Многоликий синдром поликистозных яичников

Хорошо изученная патология или terra inсognita для практического врача-гинеколога

 Что прояснилось в последние годы в вопросах патогенеза поликистоза яичников? Каковы рациональные и эффективные пути в профилактике и лечении? Этим актуальным вопросам был посвящен наш разговор с ведущим клиническим экспертом, Член-корреспондентом НАМН Украины, лауреатом Государственной премии Украины, Заместителем директора по научной работе, заведующей отделением эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины», д. мед. н., профессором Татьяной Феофановной Татарчук

– Татьяна Феофановна, многие гинекологи относятся к СПКЯ как к редко встречающемуся заболеванию, считая, что это диагноз исключения. Насколько верным является данное утверждение?

– Начну с того, что понимание СПКЯ как локального поражения яичников считается устаревшим. Сегодня исследователи и практические врачи признают вовлечение в патологический процесс при поликистозе всех звеньев репродуктивной системы: гипоталамус — гипофиз — органы-мишени. Более того, звучат призывы к изменению названия заболевания, предложения присвоить данному синдрому имя, которое отражало бы весь комплекс метаболических, гипоталамических, гипофизарных, яичниковых и надпочечниковых расстройств, которые его характеризуют. По данным мировых исследований, СПКЯ страдает каждая пятая женщина, и это только диагностированные случаи. Уже исходя из статистики, данное заболевание нельзя считать редким. А учитывая, что женщины с поликистозом яичников составляют группу риска по развитию пролиферативных и опухолевых заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла, бесплодия, невынашивания беременности, актуальность проблемы СПКЯ переоценить невозможно.

– Поговорим о диагностике. Какими протоколами следует пользоваться для верификации диагноза СПКЯ?

– Наиболее распространенными сегодня являются критерии, принятые Роттердамским консенсусом экспертов в 2003 году: диагноз СПКЯ устанавливается, если у женщины одновременно присутствуют два из трех следующих признаков: симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические или биохимические); олигоовуляция или ановуляция; поликистозные яичники при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — это полный классический фенотип СПКЯ. Сочетание гиперандрогении с хронической ановуляцией без УЗИ-признаков поликистоза трактуется как неполный классический фенотип СПКЯ. Также существует овуляторная форма поликистоза, при которой обнаруживаются УЗИ-признаки наряду с гиперандрогенным состоянием. Весь этот спектр проявлений СПКЯ можно считать своего рода «гаммой» фенотипических форм данного заболевания.

– В прошлом считалось, что СПКЯ всегда сопровождается гиперандрогенией. Из Ваших слов становится понятно, что это не так?

– Да, сегодня все чаще выявляются нормоандрогенные формы СПКЯ, при которых основными клиническими признаками выступают олиго- или ановуляция и УЗИ-признаки поликистоза. Тем не менее, функциональная гиперандрогения широко распространена в женской популяции и приводит к ряду патологических изменений – от дермопатий до синдрома поликистозных яичников с присущими ему осложнениями. Избыточный синтез тестостерона и андростендиона может быть обусловлен целым рядом факторов: наличием гормонпродуцирующей опухоли, генетическими дефектами ферментов биосинтеза стероидов, нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции гонад. Поэтому, если у пациентки диагностирована подтверждена гиперандрогения, нужно определять ее происхождение (первичная, т. е. яичниковая или вторичная). В таком случае СПКЯ – действительно диагноз исключения.

– Одно из распространенных утверждений в среде гинекологов – СПКЯ всегда сопровождается избыточным весом. Так ли это?

– Действительно, СПКЯ чаще всего диагностируется у женщин, страдающих метаболическим синдромом, имеющих инсулинорезистентность и избыточный вес. Однако мы все чаще поднимаем вопрос, который не стоял на повестке дня еще 20–30 лет назад: диагностика и лечение СПКЯ у «худых» женщин, особенно в молодом возрасте. У пациенток, не имеющих метаболического синдрома, избыточной массы тела и гиперинсулинемии, поликистоз яичников приобретает качественно отличные от традиционных фенотипов черты.

– Какие именно?

– Изучение СПКЯ у «худых» женщин подвело нас к пониманию роли воспаления в патогенезе данной патологии. Сегодня нам известно, что в сыворотке крови больных поликистозом повышены уровни маркеров хронического воспаления — провоспалительных цитокинов, С-реативного протеина, продуктов гликозилирования — причем вне зависимости от того, имеет ли пациентка повышенный, пониженный или нормальный индекс массы тела.

– Существуют ли критерии, позволяющие прогнозировать развитие СПКЯ у женщин, не имеющих нарушений жирового обмена?

– Очень интересный, однако, уже подтвержденный критерий – это, как ни странно, масса тела девочки при рождении. Женщины, которые родились мало- или крупновесными (с массой тела больше 4 кг или меньше 2,5 кг) имеют врожденную склонность к дисфункции жировой ткани, т. е. к поликистозу яичников. Для таких женщин очень важны поддержание нормальной массы тела, здоровое питание и физическая активность, причем с самого юного возраста.

– Какое значение в патогенезе СПКЯ имеет инсулинорезистентность?

– Приведу конкретный пример: юные девушки имеют возрастную склонность к инсулинорезистентности, однако в норме это транзиторное состояние, проходящее по мере взросления. Однако если на эту «возрастную инсулинорезистентность» накладываются такие факторы как хронический стресс и ранние половые контакты на фоне несформированного местного иммунитета, инсулинорезистентность может сохраняться, способствуя в более старшем возрасте развитию поликистоза. Учитывая современные масштабы стрессовой нагрузки на подростков и молодых девушек, а также раннее начало половой жизни, профилактику СПКЯ стоит проводить, начиная с самого нежного возраста.

– На каких принципах основывается выбор тактики лечения при СПКЯ?

– В вопросах лечения СПКЯ существует много мифов. Например, по данным социологических опросов исследовательской компании МDM, практически каждый гинеколог считает, что этот синдром лечится исключительно оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом. Однако в силу своей многоликости СПКЯ зачастую резистентен к тому или иному виду терапии, кроме того угнетение функции яичников гормональными препаратами не всегда обосновано, особенно в молодом возрасте. Без фундаментальных знаний и углубленной диагностики тут не обойтись, а назначение эффективного лечения немыслимо без понимания того, что первично в патогенезе: или это дефект ферментативных звеньев овариально-надпочечниково-стероидного генеза, или нарушение секреции рецепторов гонадотропных гормонов и ЛГ, или дефект вторичных посредников действия инсулина и инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и т. д. Поликистоз – это полиэтиологичное и полипатогенетическое заболевание, поэтому поиск «универсальной» схемы лечения неперспективен. В случае сопутствующего ожирения ключевая роль отводится снижению массы тела (диета, физические нагрузки, медикаментозные средства), при биохимически подтвержденной гиперандрогении назначаются антиандрогенные препараты, при гиперинсулинемии эффективны сахароснижающие препараты, а при гиперпролактинемии – агонисты дофамина. Обязательным компонентом терапии является лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и коррекция стресс-индуцированных нарушений. В случаях, когда пациентке необходима контрацепция, обоснован прием комбинированных оральных контрацептивов, именно с целью контрацепции, а не лечебной целью.

– Нам известно, что в Вашей клинике проводилось крупномасштабное исследование по изучению возможностей фитопрепарата Taзaлok™ в лечении СПКЯ? Можно узнать о полученных результатах?

– Препарат Taзaлok™ представляет собой настойку (1:10) смеси лекарственного растительного сырья: корня лабазника шестилепесткового, свежего корня петрушки кучерявой, свежего корня сельдерея, травы подмаренника настоящего, травы ленка обыкновенного, цветков календулы. Перечисленные растения давно используются в народной медицине и нашли официальное признание в современной фармакотерапии. У нас действительно накоплен позитивный опыт применения этого препарата, особенно как приановуляторных, так и при овуляторных формах СПКЯ, на этапе прегравидарной подготовки пациенток с поликистозом. Taзaлok™ – это средство, мягко корригирующее иммунный и гормональный дисбаланс, оказывающее антистрессовое, сосудоукрепляющее действие, регулирующее кровоснабжение, трофику, метаболизм и функциональное состояние репродуктивной эндокринной системы. Преимуществом препарата является отсутствие токсичности и возможность длительного применения без риска развития серьезных побочных эффектов.

– Врач всегда интересуется о механизмах действия препаратов. Какие точки приложения у фитокомплекса Taзaлok™ в отношении СПКЯ?

– Лечебный эффект препарата проявляется, прежде всего, в легком антиандрогенном эффекте, в нормализации эстроген-прогестеронового равновесия, улучшении метаболизма в органах репродуктивной системы, снижении инсулинорезистентности.

В исследовании, которое мы проводили, мы изучали не только гормональный профиль при СПКЯ, но и маркеры функционирования жировой ткани – фоллистатин, лептин, липокалин, резистин, адипонектин, инсулин, ретинол-связывающий белок-4. Изучив ряд этих показателей у пациенток с СПКЯ (как имеющих избыточный вес, так и у «худых») и у здоровых женщин, мы не нашли существенных различий в абсолютных показателях. Ну, разве что ожидаемое снижение уровня адипонектина при метаболическом синдроме… Однако,затем был проведен корреляционный анализ взаимосвязей показателей надпочечников, яичников, гипофиза и жировой ткани, где обнаружено нарушение иерархических механизмов гормональной регуляции, «поломку» связей между отдельными ее звеньями. Иными словами, жировая ткань как эндокринный орган функционирует у пациенток с СПКЯ совершенно по-другому, нежели у здоровых женщин. И здесь фитокомплекс Taзaлok™ проявил себя по новому, его назначение как оказалось, позволяет успешно корригировать связи между гормональным и липидным обменами. Отдельно хочу отметить, что назначение комплекса селективных фитомолекул Taзaлok™для лечения СПКЯ оправдано как в сочетании с патогенетической терапией, в зависимости от причин и сопутствующих поликистозу состояний, так и изолированно.

– То есть Taзaлok™ можно назначать как монотерапию?

– Однозначно! У нас накоплен большой опыт, и получены хорошие результаты работы препарата Taзaлok™ в качестве монотерапии. Это предпочтительная схема в случае, если у женщины с диагностированным СПКЯ нет выраженных симптомов, требующих коррекции, жалоб и потребности в контрацепции. Важный момент: назначая Taзaлok™ как монотерапию, следует предоставить пациентке адекватные рекомендации по коррекции массы тела, режиму питания, физической активности и проконтролировать их выполнение.

– Известно, что гиперандрогения – это один из факторов гиперэстрогении, т. е фактора риска гиперпластических процессов. Нужно ли таким пациенткам рекомендовать препараты для профилактики неоплазий? Можно ли для этой цели использовать Taзaлok™?

– Назначение растительных антиэстрогенов проявляет протекторный эффект в отношении пролиферативных процессов. Накопленный опыт применения препарата Taзaлok™ свидетельствует об антиэстрогенной активности, прогестеронмодулирующем действии, то естьназначение данного препарата это не только патогенетически обоснованная терапия поликистоза яичников, но защитный эффект для матки и молочных желез от пролиферации.

– Татьяна Феофановна, благодарим Вас за то, что поделились с читателями журнала новыми научными взглядами на, казалось бы, давно изученную патологию. Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что более углубленное понимание патогенеза гинекологической патологии, в том числе на молекулярном уровне, позволяет находить более рациональные и эффективные пути в профилактике и лечении любых заболеваний, и синдром поликистозных яичников – не исключение.