Дефект рубця на матці, чи істмоцелє або ніша, є відомим ускладненням після кесарського розтину. Цю операцію виконують у приблизно 20% від усіх пологів, а у деяких країнах навіть частіше. Відомо, що у країнах Східної Європи цей показник становить близько 40% (Wozniak, 2018). При такій великій поширеності кесарського розтину його ускладнення стають відчутними для повсякденної лікарської практики. Це стосується й дефекту рубця на матці, який, як відомо, призводить до небезпечних акушерських ускладнень

Поширеність та механізм утворення

Згідно з різними літературними даними, при ультрасонографічному дослідженні жінок, які перенесли хоча б один кесарів розтин, дефект рубця на матці виявляють у 24–70% випадків (Bij de Vaate 2014). Найчастішим місцем розташування ніші є перешийок, рідше тіло або шийка матки, що залежить від місця виконання розрізу.

Одностайної думки про механізм утворення дефекту рубця після кесарського розтину не існує. Вважають, що певне значення можуть мати місце розрізу, кількість перенесених раніше кесарських розтинів, техніка зашивання рани та супутні захворювання матері, наприклад, цукровий діабет. Відомо, що істмоцелє частіше утворюється при розрізі матки у нижньому сегменті, при застосуванні однорядного чи неперервного шва, недостатньому глибокому захопленні стінки матки у шов, неадекватний гемостаз з накопиченням крові в стінці матки, та утворення зростів передньої стінки матки із передньою черевною стінкою та сечовим міхурем, що призводить до утворення сили, яка перешкоджає стягуванню країв рани та адекватному загоєнню рубця (Vervoort 2015, Wozniak 2018). З іншого боку, в деяких працях не виявили зв’язку між технікою зашивання стінки матки та утворенням дефекту рубця (наприклад, Hamar et al. 2007).

Небажані наслідки

Наявність істмоцелє асоціюється з низкою ускладнень. У цьому місці може збиратися менструальна кров, що призводить до перименструальних плямлень або кровотеч. Дефект рубця може спричинювати хронічний тазовий біль, альгоменорею та диспареунію. Кумуляція менструальної крові у перешийку або шийці матки може погіршувати якість цервікального слизу, що призводить до порушення транспорту сперматозоїдів та зниженої плідності (Vervoort 2015).

Однак найсерйознішим ускладненням є імплантація ембріона у ділянці дефекту, що призводить до вагітності у післяопераційному рубці на матці. Така вагітність за своїм перебігом та потенційними ускладненнями прирівнюється до позаматкової. Діагностика складна, оскільки у 30% пацієнток перебіг такої вагітності не має специфічних проявів, а у 70% з’являються симптоми, характерні для позаматкової вагітності. Найточнішим методом діагностики вважають трансвагінальну ультрасонографію, чутливість якою оцінюють як 85% (Wozniak 2018).

Дефект рубця може призвести до ускладнень і при нормальній матковій вагітності. Проблема полягає у тому, що плацента, яка нормально не проникає далі базального шару, у місці рубця проникає у глибші шари стінки матки. Це призводить до щільного прикріплення плаценти (placenta accreta), проростання плаценти в стінку матки (placenta increta) або в периметрій чи прилеглі органи (наприклад, у сечовий міхур) (Bauer 2009).

Діагностика

У діагностиці істмоцелє основну роль відіграє ультрасонографія. Найінформативнішою методикою є соногістерографія із застосуванням контрасту (наприклад, фізіологічного розчину), який вводять в порожнину матки, однак цей метод інвазивний, потребує дотримання певних умов і не завжди може бути застосований. Тому деякі автори цілком адекватною методикою вважають також звичайну трансвагінальну ультрасонографію, яку виконують у відповідний період циклу (Wozniak 2018). Таким оптимальним моментом для виконання дослідження є період закінчення менструації, коли ендометрій найтонший, а порожнина матки ще заповнена залишками менструальної крові.

Звичайно дефект рубця на матці виглядає як ніша трикутної форми у місці післяопераційного рубця, зумовлена дефектом міометрію, глибиною щонайменше 2 мм. Нішу вважають великою, якщо її глибина становить 50–80% від товщини передньої стінки матки, або якщо товщина стінки матки у місці рубця становить 2,2 мм або менше при трансвагінальній ультрасонографії, або 2,5 мм чи менше при соногістерографії (Vervoort 2015).

Пошуки факторів ризику

Через те, що механізм утворення істмоцелє остаточно не зрозумілий, шлях до запобігання цьому ускладненню намагаються знайти не тільки через вдосконалення техніки операції, але й через пошуки факторів ризику. Знайдення таких факторів дало би змогу розробити превентивні стратегії для особливо схильних для цього ускладнення груп пацієнток. У низці публікацій описали чинники, які сприяють утворенню істмоцелє, зокрема, повторні кесарські розтини, пізніші стадії пологів, ретрофлексію матки (Osser 2010, Ofili 2008). Однак ці дані отримали у невеликих ретроспективних дослідженнях, тому їх значення можна трактувати як недостатньо переконливе.

Натомість проспективних досліджень, де вивчали б цю проблему, загалом небагато. Із них найбільше дослідження Pomorski et al. (2016), де обстежили понад 400 невагітних пацієнток, які перенесли хоча б один кесарів розтин, із застосуванням звичайної трансвагінальної ультрасонографії. У більш ніж половини учасниць цього дослідження (268 із 409) виявили дефект рубця на матці. Автори засвідчують, що факторами ризику такого ускладнення виявилися кількість попередніх кесарських розтинів та ретрофлексія матки. Більш вираженим був дефект рубця при виконанні операції у більшому терміні вагітності, у другому періоді пологів та в пацієнток молодшого віку. Слабким моментом є застосування в цьому дослідженні ультрасонографії без контрастування, яка є менш інформативною в оцінці дефекту післяопераційного рубця на матці.

В іншому дослідженні цих же авторів (Pomorski et al., 2017) нижчий ризик утворення дефекту рубця виявився у старших за віком жінок, при меншій масі тіла новонародженого та при більшій віддалі розрізу від внутрішнього вічка матки. Автори наголошують, що лише один із цих чинників, а саме локалізація розрізу на матці, піддається модифікації.

Недавні проспективні дослідження

Зовсім недавно – у листопаді 2018 року – у журналі American Journal of Obstetrics and Gynaecology з’явилася публікація про результати проспективного дослідження Antila-Långsjö та співавторів, які вивчали поширеність, фактори ризику утворення дефекту рубця після кесарського розтину та наслідки цього ускладнення (результати останнього пункту будуть опубліковані пізніше, після достатньо тривалого періоду спостереження). Це було проспективне дослідження за участю понад 400 жінок, виконане в університетській клініці Тампере у Фінляндії. Групу учасниць набирали на 3 день після кесарського розтину та отримували їх інформовану згоду для участі у дослідженні. Факторами виключення були вік до 18 років, аномалії матки, або неспроможність адекватного спілкування та повторна вагітність у період спостереження. За період спостереження від дальшої участі в дослідженні відмовилися 26 жінок, 3 були вагітні, а 1 вибула через виражену вульводинію, яка спричинила неможливість виконання соногістероскопії. Жінок обстежували через 6 місяців після пологів із застосуванням трансвагінальної ультрасонографії та соногістерографії. Дані цих обстежень аналізували водночас із клінічними даними про пацієнток, які брали з медичної документації.

Загалом, із 371 пацієнток, яких обстежили через 6 місяців після пологів, у 83 виявили дефект рубця на матці за допомогою ультрасонографії, а у 169 за допомогою соногістероскопії. Отже, поширеність істмоцелє, згідно з цим дослідженням, становила 22% при застосування самого лише трансвагінального ультразвукового дослідження, та приблизно удвічі більша (46%) при застосуванні соногістероскопії. Більшість дефектів мали трикутну форму, проте траплялися овальні, круглі або тотальні дефекти. У подальшому статистичному аналізі автори спиралися лише на дані соногістерографії.

Найважливіші фактори ризику

Кількість попередніх операцій і пологів

Як виявилося, не було статистично значущої різниці у групі з істмоцелє і нормальним рубцем на матці щодо планових та ургентних операцій. На ризик істмоцелє також не впливали попередні вагінальні пологи, проте цей ризик значуще зростав, якщо попередні пологи відбулися також шляхом кесарського розтину. Автори виявили залежність між ризиком неповноцінного рубця і кількістю перенесених раніше операцій. Зокрема, якщо шанси дефекту рубця у жінок із першим кесарським розтином становили 35%, то після 1, 2 і 3 попередніх операцій цей показник зростав до 63%, 76% і 88% відповідно. Подібно до цього, ризик дефекту рубця значуще зростав і при більшій кількості попередніх пологів.

Індекс маси тіла

У групі жінок із дефектом рубця був вищий індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності і на момент пологів, і ця різниця була статистично значуща. Кожна додаткова одиниця ІМТ збільшувала ризик істмоцелє на 6%. Однак абсолютний приріст ваги жінки протягом вагітності не впливав на шанс утворення неповноцінного рубця.

Цукровий діабет до вагітності та гестаційний діабет

У жінок із гестаційним діабетом ризик дефекту рубця був значуще вищим, ніж у жінок без цього ускладнення. Однак наявність діабету 1 типу, діагностованого ще до вагітності, не збільшувала ризику цього ускладнення.

Інші чинники

Позиція матки у ретроверсії підвищувала ризик істмоцелє.

Вплив способу зашивання матки оцінити не було можливим, оскільки в усіх випадках стінку матки зашивали дворядним неперервним швом, як це загальноприйнято у цій лікарні.

У підгрупі жінок із ургентним кесарським розтином оцінили вплив тривалості пологів. Кількість годин регулярних переймів була більшою у групі жінок із істмоцелє (16,3 порівняно із 13,9). Статистично значущий зв’язок виявили із появою істмоцелє та попереднім кесарським розтином, віком матері, наявністю інфекції у перед- і післяпологовому періоді. Натомість механічне розширення шийки матки, висота стояння передлеглої частини, індукція пологів, багатоплодова вагітність та неуспішне застосування вакуум-екстрактора не впливали на ризик дефекту рубця.

Далі, при застосуванні багатофакторного аналізу виявилося, що незалежними чинниками ризику дефекту рубця були попередні кесарські розтини (відносний ризик (ВР) 3,14, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90–5,17), індекс маси тіла матері (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11) та гестаційний діабет (ВР 1,73, 95% ДІ 1,02–2,92).

У підгрупі пацієнтів із ургентним кесарським розтином незалежним фактором ризику виявилася тривалість пологів (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11).

При оцінці глибини дефекту рубця виявилося, що факторами глибшого дефекту були інфекція у близькому до пологів періоді та більше відкриття шийки матки на момент операції. Натомість, кількість попередніх пологів та перенесених кесарських розтинів не впливали на глибину істмоцелє.

Шанхайське дослідження

Одночасно із публікацією Antila-Långsjö у листопаді 2018 року з’явилася подібна праця Pan et al. Це було проспективне дослідження, яке охоплювало 514 жінок. Моментом включення в дослідження був післяпологовий період, а оцінку стану рубця на матці оцінювали через 6 тижнів після пологів, для чого застосовували трансвагінальну ультрасонографію. При цьому дефект рубця виявили у 43% (223 із 514) жінок.

Основними предикторами утворення дефекту рубця на матці у цьому дослідженні виявилися інфекція в пологах, гарячка після пологів та потреба застосування антибіотиків, хоча багаторазове введення антибіотиків мало певний протекторний ефект щодо утворення цього дефекту порівняно з одноразовим застосуванням антибіотиків. Ургентне виконання кесарського розтину та розкриття шийки матки більше 3 см були основними чинниками, які змушували до застосування антибіотиків. Предикторами дефекту рубця були також мала кількість тромбоцитів (менше 150х10⁹) та високий рівень фібриногену (більше 4,5 г/л) перед операцією.

Висновки авторів полягали в тому, що основними предикторами утворення дефекту рубця були інфекційні ускладнення та гіперкоагуляція у періоді, близькому до операції.

Висновки

У цих досить великих проспективних дослідженнях, виконаних у різних частинах світу, дефект рубця на матці після кесарського розтину виявився дуже частим ускладненням, яке виникало у більш ніж половини оперованих жінок. Автори виявили кілька незалежних факторів ризику утворення дефекту рубця (табл. 1).

Ідентифікація гестаційного діабету і надмірної ваги пацієнтки як факторів ризику утворення дефекту рубця на матці є новим у медичній літературі. Ці дані дають змогу припустити, що зі збільшенням поширеності надмірної ваги у сучасних жінок репродуктивного віку та гестаційного діабету поширеність дефекту рубця на матці також буде зростати, що, у свою чергу, призведе до зростання поширеності акушерських та гінекологічних захворювань, які асоціюються із цим дефектом.

Слід пам’ятати, що надмірна вага матері асоціюється і з іншими акушерськими ускладненнями, зокрема, мертвонародженням та загибеллю дитини в пологах і в періоді новонародженості (Hemond 2016), гестаційного діабету, гестаційної гіпертензії, прееклампсії (Schummers 2015), тромбоемболій та септичних захворювань (ACOG 2015). Із вад розвитку у новонароджених від матерів з надмірною вагою найчастіше трапляються дефекти нервової трубки, вади серця, розщеплення губи і піднебіння, гідроцефалія та вади розвитку кінцівок (Mission 2015). З другого боку, надмірна маса тіла матері та гестаційний діабет з притаманною для нього макросомією дитини є самі собою чинниками ризику для завершення пологів шляхом кесарського розтину (Schummers 2015), що в певному сенсі замикає це «хибне коло». Усвідомлення такої закономірності дуже важливе, оскільки маса тіла жінки є одним з небагатьох чинників, на які можливо вплинути.

Новим у дослідженні Antila-Långsjö було також знаходження залежності між ризиком дефекту рубця на матці та тривалістю активної фази пологів до початку операції. Автори припускають, що в цій ситуації, при витонченому нижньому сегменті матки, умови для загоєння рубця погіршуються. Однак, вони припускають, що така залежність може бути зумовлена невеликою кількістю пацієнток у їхньому дослідженні, які перебували в активній фазі пологів, і при більшій кількості спостережень можна отримати дещо відмінні результати. Подібно до цього, у китайському дослідженні відмітили негативний вплив інфекції та гіперкоагуляції на загоєння рубця.

Зрештою, автори наголошують, що клінічне значення дефекту рубця на матці у дослідженні Antila-Långsjö поки що перебуває на стадії вивчення і стане темою для майбутніх публікацій.

Література

Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brölmann HA et al: Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43:

372–382.

Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA: Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod 2015; 30: 2695–2702.

Bauer ST, Bonanno C: Abnormal placentation. Semin Perinatol 2009; 33: 88–96. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: A randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol 2007; 110: 808–813.

Hongjie Pan,  Ming Zeng, Tianyi Xu  et al. The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: a prospective cohort study/ Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. doi:10.1111/aogs.13505

Woźniak A, Pyra K, Rio Tinto H, Woźniak S: Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation. J Ultrason 2018; 18: 162–165.

Antila-Långsjö RM¹, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018 Nov;219(5):458.e1-458.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.004. Epub 2018 Sep 18.

Pomorski M, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Oct;205:141-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.032. Epub 2016 Aug 24.

Pomorski M¹, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section.  Ginekol Pol. 2017;88(4):174-179. doi: 10.5603/GP.a2017.0034.

Hemond J, Robbins RB, Young PC. The effects of maternal obesity on neonates, infants, children, adolescents, and adults. Clin Obstet Gynecol 2016;59:216-27.

Mission JF, Marshall NE, Caughey AB. Pregnancy risks associated with obesity. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015;42: 335–353.

Schummers L, Hutcheon JA, Bodnar LM, et al. Risk of adverse pregnancy outcomes by body mass index: a population-based study to inform prepregnancy weight loss counseling // Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):133-43

ACOG practice bulletin no. 156: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126:e112–e126.