ВНУТРІШНЬОУТРОБНА ЗАГИБЕЛЬ ОДНОГО З ПЛОДІВ при багатоплодовій вагітності

 Внутрішньоутробна загибель одного з плодів (ВЗОП) — специфічне ускладнення багатоплодової вагітності, що зустрічається в середньому в 6% випадків (від 1,1 до 12,0%).

На тактику ведення і наслідки впливає хоріальність, час визначення діагнозу, термін гестації при ВЗОП, специфічні акушерські ускладнення і стан материнського організму, емоціональний фон пацієнтів, їх психологічний стан тощо. Частота ВЗОП збільшується пропорційно кількості плодів.

Хоча ВЗОП може зустрічатися як при дихоріальній двійні (ДХД), так і при монохоріальній двійні (МХД), при монохоріальному типі плацентації частота ВЗОП може бути в 6 разів вища, ніж за наявності двох окремих плацент [19].

Етіологія ВЗОП

• Загибель одного з плодів може статися через так звані дискордантні стани плодів, зокрема дискордантні аномалії розвитку, порушення формування чи відшарування однієї з плацент. Менш поширені стани, такі як тромбоз вени пуповини (особливо у разі крайового та оболонкового прикріплення пуповини) також можуть уразити лише одного з плодів.
• Іноді загибель одного з плодів спричинена факторами, що можуть уразити обидва плоди, зокрема важкою прееклампсією чи хоріоамніонітом. У таких випадках ушкоджуючий чинник залишається і може становити загрозу для плода, що вижив.
• Загибель одного з плодів може статися в результаті певного стану, пов’язаного з синдромами, специфічними для двієнь, такими як синдром фето-фетальної трансфузії (СФФТ) та зворотна артеріальна перфузія. У таких випадках наявність міжблизнюкові анастомози складає загрозу для плода, що вижив.

Форми ВЗОП за терміном виникнення

• На початку та в середині І триместру:

  - Феномен «зниклий близнюк»

• Наприкінці І та на початку ІІ триместру:

  - Феномен «паперовий плід».

• Наприкінці ІІ та у ІІІ триместрі.

Життєздатність плода, який залишився, зворотно залежить від терміну гестації, в якому наступила антенатальна загибель іншого близнюка.

Зниклий близнюк

Зниклий близнюк (vanishing twin syndrome) — ембріон, який загинув внутрішньоматково в І триместрі (переважно до 10 тиж.) та згодом повністю або частково реабсорбувався материнським організмом.

Причинами цього феномену може бути неадекватна плацентація, тяжкі аномалії розвитку (пов’язані з повною відсутністю певних внутрішніх органів), летальні хромосомні аномалії та інші (часто невідомі) причини.

Визначити справжню частоту синдрому зниклого близнюка майже неможливо. Більшість цих станів може навіть клінічно не розпізнаватися або сприйматися як загроза переривання вагітності з кров’яними виділеннями. Деякі автори вважають, що 10–12% одноплодових вагітностей починались як багатоплодові. Інші вказують, що частота коливається від 1 випадку на кожні 8 вагітностей до 6 випадків на кожні 100 вагітностей.

• Якщо вагітність розпочиналась як ДХД, загибель та реабсорбція одного з ембріонів може ніяк не вплинути на подальший розвиток та перинатальні наслідки для іншого ембріона/плода.
• Якщо вагітність розпочиналась як МХД, загибель одного з ембріонів може підвищувати ризик переривання вагітності, а також МГВП/ЗВУР у плода, що залишився. Існує думка, що певний відсоток ДЦП, причина якого лишається нез’ясованою, може бути пов'язаний із загибеллю одного з ембріонів при вагітності, що розпочиналась як монохоріальна двійня.

Паперовий плід

Паперовий плід (fetus papyraceous) — являє собою мацерацію плода внаслідок його ранньої (кінець І – початок ІІ триместру) загибелі. При цьому плід, що загинув, стискається зростаючим амніотичним міхуром живого плода, відбувається дегідратація та часткова реабсорбція компонентів плодового яйця, що не розвивається. Може зустрічатись як при МХД, так і при ДХД. Справжня частота невідома, але деякі автори вказують таку частоту — 1 на 184 двієнь (0,54%).

Вплив  хоріальності та патогенез ураження живого плода

Хоріальність є найбільш важливим фактором, який безпосередньо впливає на подальші наслідки для живого плода та його виживання [B] [56]. Наслідки ВЗОП при ДХД та МХД достовірно відрізняються [B] [56]:

• Неврологічні ускладнення у тих дітей, хто вижив: МХД — 18%, ДХД — 1% .
• Передчасне народження: МХД — 68%, ДХД — 57%.
• Загибель другого плода: МХД — 26%; ДХД — 2,4%.

У патогенезі ураження живого плода при МХД головну роль відіграють:

• Перетікання крові плода, який вижив, у судинне русло загиблого плода через анастомози у плаценті. При цьому у живого плода виникають транзиторна чи персистуюча гіпотензія, гіпоперфузія життєво важливих органів і гостра анемія, які й зумовлюють гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку.
• Надходження тромбопластичних факторів та продуктів розпаду тканин у систему кровообігу живого плода (синдром близнюкової емболії) з розвитком коагулопатії (ДВЗ) та емболізацією некротизованими фрагментами плаценти плода, який загинув, судин плода, який вижив.

Результатом вказаних процесів при МХД є ішемічне або геморагічне ураження органів живого плода, в першу чергу головного мозку, яке розвивається в ~18% випадків [17].

Основні форми ураження головного мозку живого плода при МХД

• Гіпоксично-ішемічне ураження виникає переважно в басейні СМА з формуванням мультикістозної енцефаломаляції, мікроцефалії (церебральна атрофія), гідроаненцефалії, вентрикуломегалії.
• Геморагічні ураження можуть бути первинними на тлі коагулопатії або ускладнюють ішемічне ураження та полягають переважно у розвитку постгеморагічної гідроцефалії.
• Поєднання вроджених вад нервової системи (дефекти нервової трубки, гіпоплазія зорового нерва тощо) з гіпоксично-ішемічними та геморагічними ураженнями.

Швидкість ураження головного мозку живого плода з МХД при ВЗОП

Наразі точно не відомо, за який період розвиваються ураження головного мозку плода, який вижив.

Гіпотензія, гіпоперфузія і гостра анемія, які викликають гіпоксично-ішемічне ураження живого плода, можуть виникати безпосередньо в момент загибелі іншого близнюка або навіть до загибелі в період вираженої брадікардії та гіпотонії у плода, який перебуває в термінальному стані.

Тому швидке розродження МХД після настання ВЗОП не гарантує відсутності ураження головного мозку плода, оскільки епізод церебральної ішемії/гіпоксії у плода, який вижив, скоріш за все вже відбувся.

Немає наукових даних, які б підтверджували, що негайне розродження після настання ВЗОП при МХД покращує перинатальні наслідки для другого плода та зменшує частоту неврологічних ускладнень [17] .

Від некрозу мозкової тканини до появи ознак мультикістозної енцефаломаляції та церебральної атрофії за даними УЗД та МРТ проходить ≥2 тижні. Обидва методи (УЗД, МРТ) можуть діагностувати ураження мозку плода лише на стадії енцефаломаляції. Наявність або відсутність ділянок енцефаломаляції в головному мозку живого плода з МХД допомагає визначити приблизний час ВЗОП: якщо час загибелі одного з плодів при МХД невідомий, а у живого виявлено енцефаломаляцію, це означає, що ВЗОП відбулася більш ніж 2 тижні тому.

Ведення ВЗОП

Для прийняття рішення стосовно ведення кожного окремого випадку ВЗОП при багатоплодовій вагітності лікарю необхідно зібрати наступну

інформацію (табл. 1): 

• Встановлення терміну гестації;
• Визначення хоріальності;
• Виключення тяжкої акушерської та соматичної патології з боку матері;
• Встановлення причини ВЗОП (якщо можливо);
• Визначення стану плода, який вижив;
• Визначення приблизного терміну загибелі плода. 

Сам по собі факт ВЗОП не є показанням до негайного розродження!

• Необхідність негайного розродження у більшості випадків зумовлена станом матері або живого плода.
• Необхідність пролонгування вагітності у більшості випадків зумовлена малим терміном гестації та ризиком неонатальних ускладнень.
• Якщо немає протипоказань — вагітність продовжується до:

  - Якомога більшого терміну вагітності;

  - Появи показань до розродження з боку матері або плода.

Врахування гестаційного віку чи зрілості плода, що вижив

Ризик для плода, який вижив, визначається гестаційним віком, який є важливим фактором, що впливатиме на прогноз у разі прийняття рішення про розродження. Наприклад, для лікаря значно простіше вирішити питання розродження, коли вірогідність зрілості плода є високою чи гестаційний вік є великим. І навпаки, глибока недоношеність є вагомим аргументом проти негайного розродження, коли ризик тяжкої неонатальної захворюваності та смертності для плода, який вижив, є високим. У випадку розродження в терміні до 34 тижнів проведення профілактики РДС кортикостероїдами є абсолютно необхідним.

Визначення хоріальності

Головний крок у веденні багатоплодової вагітності у випадку смерті одного з плодів є визначення хоріальності. В ідеалі ця інформація має бути наявною після першого УЗД, проведеного у першому триместрі вагітності (11–13 тижнів).

Однак, якщо УЗД не було проведено до встановлення діагнозу ВЗОП, необхідно провести детальне сканування та спробувати визначити, чи дана вагітність є МХД, чи ДХД (якщо вдасться). У випадку вагітності з більшою кількістю плодів (трійня, четверня) необхідно встановити належність загиблого плода до МХД чи ДХД пари.

Монохоріальна двійня сама по собі не є показанням до негайного розродження!

Виключення тяжкої материнської патології

Детальна клінічна та лабораторна оцінка стану матері повинна виключити наявність станів, що могли стати причиною смерті плода або загрожують здоров’ю чи навіть життю жінки у разі продовження вагітності.

Встановлення причини ВЗОП (якщо можливо)

Смерть одного з плодів  може бути наслідком серйозного захворювання у матері, такого як важка прееклампсія чи хоріоамніоніт. За таких обставин переривання вагітності показане для врятування життя матері. За умови задовільного стану матері, смерть одного з плодів не є абсолютним показанням до екстреного розродження.

Оцінка стану плода, що вижив

За певних обставин загибель одного з плодів може свідчити про небезпечний стан іншого близнюка. Тому важливо переконатися, що плід, який вижив, добре почувається in utero, перш ніж розглядати альтернативу очікувального ведення вагітності.

В таблиці 2 представлені основні показники, що мають бути оцінені для з’ясування стану плода, який вижив, з урахуванням хоріальності двійні.

Оцінка наявності анемії у живого плода

Визначення пікової систолічної швидкості кровоплину (ПСШК, см/сек) у середній мозковій артерії плода є неінвазивним методом, який дозволяє оцінити у плода наявність анемії та ступінь її тяжкості (чутливість та специфічність – 90%, частота хибнопозитивних результатів — 10%) [D] [17].

У разі МХД анемія у живого плода свідчить про перетікання крові в судинне русло мертвого плода. Визначення ПСШК дозволяє обмежити кількість інвазивних діагностичних втручань у плода (діагностичний амніоцентез, кордоцентез).

Анемію у плода визначають наступним чином [17]:

• Вимірюється ПСШК у середній мозковій артерії (см/сек)
• Отримане значення ПСШК та термін гестації вводять в online-калькулятор (http://www.perinatology.com/calculators/MCA.htm)
• Калькулятор визначає, наскільки отримане значення ПСШК відхиляється від середнього (медіана) для даного терміну гестації (МоМ, Multiples of Median):

  - Якщо відхилення у 1,5 разу та більше (≥1,5 МоМ) — це свідчить про наявність середньотяжкої або тяжкої анемії у плода 

  - Чим більше значення МоМ, тим менше рівень гемоглобіну у плода 

Визначення приблизного терміну загибелі плода

Смерть одного з плодів при багатоплодовій вагітності дуже рідко настає під безпосереднім моніторингом. За загальним клінічним сценарієм діагноз визначається лише через певний час після ВЗОП, а цей проміжок часу абсолютно невідомий.

Хоча плід, що вижив, при МХД може виглядати неушкодженим, батькам необхідно повідомити про ризик невідворотного ураження та, якщо ВЗОП відбулося до 22 тижнів вагітності, обговорити альтернативу переривання вагітності.

Наявність ознак мультикістозної енцефаломаляції та церебральної атрофії у живого плода за даними УЗД та МРТ при МХД свідчить про те, що з моменту ВЗОП минуло щонайменше 2 тижні.

Ведення ВЗОП при ДХД

ВЗОП при ДХД само по собі не є показанням до розродження [19].

Після виключення материнських чинників ВЗОП та визначення задовільного стану живого плода показана очікувальна тактика.

Ведення ВЗОП при МХД

Смерть плода на початку ІІ триместру:

• Оскільки існує значний ризик пошкодження плода, який вижив, з батьками слід обговорити питання переривання вагітності. Однак пацієнтку слід проінформувати, що, незважаючи на загрозливий прогноз, шанс сприятливого результату вище несприятливого. Слід підкреслити потенційну перевагу раннього (тобто у 15–16 тижнів) всебічного ультразвукового дослідження, оскільки аномалії розвитку або спричинена ними відсутність органів у плода, візуалізовані під час УЗД, можуть бути вирішальним фактором «за» чи «проти» переривання вагітності.
• Складніше прийняти рішення, колиживий плід досяг зрілості. На цій стадії вагітності деякі виступають у підтримку доповнення УЗД даними магнітно-резонансної томографії (МРТ). Незважаючи на сучасний досвід використання цього виду візуалізації, чітко не доведено доцільність використання МРТ.

Загибель плода після досягнення зрілості, але задовго до терміну пологів:

• Коли смерть плода діагностовано на 25–27 тижні вагітності, а живий плід виглядає неураженим (наскільки це можна побачити на УЗД), більшість клініцистів утримаються від розродження, оскільки реальний ризик від недоношеності перевищує потенційний ризик неврологічних ускладнень та загибелі другого плода. Знову ж таки, ультразвук необхідний, щоб виключити структурні аномалії.
• Якщо розглядається розродження, то використання кортикостероїдів як стандартного курсу (24 мг протягом 2-х діб) дозволить зменшити ризик ВШК, НЕК та зменшить потребу у сурфактанті в неонатальному періоді.

Загибель плода після досягнення зрілості, але раніше фізіологічного терміну пологів (28–34 тижня):

• Коли живий плід очевидно в нормі, немає логіки у передчасному розродженні, оскільки недоношений новонароджений не наражається на додатковий ризик in utero, особливо коли час, який пройшов після смерті другого плода, невідомий.
• Якщо розглядається варіант розродження, проведення курсу профілактики РДС стероїдами є абсолютно необхідним.

Загибель плода при доношеній вагітності або близько до терміну пологів (після 34 тижнів):

• У більшості випадків за таких обставин, особливо коли етіологія смерті плода невідома, клініцист може обрати розродження замість продовження вагітності. Як завжди, спосіб розродження повинен визначатися станом пацієнтки, а також станом, розміром та передлежанням плода.

Спостереження за станом вагітної та плода у разі очікувальної тактики при ВЗОП

Наразі у світі не існує будь-яких стандартів з доведеною ефективністю стосовно моніторингу випадку ВЗОП. Частота та об’єм обстеження широко варіює в різних країнах та різних медичних закладах.

Базовий стандарт моніторингу стану матері та плода у разі ВЗОП повинен включати наступне:

• Стан матері:

  - Висхідні показники: загальний аналіз крові, група крові, Rh-фактор, загальний аналіз сечі, аналіз виділень.

У разі норми — моніторинг згідно з рекомендаціями стандартного антенатального догляду. У разі патології — згідно з відповідними настановами

  - Контроль коагулограми:

  За нормальних показників — щонайменше 1 раз у 7–10 днів. У разі виявлення патології — щоденно.

  - Контроль АТ, набряків, температури тіла — щоденно.

• Стан плода:

  - Доплер та БПП.

  ДХД — щонайменше кожні 1–2 тижня, МХД — двічі на тиждень.

  - Біометрія (ПМП, ОЖ) — щодватижні.

  - Ознаки енцефаломаляції (при МХД) — щотижня.

Індивідуалізація підходів до спостереження в залежності від акушерської ситуації є абсолютно необхідною.

Ризик коагулопатичних порушень у разі очікувальної тактики

Ретроспективні дослідження останніх років показали, що на відміну від одноплідної вагітності ВЗОП при багатоплідді не супроводжується суттєвим ризиком коагулопатій у вагітної. Саме тому необхідність регулярного гемостазіологічного моніторингу у разі ВЗОП не доведена.

З іншого боку, відсутність доказів ефективності не означає доказ неефективності, тобто контроль даних коагулограми може (або навіть повинен!) проводитись регулярно, особливо у випадках коли з моменту ВЗОП минуло 3–4 тижні та більше.

Наразі оптимальна частота визначення показників згортання крові при ВЗОП невідома, тому у кожному випадку частота дослідження має визначатися індивідуально. Раціональним базовим стандартом може бути 1 раз на 7–10 діб.

Вибір способу розродження у разі ВЗОП

Кесарів розтин не є абсолютно показаним при розродженні двієнь із ВЗОП.

Спосіб розродження повинен визначатися станом пацієнтки, а також станом, положенням та передлежанням живого плода. Після розродження необхідно встановити чи підтвердити етіологію ВЗОП шляхом аутопсії плода, що загинув, та патогістологічного дослідження плаценти.

Консультування батьків та психологічна підтримка

Кожен випадок ВЗОП супроводжується значним психоемоційним стресом у батьків.

Вагітній жінці та її родині має бути забезпечена максимальна психологічна підтримка з залученням перинатального психолога.

Під час оцінки стану жінки і живого плода необхідно детально інформувати вагітну та її родину стосовно результатів обстеження.

Рішення щодо подальшої тактики ведення повинно прийматися разом з батьками з оформленням їх інформованої згоди.

Висновки:

• ВЗОП має розглядатись як ускладнення і без того ускладненого випадку.
• Кожен випадок потребує індивідуального підходу.
• Відчуйте межі своїх можливостей! Ведення ВЗОП потребує експертного рівня консультаційної допомоги, технічних засобів та високотехнологічних методик на рівні спеціалізованих медичних центрів.
• Неможна визначити тактику ведення без визначення хоріальності двійні. Якщо хоріальність неможливо напевно встановити, спробуйте її передбачити.
• Намагайтесь визначити етіологію ВЗОП та в першу чергу виключити «зовнішні» чинники, що можуть вражати обидва плоди.
• При МХД особливу увагу приділяйте:

  - ПСШК-СМА;

  - Стану головного мозку живого плода (наявність лейкомаляції);

• Негайне розродження після настання ВЗОП не покращує перинатальні наслідки для другого плода (навіть у разі МХД)
• У більшості випадків очікувальна тактика є більш раціональною;
• Зважуйте «за» та «проти» між достроковим розродженням та пролонгуванням вагітності: ризик проблем, пов'язаних з недоношеністю, повинен порівнюватися з ризиком ускладнень при пролонгуванні вагітності;
• У випадку, коли виникає потреба у достроковому розродженні, використання кортикостероїдів є абсолютно необхідним;
• Кесарів розтин не є абсолютно показаним при розродженні двієнь із ВЗОП. Спосіб розродження повинен визначатися станом пацієнтки, а також станом, положенням та передлежанням живого плода.

Перелік літератури знаходиться
у редакції.