Офіційні настанови та реалії світової практики Профілактика тромбоемболій у вагітних жінок і породіль, особливо у період госпіталізації, залишається серйозною проблемою і темою дискусій як серед експертів, так і серед практичних фахівців. В акушерстві венозний тромбоемболізм (ВТЕ1) є однією з основних причин материнської захворюваності та смертності у США та інших розвинених країнах (Brady 2015, Creanga 2015). Згідно даних Центру із контролю та профілактики захворювань у США (CDC), на цю причину припадало 9,3% від смертей, пов’язаних з вагітністю, у 2006–2010 роках, та 9,2% випадків смерті вагітних жінок і породіль у 2011–2013 роках.

Шановні колеги! Ми продовжуємо публікувати матеріал щодо профілактики захворювання з раннім початком, спричиненого стрептококами групи В, у новонароджених, та інформування вагітних жінок, їхніх партнерів та членів родини. Профілактика стрептококової інфекції групи В (GBS) з пізнім початком і лікування виявлених захворювань, спричинених стрептококовою інфекцією, не розглядаються поза межами первинної антибіотикотерапії

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі матеріал щодо профілактики захворювання з раннім початком, спричиненого стрептококами групи В, у новонароджених, та інформування вагітних жінок, їхніх партнерів та членів родини. Профілактика стрептококової інфекції групи В (GBS) з пізнім початком і лікування виявлених захворювань, спричинених стрептококовою інфекцією, не розглядаються поза межами первинної антибіотикотерапії Встановлено, що інфікування бета-гемолітичним стрептококом групи В  (Streptococcus agalactiae), за Ленсфілдом, є найчастішою причиною тяжкої інфекційної захворюваності з раннім початком у новонароджених (віком менше 7 днів) [1]. Частота носійства GBS відрізняється для різних расових груп, при цьому найвищі показники спостерігаються серед населення африканського походження, і найменші – серед населення походженням з Південної Азії. GBS визначається в кишковій флорі 20–40% дорослих (це називається «колонізацією»). Колонізовані люди звуться «носіями». До них входять і вагітні жінки (немає жодних доказів того, що носійство чинить особливий вплив на вагітність).

  Чинники, які впливають на рішення щодо годування грудьми  Образ свого тіла після вагітності та годування грудьми, як невід’ємна частина особистості жінки, має дуже важливий зв'язок з її ставленням до грудного вигодовування. Зовнішній вигляд грудей вважається атрибутом жіночності, визнаним у суспільстві. Порушення сприйняття образу свого тіла може мати вплив не лише на бачення себе в суспільстві, але й бути причиною негативного ставлення до годування грудьми і навіть материнства. У цій статті обговорюються залежність між годуванням грудьми і образом тіла жінки, що приймає рішення про лактацію, а також психологічні аспекти зміни образу тіла після вагітності   Упродовж століть груди є атрибутом жіночності, об’єктом зітхань художників, поетів, мільйонів чоловіків. Великі жіночі груди у Стародавньому Єгипті були атрибутом, що символізує здоров’я, родючість, красу, готовність до вигодовування потомства. Однак тепер думки щодо цієї теми можуть бути діаметрально протилежні [1]. Біологічно, основною функцією жіночих грудей є утворення молока – харчування для новонародженої дитини. Анатомічні особливості молочних залоз індивідуальні, вони пристосовані до будови тіла і відрізняються за розмірами у різних жінок. Молочна залоза може змінити свій об’єм залежно від наповнення тканин жиром, що спостерігається під час втрати ваги. Збільшення частки жирової тканини в грудях не відіграє жодної ролі у процесі лактації. Роль жіночих грудей усім відома. Їх дозрівання в підлітковому віці та в період продовження роду призводить до того, що їх власниця змінюється у фізичній і психологічній сферах, індивідуалізуючи водночас своє становище в суспільстві [2]. Груди є частиною тіла жінки, мають суттєвий вплив на сприйнятті жінкою себе самої, та її впевненості у собі. Таким чином, потребу бути привабливою і, зокрема мати гарні груди, неможливо переоцінити. Важливими є такі елементи як величина, симетрія, пропорція щодо тіла і пружність. Це спричинює великий попит на послуги пластичних хірургів, які можуть створити ідеальний бюст шляхом трансплантації тканин або протезування [3]. Невід’ємною частиною особистості жінки є спосіб, в який вона спостерігає своє тіло. Чи почуває себе комфортно і є впевненою у собі? Яку має самооцінку? Чи здатна оцінити своє тіло і про нього дбати? Чи соромиться форми свого тіла? Як дає собі раду із соціальним тиском на те, щоб відмінно виглядати після пологів? У літературі є багато результатів досліджень щодо образу тіла. Однак, рідко зустрічаються дослідження образу годуючих жінок. Ця галузь мало вивчена у Польщі. Однак, виявляється, що задоволення жінкою власним тілом може мати зв’язок із рішенням щодо грудного вигодовування [4]. Вчені визнають, що література та навчальні матеріали зосереджують увагу, перш за все, на конкретних аспектах цього процесу, але не беруть до уваги взаємозалежність, інтерактивність і складність цього досвіду. Менш поширеними є емпіричні роботи вивчення соціального та емоційного контексту [5]. Слід врахувати той факт, що соціально-емоційні чинники можуть вплинути на рішення щодо грудного вигодовування чи його швидкого припинення. Світова організація здоров’я звертає увагу на переваги годування грудьми для здоров’я матері та дитини протягом принаймні перших шести місяців. Однак вагітним жінкам, в першу чергу, повідомляється про переваги природнього вигодовування для їх потомства. Жінки, як і раніше, мало проінформовані про користь годування грудьми для власного здоров’я – фізичного та психічного. Жінки обізнані про потенційну користь для інтелектуального розвитку та імунітету їх дітей. До цього часу у галузі консультування для майбутніх мам акцентується увага на доцільності рішення щодо грудного вигодовування для дитини, рідко звертається увага на істотні переваги годування грудьми для жінки [6]. Arora і колеги (2000) виділили п'ять найважливіших чинників відмови жінками від природнього вигодовування, а саме: 1) брак згоди партнера; 2) побоювання про відсутність достатньої кількості молока; 3) необхідність повернення на роботу; 4) дискомфорт під час годування грудьми; як і 5) помилкове уявлення, що грудне годування негативно впливає на зовнішній вигляд грудей. Багато жінок побоюються, що годування грудьми буде впливати на зовнішній вигляд грудей. Ці думки не підтверджуються емпіричними дослідженнями [7]. Жінки також побоюються, що годування грудьми впливатиме на оцінку їх привабливості з боку партнерів. Однак дослідження засвідчують, що, на думку більшості опитаних чоловіків, їх годуючі партнерки не стали від цього більш або менш привабливими, ніж до вагітності: 13% сказали, що стали менш привабливими, натомість 27% сказали, що вони стали більш привабливими [8]. Порушення сприйняття образу свого тіла може мати вплив на рішення щодо годування грудьми або ж бути причиною дискомфорту під час цього процесу. Жінки, що піддаються впливу громадської думки щодо бачення грудей як елементу сексуальної сфери, можуть відчувати труднощі у сприйнятті грудей в контексті вигодовування дитини. Жінки, які отримали негативні думки щодо власного тіла або мають негативний образ власного тіла, можуть відмовитися від годування грудьми, щоб відчути себе більш цінними і привабливими [4]. Образ власного тіла є уявною структурою, яка представляє індивідуальний досвід у когнітивній, емоційній та поведінковій сферах, і пов’язана з виглядом власного тіла [9]. Пізнавальний аспект образу тіла дотичний до сприйняття власного тіла, думок, переконань, когнітивних моделей, які людина має щодо зовнішнього вигляду. Емоційний вимір образу тіла асоціюється з почуттям задоволення або незадоволення щодо вигляду власного тіла або його частини, а також зі страхом збільшення жирової тканини (особливо у нижніх ділянках тіла). Біхевіоральний ж аспект образу тіла, зазвичай, містить у собі поведінку, яку моделює особа [10]. У журналі «Психосоматичні дослідження» Фостер і колеги (1996) підтверджують існування кореляції між задоволеністю тілом і вибором методу годування дитини. Monteath i McCabe [11] відзначають, що годування грудьми може сприяти зростанню відчуття привабливості жінки. Годування грудьми може підвищувати самооцінку, і відтак сприяти зростанню задоволеності образом тіла після пологів. Розглядаючи зв'язок між рішенням годувати грудьми, образом тіла і прив’язаністю, науковці виявили, що жінки, які обрали годування грудьми, мали більш позитивний досвід образу власного тіла до вагітності, ніж жінки, які вибрали годування з пляшечки [12]. Дослідження образу тіла дозволило встановити позитивну кореляцію між незадоволенням власним тілом і стресом [13]. Стрес може спричинити пригнічення лактації, а також він має значення у підтримці вироблення молока. Депресія, пов’язана зі стресом і негативним образом тіла, може вплинути на відсутність бажання годувати грудьми [14]. Незадоволеність власним тілом може спричинити депресію [15]. Zanardo і колеги [16] провели дослідження, яке мало на меті визначити взаємозв’язок між симптомами депресії, негативним образом власного тіла і відмовою від годування грудьми. Воно підтвердило гіпотезу про те, що молода мама із симптомами депресії часто має негативний образ власного тіла, як і підвищену тенденцію до відмови від годування грудьми. Інше дослідження інформує про те, що годування грудьми виконує функцію захисту від стресу. Дослідження показують, що жінки, які годують грудьми, піддаючись стресовим ситуаціям, мали значно нижчий рівень гормонів стресу, таких як кортизол, АКТГ, ніж ті жінки, які не годують грудьми. Звісно, користь грудного вигодовування є значно більшою. Тому варто брати до уваги різні бар’єри та опори жінок щодо грудного вигодовування, однак в основному слід звернути увагу на переваги, виявлені у дослідженнях. Щораз більше уваги приділяється значенню годуванню грудьми у профілактиці новотворів та інших хвороб. Виявлення зв’язку між годуванням грудьми та образом тіла може мати практичне застосування. Медичні фахівці можуть визначити проблему і підтримати жінок у формуванні позитивного образу тіла, відтак, підвищуючи її комфорт. Розпізнавши перешкоди жінок на шляху до годування грудьми, педагоги і фахівці можуть створювати програми, у яких врахований комплекс складових досвіду, яким є природне вигодовування, а не лише зосереджуватися на медичних та технічних аспектах цього процесу. Варто звернути належну увагу на те, що жінки-годувальниці мають соціальне обмеження щодо годування грудьми, як і відчуття обмеження чи відсутність комфорту для годування в публічних місцях. Зрештою, деякі жінки вважають, що грудне годування зменшує їх сексуальний потяг упродовж певного часу. Слід підкреслити важливість такого годування дітей для профілактики новотворів, переваги для психічної сфери жінки, а також розмовляти з пацієнтками на тему їх побоювань, також і тих, що стосуються зовнішності і перешкод, які трапляються на шляху до годування грудьми [17].   Переклад  Галини Руденко.  

Трохи історії Сучасне сприйняття вагітності зумовлене соціальними змінами, започаткованими у кінці дев'ятнадцятого і на початку двадцятого століття. Ще сто років тому більшість жінок під час вагітності важко працювали фізично і в той же час, не дуже задумувались про харчування. У двадцятому столітті період вагітності стали розглядати як такий, що вимагає особливого захисту, але, на жаль, в той же час створюється неправильне уявлення про те, що фізичне навантаження становить загрозу щодо передчасних пологів. Незважаючи на те, що більшість вагітних жінок від 1930–1940-х років вже не працюють важко фізично, страх перед фізичним навантаженням міцно вкорінився в суспільній свідомості. Важливо відзначити, що в той же час став широко поширеним сидячий спосіб життя. Отже, ми перейшли від однієї крайності до іншої – від довгих годин фізичної праці вагітних жінок до сучасності, де лікарі надміру піклуються про вагітних жінок. Незалежно від того, чи є вагітність нормальною, чи ні, вагітні жінки звичайно ведуть сидячий спосіб життя і систематично переїдають. Широке поширення звички відсутності регулярної фізичної активності злилося з цілком зрозумілим занепокоєнням на тему доношування вагітності до терміну пологів і забезпечення умов для оптимального внутрішньоутробного розвитку дитини. Ефекту не доведеться чекати занадто довго – вже є достатньо публікацій про ожиріння вагітних. На цю проблему жваво зреагували наукові товариства і  протягом деякого часу з’являється все більше опублікованих рекомендацій про фізичну активність під час вагітності (наприклад, Американського товариства акушерів-гінекологів – ACOG). Водночас формується досвід роботи і з’явилися тренери, які займаються тільки вагітними жінками, проводять спеціальні заняття, під час яких вагітні жінки можуть безпечно виконувати фізичні вправи. Така практика роботи спеціалізованих тренерів у співпраці з лікарями є найефективнішою і найбезпечнішою для вагітних жінок. Цей аспект має вирішальне значення – саме фахівець повинен обирати вправи і тривалість їх виконання. Фізіологія тренування під час вагітності Чи можна під час вагітності  качати прес або піднімати важкі гантелі? Скоріше, ні. Тренування з качанням пресу не може яким-небудь чином вплинути на зниження надлишкового вісцерального або підшкірного жиру, навіть більше, ця вправа не корисна для вагітних. Відомо, що здатність максимального споживання кисню під час вагітності загалом не змінюється у порівнянні з періодом до вагітності. Ця функція визначається генетично, і лише незначною мірою може бути збільшена внаслідок тренувань. Тому здатність тренуватись, навіть інтенсивно, під час вагітності може залишатися незмінною в порівнянні з попереднім періодом [1, 2]. Тим часом, внаслідок цих дій відбувається в організмі перерозподіл артеріальної крові (чи її розподіл між різними системами), і навіть під час помірних фізичних навантажень 3/4 крові, що виходить з лівого шлуночка серця, спрямовуються на робочі скелетні м'язи. Чим  інтенсивніші тренування, тим більший відсоток крові надходить до скелетних м'язів, і внутрішні органи отримують лише невелику кількість крові. Це ж стосується і матки з внутрішньоутробною дитиною. Другим найбільш важливим фактором, що впливає на серцево-судинну систему під час фізичних вправ, є повернення венозної крові від периферії до серця, що під час вагітності часто буває утрудненим через механічне стиснення великих судин, що проходять через черевну порожнину [4, 5]. Обидва ці компоненти – перерозподіл крові і ефективність венозного повернення до серця – обмежують толерантність до фізичного навантаження під час вагітності. Важливим також є інше – при виконанні короткотривалих, але інтенсивних фізичних навантажень під час вагітності, які мають анаеробний тип, ризик для плода може бути зумовлений відновленням після таких тренувань вмісту глікогену у м’язах [6, 7]. Для цього використовується вся глюкоза, яка доступна в організмі. Отже, короткочасні анаеробні вправи можуть призвести до різкого зниження вмісту глюкози крові, в тому числі і в тій крові, яка йде до плода, що є небажаним. Рекомендації Товариства акушерів-гінекологів Канади (3) 1. Усіх жінок, які не мають протипоказань, слід заохочувати до участі в аеробних і силових вправах, як частини здорового способу життя під час вагітності. (II-1, 2-b) 2. Обгрунтовані цілі аеробного тренування під час вагітності – підтримувати добру фізичну форму протягом всієї вагітності без намагань досягти піку фізичної форми або поїздок на спортивні змагання. (II-1, 2с) 3. Жінки повинні вибрати вправи, які зводять до мінімуму ризик втрати рівноваги і травми плода. (III-С) 4. Ініціювання тазових вправ в ранньому післяпологовому періоді може привести до зниження ризику майбутного нетримання сечі. (II-1C) 5. Жінкам слід мати на увазі, що помірні фізичні навантаження у період лактації не впливають на кількість та склад грудного молока. (I-A) Як тренуватися під час вагітності? Згідно рекомендацій ACOG [8], регулярна фізична активність приносить вагітній жінці суттєву користь, тому лікарі повинні заохочувати до неї пацієнток. На думку експертів, перевагами помірної фізичної активності під час вагітності є зниження ризику гестаційного діабету, ліпше психологічне самопочуття, підтримка фізичної форми, обмеження відсотка кесарських розтинів і оперативних вагінальних пологів, швидше відновлення після пологів. Є певні докази того, що фізична активність під час вагітності зменшує ризик прееклампсії та позитивно впливає на рівень глюкози у жінок, які хворіють на цукровий діабет. Важливо й те, що не задокументували вагомих негативних наслідків фізичної активності у вагітних жінок [7]. Приклади безпечних і небезпечних форм фізичної активності для вагітних жінок представлені у табл. 1. Жінок слід заохочувати насамперед до аеробних вправ, які зміцнюють м’язи. Такі вправи потрібно виконувати протягом 20–30 хвилин щодня. Їх інтенсивність повинна прискорювати серцебиття на 10–30 ударів на хвилину. Не слід надміру орієнтуватись на частоту серцевих скорочень згідно стандартних для спортсменів показників, проте доцільно стежити, щоб  частота серцевих скорочень у відповідь на фізичну активність була в діапазоні 120–150 ударів в хвилину, що є оптимальним. Інший корисний критерій – жінка має право відчути, що зіпріла, але водночас може провадити розмову. Жінкам, які не виконували таких вправ до вагітності, рекомендують поступово збільшувати навантаження, натомість ті, які тренувалися до вагітності, можуть продовжувати в адекватному темпі.   Корисні критерії для дозування фізичної активності під час вагітності частота серцевих скорочень повинна зростати не більше ніж на 10–30 ударів за хвилину, чи не перевищувати 120–150 ударів за хвилину; тривалість фізичних вправ повинна досягати 20–30 хвилин щодня, чи не більше 150 хвилин на тиждень; жінка може відчути, що зіпріла, але водночас у змозі підтримувати розмову. Рекомендується продовжувати виконувати вправи після пологів відповідно до самопочуття і стану здоров'я. Регулярна фізична активність у жінок, які годують грудьми, поліпшує самопочуття і не впливає негативно на кількість і склад грудного молока. Вправи треба виконувати після того, як жінка погодувала дитину. Це обмежує дискомфорт через переповнені молочні залози. Важливо також адекватно пити, щоб поповнити втрату води під час тренування. Перед початком тренувань лікар повинен докладно оцінити стан здоров'я вагітної жінки і виключити протипоказання та стани, які можуть бути загрозливими для матері або дитини (табл. 2). Водночас треба припинити фізичні вправи при появі небезпечних симптомів (табл. 3). Фізична активність, приріст ваги і гестаційний діабет У мета-аналізі Sanabria-Martinez (2015) оцінювали вплив фізичної активності на здорових жінок з фізіологічною вагітністю [9]. Автори проаналізували 6 баз даних за останні 24 роки і відібрали 13 рандомізованих досліджень, в яких брали участь 2874 жінки. При цьому порівнювали перебіг вагітності у жінок, які вели сидячий спосіб життя, та тих, які вели активний спосіб життя. У цій другій групі жінки виконували різні фізичні вправи або весь час, або розпочинали їх  з другого триместру. Як засвідчили результати цього мета-аналізу, у жінок, які виконували фізичні вправи, на 31% рідше траплявся гестаційний діабет (відносний ризик 0,69, 95% ДІ 0,52–0,91). Цей ризик був ще нижчий у жінок, які пітримували фізичну активність упродовж усієї вагітності (відносний ризик 0,64, 95% ДІ 0,36–0,98). Подібні дані отримали у групах жінок, які виконували різні фізичні вправи (наприклад, загальнозміцнюючі, на розтягування, аеробіку тощо). Крім того, приріст маси тіла у жінок, які виконували фізичні вправи, був менший на більш ніж кілограм порівняно з жінками контрольної групи. Автори не виявили жодних негативних наслідків таких вправ. Як вважають автори, дані цього мета-аналізу мають вагомі клінічні аргументи для зміни ставлення вагітних жінок і суспільства в цілому до фізичної активності під час вагітності. Вони засвідчують, що заохочення жінок до виконання помірних фізичних вправ під час цілої вагітності може забезпечити суттєве поліпшення здоров’я матерів та потомства. Для розробки спеціальних рекомендацій потрібні, проте, додаткові дослідження. Висновки Фізична активність, пристосована до періоду вагітності і стану здоров’я жінки, наполегливо рекомендується. Важливо лише враховувати, що під час вагітності потрібні певні обмеження у виконанні інтенсивних вправ. Програма вправ під час вагітності має бути рекомендована і сформована лікарем жінки, і  повинна здійснюватись  під наглядом тренерів, які спеціалізуються на роботі з вагітними жінками. Перелік літератури знаходиться у редакції.

25–26 сентября в Киеве собрались ведущие специалисты в области акушерства, гинекологии, эндокринной гинекологии, гинекологической хирургии, репродуктологии. Встречи проводились в рамках научно-практической конференции и Пленума общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины» «Инновационные подходы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии», на заседания также были приглашены гости из-за рубежа. Одной из тем, обсуждавшихся в рамках нескольких секционных заседаний, стало применение прогестерона в терапии невынашивания беременности. Во время заседания, посвященного инновациям в акушерстве и гинекологии, шла речь о риске развития холестатического гепатоза на фоне длительного приема некоторых аналогов прогестерона.  С докладом на тему «Холестатический гепатоз беременных. Аспекты современной тактики» выступил гость из Республики Беларусь, заведующий родовым отделением УЗ «5-я клиническая больница» г. Минска, к. мед. н. Василий Анатольевич Шостак. Начиная доклад, он представил украинской аудитории общую информацию по ведению беременных в соответствии с белорусскими протоколами, среди прочего отметив, что в Белоруссии терапия по сохранению беременности проводится в стационаре с ранних сроков при наличии у женщин каких-либо жалоб. Поводом для проведения клинических исследований, предложенных вниманию украинских коллег, послужил резкий рост частоты холестатического гепатоза у беременных, а также существенных изменений в биохимических анализах крови после протокольной систематизации обследования при диспансерном наблюдении беременных. Докладчик отметил, что традиционно в классическом акушерстве принято относить к группе атипичных гестозов три осложнения беременности: холестатический гепатоз беременных (внутрипеченочный холестаз беременных), острый жировой гепатоз (острая желтая дистрофия печени) и HELLP-синдром. Физиология беременности такова, что при нормальном ее течении увеличиваются уровни холестерина, желчных кислот и щелочной фосфатазы. Причем уровень последней при беременности резко повышается за счет ее выработки плацентой и поэтому изолированно ни в коей мере не может служить маркером развития патологии печени у беременных. Нормальным остается количество в сыворотке крови билирубина и g-глютамилтранспептидазы. В. А. Шостак отметил, что акушерам-гинекологам необходимо помнить о пяти синдромах повреждения печени (желтуха, холестаз, цитолиз, мезенхимально-воспалительный синдром и синдром печеночной недостаточности) и понимать, какая акушерская патология соответствует каждому из этих синдромов. Чрезвычайно важным для акушерства является цитолиз (существенное увеличение аланин- и аспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы), который свидетельствует о развитии HELLP-синдрома. Синдром печеночной недостаточности соответствует острому жировому гепатозу, холестаз – холестатическому гепатозу беременных (ХГБ). Отсутствие общепринятого толкования последней нозологии предопределило ряд других названий, которые используются  в постсоветских странах и по сей день – «желтуха беременных», «поздний гестоз с печеночным синдромом», «гепатопатия беременных», «идиопатическая желтуха беременных», «рецидивирующая семейная желтуха беременных», «генерализированный зуд беременных». При этом ХГБ был впервые описан в 1959 году в Швеции, но наблюдения подобного заболевания у беременных отмечены с конца XIX века. По определению докладчика, ХГБ – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек, что обусловлено гипербилирубинемией, и кожным зудом, который обычно предшествует желтухе и обусловлен гиперхолеацидемией. Клинически ХГБ представляет собой зуд с наличием или без желтухи, а лабораторно – холеацидемию и, возможно, гипербилирубинемию. Говоря об акушерской значимости ХГБ, В. А. Шостак напомнил, что на первом месте среди его осложнений – преждевременные роды и послеродовые маточные кровотечения вследствие нарушения синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания. Важно, что холестаз беременных предрасполагает к развитию желчнокаменной болезни, следовательно, женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, в перспективе противопоказаны пероральные контрацептивы. Частота рецидивов ХГБ при последующих беременностях достигает 50%. Докладчик отметил, что гиперхолестеринемия может быть связана с генетическими факторами, гормональной терапией (до и во время беременности), гипофункцией коры надпочечников; генерализованный зуд, в свою очередь, связан с отложением желчных кислот в подкожной жировой клетчатке; холестаз объясняется изменением соотношения фосфолипидов и белков в мембранах гепатоцитов с нарушением экскреции желчи и липидов. Развитию желтухи способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенных ранее вирусного гепатита и/или других заболеваний печени. Кроме того, предполагается роль генетически повышенной чувствительности к эстрогенам (эстрогены снижают образование и выделение желчи). Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена. Причиной развития холестатического гепатоза также может быть использование гепатотоксичных препаратов до и во время беременности. И если о токсичном влиянии на функцию печени ряда антибиотиков врачи, как правило, хорошо помнят, то о воздействии гормонов акушеры-гинекологи почему-то знают мало. В качестве примера такого влияния докладчик привел информацию о микронизированном прогестероне, который в Республике Беларусь по инструкции к препарату 2011 года (Утрожестан) следовало применять внутрь в дозе 400 мг каждые 6–8 ч. до 36 нед. беременности, то есть до 1600 мг/сут. Однако еще в 1998 г. производитель препарата распространил информационное письмо по всем странам, где использовался данный препарат. В письме, приведенном в докладе, признавая, что имело место развитие холестаза у пациенток, принимавших микронизированный прогестерон перорально в течение ІІ и ІІІ триместров беременности для предотвращения преждевременных родов, производитель предлагал изменения в инструкцию, ограничив суточную дозу 400 мг только интравагинально и срок гестации максимум 12 нед. беременности. Говоря о клинических критериях холестаза, докладчик напомнил, что это: кожный зуд, значительный и постоянный, вызванный гиперхолеацидемией, а также желтуха, поздняя и незначительная, вызванная гипербилирубинемией. Лабораторно выявляют повышение общего билирубина (не выше 90–100 мкмоль/л), гиперхолеацидемию, повышение g-ГТП, щелочной фосфатазы, но без изменения уровня других ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ). Далее в докладе шла речь о стратегии при ХГБ. Докладчик особо остановился на том, что все беременные с клиникой гастроинтестинального дискомфорта и/или симптомами гестоза/преэклампсии должны быть госпитализированы, обследованы для выявления маркеров НELLP-синдрома, при его верификации – родоразрешены. При верификации холестаза следует пролонгировать беременность до зрелости плода. Акушерская тактика заключается в пролонгировании беременности до 37–38 нед. на фоне лечения холестаза: показаны диетотерапия и применение гепатопротекторов, энтеросорбентов, а также десенсибилизация.  Статья публикуется в сокращении. Полный текст находится в редакции. По материалам журнала «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ».    

Обзор литературы  Введение Спонтанные преждевременные роды, которые возникают примерно в 5–13% беременностей, являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. Тем не менее, за последние 10 лет частота их возникновения существенно не изменилась. За последнее десятилетие, благодаря широкому внедрению в практику антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, улучшению качества неонатальной помощи (в т. ч. сурфактант и современная дыхательная аппаратура), увеличился процент выживаемости глубоко недоношенных детей. Однако глобального улучшения показателя перинатальной смертности не произошло. На сегодняшний день в мире приоритетным направлением считают прогнозирование и профилактику преждевременных родов, полагая, что лучше предотвратить рождение недоношенного ребенка, чем бороться с последствиями. Особые надежды возлагают сегодня на выявление факторов риска спонтанных преждевременных родов и разработку эффективных мер профилактики. Одним из достоверных и объективных факторов риска преждевременных родов является несостоятельность шейки матки. Этот фактор риска можно заподозрить ретроспективно, на основании данных анамнеза, но также можно выявить во время беременности и наблюдать в динамике с помощью трансвагинальной соноцервикометрии. Доказано, что измерение длины шейки матки во время УЗИ на 20–23 неделе беременности может увеличить процент выявления беременных с повышенным риском преждевременных родов [6–8]. Это в равной степени касается как одноплодных, так и многоплодных беременностей. Известно, что бессимптомные женщины с короткой шейкой матки (≤25 мм) имеют повышенный риск спонтанных преждевременных родов. Разумеется, выявление короткой шейки, раскрытого внутреннего зева, пролабирующих оболочек, потеряло бы всякий смысл при отсутствии реальных возможностей терапевтического вмешательства. Таковых возможностей на сегодняшний день немного, а основными конкурентами являются шов на шейку матки и цервикальный пессарий.  Цервикальный пессарий (цервикальное маточное кольцо) – это устройство, которое использовалось в Европе в течение последних 50 лет [9]. Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными или исследованиями случай-контроль, их результаты показали, что пессарий может использоваться в качестве эффективного средства профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска [10]. Следует сказать, что во всех упоминаемых в данном обзоре исследованиях изучали эффект силиконового пессария (рис. 1, 2), а не того жесткого устройства, которое доступно сегодня в Украине. Силиконовые пессарии были разработаны профессором Биргит Арабин (http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html) и сегодня широко применяются в Европе и некоторыми нашими коллегами в Украине, поскольку пессарий можно легко приобрести на сайте проф. Арабин. В 2012 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP), в котором оценивали влияние цервикального пессария (рис. 1) на возникновение спонтанных преждевременных родов у бессимптомных женщин [25]. Перспективное открытое рандомизированное клиническое исследование было проведено в пяти больницах Испании. Беременным женщинам (в возрасте 18–43 лет) с одноплодной беременностью, проходившим рутинное УЗИ второго триместра на 18–22 неделе беременности, предлагали трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки в качестве предиктора спонтанных преждевременных родов [11]. Длина шейки матки измерялась согласно критериям Фонда медицины плода (http://www.fmfua.com/) [12]. Женщинам с длиной шейки матки 25 мм и менее предлагалось принять участие в исследовании PECEP (цервикальное кольцо для профилактики преждевременных родов). К критериям исключения относились серьезные аномалии развития плода, болезненные регулярные сокращения матки, сильное влагалищное кровотечение, разрыв оболочек, placenta praevia, конизация шейки матки в анамнезе или цервикальный серкляж in situ. После получения от женщин письменного информированного согласия, они были произвольно распределены в группу с использованием цервикального пессария или в группу выжидательной тактики ведения, в соотношении 1:1.  У всех пациенток были взяты цервикальные и влагалищные мазки на бактериологический анализ. Если наличествовали визуальные признаки инфекции, то проводилось соответствующее лечение, и установка пессария откладывалась на одну неделю. Проводилось обследование на предмет расширения шейки матки или видимых оболочек. Если после установки устройства обнаруживались признаки бактериальной инфекции, пессарий не удалялся, но проводилась соответствующая антибиотикотерапия. Пациенткам основной группы устанавливали устройство и подробно инструктировали о последующем обращении с ним. Особое внимание обращалось на необходимость немедленного сообщения о любых неблагоприятных симптомах. В исследовании использовали цервикальные маточные кольца, сертифицированные на соответствие европейским нормам (CE0482, MED/CERT ISO 9003/EN 46003; доктор Арабин, нижний больший диаметр 70 мм, высота 30 мм, и верхний меньший диаметр 32 мм). Обе группы беременных ежемесячно вплоть до родов осматривались клинической командой испытания в каждом центре. Проводилось абдоминальное УЗИ для оценки биометрических показателей и состояния плода, в группе пессария выполнялся клинический анкетный опрос для подтверждения правильного размещения устройства, выполнялся вагинальный мазок для исследования на предмет бактериологической инфекции, и трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки (рис. 3).  Маточное кольцо удалялось на 37-й неделе беременности. Показаниями для удаления маточного кольца раньше этого срока были сильное влагалищное кровотечение, высокий риск преждевременных родов с постоянными сокращениями матки, несмотря на токолиз, или серьезный дискомфорт, испытываемый пациенткой.  Результаты исследования PECEP Исследование проводилось с июня 2007 г. по июнь 2010 г. В течение периода исследования 18235 женщинам с одноплодной беременностью было предложено трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки при сканировании во втором триместре; 11875 из них предоставили письменное информированное согласие. 385 (53%) женщин с короткой шейкой матки согласились принять участие в исследовании. Их произвольно распределили в группу с установкой маточного кольца и в группу выжидательной тактики ведения. Не было отмечено расширения шейки матки или пролабирования оболочек, хотя четыре (2%) из 190 пациентов в группе установки пессария имели очень короткую шейку (≤5 мм) (минимальная длина шейки матки 4 мм) по сравнению с шестью женщинами (3%) из 190 в группе выжидательной тактики ведения (минимальная длина шейки матки 3 мм). Уровень первичного исхода – спонтанных родов раньше 34 недели беременности – был значительно выше в группе выжидательной тактики ведения (12 (6%) против 51 (27%), ОШ 0,18 (0,08–0,37), р<0,0001. У четырех женщин (по две в каждой группе), были преждевременные роды по медицинским показаниям. Общий процент не родивших спонтанно до 34 недели пациенток был значительно выше в группе пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (рис. 4).  Риск спонтанных преждевременных родов до 34 недели беременности в связи с материнским возрастом, индексом массы тела, этническим происхождением, акушерским анамнезом, или длиной шейки матки во время рандомизации достоверно не отличался (отношение шансов, скорректированное по материнскому возрасту, индексу массы тела, этническому происхождению, акушерскому анамнезу, и длине шейки матки во время рандомизации: 25,8, 95% ДИ 7,7–87,1). Не было отмечено разницы между группами во время рандомизации по частоте бактериального вагиноза (группа с установкой пессария 45 [24%] из 190 по сравнению с группой выжидательной тактики ведения 47 [25%] из 190). Потребность в токолизе была выше в группе выжидательной тактики ведения 64 (34%) против 101 (53%), ОШ 0,23 (0,16–0,35), р<0,0001). Наиболее часто применяемым токолитиком был атосибан, применяемый на протяжении 48 часов; в группе выжидательной тактики ведения большему количеству пациенток потребовался также более, чем один цикл токолиза. Потребность в кортикостероидах для профилактики РДС (две дозы бетаметазона 12 мг в день, внутримышечно, в течение 2 дней), была выше в группе выжидательной тактики ведения (80 (42%) против 121 (64%), ОШ 0,41 (0,26–0,64), р<0,0001). Не отмечено различия в частоте хориоамнионита (5 (3%) против 6 (3%), ОШ 0,82 (0,20–3,32), р=0,7596). Существенные различия между группами были отмечены по вторичным исходам. В группе с установкой пессария наблюдались достоверно более низкая частота рождения детей с массой тела <2500 г (17 (9%) против 56 (29%) ОШ 0,23 (0,12–0,43) р<0,0001), респираторного дистресс-синдрома (5 (3%) против 23 (12%) ОШ 0,20 (0,06–0,55), р=0,0003, сепсиса (3 (2%) против 12 (6%) ОШ 0,24 (0,04–0,90), р=0,0317), и комбинированных неблагоприятных исходов (5 (3%) против 30 (16%) ОШ 0,14 (0,04–0,39), р<0,0001. Не было отмечено различие в показателях смертности новорожденных. Кроме того, не наблюдалось различие в уровне ятрогенных родов (их количество, за исключением спонтанных родов, в каждой группе составляло два). Уровень преждевременного разрыва околоплодных оболочек при преждевременных родах был выше в группе выжидательной тактики ведения (3 (2%) против 17 (9%), ОШ 0,16 (0,03–0,58), р=0,0013. Для группы с установкой пессария не сообщалось о серьезных неблагоприятных исходах. Тем не менее, у всех женщин в основной группе отмечались выделения из влагалища после размещения пессария, и для некоторых из этих женщин потребовалась переустановка устройства без его удаления, а одна пациентка нуждалась в удалении и замене пессария. Согласно результатам опроса материнской удовлетворенности [16], боль во время установки маточного кольца оценивалась в среднем на уровне 4 (по шкале от 0 до 10), а боль во время удаления – на уровне 7 (шкала 0–10); и 181 (95%) из 190 пациенток рекомендовали бы это вмешательство другим женщинам. Также были получены данные по исходу беременности от 11518 (97%) из 11875 женщин, у которых была первоначально измерена длина шейки матки; 227 (2%) из 11 518 женщин имели спонтанные преждевременные роды до 34 недели. 152 (21%; 12 в группе установки пессария, 51 в  группе выжидательной тактики ведения и 89 отказались участвовать) из 726 женщин с длиной шейки матки 25 мм или меньше и 75 (<1%) из 10792 с длиной шейки матки больше 25 мм, имели преждевременные роды. Обсуждение Уровень спонтанных родов до 34 недели беременности был ниже в группе установки пессария. Пока что исследование M. Goya является первым многоцентровым рандомизированным исследованием использования цервикального пессария для профилактики преждевременных родов [25]. Тем не менее, потенциальные преимущества этого устройства были успешно протестированы в прошлом – Арабин и коллеги [16] сообщали о нулевом уровне преждевременных родов до 34 недели, когда они установили пессарий женщинам с короткой длиной шейки матки на 22 неделе, по сравнению с почти 50% преждевременных родов в соответствующей контрольной группе. Несмотря на то ограничение, что это исследование доктора Арабин не было рандомизированным, результаты были достаточно многообещающими, чтобы проводить дальнейшее исследование. Sieroszewski с коллегами [17] описали серию случаев из 54 беременных женщин. Установка цервикального пессария у женщин с длиной шейки матки между 15 мм и 30 мм дала в результате уровень преждевременных родов до 29 недели 1,9%, а срочных родов 83,3%. Результаты исследования Goya усиливаются вовлечением почти 15 000 беременных женщин. Этим пациенткам предложили пройти исследование длины шейки матки, что позволило нам обнаружить у приблизительно 6% этой популяции женщин повышенный риск преждевременных родов. Женщины, которые согласились участвовать, были произвольно централизованно распределены в больницу Валь д'Эброн, и последующее наблюдение и методы установки пессария тщательно контролировались. Использование этой модели придало результатам исследования дополнительную поддержку, потому что, несмотря на значительно большее количество пациенток, наблюдался низкий уровень родов до 34 недели беременности (6%) в группе с установкой пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (27%). Группы были хорошо сбалансированы на исходном уровне, что дает возможность считать цервикальный пессарий потенциально ценным для женщин с высоким риском преждевременных родов. Кроме того, цервикальный пессарий может быть полезным для беременных женщин с короткой шейкой матки независимо от акушерского анамнеза и может уменьшать риск преждевременных родов у впервые рожающих женщин. Уровень увеличения срока беременности на момент родов у впервые рожающих женщин соответствовал результатам предварительного сообщения Арабин и коллег [16]. Goya с коллегами избрали в качестве граничного значения 25 мм, на основании пятого центиля для испанской популяции [19] и его доказанной связи со значительно повышенным риском преждевременных родов [20]. Ранее уровень преждевременных родов для этой группы составлял примерно 30% [21]. Результаты недавнего мета-анализа подтверждают, что 25 мм является наилучшим граничным значением для прогноза преждевременных родов до 35 недели [22]. Измерение длины шейки матки при помощи УЗИ, в качестве скринингового теста, широко используется в связи с его достаточно низкой стоимостью, коротким курсом обучения, и хорошей переносимостью пациентками [23]. Ранее Goya с коллегами описали новую технику измерения длины шейки матки у беременных женщин с установленным пессарием [13]. Кроме того, размещение цервикального пессария является доступной, атравматичной процедурой, легкой как в установке, так и, в случае необходимости, удалении [16]. Кроме того, исследование Goya показало, что в группе лечения тяжелые неблагоприятные симптомы встречались редко. Тем не менее, у пациенток наблюдалось небольшое увеличение количества выделений из влагалища белого цвета, без запаха. Кроме того, 15% пациенток через несколько недель ощущали пессарий внутри влагалища без каких-либо других симптомов. Механизм действия цервикальных пессариев еще до конца не разъяснен. Теоретически, эффект основывается на их механической способности сгибать шейку матки назад, не только немного удлиняя ее, но также изменяя угол между шейкой и маткой, что не только укрепляет цервикальный канал, но и уменьшает контакт оболочек с влагалищем, так или иначе сохраняя их целостность. Точный механизм благоприятного эффекта цервикального пессария не известен, возможно, он поддерживает иммунологический барьер между хориоамниотическим внеяйцевым пространством и влагалищной микрофлорой, как это постулировалось когда-то для шва на шейку матки. Для разъяснения механизма действия этого устройства необходимы дальнейшие исследования. Хотя результаты, полученные Goya с коллегами, показали значительное снижение уровня неонатальной заболеваемости, дизайн исследования не предполагал оценки уровня неонатальной заболеваемости или смертности в качестве основного результата. Чтобы подтвердить эти результаты, необходимы дальнейшие исследования. Goya с коллегами запланировали долгосрочное наблюдение младенцев до возраста 2 лет, чтобы обнаружить и сравнить особенности развития в этих двух группах. Поиск безопасного, недорогого способа (38 евро за маточное кольцо) снижения уровня преждевременных родов в мире и связанных с ними осложнений является достойной целью. Результаты существующих, пока еще не многочисленных, научных работ, открывают дорогу дальнейшим исследованиям. Простота использования пессария, в сравнении со швом на шейку матки, делает это устройство весьма перспективным для широкого использования во всем мире. Дальнейшие исследования с намного большей выборкой и возможным вовлечением большого количества центров в нескольких странах не только необходимы, но и уже строго обоснованы [24]. При этом, необходимо помнить, что использование цервикальных пессариев требует как минимум компетентности в УЗ-оценке шейки матки, и тщательного инструктирования пациенток с установленным пессарием.    Список литературы находится в редакции.

Time to Restrict Anti-RhD Prophylaxis to RhD Negative Women With RhD Positive Baby?  Medscape: goo.gl/u6FuFf Reuters Health Information, підготовлено Megan Brooks. Переклад українською: Олексій Соловйов.  NEW YORK (Reuters Health): британські дослідники кажуть, що проста антенатальна проба крови в 11 тижнів вагітности може точно встановити необхідність профілактики анти-Д імуноґлобуліном Rh (D) негативних жінок з Rh (D) позитивними дітьми, що зменшить частоту непотрібного призначення профілактики. Наразі в багатьох країнах стандартом є рутинна антенатальна профілактика анти-Rh (D) імуноґлобуліном усіх Rh (D) негативних жінок у третьому триместрі, незалежно від резус-статусу дитини. Проте, у широкому загалі білої популяції близько 38% резус-негативних жінок носять негативних за Rh (D) чинником плодів, відповідно, одержання ними анти-Rh (D) імуноґлобуліну непотрібне, зазначають дослідники у статті в BMJ (British Medical Journal). Перший автор Lyn Chitty з UCL Institute of Child Health у Лондоні з колеґами в проспективному багатоцентровому дослідженні на базі семи жіночих лікарень Англії оцінили точність визначення плодової Rh (D) шляхом використання позаклітинної плодової ДНК у материнській плазмі у різному віці вагітности. Від кожної з залучених у дослідження 2 288 жінок вони мали до чотирьох результатів (усього 4913). Згідно висновків дослідників, чутливість визначення позитивного Rh (D) склала 96,85% у разі проведення проби принаймні в 11 повних тижнів; 99,83% при дослідженні між 11 та 13 тижнями вагітности; 99,67% у 14–17 тижнів; 99,82% між 18 та 23 тижнями; і 100% – після 23 тижнів вагітности. Автори зазначають, що було лише 19 хибних результатів (0,4%), котрі могли би наразити на ризик дитину, коли Rh (D) позитивний плід був хибно позначений як Rh (D) від’ємний. «Серед цих хибних результатів 16 були з 754 зразків, одержаних до 11 тижнів (2,1%), порівняно з лише трьома хибними результатами з 2189 (0,1%) зразків, коли пробу здійснювали між 11 та 23 тижнями вагітности. Усі 864 Rh (D) позитивні плоди, досліджені після 23 тижнів вагітности, були генотиповані правильно» – пише Dr. Zarko Alfirevic з University of Liverpool та Dr. Therese Callaghan з NHS Blood and Transplant, теж з Ліверпуля. Вони також відмічають, що хибне визначення Rh (D) негативної дитини як Rh (D) позитивної є «меншим клопотом – мати одержить непотрібну анти-Д профілактику, але ж це і є тепер рутинною практикою в Об’єднаному Королівстві (UK). Знахідки Chitty з колеґами є неспростовними, і прийшов час для нас надати вибір Rh (D) негативним вагітним жінкам». В листі до Reuters Health д-р Nancy C. Rose, Голова Комітету з генетики Американського Товариства Положників та Гінекологів (ACOG), сказала: «Таке застосування неінвазивних пренатальних проб (NIPT) є добре знаним… NIPT можна використати у жінок з браком Rh (D) білка для оцінки впродовж вагітності, чи має плід ген Rh (D), та визначити його. Це дозволяє виявляти Rh позитивний плід у Rh негативної матері, і використано в Европі для пренатальної оцінки». Д-р Rose, яка є директором репродуктивної генетики в Intermountain Healthcare та професоркою положництва та гінекології в University of Utah, додала: «Таке застосування NIPT було попередньо вивчено у Товаристві й вивчатиметься надалі. NIPT постійно змінюється, і тому Комітет стало оцінює технології. Ми маємо вдумливий підхід до всього доступного письменництва і уважно його вивчаємо. Инші чинники також грають свою роль, такі, як вартість досліджень та способи запровадження нових технологій у ведення пацієнток. Також дуже важливою є точність дослідження, аби захистити жінок та бути впевненими, що не буде імунізованих пацієнток, пропущених цією технологією».   Джерело: http://bit.ly/1qJ1OMj та http://bit.ly/1uJNH8L, BMJ 2014.    Від тлумача: По-перше, було кумедно читати пояснення директорки пані Rose, яка замість визнати пріоритет дослідження своїх колеґ з Об’єднаного Королівства і привітати їх з ним, нагадала до болю знайомі подібні вигадки радянських науковців з браку власних науково-практичних результатів. По-друге, на мій погляд, найважливішою в цьому матеріалі є думка, висловлена д-ром та дослідником з Ліверпуля паном Жарко Алфіревічем: «Знахідки Chitty з колеґами є неспростовними, і прийшов час для нас надати вибір RhD-негативним вагітним жінкам». І саме це твердження є цілком актуальним для України. З урахуванням деяких наших вітчизняних особливостей, про які нижче. В реаліях розвинених країн кожне окреме неінвазивне пренатальне обстеження (NIPT) за своєю вартістю є порівняним з вартістю окремо здійсненого УЗД чи біохімічного дослідження крові в 11–13 тижнів, та на порядок нижчим, ніж діагностичний амніоцентез. В наших же українських умовах, навпаки, NIPT є у 3–8 разів дорожчим за діагностичний амніоцентез разом із визначенням каріотипу та резус-чинника дитини, та в 20–80 (!!!) разів дорожчим за кожне окреме ультразвукове чи біохімічне дослідження; також приблизно у 12–15 разів дорожче за вартість дози анти-Д імуноглобуліну. Відповідно, з погляду вартості та здорового глузду, В УМОВАХ СЬОГОДЕННЯ в Україні ефективніше та значно дешевше здійснити плановий діагностичний амніоцентез у 17–19 тижнів вагітности, бо це буде точніше й дешевше і щодо каріотипу, і щодо, відповідно, визначення генетичної статі дитини, і щодо резус-чиннику дитини, і щодо можливих делеційних синдромів, і щодо можливих біохімічних, бактеріологічних чи молекулярно-генетичних досліджень. В тому випадку, коли фінансове питання перед родиною не стоїть, і вагітна жінка з від’ємним резус-чинником здає кров в 11–13 тижнів для неінвазивних досліджень (NIPT) щодо найбільш поширених хромосомних анеуплоїдій та делеційних синдромів, слід лише повідомити їй про можливість визначення також і резус-чинника дитини. Якщо ж родина обмежена у фінансах, проте воліла б дослідити ЛИШЕ резус-чинник плода при від’ємному резусі матері саме в 11–13 тижнів, то слід повідомити їй, що це можливо в самій Україні, а вартість такого дослідження порівняна з вартістю однієї дози анти-Д імуноґлобуліну. Себто, все викладене в цих тезах від британських дослідників вже кілька років є доступним в Україні для будь-якої вагітної жінки.  

Рідкісний випадок народження живої дитини Вступ Хвороби трофобласта чи трофобластні неоплазії – це пов’язані між собою форми патології трофобласта, а саме: простий міхурцевий занесок, інвазивний міхурцевий занесок, хоріонкарцінома, пухлина плацентарного ложа, епітеліоїдно-клітинна трофобластна пухлина. У країнах Європи ТН зустрічаються з частотою 0,6–1,1 на 1000 вагітностей, в США — 1 на 1200, Азії та Латинській Америці — 1 на 200, у Японії — 2 на 1000. Частота виникнення різноманітних форм ТН за даними одного з найбільших трофобластичних центрів (міжрегіональний центр у Шеффілді, Великобританія): повний міхурцевий занесок — 72,2%, частковий — 5%, хоріонкарцинома — 17,5%, інші форми — 5,3% (The Management of Gestational Trophoblastic Disease Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2010).

За останні роки у всьому світі значно зросла кількість випадків вагітності двійнею. У цій популяції відсоток передчасних пологів становить 41% в терміні гестації до 37 тижнів, та 7% в терміні гестації до 32 тижнів (Makrydimas 2014). Декілька рандомізованих досліджень і мета-аналізів виявили, що введення антенатальних кортикостероїдів (АКС) жінкам з ризиком передчасних пологів, ефективно знижує неонатальну смертність та розвиток таких ускладнень, як респіраторний дистрес-синдром, внутрішньошлуночкові крововиливи та некротизуючий ентероколіт при одноплодовій вагітності (Roberts 2017).