New Guidelines Standardize Pregnancy Due Date Estimates Medscape Medical News Оприлюднено 25 вересня 2014 р. Джерело: www.medscape.com/viewarticle/832357?src=wnl_int_edit_tp10&uac=171030SR Автор: Troy Brown; Переклад українською: Олексій Соловйов; до перекладу первинного огляду Troy’а Brown’а від вересня 2014 р. додано вільно відібрані тлумачем цитати з переглянутої у травні 2017 р. настанови; такі цитати й нові твердження від правок 2017 року виділено у нижченаведеному тексті жирним шрифтом. Повний текст переглянутого у травні 2017 року спільного документу (Committee Opinion, No 700, May 2017, "Methods for Estimating the Due Date") цих поважних організацій – ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Американського Товариства акушерів і гінекологів), AIUM (American Institute of Ultrasoundin Medicine, Американського інституту ультразвуку в медицині) та SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine, Спільноти материнсько-плодової медицини) – можна безоплатно завантажити тут: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Methods-for-Estimating-the-Due-Date. Нові настанови розрахунків очікуваної дати пологів (estimated due date, EDD) були розроблені ACOG, AIUM та SMFM і будуть оприлюднені в Obstetrics&Gynecology та Journal of Ultrasound in Medicine. Ключові медичні групи кажуть, що нові настанови щодо розрахунків вагітности за датами допоможуть виправити поточні розбіжності розрахунків віку вагітности і полегшать узгодженість догляду вагітних жінок та їх дітей. «Правильно визначена EDD належить до найважливіших результатів оцінки перебігу вагітности з початку спостереження від раннього віку», – пишуть автори. «Ця інформація має життєво важливе значення для узгодження потрібної акушерської допомоги, планування та оцінки деяких допологових досліджень, визначення відповідності росту плода, а також розробки заходів для запобігання передчасних або пізніх пологів та пов’язаних з ними захворювань… Послідовний і вимогливий підхід до точного датування також є імперативом публічного здоров’я та наукових досліджень внаслідок його впливу на створення дизайнів наукових праць та демографічну статистику», – кажуть вони. Настанови підкреслюють важливість високоякісного ультразвукового дослідження у І триместрі вагітності. Автори зауважують, що традиційна оцінка віку вагітности, що ґрунтується на першому дні останніх місячних, використана сама по собі, може бути хибною, оскільки лише близько половини жінок можуть точно назвати дати своїх останніх місячних. До того ж, місячний цикл може виявитися нерівномірним у своїй тривалості, а час овуляції  може змінюватись. Вимірювання куприко-тім’яного розміру (КТР) є тим точнішими, чим меншим є вік вагітности у І триместрі під час ультразвукового дослідження. Як розмір, слід використовувати середнє значення з трьох окремих вимірювань поздовжнього зрізу в дійсно серединній плоскості, зі статевим горбиком та спинномозковим каналом на зрізі, по прямій лінії вимірюючи довжину між найвіддаленішими точками тім’я та куприка. Середній розмір плодового міхура для оцінки EDD використовувати не радимо. Настанова також стосується розрахунків EDD у ІІ й ІІІ триместрах вагітности. «Уніфікований підхід до визначення EDD буде корисним лікарям при усіх типах вагітностей, особливо для жінок, які раніше вже мали медичні проблеми впродовж вагітності», – сказав James D. Goldberg, MD, заступник голови ACOG's Committee on Obstetric Practice, що розробляв загальну думку комітету. «Для деяких жінок, особливо з попередніми передчасними пологами чи іншими ускладненнями, наприклад, вертикальним розрізом при цісарському розтині, точніші EDD  є важливими для безпечнішого планування догляду їх поточної вагітности та для визначення вчасних пологів», – зазначив Joshua A. Copel, MD, залучений з AIUM член. Наприклад, одне дослідження знайшло зменшення потреб збудження пологів у групі жінок, випадковісно розподілених для здійснення звичайного УЗД 1-го триместру, порівняно до тих, кому робили УЗД лише у ІІ триместрі. Огляд Cochrane дійшов висновку, що ультразвук може зменшувати кількість індукцій пологів та є провідним способом раннього визначення багатоплодових вагітностей. Для встановлення EDD при вагітностях внаслідок запліднення in vitro слід використати вік зародка та дату його переносу. Наприклад, для 5-денного зародка EDD буде 261 день після дня його переносу до порожнини матки. Подібно, EDD для триденного зародка має бути на 263 день з дня його переносу. ACOG, AIUM та SMFM надають наступні поради щодо способу визначення віку вагітности й очікуваних пологів: Найточнішим способом визначення або підтвердження віку вагітности є ультразвукове вимірювання зародка чи плода у І триместрі вагітности (до і включно з 13 тижнів 6/7 днів вагітности). Як вагітність одержана внаслідок допоміжних репродуктивних технологій, для визначення EDD слід користуватись віком вагітности, що походить зі штучного запліднення. Наприклад, для встановлення EDD при вагітностях внаслідок запліднення in vitro слід використати вік зародка та дату його переносу. Як лише одержано дані щодо останніх місячних та дані першого точного УЗД чи обидва разом, слід розрахувати та обговорити з пацієнткою, а також чітко записати у картці пацієнтки вік її вагітности та очікувану дату пологів. Пізніші зміни EDD можуть бути зроблені тільки в рідкісних випадках, мають бути обговореними з пацієнткою та чітко записані у медичній карті пацієнтки. Коли визначено способами, описаними в цьому документі, очікуваний вік вагітности й дату пологів, ліпшу положничу оцінку з метою клінічного догляду слід записати у свідоцтві про народження (від тлумача: так і написано – «on the birth certificate»; ймовірно, що йдеться про медичне свідоцтво, а не про «Свідоцтво про народження» як документ РАГС, прийнятий у нас). З метою наукових досліджень чи опитувань слід використовувати найліпші розрахунки для визначення віку вагітности, а не розрахунки на підставі лише даних про останні місячні. Вагітність без ультразвукового дослідження, що підтвердило би чи переглянуло попередні EDD до 22 тижнів 0/7 днів віку вагітности слід вважати недостатньо точно (suboptimally) оціненою. «Це добре для наших пацієнток. Маємо значні розбіжності у способах різних лікарів розраховувати EDD своїх пацієнток; стандартизація дозволить поліпшити догляд вагітних. Цей новий стандарт може поліпшити наслідки станів високого ризику, що потребують планування пологів при доношених та переношених вагітностях», – сказав Sean C. Blackwell, MD, залучений з SMFM член ACOG. Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Якщо хтось із шановних читачів вважатиме цей матеріал зайвим чи непотрібним або не актуальним для українських лікарів, то раджу, по-перше, замислитись, а чому ж тоді стільки уваги питанню точнішого визначення віку вагітности та очікуваної дати пологів приділяють аж три найповажніші лікарські громадські організації у США, ще й переглянули та доповнили зміст свого спільного документа лишень через три роки від його прийняття. Невже у США лікарі менш досвідчені та освічені, ніж українські? J По-друге, подивіться на чинні в Україні зразки так званих «обмінних карт» чи «книжок диспансеризації» вагітних, де досі містяться графи для заповнення не лише щодо останніх місячних, а й щодо рухів дитини… По-третє, досі особисто й у своєму власному робочому кабінеті час від часу бачу пацієнток, яким в наш час, у першому триместрі вагітности, на підставі ультразвукового дослідження, лікарями виставляються терміни вагітности, що на два тижні відрізняються від загальноприйнятих! Тобто, деякі з нас досі користуються старими радянськими друкованими табличками, де умовний термін вагітности розраховується не від умовного 1-го дня останніх місячних, а від умовного дня запліднення… Ну, і на останок – для тих, хто має сумнів в актуальності піднятої теми: досі, кожного дня, навіть «у столиці нашої Батьківщини», самими лікарями, в протоколах УЗД 1-го триместру, масово зустрічаються записи на кшталт: «КТР дорівнює…, що відповідає умовному терміну вагітности… тиж… днів», але в висновках протоколу УЗД все одно буде написано, що вагітність терміном «11–12» чи «13–14» тижнів… Таким чином, навіть запровадивши в Україні згадану настанову, але залишивши існуючий стан речей з подібними висновками + «дані про дату перших рухів дитини», ми зведемо на ніц сам сенс настанови. Тому й зустрічаємо на кожному кроці не лише пацієнток, а й самих лікарів, які просять наприкінці 3-го триместру вагітности «зробити якісне УЗІ» для… «уточнення терміну гестації».  

У зв'язку з підвищеним інтересом вітчизняних анестезіологів до реґіонарної анестезії, про що свідчить зростання її застосування у структурі анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гостро стала проблема різних поглядів анестезіолога та акушера-гінеколога на знеболення пологів та анестезію під час кесаревого розтину. Скоріш за все, вирішення цього питання в Україні буде проходити через призму сучасних зарубіжних протоколів та конструктивної взаємодії представників обох спеціальностей

Незважаючи на поширеність та безпечність кесарського розтину, питання оперативних пологів через природні пологові шляхи не втрачає своєї актуальності. Більше того, постійно з’являються нові публікації про переваги і недоліки кожного із способів у кожній ситуації. Пропонуємо ознайомитися з нещодавніми публікаціями на тему оперативного завершення пологів, не претендуючи на окреслення чітких настанов для застосування кожної зі згаданих операцій

  Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен материал по оперативным вагинальным родам, изданный Королевской коллегией акушеров-гинекологов в феврале 2011 г. Настоящие методические рекомендации издаются в третий раз, предыдущее издание было опубликовано в октябре 2005 г., под названием «Инструментальные вагинальные роды».  Цель и область применения Цель настоящих методических рекомендаций состоит в предоставлении современной информации об использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора для проведения оперативных вагинальных родов как с ротацией, так и без нее. Все акушеры-гинекологи должны уверенно и компетентно применять оба инструмента для оперативных родов без ротации и, как минимум, владеть одной техникой оперативных родов с ротацией. Понимание анатомии родовых путей и размеров головки плода является предпосылкой к получению навыков безопасного использования щипцов или вакуум-экстрактора. Настоятельно рекомендуется, чтобы акушеры-гинекологи до начала обучения оперативным вагинальным родам самостоятельно получили опыт приема вагинальных родов, особенно во втором периоде. Цель оперативных вагинальных родов состоит в подражании самостоятельным движениям плода по родовым путям женщины, таким образом, способствуя родоразрешению с минимизацией осложнений для материи новорожденного. Область использования настоящих методических рекомендаций включает показания к оперативным вагинальным родам, выбор инструмента, аспекты безопасной клинической практики, риск физических и психологических осложнений и обзор особых обстоятельств. После публикации второго издания рекомендаций был поднят вопрос о том, что уделяется недостаточное внимание безопасности используемых инструментов и в частности, потенциальным осложнениям для новорожденного после неудавшихся оперативных родов. В настоящем издании освещаются эти проблемы.  Введение Распространенность оперативных вагинальных родов в Великобритании остается стабильной – на уровне 10–13%, с безопасными и удовлетворительными результатами для большинства матерей и младенцев1, 2. Увеличилось осознание возможности потенциальных осложнений как для матери, так и для ребенка. Увеличенный риск осложнений для новорожденных вследствие оперативных вагинальных родов хорошо известен, хотя при применении надлежащей практики общие показатели осложнений являются низкими3. В 1998 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о потенциальной опасности родов с применением вакуумного экстрактора4. Оно последовало за несколькими сообщениями о случаях смерти младенцев вследствие внутричерепного кровотечения. Кроме того, увеличилось количество сообщений о краткосрочных и долгосрочных осложнениях, травмах тазового дна, а также о результатах нервно-психического развития детей после оперативных вагинальных родов5-11. Альтернативным подходом является кесарево сечение, но оно также связано со значительными осложнениями и последствиями, влияющими на будущие роды.  Идентификация и исследование доказательных данных Был предпринят поиск по базам данных Medline и Embase с 2004 по 2009 гг., Кокрановской библиотеке (2 выпуск, 2009 г.), на предмет соответствующих систематических обзоров, мета-анализов, рандомизированных контролируемых исследований и других клинических исследований. Датой последнего поиска был май 2009 г.  Подготовка к оперативным вагинальным родам 4.1. Можно ли избежать оперативных вагинальных родов? Всех женщин следует поощрять к присутствию непрерывной поддержки во время родов, поскольку это может уменьшить потребность в оперативных вагинальных родах (А). Использование вертикальных позиций или положения на боку и отсутствие перидуральной анестезии могут уменьшить необходимость в оперативных вагинальных родах (А). Отсроченные потуги для первородящих женщин с перидуральной анестезией могут уменьшить потребность в родах с ротационными  с полостными щипцами (А). Поскольку оперативные вагинальные роды могут быть связаны с осложнениями для матери и новорожденного, необходимо использовать стратегии, уменьшающие потребность в их использовании. Непрерывная поддержка женщин во время родов может снизить уровень оперативных вагинальных родов (15 исследований; n=13357), особенно когда помощница в родах не является членом персонала12. Использование вертикальных позиций или положения на боку во втором периоде родов, по сравнению с положением на спине, связывалось с сокращением числа оперативных вагинальных родов (20 исследований; n=6135)13. Перидуральная аналгезия по сравнению с немедикаментозными методами обезболивания связывается с увеличенным риском оперативных вагинальных родов (17 исследований; n=6162), однако обеспечивает лучшее обезболивание и удовлетворенность от процесса родов (одно исследование; n=105, уровень доказательности 1++)14. Недавний Кокрановский обзор пришел к заключению, что использование партограммы не приводит к сокращению уровня оперативных родов15. Одно исследование показало, что у первородящих женщин с перидуральной аналгезией, применение окситоцина во втором периоде родов может уменьшить потребность в родах с применением неротационных щипцов16. Мета-анализ показал, что первородящие женщины, которым была проведена перидуральная аналгезия, вероятно, имели меньший риск оперативных вмешательств с ротационными или полостными щипцами, когда применялась отсрочка потуг на 1–2 часа или до появления сильного позыва к потугам18. Имеется недостаточно доказательных данных в поддержку гипотезы, что прекращение перидуральной аналгезии перед потужным периодом снижает уровень оперативных вагинальных родов (23% против 28%), однако имеются доказательные данные, что ее отмена увеличивает болезненные ощущения (22% против 6%)19. Не наблюдаются различия в уровне оперативных вагинальных родов для комбинированной спинально-перидуральной и стандартной перидуральной техник (19 исследований; n=2658)20 или для перидуральной аналгезии, контролируемой пациентом и стандартной перидуральной техникой. Рандомизированное контролируемое исследование 126 женщин, сравнивающее контролируемую пациентом перидуральную аналгезию с непрерывной инфузией, сообщило о схожих уровнях нормальных родов, с значением P0,56 (уровень доказательности 1++)22.  4.2. Как классифицировать оперативные вагинальные роды? Следует использовать стандартную классификацию оперативных вагинальных родов (D). Чтобы обеспечить сопоставительный анализ, аудит и сравнение исследований, необходимо использовать стандартное определение типов оперативных родов. В таблице 1 приведены критерии Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (уровень доказательности 4)23.  4.3. Когда следует предлагать оперативные вагинальные роды? Акушеры-гинекологи должны знать, что ни одно показание не является абсолютным и должны уметь отличать «стандартные» показания от «особых» показаний (D). Вакуум-экстрактор не должен использоваться в сроках беременности меньше 34 недель. Безопасность вакуум-экстракции в сроке 34–36 недель точно не известна и, следовательно, этот метод должен применяться с особой осторожностью (D). Данное оперативное вмешательство используется для сокращения второго периода родов и может быть показано по состоянию матери или плода (таблица 2)24. Ретроспективное когортное исследование 15759 первородящих женщин показало, что материнские осложнения значительно возрастали после 3 часов второго периода и еще более возрастали после 4 часов. В этом ретроспективном исследовании не имеется данных о возрастании осложнений для новорожденных при использовании мониторинга плода и своевременного акушерского вмешательства25. Таким образом, приведенные в таблице 2 временные ограничения следует использовать в качестве ориентира. Вопрос о времени вмешательства должен включать взвешивание риска и пользы продолжения потуг по сравнению с оперативными родами. Не имеется доказательных данных о том, что элективные оперативные роды представляют пользу, если только у женщины нет головной боли, которая усиливается при потугах (уровень доказательности 2)26. Нарушения свертываемости крови плода (напр., аллоиммунная тромбоцитопения) или предрасположенность к переломам (напр., несовершенное остеообразование), являются относительными противопоказаниями к оперативным вагинальным родам. Передающиеся половым путем вирусные инфекции матери не являются противопоказанием к оперативным вагинальным родам. Следует избегать сложных оперативных родов при наличии высокого риска травмы головки плода и избегать применения кожно-головных щипцов29. При лицевом предлежании плода вакуум-экстракторы противопоказаны. Было указано, что вакуум-экстракторы не должны использоваться в сроках беременности менее 36 недель в связи с риском подапоневротических и внутричерепных кровотечений30, 31. Одно исследование случай–контроль указывает на то, что это ограничение может быть излишним, но это исследование было небольшим и проводилось не в Великобритании32. До гестационного возраста 34 недели использование вакуумной экстракции не рекомендуется в связи со склонностью недоношенного младенца к кефалогематомам, внутричерепному кровотечению, подапоневротическому кровотечению и желтухе. Не имеется достаточно доказательных данных в пользу безопасности применения вакуум-экстракторов в сроках беременности 34–36 недель (уровень доказательности 4). Два исследования сообщили о минимальном риске кровотечения у плода при применении экстрактора после забора крови у плода или при применении спирального кожно-головного электрода33,34. В двух рандомизированных исследованиях, сравнивающих щипцы и вакуум-экстракцию, не сообщалось о кровотечениях у плода (уровень доказательности 2+)35-37. Противопоказаны роды с наложением щипцов и применением вакуум-экстрактора до полного раскрытия шейки матки. Щипцы могут использоваться при извлечении головки плода при ягодичном предлежании, и в ситуациях, когда материнские потуги невозможны или противопоказаны (уровень доказательности 4).  4.4. Каковы основные условия безопасных оперативных вагинальных родов? Безопасные оперативные вагинальные роды требуют тщательной оценки клинической ситуации, четкой коммуникации с матерью и персоналом и квалифицированного владения выбранной процедурой (D). Проводились исследования роли ультразвука в оценке положения головки плода во втором периоде родов до проведения оперативных вагинальных родов38-40. Тем не менее, в настоящее время имеется недостаточно доказательных данных для рекомендации рутинного использования ультразвука для определения положения головки плода, как части оценки на предмет оперативных вагинальных родов.  4.5. Какой тип согласия необходим? Женщин необходимо информировать о возможности оперативных вагинальных родов в дородовом периоде, особенно в случае первой беременности. Перед проведением оперативных вагинальных родов должно быть получено устное согласие, а обсуждение задокументировано в медицинской карте. Если позволяют обстоятельства, можно также получить письменное согласие. Женщины должны быть информированы о возможной необходимости проведения оперативных вагинальных родов в ходе рутинного дородового обучения, особенно те, которые рожают первого ребенка и в случае, когда имеется более высокий риск применения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Необходимо принять во внимание и обсудить план родов, включая любые предпочтения или возражения по поводу конкретных инструментов17. Чаще всего необходимость получения согласия возникает в конце родоразрешения. Необходимо проявить особое внимание, поскольку женщины могут быть истощены, испытывать боль или воздействие наркотических препаратов. Необходимо соблюдать принципы получения оформленного согласия во время родов41 и, по возможности, информация должна быть предоставлена во время схваток. Требуется также заполнение специальной формы для описания проведения оперативных вагинальных родов, представленной в Приложении 1. Форма должна быть вложена в историю беременности/родов.   Выполнение оперативных вагинальных родов 5.1. Кто должен выполнять оперативные вагинальные роды? Оперативные вагинальные роды должны выполняться специалистом, обладающим знанием, опытом и навыками, необходимыми для использования инструментов и ведения возможных осложнений (D). Акушеры-гинекологи, прежде чем начать обучение оперативным вагинальным родам, должны получить опыт приема самопроизвольных родов в головном предлежании. До самостоятельного ведения родов необходимо достичь надлежащей квалификации, которая затем подлежит постоянному мониторингу. При любых предпринимаемых оперативных ротационных или полостных вагинальных родах должен присутствовать опытный акушер-гинеколог, обученный выполнению полостных родов. Цель оперативных вагинальных родов состоит в том, чтобы подражать спонтанным вагинальным родам, способствуя минимизации осложнений как для матери, так и новорожденного. Сложность родов связана с их типом, согласно классификации Таблицы 1. Полостные и ротационные роды, независимо от типа используемого инструмента, требуют высокого уровня клинического умения, и оператор должен быть соответственно обучен (уровень доказательности 4)41. Системный анализ часто выявляет ненадлежащее обучение как ключевую причину неблагоприятных исходов43. Неонатальные травмы связаны с начальными неудачными попытками проведения оперативных вагинальных родов неопытными операторами (уровень доказательности 2+)44. Специализированные тренинги с участием консультантов в родильном отделении способствуют лучшему обучению и соответственно более высокой доле оперативных родов, выполненных опытными акушерами. Оценка квалификации является ключевым элементом основного обучения. В идеале, квалификация должна оцениваться с использованием формы Объективной Структурированной Оценки Технических Навыков (OSATS), разработанной RCOG для оперативных вагинальных родов45. Если дежурный акушер-гинеколог не был оценен, и его квалификация не утверждена согласно OSATS, то для принятия инструментальных родов необходимо личное присутствие консультанта или его доступность в учреждении46. О точном количестве контролируемых процедур, необходимых для достижения квалификации, данных нет. Отдельные центры должны иметь выделенного преподавателя, отвечающего за координирование обучения и оценивание врачей. Местные и специализированные курсы по ведению в родильном зале могут способствовать развитию и поддержанию опыта оперативных родов. Оператор должен знать особенности различных вакуумных устройств. При наличии таковых, оператор должен также знать рекомендации изготовителя по выбранному инструменту. Для оценки достоинств различных методов обучения оперативным вагинальным родам должна быть проделана дополнительная работа. После обучения, эффективность работы практических врачей должна быть оценена с помощью проведения внутреннего аудита. Отчет Рабочей группы RCOG по Периодической аттестации в Акушерстве и Гинекологии выявил в ходе текущего контроля разрывы третьей и четвертой степени49. Необходимо проделать дальнейшую работу с целью разработки инструментов сбора данных с учетом сложности случая и того, каким образом наиболее правильно и конструктивно сообщать результаты врачам (уровень доказательности 4).  5.2. Где должны производиться вагинальные роды? Более высокие показатели неудачи связаны с: индексом массы тела матери >30; предполагаемой массой плода больше 4000 г или клинически большим ребенком; задним видом затылочного предлежания плода; полостными родами, или когда 1/5 головки плода пальпируется при наружном акушерском исследовании. При полостных родах бипариетальный размер головки плода все еще находится выше уровня седалищных остей. Частота неудач при таком положении больше. Травмы плода объяснялись задержкой между неудавшимися оперативными вагинальными родами и кесаревым сечением51. Таким образом, оперативные роды, ожидаемо имеющие более высокий уровень неудач, следует считать попыткой родов и проводить в условиях доступности непосредственного выполнения кесарева сечения. Имеется недостаточно данных по большему количеству осложнений для матери или новорожденного вследствие неудачи оперативных вагинальных родов, по сравнению с немедленным выполнением кесарева сечения52. Альтернативное мнение состоит в том, что когда оперативные вагинальные роды проводятся в операционной, это связано с потерей времени, обусловленной переводом пациентки, что может негативно влиять на исход для новорожденных. Два ретроспективных исследования, сравнивающие оперативные вагинальные роды в родильном зале с родами в операционной, сообщили об удвоении интервала между принятием решения и родами, когда роды выполнялись в операционной53, 54. В исследовании 229 оперативных родов интервал «решение–роды» составлял 20 минут для родов в родильном зале и 59 минут для родов в операционной53. В анализ были включены оперативные вагинальные роды по всем показаниям. Исследование 1021 оперативных родов с одним плодом по поводу патологического состояния плода показало, что интервал между решением и родами в 15 минут являлся достижимой целью в родильной палате, в то время как в операционной средний интервал между решением и родами составлял 30 минут54. Во всех этих исследованиях не было статистически значимых различий в исходах для новорожденных. Следовательно, риски неудачи оперативных вагинальных родов в родильном зале следует соразмерять с рисками, связанными со временем, затрачиваемым на перевод пациентки, когда роды выполняются в операционной.  5.3 Какие инструменты должны использоваться для оперативных вагинальных родов? Оператор должен выбирать инструмент, наиболее соответствующий клиническим обстоятельствам и своему уровню умения. Использование щипцов и вакуумной экстракции связано с различными преимуществами и рисками. Вероятность большей неудачи при работе с выбранным инструментом присуща вакуумной экстракции (А). Варианты, доступные для родов с ротацией, включают щипцы Килланда, ручной поворот, сопровождаемый наложением щипцов с прямой тракцией или ротационной вакуумной экстракцией. Роды с ротацией должны выполняться опытными операторами, при этом выбор методики зависит от опыта конкретного оператора. Существует более 700 различных моделей щипцов. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения различных типов щипцов, и считается, что выбор щипцов часто является субъективным. Оперативные роды с ротацией и применением щипцов Килланда несут дополнительные риски и требуют особого опыта и обучения. Альтернативы щипцам Килланда включают ручную ротацию с последующим применением щипцов прямой тракции или ротационного вакуум-экстрактора41. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения этих подходов, оператор должен выбирать соответствующий инструмент на основании своего опыта. Поддержание навыков может уменьшить потребность в кесаревом сечении во втором периоде родов. Следует поощрять обучение молодых врачей, особенно тех, которые проходят расширенные обучающие модули повышения квалификации для профессиональной работы в родильном отделении (уровень доказательности 4). Кокрановский систематический обзор девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 1368 первородящих и повторнородящих женщин показал, что использование мягких чашечек вакуум-экстрактора по сравнению с жесткими чашечками было связано со значительным увеличением уровня неудач, но также и со значительным снижением уровня послеродовой травмы головки плода (уровень доказательности 1++)56. В настоящее время существует несколько типов одноразовых вакуум-экстракторов. Kiwi™ OmniCup (Clinical Innovations Europe Ltd, Абингтон, Великобритания) – это вакуумное устройство, которое, по сообщениям, является и безопасным, и эффективным при ротационных и неротационных оперативных вагинальных родах57, 58. Тем не менее, два базировавшихся в Великобритании рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающие использование Kiwi OmniCup со стандартной чашечкой (мягкой и металлической), пришли к заключению, что чашечка Kiwi OmniCup была менее успешной при выполнении вагинальных родов. В одном исследовании, включающем 194 женщины, которым были проведены роды с вакуум-экстракцией, частота неудач при применении Kiwi OmniCup составила 34% по сравнению с 21% при применении стандартной чашечки, таким образом, увеличивая последовательное использование инструментов (вакуум и щипцы, 22% против 10%)59. Во втором исследовании, включавшем 404 женщины, частота неудач для родов в переднем виде затылочного предлежания составляла 25,9% по сравнению с 16,8% при использовании стандартной чашечки. Ни одно из этих исследований не сообщило о различиях в уровне осложнений60. Недавнее проспективное наблюдательное исследование 1000 родов с использованием Kiwi OmniCup сообщило об уровне неудач 12,9% (уровень доказательности 1+)61. Относительные преимущества вакуумной экстракции и щипцов были оценены в систематическом Кокрановском обзоре десяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 2923 первородящих и повторно родящих женщин (уровень доказательности 1++)37.  Вакуумная экстракция по сравнению со щипцами: с большей вероятностью приводит к неудаче родов с использованием выбранного инструмента (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,3–2.2); с большей вероятностью связана с кефалогематомой (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,7–3,4); с большей вероятностью связана с ретинальным кровотечением (ОШ 2.0; 95% ДИ 1,3–3,0); с большей вероятностью связана с материнским беспокойством по поводу ребенка (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,2–3,9); с меньшей вероятностью связана со значительной материнской перинеальной и вагинальной травмой (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,3–0,5); вероятно, не связана с родами посредством кесарева сечения (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,3–1,0); вероятно, не связана с низкими показателями по шкале Апгар на пятой минуте (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,0–2,8); вероятно, не связана с потребностью в фототерапии (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,7–1,8).   В 1989 г. на вакуум-экстракцию указали как на инструмент первого выбора в связи со снижением уровня травм тазового дна62. Недостатком этого подхода являлся повышенный риск неудачи оперативных родов и последовательного использования инструментов (вакуум, с последующим наложением щипцов) с присущими дополнительными рисками для матери и младенца. Следовательно, на практике хорошо обученный оператор должен выбрать инструмент, лучше всего подходящий в конкретных обстоятельствах. Рандомизированное контролируемое исследование сообщило, что после применения щипцов, по сравнению с вакуум-экстракцией, значительно чаще проявляются симптомы недержания кала9. Тем не менее, пятилетнее наблюдение женщин, включенных в одно из вышеуказанных рандомизированных контролируемых исследований, не показало существенных различий в долгосрочных результатах как для матери, так и для ребенка при применении двух инструментов63. Данные, доступные в изданных контролируемых исследованиях, невозможно проанализировать отдельно для сравнения вакуума и щипцов при их использовании для родов с ротацией (уровень доказательности 1+). Имеется недостаточно данных в пользу либо быстрого (за две минуты), либо пошагового наращивания отрицательного давления при вакуумной экстракции. Размер исследования был небольшим. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить относительные преимущества и недостатки каждого из методов.   Продолжение в следующем номере.  Список литературы находится в редакции.  

Проблема ранних потерь беременности остается для акушеров-гинекологов одной из наиболее актуальных, что обусловлено высокой частотой патологии, а также тяжелыми последствиями для общего состояния женщины, ее репродуктивной функции. Поэтому так важно, чтобы терапия сопровождения беременности была не только эффективной, но и безопасной   Патогенетически обоснованной при невынашивании беременности является терапия прогестероном (П). [1, 2]. Первым препаратом микронизированного П был «Крайнон» в виде вагинального геля. Следовательно, любые другие препараты микронизированного П – это его копии, генерики. Согласно приказа МЗ Украины №663 от 07.09.2009 г. («Перелік референтних лікарських засобів, що рекомендуються для застосування при доведенні еквівалентності (взаємозамінності) лікарських засобів») для нашей страны эталонным препаратом также является бренд «Крайнон». Украина – это страна генериков, т. к. около 83% всех лекарственных средств составляют генерические препараты, что обусловлено, прежде всего, экономической ситуацией в стране и моделью организации здравоохранения (Зупанец И. А., 2013). В тоже самое время необходимо понимать, что генерический препарат – это не значит плохой препарат. Генерик генерику рознь! И это можно оценить по одному из главных критериев для любого препарата – биодоступности. Известно, что кривые биодоступности для сравниваемых препаратов должны быть похожими, эквивалентными, но не обязательно совпадать. По регламенту ВОЗ и ЕС допускается различие в показателях биодоступности брендового препарата и его генерика в пределах ±20% (соответственно, разница между отдельными препаратами может достигать 40%!) (Бездетко Н. В., 2009; 2013). Так, исследования показали, что вагинальная таблетка микронизированного прогестерона растворяется в течение 5 минут на 95% и концентрация П в сыворотке крови составляет 10,9 нг/мл, в то время как желатиновые капсулы растворяются медленно и концентрация П в сыворотке крови составляет 9,7 нг/мл [3-5]. Высокая биодоступность Лютеины позволила снизить дозу препарата при угрозе невынашивания беременности всего до 300 мг в сутки. Работами K. Czajkowski с соавт. (2007) доказано, что применение Лютеины вагинально обеспечивает высокую эффективность лечения невынашивания и приводит к улучшению маточно-плацентарного кровообращения, чего не отмечается при назначении других лекарственных форм П [6, 7]. Не следует забывать, что речь идет о беременной женщине, у которой дефицит П грозит прерыванием беременности, а низкая биодоступность препарата, особенно при пероральном применении, оборачивается для женщины назначением огромной дозы П (в капсулах больше 600 мг), что приводит к образованию в печени большого количества промежуточных метаболитов, оказывающих побочное действие, и к риску гепатопатий. Низкая биодоступность – это и удорожание лечения, что сегодня порой имеет решающее значение для женщины, принимающей лекарственный препарат при невынашивании беременности. Давайте проведем экономический анализ. Исходя из данных компании Proxima research, которая мониторирует цены на лекарственные средства в Украине, Лютеина по состоянию на июнь 2016 г. является наиболее доступным препаратом П по критериям среднесуточной дозы терапии и стоимости в пересчете на 100 мг действующего вещества. Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что оптимальная активность лекарственного вещества достигается только при назначении его в рациональной лекарственной форме. Только в этом случае можно избежать многих побочных эффектов лекарственных препаратов на организм. Так, FDA утверждены для вагинального применения только вагинальные таблетки и/или вагинальный гель. Применение вагинально капсул генерического препарата также себя не оправдало. Отмечается плохая растворимость вагинальных капсул из-за их структуры, пациентки отмечают неудобство введения мелких капсул, возможность бактериального загрязнения из-за отсутствия аппликатора, описан неблагоприятный профиль переносимости у некоторых пациенток. Вагинальные таблетки оказались наиболее приемлемой формой микронизированного П, так как они имеют компактную удлиненно-приплюснутую форму, гладкую глянцевую поверхность и округлые края, «скользят» после введения, не раздражая слизистую, послойно растворяются благодаря наличию двухуровневых гранул, не изменяется кислотность среды во влагалище, что особенно важно при такой часто распространенной патологии как вагиноз [3-5]. Таким образом, лекарственная форма должна быть выгодной и рациональной не только с экономической, эстетической, удобной для применения сторон, но прежде всего, с точки зрения фармакодинамики препарата и обеспечения современных требований фармакотерапии.  В 2006 году на в Украине появился инновационный лекарственный препарат – таблетки Лютеина для сублингвального применения. Это действительно стало прорывом в истории создания ЛП для сохранения беременности. Сублингвальная форма микронизированного П – единственная в мире, которая сочетает в себе две уникальные возможности: высокую биодоступность без первичного метаболизма в печени и быстрое начало фармакологического эффекта. Устаревшие и имеющие низкую биодоступность капсульные формы П – это прошлый век, прогресс не стоит на месте и Лютеина, как инновационная форма прогестерона, является оригиналом. Согласно определению ВОЗ, инновационные лекарственные средства и лекарственные технологии – это лекарственные средства, новые лекарственные формы или средства доставки лекарств, защищенные патентом. За достижения и инновации фирмой Адамед была получена премия и мировое признание, но поскольку бренд молодой и всего лишь 10 лет завоевывает страны мира, Украина оказалась в числе первых, где данный препарат доступен для помощи беременным женщинам в достижении их заветной цели. Следовательно, препарат Лютеина на сегодняшний день является не только самым эффективным и безопасным препаратом микронизированного прогестерона в вагинальной и сублингвальной форме, но и самым доступным препаратом П в расчете на день лечения и 100 мг действующего вещества.   Литература Де Линьер Б. Натуральный прогестерон и его особенности/Брюно Де Линьер // Рос. вестник акушера-гинеколога. – 2003. – Т. 3, №3. – С. 27–30. Опрышко В. И. Сублингвальная форма прогестерона: необходимость в инновациях или вызовы современной медицины/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Здоровье женщины. – 2015. – №10 (106). – С. 10–15. Опрышко В. И. Инновации, меняющие стереотипы фармакологии будущего/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №2 (98). – С. 2-6. Опрышко В. И. Инновации и тренды в клинической фармакологии вагинальных форм гестагенов / Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №5 (102). – С. 2–8. Сравнительная оценка эффективности применения микронизированного прогестерона перорально, интравагинально и сублингвально в циклах вспомогательных репродуктивных технологий и в первом триместре наступивших беременностей / Е. Н. Борис, А. В. Каминский, В. В. Суменко, Л. Н. Онищик, А. В. Сербенюк//Здоровье женщины.  – 2015. – №3 (99). – С. 160–166. Патент 99662 Україна. Спосіб лікування невиношування вагітності у жінок із метаболічним синдромом / Ю. П. Вдовиченко, О. О. Литвак, Т. В. Герасимова, О. М. Гопчук, О. М. Рябчун // заяв. 13.02.2015; опубл. 10.06.2015. Бюл. №11. Pharmacokinetics of natural progesterone administered in the form of a vaginal tablet / T. Levy, S. Gurevitch, I. Bar-Hava [et al] // Hum. Reprod. – 1999. – Vol.14, N3. – Р. 606–610. Direct transport of progesterone from vagina to uterus / E. Cicinelli, D. Ziegler, C. Bulletti, M. G. Matteo, L. M. Schonauer, P. Galantino//J Obstet Gynaecol. – 2000. – V. 95, N.3. – Р. 403-406.      

    Чотири мільйони жінок щорічно народжують в США, понад 20% з них отримує індукцію пологів – це одна з найчастіше застосовуваних процедур у вагітних жінок.  Однак, попри високу частоту виконання, ще не винайдено абсолютно швидкого та ефективного методу  Original Research. Mechanical and Pharmacologic Methods of  Labor Induction. A  Randomized Controlled Trial. Lisa D. Levine, MD, MSCE, Katheryne L. Downes, PhD, MPH, Michal A. Elovitz,  MD, Samuel Parry, MD,  Mary D. Sammel,  ScD, and Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE

Результати дослідження, проведеного в Пенсильванії, вперше оприлюднене у 2016 році Американським Коледжем Акушерства та Гінекології* Чотири мільйони жінок щорічно народжують в США, понад 20% з них отримує індукцію пологів – це одна з найчастіше застосовуваних процедур у вагітних жінок.  Однак, попри високу частоту виконання, ще не винайдено абсолютно швидкого та ефективного методу Original Research. Mechanical and Pharmacologic Methods of  Labor Induction. A  Randomized Controlled Trial. Lisa D. Levine, MD, MSCE, Katheryne L. Downes, PhD, MPH, Michal A. Elovitz,  MD, Samuel Parry, MD,  Mary D. Sammel,  ScD, and Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE Для індукції пологів використовуються механічний (катетер Фолея 18F) та фармакологічні (окситоцин, мізопростол) методи. Ці середники, коли використовуються по одному, знижують частоту випадків кесарського розтину у жінок, у яких застосовується індукція пологів. Правдоподібно, що комбінація двох (механічного та фармакологічного) методів мають синергічний ефект у досягненні очікуваного результату пологів. Деякі дослідження показали зниження часу пологів та імовірності КР при застосуванні комбінації методів, інші дослідження не показали цього. Отже метою дослідження є порівняти час пологів при застосуванні 4-х рутинних методів, що сприяють відкриттю шийки матки, включаючи дві різні комбінації методів. Досліджувана гіпотеза – жінки, які зазнають індукцію пологів шляхом використання комбінованого методу, народжують швидше, ніж ті, у яких використовується лише один чинник. Мета Оцінити ефективність чотирьох розповсюджених методів індукції пологів. Метод Це рандомізоване дослідження порівнює ефективність чотирьох методів індукції пологів: мізопростол, катетер Фолея, мізопростол+ катетер Фолея одночасно, катетер Фолея одночасно з інфузією окситоцину. Жінки, що були включені у дослідження, відповідали наступним критеріям — це вагітні з терміном 37 тижнів і більше, з одним плодом в головному передлежанні, відсутністю протипоказів до вагінальних пологів, цілим плідним міхуром, зрілістю шийки матки за шкалою Бішопа 6 балів, або менше, та розкриттям шийки матки на 2 см та менше. Кожна вагітна включена в дослідження один раз за період, що вивчається. Висновки грунтувалися на тривалості пологів. Це було сліпе дослідження: ні пацієнти, ні лікарі не знали, до якої групи у дослідженні призначений даний випадок. Тому що дослідження вимагає можливості застосування будь-якого методу. Дослідження були сліпими протягом всього часу збору даних. Наприклад, розмір однієї групи був приблизно 123 (всього в дослідженні приймали участь 492 роділлі), для порівняння 4-х груп зі зменшенням тривалості першого періоду пологів на чотири години, згідно інтерпретації клінічних даних. Результати З травня 2013 р. по червень 2015 р. 997 випадків було просіяно та 491 відібрані та проаналізовані. Демографічні та клінічні характеристики були подібними для чотирьох досліджуваних груп. Коли порівнювати всі методи індукції в групах, застосування комбінованих методів приводило до вкорочення середнього часу розродження, у порівнянні з застосуванням лише одного методу (мізопростол + катетер Фолея 13,1 год., окситоцин + катетер Фолея 14,5 год., тільки мізопростол 17,6 год., тільки катетер Фолея 17,7 год., Р<0,01). Якщо проілюструвати картину пологів, що закінчилися кесарським розтином, при застосуванні комбінації мізопростол + Фолей, самостійних пологів було вдвічі більше, ніж серед тих, що отримували лише мізопростол або лише катетер Фолея (ступінь достовірності 95%). Комбінація Фолей-окситоцин достовірно не відрізнялася від застосування одного середника. Висновок Після дослідження випадків, які привели до розродження шляхом кесарського розтину, з поправкою на паритет, застосування комбінації мізопростол – цервікальний Фолей було вдвічі ефективнішим для розродження через природні пологові шляхи, ніж інші методи, застосовувані поокремо. Матеріали і методи Було проведено рандомізовані клінічні дослідження в університетському госпіталі в Пенсильванії для порівняння часу пологів при застосуванні чотирьох методів індукції: лише мізопростол, лише катетер Фолея, мізопростол – катетер Фолея, окситоцин – катетер Фолея. Перед початком дослідження, було отримано офіційний дозвіл Університету Пенсильванії та зареєстровано в реєстрі клінічних досліджень. Учасницям мало бути щонайменше 18 років, доношена вагітність, терміном 37 тижнів і більше, одним плодом у головному передлежанні. Були включені в дослідження як першороділлі, так і повторнороділлі. На початок індукції мав бути цілий плідний міхур, шийка матки за шкалою Бішопа 6 балів і нижче, допустиме відкриття шийки матки 2 см та менше. Жінки виключалися з дослідження, якщо вони мали протипокази до вагінальних пологів, або до застосування мізопростолу, антенатальну загибель або вади розвитку плода, жінки, які не володіли англійською, ВІЛ-позитивні, а також жінки з медичними показами до виключення другої фази пологів. Додатковими критеріями вилучення з дослідження були порушення серцевого ритму плода, HELLP-синдром, еклампсія, СЗРП 2–3 ст., наявність реверсного кровоплину в артеріях пуповини. Жодна жінка не повинна була мати спроб пологостимуляції при цій вагітності. Жінки могли бути включені до дослідження лише один раз. Гестаційний термін визначався згідно з існуючими протоколами. Пацієнтки, яким показана індукція пологів, перед початком індукції були ознайомлені з процесом дослідження, коли згоду було підписано, вони випадково включалися до однієї з чотирьох груп. Всі дані вносилися в REDCap (Research Electronic Data Capture), був доступ для введення інформації про реєстрацію, забезпечення виборності та за запитом «рандомізоване лікування». Незалежні консультанти створили комп’ютерну рандомізовану схему, яка враховувала призначене лікування. Кожна з чотирьох груп мала стандартний протокол для індукції та ведення активної фази пологів. Короткий зміст протоколів описано нижче. Повний алгоритм дій для груп та ведення активної фази пологів, з додатковою інформацією, доступні за посиланням: links.lww.com/AOG/A897. Пацієнти та медичний персонал знали про приналежність до певної групи та спосіб лікування, оскільки інакше це заважало би практиці, проте підготований дослідницький персонал сліпо вивчав групи під час збору даних. Короткі протоколи індукції пологів у кожній групі Жінки з групи тільки мізопростолу отримували 25 мкг мізопростолу, вагінально, кожні 3 години, повторювати можна було 5 разів, протягом не більше, ніж 24 годин. Жінки з групи тільки катетера Фолея отримали катетер Фолея номер 18F з балончиком, який вставлено пальцями або під візуальним контролем за допомогою корнцанга. Балончик катетера Фолея розміщується прямо над рівнем внутрішнього вічка і наповнюється стерильною водою у кількості 60 мл. Сам катетер прикріпляється лейкопластирем до внутрішньої частини стегна, після обережної тракції. Вода випускається і катетер дістається через 12 годин, якщо він все ще там. В протоколі наголошується, що балончик не має стояти довше, ніж 12 годин, на одному місці. Жінки з групи, де застосовується одночасно мізопростол і катетер Фолея, отримали обидві процедури. Жінки з групи катетера Фолея і окситоцину мали вставлений катетер Фолея за протоколом, описаним вище. Окситоцин застосовували одночасно з початком індукції пологів. Для всіх учасників застосовувався один протокол призначення окситоцину: індукція починалася із 2 тисячних одиниць на хвилину, збільшуючи на 2 тисячні кожні 15 хв. до встановлення регулярних перейм. Максимальна доза окситоцину – 40 тисячних Од на хвилину без ліміту тривалості. Акушери можуть провести амніотомію на будь-якій стадії пологів. Якщо у пацієнтки ще не відійшли води, рекомендується зробити амніотомію, якщо шийка розкрита на 4 см або більше. Якщо шийка матки розкрита на 5 см, або більше, медики працюють за протоколом ведення активної фази пологів. Втручання у процесі пологів, такі як амніоінфузія, електроди до шкіри головки плода, токоліз та менеджмент другої фази (включаючи оперативне розродження), призначаються лікарем, що веде пологи. Специфічні рекомендації для цього дослідження включають розродження шляхом кесарського розтину при відсутності активної фази пологів після 36 годин від початку індукції, або тривалість активної фази понад 12 годин. Перші висновки грунтуються на тривалості пологів від часу початку індукції до потужного періоду, незалежно від кінцевого способу розродження. Наступні висновки – щодо визначення рівня кесарського розтину, часу вагінальних пологів (в годинах), тривалості пологів, які закінчилися кесарським розтином, часу активних пологів (що визначаються від відкриття 5 см та більше), пологів у межах 24 годин, тривалості перебування жінки у стаціонарі (від рішення про індукцію пологів до виписки з пологового відділення у днях) та показів до кесарського розтину. Оцінка материнської захворюваності включає одне або більше ускладнень, що спостерігається під час пологів, або з’являються протягом 4 тижнів після пологів: третя-четверта ступінь розриву промежини, кровотечі, ендометрити, розходження швів на промежині (якщо потребує повторного накладання швів або антибіотикотерапії), венозний тромбоемболізм, гістеректомія, лікування в інтенсивній терапії, або смерть. Аналізувалися й інші материнські наслідки, такі як хоріонамніоніт (що визначався наявністю лихоманки до 38°С або більше, материнської та фетальної тахікардії або болючістю дна матки), вживання тербуталіну, датчика внутрішньоматкового тиску, амніоінфузії, аналгезії. Для вивчення неонатальної захворюваності було запроновано включити показники, що проявляються до виписки: ознаки респіраторного дистрес-синдрому (визначається інтубацією та вентиляцією мін. 12 год.), неонатальний сепсис, підтверджений посівами, переливання крові у ранньому неонатальному періоді, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, інтравентрикулярні крововиливи 3–4  ступеня, некротичний ентероколіт. Інші показники неонатальної захворюваності аналізувалися, якщо дитина перебувала у відділенні інтенсивної терапії понад 48 годин, тривалість лікування новонародженого визначалася у днях. Натренований для проведення дослідження персонал, включаючи персонал лікарні, збирав інформацію про всі випадки індукції пологів, опис жінок, що приймали участь в дослідженні, материнські та неонатальні наслідки. Достовірність дослідження була гарантована незалежністю оцінки. Для безпеки було вирішено, що навіть, якщо результати проміжного аналізу будуть перечити передбачуваним, слід продовжувати дослідження без змін. Результати Було проведено 2056 індукованих пологів в період дослідження з травня 2013 по червень 2015 року. З 997 жінок, які мали прийнятні критерії та були запропоновані до переліку, 502 було відхилено, а 492 було розподілено у чотири лікувальні групи. Одна жінка була виключена після рандомізації, бо вияснилося, що вона молодша 18 років. Отже, фінальний розмір групи – 491 жінка. Демографічні та клінічні характеристики були ідентичні в усіх чотирьох групах, включаючи бали за шкалою Бішопа, відкриття шийки матки та покази до стимуляції в усіх групах. Коротша тривалість пологів при застосуванні комбінованих методів спостерігалася як у першо-, так і у повторнороділь, та залишилася достовірною у жінок, пологи в яких закінчилися природнім шляхом. Пропорція жінок, що народили до 24 та до 12 годин, була більшою серед тих, у кого застосовувалися комбіновані методи. Не було статистичної різниці у частоті застосування та показами до кесарського розтину між чотирма групами, та різниці в материнській захворюваності. Не було жодного випадку тромбоемболії, гістеректомії, тривалого лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, або смерті. Не було також статистично достовірної різниці у наслідках для немовлят в усіх групах. Не було взагалі випадків неонатального переливання крові, гіпоксичної енцефалопатії, шлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту, та в загальному не було підвищення несприятливих неонатальних наслідків. Також спостерігалася 31 (6,3%) жінка, яка отримали інший метод стимуляції пологів, ніж призначений просівним методом. Основною причиною для початку пологів іншим методом були утруднення при встановленні катетера Фолея та неможливість для пацієнток перебувати зі вставленим катетером (9 чол.), а також швидке відкриття шийки матки у пацієнток, які перед тим потребували якогось з чотирьох методів (10 чол.). Таким чином було 11 (2,2%) жінок, які отримали на початку стимуляції відповідний метод, але до настання активної фази пологів мусили його змінити. Але ці зміни не вплинули на кінцевий результат дослідження. Дискусія У цих просівних клінічних порівняннях чотири методи стимуляції пологів досліджувались рівноцінно. Після розгляду показів до кесарського розтину та поправки на паритет, продемонстровано перевагу застосування комбінованого методу мізопростол–цервікальний катетер Фолея, при застосуванні якого спостерігається збільшення більше, ніж удвічі, самостійних пологів, ніж при застосуванні інших трьох методів. Так само збільшується відсоток жінок, які народжують до 12 та до 24 годин. Були проаналізовані й інші дослідження, що підтверджують перевагу комбінованих методів. Ці дослідження включають тільки дві групи (один – комбінований метод, один – метод з однією діючою речовиною). Також протирічить нашому дослідженню є дослідження, що не знайшло різниці у тривалості пологів. Це дослідження було обмежено невеликим розміром, іншою дозою застосовуваного мізопростолу та інакшим веденням активної фази пологів. Це дослідження має яскраво виражене застосування в акушерській практиці. Індукція пологів є однією з найбільш частих процедур у вагітних жінок. В середньому, рівень індукції пологів в США – 23,3%, тобто цю процедуру проходять близько 932 000 жінок щорічно. Якщо комбіновані методи будуть застосовуватися у всіх цих жінок, то на 3 млн. годин, або на 125 000 днів менше жінки проводитимуть у пологах, і це тільки у Штатах мало б позитивні наслідки для цілої пологопомічної системи. Можливість вкоротити тривалість пологів без збільшення захворюваності має величезні переваги, зважаючи на ризики, які несуть пролонговані пологи та розродження кесарським розтином як фінансово, так і в плані можливих ускладнень для матері та плода. Додатково, це має неабиякий ефект для задоволення паціентів. Нещодавні дослідження досвіду жінок після індукції показали, що 40% жінок, які зазнають індукції, наголошують, що швидкість пологів для них є дуже важливим аспектом, і це є тим, що вони хотіли б змінити. Сила цього дослідження полягає у його великому масштабі, і у тому, що воно було належним чином проведене. Ведення стимуляції та активної фази пологів були стандартизовані, тому різниця між чотирьма методами полягала саме в методах, а не у веденні пологів. Це дослідження проводилося в одній установі, що лімітувало  варіації щодо практики ведення пологів та дозволяло набагато легше впевнитися в дотримуванні протоколу пологів. Допомічним також було те, що було виключено дуже мало показів до стимуляції, що покращило загальну якість дослідження. Наслідки індукції, такі як тривалість пологів у першо- та повторнороділь, а також материнська і неонатальна захворюваність, подані у табл. 1 та 2. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Особливості тактики ведення вагітності (частина 1) Незважаючи на достатню кількість наукових публікацій, питання передчасних пологів, зумовлених передчасним розривом плодових оболонок, є актуальною та дискутабельною проблемою сучасного акушерства. За даними різних досліджень, частота ПРПО варіює у широких межах — від 2,7 до 43,9% і навіть досягає 56% [23]. Передчасний розрив плодових оболонок є одним з актуальних і серйозних питань, яке вирішують практичні акушери саме в контексті передчасних пологів [21, 22]. ПРПО неминуче призводить до розвитку пологової діяльності. Саме тому дане ускладнення в терміні вагітності 22–28 тижнів є дуже небезпечним, оскільки адаптаційні можливості недоношених дітей низькі, а ризик передчасних пологів дуже високий, виникає загроза респіраторного дистрес-синдрому плода, підвищується ризик інфекційно-запальних захворювань як у матері, так і плода. 

Доцільність застосування токолітиків є досить сумнівною, оскільки перейми можуть бути наслідком прихованого хоріоамніоніту, тому пригнічення пологової діяльності може сприяти поширенню інфекції. Токолітичні препарати можуть зупинити прогресування пологів за короткий час, але існує небезпека їх токсичної дії на організм матері у вигляді гіпотензії, тахікардії, затримки рідини у тканинах [1]. Не доведено, що токоліз поліпшує перинатальні результати. Зупинивши пологи, можна отримати достатньо часу для того, щоб застосувати антенатально стероїди, транспортувати жінку до перинатального центру, де є потужна реанімація новонароджених. Після 34-го тижня вагітності призначати токолітичні препарати взагалі недоцільно, адже діти народжуються життєздатними, а ризик ускладнень такої терапії значно переважає користь від її застосування. Частина акушерів взагалі не використовує токоліз при ПРПО і недоношеній вагітності, а решта застосовує лише при ризику передчасних пологів, при цьому терапія призначається лише на 48—72 год для профілактики РДС, потім токолітики відміняють і продовжують спостереження. Якщо пологова діяльність розпочалась, її не блокують.

  Спонтанний розрив плодових оболонок є компонентом нормального пологового процесу. Передчасним є розрив плодових оболонок, що відбувся незалежно від гестаційного терміну до початку регулярних перейм (7) [31]. В англомовній літературі існує окрема термінологія для передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) у терміни доношеної вагітності – prelabor membrane rupture та ПРПО при недоношеній вагітності – preterm prelabor membrane rupture [11]. Ця відмінність є доцільною, оскільки відображає 2 різні підходи до подальшого ведення пацієнток. Розрив мембран робить пологи неминучими, а подальше пролонгування вагітності призводить до хоріоамніоніту та інфікування плода  ПРПО ускладнює від 8 до 10% всіх доношених вагітностей [9], серед передчасних пологів частота передчасного розриву мембран сягає 30%, серед багатоплодових вагітностей – 40% [26]. За даними Перинатального центру м. Києва, у терміни 22–28 тижнів до 70% всіх передчасних пологів спричинені ПРПО [2]. За даними A. Wolfensberger (2006), саме ПРПО при недоношеній вагітності спричиняє до 20% всіх випадків перинатальної смертності у США. Частота перинатальних ускладнень залежить від терміну, в якому відбувся ПРПО, при недоношеній вагітності терміном до 28 тижнів показник ранньої неонатальної смертності сягає 70%. Розвиток інтраамніотичної інфекції спостерігають у 15–30% випадків ПРПО, у 2–13% таких породіль діагностують післяпологовий ендометрит [6]. Незважаючи на очевидну актуальність проблеми, питання патогенезу та можливого прогнозування ПРПО остаточно не з'ясовані. Формування плодових оболонок відбувається в першому триместрі вагітності, в цьому процесі беруть участь тканини плодового (хоріон) та материнського походження (децидуальна оболонка). Міцність плодових оболонок залежить від стану колагену, їх складу та щільності контакту між шарами [8]. У нормі розрив плодового міхура відбувається на висоті однієї з перейм першого періоду пологів, цьому передує розм'якшення плодових оболонок в області внутрішнього зіву шийки матки, порушення міцності зв'язків між хоріоном та амніоном, що відбувається під впливом численних ферментів – протеаз та фософоліпаз, активованих простагландинами та цитокінами. У випадку ПРПО аналогічні зміни в оболонках відбуваються задовго до пологової діяльності та зумовлені переважно місцевим запальним процесом (Радзінський В. Є., 2011). Пошук можливих причин ПРПО довгий час цікавив дослідників. Так, ще 1964 року було продемонстровано роль в цьому процесі нестачі вітаміну С [36]. Останнім часом багато уваги приділяють зв’язку передчасного розриву плодових оболонок із порушенням структури сполучної тканини генетичного походження. Так, 1997 року Х.Qiun et al. показали зростання паракринної продукції релаксину децидуальною оболонкою, що призводило до активації різного плану колагеназ та зменшення міцності колагену [29]. Серед генетичних причин ПРПО виділяють поліморфізм гену будови колагену 1a2, ендотеліну та інгібітора серин-пептидази. Дослідженнями M. Ніколаєвої та співав. (2013) показано, що частота різних форм, у тому числі недиференційованих, дисплазії сполучної тканини, при якій порушуються її еластичні властивості, в групах ПРПО сягає 80%. Враховуючи неможливість скринінгового генетичного обстеження вагітних, автори пропонують звертати увагу на такі анамнестичні чинники ризику, як мимовільні викидні, загроза викидня у І триместрі, нейро-циркуляторна дистонія тощо, які в структурі своїх етіологічних чинників також мають порушення нормальної будови сполучної тканини. Враховуючи походження та будову плодової оболонки, що пошарово складається з амніотичного епітелію, базальної мембрани, сполучнотканинного шару, хоріону та децидуальної оболонки, порушення будови та метаболізму її тканин можна пояснити як плодовими, так і материнськими причинами. Традиційно причиною зниження еластичності амніотичної оболонки вважають активацію процесів апоптозу, зниження вмісту колагенових волокон, підвищення його розчинності, зростання колагенолітичної активності тощо (В. Сидельникова, 2007). Серед новітніх біохімічних прогностичних чинників ПП особливе місце посідає концентрація фетуїну в навколоплодових водах. Фетуїн становить собою глікопротеїн, на кінцях якого розташовані сіалові кислоти, призначені для зв'язування вільного кальцію. Вперше речовину було виділено із крові тваринних плодів, звідки і походить назва. Крім того, в міжнародній номенклатурі речовина має ще назву a2-HS-глікопротеїну, де HS – скорочення прізвищ Heremas та Shmidt, вчених, що виділили протеїн. Поліморфізм глікопротеїну передбачає існування 2 його споріднених форм – фетуїну А, властивого лише людині, та фетуїну В, спільного для людини і тварин (E. Ducza et al., 2010). На підставі проведених на тваринах експериментів W. Jahnen-Dechent et al. (2012) показали роль глікопротеїну в пригніченні надмірної кальцифікації тканин, для цього вони створили культуру мишей, позбавлених гену, відповідального за синтез фетуїну. Більшою мірою гомозиготи, меншою – гетерозиготи мали розвиток мікрокальцинатів у м'яких тканинах, серед яких – стінка судини, поверхні суглобів тощо. Проте несподіваним фактом стале звичне невиношування у таких мишей, що відбувалось за типом ПРПО. 2012 року Lydia Shook еt al. опублікували гучне повідомлення про виявлене ними зниження концентрації фетуїну в навколоплодових водах при ПРПО. Такі результати було отримано на підставі вивчення вмісту фетуїну в зразках навколоплодових вод, отриманих з метою амніоцентезу у здорових вагітних, культивування зразків та вивчення утворення скупчень наночастинок кальцію. Автори показали кореляцію між зменшенням концентрацію фетуїну в амніотичній рідині та кількістю зрілих наночастинок у плодових оболонках. Механізм дії недостатнього пригнічення відкладання кальцію полягає у цитотоксичній дії наночастинок на тканину, зменшенні її протизапальної стійкості – надмірній активації протеїназ та колагеназ, зменшенні еластичності плодових оболонок та, як наслідок, – передчасному їх розриві. E. Ducza et al. (2012), вивчивши динаміку концентрації фетуїну в амніотичній рідині мишей протягом вагітності, дійшли висновку, що за нормальної вагітності вміст цього чинника є значно більшим, ніж у невагітних тварин в сироватці, та різко зменшується за 2–3 дні до передбачуваних пологів. Крім того, вивчивши зміни показника при спробі стимуляції ПП простагландинами, автори описали їх як подібні до тих, що мають місце при наближенні фізіологічних пологів. Проте при спробі стимуляції пологів ліпополісахаридом клітинної стінки бактерій, концентрація фетуїну значно зростає. Таку реактивність протеїну, що виконує роль регулятора кальцієвих каналів, пояснюють його належністю до білків гострої фази запалення та активністю у якості протизапального цитокіну. Так, M. Dimitriou et al. (1996), вивчивши «взаємовідносини» фетуїну та прозапальних цитокінів, показали їх антагоністичну дію. Зокрема, фетуїн in vitro пригнічував антипроліферативну активність фактору некрозу пухлини. Водночас, підвищена концентрація фетуїну також має свої негативні наслідки – виступаючи антагоністом рецепторів інсуліну, фетуїн є одним із чинників ризику розвитку інсулінорезистентності. Остання значно рідше розвивається у вже згаданої вище культури мишей, що позбавлені гену фетуїну, навіть за умови годування їх дієтою, багатою на жири та вуглеводи (Dietzel E. et al., 2013). Таким чином, патогенез передчасного розриву плодових оболонок не є вивченим настільки досконало, щоб розробляти чутливі діагностичні критерії та профілактичні заходи. Тому більшість лікарів контактує з проблемою ПРПО на етапі невідворотності пологів та необхідності вибору тактики з огляду на незрілість плода, готовність пологових шляхів та ризик інфікування плодового яйця. Протягом останніх 10 років погляди на ведення доношеної та недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, значно змінились.  В першу чергу, це стосується доношеної вагітності. З 1993 року провідною рекомендацією у таких випадках була індукція пологів, вибір препарату для якої залежав від ступеня зрілості шийки матки [33, 34]. Головним аргументом при цьому виступало збільшення з кожними 4 годинами пролонгування вагітності частоти гістологічно виявленого хоріоамніоніту. Haqskoq K.et al. (1994) вказували на зростання ризику неонатального інфікування та дистресу плода з наростаннями тривалості безводного проміжку, та головним аргументом на користь негайної індукції пологів вважали відсутність чітких прогностичних критеріїв перерахованих ускладнень [18]. 2007 року Бюлетень Американського коледжу акушерства та гінекології зазначив ефективність очікувальної тактики, зазначаючи, що протягом 12 годин від моменту ПРПО пологи розпочинаються у 50% пацієнток, 24 годин – у 70%, 48 годин – у 85%, 72 годин (без акушерського втручання!) – у 95% пацієнток. За даними A. Coughy et al., (2008), чим меншим є гестаційний термін, тим довшою буде латентна фаза передчасних пологів, спричинених ПРПО. Вкорочення латентної фази першого періоду пологів пропонували прогнозувати за зменшенням товщини міометрію у нижньому сегменті матки (до 12 мм за даними УЗД), втім пізніше цей критерій не знайшов підтвердження [24]. Очікувальна тактика показала зниження частоти абдомінального розродження, переважно за рахунок невдалої індукції пологів та дистресу плода [6]. Протягом наступних 5 років така точка зору домінувала у професійних колах. 2014 року з'являються нові дані про зростання ризику хоріоамніоніту на тлі очікувальної тактики (S. Kilpatrick), що виступають аргументом на користь індукції пологів при ПРПО після 34 тижнів.Тоді як A. Wojcieszek et al. (2014) вказують на відсутність вірогідних відмінностей в частоті хоріоамніоніту та післяпологових септичних ускладнень, перинатальної смертності та неонатального сепсису між очікувальною тактикою та індукцією пологів після 34 тижнів. До слова, в цьому ж дослідженні було проаналізовано ефективність застосування антибактеріальної терапії у разі очікувальної тактики при ПРПО. Таку ефективність було показано лише щодо зниження частоти хоріоамніоніту, щодо неонатального сепису, перинатальної смертності та материнської післяпологової захворюваності відмінностей виявлено не було. Незважаючи на дискусію, що триває, бюлетень Американського коледжу акушерства та гінекології від 2013 року рекомендує проводити індукцію пологів у терміні після 34 тижнів в разі ПРПО. До очікувальної тактики рекомендовано вдаватись лише за інформованої відмови жінки від індукції в термін після 37 тижнів вагітності, з усвідомленням нею всіх можливих наслідків, та не більше, ніж на 24 години за відсутності ризику розвитку інфекції, викликаної стрептококком групи В. При цьому антибіотик має бути призначений через 18 годин від моменту вилиття вод та вводитися до завершення пологів. Окремою ремаркою в бюлетені зазначено, що латентну фазу пологів у випадку індукції пологів варто продовжити до 12–18 годин, тобто визнавати спробу індукції невдалою лише після цього часу. Ці рекомендації суперечать актуальному наразі Наказу МОЗ України №782 від 29.12.2005 «Про затвердження клінічних протоколів з надання медичної допомоги «Передчасний розрив плодових оболонок». Згідно до нього, перевагу варто віддавати очікувальній тактиці, втім рік видання цих настанов дозволяє очікувати на їх перегляд найближчим часом. Ще більш складним питанням є тактика ведення ПРПО при недоношеній вагітності. Не викликає сумнівів доцільність певного проміжку очікування для дозрівання легенів плода, для чого з успіхом використовують курс стероїдних гормонів. Проте протягом останнього десятиріччя змінились погляди і на це. 2007 року не викликала сумнівів доцільність проведення стероїдної профілактики в терміни 24–32 тижні, а дані щодо термінів 32–34 тижні були суперечливими саме з позицій ефективності. Пропонувалось рутинна оцінка ступеня зрілості легеневої тканини у ці терміни для визначення необхідності проведення стероїдної профілактики [9]. Американський коледж акушерства та гінекології у своєму бюлетені 2013 року підкреслив зміну поглядів на ведення вагітних з ПРПО в терміни 32–34 тижні, а саме рекомендував проведення курсу дексаметезону/бетаметазону, що має позитивний вплив не лише на частоту розвитку та тяжкість дихальних розладів, але й інших приманних недоношеним ускладнень – некротичного ентероколіту та внутрішньошлуночкових крововиливів [7]. Призначення антибіотиків у разі ПРПО при вагітності менше 34 тижнів є обов’язковим з метою подовження латентної фази. Препаратом вибору на сьогодні є Еритроміцин (10 діб). У разі наявності факторів ризику інфекції, викликаної стрептококком групи В, з початку пологів та до їх завершення призначається антибіотикопрофілактика. Для лікарів, що безпосередньо надають допомогу вагітним із ПРПО при недоношеній вагітності, з практичної точки зору надзвичайно актуальним є питання видалення цервікального шва з шийки матки та акушерського песарію. Щодо першого, то у дослідженні M. Laskin et al. (2014) було порівняно вплив негайного зняття шва та відкладення його на час проведення курсу профілактики пневмопатії на інфікування матері та плода. Авторами було показано відсутність відмінностей між описаними тактиками за часом пролонгування вагітності, розвитком неонатального сепсису, перинатальною смертністю та материнською післяпологовою захворюваністю. Ефективність акушерського песарію взагалі не є доведеною масштабними дослідженнями [1], тому даних про оптимальний час його видалення при ПРПО не вивчене. Враховуючи невідворотність пологів внаслідок передчасного розриву плодових оболонок, було здійснено велику кількість спроб попередження подальшого витікання навколоплідних вод. Плодові оболонки надзвичай бідно постачаються кров'ю,тому демонструють в експерименті майже повну відсутність загоєння. Вважається, що закриття дефекту мембран після амніоцентезу відбувається за рахунок їх злипання, а не шляхом проліферації клітин та типового процесу загоєння [17]. Тим не менше, запропоновано численні спроби закриття цього дефекту, що є наслідком спонтанного розриву плодових оболонок. З цією метою використовували механічні пристрої [35], желатинові та колагенові тампони [28], фібринові імпланти [30]. 2011 року J. Deprest et al. запропонували застосовувати з цією метою спеціальний біологічно активний матеріал, що містить стимулятори клітинної проліферації. 2016 року A. Crowley et al. опублікували результати мета-аналізу, присвяченого оцінці ефективності цих методів. Аналіз включив 141 вагітну, в результатах не показано жодних статистично вірогідних змін в показниках перинатальної смертності та материнської захворюваності, як при порівнянні традиційної тактики із кожним із перелічених методів, так і при порівнянні методів між собою. Єдиним позитивним впливом, що його автори виявили саме від застосування біологічно активного матеріалу, є зменшення частоти пологів до 37 тижнів. Втім, це зниження частоти передчасних пологів не супроводжувалось зменшенням показника перинатальної смертності, частота неонатального сепсису навіть мала тенденцію до збільшення. Таким чином, на сучасному етапі розвитку акушерства питання відновлення плодових оболонок не є перспективним. Більші шанси на широке впровадження має амніоінфузія як спроба відновлення обсягу амніотичної рідини при передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності. Вперше такий спосіб було запропоновано 1983 року F. Miyazaki та N. Taylor з метою запобігання стиснення судин пуповини. Пізніше було показано, що комбінація повторної амніоінфузії фізіологічного розчину та антибактеріальної терапії при ПРПО дозволяє продовжити вагітність при недоношеній вагітності [25]. 2012 року G. Hofmeyr et al. у рамках Кохрейнівського співтовариства опублікували аналіз досліджень, що продемонстрував ефективність амніоінфузії при доношеній вагітності з точки зору зниження частоти кесарського розтину з причини дистресу плода. 2014 року той самий колектив провів огляд досліджень, присвячених застосуванню методики при недоношеній вагітності, порівнюючи очікувальну тактику із трансцервікальною та трансбдомінальною амніоінфузією [21]. Серед результатів трансцервікальної амніоінфузії автори відмітили покращення середнього значення Рh пуповинної крові та зменшення частоти варіабельних децелерацій, що дозволило їм оцінити метод як ефективний з точки зору профілактики дистресу плода. Натомість, лише при трансабдомінальній амніоінфузії на підставі 4 рандомізованих досліджень було показано зниження показників перинатальної смертності та неонатального сепсису, а також післяпологового сепсису. Тим не менше, на сучасному етапі акушерства відсутня достатня кількість та якість доказів щодо ефективності амніоінфузії для зниження частоти кесарського розтину, народження дітей з низькою оцінкою за Апгар та неонатальної смертності. Отже, проведення її не рекомендується (RCOG, 2010). Було досліджено також економічну доцільність госпіталізації пацієнток із ПРПО [6]. Ризик дистресу плода, спричиненого здавленням пуповини, її випадінням, передчасного відшарування плаценти не виправдовував перебування таких пацієнток вдома ні з точки зору неонатальних наслідків, ні з економічних позицій. 2014 року G. Senoun et al. опублікували результати мета-аналізу, присвяченого порівнянню материнських та неонатальних наслідків госпіталізації та домашнього перебування пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. До аналізу було включено лише 2 дослідження, що відповідали вимогам доказових висновків та охоплювали 116 вагітних з гестаційним терміном 34–37 тижнів. Варто зазначити, що незалежно від режиму перебування, всі пацієнтки не отримували токоліз, їм було призначено лише пероральні антибактеріальні препарати, тобто за лікуванням групи в обох дослідженнях було стандартизовано. На відміну від попередніх даних, автори не отримали вірогідних відмінностей у тривалості пролонгування вагітності, вазі новонароджених, оцінці їх за шкалою Апгар, частоті вродженого інфікування, тривалості реанімаційної підтримки, показникові неонатальної смертності. Що стосується материнських наслідків, то в обох групах з однаковою, незначною частотою було зареєстровано випадки хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту. Єдиною статистичною відмінністю між групами стала більш висока частота абдомінального розродження у групі стаціонарного лікування, якій автори не знайшли пояснення. Тим не менше, світовий дослід та досвід Перинатального центру м. Києва, де щороку відбувається не менше 600 ПП, свідчить про доцільність госпіталізації пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. Це дозволяє ретельно спостерігати за станом плода, контролювати вчасність та режим застосування антибактеріальних препаратів, швидко розпочати надання медичної допомоги у разі передчасного відшарування плаценти. Важливими ланками надання медичної допомоги вагітним із ПРПО при недоношеній вагітності є профілактика інфікування гемолітичним стрептококом групи В та нейропротекція недоношеного плода, проте ці проблеми заслуговують на окремі огляди, з якими читача буде ознайомлено у майбутніх випусках. На особливу увагу заслуговує також індукція пологів в разі ПРПО як при доношеній, так і при недоношеній вагітності, що також буде висвітлено у майбутніх публікаціях. Перелік літератури знаходиться у редакції.