Увага до проблем порушення мовлення зростає з року в рік і викликана тим, що за даними Державного комітету статистики України, станом на 2017 рік частота народження дітей з особливими потребами складає 10,8% від загальної кількості новонароджених, а Головне управління статистики м. Києва надає показники зростання дітей-інвалідів від 0 до 17 років з 10 688 у 2017 р. до 11 078 у 2018 р. Сьогодні кожна 4–5 дитина в Україні страждає, щонайменше, на один психічний розлад, кожна п'ята має поведінкові, когнітивні, емоційні проблеми або мовленнєві порушення, тому більшості з них необхідна підтримка психолога чи логопеда Зростає кількість дітей з мовленнєвими вадами, структура яких у низці випадків набуває більш складного характеру, що викликає у подальшому вторинні та навіть третинні порушення розвитку дитини (М. К. Шеремет, С. Ю. Конопляста, В. В. Тарасун) [3]. Це, у свою чергу, знижує можливості дитини щодо успішного засвоєння навчальної програми в освітніх закладах і утворює картину аномального розвитку дитини. Усунення цих проявів медичними та педагогічними засобами безпосередньо пов'язана з раннім виявленням структури вади.

Грудне вигодовування є головною умовою, яка визначає здоров’я сучасних і майбутніх поколінь, фізичне і психічне здоров’я суспільства. Материнське молоко - ідеальна їжа для немовляти, яка цілком забезпечує всі потреби в поживних речовинах та енергії дітей перших місяців життя.  Саме  тому, розуміючи важливість грудного вигодовування, команда Philips Avent докладає зусиль, щоб допомогти жінкам якомога довше зберегти лактацію. Компанія Philips Avent підтримує рекомендації ВООЗ [1] та підтверджених директив Американської Академії Педіатрії [2] у забезпеченні  виключно грудного вигодовування до 6 місяців та можливості продовжити годування груддю після введення прикорму. Глобальне партнерство, що покликане принести краще майбутнє малюкам по всьому світу. Заснований у Великій Британії 1984 року бренд Avent співпрацює з мережею надійних партнерів, включаючи експертів-науковців, дослідницькі інститути та професіоналів у сфері охорони здоров’я.  Інститут Здоров’я Дитини (ICH) при Університетському Коледжі Лондона (UCL)  та Дитяча лікарня Грейт Ормонд Стріт (Great Ormond Street Hospital for Children) утворюють найбільший центр дослідження здоров’я дітей в Європі та є єдиним академічним педіатричним дослідницьким центром Великої Британії. Philips Avent співпрацює з дослідниками з Інституту Здоров’я Дитини понад 25 років в області дослідження грудного вигодовування та розвитку немовлят. Важливим досягненням Philips Avent є партнерство з  Європейським Фондом по догляду за новонародженими (EFCNI) та підтримка проекту «Європейські стандарти догляду за новонародженими», який має за мету розробити загальноприйняті стандартизовані підходи по догляду за передчасно народженими та новонародженими малюками в Європі. EFCNI є першою європейською організацією, яка залучає до сумісної співпраці батьків, експертів з охорони здоров’я та науковців з метою покращення подальшого здоров’я дітей завдяки ефективній профілактиці, лікуванню та догляду. Philips Avent також взяв на себе зобов’язання в Глобальній Ініціативі «Кожна жінка Кожна дитина» (EWEC). Метою цієї ініціативи є покращення якості вигодовування та популяризації грудного годування у країнах, що розвиваються. EWEC мобілізує зусилля урядів, ООН, приватного сектору та суспільства, щоб покласти край смертям, яким можна запобігти, серед жінок, дітей та підлітків протягом одного покоління.   Окрім того, Philips Avent тісно працює з Асоціацією на підтримку здоров’я матерів, новонароджених та дітей (PMNCH) - альянсом, заснованим Організацією Об’єднаних Націй (The United Nations), який на сьогодні нараховує понад 720 професійних об’єднань. Пріоритетною сферою діяльності Philips Avent в рамках цього об’єднання є покращення життя завдяки інноваціям у догляді за матір’ю та дитиною, а також неонатальному та інтенсивному педіатричному нагляду. Philips Avent здійснює підтримку Центру Жінки, Матері та Дитини (Vrouw Moeder Kind-centrum), Вельдховен, Нідерланди. Цей центр надає високоякісну комплексну допомогу вагітним жінкам, недоношеним немовлятам, новонародженим та дітям і є піонером у родинно-орієнтованому підході до догляду. Розуміючи прагнення батьків та складнощі періоду грудного вигодовування. Щоб розширити і глибоко зрозуміти ті реалії, які постають перед молодими мамами у зв’язку з годуванням груддю, Центр Здоров’я та Благополуччя Philips у 2011 році провів масштабне опитування 3 994 жінок у віці від 18 до 40 років у США, Бразилії, Великій Британії, Єгипті, Південній Африці, Китаї та Індії. Найбільш важливим та позитивним висновком став той факт, що потенційно усі матері (94%) хочуть годувати груддю і збираються робити це заради здоров’я своїх малюків. Нажаль, не дивлячись на свою свідому позицію та бажання, з появою малюка матері починають боротьбу з лактацією, тож, 41% жінок або взагалі не починали годувати груддю, або припинили протягом перших 6 місяців. У ході опитування була виявлена значна розбіжність у показниках в різних країнах; наприклад, виявлена кількість жінок, які годували груддю після 6 місяців, була найнижчою у Великій Британії (27%) та найвищою в Індії (90%) [3,4]. Серед основних причин припинення годування, які зазначали жінки, були: відчуття недостатнього приливу молока (40%) небажання/відмова дитини смоктати грудь (24%) болісні відчуття (15%) час, потрібний для годування (14%) або для зціджування (7%) необхідність виходу на роботу (10%) відчуття дискомфорту при годуванні поза домом (9%). Були знайдені рішення та рекомендації для мінімізації перешкод грудного вигодовування на основі реальних фактів та відгуків жінок. Свої здобутки компанія представляє на конференціях [5,6] та ініціює дискусії в форматі круглих столів [7] й онлайн-форумів [8], щоб доповнити наукові результати досвідом та думками експертів.  Основною місією компанії є підтримка та розвиток освітніх програм, які б допомогли батькам підготуватися до періоду грудного вигодовування, а також популяризація та формування позитивного сприйняття грудного вигодовування у суспільстві [4].  Продукція Philips Avent створюється та удосконалюється на основі докладних знань і масштабних клінічних досліджень про особливості грудного вигодовування, з урахуванням глибокого розуміння механіки процесу смоктання [4, 9-11]. Так, з моменту появи на ринку першого молоковідсмоктувача у 1997 році, компанія використовує та доповнює знання про перистальтичну активність при розробці нових моделей. Тож, унікальність молоковідсмоктувачів Philips Avent Comfort базується на розумінні особливостей, які підтримують достатню лактацію, а саме: ефективна комбінація одночасного стискання груді та інтра-орального вакууму, яка виникає в результаті перистальтичних рухів язика малюка [12-15]. Користуватися молоковідсмоктувачами зручно кілька разів в день.   Зціджування є необхідним у разі вимушеного розлучення матері з дитиною, проблем з годуванням, виходу матері на роботу, коли молоко різко прибуває, а дитина висмоктує ще зовсім мало. Приємна функція, яка присутня в моделях молоковідсмоктувачів Philips Avent Comfort – наявність масажної накладки  з м’якими пелюстками, які ніжно стискають ареолу та частину груді навколо неї для стимуляції молока [16,17,18]. Лінійка молоковідсмоктувачів Comfort удосконалена особливою оксамитовою текстурою накладки, яка відчувається на шкірі як теплий дотик, що додатково допомагає жінці розслабитися під час зціджування. Крім того, було доведено, що одночасне зціджування з обох грудей за допомогою подвійного електричного молоковідсмоктувача є більш ефективним та може підвищити (здатність) продукування грудного молока [19]. Безумовно, життєві ситуації бувають різні, і іноді штучне вигодовування - це єдиний вихід. Але не варто відразу відмовлятися від грудного годування, завжди можна спробувати знайти оптимальне рішення для подовження лактації. Посилання: Всесвітня Організація Охорони Здоров’я. Вигодовування немовлят та дітей раннього віку – Глобальна стратегія з Вигодовування немовлят та дітей раннього віку. A55/15, 55-а Міжнародна асамблея з охорони здоров’я, 2002.http://www.who.int/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdf Американська Академія Педіатрії. Програмна заява: Годування груддю та використання\споживання жіночого молока. Педіатрія 2012. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/02/22/peds.2011-3552 Джегер M де, Гартлі K, Терразас Дж, Мерілл Дж. Бар’єри грудного вигодовування– Глобальне опитування на тему «Чому жінки починають та припиняють годувати груддю». Європейська організація Акушерства та Гінекології 7(Додаток 1): 25-30, 2012. http://www.touchobgyn.com/articles/barriersbreastfeeding-global-survey-why-women-start-and-stopbreastfeeding 4.Центр Здоров’я та Благополуччя Philips. Доповідь відділу Philips «Турбота про матір та дитину» - загальний погляд на грудне вигодовування, 2011. http://www.philips-thecenter.org/ Джегер M де. Всесвітній досвід з грудного вигодовування – Лекція на Конференції «Досконалість у педіатрії», 2011. http://www.excellence-in-paediatrics.org/content/189/global-breastfeeding-experiences King’s Fund Delivering Better Maternity Care conference. Breakfast Workshop – Health and well-being beyond birth: Why do UK mums have among the worlds’ highest drop-offrates for breastfeeding? http://www.kingsfund.org.uk/events/past_events_catch_up/maternity_care.html#tab_2 Expert reflections on global breastfeeding. Joint expertgroup discussion between EPA and Philips Avent at the 2011 Excellence in Pediatrics Conference. http://www.epa-unepsa.org/sites/default/fi les/KOLsession-Global-BF-survey.pdf LinkedIn Innovations in Health. Various Philips-initiated discussions around breastfeeding. Вибіркове практичне дослідженняз порівняння ефективності 2 електричних молоковідсмоктувачів, проведене на базі відділення інтенсивної терапії новонароджених. Бертон П. та інші. Журнал «Human Lactation» 2013;29(3):412–419 Lau C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48: 221-234, 2001. Вибіркове споживче дослідження з метою порівняння ефективності останньої моделі ручного молоковідсмоктувача зі стандартним електричним молоковідсмоктувачем, проведене серед матерів передчасно народжених дітей. Магістр науки Ф’ютрел та інші. Журнал «Педіатрія» 2001;107(6):1291–1297 Fewtrell M, Lucas P, Collier S, Lucas A. Randomized study comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a mini-electric breast pump in mothers of term infants. J Hum Lact 17: 126-131, 2001. Monaci G, Woolridge M. Ultrasound video analysis for understanding infant breastfeeding. 2011 18th IEEE International Conference on Image Processing (ICIP): 1765-1768, September 11-14, 2011. doi: 10.1109 /ICIP.2011. 6115802 Deng J, Burton P, McDonald D, Yates R, Fewtrell M. 4D ultrasound of tongue movements during breastfeeding – would the findings lead to prenatal studies? Abstract P23.04 Presented at the 21st World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, USA, 18-22 September 2011. 3D ультразвукові зображення рухів язика малюка під час смоктання груді, зроблені у реальному часі. Бертон П. та інші. Журнал «Early Human Development» 2013;89:635–641 Неопубліковані дані, 2011. Geddes DT Kent JC, Mitoulas LR, Hartmann PE. Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants. Early Human Development 84: 471-477, 2008. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18262736 Burton PM, Kennedy K, Ahluwalia J, Nicholl R, Lucas A, Fewtrell M. Breast pump design and milk production: A randomised control trial. Poster presentation at the American Academy of Pediatrics National Conference & Exhibition, October 2010. Jones et al. A randomized controlled trial to comparmethods of milk expression after preterm delivery. ADC 2001; 85: F91.

29–30 березня у Вінниці відбулась Друга педіатрична українсько-литовська школа респіраторних захворювань та 23-я Вільнюська міжнародна школа дитячої пульмонології та алергології. Конференція зібрала понад 300 учасників зі всієї України  Медицина в Україні змінюється, лікарі все більше прагнуть отримувати доказову інформацію і якомога менше реклами – тому і в перший, і в другий день у Вінниці був повний зал слухачів. К. мед. н. Олександр Катілов, співголова конференції, розповів, що спочатку школа задумувалась як пульмонологічна, однак в якості лекторів приїжджали і колеги-алергологи, які розширили тематику. «Ідея цієї конференції була давно, раніше ми проводили їх на базі дитячої лікарні. З часом учасників приходило все більше, ми почали розширювати захід – і зараз проводимо конференції у різних залах Вінниці. Запрошуємо сімейних лікарів, педіатрів – тобто фахівців дубль-спеціальностей. Намагаємося запрошувати лекторів із різних сфер», – розповідає Олександр Катілов. А склад лекторів був зірковим – Arunas Valiulis (Литва), Mark Rosenthal (Великобританія), Karoly Illy (Нідерланди), Andrew Bush (Великобританія), Tuomas Jartti (Фінляндія), Michael Hubmann (Німеччина). Говорили про менеджмент хронічних респіраторних захворювань у дітей, детально зупинились на астмі та бронхіоліті, обговорювали шляхи надання допомоги при алергії та її профілактику, розглядали питання імунізації та вакцинації і, звісно, не оминули проблему антибіотикорезистентності. Учасники конференції відзначали, що Вінниця кожного року дивує цікавим контентом. Окрім клінічних питань пульмонології та алергології, розглядали тему медичного спілкування у колективі. Тож з нетерпінням чекаємо наступного року – і вже Третю педіатричну українсько-литовську школу респіраторних захворювань!

Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (скорочений виклад).  Протокол затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 липня 2015 року N 438. Повна версія: www.moz.gov.ua Наданий до публікації Асоціацією неонатологів України

Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (скорочений виклад). Частина 3 Протокол затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 липня 2015 року N 438. Повна версія: www.moz.gov.ua Наданий до публікації Асоціацією неонатологів України 4.1. Харчові потреби значно недоношених новонароджених Харчові потреби передчасно народжених немовлят розраховують, беручи до уваги результати визначення відповідних показників у плодів різного терміну гестації, а також особливостей кишкової абсорбції основних нутрієнтів (додаток 1). Потреби у рідині є важливим показником, від якого залежить повний добовий об’єм харчування недоношеної дитини. 135 мл/кг визначають мінімальну добову потребу немовляти, яке перебуває на ентеральному харчуванні; а 200 мл/кг відповідають верхній межі. У разі вигодовування ЗГМ або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят рекомендований добовий об'єм харчування становить 150–180 мл/кг. Використання спеціальної суміші для передчасно народжених немовлят дозволяє забезпечувати підвищені харчові потреби за умови споживання мінімального об’єму рідини ентерально.

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі поради науковців Американського та Королівського коледжів акушерів та гінекологів, а також поради світових профільних організацій з практики перетискання пуповини після народження. У даному матеріалі представлені рекомендації з правильної техніки перетискання пуповини та віддалені наслідки як для матері, так і для новонародженого Вступ Після народження кровоток в артеріях та венах пуповини зазвичай триває протягом кількох хвилин. Додатковий об’єм крові, що передається в організм малюка протягом цього часу, відомий під назвою плацентарної трансфузії. Традиційно рекомендується проведення негайного перетискання пуповини як частини активного ведення третього періоду пологів, разом із застосуванням утеротоніків і контрольованих тракцій за пуповину, щоб зменшити післяпологову кровотечу [31]. Профілактичне використання утеротоніків явно знижує ризик розвитку значних кровотеч [32]. Терміни перетискання пуповини не чинять суттєвий вплив на втрати крові під час народження [33]. До середини 1950-х років термін «раннє перетискання» визначався, як перетискання пуповини протягом 1 хвилини після народження, а пізнє – як перетискання пуповини протягом більше 5 хвилин після народження. У серії невеликих досліджень постнатальних змін об’єму крові повідомлялося, що протягом перших 3 хв. після народження від плаценти до новонародженого надходить 80–100 мл крові [1, 2], і у здорових доношених дітей до 90% цього об’єму крові надходить під час кількох перших дихальних рухів [3]. Через те, що ці спостереження проводились давно, та за відсутності спеціальних рекомендацій щодо оптимального часу перетискання, інтервал між народженням та перетисканням пуповини почав скорочуватись, стало звичайною практикою перетискання пуповини відразу після народження, протягом 15–20 секунд. Однак, у більш пізніх рандомізованих контрольованих дослідженнях доношених і недоношених дітей, а також фізіологічних дослідженнях об’єму крові, рівня оксигенації, артеріального тиску, оцінювали ефекти негайного у порівнянні з відстроченим перетискання пуповини (яке зазвичай визначається як перетискання пуповини щонайменше через 30–60 с після народження) [4, 5]. Затримка перетискання пуповини чинить сприятливі наслідки для здоров’я народжених у термін та недоношених немовлят. У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини. При затримці перетискання пуповини у недоношених немовлят рівень внутрішньошлуночкових крововиливів та некротичного ентероколіту є нижчим, і менша кількість новонароджених потребує переливання крові. Зростання обсягу доказів призвело до того, що ряд професійних організацій стали рекомендувати затримку перетискання пуповини народженим в термін та недоношеним немовлятам. Наприклад, Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує не перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хвилину після народження доношених або недоношених дітей, які не потребують вентиляції з позитивним тиском. У керівництві Американської Академії педіатрії з програми невідкладної реанімації новонароджених рекомендується затримувати перетискання пуповини протягом щонайменше 30–60 с для більшості здорових народжених у термін та недоношених немовлят. Королівський коледж акушерів-гінекологів Великобританії також рекомендує відкласти перетискання пуповини для здорових народжених у термін та недоношених немовлят як мінімум на 2 хвилини. Більше того, Американський коледж акушерок рекомендує затримку перетискання пуповини для доношених та недоношених немовлят протягом 2–5 хв. після народження [6]. Повсюдне впровадження затримки перетискання пуповини викликає стурбованість. Така затримка може викликати відкладення своєчасного початку необхідних реанімаційних заходів, особливо у недоношених немовлят. Проте, оскільки після пологів продовжується газообмін через плаценту, хворі та недоношені малюки, найімовірніше, отримають найбільшу користь від додаткового об’єму крові, одержаного внаслідок продовження плацентарної трансфузії. Ще однією проблемою є те, що затримка перетискання пуповини може потенціально збільшити можливість надлишкової плацентарної трансфузії. У сучасній літературі не згадується про підвищений ризик розвитку поліцитемії або жовтяниці; однак у деяких дослідженнях спостерігається дещо вищий ступінь жовтяниці, яка відповідає критеріям фототерапії немовлят, народжених у термін. З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, через 30–60 с після народження. Роль «негайного», а не «відкладеного» перетискання пуповини не скрізь прийнята, як частина активного ведення третього періоду пологів, і оптимальний час перетискання залишається неясним. Наприклад, опитування політики 1175 відділень у 14 європейських країнах показало, що у двох третинах з них пуповина перетискається відразу після народження і 90% зазвичай вводять утеротоніки з профілактичною метою [34]. Міжнародна федерація акушерів та гінекологів [35] та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) [36] більше не рекомендують негайне перетискання пуповини як компонент активного ведення пологів. Керівництво RCOG наголошує, що пуповина не повинна бути перетиснута раніше, ніж це необхідно, на основі клінічної оцінки ситуації [37]. ВООЗ зазначає, що «пізнє перетискання пуповини (виконане через 1–3 хвилини після народження) рекомендується для всіх пологів при одночасному початку ретельного догляду за новонародженими. Раннє перетискання пуповини (<1 хвилини після народження) не рекомендується, якщо не спостерігається асфіксія новонародженого, що вимагає його негайного переміщення у відділення реанімації. У здорових жінок з пологами у термін, Національний інститут здоров’я та медичної допомоги (NICE) рекомендує, щоб пуповина не перетискалась у перші 60 с, за винятком випадків, коли виникають побоювання з приводу цілісності пуповини або частоти серцевих скорочень дитини [38]. Також NICE рекомендує перетискання пуповини у термін до 5 хвилин, хоча рішення жінок щодо ще більшого відтермінування перетискання повинне бути підтримане. Плацентарна трансфузія Для дитини, народженої в термін, післяпологова плацентарна перфузія забезпечує додаткові 80–100 мл крові [39–41]. Співвідношення об’єму крові/кг маси тіла плода є аналогічним такому співвідношенню для дорослої людини (близько 65–75 мл/кг). При народженні це співвідношення зростає приблизно до 90 мл/кг, але таке зростання знижується на 20–35%, якщо пуповину перетискають негайно [35, 39]. Протягом декількох годин додатковий об’єм плазми плацентарної трансфузії втрачається з обігу, залишаючи великий обсяг еритроцитарної маси. Вони швидко руйнуються, формуючи депо заліза. Негайне перетискання пуповини знижує плацентарну трансфузію і позбавляє доношену дитину потенційного запасу 20–30 мг/кг заліза, достатнього для потреб новонародженого протягом близько 3 місяців. За деякими даними, відносне зниження об’єму крові і еритроцитарної маси після негайного перетискання може бути навіть важливішим для недоношених немовлят, ніж для тих, хто народився в термін, через високу частку поглинання плацентою внутрішньоутробного об’єму крові. Менш зрозумілою є фізіологія плацентарної трансфузії для недоношених дітей і для хворих доношених новонароджених, особливо з асфіксією у пологах. При народженні циркуляція в пуповині сповільнюється і падає легеневий судинний опір, що призводить до швидкого зростання легеневого кровотоку. Це є початком переходу від фетального до неонатального типу кровообігу. Продовження кровотоку у вені та артеріях пуповини при народженні може бути частиною фізіологічних механізмів, що допомагають дитині зробити цей перехід [42]. Негайне перетискання пуповини може обмежити здатність дитини справитися з переходом від фетального до неонатального типу кровообігу. У той час як більшість здорових дітей, народжених в термін, адаптуються без серйозних наслідків, для тих, хто народився недоношеним або з порушенням серцево-судинного кровообігу, це може спричинити вплив на клінічні наслідки. Невелика затримка перетискання пуповини збільшує обсяг крові дитини. З довшою затримкою можуть бути пов’язані й інші переваги, такі як поліпшення кардіореспіраторного переходу і більш стабільний кров’яний тиск, що може мати місце навіть без подальших змін до загального об’єму крові [42]. Дослідження недоношених ягнят підтверджують гіпотезу про те, що відтермінування перетискання пуповини до встановлення кровообігу у новонароджених чинить позитивний вплив на серцево-судинні функції [43]. Початок самостійного дихання при народженні і перетискання пуповини лише після того, як дихання було встановлено, показало поліпшення серцево-судинної функції порівняно з негайним перетисканням з подальшим встановленням дихання у ягнят [43]. Встановлення дихання з відстрочкою перетискання пуповини асоціювалось з поліпшенням легеневого кровотоку і меншою варіабельністю тиску і кровотоку у сонній артерії і частоти серцевих скорочень у ягнят. Це свідчить про те, що механізмом поліпшення кардіореспіраторної функції можуть бути стабільніший гемодинамічний перехід, а не збільшення обсягу крові новонародженого. Наше розуміння ролі плацентарної трансфузії у людей походить в основному з обсерваційних досліджень, проведених півстоліття тому, в яких об’єм плацентарної трансфузії оцінювався, як 60–200 мл. Лише деякі з цих досліджень включають кесарів розтин або передчасні пологи, і вони належать до епохи широкого використання окситоцину. Основними факторами, що визначають плацентарну трансфузію, є ступінь стиснення плаценти маткою після народження дитини, наскільки дитина проводить вище або нижче плаценти протягом цього часу, і тривалість часу до перетискання пуповини. Результати для новонароджених Початок самостійного дихання новонароджених сприяє плацентарній трансфузії [10]. Нещодавнє дослідження патерну кровоплину в пуповині, оціненого за допомогою доплерівської ультрасонографії при затримці перетискання [11], показало помітне збільшення плацентарної трансфузії під час початку самостійного дихання новонародженого, що, як вважається, пов’язане з негативним внутрішньогрудним тиском, спричиненим наповненням легенів. Такий додатковий об’єм крові постачає фізіологічну кількість заліза, що становить 40–50 мг/кг маси тіла. Показано, що це додаткове залізо зменшує вірогідність і запобігає розвитку дефіциту заліза протягом першого року життя [12]. Дефіцит заліза у малюковому та дитячому віці асоціюється з порушеннями когнітивного, моторного та поведінкового розвитку, які можуть бути незворотними [13]. Дефіцит заліза в дитячому віці особливо поширений у країнах з низьким рівнем доходу, але також є поширеним і для країн з високим рівнем доходу, де його показники становлять від 5 до 25% [13]. Більша тривалість плацентарної трансфузії після народження також полегшує надходження до малюка імуноглобулінів та стовбурових клітин, які є важливими для відновлення тканин і органів. Така передача імуноглобулінів та стовбурових клітин може бути особливо корисною після пошкодження клітин, запалення та дисфункції органів, які нерідко зустрічаються при передчасних пологах [14, 15]. Ступінь цих переваг потребує подальшого вивчення, але такий фізіологічний резерв гематопоетичних та плюрипотентних ліній стовбурових клітин може забезпечувати терапевтичні ефекти й користь у подальшому житті дитини [16]. Ефекти плацентарної трансфузії у недоношених дітей У невеликому дослідженні (скоригованому за гестаційним віком при народженні, яке включало 58 дітей) були повідомлені результати після виписки з лікарні, де не було зазначено суттєвих відмінностей між групами за показником середньої оцінки за шкалою Бейлі II у віці 7 місяців [4]. В іншому дослідженні затримка перетискання пуповини у дітей, народжених до 32 тижнів вагітності, була пов’язана з покращенням моторних функцій у скоригованому віці від 18 до 22 місяців [17]. У систематичному огляді часу перетискання пуповини в недоношених дітей аналізувались результати 15 відповідних досліджень, в яких взяли участь 738 малюків, народжених між 24 та 36 тижнями вагітності [4]. До огляду увійшли випадки затримки перетискання пуповини більше 30 секунд, максимум на 180 секунд, також огляд включав деякі дослідження, які, окрім затримки перетискання, також використовували «видоювання» крові з пуповини. Виконання затримки перетискання пуповини асоціювалось з меншим числом дітей, які потребують переливання внаслідок анемії (сім досліджень, 392 новонароджених, відносний ризик [ВР] 0,61; 95% довірчий інтервал [ДI] 0,46–0,81). Мали місце випадки внутрішньошлуночкових крововиливів (ультрасонографічна діагностика, всі ступені) (10 досліджень, 539 новонароджених, ВР 0,59; 95% ДІ 0,41–0,85), а також некротизуючого ентероколіту (5 досліджень, 241 новонароджений, ВР 0,62, 95% ДІ, 0,43–0,90) у порівнянні з негайним перетисканням пуповини. Пікове значення рівнів білірубіну було більшим у групі дітей із затримкою перетискання пуповини, але статистично значущої різниці в необхідності проведення фототерапії між групами не було. Для випадків смерті новонароджених, тяжких (3–4 ступеня) внутрішньошлуночкових крововиливів та перивентрикулярної лейкомаляції чіткої різниці між групами виявлено не було; проте в багатьох дослідженнях спостерігалась неповна звітність та широкі довірчі інтервали. Про неонатальну смертність до виписки з лікарні повідомлялось у 13 випробуваннях, де не було встановлено чіткої різниці між групами (10/319 додаткової плацентарної трансфузії в порівнянні з 17/349 меншої плацентарної трансфузії). У жодному з досліджень не повідомлялось про загибель або нейросенсорну інвалідизацію у 2 роки. Не було помічено чітких відмінностей між групами в рівнях розвитку тяжких внутрішньошлуночкових крововиливів або перивентрикулярної лейкомаляції (табл. 1). Також не було помічено чітких відмінностей між групами в трьох дослідженнях, які повідомляли про температуру при прийомі до відділення інтенсивної терапії новонароджених. Відтермінування перетискання пуповини асоціювалось з меншою кількістю трансфузій для лікування анемії, але не була помітною різниця в трансфузіях для лікування гіпотонії. Відтермінування перетискання також асоціювалось з вищими показниками середнього артеріального кров’яного тиску при і через 4 години після народження, і меншою потребою в інотропних препаратах, ніж негайне перетискання пуповини. Також відтермінування асоціювалось зі зниженням ризику некротизуючого ентероколіту. Недоношені немовлята, виділені до групи відкладеного перетискання пуповини мали більш високі рівні білірубіну у сироватці крові, проте не було чіткої різниці у рівнях жовтяниці, яка вимагає фототерапії у трьох випробуваннях, які повідомили про цей результат, так само, як і відсутнє чітке розходження між групами щодо потреби в оксигенації на 36 тижні гестаційного віку [44]. Результати серед дітей молодшого віку У Кокранівському огляді 2013 року 15 клінічних випробувань, у яких брали участь 3911 жінок та їх немовлят, народжених в результаті одноплодової вагітності, оцінювали вплив часу перетискання пуповини на результати народжених в термін дітей після одноплодової вагітності [5]. Цей аналіз визначав як раннє перетискання пуповини менш, ніж за 1 хвилину після народження, та як пізнє – більше, ніж через 1 хвилину або після закінчення пульсації пуповини. Оглядачі встановили, що у новонароджених групи раннього перетискання пуповини концентрація гемоглобіну була значно зниженою при народженні (середньозважена різниця -2,17 г/дл, 95% ДІ від -4,06 до -0,280), а також через 24–48 год. після народження (середня різниця -1,49 г/дл, 95% ДІ від -1,78 до -1,21). Крім того, у дітей 3–6-місячного віку, яким було виконано раннє перетискання пуповини, частіше спостерігався дефіцит заліза, порівняно з групою пізнього перетискання (ВР, 2,65; 95% ДІ 1,04–6,73). Між двома групами не було різниці у частоті поліцитемії, загальні рівні жовтяниці також не відрізнялися, однак жовтяниця, при якій виявилась потрібна фототерапія, була менш поширеною серед новонароджених, яким перетискали пуповину раніше (2,74% дітей в групі раннього перетискання пуповини порівняно з 4,36% в групі пізнього, ВР 0,62; 95% ДІ 0,41–0,96). Однак автори дійшли висновку, що з урахуванням переваг затримки перетискання пуповини у доношених новонароджених, затримка перетискання загалом має перевагу, за умови, що акушер-гінеколог або інший фахівець з акушерства має можливість контролю та лікування жовтяниці. Оцінку довгострокових наслідків затримки перетискання пуповини було зроблено в обмеженій кількості досліджень. У одній когорті, де оцінювались діти від 4-місячного до 4-річного віку [13, 18, 19], рівні нейромоторного розвитку за часом перетискання пуповини у пацієнтів у 4 та 12 місяців не відрізнялися. У 4-річному віці у дітей групи раннього перетискання пуповини почали незначною мірою знижуватись показники соціальної адаптації та тонкої моторики порівняно з групою затримки перетискання пуповини [13]. Наслідки для матерів Негайне перетискання пуповини традиційно проводиться поряд з іншими стратегіями активного ведення третього періоду пологів, маючи на меті зменшити рівень післяпологової кровотечі. Таким чином, виникла занепокоєність тим, що затримка перетискання пуповини може збільшити ризик материнської кровотечі. Однак, останні дані не підтримують цих побоювань. У огляді п’яти досліджень, до складу яких входило понад 2200 жінок, затримка перетискання пуповини не асоціювалась з підвищеним ризиком післяпологової кровотечі або збільшенням крововтрати при пологах, а також не була пов’язана з різницею у рівнях гемоглобіну після пологів, або необхідністю переливання крові [5]. Проте, коли спостерігається підвищений ризик кровотечі (наприклад, при передлежанні або відшаруванні плаценти), переваги затримки перетискання пуповини повинні бути збалансовані з необхідністю своєчасної гемодинамічної стабілізації жінки (табл. 1). Профілактичне застосування утеротоніків у третьому періоді пологів істотно знижує ризик післяпологової кровотечі [32]. Хоча ці препарати не впливають на кінцевий обсяг плацентарної трансфузії, вони змінюють швидкість і тривалість потоку крові. Наприклад, якщо ергометрин вводиться внутрішньовенно через 10 с після народження дитини, швидке скорочення матки збільшує кровоток для дитини і призводить до завершення плацентарної трансфузії через 1 хвилину, при цьому кінцевий обсяг трансфузії не змінюється [40]. Однак, внутрішньовенне введення ергометрину більше не використовується для скорочення гладенької мускулатури матки через високу частоти побічних ефектів, і тепер він вводиться внутрішньом’язово [32]. Внутрішньом’язове введення окситоцину призводить до скорочення матки після 2,5 хвилин, внутрішньом’язове введення ергометрину діє після 7 хвилин [44]. Малоймовірно, що внутрішньом’язове введення окситоцину або Синтометрину® (Alliance, Chippenham, Уїлтшир, Великобританія) при народженні переднього плеча дитини, як заведено у Великобританії, матиме істотний вплив на плацентарну трансфузію, яка значною мірою завершується через 2 хвилини після пологів у термін. Ефект внутрішньовенного введення окситоцину, яке широко використовується під час операції кесаревого розтину, невідомий. Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію. Тим не менше, необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити їх клінічно значущий впливу на тривалість трансфузії або об’єми крові. Процес та техніка затримки перетискання пуповини Затримка перетискання пуповини – це простий і зрозумілий процес, який дозволяє пасивно відбуватись плацентарній трансфузії теплої оксигенованої крові у новонародженого. Положення новонародженого під час затримки перетискання зазвичай було на рівні або нижче рівня плаценти, воно ґрунтувалось на припущенні, що сила тяжіння сприяє плацентарній трансфузії [20, 21]. Проте в недавньому дослідженні здорових дітей, народжених per vias naturalis було виявлено, що серед новонароджених, викладених на животі або грудях матері, не спостерігалось меншого обсягу трансфузії, порівняно з немовлятами, що знаходились на висоті входу в піхву [22]. Це говорить про можливість негайного контакту дитини з тілом матері «шкіра до шкіри» під час очікування перетискання пуповини. У разі народження шляхом кесаревого розтину новонароджений може бути поміщений на живіт або ноги матері, чи утримуватись хірургом або асистентом на рівні плаценти, доки пуповина не буде перетиснута. У процесі затримки перетискання пуповини слід розпочати раннє надання допомоги новонародженому, включаючи його обсушування та стимуляцію першого подиху або крику, а також підтримання нормальної температури під час контакту «шкіра до шкіри» та накривання дитини сухою білизною. Секрети зі шкіри новонародженого слід видаляти лише у випадку, якщо вони були рясними або, як видається, перекривають дихальні шляхи. Якщо присутній меконій і дитина народжується здоровою, можна продовжити плановану затримку перетискання пуповини. Для відстеження пройденого часу та полегшення визначення інтервалу принаймні 30–60 с між народженням і перетисканням пуповини може бути корисним таймер Апгар. Затримка перетискання пуповини не повинна перешкоджати активному веденню третього періоду пологів, включаючи застосування утеротонічних засобів після пологів, щоб мінімізувати материнську кровотечу. Якщо плацентарний кровообіг не є інтактним, наприклад, у випадку аномалії плацентації, відшарування плаценти або відриву пуповини, потрібне негайне перетискання пуповини. Подібним чином, гемодинамічна нестабільність матері або необхідність негайної реанімації новонародженого в теплих умовах є показанням для негайного перетискання пуповини (Табл. 1). Необхідно підтримувати зв’язок з постачальниками медичних послуг з догляду новонароджених. Здатність забезпечувати затримку перетискання пуповини може відрізнятися поміж установами та умовами надання акушерської допомоги; винесення рішення за таких обставин у найкращому випадку повинна робити команда з охорони здоров’я матері і дитини. Існує декілька ситуацій з обмеженою кількістю даних, коли рішення щодо часу перетискання пуповини повинне бути індивідуалізованим (Табл. 1). Наприклад, у випадках затримки росту плода за аномальних даних доплерівського дослідження артерії пуповини або в інших ситуаціях, при яких матково-плацентарна перфузія або кровоплин у артеріях пуповини можуть бути скомпрометованими, дискусія між командами неонатологів та акушерів може допомогти зважити відносні ризики та переваги негайного або відкладеного перетискання пуповини. Дані щодо впливу затримки перетискання пуповини на вимірювання рН пуповини є дещо суперечливими. Результати двох досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зменшення рН артерій пуповини (зменшення становить приблизно 0,03 в групі затримки перетискання пуповини) [23, 24]. Проте у більшому дослідженні 116 дітей різниці в рівні рН пуповини не виявлено, та встановлено збільшення рівня рН артерії пуповини у дітей з затримкою перетискання [25]. Ці дослідження включали немовлят, які не потребували реанімаційних заходів при народженні. Невідомо, чи буде подібним вплив затримки перетискання пуповини на значення рН у нездорових малюків; це важливе питання, яке потребує подальшого вивчення. «Видоювання» пуповини «Видоювання» або видавлювання пуповини розглядається, як спосіб збільшення трансфузії плаценти у новонароджених за короткий термін, зазвичай менше 10–15 с. Цей захід є особливо корисним за обставин, коли тривалість 30–60-секундної затримки перетискання пуповини може бути занадто довга, наприклад, коли потрібна негайна реанімація для немовлят або спостерігається нестабільність гемодинамічних показників матері. Однак, «видоювання» пуповини не вивчалося настільки ретельно, як затримка перетискання. У нещодавно проведеному мета-аналізі 26 семи досліджень, в яких брали участь 501 недоношене немовля, порівнювали «видоювання» пуповини з негайним її перетисканням (шість досліджень) або затримкою перетискання (одне дослідження). Методи «видоювання» пуповини значно варіювались серед досліджень залежно від того, скільки разів виконувалось «видоювання», довжини пуповини і чи вона була перетиснута до або після «видоювання». Аналіз показав, що діти у групах «видоювання» пуповини мають вищий рівень гемоглобіну та знижену частоту внутрішньошлуночкових крововиливів без збільшення рівня несприятливих ефектів. Аналіз підгруп, у якому би порівнювалось «видоювання» пуповини безпосередньо з затримкою перетискання, не вдалось здійснити через невелику кількість учасників цих груп. Буде опубліковано результати кількох подальших досліджень. Нещодавнє дослідження за участі народжених у термін дітей, де порівнювали затримку перетискання пуповини з її «видоюванням», показало, що ці дві стратегії чинять аналогічний вплив на рівень гемоглобіну та феритину [27–28]. Ще одне нещодавнє дослідження, у якому оцінювались діти, народжені до 32 тижнів вагітності, показало, що серед дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, «видоювання» пуповини було пов’язане з вищим рівнем гемоглобіну та підвищенням кров’яного тиску, порівняно з групою затримки перетискання пуповини, проте ця різниця не спостерігалась серед народжених через природні пологові шляхи [28]. Довгострокові (у віці 2 і 3,5 років) результати нейромоторного розвитку, оцінені в одному невеликому дослідженні, не показали різниці між недоношеними малюками, яким виконували перетискання пуповини із затримкою, у порівнянні з групою «видоювання» пуповини [29]. У цій області ведуться активні пошуки, у кількох поточних дослідженнях оцінюють можливі переваги та ризики «видоювання» пуповини в порівнянні з затримкою перетискання, особливо у новонароджених з екстремально малою вагою тіла. На сьогодні існує недостатньо доказів для підтримки або спростування ефективності «видоювання» пуповини при народженні доношених або недоношених немовлят. Багато клінічних випробувань, у яких оцінювали затримку перетискання пуповини, не включали багатоплодову вагітність; отже, існує мало інформації про безпеку та ефективність у цій групі новонароджених. Оскільки при багатоплодових вагітностях збільшується ризик передчасних пологів з відповідними ризиками для новонароджених, ці малюки можуть отримати особливий ефект від затримки перетискання пуповини. Існують теоретичні ризики несприятливих змін гемодинаміки при затримці перетискання пуповини, особливо при монохоріальних багатоплодових вагітностях. На даний час немає достатніх доказів, щоб рекомендувати або виступати проти затримки перетискання пуповини при багатоплодових вагітностях. Вплив на зберігання пуповинної крові Вплив затримки перетискання пуповини на зберігання пуповинної крові нещодавно було оцінено в умовах загального банку крові [30]. Автори виявили, що затримка перетискання пуповини значно зменшила обсяг і загальний вміст нуклеофілізованих клітин донорської крові. Частка одиниць переливання, що відповідала початковим критеріям скринінгу, знизилась з 39% при негайному перетисканні пуповини до 17% у випадках, коли перетискання пуповини затримувалось на 60 с. У випадках, коли пацієнт і сім’я планують донацію пуповиної крові, негайне перетискання може збільшити вихід отриманої крові. Проте за відсутності прямої донації переваги переливання додаткового об’єму крові при народженні, ймовірно, перевищують переваги зберігання цього об’єму для можливого подальшого використання. Сім’ї, які розглядають можливість зберігання пуповинної крові, повинні отримати відповідні консультації. Висновки Робоча група з питань акушерської практики Американського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження: У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини. Затримка перетискання пуповини пов’язана зі значними сприятливими наслідками для здоров’я малюків, включаючи поліпшення гемодинаміки у перехідному періоді, краще встановлення об’єму еритроцитів, зниження потреби в переливанні крові й зниження частоти випадків некротичного ентероколіту та  внутрішньошлуночкових крововиливів. З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, на 30–60 с після народження. Існує невелика вірогідність збільшення рівня жовтяниці, що вимагає проведення фототерапії доношеним новонародженим, яким перетискання пуповини виконується із затримкою. Відповідно, акушери-гінекологи та інші постачальники акушерських медичних послуг, які підтримують метод затримки перетискання пуповини народжених у термін немовлят, повинні забезпечити наявність механізмів контролю та лікування неонатальної жовтяниці. Затримка перетискання пуповини не збільшує ризик післяпологової кровотечі. Робоча група з питань акушерської практики Королівського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження. Для здорових доношених новонароджених дані досліджень підтверджують ефективність відтермінування перетискання пуповини, оскільки це покращує запаси заліза в організмі у дитинстві. Після відтермінованого перетискання пуповини може бути більш поширеною жовтяниця, але за умови доступності фототерапії жовтяниці цей захід може бути корисним. Така оцінка доказів співзвучна з даними Кокранівського огляду і рекомендаціями NICE. Для пологів у термін, коли пуповина не пошкоджена, дитина може бути поміщена на живіт або груди матері, наступні вагінальні пологи не впливають на обсяг плацентарної трансфузії. Через вплив сили тяжіння на плацентарну трансфузію, розумною є порада, що коли пуповина не пошкоджена, дитина не повинна бути піднятою вище цього рівня. Час перетискання пуповини повинен реєструватись на регулярній основі у медичних записах. Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію. Для недоношених новонароджених докази є менш переконливими, ніж для доношених, хоча дані досліджень вказують на потенційні переваги відкладеного, а не безпосереднього перетискання пуповини. Стратегії та обладнання для забезпечення початкового неонатального догляду та реанімаційних заходів на місці для жінок з інтактною пуповиною слід доопрацювати і оцінити. Метод «доїння» пуповини є альтернативою відтермінування її перетискання у недоношених новонароджених, але перед введенням до повсякденної практики потребує подальшої оцінки переваг і ризиків. Майбутні дослідження Незважаючи на те, що в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях, що включали доношених і недоношених дітей, порівнювали переваги відкладеного перетискання пуповини з негайним, ідеальні терміни перетискання пуповини за конкретних обставин вимагають подальшого дослідження. Наприклад, діти, які потребують реанімаційних заходів, можуть отримати значну перевагу від плацентарної трансфузії, але їх потреба у негайному застосуванні цих заходів ставить питання, чи слід їм негайно перетискати пуповину, або робити це з затримкою, а також про те, чи перетискання пуповини може надавати якісь унікальні переваги. Важливим питанням є також можливість реанімації «біля постелі» з неушкодженим плацентарним кровообігом. Оптимальний термін дії утеротоніків після народження у зв’язку з перетисканням пуповини потребує подальшого вивчення, як і оптимальна тактика при багатоплодовій вагітності та вагітності з факторами ризику виникнення поліцитемії новонароджених. Нарешті, важливе для майбутніх досліджень значення має підвищена трансфузія стовбурових клітин та плазми, пов’язана з затримкою перетискання пуповини, стосовно негайного та довгострокового імунітету, захисту та відновлення показників.  Повний перелік літератури знаходиться у редакції. Скорочений виклад Володимира Голяновського.

Шановні коллеги! Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівництво RCOG з ведення вітряної віспи під час вагітності, опуб­ліковане у січні 2015 року. Розглядаються основні принципи діагностики, профілактики, лікування та терміну розродження, роль вакцинації проти вітряної віспи у схильних до цього захворювання жінок репродуктивного віку, а також надається оцінка доказів щодо ризиків для матері та плода при інфікуванні ВВВ під час вагітності. У керівництві обговорюється, чи дійс­но ці ускладнення можуть бути попереджені або змінені в кращий бік шляхом введення імуноглобуліну проти вітряної віспи (ІГВВ) або лікуванням інфікованих осіб з використанням ацикловіру

Вже 5 років видавництво Extempore проводить Профі-Лаби «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ» – конференції для спеціалістів, що якісно вирізняються серед інших заходів. Високий рівень організації, лише доказова медицина, жодної прихованої реклами, провідні фахівці-лектори з України та Європи, вільне спілкування між учасниками та спікерами – ось що таке «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ»! 1 грудня 2018 року вперше відбувся Профі-Лаб із педіатрії. Якщо чесно, ми не очікували такої активності учасників і аж такої кількості позитивних відгуків! У перших «ЗУСТРІЧАХ ПРОФЕСІОНАЛІВ: педіатрія» взяло участь понад 250 лікарів з різних куточків України. У спеціальному додатку конференції у месенджері Telegram була можливість вільно комунікувати між собою, зі спікерами та організаторами. Дякуємо за Вашу активність!     Ментор Профі-Лабу – Олексій Риков – розробив програму заходу таким чином, щоб покрити найбільш нагальні питання, які виникають у щоденній практиці педіатра, а також звернути увагу лікарів на аспекти, які, здавалось би, мало впливають на результат їхньої роботи. Перша сесія за участі Лідії Бабич, Олександра Катілова, Ольги Бєлоусової та Олексія Рикова була присвячена питанням вигодовування дітей раннього віку. Зокрема, говорили про алгоритм допомоги матері у випадку недостатньої кількості молока, останні дані доказової медицини щодо харчування дітей раннього віку, особливості травлення у дітей і транзиторні дисфункції. Питанням закономірностей росту дитини та ранньої діагностики порушень був присвячений майстер-клас Марини Маменко та Наталії Зелінської. Василь Попович на сцені провів майстер-клас із отоскопії та прочитав лекцію про ведення отитів для педіатрів. Не оминули увагою на конференції і питання, що викликають останнім часом занепокоєння та дискусії не лише серед медиків, а й у суспільстві загалом. Про доцільність використання антибіотиків та загрозу розвитку антибіотикорезистентності говорила Марина Маменко.     Федір Лапій та Віра Сем’янчук розібрали алгоритми вакцинації та складні випадки з практики педіатра. Остання сесія була присвячена питанням медичного спілкування. Багатьом здається, що це другорядна та мало потрібна тема для лікарів. Однак правильна комунікація спеціаліста з пацієнтом і колегами визначає ефективність надання допомоги та прихильність пацієнтів до терапії. Станіслава Гапонова, Тетяна Рибакова та Антоніна Лободюк говорили про консультування дітей із розладами аутистичного спектру та спілкування з їхніми батьками. Частиною їхнього виступу був майстер-клас із діагностики аутизму у дітей на прийомі педіатра. Анна Сонькіна, експерт із медичного спілкування з Росії, провела майстер-клас із медичного спілкування та розібрала на конкретних випадках, чому через неефективну комунікацію пацієнт може не дотримуватись лікування або більше не прийти на прийом. Президент асоціації педіатрів Нідерландів Karoly Illy говорив про проблемні питання комунікації з колегами. Фінальну крапку у цій сесії поставила Іванна Романкевич із темою синдрому вигорання у лікарів – говорили про те, як спеціалісту не стати апатичним до роботи та коли варто бити на сполох. Перші «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: педіатрія» пройшли більш ніж вдало – слідкуйте за нашими новинами, щоб не проґавити наступний Профі-Лаб!

Чи може інфекційний мононуклеоз викликати якісь ускладнення? Інфекційний мононуклеоз у більшості випадків минає протягом декількох тижнів, але іноді можливі загострення з різноманітними ускладненнями. Список ускладнень можна знайти за адресою www.cdc.gov/epstein-barr/hcp.html. Неврологічні розлади можуть виникати у від 1 до 5% хворих. До них належать енцефаліт, менінгоенцефаліт, судоми, неврит зорового нерва, раптова нейросенсорна приглухуватість, ідіопатичний параліч обличчя, синдром Гійєна–Барре та ін. [w73]. Найбільш частими є гематологічні ускладнення, зокрема гемолітична анемія (3%) і тромбоцитопенія (25–50%), [w72] рідше – апластична анемія, панцитопенія та агранулоцитоз. До інших рідких гострих ускладнень належить міокардит, перикардит, панкреатит [w74], інтерстиціальна пневмонія, рабдоміоліз та психологічні ускладнення (синдром «Аліса в країні чудес»). Зв‘язок інфекційного мононуклеозу з багатьма з цих ускладнень ґрунтується на даних багатьох випадків,  докази причинно-наслідкового в багатьох випадках не є переконливими. [w72]   NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»: Яким є прогноз? У більшості людей хвороба є самовиліковною та триває 2–3 тижні [Johannsen and Kaye, 2009]: Дискомфорт та больові відчуття в горлі, зазвичай, досить виражені протягом 3–5 днів, а потім поступово минають протягом наступних 7–10 днів. Більшість симптомів, як правило, минають через 2–4 тижні, однак 20% людей мають постійний біль у горлі і через 4 тижні [Lennon et al, 2015]. Втома є звичним станом і, як правило, триває кілька тижнів [White та інші, 1998]. Меншість людей (до 10%) зазнають стійкої втоми, яка може тривати кілька місяців [Rogers, 2012]. Більшість людей з постійною втомлюваністю відновлюються протягом 2 років [White et al, 1998]. Інфекція вірусу Епштейна-Барр (ЕБВ) призводить до стану латентного носія життєвого циклу (вірус залишається в організмі протягом усього життя). Періодична реактивація призводить до періодичного безсимптомного проникнення частинок ЕБВ у слину протягом усього життя носіїв. [CDC, 2006].   Коли варто підозрювати залозисту лихоманку? Потрібно підозрювати залозисту лихоманку, якщо у людини є: лихоманка (присутня в 90% людей). лімфаденопатія (до 100%) – як правило, задня шийна лімфаденопатія. Також можуть бути збільшені передні шийні, підщелепні, підпотиличні, завушні, пахвові та пахові лімфовузли. Лімфатичні вузли дещо напружені та рухливі при пальпації. біль у горлі (до 90%), який зазвичай є сильним і може бути спричиненим:      - збільшенням мигладликів в ромірах (до 91%). Мигдалики можуть досягати середньої лінії.      - на поверхні мигдаликів зазвичай є «вибілений» ексудат. петехії на піднебінні (до 60%) – петехії діаметром до 1–2 мм, розміщені групами, залишаються протягом 3–4 днів. Також варто запідозрити залозисту лихоманку у людини з болем в горлі, що не минає або посилюється у наступні кілька днів. Залозисту лихоманку важко відрізнити від інших причин болю в горлі (особливо при стрептококовому тонзиліті).   Інші клінічні прояви, які допоможуть встановити діагноз ЗЛ: Продромальні симптоми (як правило, тривають кілька днів), такі як загальне нездужання, втома, міалгія, озноб, пітливість, анорексія та ретрорбітальний головний біль. Спленомегалія (до 50%). Селезінка досягає максимального розміру на початку другого тижня хвороби і повертається до нормальних розмірів протягом 7–10 днів. Гепатомегалія (7%), частіше відмічається певна напруженість при пальпації в правому підребер’ї. Неспецифічна висипка (у 5%), яка може бути макулярною, петехіальною, уртикарною, мультиформною еритемою, або макулопапульозною висипкою, яка з'являється після лікування амоксициліном. Жовтяниця (6–8%). У людей старше 40 років залозиста лихоманка зустрічається рідко і може мати нетипові прояви: Без болю в горлі та лімфаденопатії у більш ніж 50% людей. З незрозумілою лихоманкою тривалістю понад 2 тижні. З жовтяницею (близько 20% людей похилого віку). У дітей (до 3-х років) інфікування вірусом Епштейна-Барр (EBV), як правило, перебігає безсимптомно, або симптоми не відрізняються від інших дитячих вірусних захворювань.     CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»: Симптоми ІМ: Типові симптоми ІМ звичайно з’являються через 4–6 тижнів після інфікування ЕБВ. Симптоми можуть розвиватись повільно і не з’являтись всі одночасно. Ці симптоми включають: сильну втому; лихоманку; біль у горлі; головний та тілесний біль; збільшення лімфатичних вузлів на шиї та під пахвами; збільшення печінки та/або селезінки; висип. Збільшені печінка та селезінка є менш поширеними симптомами. У деяких людей печінка та/ або селезінка залишаються збільшеними коли вже закінчується втомлюваність. Більшість людей почуваються краще через 2–4 тижні. Однак, деякі люди можуть відчувати втому ще кілька тижнів. Іноді симптоми ІМ можуть тривати 6 місяців або довше.   NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»: Основи для рекомендацій: Клінічні особливості Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки базується на експертній думці в гайдлайнах про вірус Епштейн-Барр [Isaacs and Jones, 2003; Johannsen and Kaye; Merck, 2013] і на думці експерта в оглядовій статті, опублікованій у British Medical Journal (BMJ)   Інфекційний мононуклеоз [Lennon et al., 2015]. Прояви у дорослих старше 40 років Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки у дорослих віком старше 40 років ґрунтується на думках експертів у наступних оглядах [Аксельрод та Фінстон, 1990; Auwaerter, 1999; Godshall і Kirchner, 2000 та підручник Epstein-Barr [Johannsen and Kaye, 2009].  Прояви у дітей Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки у дітей ґрунтується на експертному висновку в статті вірусу Епштейна-Барр та інфекційного мононуклеозу, опубліковані Центрами контролю і профілактики захворювань [CDC, 2006]. Діагностичні процедури Як слід обстежувати людину з підозрою на залозисту лихоманку? Щоб підтвердити діагноз залозистої лихоманки: У дітей старше 12 років та у імунокомпетентних дорослих:      - Необхідно виконати розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та тестом Monospot (на гетерофільні антитіла) протягом другого тижня хвороби.      - При інфекційному мононуклеозі в розгорнутому аналізі крові відмічається більш ніж 20% атипових або «реактивних» лімфоцитів або більше 10% атипових лімфоцитів, а кількість лімфоцитів складає більше 50% загального числа білих кров’яних тілець.      - Якщо тест Monospot негативний, клінічно показано повторити даний тест через 7 днів, або якщо потрібна швидка діагностика (наприклад, необхідно термінове повернення до активних видів спорту), дослідити кров серологічно на вірус Епштейна-Барр. Коментар робочої групи: В Україні є звичайною практикою хворих будь-якого віку з підозрою на інфекційний мононуклеоз обстежувати з використанням серологічного аналізу крові, а саме методу ІФА. Починаючи з 7 дня хвороби – обстеження на наявність IgM до ЕБВ(VCA). При незрозумілій клінічний ситуації паралельно можна зробити аналіз на IgG до ЕБВ (EA) – ранній антиген, IgG до ЕБВ (VCA) – капсидний антиген та IgG до EBNA – ядерний або пізній антиген.   СDC пропонує наступну трактовку цих показників: Сприйнятливість до інфекції:      - пацієнт вважається сприйнятливим до ЕБВ-інфекції, якщо він не має антитіл VCA. Первинна інфекція:      - пацієнт має IgM VCA до ЕБВ та не має EBNA;      - пацієнт має високий або такий, що підвищується рівень IgG VCA до ЕБВ та не має EBNA після як мінімум  4 тижнів захворювання. Інфекція, що була перенесена (past infection):      - пацієнт має і VCA IgG, і EBNA протягом тривалого часу; метод парних сироваток для діагностики ЕБВ інфекції не використовується, так як титр антитіл наростає дуже повільно; метод ПЛР, особливо у слині, малоінформативний.   NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»: У дітей до 12 років та у людей зі зниженим імунітетом, будь-якого віку: Розглянути можливсіть проведення серологічного аналізу крові на наявність антитіл до вірусу Епштейна-Барр після, щонайменше, 7 днів від початку захворювання. Якщо у людей зі зниженим імунітетом або вагітних два тестування Monospot є негативними, варто розглянути питання про тестування на цитомегаловірус та токсоплазмоз. Також варто розглянути тестування на ВІЛ-інфекцію у людей, котрі відносяться до групи ризику. Звернути увагу на функціональний стан печінки (ПП). Як правило, аспартатамінотрансфераза (АСТ) та аланінамінотрансфераза (АЛТ) підвищуються до 2–3 разів вище верхньої межі норми. Основи для рекомендацій: Ці рекомендації базуються на експертній думці в підручниках про вірус Епштейна-Барр [Pagana and Pagana, 2002; Johannsen and Kaye, 2009], оповідний огляд [Ebell, 2004], також стаття щодо патогістологічних змін [Smellie et al, 2007]. Розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою: Класичний лімфоцитоз і максимальні показники протягом другого або третього тижня хвороби [Pagana and Pagana, 2002]. Тестування Monospot (на гетерофільні антитіла) Гетерофільні антитіла присутні у 90% людей старше 12 р., які страждають на залозисту лихоманку [Johannsen and Kaye, 2009]. Титри антитіл швидко зменшуються після четвертого тижня хвороби [CDC, 2006]. * Аналіз крові необхідно виконувати на другий або третій тиждень хвороби, оскільки: У більшості дорослих буде позитивним тест на гетерофільні антитіла через 2–5 тижнів після появи перших симптомів залозистої лихоманки [Godshall and Kirchner, 2000]. Часто виявляються хибнонегативні результати, якщо забір виконано раніше. Хибнонегативні показники можуть бути у 25% на 1 тижні захворювання, зменшуючись приблизно до 5% на третьому тижні [Ebell, 2004; Smellie et al., 2007]. Повторне тестування рекомендується при підозрі на наявність захворювання, не зважаючи на перший негативний результат тесту [Smellie et al.]. Також відомо, що рівень хибнонегативних результатів вищий у дітей до 12 років, а також у людей зі зниженим імунітетом, у яких будь-які імунологічні тестування вважаються потенційно недостовірними [Ebell, 2004; Smellie et al., 2007]. Серологічне дослідження на вірус Епштейна-Барр Визначення вірус-специфічних антитіл до вірусного капсидного антигену Епштейна-Барр рідко є необхідними, але можуть бути корисними для людей, які є гетерофільно негативними, у дітей віком до 12 років та у людей зі зниженим імунітетом [Smellie et al., 2007]. Антитілами до вірусного капсидного антигену є IgM або IgG. Вони з'являються через 7 днів після початку захворювання, але антитіла IgG зберігаються протягом усього життя, тоді як антитіла IgM зникають через 3 місяці (Pagana and Pagana, 2002]. Тестування на цитомегаловірус, токсоплазмоз та ВІЛ Оскільки цитомегаловірус та токсоплазмоз, як правило, є інфекціями, що самостійно минають, експертний висновок в даному огляді полягає в тому, що лише людям з ослабленим імунітетом або вагітним жінкам слід проходити тестування на дані інфекції при наявності двох негативних моноспот-тестів. Тестування на ВІЛ може бути доцільним для людей, які знаходяться в групі ризику, оскільки первинна ВІЛ-інфекція може розпочинатись з проявів залозистої лихоманки [Smellie et al., 2007]. Функція печінки (ПП) Експертна думка полягає у тому, що ПП є додатковим методом діагностики залозистої лихоманки, який відображає роботу печінки. Якщо присутня дисфункція печінки, то зазвичай вона розвивається на початку захворювання і нормалізується через 20 днів [Johannsen and Kaye, 2009; Lennon et al.,]. Infectious mononucleous. Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton: Інфекційний мононуклеоз може бути встановленим лише у 1% пацієнтів, які звертаються до свого лікаря з болем в горлі [w21]. При інфекційному мононуклеозі можуть спостерігатися неспецифічні продромальні симптоми, такі як лихоманка, озноб та загальна слабкість. Ці симптоми також можуть виникати у випадках вірусного фарингіту, зазвичай викликаного риновірусом, аденовірусом та коронавірусом. Оскільки ці віруси, як правило, викликають симптоми застуди [w21], варто підозрювати інфекційний мононуклеоз у всіх випадках звернення пацієнтів зі скаргами на лихоманку, фарингіт та шийну лімфаденопатію (класична тріада) [w22]. Лімфаденопатія може бути вираженою як і в проекції передніх, так і  задніх трикутників шиї, що відрізняє інфекційний мононуклеоз від бактеріального тонзиліту (де лімфаденопатія зазвичай обмежується верхньою передньою шийною зоною). Ці ознаки були виявлені у 98% пацієнтів з діагнозом інфекційного мононуклеозу [6]. Інші загальні фізикальні ознаки, які включають петехії на піднебінні (25–50%), спленомегалію (8%) [w15], гепатомегалію (7%) та жовтяницю (6–8%) [w23], з транзиторним порушенням функцій печінки (особливо аспартат амінотрансферази та аланін-амінотрансферази, що повертаються до норми через 20 днів), спостерігаються у 80–90% хворих[7]. Цікаво, що «висвітлений» ексудат на мигдалинах також може допомогти відрізнити інфекційний мононуклеоз від більш забарвленого ексудату при бактеріальному тонзиліті, а еритема при вірусному фарингіті зазвичай взагалі позбавлена ексудату. В умовах надання первинної медичної допомоги, клінічно встановленого діагнозу може бути достатньо для адекватного ведення пацієнта. Однак, слід встановити остаточний діагноз, використовуючи критерії Hoagland, які стверджують, що у пацієнтів із клінічною підозрою на інфекційний мононуклеоз та принаймні 50% лімфоцитозу (10% атипових лімфоцитів) діагноз повинен бути підтверджений тестом на гетерофільні антитіла (моноспот [6]. Показано, що лімфоцитоз низького рівня [w24, w25] дає більшу частоту помилково-негативних результатів [8, w26, w27]. Гетерофільний тест також може бути помилково негативним у 25% дорослих протягом першого тижня від появи симптомів [1, 6]. Не завжди необхідно діагностувати причину інфекційного мононуклеозу, але існують специфічні тести на антитіла. Прийнято вважати, що пацієнти мають первинну інфекцію Епштейна-Барр при наявності антивірусного капсидного антигену IgM, але за відсутності антитіл до ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр, що свідчить про попереднього перенесену інфекцію. Рівні антивірусного капсидного антигену IgG також збільшуються у гострій фазі і зберігаються протягом усього життя пацієнта, тоді як антивірусний капсидний антиген IgM зникає через 4–6 тижнів. Наявність антивірусного капсидного антигену IgG та ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр свідчать про перенесення захворювання в минулому. [9]   CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»: Медичні працівники зазвичай діагностують ІМ, спираючись на симптоми. Лабораторні тести найчастіше не потрібні для діагностики ІМ. Однак, специфічні лабораторні тести можуть знадобитись для ідентифікації випадків захворювання у людей, які не мають типової картини ІМ. В аналізі крові у пацієнтів, які мають ІМ, спричинений ЕБВ, можна побачити: більше лімфоцитів, ніж в нормі; атипові лімфоцити; менше, ніж в нормі, нейтрофілів або тромбоцитів; порушення показників печінкової функції. Швидкий тест на мононуклеоз. Також відомий як тест Моноспот (загальноприйнята, не комерційна назва), тест на гетерофільні антитіла. Навіщо робити тест? Для виявлення та допомоги в діагностуванні ІМ. Коли робити тест? Коли пацієнт, частіше підліток, має симптоми ІМ, що включають лихоманку, біль у горлі, збільшення лімфовузлів та втомлюваність. Необхідний зразок? Зразок крові з пальця або з вени. Чи потрібна спеціальна підготовка? Ні.   NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»: Диференціальний діагноз Що ще треба мати на увазі? Диференціальний діагноз залозистої лихоманки включає: Інші причини болю в горлі, особливо стрептококовий тонзиліт – див. тему CKS щодо болю  горлі (/sorethroatacute). При стрептококовому тонзиліті: Лімфаденопатія: як правило, передньошийної та підщелепної локалізації («поперечна» шийна лімфаденопатія найчастіше зустрічається при залозистій лихоманці). Спленомегалія або гепатомегалія не є типовим проявом у дорослих. Втома, зазвичай, менш виражена. Інші причини лімфаденопатії: Болісна – місцева інфекція або запалення. Безболісна прогресуюча – лімфома або метастатична солідна пухлина. Лейкемія (рідко дебютує лімфаденопатією). Якщо є підозра на лейкемію, негайно перевірте розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою. Інші вірусні інфекції, які клінічно мають прояви залозистої лихоманки з атиповим лімфоцитозом: Первинна інфекція цитомегаловірусу – може зустрічатися при спленомегалії, гепатомегалії та негативному тесті моноспот. Біль у горлі і лімфаденопатія зустрічаються рідко. Гострий токсоплазмоз – помірний лімфоцитоз, але може бути гепатомегалія або спленомегалія. Гострий вірусний гепатит – може бути причиною появи загальної слабкості, підвищення температури тіла, лімфаденопатії та атипового лімфоцитозу. Зазвичай лімфоцити складають менше 10% загального числа білого паростка, а функції печінки (ПП) помітно підвищені. Первинна ВІЛ-інфекція – може супроводжуватись наявністю фарингіту, гіпертермії та лімфаденопатії, висипу, діареї, втрати ваги, нудоти та блювання. Краснуха – рідко протікає з лихоманкою, лімфаденопатією та атиповим лімфоцитозом. Розеола (первинна інфекція вірусу герпесу людини-6) – зазвичай, перебіг помірної тяжкості з незначним атиповим лімфоцитозом. Паротит – як правило, проявляється запаленням привушних слинних залоз з наявністю нестабільної температури і загальної слабкості.   Ведення пацієнта Надайте наступну інформацію та поради: Порадьте використання парацетамолу або ібупрофену для полегшення симптомів болю та лихоманки. Повідомте очікуваний термін перебігу захворювання та переконайте людину, що симптоми зазвичай тривають 2–3 тижні. Втома є достатньо поширеним станом і часто залишається до самого кінця захворювання. Додаткові поради: Відстрочення виходу на роботу чи до школи не є необхідним. Повернутися до звичайної фізичної активності якомога швидше. Якщо пацієнти відчувають втому, вони повинні адаптувати свою діяльність. Постільний режим не є необхідним. Обмежити розповсюдження захворювання, уникаючи поцілунків та спільного користування посудом, а також ретельно очистити всі предмети, які могли б бути забруднені слиною. Варто уникати контактних та активних видів спорту або підйому важких предметів протягом першого місяця від початку хвороби (щоб зменшити ризик можливості розриву селезінки). Порадити звертатись за терміновою медичною допомогою, якщо у пацієнтів:      - Розвивається стридор або затруднення дихання.      - Виникають труднощі з ковтанням рідини або з’являються ознаки дегідратації, наприклад, зменшення об’єму сечі.      - Відчуття постійного загального нездужання.      - З’являється біль у животі (може означати розрив селезінки).   Основи для рекомендацій Поради та інформація Рекомендації щодо призначення анальгетиків та жарознижувальних засобів базуються на експертній думці у статті клінічного огляду, опублікованому в British Medical Journal (BMJ), Infectious mononucleosis [Lennon et al, 2015]. Історія Інформація про очікуваний перебіг захворювання базується на експертній думці в підручнику Вірус Епштейна-Барр [Johannsen and Kaye, 2009]. Поради щодо способу життя: Рекомендація про те, що відстрочення виходу на роботу чи до школи не є необхідним, ґрунтується на думці експерта в документі «Здоров'я в Англії» (ЗВА) «Керівництво з контролю над інфекціями в школах та інших установах по догляду за дітьми» [PHE, 2014]. Рекомендації щодо рівня активності грунтуються на обмежених доказах невеликого рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) у 69 випадках підтвердженої залозистої лихоманки, яке показало, що дозована помірна фізична активність може допомогти запобігти розвитку хронічної втоми. Анкетування через 6 місяців, показало, що у групі, яка виконувала дозовану помірну фізичну активність, було менше випадків виникнення втоми [Candy et al., 2004]. Рекомендація щодо обмеження розповсюдження захворювання, уникаючи поцілунків та спільного користування посудом, базується на експертній думці щодо Епштейна-Барр та інфекційного мононуклеозу, опубліковано Центром контролю та профілактики захворювань [CDC, 2006]. Рекомендація щодо терміну відновлення спортивної діяльності /підйому важких предметів, базується на рекомендаціях в підручнику Epstein-Barr [Johannsen and Kaye, 2009] та описових оглядах [Ebell, 2004; Putukian et al., 2008]. Частота розриву селезінки є найвищою на другому та третьому тижні хвороби [Putukian et al, 2008); Johannsen and Kaye, 2009], хоча в деяких випадках розрив відбувався до 7 тижнів після початку захворювання [Putukian et al, 2008]. Немає конкретних вказівок щодо безпечного відновлення спортивної діяльності без ризику розриву селезінки. Термін 4 тижнів визначається «обережним» періодом та рекомендується фахівцями в оглядах [Burroughs, 2000 #; Ebell, 2004]. Коли звертатись за терміновою медичною консультацією: Рекомендації про звернення за терміновою медичною допомогою, при виникненні проблем з диханням або ковтанням, екстраполюються з експертного висновку в керівництві Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ведення болю в горлі та показання для тонзилектомії [SIGN, 2010] – Рекомендації про звернення до екстреної медичної допомоги при поганому самопочутті людини виходять з того, що CKS вважає гарною клінічною практикою. - Рекомендація про звернення за терміновою медичною допомогою у випадку розвитку гострого болю у животі базується на рекомендаціях в підручнику «Вірус Епштейна-Барр» [Johannsen and Kaye, 2009].   CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»: Профілактика та лікування ІМ: Немає вакцини проти ІМ. Ви можете захистити себе, не цілуючись з особами, що мають ІМ, а також не користуючись їхніми особистими речами, зубними щітками, та не вживаючи разом з ними їжу та напої з одного посуду. Можна полегшити симптоми ІМ, якщо: пити рідину, щоб запобігти дегідратації; багато відпочивати; мати безрецептурні препарати від болю та лихоманки. Якщо ви маєте ІМ, ви не повинні вживати ампіцилін або амоксіцилін. У залежності від серйозності симптомів лікарі мають рекомендувати симптоматичне лікування. У зв’язку з тим, що селезінка при ІМ може бути збільшена, треба уникати контактних видів спорту до повного відновлення. Участь у контактних видах спорту може призвести до розриву селезінки.   Infectious Mononucleosis. Paul Lennon, Michael Crotty,  John E Fenton: Як лікувати? Інфекційний мононуклеоз, у більшості випадків, є вірусним захворюванням, таким чином основним способом лікування буде, як і при застуді, відпочинок, достатнє вживання рідини, прийом анальгетиків, а також жарознижувальних засобів. Хибне лікування ампіциліном показало виникнення тонкої макулярної висипки у 90% пацієнтів. Даний тип висипки потрібно відрізняти від уртикарної висипки, що виражена при алергічній реакції (кропив’янці). Дослідження показали, що симптоми, які виникають у пацієнтів, є більш важкими при наявності інфекційного мононуклеозу, ніж при бактеріальному тонзиліті. Застосування противірусної терапії, а саме ацикловіру,  суттєво знижує швидкість поширення вірусу Епштейна-Барр по ротоглотці.] Деякі ранні клінічні випробування виявили значний позитивний ефект застосування ацикловіру у випадках інфекційного мононуклеозу, а особливо його користь у важких випадках, таких як порушення прохідності дихальних шляхів. Однак, мета-аналіз п'яти досліджень не показав жодних доказів, які б підтверджували доцільність його застосування при гострому перебігу: поліпшення відносно орофарингеальних симптомів спостерігалось  у 25 з 59 пацієнтів (42,4%), які отримували ацикловір, і у 18 з 57 (31,6%) пацієнтів в контрольній групі (непарне співвідношення 1,6, 95%,  ДІ 0,7–3,6, P=0,23). Інші противірусні засоби лікування, такі як валацикловір та ганцикловір, продемонстрували деякі обнадійливі результати при лікуванні важкого інфекційного мононуклеозу та його ускладнень, а також у людей з імунодефіцитом. В даний час, тривають два клінічні випробування, але рутинне застосування обох препаратів при інфекційному мононуклеозі так і не підтримується. Призначення протианаеробних антибактеріальних  засобів, таких як метронідазол, було запропоновано для швидшого відновлення після інфекційного мононуклеозу, шляхом пригнічення ротової анаеробної флори, яка сприяє розвитку запального процесу. Цей висновок був зроблений на основі деяких клінічних досліджень, з урахуванням нещодавніх результатів рандомізованих контрольованих досліджень, що також продемонстрували позитивний вплив метронідазолу на важкий перебіг інфекційного мононуклеозу, за рахунок скорочення тривалості стаціонарного лікування. Ймовірно, перед використанням метронідазолу в рамках стандартного рекомендованого лікування, варто провести більше клінічних досліджень з більшим охопленням.   Чи використовуються стероїди при лікуванні інфекційного мононуклеозу? Кілька ранніх статей підтримували застосування кортикостероїдів при лікуванні інфекційного мононуклеозу. Подальші випробування показали, що ці ефекти можуть бути недовготривалими, та, у порівнянні з контрольною групою, не виявили суттєвих відмінностей. Тому був проведений Кокранівський огляд, в якому було зроблено висновок, що існує недостатньо доказів: клінічних випробувань занадто мало і всі вони неоднорідні та низької якості, щоб рекомендувати стероїдну терапію при гарячці, спричиненій мононуклеозом. Ще один недавній Кокранівський огляд показав, що кортикостероїди збільшують вірогідність як усунення, так і посилення місцевих больових відчуттів  у пацієнтів із запальним процесом у горлі; проте, цей огляд не містив публікацій щодо пацієнтів з діагнозом інфекційного мононуклеозу. Стероїдна терапія повинна розглядатися у випадках надзвичайних ситуацій, для забезпечення прохідності дихальних шляхів, щоб спростити, чи усунути потребу в інтубації або трахеотомії. Незважаючи на ці вказівки, використання кортикостероїдів залишається поширеним призначенням в рутинній практиці. У кількох статтях згадуються несприятливі ефекти застосування кортикостероїдів при інфекційному мононуклеозі, включно з випадками перитонзилярного целюліту, гострого цукрового діабету та неврологічних ускладнень.   Коли безпечно повернутися до занять спортом? Спленомегалія, яка виявляється при ультразвуковому дослідженні, якщо не при пальпації, спостерігається  майже у всіх випадках інфекційного мононуклеозу, у зв’язку з чим завжди є певний ризик виникнення розриву селезінки. [w54] Значна кількість людей віком від 15 до 21 років щороку хворіють на інфекційний мононуклеоз [w16] і багато хто з цієї популяції залучений до активних видів спорту. [w55] Активні або контактні види спорту (наприклад, футбол, гімнастика, регбі, хокей, лакросс, боротьба, дайвінг та баскетбол) або заняття, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску, наприклад, важка атлетика, можуть призвести до збільшення ризику серед спортсменів. [w56] Хоча рекомендації щодо того, коли повертатися до спорту, варіюють від трьох [w57], чотирьох [w58], восьми і навіть до 24 тижнів [w59], але досі немає клінічних рекомендацій, специфічних для інфекційного мононуклеозу. Частота виникнення розриву селезінки становить менше 1% [w15], більша частина трапляється протягом перших трьох тижнів інфекційного мононуклеозу, хоча деякі випадки описані набагато пізніше. [w60] Випадки спонтанного розриву селезінки також були описані в літературі, тому лікарі повинні завжди звертати особливу увагу при виникненні скарг на біль у животі у пацієнта з інфекційним мононуклеозом [w61]. Нещодавно було проведено дослідження з застосуванням щотижневого ультразвукового дослідження органів черевної порожнини до зникнення ознак спленомегалії (рис. 1). Визначено середнє збільшення довжини селезінки 33,6%, причому пік збільшення в середньому припадає на 12,3 день від початку перших клінічних симптомів. У більшості випадків спленомегалія  завершувалась через 4–6 тижнів, прогнозована швидкість зменшення розмірів селезінки складала приблизно 1% кожного дня після досягнення рівня пікового збільшення [17]. Подібні результати повідомлялись в іншій статті, де розміри селезінки нормалізуються через один місяць у 84% випадків [w62]. У одному з досліджень спортсменам, які хочуть повернутися до занять активним спортом протягом 3–4 тижнів, рекомендовано пройти ультразвукове дослідження для того, щоб визначити, чи розміри селезінки повернулися до норми [w62]. Систематичний огляд, опублікований у 2014 році, висував індивідуальні рекомендації для спортсменів [18]; подальші дослідження в цій галузі можуть зосередитись на визначенні об'єму селезінки, що дозволить точнішу оцінку спленомегалії та ризиків. NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»: Необхідно звернути увагу: Коли я повинен організувати негайний прийом пацієнту з підозрою або підтвердженою залозистою лихоманкою? Організуйте негайно прийом для людини з підозрою або підтвердженою залозистою лихоманкою, якщо наявний: Стридор. Дегідратація або затруднене ковтання рідин. Підозра на розрив селезінки. Підозра на потенційно серйозне ускладнення. Основа для рекомендацій: Ці рекомендації ґрунтуються на експертній думці  керівництва Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ведення болю в горлі, показання для тонзилектомії [SIGN, 2010] та підручник Epstein-Barr (інфекційний мононуклеоз, Epstein-Barr вірусозалежні злоякісні захворювання та інші захворювання) [Johannsen and Kaye, 2009].   Висновки Залозиста лихоманка (інфекційний мононуклеоз) – це інфекційна хвороба, спричинена вірусом Епштейна-Барр (EBV), що є членом сімейства вірусу герпесу людини (ВГЛ). Інкубаційний період залозистої лихоманки триває орієнтовно 33–49 днів. Залозиста лихоманка не є особливо контагіозною та поширюється через контакт із слиною, як правило, від асимптомних носіїв. У більшості людей захворювання минає самостійно, триває протягом 2–3 тижнів. Інфікування вірусом Епштейна-Барр призводить до стану латентного носія протягом життя (вірус залишається в організмі протягом усього життя). Потрібно підозрювати залозисту лихоманку, якщо виникає гіпертермія, лімфаденопатія та біль у горлі. Ускладнення зустрічаються рідко і включають ураження верхніх дихальних шляхів, розрив селезінки, гематологічні ускладнення (такі як легкого ступеню тромбоцитопенія або нейтропенія) та втома, що триває більше 6 місяців. У імуноскомпроментованих людей інфекція ЕБВ може спричинити злоякісні захворювання, такі як лімфома Ходжкіна та назофарингеальна карцинома. У людей старше 40 років залозиста лихоманка зустрічається рідко і може мати нетиповий характер. У дітей інфікування ЕБВ, як правило, безсимптомне. Обстеження, які допомагають підтвердити діагноз залозистої лихоманки, включають:      - Здоровим дорослим та дітям старше 12 років рекомендовано виконувати розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарно формулою (може показати атиповий лімфоцитоз) та тест Monospot (на гетерофільні антитіла) протягом другого тижня хвороби.      - Дітям молодше 12 років та імуноскомпрометованим  людям у будь-якому віці – серологічний аналіз крові на ЕБВ, який рекомендовано виконати після 7 дня від початку хвороби. Диференціальна діагностика залозистої лихоманки включає:      - Інші причини болю в горлі, особливо стрептококовий тонзиліт.      - Інші причини лімфаденопатії, наприклад, лейкемія або лімфома.      - Інші вірусні інфекції, які можуть мати клінічний перебіг, схожий із залозистою лихоманкою з атиповим лімфоцитозом, такі як краснуха, гострий токсоплазмоз, паротит та ВІЛ. Ведення пацієнтів з залозистою лихоманкою включає в себе:      - Симптоматичне лікування парацетамолом або ібупрофеном.      - Пояснення, що симптоми можуть тривати щонайменше 2–3 тижні, а втома є осносвним проявом даного стану. Відстрочення виходу на роботу чи до школи не є обов'язковим.      - Заохочення пацієнта повернутись до звичайної діяльності якомога швидше. Проте, вони повинні уникати контактного та активного спорту або підйому важких предметів протягом першого місяця хвороби (щоб зменшити ризик розриву селезінки).      - Надання порад щодо обмеження розповсюдження хвороби (наприклад, уникати поцілунків та спільного користування посудом).      - Надання порад щодо термінового медичного огляду, якщо у пацієнта виникає стридор або труднощі з диханням.      - Негайне звернення до медичної установи для осіб з:      - обструкцією верхніх дихальних шляхів;      - зневодненням або утрудненням ковтання рідини;      - підозрою на розрив селезінки, енцефаліт або асептичний менінгіт.   Infectious Mononucleosis Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton: ОСНОВНЕ Інфекційний мононуклеоз є клінічним діагнозом, що спричинений вірусом Епштейна-Барр в 90% всіх випадків, хоча у деяких пацієнтів (під час вагітності, при наявності високого ризику ВІЛ-інфекції) є обґрунтованими подальші дообстеження. Лікування має бути симптоматичним та підтримуючим, застосування стероїдів показано лише у випадку порушення прохідності дихальних шляхів. Лікування противірусними препаратами на даний момент ще показує певні перваги. Коментар робочої групи: На даний момент немає доказової бази з приводу ефективності застосування будь-яких противірусних препаратів при ІМ. Пацієнти, які хочуть повернутися до активних занять спортом раніше, ніж через місяць після встановлення діагнозу, повинні пройти ультрасонографію органів черевної порожнини для виключення спленомегалії. Під час інфекційного мононуклеозу слід запідозрити розрив селезінки при будь-яких болях у животі. Повний перелік літератури на сайті extempore.info.

  Кардіотокографія – метод графічного зображення частоти серцевих скорочень та частоти маткових скорочень. Інтранатальну кардіотокографію застосовують з метою оцінки ризиків для плода, спричинених асфіксією. Метод вперше було запроваджено в 60-х роках минулого сторіччя. Неінвазивність та технічна простота виконання його сприяли тому, що наразі метод є найбільш поширеним способом оцінки стану плода під час вагітності та в пологах. Оснащення пологового відділення сучасними бездротовими засобами фетального моніторингу в постійному режимі стало критерієм високого рівня акушерського стаціонару. Як будь-який метод дослідження, особливо інструментального, метод кардіотокографії має чіткі показання, техніку застосування та критерії трактування, нехтування якими призводить до його дискримінації. З огляду на це, Міжнародна асоціація акушерів та гінекологів (FIGO) 2015 року видала консенсус щодо методів спостереження за станом плода в пологах [17, 18, 19].