СТРАТЕГИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Где грань между стремлением врача максимально обезопасить беременную женщину от любых неприятностей и акушерской агрессией? Как оценить пользу и риски различных действий, или, наоборот, бездействия, в условиях бурного развития медицинских технологий и как избежать врачебных ошибок?

На эти и другие вопросы любезно согласился ответить наш сегодняшний собеседник — член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «ИПАГ НАМНУ» Владимир Исаакович МЕДВЕДЬ

Владимир Исаакович, в чем, по Вашему мнению, заключается философия безопасного акушерства?

Владимир Медведь: Понятие и явление безопасного акушерства я понимаю таким образом, что врач, со своей стороны, а женщина – со своей, поступают так, чтобы она во время беременности не болела, сохраняла гармоничное состояние души и тела и в срок родила здорового ребенка.

Очевидно, что в успешной реализации именно такого сценария женщина заинтересована стопроцентно. Значительно более сложной мне видится проблема с врачами. Состоит она в следующем. Несмотря на то, что медицина последних десятилетий во всем мире характеризуется стремлением к стандартизации подходов в решении клинических задач, украинские врачи (по разным причинам) не вполне готовы поддержать эту тенденцию. Вынужден констатировать, что наши коллеги предпочитают не придерживаться единого стандарта, а стандартную клиническую ситуацию всякий раз решать по-своему.

В этой связи хотел бы процитировать итальянского писателя, врача по профессии Джузеппе д’Агата. В своей книге «Дети Гиппократа», изданной еще в середине 50-х, он пишет: «До тех пор, пока все врачи не будут в состоянии установить одному и тому же больному одинаковый диагноз и назначить идентичное лечение, о медицине как о науке нельзя говорить всерьез». Поразительно в этой фразе то, что она очень лаконично и точно выразила цель и направленность доказательной медицины, хотя написана была в то время, когда понятия «доказательная медицина» еще даже не существовало! Увы, мы от этого пока очень далеки. Я не встречал случаев, когда бы два врача приняли одинаковое решение!

Но вернемся к вашему вопросу. Я бы понятие «безопасное акушерство» расширил до «безопасное материнство». Так вот, по-настоящему безопасным материнство будет тогда, когда авторитет врача и врачевания в обществе будет высоким, все доктора будут ему соответствовать, а сотрудничество беременной и наблюдающих ее врачей будет основано на взаимном доверии и уважении при безусловном приоритете интересов женщины, соблюдении врачами лучших научно обоснованных технологий. Однако, обеспечить безопасное и счастливое материнство в более широком смысле усилиями одной только системы здравоохранения невозможно! Это стратегическая цель всей социальной политики в стране.

Как случилось, что следуя прогрессу и научным «открытиям», цивилизация сделала роды опасными?

В. М.: На мой взгляд, – это заблуждение. Сейчас от родов умирает гораздо меньше женщин, чем, скажем, в ХIX веке. Успехи медицины в обеспечении безопасности беременности и родов неоспоримы, и было бы несправедливо и необъективно считать, что роды остаются опасными. Так что я не могу согласиться с этим утверждением. Другое дело, что современная медицина стала высокотехнологичной отраслью и иногда за методами точной диагностики теряется сам пациент – это правда. Это явление я бы назвал дегуманизацией медицины в целом, и акушерства, в частности.

Есть и другие небезопасные тенденции. К примеру, частота выполняемых кесаревых сечений растет значительно, что не соответствует степени снижения перинатальных потерь. Почему так случилось? Думаю потому, что у врачей появилась заинтересованность в том, чтобы сделать роды короче, провести их в прогнозируемое и удобное для них время. Но и за рубежом то же самое. Я был в обычном родильном доме во Франции, так вот местные врачи не хотят дежурить, работать в выходные дни, а хотят прийти к 9-ти утра и уйти к двум. Дежурят, в основном, иммигранты… И это сегодняшние реалии.

С моей точки зрения, это неправильно, поскольку для людей, избравших профессию врача, интересы пациента должны быть на первом месте. А получается, что врачи приспосабливают потребности пациента к своим, что, безусловно, нехорошо и неправильно.

Есть еще один момент. Конечно, плановое кесарево сечение – более надежный способ получения положительного результата (хорошего ребенка). Это утверждение не абсолютное, тем не менее, многие так считают. В то же время, в случае рождения «проблемного» ребенка, врача порицают. И он, естественно, стремится этого избежать. Поговорка «у страха глаза велики» – об этом явлении. Малейшее осложнение становится поводом к тому, чтобы делать кесарево сечение.

Как соотносится эффективность различных методов ведения беременности и родов и степень их агрессивности для матери и плода и как это можно оценить?

В. М.: В 1999 году вышло первое издание книги под редакцией Элеонор Энкин «Руководство по эффективной помощи при беременности и родах». Эта книга была по-настоящему революционной на то время! Она выдержала уже около десяти переизданий, в том числе, была переведена на русский язык. Основная заслуга этой книги была в том, что в ней все акушерские вмешательства разделялись на те, для которых польза определенно превышает риск; те, для которых польза вероятно превышает риск (т. е. такой уверенности нет, однако ведутся дальнейшие исследования); вмешательства с недоказанной эффективностью (т. е. такие, по которым на сегодня вообще не определено, окажутся ли они полезными) и самое главное, четвертая группа, вмешательства, при которых (и это было доказано уже на то время!) риск нанесения вреда превышает пользу. Таким образом, была выведена группа традиционных вмешательств, которые определенно вредны и должны быть исключены из акушерской практики.

Так что же определенно вредно?

В. М.: Знаете, так сразу назвать все вредные вмешательства трудно. Вредна полипрагмазия, но особенно вредно использование эстрогенов во время беременности и в любом периоде родов (причем, независимо от пола плода).

Вредно снижать у беременной умеренно повышенное артериальное давление. Это, в принципе, хорошо известно, как и то, что расплата за такие действия — увеличение числа случаев задержки внутриутробного роста (ЗВУР) и дистресса плода, а в родах, если мы быстро снижаем высокое давление до нормального, – платим увеличением частоты асфиксии у новорожденных детей. К сожалению, врачи не хотят признавать это, несмотря на то, что даже в нашем (безусловно, устаревшим, датированным 2004 годом) протоколе четко говорится, что снижать давление женщине во время родов нужно не до нормального, а до безопасного.

Вредно делать необоснованное кесарево сечение (КС), поскольку это минимум в три, а то и более раз повышает риск тромбоэмболических осложнений у женщины. Кроме того, при КС значительно более вероятны гнойно-воспалительные заболевания. У женщин с экстрагенитальной патологией такой способ родоразрешения нередко приводит к активации аутоиммунных и обострению хронических воспалительных процессов.

Крайне вредно и опасно проводить индукцию родов без серьезных на то медицинских показаний. И это – яркое проявления агрессивного акушерства, которого врач допускать не должен! Место программированных родов в акушерстве очень ограничено и практически сводится к тяжелым заболеваниям матери или плода. В то же время, врач, избирая такую тактику, нередко искренне считает ее полезной.

Вредно делать беременной плазмаферез при антифосфолипидном синдроме, холестатическом гепатозе и ряде других заболеваний. К сожалению, еще много вредного есть в клинической практике сегодня…

Насколько часто можно говорить о полипрагмазии в акушерстве и каковы причины этого явления?

В. М.: Я бы сказал, что в нашей стране – в 100% случаев. У нас не бывает, чтобы женщина не принимала лекарств (нескольких, часто – многих) во время беременности. В большинстве случаев эти назначения необоснованны. Полипрагмазия – массовое явление, искоренить которое достаточно трудно.

Причин тому несколько. Будем исходить из того, что, назначая пациентке то или иное лекарство, врач искренне полагает, что делает ей добро, даже несмотря на то, что нигде нет сведений о том, что в этих лекарствах есть аргументированная необходимость.

К примеру, весь мир (без преувеличения) знает, что на сегодня не придумано способов лечения дистресса плода. При ЗРП единственно правильным подходом является внимательное наблюдение и выбор оптимального срока родоразрешения, т. е. момента, когда ребенку внутриутробно уже становится хуже, чем ему будет вне утробы матери.

Вместо этого у нас назначают много медикаментов, которые, хорошо бы, чтобы вредили только кошельку, они же вредят здоровью женщины и ее будущего ребенка! Из этических соображений не стану называть конкретные препараты, но в этом и нет необходимости.

Пусть каждый акушер-гинеколог, читающий это интервью, вспомнит, что именно он назначает при дистрессе плода или при задержке внутриутробного роста. Эти препараты не принято назначать, и тем не менее…

И, знаете, в большинстве случаев, это сходит с рук! Это можно объяснить простым желанием врача перестраховаться, ведь, если что-то случается, его обвиняют в бездействии (патологию видели, ничего не назначили и т. д.). Принцип «лучше сделать лишнее, чем не сделать ничего» и приводит к назначению избыточного количества лекарств. Хотя не сделать ничего зачастую – более безопасно, чем сделать лишнее.

Попытка избежать необоснованных упреков и искренняя вера в то, что этим творится добро – два источника полипрагмазии в акушерстве.

Какое место, по Вашему мнению, среди этих причин занимает гипердиагностика?

В. М.: Я бы сказал, что не очень значительное. Хотя и такие случаи бывают. Я все время настаиваю: нельзя лечить анализы, нужно лечить диагноз, т. е. болезнь, поскольку анализы далеко не всегда свидетельствуют о наличии болезни. У нас же большое значение уделяют именно им. Это опасное явление.

Например, у нас лечат плохой анализ мочи, который, на самом деле, может оказаться бессимптомной бактериурией. А даже, если это не бессимптомная бактериурия, в анализе лейкоциты, но нет никаких жалоб, лечить это не следует.

Таким образом, гипердиагностика, во многих случаях, имеет место, но она не является, на мой взгляд, основной причиной полипрагмазии.

Владимир Исаакович, какие из клинических проблем, возникающих во время беременности у женщин с экстрагенитальной патологией (ЭГП), существуют объективно, а какие имеют ятрогенное происхождение, и есть ли сегодня приемлемое решение этих проблем?

В. М.: Давайте слово «проблемы» в Вашем вопросе понимать в буквальном смысле, то есть как сложные, часто противоречивые ситуации, требующие изучения и адекватного разрешения. Попытаюсь определить, какие клинические проблемы, собственно, возникают во время беременности из-за наличия у женщин экстрагенитальной патологии.

Условно все эти проблемы можно разделить на материнские и перинатальные, а материнские, в свою очередь, на терапевтические (или, точнее, соматические) и акушерские.

Соматические проблемы возникают из-за: неблагоприятного влияния беременности на течение экстрагенитального заболевания, объективной сложности клинической диагностики по сравнению с периодом вне беременности, ограничения диагностических и лечебных возможностей в связи с наличием плода.

Акушерские проблемы обусловлены: влиянием болезни на течение беременности, родов и послеродового периода, возникновением специфических акушерских рисков, зависящих от характера ЭГП, необходимостью в ряде случаев прерывания беременности или досрочного родоразрешения, необходимостью особого способа родоразрешения, не связанного с акушерской ситуацией.

Перинатальные проблемы возникают из-за влияния самой болезни на плод, вредного воздействия лекарств и недоношенности.

Остановлюсь коротко на некоторых из этих проблем.

Физиологическому течению беременности присущи значительные, зависящие от срока, нередко фазные функционально-метаболические изменения, которые по своему характеру могут быть неблагоприятны для различных соматических заболеваний. Наиболее известно неблагоприятное влияние нормальных гестационных изменений гемодинамики на течение большинства заболеваний сердца. Так, при беременности значительно возрастают объем циркулирующей крови и сердечный выброс, что способствует возникновению или прогрессированию декомпенсации гемодинамики при митральном, аортальном и легочном стенозах, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, миокардиофиброзе. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к усилению шунтирования венозной крови при пороках с право-левым сбросом, то есть к усилению цианоза, гипоксемии, одышки и, в целом, значительному ухудшению и без того тяжелого при таких болезнях состояния. Этот же фактор приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что прямо ведет к усилению сердечной недостаточности.

Беременность способствует прогрессированию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, учащению венозных тромботических осложнений. Причин достаточно много. В связи с повышением концентрации прогестерона снижается тонус венозной стенки, увеличивается диаметр вен; растет гидростатическое давление в венах нижних конечностей и малого таза, так как повышается внутрибрюшное давление, наступает компрессия нижней полой вены, в итоге замедляется венозный кровоток; в связи с гиперэстрогенемией повышается сосудистая проницаемость и, соответственно, склонность к отекам; возрастает концентрация фибриногена, VIII и ряда других факторов свертывания крови, снижается ее фибринолитическая активность, а после родов в кровь поступает значительное количество тканевого фактора.

Примеров неблагоприятного влияния беременности на течение различных видов ЭГП можно было бы приводить множество. Проблема эта абсолютно объективная, изменить что-либо во влиянии гестационного процесса на болезнь врач не может. Но он может и даже обязан знать, каково это влияние, в каком сроке оно наиболее значительно, и быть готовым адекватно реагировать.

Справедливости ради отмечу, что на течение ряда болезней беременность влияет благоприятно, способствуя их переходу в ремиссию, и даже уменьшая потребность в лечении. Таковы, к примеру, ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, некоторые варианты миастении, хроническая надпочечниковая недостаточность, пороки сердца с лево-правым сбросом крови без значительной легочной гипертензии.

В чем причины сложности клинической диагностики в период беременности?

В. М.: Одна из них – атипичность течения болезни. В полной мере это относится к хирургическим болезням брюшной полости. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците в связи с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики и других острых заболеваний может быть не столь яркой, «смазанной», в общем, не типичной.

Другая причина – это маскировка или, наоборот, симуляция симптомов ЭГП самой беременностью либо ее осложнениями. Признаки феохромоцитомы, патологии с очень высокой материнской летальностью, нередко принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего гестоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Сходные с клиникой опухоли мозга явления (головокружение, тошнота, головная боль, слабость) вполне могут быть приняты за нормальные проявления беременности в ранние сроки, а судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, – за приступ эклампсии. Труднее диагностировать гепатит, так как сходные признаки имеют обусловленные беременностью острый жировой гепатоз и акушерский холестаз.

При нормальной беременности значительно изменяются нормы многих гематологических, биохимических, эндокринологических и других показателей. С одной стороны, очень важно, чтобы врач это знал и не паниковал, увидев в анализе, например, умеренную тромбоцитопению, в 1,5 раза повышенный холестерин, в 2 раза повышенную щелочную фосфатазу или в 8 раз повышенный пролактин. С другой стороны, существенно измененные результаты обследования могут, действительно, свидетельствовать о наличии патологии, а могут быть связаны лишь с беременностью.

Беременность способна извращать или, скажем мягче, существенно менять физикальные проявления ЭГП. Могут появляться функциональные шумы в сердце, которые ни о чем не свидетельствуют, а могут ослабевать шумы пороков. Меняются при беременности физикальные проявления пневмонии, бронхиальной астмы, маскируются признаки пневмоторакса.

Известно также, что точность и информативность многих методов обследования в период беременности снижается, растет число ложноположительных результатов.

Могут ли врачи на все это повлиять?

В. М.: Нет, не могут. Но мы можем знать, что такое бывает, и мы должны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт способны помочь, несмотря на объективные сложности, установить правильный диагноз.

Какие специфические перинатальные патологии обусловлены заболеванием матери?

В. М.: Наиболее перинатально значимая патология – сахарный диабет. Это заболевание обусловливает разнообразную и очень частую патологию плода: макросомию, диабетическую кардиопатию новорожденного, дистресс плода, задержку внутриутробного роста, антенатальную гибель.

Для артериальной гипертензии и гломерулопатий характерна задержка роста плода, для тиреотоксикоза – врожденный гипер- или гипотиреоз, для синдрома Кушинга – врожденный гипокортицизм и пороки развития, для гипопаратиреоза – неонатальная тетания, деминерализация скелета, фиброзно-кистозный оссеит, для злокачественных гематологических заболеваний – переход соответствующих болезни матери клеток к плоду (правда, исключительно редко). Все вышеперечисленные перинатальные патологии – прямое следствие болезни матери.

Т. С: Какие же практические рекомендации можно дать, чтобы избежать или уменьшить эти последствия?

В. М.: Во всех приведенных выше примерах патологию плода вызывает сама ЭГП, поэтому необходимо лечебные усилия направить на компенсацию основного заболевания, перевод его в фазу ремиссии или стабильного течения. Для этого используются как медикаментозные, так и хирургические возможности.

Однако будущий ребенок может страдать не только от ЭГП как таковой, но и от лекарств, которые назначают по поводу этой болезни.

Возможен ли баланс между непосредственной эффективностью лекарства и риском побочных действий?

В. М.: Оценка этого соотношения в акушерстве уникальна и исключительно сложна. Уникальна, потому, что нет другой области клинической медицины, где бы понятия «польза» и «риск» относились к разным субъектам.

Под пользой мы понимаем лечебный эффект для матери, в то время, как риск должны оценить и для плода. Исключительная сложность оценки заключается в том, что существует множество вмешательств, при которых врач не может знать всей потенциальной опасности для плода. Это касается не только применения лекарств, но и различных методов диагностики, включая лучевые методы, инвазивные процедуры и т. д.

В других областях медицины большинство побочных эффектов медикаментов имеют преходящий характер: достаточно отменить, иногда даже уменьшить дозу лекарства, и побочное действие проходит. В акушерстве же можно навредить так, что, родившийся ребенок будет на протяжении всей своей жизни страдать от последствий этого вмешательства. Таким образом, для акушерства характерна беспрецедентная тяжесть последствий антенатального использования вредных или опасных лекарств. Поэтому, лучшей гарантией для врача является демедикализация помощи и отказ от агрессивных неоправданных вмешательств. Другого выхода не существует.

К этому разговору мы не могли не пригласить наших читателей, и попросили Владимира Исааковича ответить на их вопросы, которые объединили в общую тему «Ведение беременных с ЭГП».

В Украине рекомендуют проводить глюкозотолерантный тест во втором триместре беременности, тогда как в некоторых странах, например, в Польше, при первом визите беременной. Какие преимущества и недостатки каждого из подходов?

В. М.: Беременность – это диабетогенное состояние. Это период в жизни женщины, когда повышен риск нарушений углеводного обмена, которые так и называются – гестационный диабет. Возникновение его обусловлено тем, что плацентарные и некоторые неплацентарные гормоны, которые повышаются во время беременности, являются контринсулярными. Вот это диабетогенное действие всех факторов, присущих беременности, в полной мере «расцветает» именно к 24–26 неделям, поэтому проводить тест раньше бессмысленно. Сделав тест ранее, мы рискуем пропустить заболевание, которое разовьется в более позднем сроке. Это общемировая практика.

Существует группа риска по гестационному диабету, и женщинам, входящим в нее, тест рекомендуется в самом начале беременности. Но при отрицательном результате, в 24–26 недель его следует повторить.

К группе риска относят женщин, имеющих родственников первой степени, страдающих диабетом; с ожирением; тех, кто родили крупновесного ребенка (4 кг и более); а также имеющих многоводие, или глюкозурию, выявленную дважды.

Эти факторы требуют выполнения теста раньше, рекомендуемого оптимального срока и повторения его в сроки, о которых мы говорили. Такой скрининг позволяет выявить 90% нарушений толерантности к глюкозе, что является достаточно высоким показателем.

Какова тактика родорозрешения у женщин с экстрагенитальной патологией? Ждать спонтанного родоразрешения или индуцировать родовую деятельность?

В. М.: Тактика родоразрешения разнится в зависимости от характера ЭГП. Поэтому дать однозначный ответ на такой общий вопрос невозможно. Можно говорить разве что об общем подходе. А он таков: если клиническая ситуация не вынуждает нас к иному образу действий, следует ждать спонтанного начала родовой деятельности и вести роды через естественные родовые пути. Это общий принцип, из которого, конечно, именно в клинике ЭГП есть немало исключений.

К исключениям можно отнести случаи, когда осложнения беременности усугубляют течение или способствуют декомпенсации основного экстрагенитального заболевания, и это делает невозможным пролонгирование беременности. Тогда приходится прибегать к индукции родов, не дожидаясь спонтанного начала родовой деятельности.

Кроме того, есть группа экстрагенитальных заболеваний (их значительно меньше, чем считают украинские врачи), которые сами по себе определяют показания к КС. Таких болезней очень немного, но они есть. Большинство из них приведены в последней редакции клинического протокола «Кесарево сечение». При этих болезнях необходимость проведения абдоминального родоразрешения, действительно, определяется интересами здоровья пациентки, допустить роды через естественные родовые пути нельзя.

А в случае гипотрофии плода?

В. М.: Мы уже говорили о том, что при синдроме задержки внутриутробного роста, выбор оптимального срока родоразрешения является залогом того, что женщина уйдет из родильного отделения с живым ребенком. Нельзя упустить этот момент.

Исходя из общих соображений, долгое время считалось, что кесарево сечение – это более щадящий способ рождения гипотрофичного ребенка. Но на практике, при анализе результатов таких родов, оказалось, что это не так – существенных преимуществ КС не имеет, а все зависит от срока беременности, причем в меньшем сроке КС более обосновано.

Но (!) очень важно помнить: возможности расширения показаний к КС при недоношенной беременности определяется уровнем неонатологической помощи в данном родильном стационаре. Если есть реальные шансы на то, что такому ребенку окажут необходимую помощь, в результате которой он останется жив и выпишется с мамой, тогда есть смысл делать кесарево сечение. Если же при экстремально низкой массе тела и экстремально ранних родах в этом конкретном стационаре нет реальных условий выходить этого ребенка, очевидно, что и нет смысла родоразрешать абдоминальным путем, нанося женщине дополнительную травму.

Поэтому создается в Украине сеть перинатальных центров с хорошо оснащенными отделениями интенсивной терапии новорожденных, где должны происходить преждевременные роды.

Как действовать, если у матери во время беременности выявили тяжелое заболевание, которое требует агрессивного для ребенка лечения? Были ли в Вашей практике такие ситуации?

В. М.: Мы сталкиваемся с этим очень часто – буквально каждый день. Наиболее яркий и очевидный пример – это злокачественное новообразование. С одной стороны, отсрочка начала специфической терапии ухудшает прогноз для жизни матери, с другой, такая терапия наносит определенный вред здоровью ребенка. Тем не менее, взвешивая соотношение польза/риск, следует начинать лечение, не прерывая беременности. Полихимиотерапия, которая во всех случаях неблагоприятно влияет на будущего ребенка, после полных 12 недель практически не способна вызвать пороки развития, но ЗВУР сформируется наверняка. Но это не убьет ребенка. Кроме того, в онкологии уже существуют специальные менее токсичные протоколы, которые приняты для беременных женщин, исходя из соображений наименьшего вреда для ребенка. Но начинать лечение нужно.

Если женщина согласна прервать беременность, мы, конечно, можем это сделать, но, если она не хочет этого, наша задача – объяснить потенциальный риск и начинать лечение. Такая тактика принята сегодня при многих онкологических заболеваниях. Также следует использовать хирургическое лечение. Принцип такой: беременная женщина должна получить весь объем высокоспециализированной квалифицированной помощи, определяемый ее диагнозом.

Каковы современные подходы к фармакотерапии преэклампсии легкой степени? Насколько безопасно наблюдение женщины в домашних условиях, и какова тактика лечения?

В. М.: Согласно МКБ-10, преэклампсия делится на легкую, средней тяжести и тяжелую. За рубежом уже сегодня ее делят только на легкую и тяжелую. Скорее всего, градация «средняя тяжесть» не войдет в МКБ 11-го пересмотра. Легкая преэклампсия и гестационная гипертензия – тождественные понятия. Это более легкий вариант гипертензивных нарушений у беременных, но есть вероятность, что повышение давления не пройдет после родов, а останется на всю жизнь как хроническая гипертоническая болезнь.

В то же время, преэклампсия средней тяжести и тяжелая, хоть и представляют собой тяжелое акушерское осложнение, сопровождающееся органной гипоперфузией (страдают, в первую очередь, печень, почки и мозг женщины), но всегда проходят после родов, как правило, в течение 42 суток.

Гестационная гипертензия (или преэклампсия легкой степени) не нуждается в медикаментозном лечении, но требует пристального наблюдения и, если пациентка дисциплинированная и будет придерживаться рекомендаций врача (самоконтроль давления, ведение дневника давления), то ее вполне можно оставить дома. Переход легкой преэклампсии в среднюю бывает редко. Это положение будет непопулярно в среде акушеров-гинекологов, но я говорю лишь о том, что стратегически описано в МКБ-10 и сегодня принято в мире.

Уточню терминологию. Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия – это наличие повышенного давления, обязательно впервые возникшее после 20-ти недель, но без протеинурии до момента родов. Если белка (в значимом количестве) в моче нет – это легкая преэклампсия.

Сегодня, к счастью, в аптеках есть тест-полоски для определения белка в моче. Так что и этот показатель женщина вполне может контролировать самостоятельно.

Какова тактика врача и прогнозы при пролапсе митрального клапана?

В. М.: Хочу заметить, что пока не было эхокардиографии, пролапс митрального клапана встречался крайне редко. Зато теперь другая крайность – практически нет пациентов без пролапса митрального клапана. На самом деле, это проявление соединительнотканной дисплазии сердца, и в большинстве случаев (без клинических проявлений) – гемодинамически не значимые пролапсы, не представляющие никакой опасности во время беременности и не требующие специального способа родоразрешения или особого режима наблюдения за этой женщиной. Два основных последствия значимых пролапсов – это митральная недостаточность (большая или меньшая). А вот степень этой митральной недостаточности определяет сердечную недостаточность. И тогда мы должны вести женщину в соответствии со степенью сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность в акушерстве – коренной вопрос. Недостаточность митрального клапана за счет пролапса может быть большой и приводить к сердечной недостаточности, и тогда мы изберем соответствующую тактику, которая хорошо описана в нашем протоколе (приказ №42). И второе – это нарушение сердечного ритма, вызванное пролапсом. Так вот, если этих последствий нет, то, согласно нашему протоколу и европейским рекомендациям 2011 года, такая пациентка относится к 1-й степени материнского риска и может рожать естественным путем в любом родильном отделении. Если же пролапс вызывает большую митральную недостаточность и, как следствие, сердечную недостаточность или нарушение ритма, то на это должна быть реакция врачей-кардиологов.

Об этом нет в вопросе, но, позвольте, я скажу от себя. После эхокардиографии у женщины может появиться диагноз «аневризма межпредсердной перегородки» или «аневризма межжелудочковой перегородки». Это другой вариант соединительнотканной дисплазии сердца, не представляющий никакой опасности во время родов и не требующий никаких акушерских вмешательств. Такая аневризма, в самом крайнем случае, может разорваться, но никакой катастрофы при этом не произойдет. Опасности для жизни женщины нет. Пугающим является слово «аневризма», потому что, например, аневризма аорты – это угрожающее жизни состояние и показание к кесареву сечению в плановом порядке. Но, если вы видите диагноз «аневризма межпредсердной перегородки» или «аневризма межжелудочковой перегородки», вы пускаете женщину в роды и ни о чем не волнуетесь!

Т. С: Во всем мире профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль в здравоохранении. Как можно усилить их влияние в Украине?

В. М.: Да, на такой вопрос ответить значительно сложнее, чем на предыдущие, касавшиеся непосредственной работы. Это вопрос, я бы сказал, политический. Поэтому и аналогию нужно искать в политике.

Смотрите, если бы в ноябре прошлого года студенческая молодежь не проявила активность и не вышла бы с протестом на Майдан, если бы последующая попытка грубо разогнать их не всколыхнула все общество и с поддержкой молодежи на тот же Майдан не вышло уже около миллиона людей, не было бы Революции достоинства, а был бы прежний режим…

Убежден, что усиление роли профессиональных медицинских ассоциаций возможно (и реально) только при организованном движении снизу. Иными словами, если простые, рядовые, обычные (не могу подобрать правильное слово, но читатели меня поймут) врачи не самоорганизуются, не спросят, наконец, на что идут их взносы, не потребуют учитывать их голос и интересы — ничего не изменится.

В том, чтобы отдать врачебным ассоциациям аттестацию врачей или лицензирование врачебной деятельности, не заинтересованы чиновники. Зачем им терять один из рычагов влияния?

В юридической незащищенности врачей тоже много заинтересованных. Как и в их бесправии, ведь на бесправных и незащищенных легче влиять... Поэтому усиление ассоциаций возможно только при движении снизу, от нас с вами, кто рядом с пациентами, кто все пороки и недостатки медицины знает изнутри, видит каждый день. Но! Для самоорганизации нужны лидеры и моральные авторитеты. Думаю, они есть, но почему-то сегодня ведут себя пассивно.

Извините, если мой ответ не удовлетворил читателя, но другого у меня нет.

Беседу вели Людмила Чуприна и Татьяна Стасенко.