя только на цилиндрический эпителий, что никак не отражается на эластичности шейки.

Эктопию шейки матки у нерожавших женщин лечить нужно, так как наличие большой эктопии в момент родов также повышает риск разрыва шейки матки во время ее расширения. Разрыв, как правило, происходит в зоне эктопии.

 

Что применять на этапе реабилитации после удаления очага эктопии?

Не одно десятилетие нам приходилось пользоваться метилурациловыми свечами или использовать «старые бабушкины методы» – спринцевание отваром трав. Но фармацевтика не стоит на месте и сегодня в нашей клинике успешно применяются вагинальные свечи Ревитакса®. Суппозитории Ревитакса® – это уникальная комбинация природных компонентов с выраженным регенеративным, антисептическим, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием для быстрого восстановления слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

В состав свечей Ревитакса входят экстракты календулы, алоэ, масла чайного дерева, масляный экстракт центеллы азиатской и гиалуроновая кислота. Нам хорошо известны противовоспалительные и антимикробные свойства календулы, алое и масла чайного дерева, но уникальностью свечей Ревитакса® является наличие поверхностно-активной гиалуроновой кислоты. Гиалуронат натрия как природный полисахарид покрывает слизистую оболочку влагалища, создает защитный барьер, препятствуя контакту очага эктопии с кислой средой и микрофлорой влагалища; способствует заживлению, снимает воспалительную реакцию (уменьшает покраснение и раздражение); укрепляет стенки влагалища после электроэксцизии, лазерной терапии и криотерапии шейки матки или влагалища, оказывает увлажняющие свойства при сухости влагалища.

Экстракт алоэ усиливает местный иммунитет, восстанавливает тканевый обмен веществ, благодаря чему повышает регенеративные возможности слизистой оболочки шейки матки. Еще одной особенностью свечей Ревитакса® является высокое содержание витамина С в экстракте алое, благодаря чему наблюдается восстановление оптимальных показателей рН влагалища и поддержка жизнедеятельности нормального состава микрофлоры влагалища.

Применение вагинальных суппозиториев Ревитакса® на этапе реабилитации после удаления эктопированного эпителия шейки матки, позволяет ускорить процесс заживления шейки матки за счет сокращения фазы воспаления и достичь эпителизации с полной зоной трансформации у большинства пациенток.

Но самое главное, что следует помнить – залог эффективного лечения любой патологии шейки матки – это правильный скрининг – ПАП-тест и кольпоскопия.

При правильной верификации диагноза всегда высокий шанс правильной лечебной тактики. И это очень важно, так как в нашей стране с каждым годом растет заболеваемость на РШМ, и нередко в Институте рака мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациентке долго лечили «эрозию», пропустив дисплазию шейки матки!!!