ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ: ВИЧІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Термін «Ектопічна вагітність» (ЕВ) (або «позаматкова вагітність») походить від грецького слова ektopos – «зміщений» і відноситься до імплантації бластоцисти поза ендометрієм порожнини матки [1]. Частота виникнення ЕВ коливається від 11 до 20 на 1000 живонароджених у розвинених країнах [2]. Близько 95% ектопічних вагітностей відбувається у фаллопієвих трубах, здебільшого в ампулярній ділянці (70%) [3]. Інші найбільш поширені ділянки імплантації – яєчники (3,2%) і абдомінальна (1,3%) порожнина [4].

На сьогодні позаматкову вагітність часто діагностують до того, як стан хворого погіршиться так, що хірургічне втручання буде неминучим; це частково пояснюється збільшенням знань щодо факторів ризику як у клініцистів, так і у пацієнтів. Надійні діагностичні алгоритми, що об’єднують трансвагінальне ультразвукове дослідження, вимірювання хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ ) та/або рівня прогестерону в сироватці крові, дозволяють зробити точну неінвазійну діагностику. Отже, стало можливим раннє лікування, яке потенційно може запобігти серйозним ускладненням [5]. Проте значна кількість ЕВ може спонтанно перериватися, а лікування не завжди необхідне [6].

Тактика лікування ЕВ залежить від численних факторів, включаючи клінічну картину, гемодинамічну стабільність, результати ультразвукового сканування та серійні вимірювання ХГЛ.

Історично, хірургічне лікування пропонувалося як лікування вибору. На теперішній час цей варіант залишається для гемодинамічно нестабільних жінок, для жінок з гемоперитонеумом або сильним болем, або для пацієнток з великою ектопічною вагітністю (³35 мм), наявністю серцебиття плода або високим рівнем ХГЛ у сироватці (³5000 ОД/л). Пацієнткам без вищезгаданих симптомів може бути запропоноване медичне лікування метотрексатом. Третім варіантом є вичікувальна тактика – тактика лікування, яка також називається «очікування і спостереження», коли не проводиться жодне медичне або хірургічне лікування [7]. У даному огляді описані останні дані щодо ефективності вичікувальної тактики при ЕВ та основні положення міжнародних настанов.

Вичікувальна тактика

Вичікувальна тактика є розумним варіантом для правильно відібраних пацієнток [8]. Вони повинні бути готові до постійного спостереження, мати мінімальний рівень болю і низький рівень ХГЛ у сироватці.

Якщо жінці пропонується вичікувальна тактика, вона повинна бути правильно інформована, розуміти та приймати ризики, повинна бути згодна знаходитися під ретельним спостереженням у стаціонарі.

Потенційними ускладненнями вичікувальної тактики є розрив труби, геморагічний шок та смерть.

Успішне лікування позаматкової вагітності визначається як досягнення рівня b-ХГЛ нижче 10 мОД/мл без ускладнень і без переходу до лікування метотрексатом або хірургічного лікування [9]. Показники успішності, які описані у літературі коливаються від 57 до 100% і дуже залежать від вибору пацієнток [10].

Частота успішного лікування обернено пропорційна рівню ХГЛ при діагностиці позаматкової вагітності.

Проспективне обсерваційне дослідження у жінок з ЕВ виявило, що у більше ніж 30% пацієнток може бути з успіхом обрана вичікувальна тактика: У 146 з 333 жінок було обрана вичікувальна тактика з коефіцієнтом успішності 71,2% (107/146). Критерії відбору: клінічна стабільність без болю в животі, відсутність ознак гемоперитонеуму при ультразвуковому дослідженні, середній діаметр менше ніж 30 мм, відсутні ознаки серцевої діяльності, ХГЛ менше 1500 ОД/л і згода жінки. Всі жінки спостерігалися до тих пір, поки рівень ХГЛ не зменшився менше 20 ОД/л. Протокол був індивідуалізований у кожному випадку, так що інтервал повторних тестів b-ХГЛ змінювався від 2 до 7 днів. У разі відмови від вичікувальної тактики, виникнення значного болю, або якщо рівень сироваткового b-ХГЛ стійко збільшувався під час спостереження, обиралась інша тактика лікування [11].

Рівень ХГЛ в сироватці крові, який зменшується, також є хорошим предиктором успіху. В одному дослідженні [12] було запропоновано, що коефіцієнт b-ХГЛ (сироватковий b-ХГЛ через 48 годин/b-ХГЛ початковий) може бути використаний для прогнозування ймовірного успіху вичікувальної або лікувальної тактики. Було встановлено, що якщо коефіцієнт b-ХГЛ менше 0,8, вичікувальна тактика ймовірно буде успішною. Загальний коефіцієнт успішності в цьому дослідженні становив 72%.

Одне з питань, яке часто ставиться, полягає в тому, чи є перевага у використанні метотрексату перед вичікувальною тактикою. Для оцінки коефіцієнту успішності лікування було проведено багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження [13] яке порівнювало використання метотрексату з вичікувальною тактикою у жінок з ЕВ або вагітністю невизначеної локалізації з низьким або платоподібним рівнем b-ХГЛ (менше 1500 МО/л і менше 2000 ОД/л для ЕВ вагітності та вагітності з невизначеною локалізацією відповідно). Вони виявили, що не було різниці у показниках успішності між однією дозою метотрексату та вичікувальною тактикою 31/41 (76%) та 19/32 (59%) відповідно. Проте, більшість випадків були вагітності з невизначеною локалізацією, з лише 15 (15/73; 21%) візуалізованими ЕВ.

Огляд літератури із загальною кількістю 700 жінок повідомив про середній показник успішності 69% [8], проте існували значні відмінності у розмірі дослідження та критеріях включення [9].

Рекомендації RCOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2016 рік) [10]

Вичікувальна тактика є можливою для клінічно стабільних жінок з діагностованою за допомогою ультразвукова позаматковою вагітністю та рівнем ХГЛ менше ніж 1500 ОД/ л (рівень доказовості В).

При інтерстиціальній вагітності, вичікувальна тактика підходить тільки для жінок з низьким або рівнем ХГЛ що значно знижується, у яких додавання метотрексату не поліпшить результат (рівень доказовості D).

Вичікувальна тактика є варіантом лікування при гетеротопічній вагітності і ультразвукових ознаках завмерлої ектопічної вагітності (рівень доказовості D).

Жінок з попередньою історією субфертильності слід попередити, що вичікувальна тактика та медичне лікування позаматкової вагітності пов'язані з поліпшенням репродуктивних результатів порівняно з радикальною операцією (рівень доказовості C).

Рекомендації ACOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2018 рік) [14].

Пацієнтки для вичікувальної тактики при позаматковій вагітності повинні бути безсимптомними; повинні мати об'єктивні докази регресії вагітності (як правило, плато або зниження рівня ХГЛ); і повинні бути консультованими і готовими прийняти потенційні ризики, які включають розрив труби, крововилив і екстрену операцію. При початковому рівні ХГЛ менше 200 мОД/мл у 88% пацієнток ЕВ успішно самостійно регресує. Причини припинення вичікувальної тактики включають появу або значне підсилення болю, недостатнє зниження рівня ХГЛ або розрив труби з гемоперитонеумом.

Рекомендації NICE щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2019 рік) [15]

Вичікувальна тактика повинна бути запропонована, якщо жінка відповідає усім критеріям:

• Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому.
• Трубна ектопічна вагітності, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні.
• Рівень ХГЛ у сироватці 1000 ОД/л або менше.
• Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі.

Слід розглянути можливість вичікувальної тактики, якщо жінка відповідає усім критеріям:

• Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому.
• Трубна ектопічна вагітність, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні.
• Рівень ХГЛ у сироватці від 1000 до 1500 ОД/л.
• Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі.

У жінок з трубною ЕВ слід контролювати рівень ХГЛ на 2, 4 та 7 дні після початкового тесту та:

• Якщо рівень ХГЛ знизиться на 15% або більше від попереднього значення на 2, 4 і 7 дні – слід повторювати визначення ХГЛ щотижня, доки не отримаєте негативний результат (менше 20 ОД/ л), або
• Якщо рівень ХГЧ не знизиться на 15%, залишиться незмінним або збільшиться в порівнянні з попереднім значенням, слід перевірити клінічний стан жінки і звернутися за порадою до керівника, щоб разом вирішити питання про подальшу тактику лікування.

Слід повідомити жінку, що виходячи з обмежених доказів при вичікувальній тактиці та при медичному лікуванні, немає різниці в:

• Кількості ЕВ, що самі перериваються.
• Ризику розриву труби.
• Необхідності додаткового лікування, але вони можуть потребувати термінового лікування, якщо стан погіршиться.
• Стані здоров'я, рівні депресій або показників тривожності.

Слід повідомити жінкам, що самостійна регресія при ЕВ і вплив на майбутню фертильність ймовірно однакові при вичікувальній тактиці та медичному лікуванні.

Висновки

Позаматкова вагітність – потенційно небезпечний для життя стан, що зазвичай вимагає хірургічного або медикаментозного лікування, щоб зменшити ризик розриву маткової труби та катастрофічного крововиливу. На сьогодні оперативне лікування залишається «золотим стандартом», однак прогрес у ранній діагностиці ЕВ сприяв впровадженню нових способів лікування. У багатьох випадках при ранній діагностиці ЕВ може бути запропоноване медикаментозне лікування метотрексатом. У невеликій кількості випадків, коли ризик розриву труби мінімальний, може бути обрана вичікувальна тактика. На сьогодні наявні дані низької та помірної якості щодо ефективності вичікувальної тактики. Виходячи з цих даних, основні переваги вичікувальної тактики включають однакову швидкість регресії ЕВ порівняно з лікуванням метотрексатом, уникаючи при цьому побічних ефектів, таких як нудота, анемія, блювота або діарея, легкі порушення функції печінки та нирок і необхідність контрацепції протягом 3 місяців. Основним недоліком вичікувальної тактики є те, що пацієнтки можуть потребувати термінового оперативного лікування, якщо їхній клінічний стан погіршиться, хоча це може стосуватися і жінок, які отримували лікування метотрексатом [15]. Враховуючи наявні обмежені дані, можна рекомендувати вичікувальну тактику правильно відібраній групі пацієнток при ретельному спостереженні за їх станом. Необхідне проведення подальших досліджень щодо ефективності вичікувальної тактики.