Послеродовая депрессия, трагедии и утраты

Знать, сочувствовать, действенно помогать

Как в традиционных культурах, так и в современном обществе первые дни после рождения ребенка считаются временем «чистого» счастья. Образ счастливой матери с новорожденным – не только беспроигрышный штамп в рекламной индустрии, но и самая распространенная «икона стиля» для женщин, ожидающих ребенка. Но у послеродового периода есть и темная сторона: в первые дни, недели, месяцы женщина уязвима и подвержена развитию психоэмоциональных и психических расстройств

В недалеком прошлом внутренний мир пациентки – беременной женщины, роженицы и родильницы – и ее психологическое состояние не принимались в расчет акушерами-гинекологами. Но прошли те времена, когда прерогативой врача была исключительно медицинская помощь. Сейчас общепризнанна тесная связь психики и физического здоровья; современные лечебные протоколы и рекомендации в разных областях медицины включают разделы, направленные на оптимизацию психоэмоционального состояния пациентов. Интегральный подход важен в акушерстве и гинекологии как ни в одной другой врачебной специальности. Оказывая медицинскую помощь женщине любого возраста, на любом этапе ее жизненного пути и репродуктивной истории, уместно помнить слова мыслителя древности: «Нельзя врачевать тело, не врачуя при этом душуч». В этой статье мы рассмотрим причины, симптомы и методы лечения послеродовой депрессии, представим распространенные психологические реакции родителей на рождение серьезно больного ребенка, ребенка с врожденным дефектом или мертвого ребенка, или на смерть новорожденного ребенка. Мы обсудим, как правильно помогать родителям в случаях, когда начало материнства волею судьбы оказалось не безоблачным.

Континуум послеродовых психических нарушений

Согласно современным представлениям, психические расстройства у женщин, ассоциируемые с родами, по степени выраженности можно условно разделить на три основные категории: так называемое «послеродовое уныние», непсихотические послеродовые депрессии и послеродовые психозы.

«Послеродовую хандру», которая характеризуется легкими симптомами пониженного настроения, плаксивостью без какой-либо видимой причины, тревожным беспокойством, повышенной чувствительностью, испытывают, по разным данным, от 26% до 85% родильниц. Такая хандра обычно достигает своего пика на четвертый-пятый день после родов, может длиться от нескольких часов до нескольких дней и в норме проходит к десятому дню послеродового периода.

У 10–15% женщин развивается послеродовое непсихотическое депрессивное расстройство легкой или средней степени тяжести, а в 1–2% случаев развивается послеродовой психоз – расстройство настроения, сопровождаемое такими признаками как потеря контакта с реальностью, галлюцинации, тяжелое расстройство мышления и патологическое поведение. Послеродовая депрессия заслуживает особого внимания ввиду своей распространенности, а также по причине того, что она возникает в критический момент в жизни матери, ее ребенка и семьи. Имеются доказательства того, что факторы риска возникновения послеродовой депрессии (ПРД) не отличаются от факторов риска возникновения депрессии, не относящейся к послеродовому периоду. Это наличие психопатологии в анамнезе и психологические нарушения во время беременности, недостаточная социальная поддержка, плохие отношения в браке, недавние психотравмирующие события в жизни. Кроме того, когортные исследования и исследования методом «случай–контроль» определили следующие факторы риска ПРД: незапланированная беременность, безработица, отказ от грудного вскармливания, антенатальная дисфункция щитовидной железы у матери, бесплодие в анамнезе, депрессия у отца, наличие двух или более детей. Однако выявлена незначительная связь возникновения ПРД с осложнениями при родах, плохим обращением с женщиной в прошлом, низким доходом семьи, низким профессиональным статусом.

Для того, чтобы успешно преодолеть послеродовую депрессию, женщина нуждается в поддержке своих друзей, родственников, а также медицинских и социальных работников. Однако трудность получения помощи состоит в том, что большинство женщин и члены их семей не осознают, что необходимы поддержка и лечение. Именно поэтому главная роль по выявлению случаев ПРД ложится на медицинских работников – как акушеров-гинекологов женских консультаций и родильных домов, так и первого звена – врачей семейной медицины и педиатров.

Так, врачу, осуществляющему антенатальный уход за беременной женщиной, следует регулярно отмечать психосоциальные и биологические факторы риска развития ПРД и послеродового психоза (см. выше), а также предоставлять беременным женщинам и их партнерам информацию о природе послеродовых расстройств настроения. Часть этих задач может выполнять «Школа материнства»; перспективным является сотрудничество врача акушера-гинеколога и пренатального психолога.     

ПРД часто остается нераспознанной, поскольку многие врачи первичного звена склонны считать такое состояние временной и естественной реакцией на стресс, сопутствующий появлению ребенка, особенно для первородящих женщин. Описано много случаев, когда депрессия нарастает в течение нескольких месяцев, а лечение откладывается до момента возникновения показаний для неотложной госпитализации в стационар. Проявление эмоциональных расстройств в первые дни после родов может заметить врач акушер-гинеколог, а в последующие недели и месяцы – педиатр или медицинская сестра, которые осуществляют патронаж ребенка, или семейный врач.

Для своевременной диагностики послеродовых нарушений психики врачам следует уделять внимание не только медицинским аспектам, но также задавать вопросы о состоянии и настроении матери, о трудностях, с которыми она сталкивается. Важно создать доверительную атмосферу, способствующую откровенности пациентки. Перечень симптомов поможет дифференцировать нормальные быстро проходящие эмоциональные изменения от послеродовой депрессии и психоза.

Симптомы послеродовой депрессии:

• Потеря интереса или удовольствия от жизни.
• Нехватка энергии или мотивации, даже для рутинных действий.
• Повышенная плаксивость, слезливость.
• Чувство беспокойства, раздражения, тревоги.
• Чувство никчемности, безнадежности, гипертрофированное чувство вины; чувство, что жизнь бессмысленна, страх за себя, суицидальные мысли.
• Вегетативные симптомы: потеря либидо, аппетита, нарушение сна (трудности с засыпанием, беспокойный сон, увеличение продолжительности сна).
• Необъяснимое снижение или прибавление массы тела.
• Психосоматические симптомы, чаще всего, головные боли.
• Симптомы, связанные с ребенком: страх за ребенка, отвращение к ребенку, желание причинить ему вред.

Выявление ПРД требует от врача не только знаний, но и жизненной мудрости. Так, когда врач пытается установить, является ли наличие симптома признаком депрессии или нормальной послеродовой реакцией, ему следует учитывать все обстоятельства. Например, эмоциональное истощение женщины и ее раздражительность могут быть нормой при наличии беспокойной двойни двух недель отроду, но не тогда, когда ребенку четыре месяца, он правильно развивается, хорошо набирает вес и спокойно спит по ночам. Другой пример: некоторая рассеянность вполне вписывается в картину «нормы» в первые дни послеродового периода, однако ситуация, когда женщина в разговоре часто теряет ход мысли или прилагает немалые усилия, чтобы принять даже незначительное решение, безусловно, является поводом для беспокойства.

Вопросы, которые помогут медработникам выявить послеродовую депрессию:

• Как вы чувствуете себя в последнее время?
• Как вы оцениваете свое состояние? Хватает ли энергии для повседневных дел? Нет ли сильной, необычной усталости?
• Получаете ли удовольствие от занятий, которые обычно доставляют вам радость?
• Легко ли вам сконцентрировать свое внимание (например, на разговоре, чтении или просмотре телепередачи)?

Принципы лечения ПРД

Нелеченная послеродовая депрессия может затянуться и оказывать пагубное воздействие не только на психику пациентки, но и на отношения между матерью и ребенком, а также на когнитивное и эмоциональное развитие малыша. Поэтому послеродовую депрессию и послеродовой психоз следует лечить – так же, как и вне беременности, но при этом обязательно учитывая особенности, связанные с приемом лекарственных препаратов при кормлении грудью. Рассмотрим основные методы лечения ПРД.

Гормональная терапия

Гормональная терапия является предметом многочисленных дебатов, при этом количество достоверных доказательств весьма ограничено. Результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования показали, что вводимый трансдермально эстроген (с циклическим прогестогеном) является более эффективным, чем плацебо, при лечении послеродовой депрессии средней и тяжелой формы. Однако его применение может быть ограничено ввиду опасений относительно побочных эффектов, в особенности, развития гиперплазии эндометрия и тромбоза. При этом доказательств эффективности естественного прогестерона или синтетических прогестогенов при лечении ПРД не получено.

Антидепрессанты

Рандомизированное контролируемое исследование применения антидепрессантной терапии при послеродовой депрессии, проведенное в общественном медицинском учреждении г. Манчестер, продемонстрировало благоприятный эффект от применения флуоксетина в сочетании, как минимум, с одним сеансом модифицированной когнитивной поведенческой терапии (КПТ) у женщин в послеродовой депрессии легкой формы. Данные, полученные в ходе исследования по методу «случай–контроль», проведенного в Соединенных Штатах, говорят о том, что при лечении послеродовой депрессии эффективны как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), так и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Результаты небольшого исследования серии случаев говорят о том, что СИОЗС не менее эффективны для пациенток с послеродовой депрессией, чем в других группах пациентов.

Физиотерапия и физические упражнения

Не выявлено никаких данных о применении электрошоковой терапии (ЭШТ) при послеродовой депрессии. И хотя имеются убедительные доказательства, подтверждающие роль физической активности в снижении уровня депрессии среди населения в целом, в отношении послеродовой депрессии роль физических упражнений изучена недостаточно.

Консультирование при послеродовой депрессии

Применение данного метода входит в сферу компетенции медицинского психолога или психотерапевта. Однако овладение навыками недирективного консультирования (поддерживающего выслушивания без высказывания мнений или рекомендаций) врачами акушерами-гинекологами и педиатрами и применение данных методов на практике подтвердило эффективность для сокращения частоты ПРД по сравнению с общепринятой практикой ухода.

Рекомендации матери, которые может предоставить врач в процессе недирективного консультирования:

• Заботьтесь о ребенке, временно отложив все другие дела.
• Создайте дома такую обстановку, в которой ребенок будет находиться в центре внимания всей семьи.
• Чаще прикасайтесь к ребенку, держите его на руках.
• Думайте о ребенке.
• Ежедневно выходите из дома на прогулку.
• Поддерживайте физическую активность.
• Наладьте здоровое полноценное питание.
• Следите за своей внешностью.
• Ведите личный дневник.
• Обсудите свои эмоциональные сложности с членами семьи.
• Помните, что если вышеперечисленные меры не помогают, следует обратиться к медицинскому психологу или психотерапевту.

Практическое консультирование по семейным вопросам

Сегодня широкую популярность приобрела практика индивидуальных или групповых консультаций по вопросам воспитания и формирования родительских навыков, консультаций по вопросам качества взаимоотношений между матерью и ребенком. Дополнительным преимуществом таких занятий является уменьшение симптомов депрессии и положительное влияние на общее состояние здоровья женщины или пары. Так, результаты нескольких исследований четко говорят о том, что обучение матерей, у которых развилась послеродовая депрессия, различным вариантам общения со своими детьми, положительно влияет на связь между матерью и ребенком. В ходе небольшого рандомизированного контролируемого исследования было показано, что посещение сеансов детского массажа оказало значительное положительное воздействие как на взаимодействие между матерью и ребенком, так и на ослабление симптомов депрессии у матери.

Специфическое лечение послеродового психоза на сегодняшний день не разработано. Поскольку данное расстройство имеет аффективный характер, для его лечения подходят методы лечения, обычно используемые для лечения аффективных психозов.

Задача повышенной сложности

Все родители надеются на рождение здорового ребенка, и если эти надежды не оправдываются (новорожденный недоношен, или серьезно болен, или имеет врожденный дефект/порок, либо ребенок рождается мертвым или умирает вскоре после рождения), это может оказаться огромным потрясением.

На первых стадиях реакции на эту неожиданную ситуацию родители зачастую переживают эмоциональный шок.

Затем обычно наступает стадия принятия, а после – смирения, когда родители постепенно адаптируются к произошедшему и учатся справляться с ситуацией. На протяжении всего этого времени поддержка медицинских работников и психологов играет очень важную роль. С самого начала медицинским работникам необходимо придерживаться таких рекомендаций:

• Как можно раньше установить и поддерживать тесный контакт с родителями.
• Поддерживать родителей и предоставлять им достоверную информацию о причинах болезни или врожденного дефекта/порока.
• Крайне взвешенно подходить к информации, которую получают родители (любой преждевременный диагноз, необдуманно высказанный медицинским работником, или даже случайное замечание относительно прогноза для ребенка, может вызвать у родителей панику).
• Приветствовать участие обоих родителей во всех обсуждениях относительно состояния ребенка и прогнозов на будущее – это позволит родителям наладить отношения между собой и избежать их разобщенности, неправильного понимания или ошибочного толкования предоставленной вами информации. Кстати, согласно некоторым данным, отцы быстрее приходят в себя после потрясения, чем матери.

Помимо чувства горя и разочарования, родители могут испытывать трудности при виде физического недостатка (или признаков недоношенности) их ребенка.

Это не означает, что следует поощрять разделение матери с малышом – напротив, очень важно установить и поддерживать их тесный контакт.

Памятка медработникам

Помощь родителям ребенка, родившегося с серьезным заболеванием или врожденным дефектом

• Разрешите родителям контактировать с ребенком и поощряйте такое общение.
• Будьте готовы отвечать на вопросы родителей.
• Будьте готовы повторять информацию или неоднократно отвечать на одни и те же вопросы.
• Будьте готовы к вспышкам гнева и отчаяния, направленным на медицинских работников.
• Стимулируйте мать, чтобы она сцеживала молоко для новорожденного, рассказывайте о важности грудного молока для ребенка.
• Подчеркните важность участия матери в уходе за малышом.
• Пообещайте, что вы как медицинский работник всегда будете готовы помочь матери приспособиться к нуждам «особого» ребенка, наладить уход за ним. Чаще говорите: «Я буду рядом, я помогу».
• Если нет возможности привлечь мать к уходу, дайте родителям фотографию больного ребенка.

Совместным девизом родителей и медработников должны стать слова: «Принятие и преодоление».

Реакция родителей на смерть ребенка

Зачастую родителями умершего ребенка овладевает нетерпимость и гнев, и даже в безнадежных случаях они могут обвинять в произошедшем медицинских работников.

Основными признаками родительской реакции на смерть ребенка являются следующие:

• Переживание разных стадий горя.
• Сильное желание получить ответы или объяснения причины смерти.
• Нежелание контактировать с медицинскими рабониками.
• Зрительные или слуховые галлюцинации (например, матери может слышаться плач умершего ребенка).
• Негативные чувства по отношению к другим детям.
• Отчаяние при появлении лактации.
• Чувство вины, собственной неполноценности.
• Ухудшение отношений между родителями, другими членами семьи.

Очевидно, что семьи, в которых умер ребенок, нуждаются в помощи специалистов. Медицинские работники могут сделать многое для того, чтобы помочь таким семьям справиться с горем.

Если ребенок умер…

• Позвольте родителям увидеть умершего ребенка (например, дайте им подержать ребенка, отсоединенного от оборудования системы жизнеобеспечения).
• Предложите родителям сохранить некоторые вещи, которые будут напоминать им о ребенке.
• Составьте список специальных учреждений, в которые вы можете направить семью.
• Обеспечьте матери полноценный послеродовой уход, однако при отсутствии медицинских противопоказаний выпишите ее из стационара.
• Если выписка невозможна, позвольте родственникам матери оставаться с ней в палате в течение первой ночи.
• Обеспечьте соответствующую консультационную поддержку на протяжении пребывания матери в стационаре; по возможности, привлеките к участию медицинского психолога или психотерапевта.
• Проинформируйте о произошедшем остальной персонал, обеспечивающий уход за женщиной (во избежание некорректных вопросов).
• Убедите родителей в необходимости вскрытия; сообщите и объясните им результаты аутопсии.
• Вовлеките родителей в организацию похорон, по возможности окажите им поддержку.
• Передайте информацию о произошедшем в женскую консультацию, акцентируйте внимание на состоянии матери.
• Не говорите о новой беременности (этот запрет сохраняется до тех пор, пока не пройдет достаточно времени, чтобы родители могли оплакать утрату ребенка и смириться с ней).

Поддержка является наиболее важной частью помощи семье в преодолении утраты, в начале процесса возвращения к нормальной жизни. Медицинскому работнику важно выделить время для того, чтобы поговорить с родителями и выслушать их. Иногда потребность сохранять контакт с врачом, наблюдавшим умершего ребенка, сохраняется у родителей на протяжении долгих лет – таким образом они словно сохраняют связь с потерянным малышом.

Подведем итог сказанному в этой статье. 10–15% всех женщин испытывают послеродовую депрессию. Недавно родившая женщина нуждается в помощи всех, кто ее окружает. Медицинским работникам важно рано диагностировать послеродовую депрессию, чтобы предоставить пациентке необходимую индивидуальную поддержку и лечение. Постоянная психологическая поддержка родителей детей, родившихся с серьезной болезнью, пороком развития или умерших, столь же важна, как и качественный медицинский уход.

Предупреждение жалоб и судебных исков: 10 «нельзя» для врачей в сложных ситуациях

Для предупреждения жалоб и гражданских исков медицинским работникам рекомендуется использовать правило «10 никогда». Это основные рекомендации, которых следует придерживаться медицинским работникам при взаимодействии с женщинами, страдающими послеродовой депрессией, а также с женщинами, дети которых родились с серьезным заболеванием или пороком развития, либо умерли в родильном отделении.

Уважаемые медицинские работники! Пожалуйста, НИКОГДА…

• Не обвиняйте женщину или семью.
• Не пытайтесь доказать свою невиновность.
• Не старайтесь уклоняться от вопросов.
• Не давайте информацию, в которой вы не уверены.
• Не лгите женщине или семье.
• Не откладывайте помощь, которую вы можете предоставить безотлагательно.
• Не направляйте пациентов за ответами к кому-либо еще.
• Не избегайте родственников матери.
• Не предоставляйте несоответствующую или противоречивую информацию.
• Не отказывайте женщине или семье в их просьбах немедицинского характера.