З 1975 до 2016 року поширеність ожиріння в усьому світі збільшилася майже втричі. У 2016 році 1,9 мільярда людей у віці старше 18 років (40% жінок та 39% чоловіків) мали надмірну вагу (ІМТ 25–29 кг/м2), та 650 мільйонів (11% чоловіків і 15% жінок) страждали на ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2) [1]. Ожиріння під час вагітності підвищує ризик ускладнень як для матері, так і для плода [2]. Крім того, з’являється все більше доказів того, що харчування і спосіб життя батьків впливають на ембріональний розвиток, що може мати довгострокові наслідки для здоров’я дитини [3, 4]. Таким чином, зазвичай рекомендується, щоб як жінки, так і чоловіки з ожирінням поверталися до нормальної ваги перед плануванням вагітності [5, 6]. Згідно з міжнародними рекомендаціями, пацієнтам з ожирінням III (ІМТ ³40 кг/м2) ступеня або з ожирінням II (ІМТ 35–39 кг/м2) ступеня та супутніми захворюваннями рекомендується баріатрична операція [7]. Низький успіх інших способів схуднення у таких пацієнтів призвів до того, що баріатрична хірургія стає все більш популярною [8].

 

Існує кілька механізмів зниження ваги після баріатричних операцій, у залежності від типу виконаної процедури. Обмеження калорійності і порушення всмоктування поживних речовин, що досягається завдяки анатомічним змінам, супроводжуються післяопераційними нейрогормонального змінами, які впливають на відчуття голоду і метаболізм [9]. Найбільш типові баріатричні операції:

1)  рукавна гастректомія – найпоширеніша операція [8], під час якої видаляється велика кривизна шлунку, зменшуючи його обсяг на 75%, тим самим обмежуючи споживання їжі. Під час цієї процедури також видаляються ендокринні клітини, що продукують та секретують грелін, які присутні у великій кривизні шлунку, що сприяє зниженню апетиту. Втрата ваги, а також інші метаболічні зміни призводять до поліпшення гомеостазу глюкози, що позитивно впливає на супутні захворювання і сприяє подальшій ремісії діабету [10].

2)  Шунтування шлунку з гастроеюноанастомозом за Ру (ШШ) – операція, під час якої обсяг шлунку зменшується приблизно до 15–30 мл та створюється обхідний анастомоз до дистальної частини тонкої кишки, тим самим зменшуючи всмоктування поживних речовин. Цей підхід призводить не тільки до обмеження споживання їжі, але також викликає мальабсорбцію [11].

3)  Бандажування шлунку – хірургічна операція, що полягає у накладанні бандажу на верхню частину шлунку, тим самим зменшує ємність шлунку і апетит.

У результаті втрати ваги і ентероендокринних змін баріатрична хірургія знижує частоту супутніх захворювань і ускладнень, пов’язаних з ожирінням [12]. Однак ці операції асоціюються з потенційним збільшенням небажаних явищ через хірургічні ускладнення, дефіцит поживних мікроелементів і порушення нейроендокринного і метаболічного гомеостазу [13–16]. Приблизно 80% баріатричних операцій виконуються у жінок, багато з яких – репродуктивного віку [17–19]. Таким чином, все частіше жінки, які перенесли баріатричні операції, звертаються до лікаря за преконцепційною консультацією або допологовим доглядом.

Дані, які представлені в цьому огляді, були отримані з ретроспективних досліджень, звітів про випадки та проспективних когортних досліджень. Наразі немає доступних даних рандомізованих досліджень.

Ожиріння пов’язане з численними ускладненнями вагітності, включаючи збільшений ризик викидня, гестозу, гестаційного діабету, кесарського розтину, мертвонародження та, можливо, вроджених вад розвитку [20].

Після баріатричної операції частота багатьох з цих ускладнень знижується нижче, ніж у жінок з ожирінням [21–24]. Іноді вони зменшуються до рівня ускладнень у загальній популяції пацієнтів [20]. Величина впливу хірургічного втручання на результати вагітності варіюються в залежності від контрольної групи (загальна акушерська популяція, жінки з ожирінням, які не піддавалися хірургічному втручанню, або результати вагітності до і після операції у тій самій групі пацієнтів). Окрім того, вид баріатричної операції, мабуть також впливає на результати вагітності. У мета-аналізі, який включав понад 8300 вагітних, які перенесли баріатричні операції, у жінок після мальабсорбційних операцій, було значне зниження частоти народження великих для гестаційного ВГВ(ВГВ) і збільшення малих для гестаційного віку (МГВ) немовлят у порівнянні з вагітними після рестриктивних операцій [24].

 

Частота викиднів

Хоча нехірургічна втрата ваги може зменшувати ризик викидня [25], наявні дані свідчать про те, що баріатричні операції суттєво не впливають на частоту викиднів, хоча дані обмежені невеликим розміром вибірки [20].

 

Гестаційний діабет

В обсерваційних дослідженнях виявлено зниження поширеності гестаційного діабету у пацієнток після баріатричних операцій у порівнянні з жінками з ожирінням, хоча поширеність діабету все ж таки залишається вищою, ніж у загальній популяції [26–28]. У мета-аналізі понад 2,8 мільйонів вагітних жінок, у тому числі понад 8300 жінок, після баріатричної операції, повідомляється про зниження ризику гестаційного діабету на 80% порівняно з жінками з відповідним до доопераційного ІМТ (OR 0.20; 95% CI, 0.11–0.37) [24].

 

Гіпертензивні порушення

Під час мета-аналізу, який був проведений Yi та співавт., виявлено зниження ризику розвитку гіпертонічних розладів у вагітних після баріатричних операцій порівняно з вагітними з ожирінням (OR 0.42, 95% CI 0.23–0.78) [29].

 

Прееклампсія

Хоча баріатричні операції асоціюються зі зменшенням гіпертонічних порушень під час вагітності, схоже, це не впливає на ризик прееклампсії. У вищевказаному мета-аналізі, після баріатричних операцій частота прееклампсії статистично значуще не змінювалась [24].

 

Передчасні пологи

Жінки з ожирінням мають більш високий ризик передчасних пологів за медичними показаннями і баріатрична хірургія може знизити частоту передчасних пологів, які є наслідком ускладнень, пов’язаних з ожирінням (наприклад, гіпертонічними захворюваннями) [22]. Однак баріатрична хірургія також є незалежним фактором ризику передчасних пологів, хоча наявні дані є неоднозначними, залежно від типу операції (рестриктивна чи мальабсорбаційна) та групи порівняння [22, 30–35].

У мета-аналізі повідомляється про збільшення ризику передчасних пологів на 35% (OR 1,35; 95% CS 1,02–1,79), визначених як народження у гестаційному терміні <37 тижнів, порівняно з жінками з відповідним до доопераційного ІМТ. Це дослідження суперечить результатам попереднього систематичного огляду та двох менших когортних досліджень, які не повідомили про збільшення ризику передчасних пологів після баріатричної хірургії [21, 22, 31].

 

Вага під час народження

В обсерваційних дослідженнях повідомляється про зниження середньої ваги під час народження, що призводить до збільшення частки дітей з нормальною вагою під час народження, порівняно з жінками з ожирінням [20].

Ожиріння є відомим фактором ризику народження ВГВ немовлят [36]. У мета-аналізі повідомляється про зниження цього ризику на 30% у жінок після баріатричної операції (OR 0.31, 95% CI 0.17–0.59) 24.

У більшості обсерваційних досліджень повідомляється про збільшення частоти затримки росту плода (ЗРП) та МГВ новонароджених у пацієнток після баріатричних операцій, особливо якщо вагітність настала менше, ніж за два роки після операції.

У мета-аналізі також виявлено подвоєння ризику ЗРП (OR 2,16; 95% CI, 1,34–3,48) та МГВ (OR 2,16 95% CI 1,34–3,48). Мальабсорбційні операції статистично більш значуще впливають на вагу під час народження, ніж рестриктивні операції [24].

Кесарів розтин

Під час обсерваційних досліджень виявлено збільшення ризику кесарського розтину після баріатричних операцій, ніж у загальній популяції. Проте це не дивно, оскільки і вік, і ожиріння є факторами ризику кесарського розтину, а жінки, яким проводиться баріатрична операція, як правило, старші і мають ожиріння [20]. Частота кесарcького розтину у цій популяції, як правило, є аналогічною або нижчою, ніж частота у жінок з ожирінням, якім не проводилась баріатрична операція [21, 24, 37–39].

Перинатальна захворюваність та смертність

Хоча дані є суперечливими, але, ймовірно. баріатрична хірургія статистично значуще не збільшує ризики перинатальної захворюваності та смертності. У найбільшому ретроспективному дослідженні з 670 жінок після баріатричної операції рівень мертвонароджуваності та неонатальної загибелі був вищий у групі баріатричних операцій, проте різниця не була статистично значуща [31]. У меншому ретроспективному огляді повідомляється майже восьмикратне збільшення ризику перинатальної смерті після баріатричної операції, але в дослідження було включено лише 70 жінок, що робить обгрунтованість цього висновку сумнівною [20]. Проведені раніше обсерваційні дослідження не виявили будь-якої кореляції між баріатричної операцією і низькими показниками за шкалою Апгар, меконіальними навколоплідними водами або рівнем перинатальної смертності [21, 22, 40, 41].

Вроджені аномалії

Ризик вроджених аномалій, ймовірно, не є підвищеним у жінок після баріатричних операцій. Існує вірогідність дефіциту фолієвої кислоти і гіпергомоцистеїнемії у жінок після баріатричної хірургії. Проте, будь-який потенційний підвищений ризик дефектів нервової трубки у пацієнтів є врівноваженим з підвищеним ризиком вроджених аномалій, що спостерігаються у жінок з надмірною вагою і ожирінням  [20, 42]. Адекватне додавання фолієвої кислоти (800 мкг в день) під час вагітності у пацієнтів з шунтуванням шлунку може знизити ризик дефектів нервової трубки [20].

 

Висновки

Всесвітня епідемія ожиріння триває і кількість баріатричних операцій збільшується з кожним роком. Оскільки 80% операцій виконується у жінок, багато з яких – репродуктивного віку, все більше лікарів зустрічається з вагітними після баріатричних втручань. Наявні на сьогодні дані свідчать, що баріатрична хірургія значно зменшує ризик розвитку гестаційного діабету, гіпертензвних розладів та ризик народження ВГВ новонароджених. З іншого боку, баріатрична хірургія збільшує ризик ЗРП та передчасних пологів. Потрібні подальші дослідження для виявлення факторів, які можуть впливати на ці результати.

 

Література

  1. WHO. Obesity and overweight. https://www.who.int/ageing/decade-of-healthy-ageing. Accessed September 27, 2019.
  2. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015;16(8):621-638. doi:10.1111/obr.12288
  3. Fleming TP, Watkins AJ, Velazquez MA, et al. Origins of lifetime health around the time of conception: causes and consequences. Lancet. 2018;391(10132):1842-1852. doi:10.1016/S0140-6736(18)30312-X
  4. Barker M, Dombrowski SU, Colbourn T, et al. Intervention strategies to improve nutrition and health behaviours before conception. Lancet. 2018;391(10132):1853-1864. doi:10.1016/S0140-6736(18)30313-1
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-217. doi:10.1097/01.aog.0000425667.10377.60
  6. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet. 2018;391(10132):1830-1841. doi:10.1016/S0140-6736(18)30311-8
  7. Overview | Obesity: identification, assessment and management | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg189. Accessed September 27, 2019.
  8. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg. 2017;27(9):2279-2289. doi:10.1007/s11695-017-2666-x
  9. Dolin C, Ude Welcome AO, Caughey AB. Management of Pregnancy in Women Who Have Undergone Bariatric Surgery. Obstet Gynecol Surv. 2016;71(12):734-740. doi:10.1097/OGX.0000000000000378
  10. Peterli R, Steinert RE, Woelnerhanssen B, et al. Metabolic and Hormonal Changes After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy: a Randomized, Prospective Trial. Obes Surg. 2012;22(5):740-748. doi:10.1007/s11695-012-0622-3
  11. Andrew CA, Umashanker D, Aronne LJ, Shukla AP. Intestinal and Gastric Origins for Diabetes Resolution After Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2018;7(2):139-146. doi:10.1007/s13679-018-0302-2
  12. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234. doi:10.1111/joim.12012
  13. Ikramuddin S, Korner J, Lee W-J, et al. Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for the Control of Type 2 Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia. JAMA. 2013;309(21):2240. doi:10.1001/jama.2013.5835
  14. Jakobsen GS, Småstuen MC, Sandbu R, et al. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities. JAMA. 2018;319(3):291. doi:10.1001/jama.2017.21055
  15. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;347(oct22 1):f5934-f5934. doi:10.1136/bmj.f5934
  16. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-651. doi:10.1056/NEJMoa1600869
  17. Kizy S, Jahansouz C, Downey MC, Hevelone N, Ikramuddin S, Leslie D. National Trends in Bariatric Surgery 2012–2015: Demographics, Procedure Selection, Readmissions, and Cost. Obes Surg. 2017;27(11):2933-2939. doi:10.1007/s11695-017-2719-1
  18. Abraham A, Ikramuddin S, Jahansouz C, Arafat F, Hevelone N, Leslie D. Trends in Bariatric Surgery: Procedure Selection, Revisional Surgeries, and Readmissions. Obes Surg. 2016;26(7):1371-1377. doi:10.1007/s11695-015-1974-2
  19. Santry HP. Trends in Bariatric Surgical Procedures. JAMA. 2005;294(15):1909. doi:10.1001/jama.294.15.1909
  20. Ouyang DW. Fertility and pregnancy after bariatric surgery. 2019.
  21. Kjaer MM, Nilas L. Pregnancy after bariatric surgery--a review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(3):264-271. doi:10.1111/aogs.12035
  22. Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008;300(19):2286-2296. doi:10.1001/jama.2008.641
  23. Vrebosch L, Bel S, Vansant G, Guelinckx I, Devlieger R. Maternal and neonatal outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: A systematic review. Obes Surg. 2012;22(10):1568-1579. doi:10.1007/s11695-012-0740-y
  24. Kwong W, Tomlinson G, Feig DS. Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgery; a systematic review and meta-analysis: do the benefits outweigh the risks? Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):573-580. doi:10.1016/j.ajog.2018.02.003
  25. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod. 1998;13(6):1502-1505. doi:10.1093/humrep/13.6.1502
  26. Weintraub AY, Levy A, Levi I, Mazor M, Wiznitzer A, Sheiner E. Effect of bariatric surgery on pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(3):246-251. doi:10.1016/j.ijgo.2008.07.008
  27. Wittgrove AC, Jester L, Wittgrove P, Clark GW. Pregnancy following gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 1998;8(4):461-464; discussion 465-6. doi:10.1381/096089298765554368
  28. Lesko J, Peaceman A. Pregnancy outcomes in women after bariatric surgery compared with obese and morbidly obese controls. Obstet Gynecol. 2012;119(3):547-554. doi:10.1097/AOG.0b013e318239060e
  29. Yi X, Li Q, Zhang J, Wang Z. A meta-analysis of maternal and fetal outcomes of pregnancy after bariatric surgery. Int J Gynecol Obstet. 2015;130(1):3-9. doi:10.1016/J.IJGO.2015.01.011
  30. Parent B, Martopullo I, Weiss NS, Khandelwal S, Fay EE, Rowhani-Rahbar A. Bariatric surgery in women of childbearing age, timing between an operation and birth, and associated perinatal complications. JAMA Surg. 2017;152(2):128-135. doi:10.1001/jamasurg.2016.3621
  31. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, et al. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015;372(9):814-824. doi:10.1056/NEJMoa1405789
  32. Stephansson O, Johansson K, Näslund I, Neovius M. Bariatric surgery and preterm birth. N Engl J Med. 2016;375(8):805-806. doi:10.1056/NEJMc1516566
  33. Kjær MM, NILAS L, KJAER MM, NILAS L. Pregnancy after bariatric surgery - A review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(3):264-271. doi:10.1111/aogs.12035
  34. Roos N, Neovius M, Cnattingius S, et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ. 2013;347(nov12 1):f6460. doi:10.1136/bmj.f6460
  35. Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D, et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLOS Med. 2019;16(8):e1002866. doi:10.1371/journal.pmed.1002866
  36. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):964-968. doi:10.1016/j.ajog.2004.05.052
  37. Patel JA, Patel NA, Thomas RL, Nelms JK, Colella JJ. Pregnancy outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(1):39-45. doi:10.1016/j.soard.2007.10.008
  38. Rottenstreich A, Elchalal U, Kleinstern G, Beglaibter N, Khalaileh A, Elazary R. Maternal and Perinatal Outcomes After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):451-456. doi:10.1097/AOG.0000000000002481
  39. Ducarme G, Revaux A, Rodrigues A, Aissaoui F, Pharisien I, Uzan M. Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(3):244-247. doi:10.1016/j.ijgo.2007.02.020
  40. Josefsson A, Bladh M, Wiréhn AB, Sydsjö G. Risk for congenital malformations in offspring of women who have undergone bariatric surgery. A national cohort. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2013;120(12):1477-1482. doi:10.1111/1471-0528.12365
  41. Karmon A, Sheiner E. Pregnancy after bariatric surgery: a comprehensive review. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(5):381-388. doi:10.1007/s00404-008-0608-5
  42. Stothard KJ, Tennant PWG, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;301(6):636-650. doi:10.1001/jama.2009.113