ЗАДНІ УРЕТРАЛЬНІ КЛАПАНИ: ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА СУЧАСНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

(Огляд літератури) 

Задні уретральні клапани (ЗУК) є мембранними складками в просвіті задньої уретри. Вони є найбільш поширеною причиною непрохідності сечовивідних шляхів у новонароджених хлопчиків, що зустрічається з частотою 1:5000–8000 вагітностей. Реальна частота виникнення достеменно невідома у зв’язку з великою кількістю переривань таких вагітностей, але за даними деяких авторів становить 1:1250–4000) [1]. ЗУК також є найпоширенішою причиною хронічних захворювань нирок, пов’язаних із порушенням відтоку сечі у дітей [2].

Ризик перинатальної смерті та постнатальної хронічної хвороби нирок збільшується, якщо пренатальні ультразвукові дані, що свідчать про ЗУК, відзначаються до 24 тижнів вагітності або має місце важкий двосторонній гідронефроз із олігогідрамніоном, або ознаки, що відповідають диспластичним змінам нирок [3].

Беручи до уваги відносно високу частоту патології та сумнівний прогноз щодо подальшого здоров’я та якості життя, у статті ми спробували об’єднати наявні знання щодо проблеми, які б допомогли у діагностиці, супроводі й адекватному консультуванню батьків.

Ембріологія

Розвиток верхнього і нижнього сечовивідних трактів відбувається паралельно, і вже у 8–10 тижнів гестації дистальні відділи приймають сечу, яку продукує метанефротична нирка. З 7-го тижня вагітності клоака розділяється на урогенітальний синус і ректум. Наприкінці першого триместру вагітності верхній урогенітальний синус диференціюється в сечовий міхур, а нижній – у проксимальну частину уретри. Гладенькі м’язи сечівника також формуються в цей період і, перистальтуючи, доставляють сечу з ниркових мисок у сечовий міхур. Наявність простати дещо ускладнює ембріональні процеси у хлопчиків. Потреба в додатковій диференціації тканин найімовірніше є причиною частішого ураження сечовивідної системи саме у плодів чоловічої статі. Нефрони нирок плода формуються до 34 тижня вагітності, тому кількість сечі постійно збільшується до самого народження дитини. У другому триместрі сеча є важливою складовою навколоплідних вод, тому олігогідрамніон часто супроводжує вади розвитку сечовидільної системи [4, 5].

Було запропоновано кілька варіантів можливих порушень розвитку чоловічої уретри, що призводять до ЗУК [3, 6].

Це зокрема:

• утворення сечостатевої мембрани з аномальною каналізацією уретри;
• гіперплазію уретро-вагінальних складок;
• аномальну інтеграцію Вольфової протоки до задньої уретри.

Зв’язок із анеуплоїдіями та іншими вадами розвитку

Існує багато повідомлень, що ЗУК були виявлені в рідних братів. В одному з досліджень із вивчення вродженої інфравезикальної обструкції (ІВО) за допомогою цитогенетичного методу було виявлено хромосомні аномалії у шести із 76 плодів; два – з трисомією 21, один – із трисомією 13, один – із інтерстиціальною делецією 13 хромосоми, один – із транслокацією. У дослідженні Liao et al. із вивчення каріотипу плодів з аномально збільшеним сечовим міхуром у 10–14 тижнів вагітності були знайдені хромосомні аномалії (переважно трисомії 13 і трисомії 18) у тридцяти зі 145 каріотипованих плодів. Загальний рівень анеуплоїдій у плодів із вродженою обструкцією сечовивідних шляхів становить 5–12 % [7, 8].

Вроджена обструкція сечовивідних шляхів спостерігається при синдромі Гольденхара (окуло-аурікуло-вертебральна дисплазія) та синдромі Таунса-Брокса (атрезія ануса та прямої кишки, вади розвитку верхніх кінцівок, вух). Атрезія уретри також входить до VACTERL асоціації – групи поєднаних аномалій розвитку (вади хребта, атрезія ануса, вади серця, трахеостравохідна нориця з атрезією стравоходу, вади розвитку нирок, дефекти променевих кісток).

Пов'язані з ЗУК інші анатомічні аномалії включають: гіпоплазію трахеї, патологію артеріальної протоки, тотальний аномальний дренаж легеневих вен, мітральний стеноз, сколіоз, деформації нижніх кінцівок та атрезію ануса [2, 6, 8].

Діагностика

Більшість випадків ЗУК виявляється пренатально за допомогою ультрасонографії (збільшення розмірів і потовщення стінки сечового міхура, розширення задньої уретри – ознака «замкової пройми», двобічний гідронефроз). Однак чутливість та специфічність цих ознак є доволі низькою. Наприклад, чутливість «замкової пройми» (рис. 1.) щодо постнатального діагнозу ЗУК, за даними R. Morris, складає 43 % (у 50% невірно встановлених пренатальних діагнозів спостерігався лише везикоуретральний рефлюкс), а серед інших причин ІВО провідне місце посідала атрезія уретри.

З іншого боку, велика частина анатомічної патології залишається недіагностованою у зв’язку з відсутністю значної обструкції (до 40–50% не мають яскравих ехоскопічних ознак). У дітей, в яких ЗУК діагностується постнатально, зазвичай наявні помірні прояви обструкції сечовивідних шляхів, незначне перерозтягнення черевної стінки, за наявності маловоддя – пов'язані клінічні прояви (дихальні розлади, ознаки гіпоплазії легень).

Основним антенатальним проявом всіх причин ІВО є розширення сечовивідних шляхів. При коректному УЗ дослідженні збільшений сечовий міхур можна виявити з 11–14 тижнів вагітності, а в терміні 18–22 тижнів – повноцінно оцінити структуру нирок на наявність гідронефрозу [4]. Liao et al, вважають збільшеним сечовий міхур при перевищенні його поздовжнього розміру 7 мм в 11–14 тижнів вагітності. У групі з нормальним каріотипом та незначним (до 15 мм) розширенням сечового міхура в 90 % відбувалося самостійне зникнення мегацистісу. При розширенні понад 15 мм спонтанний регрес не відзначався [6].

Будь-яка вроджена ІВО може проявлятися і розширенням верхніх сечовивідних шляхів. У західній літературі майже не застосовується термін «пієлоектазія», натомість перевага надається терміну «гідронефроз» (рис. 2). Діагноз гідронефроз правомірний при збільшенні передньо-заднього розміру ниркових мисок понад 4 мм до 24 тижнів вагітності та понад 7 мм у більш пізні терміни. Критеріями важкого гідронефрозу є перевищення 10 мм у ІІ триместрі та 15 мм у третьому (The Society for Fetal Urologyconsensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis, 2010).

Пороговий рівень 15 мм у будь-якому терміні є критерієм обструкції з чутливістю 73 % та специфічністю 82 %. Наявність підкіркових кіст, зменшених та гіперехогенних нирок, а також відсутність каліектазії свідчать на користь ураження ниркової тканини [8].

Диференційна діагностика

Найпоширеніші причини ІВО, між якими слід проводити диференційну діагностику, включають:

• задні уретральні клапани;
• атрезію уретри;
• синдром Prune Belly;
• уретероцеле;
• сирінгоцеле;
• гідрометрокольпос;
• мегацистіс-мікроколон гіпоперистальтичний синдром;
• передні клапани уретри.

У більшості плодів із ІВО спостерігається схожа ехоскопічна картина: двобічний/однобічний гідроуретеронефроз, збільшений сечовий міхур із потовщеними стінками, що не спорожнюється, ознака «замкової пройми» (розширена задня уретра), олігогідрамніон, нерідко – позаниркове скупчення рідини (асцит, уринома).

У той час, коли задні клапани уретри створюють переважно часткову анатомічну перешкоду, атрезія уретри призводить до її повної обструкції. Тому вкрай дилятований сечовий міхур (мегацистіс) на ранніх термінах вагітності (12–17 тижнів) свідчить радше на користь атрезії уретри, ніж про наявність ЗУК. Виявлення ознак ІВО у більш пізні терміни вагітності та наявність «замкової пройми» є більш типовими для ЗУК. Третьою найчастішою причиною вродженої ІВО є синдром «prune belly», вперше описаний Eagle та Barrett. Він проявляється мегацистісом (часто з мегауретером та гідронефрозом), атонією чи відсутністю м’язів передньої черевної стінки (що іноді можна запідозрити ехоскопічно за її вираженим пролабуванням), двобічним крипторхізмом. Частота його виявлення становить 1:29 231 новонародженого [1–3].

Наявність ознак ІВО у плодів жіночої статі зазвичай визначається атрезією уретри, однак не слід забувати й про інші більш рідкісні ураження і проводити з ними диференційну діагностику. Так, персистентна клоака, як правило, супроводжується збільшенням сечового міхура до 16 тижнів вагітності, спостерігається наявність «мулу» в проекції клоаки та кальцифікатів у кишкових петлях [5]. При каудальній регресії плід, як правило, має нормальний об'єм амніотичної рідини, візуалізуються дефекти хребта та нижніх кінцівок, типова екстрофія сечового міхура.

Рідкісний мегацистіс-мікроколон гіпоперистальтичний синдром (неповний поворот кишківника, функціональна кишкова непрохідність, дистальний мікроколон, дилятований сечовий міхур) теж може маніфестувати як вроджена обструкція нижніх сечовивідних шляхів і теж переважно вражає дівчаток. Він характеризується  нормальним (або підвищеним) вмістом амніотичної рідини, розширеним сечовим міхуром з тонкою стінкою, а також розширеними петлями кишечника. Слід зауважити, що ризик рецидиву цієї патології становить 25% (через аутосомно-рецесивний тип успадкування) [7].

Більш рідкісними причинами ІВО є уретероцеле з пролабуванням у сечовий міхур; сирінгоцеле (дилатація протоки Куперової залози, що прилягає до уретри); гідрометрокольпос (обструкція уретри збільшеною маткою) у плодів жіночої статі з різними аномаліями розвитку клоаки [4].

Передні уретральні клапани – вкрай рідкісна патологія (у 15–30 разів менша за частотою порівняно з ЗУК, у шість разів рідше за ЗУК призводить до ниркової недостатності), що може бути ізольованою, поєднуватися з ЗУК, дивертикулом уретри, входити до VACTERL асоціації. У більшості випадків патологія матиме ідентичні із ЗУК прояви, за винятком наявності уретрального дивертикулу, при якому ехоскопічно можуть визначатися кістозні перинеальні утворення (Omar Cruz-Diaz, 2013).

Можливості пренатальних втручань

Наразі у світі існують дві групи антенатальних операцій, які мають на меті покращення постнатальних результатів для дітей із ІВО. Перша група включає операції із застосуванням фетального цистоскопу, під час яких відбувається безпосереднє усунення перешкод для пасажу сечі (наприклад, лазерна абляція задніх клапанів уретри). Друга група – дренажні методики, які дозволяють забезпечити відтік сечі через механічні шунти, що має на меті в першу чергу забезпечення адекватного дозрівання легеневої тканини [3–6].

Проте протягом останніх трьох десятиліть з часу появи перших плодових втручань дані про їхні короткочасні результати залишаються суперечливими і без доведеної користі для віддаленої ниркової функції. На превеликий жаль, попри проведені антенатальні втручання, пацієнти все ще мають значний ризик розвитку хронічних захворювань нирок та необхідності в трансплантації [6].

Вважається, що обидва методи покращують виживаність протягом 6 місяців життя, однак тільки фетальна цистоскопія має позитивний вплив на подальшу функцію нирок. Окрім того, серійна амніоінфузія може бути опцією для покращення дозрівання легеневої тканини плодів із ангідрамніоном, батьки яких відмовляються від інших втручань, наприклад, за релігійними мотивами [4].

Компоненти алгоритму виявлення плодів, які потенційно можуть профітувати від втручання: детальна сонографічна оцінка для виключення супутніх аномалій, визначення кількості амніотичної рідини, стану нирок; каріотипування; аналіз сечі плода [4].

Щоб стати кандидатом на пренатальне лікування, плід повинен мати нормальний (чоловічий) каріотип, оліго/ангідрамніон, відсутність інших аномалій розвитку, рівні електролітів та протеїнів в сечі плода, що знаходяться в межах сприятливого прогнозу (натрій <90 ммоль/л, хлор <80 ммоль/л, осмолярність <180 мОсм/л, загальний білок <20 мг/дл, кальцій <7 мг/дл, Β2 – мікроглобулін <7 мг/дл) [4].

Проведення амніоцентезу для визначення каріотипу плода не завжди можливе через оліго/ангідрамніон. Тому для каріотипування проводиться переважно біопсія ворсин хоріону.

Детальне УЗД необхідне для виключення інших аномалій, таких як дефекти нервової трубки та вади серця, які зустрічаються при вродженій обструкції сечовивідних шляхів частіше, ніж у популяції. Провести адекватну ехоскопію в умовах оліго/ангідрамніону буває дуже складно. Амніоінфузія може поліпшити візуалізацію та ефективність УЗД.

Сечовивідні шляхи повинні бути детально оцінені по всій довжині. Виявлення гіперехогенної чи малої для гестаційного віку нирки, як правило, свідчить про зниження ниркової функції через її фіброз. Паренхіма нирок оцінюється на ехогенність, компресію паренхіми, наявність/відсутність кортикальних кіст. Сечівники мають бути обстежені на наявність мегауретера та встановлення ділянки максимального розширення [6, 7].

Сечовий міхур повинен оцінюватись до та після везикоцентезу. Його форма може надати підказку щодо встановлення джерела обструкції. При виявленні сечового міхура атипової форми та аномалії урахуса можна запідозрити порушення диференціації клоаки. У плодів із атрезією уретри чи задніми уретральними клапанами візуалізується симетрично збільшений сечовий міхур із товстими стінками. Елонгований сечовий міхур може спостерігатися у плодів із частковою уретральною обструкцією, наприклад, при неповних задніх клапанах чи стриктурі уретри. У плодів із гіпоплазією уретри визначається сечовий міхур у формі «сніговика» – видовжений та сегментований. Візуалізується типове потовщення в нижньому сегменті, спричинене гіпертрофічними та гіперпластичними змінами в ділянці шийки, водночас ділянка дна потовщена мінімально [2–5].

Ведення в післяпологовому періоді

У пацієнтів без антенатального втручання, коли підозрюються або діагностуються ЗУК, первинний постнатальний догляд включає стабілізацію пацієнта та дренування сечовивідних шляхів:

• корекція аномалій електролітів, особливо гіперкаліємії;
• втручання для лікування респіраторного дистресу та уросепсису;
• тимчасовий дренаж сечовивідних шляхів шляхом розміщення катетера в сечовому міхурі (використання зонду для годування [зазвичай діаметром 8 French] має переваги над катетером Фолея. Зонд має більший внутрішній діаметр, що забезпечує кращий дренаж, а роздутий балон катетера може перешкоджати сечопуску). Ультрасонографія повинна бути використана для документування правильного розміщення катетера в сечовому міхурі [4].

Наступним етапом має бути цистоскопія для усунення ЗУК або, за відсутності можливостей, терапевтична везікостомія.

Резюме та рекомендації

• ЗУК є мембранними складками в просвіті задньої уретри, які є найбільш поширеною причиною вродженої ІВО. ЗУК майже винятково поєднані з чоловічою статтю. Патологія може входити до складу генетичних синдромів, поєднується з іншими вадами розвитку, підвищує ризики анеуплоїдії. Антенатальне каріотипування та експертна ехоскопія є рекомендованими.
• У зв'язку з високим рівнем захворюваності, пов'язаним із плодовим втручанням та відсутністю доказів того, що втручання знижує ризик хронічного захворювання нирок, пренатальне лікування слід розглядати тільки в окремих пацієнтів із високим ризиком перинатальної смертності. Супровід таких пацієнтів має відбуватися в закладах, що мають досвід надання допомоги при цій патології.
• Постнатальне лікування ЗУК включає стабілізацію пацієнта та дренування сечовивідних шляхів, а також корекцію електролітів та лікування можливих ускладнень, таких як респіраторний дистрес-синдром.
• Первинна абляція ЗУК під час цистоскопії наразі є найкращою хірургічною процедурою для усунення обструкції. Вона може бути виконана в більшості новонароджених із ЗУК, зокрема у більшості недоношених новонароджених. Якщо первинна абляція клапанів не може бути проведена, везикостомія є процедурою вибору.
• Усі пацієнти з ЗУК матимуть ризик розвитку хронічних захворювань нирок, особливо пацієнти зі стійким підвищеним вмістом креатиніну після усунення сечовивідної обструкції. Крім того, значна кількість пацієнтів матиме стійку дисфункцію сечового міхура, везикоуретральний рефлюкс та/або гідронефроз, що в деяких випадках може вимагати періодичної катетеризації та прийому антихолінергічних препаратів. Однак своєчасна діагностика та адекватний супровід суттєво впливають на показники здоров’я та якість життя.

Фото авторів.

Література

1. Keihani S, Kajbafzadeh A-M. Concomitant anterior and posterior urethral valves: A comprehensive review of literature. 2015;86:151–57. 
2. Ruano R, Sananes N, Sangi-Haghpeykar H, Hernandez-Ruano S, Moog R, Becmeur F, Zaloszyc A, Giron AM, Morin B, Favre R. Fetal intervention for severe lower urinary tract obstruction: a multicenter case-control study comparing fetal cystoscopy with vesicoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol.2015 Apr;45(4):452-8.
3. Rachel K Morris et. al. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet. 2013 Nov 2; 382(9903): 1496–1506.
4. Sina Haeri. Fetal Lower Urinary Tract Obstruction (LUTO): a practical review for providers. Matern Health Neonatol Perinatol. 2015; 1:26.
5. Ruano R, Dunn T, Braun MC, Angelo JR, Safdar A. Lower urinary tract obstruction: fetal intervention based on prenatal staging. Pediatr Nephrol.2017 Oct;32 (10):1871-1878.
6. Enninga EA, Ruano R. Fetal surgery for lower urinary tract obstruction: the importance of staging prior to intervention. Minerva Pediatr.2017 Nov 21.
7. Smith-Harrison LI, Hougen HY, Timberlake MD, Corbett ST. Current applications of in utero intervention for lower urinary tract obstruction. J Pediatr Urol.2015 Dec; 11(6):341-7.
8. Russell S. Miller. Fetal Lower Urinary Tract Obstruction: An Update. The Open Urology and Nephrology Journal, 2015, (8), p. 124-135.