ДОТАЦІЯ ЗАЛІЗА ДІТЯМ РАННЬОГО ВІКУ:ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ

Наскільки актуальною є проблема дефіциту заліза у дітей
раннього віку?

• Дефіцит заліза і залізодефіцитна анемія – найбільш важкі і поширені харчові дефіцити у світі.
• Біля 47% дітей дошкільного віку в усьому світі страждають на анемію (особливо у віці 4–23 місяців). Дефіцит заліза є найчастішою (70–80%) причиною анемії у дітей раннього віку.
• Дефіцит заліза і залізодефіцитна анемія – відома проблема недоношених дітей. 25–85% недоношених немовлят у перші шість місяців життя мають ознаки дефіциту заліза. До 36% новонароджених з масою при народженні 2000–2500 г мають підвищений ризик розвитку дефіциту заліза, до 9,9% – залізодефіцитної анемії, навіть у тому випадку, якщо вони здорові та добре харчуються. 18% дітей цієї вагової категорії, що знаходились на виключно грудному вигодовуванні протягом 6 тижнів, мали залізодефіцитну анемію. 25–85% новонароджених дітей з масою тіла менше 1500 г при народженні можуть мати прояви залізодефіцитної анемії протягом першого року життя.

Наслідки дефіциту заліза

• Залізо є необхідним для багатьох метаболічних процесів в організмі людини. Найголовніше, залізо –як складова гемоглобіну і учасник еритропоезу, необхідне для доставки кисню клітинам. Залізо також є структурним компонентом, необхідним для широкого спектру метаболічних процесів, таких як фагоцитарна, антимікробна активність, синтез нейромедіаторів і функція багатьох ферментів, виробництво ДНК, колагену і жовчних кислот.
• Описані численні наслідки дефіциту заліза у дітей з вагою при народженні менше 1500 г: поганий фізичний розвиток, шлунково-кишкові розлади, дисфункція щитовидної залози, зміни імунної системи, температурна нестабільність, і лише при значному виснаженні запасів заліза – анемія. Дефіцит заліза у неонатальному віці пов'язаний з неврологічними порушеннями у ранньому дитячому віці: довгостроковими когнітивними (переважають у доношених новонароджених), моторними (переважають у недоношених). Припускається причинно-наслідковий зв'язок між дефіцитом заліза у немовлят з вагою при народженні 2000–2500 г і поведінковими проблемами у віці 3,5 років.

Деякі з факторів ризику дефіциту заліза у дітей раннього віку

• Віковий фактор. Здорові доношені немовлята з нормальною вагою при народженні народжуються з достатніми запасами заліза, щоб забезпечити свої потреби протягом перших 4–6 місяців життя. Основні витрати заліза починаються на 6–8-му тижні після народження і пов'язані з інтенсивним ростом дитини і активацією еритропоезу. Після шестимісячного віку неонатальні запаси уже вичерпано і дитина є критично залежною від дієтичного заліза.
• Фактор незрілості. Немовлята з меншим гестаційним віком та масою при народженні мають найвищий ризик розвитку такого дефіциту, зниження рівня гемоглобіну у них розвивається раніше (у 2–4 міс. на відміну від доношених дітей, у яких дефіцит заліза розвивається, як правило, у другому півріччі) і досягає більш низьких показників. Висока швидкість постнатального наздоганяючого росту вимагає додаткового заліза i запаси заліза витрачаються швидше у тих дітей, які демонструють найвищу швидкість росту. Якщо залізо не поповнюється ззовні, його ендогенні запаси можуть задовольнити потреби недоношених дітей лише до подвоєння ваги при народженні, тобто приблизно до 2–3-місячного віку.
• Порушення у стані здоров’я матері та дитини. Якщо прийняти до уваги численні фактори ризику (захворювання матері, лабораторні втрати крові при захворюваннях дитини, хронічні шлунково-кишкові втрати крові та інші кровотечі), то час збереження ендогенних запасів буде ще коротшим.
• Соціально-економічний статус сім’ї та тип вигодовування. Від 2 до 25% дітей у віці 6–12 міс. мають дефіцит заліза з високою розповсюдженістю у соціально незахищених сім’ях, а також у випадку штучного вигодовування дітей коров’ячим молоком.

Необхідність дотації заліза

• Більшість необхідного заліза організм отримує від повторного використання заліза, яке звільняється при катаболізмі еритроцитів. Тим не менше, дотація значної кількості заліза повинна бути забезпечена для того, щоб замінити залізо, яке втрачається з організму (через крововтрати, злущення шкіри і клітин шлунково-кишкового тракту), а також для додаткових потреб заліза, для росту.
• У якості джерел дотації заліза у дітей раннього віку можуть розглядатись суміші, збагачені залізом, дієтичне споживання заліза (продукти з високим вмістом заліза), препарати заліза.
• Потреби доношеної дитини до 3–4 міс. задовольняються за рахунок ендогенного заліза і молока матері, що містить залізо, в середньому, в кількості 0,5 мг/л, причому до 50% його (0,25 мг) всмоктується в кишечнику за допомогою спеціального білка лактоферину. Проте вже до 5–6 міс. у доношеної і до 3–4 міс. у недоношеної дитини потреба в залізі за рахунок цих джерел забезпечується тільки на чверть.
• Щоденні потреби заліза (у мг/кг) найвищі у ранньому дитинстві, ніж у будь-який інший період життя. Багато дітей цього віку схильні до ризику недостатнього споживання заліза. Неадекватне дієтичне споживання заліза може призвести до виснаження запасів заліза організму або дефіциту заліза, і якщо цей процес не зупинити, може виникнути залізодефіцитна анемія.
• Враховуючи негативний вплив дефіциту заліза і залізодефіцитної анемії на когнітивний і поведінковий розвиток, важливо звести до мінімуму частоту залізодефіцитних станів і залізодефіцитної анемії у немовлят і дітей.

Рекомендації щодо дотації заліза

Згідно рекомендації Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics (2010)

• Здорові доношені діти мають достатньо заліза, принаймні перші 4 місяці життя. На виключно грудному вигодовуванні немовлята мають ризик розвитку залізодефіцитного стану після 4 повних місяців віку. Таким чином, після 4 місяців немовлята на грудному вигодовуванні повинні отримувати 1 мг/кг на день додаткового заліза (за рахунок прикорму чи препарату). При частковому грудному вигодовуванні (більше половини щоденних годувань), починаючи з 4-місячного віку, якщо дотація заліза не забезпечується прикормом, діти також повинні отримати 1 мг/кг на день додаткового заліза.
• Для дітей на штучному вигодовуванні потреба заліза протягом перших 12 місяців життя може бути задовільнена за допомогою стандартної суміші (вміст заліза 12 мг/дл) і введення залізовмісного прикорму після 6 місяців. Коров’яче молоко не слід використовувати до 12 місяців.
• Споживання заліза дітьми 6–12 міс. повинно становити 11 мг/день. Якщо потреби не задовольняються споживанням стандартних молочних сумішей і прикормом, призначають рідкі препарати заліза.
• Малюки від 1 до 3 років повинні мати споживання заліза 7 мг/день (найкраще за рахунок червоного м'яса, круп, збагачених залізом, овочів, які містять залізо, фруктів з вітаміном С, який посилює всмоктування заліза). Для малюків, які не отримують такої дози «дієтичного» заліза — препарати заліза у рідких формах для дітей віком 12–36 міс. та краплі і сироп для дітей старше 1 року. Важливою є сама форма препаратів, адже прийом довготривалий, зазвичай 3–5 місяців, тому особливу увагу слід звертати на безпеку препарату.

З огляду на сказане, найоптимальнішим є гідроксид-полімальтозний комплекс заліза (ІІІ) (ГПК Fe3+) – препарат Мальтофер.

• Американська академія педіатрії рекомендує, що недоношена дитина (менше 37 тиж. гестаційного віку), яка знаходиться на грудному вигодовуванні, повинна отримувати дотацію елементарного заліза у дозі 2 мг/кг/добу, починаючи з 1-місячного віку і аж до 12-місячного віку. Ця дотація має бути представлена у вигляді препарату заліза чи заліза-збагачувача молока. Недоношені немовлята на виключно грудному вигодовуванні повинні отримувати добавки заліза доти, доки немовля не зможе отримувати 2 мг/кг за рахунок залізовмісних сумішей чи прикорму. Недоношені діти, які годуються стандартними сумішами для недоношених (14,6 мг заліза на літр) або стандартними сумішами (12,0 мг заліза на літр), отримують приблизно 1,8–2,2 мг/кг/добу заліза за умови об'єму вживаної суміші 150 мл/кг. Тим не менше, деякі з цих дітей (до 14% з них мають ознаки залізодефіцитних станів у 4–8 місяців життя) потребують додаткового призначеня препаратів заліза, хоча недостатньо доказів для рутинних рекомендацій. Виняток до цієї практики – діти, які отримали переливання еритроцитарної маси.

Існують також відмінності у рекомендаціях щодо часу та тривалості призначення дотації заліза недоношеним дітям.

Додаток

Дослідження щодо ефективності використання дотації ентерального заліза у недоношених дітей загалом проводились у залежності від типу вигодовування (грудне чи штучне); післяпологового віку, початку прийому препаратів заліза («якнайшвидший початок» до 28 днів і «пізній початок» після 28 днів); добової дози додаткового заліза («низька доза» 2 мг/кг/добу або менше і «висока доза» більше 2 мг/кг/добу); тривалості використання препаратів заліза («коротка тривалість» – шість місяців або менше і «тривале використання» – більше шести місяців); гестаційного віку і ваги при народженні (табл. 1).

На підставі існуючих досліджень Європейське товариство з педіатрії, гастроентерології, гепатології та харчування (2010) рекомендує профілактичне ентеральне призначення заліза недоношеним (з урахуванням як препаратів заліза, так і сумішей або збагачувачів з вмістом заліза) з 2–6-тижневого віку (з 2–4 тижнів у дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні) у дозі 2–3 мг/кг/добу (не більше 5 мг/кг/добу загального споживання через можливий ризик ретинопатії недоношених). Немовлята, які отримують лікування еритропоетином і діти, які мали значні втрати крові, можуть вимагати спочатку вищої дози за рахунок призначення препаратів заліза. У немовлят, які отримали кілька гемотрансфузій і концентрація феритину сироватки у яких висока, дотація заліза має бути відкладена. Недоношена дитина має ризики як дефіциту заліза, так і перевантаження ним. Недоношені діти після кількох трансфузій можуть підтримувати запаси заліза до 6 місяців життя.

Суттєвою проблемою недоношених дітей, яка заважає вибору оптимальної тактики, є також недостовірність діагностичних тестів. У недоношених дітей показники середнього об'єму еритроцитів і феритину, як правило, вищі, ніж у доношених новонароджених, тому вони – ненадійні маркери для діагностики залізодефіцитної анемії.

Крім того, рівень ферритину може залежати від наявності запалення. З цих причин дослідження залишили без відповіді питання про ефективність додаткового призначення препаратів заліза на додаток до застосування сумішей чи збагачувачів, щоб запобігти залізодефіцитній анемії.

Вибір препарату

• Парентеральне введення заліза зазвичай не використовується для рутинного призначення препаратів заліза (на додачу до необхідності довгострокового внутрішньовенного доступу, реєструється транзиторне підвищення малондіальдегіду, маркера перекисного окислення ліпідів, при інфузії препаратів заліза).
• Щоденне оральне використання препаратів заліза зазвичай рекомендується для лікування і профілактики анемії, ефективність і безпека таких програм постійно обговорюється науковцями, пропонуються різні схеми та форми заліза.
• В умовах широкого розповсюдження анемії у дітей раннього та дошкільного віку розглянута можливість переривчастого використання препаратів заліза у дітей молодше 12 років з метою поліпшення статусу заліза і зниження ризику анемії (сильна рекомендація). Переривчасте використання препаратів заліза (один, два або три рази на тиждень) запропоновано у якості ефективної і безпечної альтернативи (незалежно від дози елементарного заліза, тривалості призначення) щоденному прийому для поліпшення концентрації гемоглобіну і зменшення ризику виникнення анемії або дефіциту заліза у дітей віком до 12 років (De-Regil LM, 2011). У цьому дослідженні з поміж інших був використаний гідроксид-полімальтозний комплекс заліза (ІІІ) (ГПК Fe3+).
• В огляді Hong-Xing Jin та співавт. (2015) рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) також використовували різні препарати заліза: сульфат заліза, ГПК Fe3+, колоїдний гідроксид заліза, сукцинат заліза. Зазвичай використовувався сульфат заліза, зважаючи на його економічну доступність, властивості ентеральної абсорбції. Але відповідно до сучасних рекомендацій профілактики залізодефіцитної анемії та залізодефіцитних станів у недоношених немовлят та дітей з малою масою тіла при народженні з 2–4 тижнів життя при встановленому ентеральному годуванні, слід зважити на те, що препарати двовалентного заліза погано переносяться дітьми перших місяців життя, особливо глибоко недоношеними (шлунково-кишкові симптоми у 17% недоношених дітей).
• Переваги препаратів тривалентного заліза. Гідроксид-полімальтозний комплекс тривалентного заліза (форма заліза використана у препараті Мальтофер) є стабільним у шлунково-кишковому тракті та не виділяє залізо у вигляді вільних іонів. Він подібний за структурою до природної сполуки заліза з феритином, завдяки чому з кишківника потрапляє в кров шляхом активного всмоктування. Така властивість цього комплексу пояснює неможливість отруєння, на відміну від простих солей заліза, всмоктування яких відбувається за градієнтом концентрації. Залізо, яке входить до складу гідроксид-полімальтозного комплексу тривалентного заліза, не має прооксидантних властивостей, які притаманні простим солям заліза.
• У рандомізованому контрольованому дослідженні, проведеному Yasa B. та співав. (2011), ефективність використання препаратів (тривалентного заліза на основі гідроксид-полімальтозного комплексу чи сульфату заліза) протягом чотирьох місяців була східною, але прийом препаратів тривалентного заліза на основі гідроксид-полімальтозного комплексу був пов'язаний з меншою кількістю несприятливих подій шлунково-кишкового тракту і більшою прийнятністю лікування.
• Дослідження І. С. Тарасової та співав. (2014) показало економічну доцільність використання сучасних тривалентних препаратів заліза на основі гідроксид-полімальтозного комплексу з огляду на необхідність повторного лікування та відміни препаратів внаслідок побічних ефектів.

Таким чином, використання гідроксид-полімальтозного комплексу заліза (ІІІ) (ГПК Fe3+) для терапії та попередження залізодефіцитних станів у дітей першого року життя є науково обгрунтованим та безпечним.