ПЛАЦЕНТА В РАННИХ СРОКАХ

Когда закладывается «фундамент» беременности

Изучение плаценты имеет многовековую историю: за это время пройден путь от мифологических представлений, затем макроскопического описания и до современных молекулярно-биохимических исследований

Однако, несмотря на достижения в диагностике и лечении нарушений взаимосвязи функциональной системы мать–плацента–плод, в практическом акушерстве остается множество проблем, связанных с развитием плаценты.

Актуальность последних не утрачивается из-за большого количества осложнений беременности и родов, связанных с дефектами структуры и функционирования плаценты.

Предлагаем вашему вниманию основные тезисы экспертного доклада «Роль плаценты на разных этапах гестационного процесса», представленного Светланой Ивановной Жук – д. мед. н., профессором, заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П. Л. Шупика на научно-практической конференции с  международным участием и пленуме акушеров-гинекологов Украины «Инновационные подходы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (24–26 сентября, г. Киев).

Согласно современным представлениям и подходам, антенатальная терапия, проводимая неадекватно поздно, после формирования фетоплацентарной системы в ІІ–ІІІ триместрах беременности, является малоэффективной. Это вынуждает исследователей смещать фокус внимания в сторону изучения закономерностей формирования эмбриофетальной системы и ее функционирования в ранних сроках, когда, образно говоря, закладывается «фундамент» всей последующей беременности.

Прелюдия к беременности: что известно науке?

На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в изучении эмбриофетальной системы: сформирована концепция структуры и функций плацентарного ложа матки и четко определены условия, обеспечивающие физиологическое функционирование плаценты:

• адекватный эндометрий с наличием пиноподий (гладких выпячиваний, образующихся на поверхности эпителиальных клеток эндометрия) в период «имплантационного окна»;
• гестационная перестройка маточных артерий, определяющая полноценный маточно-плацентарный кровоток;
• достаточный уровень оксида азота в организме беременной женщины для формирования плацентарного комплекса.

Для реализации этих условий критично важна достаточная гестагенная насыщенность организма женщины. Следует отметить, что в мире за последние пять лет произошло принципиальное изменение в понимании роли эндометрия в процессах зачатия и роли прогестерона (рис. 1).

Cегодня не вызывают сомнения следующие факты:

• имплантация пройдет успешно при условии, что бластоциста попадет в полость матки в строго определенный период, когда эндометрий будет наиболее восприимчивым, – в так называемое «окно имплантации»;
• важна полная секреторная трансформация эндометрия к моменту имплантации бластоцисты;
• пик образования пиноподий совпадает с пиком выработки прогестерона и, соответственно, с периодом максимальной рецептивности эндометрия («окно имплантации»).

Полноценная имплантация бластоцисты (на 6–7-й день после оплодотворения) начинается с первичной ее адгезии к стенке матки (неустойчивое состояние), которая переходит в стабильную адгезию (взаимодействие между бластоцистой и пиноподиями эндометрия) и далее в инвазию (пенетрацию в стенку матки).

В норме имплантация происходит в области так называемого плацентарного ложа – задней стенки верхнего сегмента матки вместе прохождения кровеносного сосуда.

Отклонение места имплантации от плацентарного ложа может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности либо аномалиям прикрепления плаценты.

Маточно-плацентарный кровоток: одна система на двоих

Маточно-плацентарный кровоток – важнейший элемент, связывающим между собой организм матери и плода. От его состояния зависит развитие беременности, а изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений. Формирование кровотока начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки на 7–10-день после зачатия.

Нарушения маточно-плацентарного кровотока играют основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности и являются причиной прерывания беременности в 60–90% случаев. Плацентарная недостаточность встречается практически у 90% женщин с угрожающим абортом и у 50–77% — с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Гестационная перестройка маточных артерий определяет увеличение маточно-плацентарного кровотока и нормальное развитие плода (Lyall F., 2005; Espinoza J. et al., 2006; Burton G. J. et al., 2009).

Ведущая роль в этом процессе принадлежит инвазивному цитотрофобласту, под воздействием которого в І триместре происходит трансформация эндометриальных сегментов спиральных артерий. Это увеличивает скорость маточно-плацентарного кровотока в два раза. Во ІІ триместре при более глубокой перестройке миометриальных и радиальных артерий скорость маточно-плацентарного кровотока увеличивается в пять раз.

Почему важна профилактика плацентарной недостаточности?

Важно понимать, что плацентарная недостаточность лежит в основе многих патологических акушерских состояний, тяжело поддающихся лечению. Это, прежде всего, невынашивание беременности (как на ранних сроках, так после 22 нед. гестации) и преэклампсия; со стороны плода возможны задержка внутриутробного развития и дистресс плода.

Плацентарная недостаточность может формироваться в результате порочного круга: неадекватный эндометрий перед оплодотворением и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла приводят к нарушению имплантации бластоцисты. Это, в свою очередь, приводит к неполноценной перестройке маточных артерий и формированию неполноценного маточного кровотока, развитию маточно-плацентарной дисфункции. Очевидно, усилия акушерской службы должны быть направлены на профилактику маточно-плацентарной дисфункции.

И это именно тот случай, когда проще и правильней предупредить, чем лечить. Не удивительно, что в мире все большую актуальность приобретает прегравидарная подготовка. При этом прием лекарственных препаратов в период зачатия и на ранних сроках беременности целесообразен в случае диагностированной и подтвержденной акушерской патологии, которая способна существенно повлиять на процессы развития плода и исход беременности.

В качестве примера можно привести хронический персистирующий эндометрит, который, по мнению профессора Радзинского, лежит в основе почти 70% ПНБ и 99% неразвивающейся беременности.

Еще одна патология, в случае которой критически необходима профилактика маточно-плацентарной дисфункции и ранняя ее терапия – это универсальная ангиопатия, затрагивающая, в числе прочего, сосуды матки, приводящая к недостаточности обеспечения маточно-хориальной микроциркуляции, уменьшению диаметра и эластичности маточно-плацентарных (бывших спиральных) артерий и снижению в них объемного кровотока. Все перечисленное может являться основой неполноценности первой и второй волн инвазии цитотрофобласта.

Поиск эффективных решений

Сегодня не вызывает сомнения факт, что ведущей причиной плацентарной недостаточности является дефицит прогестерона. Именно прогестерон обеспечивает полноценную гестационную перестройку маточных артерий и формирование адекватного маточно-плацентарного кровотока, что возможно только на ранних сроках гестации.

Какой из гестагенов наиболее успешно справляется с данной задачей? Одним из наиболее эффективных препаратов для коррекции и лечения состояний, связанных с прогестероновой недостаточностью, является дидрогестерон (Дуфастон^®). Препарат способствует формированию иммунологической толерантности материнского организма к плоду, при этом не угнетает синтез эндогенного прогестерона желтым телом.

Дидрогестерон также доказанно воспроизводит важнейшую функцию эндогенного прогестерона – увеличивает синтез фермента эндотелиальной NO-синтазы (еNOS). Данный фермент обеспечивает продукцию мощнейшего вазодилататора – оксида азота, благодаря чему происходит увеличение маточно-плацентарного кровотока, снижение пульсового индекса и индекса резистентности (Simoncini Т. et al., 2006, B. N. Chakravarty et al., 2012).

Таким образом, адекватно функционирующая плацента обеспечивает выработку достаточного уровня прогестерона для успешного развития беременности до родов в срок, как было показано в исследовании 2012 г. Chakravarty B. N. В данном исследовании Дуфастон^® был более эффективен, чем вагинальный прогестерон, в отношении снижения пульсового индекса и индекса резистентности. Но более значимым результатом данного исследования было то, что число беременностей, доношенных до родов в срок с рождением здорового ребенка, было больше в группе дидрогестерона (рис. 2, 3).

Отказаться от стереотипов

Работы Ханса Лителя, посвященные задержке развития плода на фоне плацентарной недостаточности, определили ее как интегральный показатель неблагополучия плода. Установлено, что люди, рожденные маловесными, живут меньше, болеют больше, умирают раньше, чем рожденные с нормальной массой тела, при этом важно отметить, что речь идет именно о задержке развития плода, а не о задержке его роста.

Сама же проблема маловесных детей состоит не в отставании от физического развития, а в повышенной склонности к соматическим заболеваниям в дальнейшей жизни и нередком снижении его интеллектуальных способностей. Это делает еще более значимой проблему раннего выявления, и даже прогностической оценки плацентарной дисфункции с последующей коррекцией современными методами. Категорическое неприятие прегравидарной подготовки с позиции современных взглядов, базирующихся на доказательной медицине, является ошибочным и неприемлемым.

Можно предположить, что неоправданный консерватизм в данном вопросе вносит свой вклад в существование такого явления как привычное невынашивание беременности.

Поэтому оптимальным решением данной проблемы является своевременное выявление пациенток, которым должна проводиться прегравидарная подготовка, и квалифицированная помощь им в достижении цели – не только наступления беременности и ее пролонгации до родов в срок, но также ее нормального вынашивания и рождения здорового ребенка.

Кроме того, задачей каждого врача акушера-гинеколога является как можно более раннее определение рисков развития маточно-плацентарной дисфункции.

В таких случаях необходим безотлагательный старт терапии – благодаря препарату Дуфастон лечение имеет все шансы оказаться эффективным и обеспечить дальнейшее развитие беременности вплоть до срока родов.