МАТЕРИНСЬКА ТРОМБОФІЛІЯ ЯК ПРЕДИКТОР АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ ТА ПЕРИНАТАЛЬНИХ ВТРАТ У ЖІНОК З НЕВИНОШУВАННЯМ ВАГІТНОСТІ ЗАЛЕЖНО ВІД МАСИ ТІЛА

Вступ

Негативний вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини відомий від Гіппократа, якому належить афоризм: «Раптова смерть властивіша товстим, ніж худим». Проте сучасні уявлення про нормальну масу тіла почали формуватися тільки з 30-х років XX ст. До цього часу так звані хвороби цивілізації не були істотною проблемою для медицини, що важко боролася з інфекційними захворюваннями. За середньої тривалості життя менше 40 років вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини не міг стати об’єктом дослідження. Нині ожиріння належить до найбільш глобальних захворювань [9].

Наявність ожиріння під час вагітності асоційована з розвитком серйозних ускладнень для матері та плода. Ускладнення, пов’язані з ожирінням, найбільш характерні для жінок з абдомінальним типом ожиріння (вісцеральним), яке у більшості випадків поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень і є найбільш несприятливим у клінічних і прогностичних аспектах [6, 11, 12, 17].

Сьогодні особлива увага приділяється вивченню тромбофілічних ускладнень при ожирінні [10–12, 17]. Парадоксально, але при тому, що більшість відкриттів у гемостазіології пов’язані з акушерством, тривалий час в акушерстві вони ігнорувалися та впроваджувалися з великим запізненням порівняно з іншими клінічними дисциплінами. За ожиріння та наявності метаболічних порушень діагностують гіперкоагуляцію, знижується фібринолітична активність крові, що пов’язано з підвищенням тромбогенного потенціалу. Безсумнівною є роль тромбофілії не тільки у структурі тромбозів та тромбоемболічних ускладнень, але й у патогенезі низки захворювань та патологічних станів, до яких належать і акушерські ускладнення: звичне невиношування вагітності, пізній гестоз, синдром ЗРП, HELLP-синдром та інші [1–4, 12, 13, 15, 17].

Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) у списку тромбофілій стоїть дещо окремо [2, 5, 7, 8, 15, 16]. На відміну від інших форм генетичної тромбофілії при ГГЦ, немає початкових порушень у системі гемостазу, вони розвиваються опосередковано, при порушенні в роботі ферментних систем, накопиченні гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові, розвитку оксидантного стресу. ГГЦ при цьому стає незалежним чинником ризику розвитку тромботичних і акушерських ускладнень (незалежно від віку, дієти, наявності інших генетичних мутацій, які призводять до тромбозів), що пов’язано з розвитком артеріальних і венозних тромбозів [5, 7, 8, 15, 16].

Жоден з існуючих лікувальних протоколів не враховує ролі поєднання найбільш поширених тромбогенних форм тромбофілії, що призводить до гестаційних ускладнень і перинатальних втрат. Тобто жінок із надмірною масою тіла не відокремлюють із когорти вагітних, а наявну в їхньому організмі низку патогенетичних змін не беруть до уваги під час ведення вагітності.

Мета дослідження

Аналіз структури виявлених генних поліморфізмів та їхнього впливу на перебіг гестаційного процесу і систему гемостазу у вагітних залежно від фенотипу; оцінювання впливу міжгенної взаємодії генів–кандидатів тромбофілії та порушення обміну фолатів на виникнення акушерських ускладнень та перинатальних втрат у вагітних залежно від їхнього фенотипу.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети на базі відділення медицини плода й патології ранніх термінів вагітності комунального закладу «Дніпропетровський обласний перинатальний центр із стаціонаром «ДОР» (КЗ «ДОПЦС «ДОР») м. Дніпро проводили відбір жінок із загрозою невиношування вагітності та різною масою тіла, гестаційний термін у яких не перевищував 12 тиж. Було відібрано 175 жінок із загрозою невиношування вагітності віком від 20 до 41 років, які були залучені у дослідження та надалі розподілені по групах: І клінічна група (основна) – 120 (68,6%) жінок із загрозою невиношування вагітності на тлі надмірної маси тіла, ІІ клінічна група (порівняння) – 55 (31,4%) жінок із нормальною масою тіла (ІМТ 20–24,9 кг/м²) та із загрозливими для виношування вагітності симптомами, у яких було проведено поглиблене вивчення стану здоров’я.

Надмірну масу тіла діагностували у 50 (41,6%) жінок І клінічної групи, ожиріння І ступеня – у 59 (49,2%), ІІ–ІІІ ступеня – в 11 (9,2%) вагітних, середній ІМТ – 30,6±0,3 (95% ДІ: 30,1–31,2) кг/м². У жінок ІІ клінічної групи ІМТ у середньому становив 21,3±0,2 (95% ДІ: 20,8–21,8) кг/м² (р<0,001 між групами за t-критерієм).

Середній вік вагітних у І групі становив 30,9±0,4 (95% ДІ: 30,0–31,8) року, у ІІ групі – 30,3±0,6 (95% ДІ: 29,1–31,5) року (р=0,460 між групами за t-критерієм). Середній гестаційний вік на момент узяття на облік дорівнював 9,39±0,59 (95% ДІ: 8,22–10,56) тиж. і 8,42±0,69 (95% ДІ: 7,03–9,81) тиж. відповідно по групах (р=0,327 за t-критерієм). Отже, за цими показниками виділені клінічні групи були статистично зіставними (p>0,05).

Окрім загальноклінічних методів дослідження, які рекомендовані Наказами МОЗ №417 та №624, у розширеному обсязі за індивідуальною згодою жінки було проведено дослідження 8 генетичних варіантів поліморфізму генів тромбофілії та поліморфізму 4 генів, що відповідають за обмін фолатів, методом ПЛР у режимі реального часу на базі мережі лабораторій «Synevo» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2001 та ISO 9001:2000; ліцензія МОЗ України АГ №599651 від 26.12.2011 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ021/12 від 06.04.2012 р.). Для зручності розрахунків кожен геном (гомозигота за алелем 1 – нормальна гомозигота), гетерозигота і гомозигота за алелем 2 – патологічна гомозигота) кодували цифрами 0, 1, 2 відповідно.

Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [18], реалізованих у пакетах програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США; ліцензійний № AJAR909E415822FA) та MedCalс (MedCalc Software, Belgium) v.9.6.4.0.

Перевірку відповідності розподілу кількісних даних нормальному закону проводили за критеріями Колмогорова–Смірнова з поправкою Лілієфорса. Основні статистичні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнта варіації (С), відносних величин (%). Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводили із використанням параметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій – за критерієм Фішера (F); оцінювання вірогідності відмінностей середніх – за критеріями Стьюдента для незв’язаних (t) вибірок; вірогідність відмінностей відносних показників – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (c2). Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (rs). Критичне значення рівня значущості (р) приймали за £0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Нами не було виявлено достовірних відмінностей між групами як за паритетом вагітності: 2,5 [1,0; 4,0] вагітностей в основній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей у групі порівняння (р=0,232 за U-критерієм), так і за паритетом майбутніх пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,086 за U-критерієм). Водночас у жінок із надмірною масою тіла ці показники мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) дорівнювали 72,5% і 46,8% відповідно, а при нормальному ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 відповідно за критерієм F).

Вагітні обох тематичних груп під час госпіталізації до стаціонару скаржилися на ниючий біль унизу живота – 108 (90,0%) жінок основної групи та 53 (96,4%) групи порівняння (р=0,462 за критерієм c2); кров’янисті виділення зі статевих шляхів – 39 (32,5%) та 24 (43,6%) жінок відповідно (р=0,154 за критерієм c2); сполучення обох клінічних симптомів спостерігалося у 27 (22,5%) та 22 (40,0%) пацієнток обох клінічних груп відповідно (р=0,017 за критерієм c2). Вагітність настала самостійно за термін у середньому від 1 до 4 самостійних фертильних циклів без контрацепції у 97 (80,8%) жінок І групи та 48 (87,3%) – ІІ групи (р=0,294 за критерієм c2). У 23 (19,2%) жінок основної і в 7 (12,7%) пацієнток групи порівняння вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Проте лише в одному випадку у І клінічній групі і в двох – у ІІ групі використання ДРТ пояснювалося відсутністю прохідності маткових труб внаслідок перенесених запальних захворювань органів малого таза та наявністю спайкової хвороби як результату поширеного зовнішнього ендометріозу. В інших випадках трубний чинник неплідності, як і чоловічий, були виключені. Невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) в анамнезі (напередодні вагітності, яку ми спостерігали) констатували у 7 (5,8%) та 3 (5,5%) жінок обох клінічних груп відповідно (р=0,920 за критерієм c2). Привертав увагу той факт, що у 111 (63,4%) жінок в анамнезі відзначалися випадки переривання вагітності (табл. 1). У тому числі завмерлі вагітності до 12 тиж мали 69 (57,5%) жінок основної групи і 35 (63,6%) пацієнток із групи порівняння (р=0,443 за критерієм c2); втрати вагітності після 12 тиж. – 12 (10,0%) і 3 (5,5%) вагітні відповідно (р=0,319 за критерієм c2). В однієї жінки ІІ клінічної групи констатовано в анамнезі народження дитини із недіагностованим напередодні пологів синдромом Дауна.

Результати дослідження поліморфізму генів тромбофілії наведені у табл. 2.

З мутацією у гені F₂-протромбін асоціювались невдачі ЕКЗ (r=0,296, р=0,010), випадки втрати вагітності після 12 тиж. в анамнезі (r=0,234, р=0,038), підвищення рівня ГЦ у ІІ триместрі вагітності (r=0,178; р=0,023).

З мутацією у гені F₅-Лейден асоціювалися невдачі ЕКЗ (r=0,287; р=0,013) – 4 з  10 випадків (40,0%) проти 7 з 64 (10,9%) випадків у жінок, серед яких не було імплантаційних втрат вагітності, а також порушення рівня плацентації (r=0,157; р=0,038). Був виявлений статистично значущий взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла в жінок і мутацією чинника згортання крові F₇ (r=0,155; р=0,040). Зміни у гені F₇ чинять протективний ефект щодо ризику розвитку тромбоемболії. Заміна гуаніну (G) на аденін (А) у позиції 10976 (генетичний маркер G10976A) призводить до зміни біохімічних властивостей чинника VII, у якому відбувається заміна амінокислоти аргінін на глутамін. Зниження активності F₇ у результаті заміни сприяє зменшенню тромбоутворення.

Для клінічної практики важливо було дослідити сполучення виявлених патологічних та гетерозиготних форм F5 і F7 у жінок тематичних груп, що пояснювало би факт виживання у позаутробному житті гомозигот за алелем 2 гена F₅-Лейден. У 10 випадках спостерігалося сполучення мутацій F₅-Лейден: 1691 G>А та F7: 10976 G>A, а у 7 випадках сполучення F₅-Лейден: 1691 G>G та F7: 10976 G>A. Тобто усі випадки патологічної гомозиготи за алелем F5-Лейден сполучались із гетерозиготним поліморфізмом гена F7. Саме цей факт свідчив про можливості зниження ризиків підвищеного тромбоемболізму у таких жінок.

Регуляція гена РАI1 здійснюється трансформівним чинником b, інтерлейкіном1, TNFa, тромбіном та ін. Слід зазначити, що у промоторі гена РАI1 розташований глюкозочутливий ЦАГА-бокс. Проте однієї гіперглікемії для ефективної активації гена РАI1 недостатньо. Було встановлено, що гіперінсулінемія у поєднанні з гіперглікемією і гіпертригліцеридемією призводять до значного підвищення експресії цього гена і відповідно до підвищення концентрації РАI1 у крові [2, 3, 11, 17]. Тобто поєднання цих чинників спостерігається при метаболічних порушеннях внаслідок ожиріння, а саме: значне відкладання жирової тканини зумовлює високою мірою інгібіцію фібринолітичної активності. Про це свідчить вірогідна асоціація носійства поліморфізму цього гена з підвищенням рівня фібриногену (r=0,158; р=0,037), який є додатковим маркером метаболічних порушень при ожирінні.

Аналіз поліморфізму гена F13A1: 9 G>T у жінок по групах не виявив статистично значущої кореляції з ІМТ (r=0,134; р=0,077). Водночас встановлена вірогідна кореляція носійства поліморфізму цього гена зі зниженням рівня протеїну, асоційованого з вагітністю у І триместрі (РРАРА, МоМ) – r=0,153 (р=0,043), виявленням вовчакового антикоагулянта (ВА) – r=0,228 (р=0,002), зниженням агрегації тромбоцитів – r=0,194 (р=0,010) і ступеня ретракції – r=0,162 (р=0,032), результатами патогістологічного дослідження плаценти (ПГД) – r=0,214 (р=0,005), які свідчили про хронічну недостатність фетоплацентарного комплексу у стадії компенсації. Цей поліморфізм зумовлював підвищену кровоточивість у цих жінок. Їм були притаманні носові та ясневі кровотечі, а також у разі виникнення відшарування оболонок утворювалась більш об’ємна гематома, ніж за відсутності поліморфізму у цьому гені. Наявність поліморфізму гена ITGA2-2 інтегрин: 807 C>T свідчить про генетичну схильність до раннього тромбоемболізму. Виявлення подібних мутацій у жінок обох тематичних груп не було статистично достовірним, однак патологічна гомозигота спостерігалася вдвічі частіше у жінок із нормальною масою тіла: 11 (20,0%) випадків проти 13 (10,8%) у жінок з надмірною масою тіла (р=0,102 за критерієм c2). Виявлені поліморфізми корелювали із підвищенням активованого част ково тромбопластинового часу – АЧТЧ (r=0,158; р=0,037), тромбінового часу (r=0,156; р=0,039) й агрегації тромбоцитів (r=0,166; р=0,028), що пояснювалося присутністю на поверхні тромбоцитів рецепторів, які є комплексом білків інтегринів. Зміни властивостей рецепторів призводять до збільшення швидкості адгезії тромбоцитів. Саме тому при визначенні подібного поліморфізму у жінок спостерігалося зниження кількості тромбоцитів у венозній крові, що свідчило про активацію судинно-тромбоцитарної ланки згортальної системи.

Результати дослідження поліморфізму генів, що кодують фолатний цикл, наведені у табл. 3.

За результатами кореляційного аналізу встановлені статистично значущі взаємозв’язки мутації генів, що кодують обмін фолатів, із такими факторами: поліморфізм гена МТR:2756 В₁₂-залежної метіонінсинтази асоціювався зі спадковою схильністю до надмірної маси тіла (r=0,188; р=0,013); мутації гена МТНFR:677 прямо корелювали зі збільшенням ступеня агрегації (r=0,150; р=0,048) і ретракції тромбоцитів (r=0,163; р=0,030); генетичні мутації з боку МТRR:66 асоціювались із загрозою переривання вагітності до 12 тиж. (r=0,154; р=0,042), аномальним передлежанням плаценти (r=0,148; р=0,050), підвищенням рівня фібриногену (r=0,151; р=0,046).

На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь.

Із метою визначення закономірностей у частоті та вираженості ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінювання патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів ГЦ за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження у міру прогресування терміну гестації. Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження.

Під час вивчення рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05).

Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими у жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) у І триместрі (р=0,027 за t-критерієм) та 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184; р=0,018.

Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r=0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно за триместрами) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069 відповідно). Встановлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ у І та ІІ триместрах вагітності у жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу у терміні гестації 16–18 тиж.: r=0,255, p=0,002 та r=0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатнє підвищення рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в обстежених жінок, свідчили про порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матковоплацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негатив ним чином впливають на процеси життєдіяльності плода.

Під час аналізу результатів гемостазіограми, яку досліджували під час взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r=0,193; р=0,010).

Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначали у парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=0,153; р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR:1298 (r=0,151; р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2 протромбін (r=0,149; р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=0,194; р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228; р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=0,162; р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR:677 (r=0,163; р=0,030).

Коливання рівня D-димеру та фібриногену як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджували під час взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені у табл. 6.

Показники фібриногену і D-димеру під час взяття на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не спостерігалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показ ника з ІМТ становив r=0,270 (р<0,001).

Високі рівні D-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167; р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185; р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215; р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153; р=0,043) та пологів (r=0,323; р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18; р=0,022), прееклампсії (r=0,179; р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283; р<0,001).

За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199; р=0,011), гени Серпін 1 (r=0,178; р=0,022) та МТRR:66 (r=0,151; р=0,046). Високі рівні D-димеру у вагітних асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=0,154; р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155; р=0,047).

Отже, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти, а також функціонування ренін-ангіотензинової системи.

Висновки

1. Виявлено носійство генів тромбофілії у жінок із невиношуванням вагітності у 100% випадків незалежно від маси тіла. Однак встановлено, що у жінок з надмірною масою тіла у 6 разів частіше виявляли поліморфізм гена F2:20210 G>A та у 3–5 разів частіше – у гені F5-Лейден: 1691 G>A за гетеро та гомозиготним поліморфізмом відповідно, що свідчило про взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла у жінок і мутацією чинника згортання крові F5-Лейден. Ці жінки належать до групи вкрай високого ризику щодо виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності.
2. Аналіз генів фолатного циклу виявив високий відсоток спостереження поліморфізму МТНFR:677 С>Т у 64,2% випадків у жінок із надмірною масою тіла та ожирінням та у 61,8% – у жінок із нормальною масою тіла. Однак частота визначення поліморфізму з боку МТНFR:1298 А>С була нижчою у вагітних із надмірною масою тіла – 54,2% випадків проти 40,0% у пацієнток без ожиріння. Статистично значущі відмінності спостерігалися у поліморфізмі гена МТR:2756 А>G: гетерозиготна мутація була характерніша для жінок із нормальною масою тіла – 43,6% проти 25,8% у жінок з ожирінням.
3. Дослідження на материнську тромбофілію необхідно проводити на прегравідарному етапі з метою проведення своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування з акцентом на лікуванні у фертильному циклі, що дасть змогу покращити перинатальні наслідки у цих жінок.

Перелік літератури знаходиться у редакції.