Изменения в диагностических и тактических подходах
Рецидивирующая и хроническая боль в животе – частая проблема в педиатрической практике. На ее долю приходится каждое десятое обращение за медицинской помощью [1].
В отличие от острой боли в животе, которая чаще всего вызвана какими-то заболеваниями, при хронической и рецидивирующей абдоминальной боли почти в 90% случаев никакой патологии не находят. Отсутствие ответа на вопрос, почему у ребенка болит живот, беспокоит родителей, заставляет их снова и снова обращаться к врачам, которые, в свою очередь, назначают повторные обследования все с тем же нулевым результатом. Без четкого диагноза лечение не назначается или, наоборот, лечат сразу «против всего».
Другой, более характерный для нас вариант, – объяснение боли какой-либо патологией, наличие которой не было должным образом подтверждено или наличие которой не обязательно сопровождается болью. Отсюда у нас такое огромное количество детей, страдающих хроническим гастритом и гастродуоденитом, ДЖВП, лактазной недостаточностью, а также такими несуществующими болезнями как «реактивный панкреатит» и «дисбактериоз кишечника», получающих различные ненужные препараты и диетические ограничения, но уверенных, что у них «хроническое заболевание», от которого они никогда не избавятся.
За последние 20 лет понимание проблемы рецидивирующей и хронической боли в животе существенно изменилось, что неизбежно повлекло за собой изменение диагностических и тактических подходов. Если ранее считалось, что боль в животе обязательно должна иметь какую-то органическую причину, и ее нужно во что бы то ни стало найти и устранить, то теперь концепция хронической боли в животе предполагает, что в подавляющем большинстве случаев она носит функциональный характер. Врач первичного звена может диагностировать функциональное гастро-интестинальное расстройство (ФГИР), основываясь лишь на клинических симптомах и минимуме малоинвазивных исследований, и уже при первом визите начать лечение [2].
Определение
В настоящее время хронической или рецидивирующей считают боль в животе, которая возникает, по меньшей мере, 4 раза в месяц в течение как минимум 2 месяцев [2]. Как правило, предъявлять жалобы на боли в животе дети начинают с 6–7 лет, т. е. в том возрасте, когда ребенок может точно описать свои ощущения, но иногда раньше. До этого возраста дети испытывают трудности с разграничением эмоционального стресса и физической боли.
Как уже упоминалось, хроническая и рецидивирующая боль в животе может быть либо функциональной, либо органической, т. е. вызванной каким-либо заболеванием (язвенная болезнь, Нр-ассоциированный гастрит, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хронический холецистит и т. д.). В одном исследовании, проведенном в Норвегии, среди детей с болью в животе 87% соответствовали диагностическим критериям для 1 или более ФГИР при первом визите [3]. Среди пациентов с установленным диагнозом ФГИР лишь в 1–2% случаев со временем диагностируется какое-либо органическое заболевание. Воспалительные заболевания кишечника у детей встречаются с частотой примерно 1:1000 [4]. Целиакия встречается у 1 из 150 детей, но в большинстве случаев она протекает бессимптомно [5].
Патофизиология хронической и рецидивирующей боли в животе
Исследования последних 25 лет показали, что хроническая боль в животе может быть вызвана как сенсибилизацией первичных висцеральных афферентных нервов к давлению и растяжению (первичная гипералгезия), так и усилением болевых сигналов в неспецифических системах возбуждения глубоких структур мозга (вторичная гипералгезия) [6]. Когда болевой импульс в ретикулярной формации достаточно силен, болевые сигналы воспринимаются сенсорной корой в передне-средней части поясной извилины (лимбическая система). У лиц со здоровой психикой и уверенных в себе сигналы от лобных долей мозга могут уменьшить передачу боли от ретикулярной формации к сенсорной коре. И, наоборот, при негативном опыте прошлых болевых ощущений, неуверенности, ожидании боли, тревоге и депрессии импульсы из лобных долей могут усиливать болевые сигналы и повышать восприятие боли в сенсорной коре. Поэтому у неуверенных в себе детей, у детей, испытывающих стресс, а также имеющих сопутствующие психические расстройства, боль в животе может быть действительно страданием, вызывающим нарушение повседневной деятельности.
Несмотря на наличие доказательств того, что пищевые продукты, инфекция, воспаление, нарушения кишечной проницаемости и микробиома способствуют возникновению различных симптомов, в купировании боли или тошноты при ФГИР более эффективными оказываются мероприятия, направленные на ЦНС, чем действующие вне мозга. Исследования показали, что гипноз [7], когнитивно-поведенческая терапия [8] и циталопрам [9] у детей были эффективнее прокинетиков цизаприда и тегасерода, ингибитора желудочной секреции фамотидина или антибиотика, подавляющего избыточный бактериальный рост, рифаксимина [10] при синдроме раздраженного кишечника (СРК).
Усиление боли при ФГИР может быть связано с неверным прогнозом или катастрофизацией, когда ребенок считает, что его болезнь тяжелая и безнадежная. В таких случаях пациенты могут преувеличивать симптомы и полагать, что они не смогут с ними справиться [11]. Формирование уверенности в себе и убеждение, что ребенок может помочь себе сам, может быть важным фактором в разрешении симптомов.
Как показывают исследования, предрасполагать к появлению хронической и рецидивирующей боли в животе могут острые болевые ощущения, перенесенные в раннем детстве. Например, такое безобидное мероприятие, как постановка назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого в роддоме, было связано с двукратным увеличением частоты госпитализаций, связанных с болью в животе, в течение первых 10 лет жизни детей [12].
Другими известными стрессовыми ситуациями раннего детства, связанными с развитием ФГИР, являются гиперчувствительность к белку коровьего молока, пилоростеноз, инфекции мочевых путей [13], васкулит Шенляйн–Геноха, операция по поводу пупочной грыжи [14].
После перенесенного острого бактериального гастроэнтерита функциональная абдоминальная боль появляется примерно у 30% детей [15].
Риск функциональной боли в животе повышен у детей, родители которых страдают от хронической боли. Наконец, функциональная абдоминальная боль может возникать вместе с органической патологией.
Например, у подростка с болезнью Крона может иметь место и СРК, когда, несмотря на гистологическую ремиссию болезни Крона, пациент все еще может страдать от боли в животе, связанной с диареей, которая облегчается дефекацией.
Таким образом, современные представления о хронической боли в животе основаны на биопсихосоциальной модели, в рамках которой признается, что на симптомы могут влиять болезни, психологические расстройства, проблемы развития, социальные факторы, генетика и функциональные нарушения. В отличие от господствовавшего ранее традиционного дуалистического подхода, который подразумевает, что если нет органического заболевания, то боль является мнимой, биопсихосоциальная модель объединяет взаимодействия между разумом и телом в понимание человека в целом.
Отличить детей, у которых хроническая абдоминальная боль не связана с серьезным заболеванием, можно уже на этапе сбора анамнеза и физикального исследования. Так, если эпизоды боли длятся менее 5 минут, то даже если это происходит много раз в день, вряд ли стоит беспокоиться.
Боли в животе, продолжающиеся всего несколько минут, могут быть вызваны тоническими мышечными сокращениями или высокоамплитудными пропульсивными сокращениями толстой кишки [16].
Высокоамплитудные пропульсивные контракции толстой кишки являются нормальными, они вызывают позыв на дефекацию, длящийся около 2 минут несколько раз в день. Дети, чувствительные к своим внутренним ощущениям, или дети, которые сдерживают дефекацию, могут испытывать в это время боль в животе.
Кроме того, следует оценить локализацию боли. Чем ближе место болезненности к пупку, тем меньше вероятность наличия заболевания.
И в-третьих, нужно обратить внимание на время возникновения жалоб на боль. Дети с функциональной болью в животе часто жалуются либо при пробуждении, либо во время отхода ко сну, но при этом они относительно бессимптомны в течение дня. Дело в том, что в периоды сразу после сна или перед сном дети чаще прислушиваются к своему телу, к своим ощущениям, тогда как дневная активность отвлекает их от этого занятия.
Далее следует выяснить, является ли боль постоянной или периодической. Постоянная боль не связана с физиологическими явлениями, такими как прием пищи или дефекация, и, вероятно, обусловлена влияниями центральной нервной системы. Если боль появляется и проходит, нужно спросить, как часто это происходит, как долго длятся эпизоды и каким образом на боль влияют приемы пищи, дефекация и физические упражнения.
Боль, усиливающаяся после еды, может быть обусловлена растяжением желудка (функциональная диспепсия) или повышением гастроколического рефлекса в толстой кишке. Если боль уменьшается после дефекации, то вероятным диагнозом может быть СРК. Если боль усиливается при физической нагрузке, а прием пищи и дефекация не оказывают никакого эффекта, то она может быть связана с брюшной стенкой, а не с желудочно-кишечным трактом. Если боль не связана ни с едой, ни с дефекацией, ни с физической нагрузкой, ни с каким-либо другим физиологическим явлением, то это называют «ничем не обусловленной (ни с чем не связанной) функциональной болью в животе».
Далее следует расспросить пациента о том, что он делает для того, чтобы уменьшить боль: принимает лекарства, ест или, наоборот, отказывается от каких-то продуктов, отдыхает или использует какие-то отвлекающие факторы. Важно также выяснить, что именно усиливает боль, в том числе конкретные продукты питания, физические упражнения, напряжение при учебе, буллинг, семейные стрессоры (например, психологическое или физическое насилие в семье или разлука с любимым человеком из-за смерти или отъезда).
Внешний вид пациента помогает оценить степень дистресса во время обследования. Те, кто страдает от хронической боли, могут казаться вполне благополучными, но когда их спрашивают, они оценивают свою боль как 8 или 9 из 10. Клиницисты никогда не должны подвергать сомнению оценку боли пациентом, потому что хроническая боль фенотипически отличается от острой, и скепсис врача по поводу жалоб пациента может нарушить терапевтический альянс. Пациент с острым животом выглядит больным, страдающим, с тахикардией, подтянутыми к животу коленями и гримасой на лице. Пациент, страдающий хронической болью, может выглядеть грустным, но редко производит впечатление действительно больного. Подросток может заявить: «Никто не верит, что мне больно, потому что я выгляжу нормально». Чтобы не разрушать доверие пациента, врач может сказать: «Мне жаль, что Вы чувствуете столько боли, но, может быть, я смогу помочь».
Функциональные гастро-интестинальные расстройства
Большинство случаев боли в животе связано с одним или несколькими ФГИР. В современной гастроэнтерологии функциональные расстройства определяются диагностическими критериями на основе симптомов. Римские критерии 4-го пересмотра для ФГИР с абдоминальной болью у детей перечислены в табл. 1 [17].
Исследования валидации показали, что критерии, основанные на симптомах, обладают достаточной диагностической ценностью [18]. Важным преимуществом диагностических критериев на основе симптомов является то, что клиницист может прийти к диагнозу при первом же визите, успокоить пациента и предложить варианты лечения. Второе преимущество – это снижение затрат на лабораторные тесты и эндоскопию [19]. Клиницист может объяснить, что симптомы пациента соответствуют ФГИР, но если они не улучшатся при лечении, появятся новые симптомы или симптомы изменят свой характер, всегда можно дообследоваться.
Дополнительные методы обследования показаны, в первую очередь, пациентам с симптомами тревоги, указывающими на возможность органической патологии (табл. 2).
Если опасные симптомы отсутствуют, дополнительное обследование может понадобиться при отсутствии эффекта от назначенной терапии в течение месяца. При этом тестирование должно быть ограничено и сосредоточено на исключении конкретного диагноза.
Наконец, обследование может потребоваться для успокоения родителей. Хотя, с другой стороны, каждый отрицательный результат может укреплять убеждение родителей в том, что что-то упускается.
Дифференциальная диагностика
Школьная фобия и сепарационная тревога
Эмоциональный стресс может вызывать физические симптомы. Школьная фобия и сепарационная тревога – два психологических расстройства, которые наиболее часто встречаются у детей с хронической болью в животе. При школьной фобии симптомы наиболее выражены по утрам перед школой и уменьшаются в течение дня. В выходные дни симптомы могут отсутствовать. Клиницист должен спросить о буллинге и оценить академическую и социальную компетентность пациента. Как только источник стресса идентифицируется, им можно управлять.
Сепарационная тревога (или тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой) представляет собой тревожное расстройство среднего детства (пик начала между 7 и 9 годами), которое характеризуется неустранимым и преувеличенным страхом перед разлукой с домом или людьми, по отношению к которым ребенок имеет сильную эмоциональную привязанность. Желудочно-кишечные симптомы в виде периумбиликальной боли, тошноты и рвоты усиливаются, когда ребенок понимает, что разлука неизбежна. Риск возникновения или обострения сепарационной тревоги повышается в ситуациях, связанных с потерями (например, переезд в новый дом или переход в новую школу, развод или смерть члена семьи), при стрессах вследствие академических проблем и сложных отношений со сверстниками, а также при гиперопеке в семье. Дети с сепарационной тревогой могут проявлять симптомы и отказываться ходить в школу, лагерь или проводить время вдали от своей основной фигуры привязанности. Многие случаи разрешаются с помощью простых вмешательств со стороны педиатров при использовании подхода к реабилитации, ориентированного на 3 цели: 1) уменьшение страха и уклонение от разлуки, 2) увеличение участия ребенка в соответствующих возрасту мероприятиях и 3) перефокусирование внимания на компетентное поведение ребенка (участие в школьной деятельности, помогая другим) [20].
Главным при школьной фобии и сепарационной тревоге является помочь ребенку научиться позитивным методам преодоления страха. Родители или опекуны должны получить четкие инструкции от врача о том, как вернуть ребенка в школу. Чем дольше ребенок находится вне школы, тем труднее становится возвращение.
Функциональный запор
Иногда симптомы СРК с запорами и функционального запора накладываются. У многих пациентов может быть боль в животе и запор. Если пациент говорит, что запор беспокоит его больше, чем боль, то диагноз – функциональный запор. Если же боль является доминирующей особенностью болезни, то диагноз – СРК с запорами.
Боль брюшной стенки
Приблизительно у 1 из 30 детей с жалобами на боль в животе имеет место боль брюшной стенки. Хроническую боль брюшной стенки часто путают с висцеральной болью. При боли брюшной стенки боль связана с движениями, но не с приемом пищи или дефекацией. Упражнения на растяжку, наклоны и повороты туловища могут вызвать боль. Тест Карнетта позволяет отличить синдром защемления переднего кожного нерва от висцеральной боли [21].
Целиакия и непереносимость глютена без целиакии
Целиакия встречается примерно у 1 из 150–180 человек, хотя соотношение симптоматических и бессимптомных пациентов составляет 1:7. Наиболее распространенной жалобой при целиакии у детей является боль в животе [22]. Серологический скрининг на целиакию является оправданным у многих детей с болью в животе. У пациентов с ФГИР целиакия встречается чаще, чем в общей популяции.
Некоторые пациенты сообщают о гастроинтестинальных и/или внекишечных о симптомах, которые проходят при соблюдении безглютеновой диеты. При этом лабораторных данных в пользу целиакии или аллергии на пшеницу у них нет. Это состояние было названо непереносимостью глютена без целиакии. Клинический ответ на безглютеновую диету может быть вызван различными механизмами, в том числе эффектом плацебо, сокращением употребления FODMAP-углеводов и снижением чувствительности к глютену. Таким образом, подходить к диагнозу непереносимости глютена без целиакии следует с осторожностью и не основываться на краткосрочном улучшении симптомов на безглютеновой диете.
Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori
Язвенная болезнь редко встречается в детском возрасте, примерно у 1 из 2000 детей. Язвы могут проявляться болями в животе, хотя в 50% случаев они манифестируют уже осложнениями в виде кровотечения, обструкции или перфорации.
Инфекция H. pylori является наиболее распространенной бактериальной инфекцией во всем мире. H. pylori ассоциируется с острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью 12-перстной кишки и повышенным риском развития рака желудка. Определение антигенов H. pylori в кале обладает 95% чувствительностью для диагностики. Эрадикация инфекции путем приема антибиотиков и ингибитора протонной помпы имеет смысл, однако H. pylori может быть случайной находкой у пациентов с функциональной абдоминальной болью, и эрадикация не приведет к уменьшению боли. Существуют основанные на доказательствах руководства по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей [23].
Лактазная недостаточность
Нарушение всасывания углеводов вызывает боль в животе из-за растяжения стенки толстой кишки, которое, в свою очередь, вызвано увеличением объема кишечного содержимого из-за присутствия в нем нерасщепленных углеводов, обладающих осмотическим эффектом, и повышенного газообразования вследствие ферментации углеводов толстокишечной микрофлорой. У представителей многих этнических групп (всех, кроме северных европейцев) может развиваться относительный дефицит лактазы в конце первого или второго десятилетия. Если употребление молока вызывает боль и диарею, а его заменители, такие, например, как соевое молоко, не вызывают симптомов, лактазная недостаточность вероятна. Подтвердить дефицит лактазы можно с помощью дыхательного теста с нагрузкой лактозой.
Недостаточность сахаразы
Менее распространенным, чем дефицит лактазы, в позднем детстве является врожденная недостаточность сахаразы, которая может вызвать боль и другие симптомы, неотличимые от СРК [24]. Недостаточность сахаразы диагностируется при помощи дыхательного нагрузочного теста с сахарозой.
Мальабсорбция фруктозы встречается реже, чем лактазная недостаточность, и тоже является причиной диареи и метеоризма [25]. Для диагностики используют дыхательный нагрузочный тест с фруктозой.
Дискинезия желчевыводящих путей
В западных странах заболевание диагностируется по трем критериям: хроническая боль в верхней части живота, замедленная экскреция радионуклида при исследовании опорожнения желчного пузыря и отсутствие желчных камней.
Тем не менее, хроническая и рецидивирующая боль в животе отличается от желчной колики – интенсивной эпизодической боли, необходимой для диагностики билиарной дискинезии у взрослых. Нет доказательств того, что результаты сканирования ЖВП с помощью иминодиуксусной кислоты (HIDA) являются достоверными и надежными для диагностики ДЖВП у детей. В исследованиях по ДЖВП у детей для диагностики дискинезии использовались симптомы, соответствующие функциональной диспепсии. Лидеры педиатрических гастроэнтерологических сообществ подчеркивают, что клиницисты должны избегать скрининга на ДЖВП у детей и вместо этого рассматривать хроническую и рецидивирующую боль в верхней части живота или тошноту как диспепсию.
Лечение функциональной боли в животе
Лечение боли в животе зависит от знаний и стиля клинициста, предпочтений пациента/родителей и имеющихся возможностей. Врач должен установить терапевтический союз с семьей, прежде чем семья примет диагноз на основе симптомов и согласится приостановить поиски болезней. Лечение ФГИР всегда должно включать в себя успокоение (утешение), эмпатию и образование. Дети и семьи должны быть уверены, что врач считает, что боль реальна. Клиницист объясняет, что у детей боль в животе без заболевания встречается чаще, чем боль в животе вследствие заболевания, и часто психотерапевтические методики оказываются более эффективными. Главной задачей лечения является не столько полное избавление от боли, сколько возвращение ребенка в школу и привычную социальную среду.
Образование
Поставить диагноз на основе симптомов и дать ясное объяснение симптомов, как правило, достаточно, чтобы уменьшить озвученные и невысказанные страхи, вызвавшие визит. Пациенты и семьи хотят знать ответы на 4 вопроса: Что не так? Это опасно? Это пройдет? Что мы можем с этим сделать? Клиницист должен четко изложить ответы на каждый вопрос. Однако в клинике гастроэнтерологии лишь 9% семей удовлетворены четким диагнозом [26].
Изменения в питании
Иногда пациенты связывают боль с употреблением конкретных продуктов (жареная пища, красные соусы, молоко). В таких случаях рекомендуется отказаться от их приема. Нет никаких доказательств, что диеты без лактозы, глютена, гистамина или углекислоты, а также увеличение потребления жидкости, применение пребиотиков оказывают влияние на боль при ФГИР. Пробиотики, как правило, тоже неэффективны при боли в животе с двумя исключениями в исследованиях у взрослых. Пробиотики VSL #3 [27] и Lactobacillus GG [28] могут быть эффективными в некоторых случаях боли в животе, связанной со вздутием и диареей. Употребление клетчатки в большинстве случаев не помогает.
При СРК, как показывают исследования, типичные симптомы – понос, запоры, метеоризм – могут уменьшаться при диете с низким содержанием FODMAP-углеводов [29]. FODMAP-углеводы включают фруктозу (фрукты, мед), лактозу (молочные продукты), фруктаны (пшеница, чеснок, лук, инулин), галактаны (бобовые) и полиолы (изомальт, маннит, сорбит, ксилит, косточковые плоды, такие как авокадо, абрикосы, вишни, нектарины, персики, сливы). Кроме того, для лечения СРК одобрено применение двух пищевых добавок – масла перечной мяты [30] и иммуноглобулина бычьей сыворотки [31].
Медикаментозная терапия
Ингибиторы протонного насоса и антагонисты рецепторов к гистамину-2 назначают чаще всего, несмотря на то, что показатели контроля симптомов ФГИР для них сравнимы с плацебо. Обоснованием назначения кислотосупрессии может быть безопасность этих лекарств и необходимость избавить пациентов от беспокойства, что боль вызвана эзофагитом, гастритом, дуоденитом или язвенной болезнью. В исследовании, где эффективным лечением функциональной диспепсии считали полное симптоматическое облегчение после 4 недель лечения, омепразол превосходил ранитидин, фамотидин и циметидин [32].
Препараты, которые являются основой лечения острой боли, включая абдоминальную мигрень, не должны использоваться для хронических и рецидивирующих болей в животе.
Аспирин, ибупрофен и другие НПВС не должны назначаться при боли в животе, поскольку они могут нарушать барьерные свойства слизистой оболочки желудка и вызывать гастрит и язвы.
Недавний систематический обзор педиатрических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований лекарственных средств для функциональной боли в животе [33] выявил 8 исследований, небольшое количество участников исследования и множество ограничений и предвзятостей. Мета-анализы показывают, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны для взрослых с абдоминальной болью в животе. Данные, поддерживающие антихолинергические и спазмолитические препараты, менее надежны. В целом, качество доказательств фармакологической терапии у детей с хронической или рецидивирующей болью в животе от низкого до очень низкого.
В рандомизированных клинических испытаниях эффект плацебо для функциональной боли в животе обычно составляет около 40% [34]. Для некоторых клиницистов, которые отслеживают эффективность назначенного лечения, 40%-ный показатель может способствовать продолжению назначения препаратов, которые по существу не лучше, чем плацебо [35].
Психотерапия
Как показал недавний обзор, гипноз и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) были более эффективными, чем плацебо при боли в животе у детей [36]. Однако проблемой является ограниченный доступ к службам психического здоровья и небольшое число компетентных специалистов. Идентификация симптомов, вызывающих стресс, и устранение таких стрессоров может стать ключом к успешному лечению.
Что касается таких вмешательств как иглоукалывание или йога, то доказательств их эффективности для облегчения боли в животе недостаточно.
Заключение
Научные данные убедительно доказывают, что большинство хронических и рецидивирующих болей в животе у детей и подростков (~90%) функциональные, и это означает, что симптомы не вымышлены, но обнаружить заболевание, как правило, не удается.
Диагностические критерии на основе симптомов позволяют провести диагностику функциональной боли в животе у детей и подростков. Для большинства детей, которые отвечают диагностическим критериям функционального расстройства и не имеют симптомов опасности (потеря веса, лихорадка, кровь в стуле и др.), никакие другие исследования не являются необходимыми или желательными.
Из-за очень небольшого числа проспективных рандомизированных контролируемых исследований у детей нет общепринятого безопасного и эффективного лечения ФГИР, ассоциированных с абдоминальной болью.
Клиницисты должны периодически переоценивать состояние ребенка на предмет появления симптомов опасности и при необходимости проводить повторное исследование.
Полный перечень литературы находится в редакции.
Назва «аутизм» походить від грецького слова «сам» – відрив від реальності, відгородженість від довколишнього світу.
Термін «аутизм» є загальновживаним скороченим відповідником дефініцій «загальні розлади розвитку» (МКХ-10) та «розлади аутистичного спектру» (РАС) (DSM-V), а також застосовуваного у клінічній практиці терміну «первазивні розлади розвитку» [1]. Тобто аутизм та розлади аутистичного спектру (РАС) є синонімами, можливе вживання як одного, так і іншого визначення
РАС – порушення нейророзвитку, основними особливостями яких, згідно з «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ-10 (ВООЗ, 1992), є: 1) якісні порушення реципрокної соціальної взаємодії, 2) якісні порушення спілкування, 3) обмежені, повторювані, стереотипні поведінка та інтереси [1].
Історія питання
Незалежно один від одного, але під тією самою назвою, аутизм описали Лео Каннер у Балтиморі 1943 року та Ганс Аспергер 1944 року у Відні.
Діти, описані Каннером, майже не розмовляли, не мали жодних обдарувань та здебільшого демонстрували неврологічні симптоми.
Діти, названі Аспергером «інтелігентними автоматами», дуже добре розмовляли, мали високий інтелект, могли розповідати про свої почуття та переживання.
Коротка епідеміологічна інформація
За п'ять років з 2009 по 2013 рік захворюваність на РАС, згідно з офіційними статистичними даними МОЗ України, зросла на 194%: з 0,55 до 1,61 на 100 000 дитячого населення.
Показник первинної захворюваності в Україні стабільно збільшувався з 2006 року: у 2007 р. на 28,2%; 2008 р. – 32,0%, 2009 р. – 27,2%, в 2010 р. – 35,7%, 2011 р. – 21,2%, 2012 р. – 25,3%.
Поширеність РАС у дитячій популяції за ці роки зросла в 2,84 рази, з 17,0 до 48,2 на 100 000 населення.
Незважаючи на значне зростання, абсолютні показники поширеності РАС в Україні залишаються істотно нижчими, ніж у США та країнах Європи.
Все це дозволяє прогнозувати швидке зростання поширеності РАС на тлі поліпшення діагностики та впровадження у клінічну практику сучасних діагностичних процедур [1].
У середньому 1 зі 100 дітей має аутизм. Це велика проблема для системи охорони здоров’я в усьому світі.
Гендерне співвідношення
До 1990-х років співвідношення хлопчики/дівчатка було 3:1, після 1990-х років – 4:1.
Твердження, що у дівчаток аутизм проявляється у важчих формах, наразі поставлено під сумнів. Є думка, що для дівчаток мають бути інші критерії діагнозу.
Протягом останніх п’яти років з’явилось розуміння, що багатьом дівчаткам не було поставлено правильний діагноз.
РАС значною мірою пов'язані з низкою коморбідних психічних розладів та медичних станів. Приблизно у 50% осіб із РАС спостерігалася тяжка та глибока розумова відсталість, у 35% виявилася легка/помірна інтелектуальна недостатність, решта 15% розвивалася відповідно до вікових норм [1].
Поширеність РАС при деяких медичних станах, асоційованих із аутизмом, становить:
1) інтелектуальна недостатність (27,9–31,0%);
2) синдром ламкої Х-хромосоми (24–60%);
3) туберозний склероз (26–79%);
4) неонатальна енцефалопатія/епілептична енцефалопатія/інфантильні спазми (4–14%);
5) церебральний параліч (15%);
6) синдром Дауна (6–15%);
7) м'язова дистрофія (3–37%);
8) нейрофіброматоз (4–8%) [1].
Причини виникнення РАС досі достеменно невідомі.
Більшість дослідників сходяться на тому, що причина аутизму – сукупність генетичних порушень та впливу довкілля – епігенетичних факторів (пестициди, автомобільні викиди та інше) під час вагітності.
Є припущення, що на розвиток аутизму може впливати вживання медикаментів під час вагітності, паління, вживання наркотичних речовин, психічні порушення у вагітної, кровотечі, гіпоксія, недостатнє харчування та інше під час вагітності.
Ще одне припущення – важкі пологи, асфіксія. Але є думка, що важкі пологі виникають внаслідок аутизму, який вже має дитина внутрішньоутробно.
Рання діагностика аутизму
У більшості регіонів України діагностика аутизму залишається низькою. Занепокоєння продовжує викликати невчасна діагностика розладів спектру аутизму. Рівень діагностики у віці до 3-х років залишається низьким, що відповідно знижує ефективність медико-соціальної допомоги. Батьки значної частини дітей з аутизмом не звертаються вчасно за психіатричною допомогою до дитячих психіатрів. Або ж звертаються у віці 4–5 років, що значно зменшує ефективність адаптації та корекції розладів спектру аутизму.
Основні прояви аутичної поведінки зазвичай присутні в ранньому дитинстві, але не завжди помітні до виникнення обставин, у яких мають проявлятися більш складні форми соціальної поведінки, наприклад, коли дитина починає ходити, досягає віку, коли має з’явитися мова, рольова гра. Часто батьки починають помічати перші симптоми, коли дитина йде в дитячий садок або до початкової чи середньої школи.
У деяких дітей і молодих людей може спостерігатися невизначеність діагностичних оцінок щодо аутизму, зокрема, це стосується: дітей, молодших 24-х місяців; дітей з помірною та тяжкою розумовою відсталістю, коморбідними психічними та неврологічними захворюваннями, зокрема епілепсіями, з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності.
Важливо, що абсолютна більшість аутичних дітей можуть бути цілком адаптованими до реалій сучасного життя. Рання діагностика аутизму на 75% підвищує шанс дитини бути соціально адаптованою [1].
Згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації, розлади спектру аутизму не діагностуються лабораторними методами дослідження чи за допомогою ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії або електроенцефалографії головного мозку дитини [1].
Тому первинна діагностика РАС має проводитися педіатрами у ранньому віці, ще до того, як батьки звернуться до невролога чи психіатра.
У даний час не встановлені біологічні діагностичні маркери розладу і діагностика ґрунтується на ретельному клінічному обстеженні пацієнта. Діагностика має спиратися на стандартну психіатричну оцінку, у тому числі інтерв'ю з пацієнтом та сім'єю, а також на дані анамнезу.
Клінічне оцінювання пацієнта має бути спрямоване на виявлення:
порушень соціальної взаємодії,
порушень комунікації,
обмеженої повторюваної поведінки та стереотипних рухів. Вік пацієнта і рівень розвитку має враховуватися при виборі оцінкових інструментів.
МОЗ України наголошує, що лише за умови вчасного діагностування можливе успішне лікування, соціальна адаптація та уникнення інвалідності дитини з аутизмом.
У лютому 2016 року Спеціальна група з профілактичних послуг Сполучених Штатів (United States Preventive Services Task Force) випустила рекомендацію щодо обов’язкового скринінгу аутизму серед усіх маленьких дітей, навіть у тих дітей, які не мають очевидних ознак РАС, або затримки розвитку. Результати спостережень не виявили доказів переваг чи недоліків ранньої діагностики усім дітям. Ця заява не є рекомендацією проти скринінгу, але потребує додаткових досліджень [2].
Скринінгові процедури, рекомендовані для первинної діагностики:
M-CHAT (скринінг малюків).
CASD (скринінг дітей від 1 до 16 років).
Для розширеної діагностики рекомендується ADOS-2 (модуль 5 – малюки).
Спеціалісти стверджують, що РАС можна виявити у 18 місяців і навіть раніше. У 2 роки діагноз аутизму є вже очевидним. Але більшість дітей не отримують діагноз навіть після 3-х років [3].
Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує всім дітям проводити обстеження на затримку розвитку та вроджену патологію під час огляду педіатром у:
9 місяців;
18 місяців;
24 або 30 місяців [4].
Додатковий скринінг може проводитися, якщо дитина має підвищений ризик розвитку РАС.
Фактори ризику РАС:
Наявність сіблінгів з аутизмом;
Наявність сіблінгів з іншими формами порушень психічного та моторного розвитку;
Наявність шизофренії (інших психозів) у сімейному анамнезі;
Наявність афективного розладу в сімейному анамнезі;
Наявність інших психічних або поведінкових розладів у сімейному анамнезі;
Вік батька чи матері понад 40 років;
Вага при народженні менше 2500 г;
Недоношеність (вік гестації до 35 тижнів);
Реанімаційні заходи після народження (перебування у відділенні реанімації новонароджених);
Наявність вроджених вад розвитку;
Чоловіча стать новонародженого;
Загроза аборту у термін менше 20 тижнів;
Проживання у великих містах.
Перші тривожні ознаки
Не посміхається, немає «комплексу оживлення»;
не проявляє теплих, радісних емоцій до 6 місяців і після;
не реагує на звуки, посмішки та інші прояви уваги, звернені до дитини, до 9 місяців;
відсутній лепет до 9 місяців (деякі джерела – до 12 міс.);
відсутній вказівний жест у 12 міс.;
відсутні слова у 16 міс.;
немає наслідування та імітації дій дорослих до 18 міс.;
відсутні речення з двох слів до 24 міс.
У будь-якому віці сигналом тривоги є регрес у будь-якій сфері (перестав гуліти, зникли слова, набуті моторні навички).
18–24 місяців – приносить та показує, намагається зацікавити інших (поробки, конструктор, малюнки і т.д.
Розвиток спільної уваги, як основи соціальної взаємодії, є базовою умовою у діагностиці РАС. Проявами спільної уваги є:
У перші місяці життя – взаємний погляд;
3–4 місяці — спільна увага у системі «мама–дитина», обмін посмішками та вокалізаціями по черзі;
6–8 — місяців імітація немовних звуків, реакція на ім’я, імітація виразу обличчя та жестів батьків;
8–10 місяців — взаємна увага у «тріаді», дитина дивиться на іграшку, потім на маму;
8–10 місяців — мають бути перші соціальні ігри: хованки, наздоганялки, ігри на колінах (під час яких ми оцінюємо, як дитина очікує на улюблений момент у грі);
12–14 місяців — має бути сформований вказівний жест для отримання бажаного предмету (як правило, формується раніше);
14–16 місяців — вказівний жест у бік цікавого, щоб розділити з батьками враження;
16–18 місяців — гра…
18–20 міс. — складні уявні ігри (дитина грається «по-несправжньому, годує ляльку, купає, кладе спати…, присутня символічна гра (може використовувати кубик як телефон, чашку як шапку для ляльки…)
24 місяці і старше — символічна та рольова гра.
Рання діагностика, як і будь-який метод обстеження, окрім переваг, має і недоліки.
До проблем ранньої діагностики РАС відносять:
Негативний вплив діагнозу РАС на відносини у сім’ї.
Формування ставлення до дитини з РАС, як до хворої, зменшення вимог щодо розвитку дитини. А це, у свою чергу, призводить до зменшення ефективності адаптації та корекції аутизму.
Міфи про скринінг розвитку
Міф 1. Для дошкільнят немає достовірного інструменту скринінгу.
Факт. На сьогодні більшість скринінгових методів діагностики мають чутливість і специфічність більше 70% [5, 6].
Міф 2. Діагностику має проводити лише професіонал для того, щоб вона була достовірною.
Факт. Насправді більшість скринінгів є простими та зручними у використанні. Це дозволяє проводити їх навіть помічникам психологів та лікарям загальної практики.
Міф 3. Діагностика займає багато часу.
Факт. Багато інструментів для скринінгу передбачають 15 хвилин, а деякі вимагають лише 2 хвилини професійного часу [5, 7].
Міф 4. Інструменти, що містять інформацію від батьків, недійсні.
Факт. Занепокоєння батьків, як правило, є дійсними і передбачають, як правило, у подальшому затримки розвитку. Дослідження показали, що занепокоєння батьків є небезпідставним у 70–80% дітей з особливими потребами [8, 9].
Лікування РАС
Медико-соціальна реабілітація – психолог, корекційний педагог, логопед, психіатр.
Спеціальні програми медико-соціальної реабілітації, рекомендовані до застосування у дітей з РЗР:
а) сенсорна інтеграція і стимуляція;
б) прикладний поведінковий аналіз;
в) програма лікування та навчання дітей з аутизмом і фізичними обмеженнями;
г) метод альтернативної комунікації (система спілкування за допомогою обміну картками/картинками);
д) тренінг соціальних навичок;
е) тренінг емоційної когніції та соціальної перцепції [1].
Медикаментозне лікування має призначатися виключно лікарем психіатром, дитячим психіатром. Відповідь на лікування та зміни якості життя повинні ретельно моніторуватися.
При коморбідних розладах пацієнтам із РАС можуть призначатися різні види спеціального дієтичного харчування: 1. Безглютенова та безказеїнова дієта. 2. Кетогенна дієта при коморбідних епілепсіях та відсутності ригидних харчових уподобань. Вплив цих дієт на первазивний розвиток не доведений [1].
Більшість альтернативних методів лікування не спираються на принципи наукової доказовості або мають докази неефективності, отримані при проведенні контрольованих досліджень (дельфінотерапія, інші різновиди анімалотерапії), але характеризуються невеликим ризиком побічних ефектів та ускладнень.
Інші види альтернативного лікування (хелація, застосування нейрометаболічних та судинних лікарських засобів, препаратів, вироблених із тканин та мозку тварин) мають значний потенційний ризик для дитини, навіть загрожують життю.
Важливо, щоб сім'ї були поінформовані відносно сумнівної ефективності та ймовірних ризиків альтернативних методів лікування [1].
Хто перший помічає у дитини ознаки аутизму?
Звичайно, найперші – батьки дитини, педіатри та сімейні лікарі. На етапі первинної медичної допомоги забезпечується проведення скринінгу розвитку та встановлення затримок розвитку під час планових профілактичних оглядів у 9, 18, 24 і 36 місяців. Чим найперше повинен володіти лікар – це спостережливістю.
Спостерігати!
Слід пам’ятати про етапи нормального розвитку. Згідно наказу МОЗ України №149 « Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною до 3 років», з 9 місяців оцінюємо сенсорні реакції дитини – знає своє ім’я, реагує на музичні звуки танцювальними рухами, адекватно відповідає діями на прості запитання «дай мені», може повторювати рухи дорослих «розмову по телефону», можуть виражатись та збагачуватись вказівні прояви. Оцінювання мови, емоцій та соціальної поведінки, починаючи з 9 місяців – добре лепече, ясно вимовляє звуки «ба», «ма», «да», легко вступає в контакт на ігровому та словесному рівні, реагує на все нове, дивується, махає рукою на прощання. Емоції та соціальна поведінка у 12 місяців більш досконалі. Повинен бути вказівний жест, що є важливою передумовою розвитку мовлення. Виконує прохання обійняти батьків. Поява двоскладових слів «ля-ля». Шукає на прохання предмет, яким щойно грались.
Думати!
Думати про те, чого у дитини немає, а повинно би бути за віком: мова, емоційний контакт, вираз обличчя і мова тіла. Чи відгукується на ім’я, дивиться в очі, грається певними іграшками, вибудовуючи їх в один ряд. І, найголовніше, показує пальчиком чи бере мамину руку і використовує її як інструмент.
Відмічати!
Чи є те, чого не повинно бути: стереотипні рухи або слова, негативна реакція на будь-яку спробу доторку, небажання гратися разом.
Слухати батьків!
Навчитись слухати пацієнта – перший крок до ефективної і правильної консультації. Навик уважного слухання вільної розповіді про свою дитину і спостереження за емоціями та сигналами погляду та рухів тіла мами дає найбільш ефективне використання часу та підвищує комплаєнс. Іноді мами говорять:
– Я помічаю, що моя дитина не така, як інші...
– Що ви маєте на увазі?
– Він не любить, коли я беру його на руки, обіймаю, наче йому боляче.
– Чи є ще щось особливе у поведінці вашої дитини?
– Так, дитина говорила окремі звуки, а зараз припинила говорити...
Така ситуація полегшує консультування, оскільки мати сама запідозрила проблеми в розвитку дитини і прийшла із запитом допомоги.
Розмова із сім’єю може бути більш складною. Припустимо, діагноз аутизму не викликає у лікаря жодних сумнівів. Педіатр не виставляє діагноз, він може тільки запідозрити аутичні риси. Як про це сказати батькам? Це нелегкий процес і потребує досвіду, певної тактики і часу. Звичайно, потрібно враховувати індивідуальні особливості сім’ї, соціальний та освітній рівень, етнічне походження. Часто після того, як прозвучало страшне для батьків слово «аутизм», вони вже нічого не чують. Тому лікар, який вдумливо спостерігає за розвитком дитини, на певному етапі може сказати: «Я б хотіла поділитись з вами думками з приводу розвитку вашої дитини, чи можемо сьогодні про це говорити?» Або «Я бачу у вашої дитини аутичні риси. Потрібна консультація психолога».
Інші можуть приходити до лікаря, щоб він сказав, що у дитини немає жодного аутизму, а тільки невелика затримка розвитку та мовлення. І саме на цьому етапі лікар може запитати «Я не знаю, наскільки ви інформовані про аутизм»? «Трохи знаю, у брата мого чоловіка такий діагноз...»
Небажання прийняти діагноз, що стосується психічного здоров’я, зустрічається набагато частіше, ніж у випадках проблем зі здоров’ям фізичним. Батьки ніколи не будуть сумніватись у діагнозі «епілепсія», але часто не погоджуються з діагнозом РАС чи СДУГ.
Обговорюючи з батьками ймовірний діагноз, потрібно думати і про те, як стати партнером у спільному прийнятті рішень. При завершенні консультації та плануванні подальших кроків, важливо емоційно бути на стороні пацієнта: «Можу собі уявити, як вам тривожно після сьогоднішньої розмови. Але для мене дуже важливо почути, що ви зрозуміли про потребу в консультації психолога».
Після заключного діагнозу , який у нашій країні виставляє психіатр, батьки потребують найбільшої підтримки від лікаря, який і надалі буде спостерігати та лікувати дитину. Батьки можуть вдаватись до альтернативних методів лікування, які можуть нашкодити фізичному розвитку дитини. Слід бути насторожі з приводу недоказових призначень (цераксону, довенного імуноглобуліну, хелатування, гомеопатії). Також слід розвінчувати міфи щодо вакцинації, вберегти дитину від вакциноконтрольованих захворювань. І найголовніший принцип у спостереженні за дітьми з РАС сформулював лікар Каннер ще в середині ХХ ст.: кожна дитина, так само як і кожен дорослий, має потребу всього у трьох елементах: любові, сприйнятті таким, який він є, і схваленні».
Повний перелік літератури на сайті extempore.info
31 січня медична платформа INgenius* організувала зустріч із Генрі Маршем – людиною, що відома у світі як першокласний хірург та філософ медицини. Команда видавництва EXTEMPORE мала нагоду побувати на лекції нейрохірурга, відомого на півсвіту не лише своїми професійними досягненнями, а й надзвичайно відвертими есеями про призначення лікаря та власний досвід, говорив на тему грошей і медицини. І тепер ми залюбки ділимося найцікавішими висловлюваннями людини, що з початку 90-х років вболіває за зміни в українській медицині.
Лікарі будуть потрібні завжди, хвороби нікуди не зникнуть.
...
На сьогодні вивчення вітаміну D (VD, 25 (OH) D) становить великий науковий інтерес, оскільки багатьма вченими встановлено, що окрім регуляції фосфорно-кальцієвого обміну та кісткового метаболізму, VD здійснює модулюючий вплив на більшість органів і систем організму за рахунок реалізації геномних та негеномних механізмів. Величезна кількість наукових досліджень свідчать про асоціацію рівня забезпеченості VD з розвитком, частотою і тяжкістю перебігу інфекційних, хронічних запальних, алергічних, аутоімунних, серцево-судинних і різних неопластичних захворювань.
Незважаючи на те, що в останні десятиріччя значно розширились уявлення про позаскелетні ефекти VD і його вплив на перебіг багатьох захворювань, актуальним залишається питання профілактики і корекції дефіциту VD серед дитячого населення.
Історично склалося, що недостатність VD пов'язували лише з захворюваннями кістково-м’язової системи, включаючи рахіт, остеопороз, остеомаляцію, переломи, проте біологічна роль VD не обмежується лише регуляцією кісткового метаболізму [1, 2]. Так, ще у 1903 році доктор Niels Ryberg Finsen отримав одну з найперших Нобелівських премій в області фізіології та медицини за відкриття позитивних впливів сонячного випромінювання на перебіг шкірного туберкульозу [3], однак все ж таки глобальне вивчення позаскелетних ефектів VD розпочалося набагато пізніше, коли у 1975 році вчені встановили, що ризик виникнення пневмонії у дитини з рахітом в 13 разів вище, ніж за його відсутності [4].
Внаслідок двоступеневої метаболізації в організмі людини VD перетворюється на якісно та кількісно значущий високоактивний метаболіт – 1,25-дигідроксивітамін D (1,25(OH)2D), так званий D-гормон (кальцитріол) (рис. 1).
Встановлено, що утворення кальцитріолу відбувається не тільки у клітинах проксимальних відділів канальців коркового шару нирок, але й в кістковій і хрящовій тканинах, клітинах шкіри, нервової системи, плаценти, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, печінки, моноцитах, макрофагах, стовбурових клітинах, слизових оболонках легень та товстого кишечнику, паращитовидних залозах [5]. Молекулярний механізм дії кальцитріолу полягає у взаємодії з рецепторами вітаміну D (VDR) [6], які представлені щонайменше у 40 органах і тканинах [7, 8, 9] (табл. 1).
VD відіграє важливу роль в регуляції імунної, серцево-судинної, репродуктивної систем, вуглеводного обміну, а також гальмує проліферацію кератиноцитів шкіри та активує їх диференціювання, інгібує ангіогенез, активує апоптоз в тканинах, що лежить в основі протипухлинного ефекту, стимулює синтез інсуліну, пригнічує секрецію реніну та підвищує синтез кателіцидину в макрофагах [11, 12, 13].
З огляду на плейотропні ефекти VD, недостатній рівень його забезпечення в організмі може впливати на перебіг багатьох захворювань, а не тільки на розвиток рахіту, як вважається. Згідно з результатами останніх популяційних досліджень, поширеність гіповітамінозу D серед дитячого населення варіює від 29 до 100% у залежності від географічного місцезнаходження, сезонності, етнічної приналежності [14, 15]. За даними Л. В. Квашніної та співавт. (2015), тільки у 9,4% здорових дітей від народження до 17 років спостерігається «бажаний» стан забезпеченості VD [16], однак все ж таки масштабні дослідження щодо вивчення статусу вітаміну D серед дитячого населення в Україні досі не проводились.
До загальних факторів, що визначають рівень забезпеченості VD, можна віднести географічні чинники (широта, сезон року, час доби, тінь, забрудненість повітря), використання сонцезахисних засобів, інтенсивність пігментації шкіри, материнський статус вітаміну D, рівень споживання збагачених вітаміном продуктів, нутритивний статус, наявність супутніх захворювань, поліморфізм генів, що кодують рецептори VD [17, 18, 19].
Нещодавнє дослідження статусу вітаміна D у дітей шкільного віку (5–11 років), які проживають на території Кувейту, показало, що найбільш значимими чинниками ризику дефіциту VD були вік дітей £8,5 років, жіноча стать, надмірна маса тіла або ожиріння [20].
Збільшення кількості осіб з надлишковою масою тіла призводить до підвищення поширеності дефіциту VD, що пов'язують з його депонуванням у підшкірно-жировій клітковині та недоступністю для центрального кровотоку [21].
На думку В. Г. Майданника (2015), найбільш значущими причинними факторами, які обумовлюють широку розповсюдженість дефіциту VD серед дітей, які проживають на території України, є відсутність достатньої інсоляції та незбалансоване харчування [4]. Відомо, що саме VD, який утворюється в шкірі під впливом ультрафіолетових променів сонячного світла, забезпечує 80–90% добової потреби у цьому вітаміні, при цьому найкращий час для його синтезу – між 10:00 та 15:00 годинами дня [18, 19].
У сучасному світі суттєво зменшився прямий вплив сонячних променів завдяки як широкому застосуванню дитячих сонцезахисних кремів, так і через проведення більшої частини часу в приміщенні. Так, застосування сонцезахисних засобів із фактором захисту SPF 8 і вище зменшує синтез VD в шкірі на 95–98% [22].
Як відомо, їжа не є основним джерелом VD, оскільки, по-перше, найбільша кількість вітаміну міститься у жирній рибі (лосось, тунець, скумбрія, тріска), що відсутня у щоденному раціоні у дітей, а по-друге, фортифікація продуктів харчування VD не має широкого застосування в Україні, на відміну від розвинених країн світу, в яких молоко, сир, деякі йогурти, більшість круп, апельсиновий сік, соєве та рисове молоко, маргарин, готові сніданки зі злакових збагачені невеликою кількістю даного вітаміну.
У табл. 2 наведені групи ризику щодо розвитку дефіциту VD.
Слід звернути особливу увагу на те, що при прийомі певних лікарських препаратів, які здатні впливати на метаболізм 25(OH)D у сироватці крові, можливий розвиток медикаментозно-індукованого дефіциту VD. Серед них протиепілептичні препарати (фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, прімідон), антиретровірусні препарати (інгібітори протеази).
Rutstein R. та співавт. (2011) показали, що дефіцит VD у дітей з ВІЧ-інфекцією, які перебували на ВААРТ, зустрічався у два рази частіше порівняно з контрольною групою (36% і 15% відповідно). Інші групи препаратів, які можуть впливати на абсорбцію, метаболізм та активацію VD, включають глюкокортикоїди, азолові протигрибкові препарати, цитохром P450 3A4 індуктори [19]. Отже, регулярний моніторинг концентрації 25(OH)D в сироватці крові у дітей, які отримують вищевказані групи препаратів, може бути виправданим, хоча загальноприйнятих рекомендацій щодо подібного скринінгу в Україні досі немає.
Дискусії щодо оптимального рівня 25(OH)D у сироватці крові велися декілька років. Згідно з сучасними рекомендаціями, достатнім рівнем VD слід вважати показник 25(OH) D у сироватці крові понад 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рівень 25(OH)D у сироватці крові від 21 до 29 нг/мл (50,1–74,9 нмоль/л) слід розглядати як недостатність VD. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові нижче 20 нг/мл або 50 нмоль/л визначається як дефіцит вітаміну D [2].
З метою досягнення оптимального рівня забезпеченості VD у дітей всіх вікових груп найбільш доцільним є щоденний профілактичний прийом VD, особливо у зимово-весняний період, коли синтез даного вітаміну природньо знижений.
На сьогодні немає чітких стандартів або єдиних методичних рекомендацій щодо профілактики або корекції вже існуючого дефіциту VD. Відповідно до діючих рекомендацій, призначення VD новонародженим повинно починатися з другого місяця життя у дозі 500 МО/добу протягом 3-х років (згідно з Протоколом лікування та профілактики рахіту у дітей, затвердженим наказом МОЗ України від 10.01.05 №9).
Дітям та підліткам від 1 до 18 років рекомендовано призначення VD у дозі 600–1000 МО/добу залежно від маси тіла з вересня по квітень [23]. Слід зауважити, що на практиці більшість дітей старше одного року не отримують VD у профілактичній дозі, оскільки багато педіатрів і сімейних лікарів впевнені у відсутності потреби даного вітаміну після року, прийом якого помилково пов’язують тільки з профілактикою рахіту.
Згідно з рекомендаціями Американської асоціації ендокринологів (2011), добова доза VD для здорових дітей від новонародженості до 12 місяців становить 400 МО/добу та від 1 до 18 років – 600 МО/добу.
Водночас, провідний експерт у світі з вивчення VD Michael Holick зазначає, що верхня допустима границя профілактичної дози даного вітаміну складає 2000 МО/добу у дітей до трьох років і 4000 МО/добу у дітей від 3 до 18 років, при цьому гіпервітаміноз D не розвивається. Американська академія педіатрії рекомендує жінкам під час грудного вигодовування дитини приймати високі дози VD (4000–6400 МО), які не мають токсичного впливу на організм, при цьому вміст VD в грудному молоці підвищується до 873 МО/л [24], адже в материнському молоці міститься близько 25–78 МО/л VD, що не може повністю задовольнити добову потребу дитини у даному вітаміні.
Добова доза VD для груп ризику з розвитку його дефіциту має бути 400–800 МО для недоношених та 1200–2000 МО для дітей та підлітків з ожирінням [23].
Таким чином, вітамін D відіграє важливу роль не тільки в підтримані кальцієво-фосфорного гомеостазу, але й впливає на функціонування багатьох органів і систем. З огляду на те, що рівень забезпеченості VD серед дитячої популяції в сучасних умовах набуває масштабів пандемії, профілактика гіповітамінозу D має бути одним із пріоритетних напрямків сучасної педіатрії.
Повний перелік літератури знаходиться у редакції.
Лактазная недостаточность является одним из вариантов недостаточности дисахаридаз, т. е. нарушений всасывания углеводов. Мальабсорбция углеводов проявляется диареей с обильным водянистым калом, повышенным газообразованием, вздутием живота и абдоминальной болью. Степень выраженности клинических симптомов зависит от количества потребляемого углевода, степени дефицита фермента, расщепляющего данный углевод, а также формы, в которой углевод поступает в организм. Дисахаридазы локализованы в щеточной кайме энтероцитов в тонкой кишке. Дефицит дисахаридаз может быть вызван генетическим дефектом или же быть вторичным, связанным с повреждением эпителия тонкой кишки.
Невсосавшиеся углеводы попадают в толстую кишку, где ферментируются кишечными бактериями, в результате чего выделяются органические кислоты и газы, такие как метан и водород. Газы могут вызывать дискомфорт, а неабсорбированные углеводы и органические кислоты – осмотическую диарею, характеризующуюся кислым рН и присутствием редуцирующих или нередуцирующих сахаров в кале. Обнаружение повышенного содержания водорода в выдыхаемом воздухе является признаком толстокишечной ферментации невсасываемых углеводов и составляет основу диагностических тестов, которые применяются в настоящее время для диагностики недостаточности дисахаридаз [1].
Лактазная недостаточность (ЛН) – достаточно широко распространенная проблема у взрослых, но у детей она встречается гораздо реже [2]. За последние десятилетия представления о механизмах развития, подходах к диагностике и лечению ЛН претерпели существенные изменения, но тем не менее количество мифов и спекуляций вокруг этой проблемы не уменьшается, а растет. У нас наблюдается просто чудовищная гипердиагностика лактазной недостаточности, особенно у детей раннего возраста, что связано как с активным маркетингом безлактозных смесей и препаратов лактазы, так и с использованием для диагностики ЛН абсолютно непригодных для этого тестов (за неимением иных). Гипердиагностика ЛН приводит к необоснованным отказам от грудного вскармливания, ограничению количества молочных продуктов в рационе ребенка, а это, в свою очередь, не только серьезно «бьет» по бюджету семьи, но также может негативно сказаться на развитии и состоянии здоровья ребенка в будущем. А та кишечная проблема (если она вообще была у ребенка), которую связали с ЛН, остается нерешенной и ребенок продолжает страдать от нее.
Различают несколько видов ЛН [3]:
1) Первичная ЛН:
врожденная лактазная недостаточность (congenital lactase deficiency) или врожденная алактазия;
гиполактазия взрослого типа (primary adult type-hypolactasia);
транзиторная гиполактазия недоношенных;
2) вторичная непереносимость лактозы (secondary lactose intolerance) или вторичная ЛН.
Лактоза – дисахарид, содержащийся только в молоке млекопитающих, расщепляется на моносахариды глюкозу и галактозу в щеточной кайме энтероцитов под действием фермента лактазы (бета-D-галактозидаза, известная также как лактазафлоризингидролаза). Считается, что лактоза усиливает всасывание некоторых минералов, включая кальций, магний и цинк. Основным местом абсорбции является тонкая кишка. Та часть лактозы, которая в неизмененном виде поступает в толстую кишку, способствует росту кишечных бифидобактерий. Продукт гидролиза лактозы – галактоза является важным нутриентом, необходимым для образования мозговых галактолипидов [2].
В щеточной кайме энтероцитов плода уровень лактазы низок, ее активность повышается в последние недели беременности, достигает пика в первые месяцы жизни и остается высокой в течение первых 3 лет, пока ребенок вскармливается молоком. В дальнейшем, по мере перехода на твердую пищу, уровень лактазы в щеточной кайме постепенно снижается.
Ген лактазы (LCT) локализован на 2-й хромосоме. Мутации в этом гене приводят к врожденной ЛН, т. е. полной неспособности продуцировать лактазу (алактазии) в любом возрасте. Это очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Всего в мире описано около 50 случаев. У пациентов с врожденной лактазной недостаточностью было выявлено 5 различных мутаций в кодирующей области гена LCT. Большинство из них (84%) были гомозиготными по нонсенс-мутации 4170TA (Y1390X, OMIM 223000), названной Fin (major).
В той же 2-й хромосоме расположен ген, влияющий на экспрессию гена LCT и отвечающий за физиологическое угасание активности фермента. Мутации в этом гене могут приводить к тому, что активность лактазы остается высокой на протяжении всей жизни (персистенция лактазы), что обеспечивает удовлетворительную переносимость молока в любом возрасте. Считается, что такая мутация у человека произошла в периоде неолита. В европейской популяции обнаруживают полиморфизм C/T (-13910). Это означает, что в 13910-м положении нуклеотидной последовательности может находиться цитизиновый нуклеотид (С) или тимидиновый (Т).
У индивидуумов, имеющих генотип С/Т или Т/Т, отмечается персистенция лактазы. Нормальным же является генотип С/С, при котором происходит уменьшение экспрессии гена LCT с возрастом. Это и называют первичной гиполактазией взрослого типа. Снижение экспрессии гена LCT начинается не раньше 2 лет, симптомы, связанные с гиполактазией, очень редко появляются ранее шестилетнего возраста. Более того, среди людей с низкой активностью фермента, лишь половина отмечает какие-либо симптомы. На наличие симптомов влияет как скорость снижения активности лактазы, так и количество лактозы в пище. Существует сильная корреляция между активностью лактазы и возрастом, но не с наличием симптомов.
Среди жителей Европы частота выявления С/С генотипа увеличивается в направлении с севера на юг. Так, первичная гиполактазия встречается у 1–7% популяции в Швеции, 10–18% – в Германии, 20–25% – в Австрии, 20–40% – в Швейцарии, 50–60% – у Греции, Испании и Италии, более 75% – в Турции [4]. Среди русского населения России у 30–40% выявляется С/С вариант полиморфизма [5]. У жителей Африки персистенция лактазы обусловлена другими мутациями. В частности, у танзанийцев, кенийцев и суданцев выявлены однонуклеотидные полиморфизмы G/C (-14010), T/G (-13915) и C/G (-13907)[1].
Помимо генетических факторов, на экспрессию лактазы в детском возрасте могут влиять и другие модуляторы. Так, тироксин может способствовать снижению экспрессии фермента, а гидрокортизон – увеличивать.
У недоношенных детей, имеющих транзиторную недостаточность лактазы вследствие незрелости кишечника, экспрессия этого фермента может быть индуцирована приемом лактозы. Это единственный вариант ЛН, при котором активность фермента увеличивается по мере увеличения количества лактозы в пище. Во всех остальных случаях улучшение переваривания лактозы у ранее непереносившего ее ребенка или взрослого может быть вызвано ростом бактерий, ферментирующих лактозу, но не увеличением синтеза лактазы, так как лактаза – неиндуцируемый фермент [2].
Вторичная или приобретенная ЛН обусловлена повреждением слизистой оболочки кишечника вследствие инфекционного, аллергического или другого воспалительного процесса. При этом клинические проявления непереносимости лактозы зависят от степени поражения кишечника и уменьшаются или проходят по мере восстановления слизистой оболочки. Дети раннего возраста более склонны к развитию вторичной ЛН, чем старшие, но чаще всего самостоятельного клинического значения она не имеет.
Клинически для ЛН характерно появление вздутия живота, дискомфорта или боли в животе, метеоризма, жидкого стула через один или несколько часов после приема молока или лактозосодержащего продукта [3]. Однако эти симптомы неспецифичны и могут возникать и при других нарушениях, таких как аллергия на белок коровьего молока, аллергические реакции на другие вещества в пище, непереносимость других углеводов.
При врожденной лактазной недостаточности симптомы появляются с первых дней жизни, если ребенок вскармливается грудным молоком или лактозосодержащими смесями. Профузная водянистая диарея и рвота быстро приводят к обезвоживанию и потере электролитов, ребенок в принципе не способен набрать вес, и без экстренного вмешательства шансов на выживание у него нет. Экстремально низкая частота врожденной ЛН в популяции, скорее всего, и обусловлена тем, что до 20-го века ни один ребенок с этой патологией не выживал.
При первичной гиполактазии взрослого типа возраст начала появления симптомов и степень их выраженности сильно варьируют в зависимости от этнической принадлежности, количества потребляемых лактозосодержащих продуктов, их вида, а также субъективного восприятия. Поскольку первичная гиполактазия – это генетически запрограммированное возрастное снижение активности лактазы, ее симптомы НИКОГДА не появляются раньше 2–3 лет жизни, т. е. того периода, когда ребенок должен получать грудное молоко. Это касается всех этнических групп. У белых детей признаки непереносимости молока не отмечаются раньше 5 лет, да и в более старшем возрасте они могут отсутствовать – недавние исследования показали, что у лиц с С/С вариантом С/Т полиморфизма (–13910) активность лактазы в тонкой кишке может оставаться высокой и в возрасте 10–20 лет [6].
Жалобы пациентов на дискомфорт и вздутие живота после употребления молока не считаются надежным диагностическим критерием. В одном слепом исследовании одним пациентам с гиполактазией взрослого типа давали выпить 2 стакана цельного молока, а другим – 2 стакана безлактозного молока. Разницы в частоте жалоб выявлено не было [7]. Точно так же отмечено, что и люди с нормальной активностью лактазы могут испытывать какие-то неприятные ощущения, если употребят лишний стакан молока.
В целом взрослые и подростки, у которых диагностирована мальабсорбция лактозы, могут переносить до 12 г лактозы в разовой дозе (что эквивалентно содержанию лактозы в 1 стакане молока). Если же молоко употребляется с другой пищей и несколько раз в день, то и большие количества лактозы переносятся без каких-либо симптомов. Характер пищи тоже имеет значение. Чем дольше принятая с молоком пища будет находиться в желудке, тем менее вероятно появление симптомов. Жиры уменьшают скорость опорожнения желудка, тогда как углеводы, особенно простые – увеличивают. Тем не менее, если взрослый с гиполактазией примет 50 г лактозы (почти 1 литр молока) за один раз вне приемов пищи, то признаки мальабсорбции лактозы будут налицо [4]. Лактоза, содержащаяся в пероральных лекарственных средствах, не вызывает симптомов у пациентов с гиполактазией [8].
Симптомы непереносимости лактозы не коррелируют с уровнем активности лактазы в кишечнике. У детей с функциональной рецидивирующей абдоминальной болью, также как и с другими функциональными гастро-интестинальными расстройствами, роль непереносимости лактозы (а также фруктозы) в развитии симптомов убедительно не доказана [9, 10].
Вторичная непереносимость лактозы развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки тонкой кишки. Например, при остром гастроэнтерите происходит потеря эпителиальных клеток, содержащих лактазу в щеточной кайме, а заменяющие их незрелые эпителиоциты продуцируют этот фермент в меньшем количестве. Тем не менее, исследования показывают, что у подавляющего большинства детей с острым гастроэнтеритом мальабсорбция лактозы не является клинически значимой. Доказано, что в отсутствие обезвоживания или при умеренном обезвоживании дети с инфекционной диареей могут безопасно продолжать вскармливаться грудью или стандартной (лактозосодержащей) смесью без какого-либо значительного влияния на статус гидратации, статус питания, продолжительность симптомов или эффективность лечения [11].
Во всех современных рекомендациях (включая отечественные) указывается, что при остром гастроэнтерите у детей нет необходимости ограничивать грудное вскармливание или прием лактозосодержащих продуктов. Исключение могут составлять лишь дети с тяжелой дегидратацией, находящиеся в отделениях интенсивной терапии, и дети с белково-энергетической недостаточностью. Им при инфекционной диарее может понадобиться кратковременная (на несколько дней) безлактозная диета.
Вторичный дефицит лактазы с клиническими признаками непереносимости лактозы можно наблюдать при целиакии, болезни Крона и других иммуноопосредованных энтеропатиях. Эти заболевания стоит исключить в ситуациях, когда подозревается вторичная ЛН, а данных за кишечную инфекцию нет.
Кроме того, вторичная гиполактазия может наблюдаться у младенцев с тяжелыми формами недоедания вследствие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Тем не менее, временное исключение лактозы из рациона таких детей ВОЗ рекомендует лишь при наличии длительной (более 14 дней) постинфекционной диареи, когда дети явно плохо переносят молоко или йогурт [12].
Транзиторная ЛН может отмечаться у недоношенных детей. До 34-й недели гестации активность кишечной лактазы снижена. Коррекция этого вида дефицита лактазы все еще является предметом активного изучения. Поскольку у недоношенных детей экспрессия лактазы увеличивается в зависимости от количества потребляемой лактозы, изучается, с какой скоростью можно увеличивать нагрузку лактозой, чтобы это не сопровождалось симптомами мальабсорбции. При этом необходимо учитывать, что у детей первых месяцев жизни, по меньшей мере, 20% лактозы должно попадать в толстую кишку в нерасщепленном виде, чтобы стимулировать там развитие нормальной микрофлоры и обеспечивать рН в пределах 5,5–5,0. В любом случае, было показано, что вскармливание недоношенных детей молоком их матерей не имеет каких-либо непосредственных или долгосрочных неблагоприятных эффектов [13].
Для диагностики лактазной недостаточности используются следующие тесты:
Определение рН кала и уровня редуцирующих веществ в кале. Снижение рН менее 5,5 в сочетании с повышением количества редуцирующих веществ, к которым относят глюкозу, галактозу, лактозу, фруктозу, мальтозу (но не сахарозу и крахмал), указывает на нарушение расщепления или всасывания углеводов. При этом рН кала является более чувствительным методом. Распространенной ошибкой при использовании этого метода у маленьких детей является сбор кала с поверхности впитывающего подгузника (т. е. сбор только плотной части кала, но не жидкой). Этот тест – неспецифический, он используется исключительно как скрининг на мальабсорбцию углеводов. И нужно помнить, что у детей первых месяцев жизни на грудном вскармливании рН кала в пределах 5,0–5,5 считается нормальным.
Дыхательные тесты с нагрузкой лактозой. Наиболее распространенной разновидностью таких тестов является водородный тест. Этот тест проводятся после ночного восьмичасового голодания путем измерения уровня водорода в выдыхаемом воздухе натощак и в течение 2–3 часов после нагрузки лактозой (2 г/кг, максимум 25 г).
Повышение концентрации водорода больше, чем на 20 ppm (1 ppm – 1 миллионная часть), регистрируемое обычно приблизительно через 60 минут после нагрузки, указывает на мальабсорбцию лактозы. Однако тест может давать как ложноотрицательные результаты – при недавнем приеме антибиотиков, отсутствии в кишечнике водородообразующих бактерий, недавней колоноскопии, так и ложноположительные – при приеме перед исследованием пищи, содержащей большое количество клетчатки, синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, расстройствах моторики в виде ускорения пассажа пищи по кишечнику. У части людей в кишечнике присутствуют бактерии, которые вырабатывают не водород, а метан (до 30% населения). Поэтому с целью повышения специфичности нагрузочных дыхательных тестов в последнее время измеряют концентрацию не только водорода, но и метана. Диагностически значимым приростом для метана считают 12 ppm и более, а для суммы концентраций водорода и метана – 15 ppm и более [14, 15].
Сывороточные тесты с нагрузкой лактозой основаны на измерении уровня глюкозы в крови натощак и после введения лактозы (2 г/кг, но не более 25 г). После употребления лактозы уровень гликемии определяют через 15, 30, 60 и 90 минут. Отсутствие прироста гликемии или прирост менее 1,1 ммоль/л свидетельствует в пользу мальабсорбции лактозы. Однако этот тест тоже не является достаточно чувствительным и специфичным – уровень гликемии сильно зависит от активности инсулина.
Определение полиморфизма С/Т (–13910) гена LCT позволяет исключить первичную гиполактазию взрослого типа как причину симптомов мальабсорбции углеводов.
Т. е., если пациент имеет генотипы С/Т или Т/Т, то кишечные симптомы у него не связаны с гиполактазией взрослого типа (но это не исключает наличия вторичной ЛН). Если же пациент имеет генотип С/С, то это означает, что в определенный период жизни у него может развиться непереносимость лактозы, но не означает, что она имеет место в данный момент. Этот тест абсолютно бесполезен для диагностики лактазной недостаточности у детей раннего возраста.
Биопсия тонкой кишки. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки может понадобиться для выявления заболевания, которое могло привести к развитию вторичной ЛН, например, целиакии или болезни Крона. Кроме того, в биоптатах можно непосредственно измерить активность лактазы или других дисахаридаз. Но поскольку активность лактазы плохо коррелирует с симптомами непереносимости лактозы, для диагностики именно этого состояния биопсию не применяют.
Элиминационная диета. При подозрении на непереносимость лактозы может быть полезным полное исключение продуктов, содержащих лактозу, на 2 недели. Если на безлактозной диете симптомы проходят, а при возврате к употреблению лактозы – возобновляются, это свидетельствует в пользу ЛН, но для окончательного диагноза требуется ее лабораторное подтверждение. Как самостоятельный метод диагностики элиминационная диета не рекомендуется в связи с низкой чувствительностью и низкой специфичностью.
Таким образом, основной методологической проблемой диагностики лактазной недостаточности является отсутствие «золотого стандарта». Тонкокишечная биопсия является ненадежным методом для оценки активности лактазы из-за неравномерного распространения последней в кишечнике и плохой корреляции активности лактазы с клиникой; довольно доступный генетический тест не обнаруживает всех вариантов полиморфизма, связанных с гиполактазией, не позволяет выявлять вторичную ЛН, и более-менее ценен, в основном, для взрослых; дыхательные тесты сильно зависят от кишечной микрофлоры, а динамика гликемии зависит от активности инсулина и метаболизма. Поэтому, основным направлением улучшения диагностики ЛН сегодня является изучение чувствительности и специфичности комбинированных нагрузочных дыхательных тестов с одновременным определением концентраций водорода, метана и углекислого газа, меченого 13С.
Диагностическая тактика при подозрении на ЛН зависит от возраста ребенка. У детей старше 3 лет с кишечными симптомами, связанными с употреблением лактозосодержащих продуктов, начать обследование стоит с определения рН кала. При низких его значениях следующим шагом может быть двухнедельная элиминационная диета. При исключении лактозы из рациона следует учитывать, что она содержится не только в молочных продуктах, но и в хлебе, выпечке, кондитерских изделиях, хлопьях для быстрых завтраков, маргарине, растворимых смесях, соусах, конфетах, снеках, что обычно указывается на их упаковках. При улучшении состояния на безлактозной диете нужно дифференцировать первичную гиполактазию взрослого типа и вторичную ЛН (водородные дыхательные тесты, генетическое обследование). Чем старше ребенок, тем больше вероятность первичной гиполактазии.
Если кишечные симптомы появляются после употребления молока (грудного, коровьего, смесей) у ребенка раннего возраста, то в первую очередь следует подумать об аллергии на белок коровьего молока.
Лактазная недостаточность и непереносимость белка коровьего молока – это совершенно разные состояния.
ЛН – сугубо кишечная проблема, которая для пациента ничем, кроме дискомфорта, не опасна, тогда как аллергия на белок коровьего молока – иммуноопосредованное расстройство, при котором могут затрагиваться и другие органы (в первую очередь, – кожа).
Аллергия на белок коровьего молока встречается у 2–5% детей первого года жизни (в последующем толерантность к молочным белкам восстанавливается). Для диагностики этого состояния рекомендуется тест с исключением на 2 недели из рациона кормящей матери продуктов, содержащих белок коровьего молока, или с переводом ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, на гипоаллергенные смеси. Следует также помнить о возможности аллергии на сою, пшеницу, яйца и др. пищевые ингредиенты.
Даже если у ребенка есть явные признаки ЛН, подтвержденные лабораторно, то в раннем возрасте она может быть только вторичной. Поэтому необходимо выявить ее возможные причины – недавно перенесенный гастроэнтерит, лямблиоз, криптоспоридиаз, целиакию, аллергию, иммунодефициты, тяжелое недоедание и др.
Кроме того, нужно помнить, что симптомы, характерные для ЛН, встречаются также и при первичной недостаточности других дисахаридаз, по сравнению с врожденной алактазией в раннем возрасте они встречаются гораздо чаще.
Мальабсорбция фруктозы наблюдается у 5% населения и проявляется диареей, вздутием живота, замедленными прибавками веса, связанными с употреблением фруктов, фруктовых соков и прочих продуктов, содержащих фруктозу.
Недостаточность сахаразы-изомальтазы является редким аутосомно-рецессивным расстройством с полным отсутствием сахаразы и снижением активности мальтазы. Около 2% европейцев и американцев являются мутантными гетерозиготами. Симптомы обычно появляются, когда ребенку начинают давать подслащенную и/или крахмалистую пищу. Иногда пациенты начинают жаловаться в позднем детстве или даже в пожилом возрасте, но тщательный анамнез выявляет, что проблемы существовали и раньше.
Мальабсорбция глюкозы-галактозы – редкое аутосомно-рецессивное расстройство, связанное с нарушениями кишечной ко-транспортной системы глюкозы-галактозы/Na+, приводящими к осмотической диарее после употребления глюкозы, грудного молока или обычных лактозосодержащих смесей. Обезвоживание и ацидоз могут быть очень серьезными.
Характерны низкие значения рН кала, присутствие сахаров в кале и периодическая или постоянная глюкозурия при нормальном или низком уровне глюкозы в крови (транспортный дефект имеется и в почках). Пациенты способны усваивать только фруктозу.
Дифференциальная диагностика недостаточности дисахаридаз, так же, как и при ЛН, строится на оценке элиминационных диет и нагрузочных водородных тестах. Иногда проводится биопсия тонкой кишки.
И еще: вопреки устойчивому мнению, младенческие колики никак не связаны с лактазной недостаточностью [16]!
Лечение ЛН зависит от ее вида. При первичной гиполактазии взрослого типа рекомендуют употреблять такое количество лактозосодержащих продуктов, которое не вызывает дискомфорта. Молочные продукты являются ценным источником кальция и витамина D. В твердых сырах и кисломолочных продуктах лактозы меньше, чем в цельном молоке. Доступными являются низколактозное и безлактозное молоко. Наконец, можно использовать соевое и миндальное молоко.
Постепенное увеличение количества лактозы способствует стимулированию роста лактобактерий в толстой кишке, которые, ферментируя лактозу, улучшают ее переносимость. С этой же целью предлагается применение высокоочищенного короткоцепочечного галактоолигосахарида (GOS/RP-G28)[17].
Можно использовать добавки лактазы, полученной из дрожжей, но исследования показывают различный успех этого вмешательства. Переваривающая способность добавок лактазы, по-видимому, ограничена.
При вторичной ЛН, как указывалось выше, лишь в редких случаях требуется ограничение количества лактозы, принципиальным является лечение основного заболевания. Несмотря на бытующее мнение, даже дети с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона способны переносить лактозу [18].
Все современные руководства по диагностике и лечению ЛН подчеркивают недопустимость полного отказа от молочных продуктов и важность сохранения их в рационе пациентов с целью профилактики дефицита кальция, остеопороза, артериальной гипертензии и диабета [19].
Полный перечень литературы находится в редакции.
В данной статье мы хотели бы рассмотреть заболевания, которые проявляются диареей, возникающей с рождения или в первые месяцы жизни, сопровождающейся мальабсорбцией и часто представляющей угрозу для жизни ребенка. В англоязычной литературе употребляется термин «іntractable diarrhea of infancy (IDI)» (резистентная диарея детей раннего возраста). По определению это синдром тяжелой хронической диареи, ассоциированной с нарушением питания, не поддающейся лечению стандартными методами [1]
IDI включает в себя ряд заболеваний, которые можно разделить на 2 группы: 1) иммуно-опосредованные, характеризующиеся атрофией кишечного эпителия с инфильтрацией мононуклеарными клетками собственной пластинки вследствие активации Т-клеток и 2) не связанные с иммунными нарушениями, характеризующиеся наличием атрофии ворсинок при отсутствии или невысокой инфильтрации собственной пластинки мононуклеарами, а также наличием специфических гистологических аномалий кишечного эпителия [2]. Большая часть из описанных в данной статье заболеваний являются причинами IDI (хоть и не самыми частыми) [3], некоторые из них поддаются лечению при условии корректного диагноза.
Врожденные дефекты слизистой оболочки кишечника
Болезнь цитоплазматических включений микроворсинок (болезнь включений микроворсин, врожденная атрофия микроворсинок, microvillus inclusion disease) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется профузной водянистой секреторной диареей с рождения. Это самая серьезная причина врожденной диареи, связанной с нарушением развития слизистой оболочки кишечника. При световой микроскопии слизистой оболочки тонкой кишки выявляют диффузное истончение слизистой оболочки с гипопластической атрофией микроворсин при отсутствии воспалительного инфильтрата. Диагноз может быть установлен без электронной микроскопии, если при световой микроскопии применяется окрашивание реактивом Шиффа (PAS) и CD10 (выявляется отсутствие или резкое истончение щеточной каймы и наличие PAS+ и CD10+ внутриклеточных включений в энтероцитах). При электронной микроскопии выявляют отсутствие или разреженность микроворсинок, наличие электронно-плотных секреторных гранул в апикальной цитоплазме энтероцитов, а отличительным признаком заболевания является наличие включений, содержащих микроворсинки, под апикальной мембраной [4].
Многоводие не является классическим проявлением заболевания, но по мере улучшения пренатального наблюдения о его наличии сообщают все чаще. Заболевание характеризуется тяжелой водянистой диареей (до 200–330 мл/кг/сут.), возникающей в первые дни жизни или позднее, приводящей к обезвоживанию и задержке физического развития. Диарея не купируется отменой энтерального питания и заместительной инфузионной терапией [5]. Больные нуждаются в постоянном парентеральном питании. Большинство детей умирают в первые годы жизни.
Сегодня не существует какого-либо этиологического лечения этого заболевания. Исследования показали, что применение противовоспалительных (стероиды) и антисекреторных (сандостатин, лоперамид) препаратов, а также молозива и эпидермального фактора роста существенно не влияло на объем стула. Единственным возможным методом лечения этого редкого заболевания является трансплантация кишечника [6].
У пациентов с болезнью цитоплазматических включений микроворсинок обнаружены мутации гена MYO5B, кодирующего нетрадиционный моторный белок Myosin Vb. Мутации в MYO5B выявляют у большинства пациентов с ранним началом симптомов, хотя существует большая аллельная гетерогенность. Мутации приводят к потере функции на уровне протеинов с аномальной полярностью клеток, поскольку белок MYO5B участвует в регулировании внутриклеточного транспорта белка, а также в организации цитоскелета [7].
Пучковая энтеропатия (кишечная эпителиальная дисплазия, tufting enteropathy) проявляется в течение первых недель жизни персистирующей водянистой диареей.
Отличительной особенностью биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки является наличие фокальных эпителиальных «пучков» (сгруппированных в форме капли плотно упакованных энтероцитов с апикальным округлением плазматической мембраны) на 80–90% эпителиальной поверхности [8]. Однако типичная морфологическая картина не выявляется сразу после рождения, а при других известных энтеропатиях пучки определяются на 15% или менее эпителиальной поверхности.
Еще одно затруднение в диагностике может быть связано с инфильтрацией мононуклеарными Т-клетками собственной пластинки, что может ошибочно расцениваться как проявление дисиммунной энтеропатии, особенно, когда пучки еще не сформировались [9]. Причиной воспалительной реакции может быть повышенная проницаемость кишечника, вызванная дефектом клеточной адгезии. В эпителии толстой кишки также выявляют аномалии, но их трудно идентифицировать. Электронная микроскопия не помогает в диагностике заболевания.
Патогенез этого тяжелого расстройства связан с нарушением клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимодействий вследствие аномального распределения a2b1-интегрина вдоль оси «крипта–ворсинка», увеличения экспрессии десмоглеина и ультраструктурных изменений десмосом. Пучковая энтеропатия часто ассоциируется с точечным кератитом и дисплазией конъюнктивы, изменения эпителия при которых напоминают типичную картину пучков [10]. Генетическая основа пучковой энтеропатии – мутации в гене EPCAM, кодирующем белки молекул адгезии эпителиальных клеток. Фенотип, связанный с мутациями EPCAM, обычно представляет собой изолированную врожденную диарею без ассоциированных с ней экстракишечных симптомов, за исключением некоторых пациентов с позднее развивающимся артритом [11].
При синдромальной форме врожденной пучковой энтеропатии диарея связана с одной или более следующих аномалий: поверхностный точечный кератит, атрезия хоан, пищевода или кишечника, неперфорированный анус, дисплазия волос, гиперрастяжимость кожи, аномалии костей, гексадактилия и лицевой дизморфизм.
Эффективных методов лечения не существует, больные нуждаются в постоянном парентеральном питании с возможной трансплантацией кишечника.
Кишечный анендокриноз, вызванный мутациями гена NEUROG3, проявляется генерализованной мальабсорбцией, рвотой, диареей с задержкой физического развития, обезвоживанием и гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. Оральное питание чем-либо, кроме воды, вызывает диарею. Строение крипт и ворсинок в биоптатах тонкой кишки нормальное, но при окрашивании нейроэндокринных клеток (например, применение антител к антихромогранину) выявляется полное отсутствие этой секреторной клеточной линии с сохранением бокаловидных клеток и клеток Панета. Лечение предусматривает полное парентеральное питание и трансплантацию тонкой кишки [12].
Нарушения абсорбции электролитов
Врожденная хлоридная диарея является одной из частых причин тяжелой врожденной диареи, ее распространенность в Финляндии составляет 1:20 000. Заболевание вызвано дефектом гена SLC26A3, который кодирует независимый от Na+ Cl-/HCO3-обменник в апикальной мембране эпителия подвздошной и толстой кишки. Роль Cl-/HCO3- обменника состоит в абсорбции хлорида, который попадает в просвет кишки из желудка, а также при активации трансмембранного регулятора муковисцидоза, и секреции бикарбоната для нейтрализации желудочной кислоты. Пренатально у плода определяется расширение тонкой кишки, что может быть ошибочно расценено как кишечная непроходимость. После рождения в течение первых нескольких недель жизни возникает тяжелая секреторная диарея, сохраняющаяся пожизненно. При лабораторных исследованиях выявляют метаболический алкалоз, гипохлоремию, гипокалиемию и гипонатриемию (при высокой активности плазменного ренина и альдостерона). Концентрация хлорида в кале составляет более 90 ммоль/л и превышает сумму концентраций натрия и калия в кале. Ранняя диагностика и пожизненное энтеральное введение высоких доз KCl в сочетании с NaCl (дозы хлорида 68 ммоль/кг/сут. для детей и 34 ммоль/кг/сут. для пожилых пациентов) предотвращают смертность и долгосрочные осложнения (инфекции мочевыводящих путей, гиперурикемия с почечным кальцинозом, почечной недостаточностью и гипертензией) и обеспечивают нормальный рост и развитие [13].
Ингибиторы протонной помпы, холестирамин и бутират могут уменьшить выраженность диареи. Симптомы диареи обычно имеют тенденцию к регрессу с возрастом.
Классическая форма врожденной натриевой диареи проявляется полигидрамнионом, выраженной секреторной диареей, тяжелым метаболическим ацидозом, щелочным калом (рН кала >7,5) и гипонатриемией, что является результатом кишечных потерь Na+ (уровень Na+ в кале >70 ммоль/л). Концентрация натрия в моче в норме или несколько снижена. Отмечается частичная атрофия ворсинок.
Молекулярно-генетический дефект в Na+/H+ обменниках (нарушение функции которых предполагалось в качестве причины заболевания) не был обнаружен, поскольку они, по-видимому, в основном отвечают за поглощение Na+ в тонком кишечнике.
Кроме того, синдромная форма врожденной натриевой диареи с хоанальной или анальной атрезией, гипертелоризмом и эрозией роговицы связана с мутациями SPINT2, кодирующего ингибитор серин-протеазы, патофизиологическое действие которой на поглощение Na+ в кишечнике не ясно [14]. Некоторых пациентов удается перевести с парентерального питания на энтеральное в более позднем возрасте, но они постоянно нуждаются в пероральном приеме цитрата натрия.
Врожденная форма энтеропатического акродермита манифестирует тяжелым дефицитом цинка вскоре после рождения у детей на искусственном вскармливании или после отлучения от груди. Клинические признаки расстройства включают анорексию, диарею, задержку физического развития, гуморальный и клеточный иммунодефицит (плохое заживление ран, рецидивирующие инфекции), мужской гипогонадизм, поражения кожи (везикулобуллезный дерматит конечностей, перианальной, перигенитальной и периоральный областей, алопеция) и неврологические нарушения (тремор, апатия, депрессия, раздражительность, нистагм, светобоязнь, ночная слепота и гипогевзия) [15]. Генетический дефект обусловлен мутацией в белке Zrt-Irt-lik 4 (ZIP4, SLC39A4), который в норме экспрессируется на апикальной мембране и способствует поглощению цинка в цитозоль энтероцита [16]. В крови выявляют низкие уровни цинк-зависимой щелочной фосфатазы и цинка. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки выявляют включения в клетках Панета в криптах. Пациентам с энтеропатическим дерматитом требуется длительное лечение препаратами цинка (доза элементарного цинка 1 мг/кг/сут.).
Дефицит пропротеин конвертазы 1/3
Характеризуется хронической водянистой диареей, возникающей в неонатальном периоде, у младенцев с гиперинсулинизмом, гипогликемией, гипогонадизмом и гипоадренализмом. Биопсия тонкой кишки выявляет неспецифическую энтеропатию. Ключом к диагностике этого аутосомно-рецессивного заболевания является последующее развитие выраженного ожирения с гиперфагией в старшем возрасте как у пробандов, так и у симптоматических сиблингов. Заболевание вызвано мутациями с потерей функции в гене PCSK1. Характерной особенностью является повышение уровня проинсулина в сыворотке крови [17].
Синдром углеводдефицитного гликопротеина и недостаточность гепарансульфата энтероцитов
Врожденные нарушения гликозилирования (в т. ч. синдром углеводдефицитного гликопротеина, carbohydrate-deficient glycoprotein [CDG]) являются генетическими нарушениями сборки N-гликанов в цитозоле и эндоплазматическом ретикулуме, что сопровождается различными клиническими проявлениями). Подтип CDG I связан с экссудативной энтеропатией. Для диагностики используют изоэлектрическую фокусировку сывороточного трансферрина (выявляет «недоглюкозированность» его плазмопротеина), ферментный анализ и анализ ДНК. При Ib подтипе CDG эффективно лечение маннозой внутрь, поэтому раннее выявление детей с гипогликемией, гипотиреозом и/или дефицитом тиреосвязывающего глобулина имеет принципиальное значение.
Врожденный дефицит гепарана энтероцитов является редкой причиной резистентной диареи с потерей белка, что может быть необычным проявлением синдрома CDG типа 1 (также известного как синдром Джекена). Гепарансульфат представляет собой гликозаминогликан, выполняющий несколько функций в кишечнике, включая отталкивание заряженных макромолекул, таких как альбумин, от стенок сосудов [18].
Синдромическая диарея (syndromic diarrhea – SD, фенотипическая диарея, трихогепатоэнтеральный синдром)
Представляет собой врожденную энтеропатию, проявляющуюся тяжелой диареей с раннего возраста, требующей парентерального питания. Предполагаемая распространенность составляет приблизительно 1 на 300 000–400 000 живорожденных в Западной Европе. Пациенты рождаются маленькими для гестационного возраста, диарея начинается в первые 6 месяцев жизни (в большинстве случаев – на первом месяце).
Дети имеют аномальный фенотип: лицевой дизморфизм с выступающим лбом, широкой переносицей и гипертелоризмом, а также выраженную аномалию волос – нодозный трихорексис. Волосы шерстистые, легко удаляются и плохо пигментированы. На нижних конечностях могут наблюдаться аномальные кожные пятна, включая пятна «кофе с молоком». Поражение печени с обширным фиброзом или циррозом отмечается примерно у половины пациентов. Сообщалось о спорадических наблюдениях аномалий сердца, колита, полигидрамниона, аномалий плаценты и врожденного гемохроматоза. У пациентов нарушен гуморальный иммунный ответ, несмотря на нормальные уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови. При микроскопии выявляют скрученные волосы (pili torti), анизо- и пойкилотрихоз, нодозный трихорексис.
При гистопатологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают неспецифическую атрофию ворсинок +/- инфильтрацию собственной пластинки мононуклеарными клетками без специфических гистологических аномалий эпителия [19]. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Генетической основой синдрома являются мутации в гене TTC37. TTC37 кодирует белок, известный как Thespin, который присутствует во многих тканях (сосудистый эндотелий, лимфа, гипофиз, легкие и кишечник), но не экспрессируется в печени [20]. У пациентов с SD без мутации в TTC37, выявляют мутации в гене SKIV2L. Этот ген кодирует белок Ski-комплекса – мультипротеинового комплекса, который участвует в контроле РНК в экзосомах [21]. Прогноз при некупируемой диарее детей раннего возраста этого типа неблагоприятен, большинство пациентов умирает в возрасте от 2 до 5 лет.
Аутоиммунная энтеропатия
Симптомы аутоиммунной энтеропатии обычно появляются после 6 месяцев жизни и включают хроническую диарею, энтеропатию с потерей белка, мальабсорбцию и задержку физического развития. Диагноз основывается на данных эндоскопии и гистологического исследования биоптатов тонкой (чаще) и толстой кишки.
Гистологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки включают частичную или полную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и увеличение количества клеток хронического воспаления в собственной пластинке. В отличие от целиакии, количество внутриэпителиальных лимфоцитов не повышается. Иммунологические исследования выявляют наличие аутоантител и, самое главное, антител к энтероцитам, в том числе, антитела к протеину аутоиммунной энтеропатии 75 кДа (гармонину). Специфические сывороточные антиэнтероцитарные антитела могут быть идентифицированы у более чем 50% пациентов при непрямой иммунофлуоресценции нормальной слизистой оболочки тонкой кишки и почек. У некоторых пациентов также могут обнаруживаться антитела против бокаловидных клеток [22].
Как правило, при аутоиммунной энтеропатии имеют место и другие, внекишечные аутоиммунные заболевания, такие как артрит, мембранозный гломерулонефрит, инсулинзависимый диабет, тромбоцитопения, аутоиммунный гепатит, гипотиреоз и гемолитическая анемия.
Аутоиммунная энтеропатия может быть проявлением первичного иммунодефицитного заболевания – синдрома IPEX (Х-сцепленная иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия). Этот синдром характеризуется водянистой диареей, появляющейся в течение первых нескольких недель или месяцев жизни (аутоиммунная энтеропатия 1-го типа), экзематозной сыпью, инсулинозависимым сахарным диабетом, гипертиреозом или чаще гипотиреозом, тяжелой аллергией и другими аутоиммунными заболеваниями (Кумбс-положительная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения). Сообщалось также о псориазоподобной и ихтиозоподобной сыпи и алопеции [23]. Синдром IPEX вызван мутацией в гене FOXP3, участвующем в функции и развитии регуляторных Т-клеток CD4 + CD25 + [24]. Отсутствие регуляторных клеток может предрасполагать к аномальной активации эффекторных Т-клеток.
Аутоиммунная энтеропатия 1-го типа может протекать с вовлечением тонкой и толстой кишки. Характерна полифекалия, гипопротеинемия, повышение фекального кальпротектина. Гистология биоптатов тонкой кишки выявляет выраженную атрофию, но в отличие от целиакии нет увеличения количества внутриэпителиальных лейкоцитов. У пациентов может наблюдаться лимфаденопатия и спленомегалия. Серьезные бактериальные инфекции (менингит, сепсис, пневмония, остеомиелит) могут быть связаны с нейтропенией, недоеданием или иммунной дисрегуляцией. Уровень IgE в сыворотке крови повышен при нормальных уровнях IgM, IgG и IgA. Диагноз ставится клинически и путем мутационного анализа гена FOXP3 [25].
FOXP3-независимые варианты аутоиммунной энтеропатии и внекишечных аутоиммунных заболеваний называют IPEX-подобными синдромами (аутоиммунная энтеропатия 2-го типа). IPEX-подобные синдромы связаны с мутациями в STAT1 и других регуляторных генах, встречаются как у мальчиков, так и у девочек.
Аутоиммунная энтеропатия 2-го типа может протекать несколько легче: преобладают упорная диарея, экзема и тяжелая пищевая аллергия. Могут наблюдаться внекишечные аутоиммунные нарушения. Аутоиммунная энтеропатия 3-го типа протекает в еще более легкой форме и ограничена лишь поражением кишечника [26].
Варианты лечения довольно ограничены и основаны на подавлении Т-клеток. После начальной стабилизации с использованием пульс-терапии стероидами и ингибиторами кальциневрина, назначается поддерживающая терапия рапамицином с азатиоприном, метотрексатом или ритуксимабом. При синдроме IPEX эффективной может быть трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Мальабсорбция желчных кислот
При первичной мальабсорбции желчных кислот мутация в гене илеального натрий-желчная кислота котранспортера, SLC10A2, приводит к врожденной диарее, стеаторее, прерыванию энтерогепатической циркуляции желчных кислот и снижению уровня холестерина в плазме. Желчные кислоты синтезируются из холестерина в печени и секретируются в тонкий кишечник, где способствуют усвоению жиров, жирорастворимых витаминов и холестерина. В дистальных отделах подвздошной кишки желчные кислоты реабсорбируются, возвращаются в печень через портальную венозную циркуляцию и ресекретируются желчью. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот является чрезвычайно эффективным процессом; только 10% кишечных желчных кислот выделяются с калом. Несмотря на то, что этот процесс в значительной степени ауторегулируется, способность к увеличению секреции желчных кислот печенью ограничена. Поэтому при мальабсорбции желчных кислот их пул уменьшается, а это приводит к стеаторее, что требует ограничения жира в пище. Кроме того, неабсорбированные желчные кислоты стимулируют выделение хлора в толстой кишке, что вызывает диарею, уменьшающуюся при приеме холестирамина – анионсвязывающей смолы.
Вторичная мальабсорбция желчных кислот может быть результатом заболеваний подвздошной кишки, таких как болезнь Крона или состояние после резекции подвздошной кишки [27].
Хроническая диарея, появляющаяся в неонатальном периоде, была также описана при аутосомно-рецессивном церебротендинальном ксантоматозе, который развивается вследствие врожденной ошибки синтеза желчных кислот, вызванной дефицитом 27-гидроксилазы. У этих детей также отмечают задержку развития и катаракту, появляющуюся в детском возрасте, а также были описаны случаи неонатального холестаза.
Сухожильные ксантомы развиваются во втором и третьем десятилетиях жизни.
Своевременный диагноз имеет важное значение, так как существует эффективный метод лечения – применение хенодезоксихолевой кислоты внутрь [18].
Кишечная лимфангиэктазия
Обструкция лимфатического дренажа кишечника может быть вызвана врожденными дефектами образования лимфатических путей либо вторичными причинами. Врожденная форма часто ассоциируется с лимфатическими аномалиями в других частях тела, как это происходит при синдромах Шерешевского–Тернера, Нунан и Клиппеля–Треноне–Вебера. Причинами вторичной лимфангиэктазии могут быть констриктивный перикардит, сердечная недостаточность, ретроперитонеальный фиброз, абдоминальный туберкулез и злокачественные опухоли забрюшинного пространства. Лимфа вместе с содержащимися в ней белками, липидами и лимфоцитами проникает в просвет кишечника, что приводит к экссудативной энтеропатии (энтеропатии с потерей белка), стеаторее и потере лимфоцитов. Это проявляется гипоальбуминемией, гипогаммаглобулинемией, отеками, лимфопенией, мальабсорбцией жиров и жирорастворимых витаминов, а также хилезным асцитом. Диагноз устанавливают на основании типичных проявлений и повышения экскреции a1-антитрипсина с калом. Рентгенологическая картина с однородным, симметричным утолщением складок слизистой оболочки по всей длине тонкой кишки является характерной, но неспецифичной. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки выявляют расширенные лимфатические капилляры и искривление ворсинок без воспалительного инфильтрата. Ложноотрицательные результаты биопсии могут быть связаны с неравномерным распределением пораженных участков в кишечнике или локализацией их в более глубоких отделах. Такие повреждения могут быть выявлены с помощью капсульной видеоэндоскопии.
Лечение лимфангиэктазии предусматривает ограничение количества длинноцепочечных жирных кислот в пище и вскармливание смесями, содержащими белки и среднецепочечные триглицериды (СЦT). При лечении детей старшего возраста питание с низким содержанием жира дополняют маслом, содержащим СЦТ. Необходимость в парентеральном питании возникает редко. Если поражена только небольшая часть кишечника, возможно проведение ее резекции.
Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия
Aбеталипопротеидемия – редкое аутосомно-рецессивное расстройство метаболизма липопротеидов (синдром Бассена-Корнцвейга), характеризующееся выраженной мальабсорбцией жиров с рождения. У детей отмечается задержка физического развития, истощение в течение 1-го года жизни, обильные, светлые испражнения с неприятным запахом. Глубокие сухожильные рефлексы не вызываются вследствие периферической невропатии, обусловленной дефицитом жирорастворимого витамина Е. Отмечается тенденция к задержке интеллектуального развития. После 10 лет кишечные симптомы становятся менее выраженными, но если уровень витамина Е не поддерживается в нормальном диапазоне, развивается атаксия, снижение позиционной и вибрационной чувствительности с интенционным тремором. В подростковом возрасте без адекватных добавок витамина Е развивается атипичный пигментный ретинит. Рахит (вследствие потерь кальция и дефицита витамина D) может быть необычным начальным проявлением абеталипопротеидемии и гипобеталипопротеидемии.
Диагностика основывается на обнаружении акантоцитов в мазке периферической крови и резкого снижения уровня холестерина (<50 мг/дл) и триглицеридов (<20 мг/дл) в плазме. Хиломикроны и ЛПОНП не обнаруживаются, фракция ЛПНП также практически отсутствует в крови. Гистологическое исследование выявляет накопление триглицеридов в энтероцитах ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Стеаторея больше характерна для детей младшего возраста, всасывание других питательных веществ не нарушено. Причина заболевания – мутации гена белка микросомального переноса триглицеридов, что приводит к отсутствию функции микросомального переноса триглицеридов в тонком кишечнике. Этот белок необходим для нормальной сборки и секреции ЛПОНП и хиломикронов.
Гомозиготная гиполипопротеидемия передается аутосомно-доминантно. Гомозиготная форма неотличима от абеталипопротеидемии. У родителей этих пациентов, являющихся гетерозиготами, отмечается снижение концентрации ЛПНП и апопротеина b в плазме, тогда как у родителей пациентов с абеталипопротеидемией их уровни нормальны. При трансмиссионной электронной микроскопии слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов с гиполипопротеидемией обнаруживают большое количество мелких вакуолей в энтероцитах, тогда как при абеталипротеидемии в энтероцитах наблюдаются большие вакуоли.
Специфического лечения нет. Рекомендуются добавки жирорастворимых витаминов A, D, E и K в больших дозах. Витамин Е в дозе 100–200 мг/кг/сут. применяют для предотвращения неврологической симптоматики и дегенерации сетчатки. Ограничение употребления длинноцепочечных жиров может уменьшить кишечные проявления, для восполнения потребности в жирах могут использоваться СЦТ.
Болезнь задержки хиломикронов (болезнь Андерсона)
Это редкое рецессивное расстройство, при котором имеет место нарушение экзоцитоза хиломикронов из энтероцитов вследствие дефекта Sar1b. У пациентов отмечаются выраженные кишечные симптомы со стеатореей, хронической диареей и задержкой физического развития. Акантоцитоз встречается редко, а неврологические проявления менее выражены, чем при абеталипопротеидемии. Уровень холестерина в плазме снижен умеренно (<75 мг/дл), уровень триглицеридов натощак нормален, а уровни жирорастворимых витаминов, особенно А и Е, резко снижены. Лечение предусматривает применение высоких доз жирорастворимых витаминов и модификация употребления жиров, как при лечении абеталипопротеидемии.
Заключение
Наличие у ребенка раннего возраста тяжелой некупируемой диареи требует тщательной диагностики с обязательной тонкокишечной биопсией. Определенный прогноз возможен только при точном диагнозе.
Полный перечень литературы находится в редакции.
Синдром періодичної лихоманки, афтозного стоматиту, фарингіту та шийного лімфаденіту (PFAPA) відноситься до групи первинних імунодефіцитів, а саме аутозапальних захворювань. В Україні є поодинокі публікації стосовно аутозапальних захворювань і даного синдрому. Саме тому пацієнтів з таким діагнозом лікують під масками рецидивуючих фарингітів та стоматитів, вони отримують непотрібне лікування (антибіотикотерапію чи противірусні препарати) та діагноз встановлюється запізно
Вступ
Синдром PFAPA займає перше місце у поширеності серед аутозапальних захворювань дитячого віку. Вперше даний синдром був описаний у 1987 році G. S. Marshall et al. (тому у деяких джерелах він називається синдромом Маршалла). Більша зацікавленість даним синдромом у країнах західної Європи та Америці з’явилась у 1990–2000 роках. В Україні поодинокі публікації стосовно аутозапальних захворювань і даного синдрому помічені ближче до 2010 р. Однак, більшість педіатрів та отоларингологів, які переважно лікують рецидивуючі фарингіти, не здогадуються про синдром PFAPA. Детальніше про дану патологію знають лікарі імунологи та ревматологи, але пацієнти з періодичною лихоманкою переважно потрапляють до них тільки через декілька років від початку захворювання. Епізоди PFAPA-синдрому розцінюються, як фарингіт чи стоматит, тому діти щомісяця отримують антибактеріальні середники. Також в Україні є досить поширеною діагностика вірусної інфекції Епштейна–Барр при появі незначного шийного лімфаденіту чи налетів на мигдаликах. Більшість лікарів проводять визначення наявності збудника у слині чи крові методом ПЛР або визначають наявність антитіл методом ІФА і на основі позитивного результату призначають довготривале лікування імуномодуляторами та противірусними препаратами з недоказаною ефективністю (хоча відомо, що після інфікування EBV збудник перебуває в організмі дитини все життя і повторні обстеження є зайвими). І у першому і у другому випадку діти отримують непотрібне лікування та діагноз встановлюється запізно.
Етіологія захворювання до кінця не встановлена. Серед обстежених пацієнтів з клінічно верифікованим діагнозом синдрому PFAPA виявлено мутації генів, які характерні і для інших періодичних лихоманок. Зокрема, мутації гена, що відповідає за розвиток середземноморської лихоманки – MEFV; гена, який кодує фактор некрозу пухлин (у пацієнтів з ірландською періодичною лихоманкою) – TNFRSF1A; гена, який зумовлює розвиток гіперімуноглобулін D синдрому – MVK; гена, який присутній у пацієнтів з кріопірин асоційованим періодичним синдромом NLRP3. Виявлені мутації даних генів дають можливість припустити, що PFAPA-синдром є легким проявом інших періодичних лихоманок. Однак, у інших дослідженнях виявлено мутації і в наступних генах: WNK1, ZNF384, TTN, GOLGAL6L1, C11orf40, KIAA1751. Це свідчить тільки про полігенність даного захворювання.
Патогенез даного захворювання і далі вивчається, але доведено, що в основі є неінфекційна гіперпродукція інтерлейкіну 1 (IL-1b). Обстеження, яке стосувалось дослідження мікрофлори ротової порожнини у дітей з синдромом PFAPA, виявило незначні особливості, що можуть впливати на посилення запальних процесів у мигдаликах. У цих дітей переважали ціанобактерії, порівняно з контрольною групою, однак ці дані потребують доопрацювання.
Діагностика синдрому PFAPA базується на критеріях Маршалла. У 2018 р. була спроба переглянути та деталізувати попередні критерії за допомогою методик Delphi and Nominal Group Technique та участю 21 експерта з аутозапальних захворювань з різних країн. Однак, дані критерії також визнані не до кінця чіткими (табл. 1).
Важливо підкреслити, що чим більше публікацій з’являється на дану тематику, тим більше уточнень можна додати до кожного критерію. Епізоди періодичної лихоманки тривають близько 3–5 днів, рідше можуть сягати 7 днів. Підвищення температури є головним і обов’язковим критерієм. Інші симптоми проявляються по-різному. У більшості дітей є фарингіт (65–100% випадків) та шийний лімфаденіт (61–100% випадків), рідше – стоматит (38–68% випадків).
Поширеність симптомів може змінюватись залежно від етнічних особливостей та регіону проживання. Так, наприклад, порівняння пацієнтів із синдромом, що проживають у Туреччині, виявив більший відсоток серед обстежених пацієнтів проявів фарингіту та рідшу появу шийного лімфаденіту, головного болю та нудоти у порівнянні із жителями США. Також може спостерігатись біль голови, біль у животі, гепато-, спленомегалія, артрит, міальгія, нудота, діарея, висип, кон’юктивіт.
У аналізі крові переважно відмічають підвищення кількості лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЄ), С-реактивного білка. Міжприступний період становить 21 день і у більшості дітей він сталий, але в окремих публікаціях вказується на його тривалість до 8 тижнів і збільшення цього періоду у літні місяці. Перед початком появи симптомів пацієнти можуть відмічати погіршення самопочуття, яке полягає у погіршенні настрою, втомлюваності, сонливості.
Перші симптоми захворювання з’являються переважно у віці 2–3 років. Описані поодинокі випадки маніфестації у дітей 6 місяців. Раніше вважалось, що даний синдром самостійно самоліквідовується у дитячому віці, однак все більше публікацій стосується виявлення аналогічних симптомів у дорослих (вперше виниклих або тих, що продовжуються з дитинства).
Важливим критерієм, який запропонований для діагностики даного синдрому, є використання системних глюкокортикостероїдів (у дозі 1–2 мг/кг по преднізолону). У близько 85% пацієнтів наступає різке зниження температури та припинення симптомів захворювання після прийому останнього. Особливо при призначенні його у період появи неприємних відчуттів перед появою лихоманки. Однак, прийом преднізолону може скоротити періоди між атаками і тому частіше використовується з діагностичною, ніж з лікувальною метою.
Серед методів лікування даного синдрому були спроби застосування циметидину (блокатор гістамінових рецепторів ІІ-го типу), колхіцину. Дані препарати показали ефективність тільки у третини хворих, тому їх застосування було припинено. У даний час є спроби використання канакінумабу (інгібітора IL-1β), який показав ефективність, але кількість обстежених є недостатньою, щоб його рекомендувати для рутинного використання. Питання тонзилектомії залишається актуальним. У більшості дітей наступала ремісія, але достовірно не доведено, що саме тонзилектомія зумовила припинення проявів PFAPA-синдрому. Також є описані випадки рецидиву симптомів через кілька років після тонзилектомії.
Власні спостереження
Хлопчик О., 2009 р. н. Мама дитини звернулась на консультацію до дитячого імунолога зі скаргами на періодичне підвищення температури тіла до 39°C, болі в горлі, які посилюються при ковтанні, погіршення носового дихання. З анамнезу відомо, що хворіє другий день, коли різко підвищилась температура тіла, з’явився біль у горлі, в’ялість. Температура погано знижується після прийому антипіретиків (ібупрофену та парацетамолу).
З анамнезу життя відомо, що хлопчик від першої фізіологічної вагітності, нормальних пологів. Росте та розвивається згідно віку. У віці близько двох років у дитини вперше з’явились симптоми фарингіту з підвищенням температури до 40OС, болем у горлі та білими налетами на мигдаликах. Це було розцінено дільничим педіатром, як ангіна, та на другий день захворювання призначено антибактеріальний препарат амоксицилін на 10 днів.
Важливо зазначити, що на фоні прийому антибактеріальних середників стан дитини не покращувався. Висока температура та налети на мигдаликах ще утримувались 3–4 доби. Надалі щомісяця у дитини спостерігалися аналогічні симптоми. Призначались різноманітні групи антибактеріальних препаратів на 7–14 днів з метою ерадикації збудника. Характерною особливістю перебігу даних епізодів фарингіту було літичне зниження температури тільки на 5 день хвороби незалежно від призначеної терапії. Мама зізнається, що іноді не виконувала призначення лікаря та обмежувалась антисептиками для горла. Однак близько 10 разів на рік хлопчик отримував антибактеріальні препарати. Протягом чотирьох років постійних рецидивів захворювання, крім тривалого лікування, дитина постійно здавала посіви з ротоглотки на флору і чутливість до антибіотиків, різноманітні аналізи крові на віруси групи герпесу, зокрема Епштейна–Барр, цитомегаловірус методом ІФА та ПЛР.
Проведені попередні дослідження:
Імунограма: Ig G 12,12 г/л (норма 10,0–16,0 г/л); Ig А 1,59 (норма 1,3–2,8г/л); Ig М 1,33 (норма 1,0–2,3 г/л); фагоцитарний індекс 55% (норма 40–70%), фагоцитарне число 8,0 (норма 8–12);
ІФА: aCMV IgG 136,04 (негат. <20,0 МО/л); aCMV IgM не виявлено, VEB IgG-EA не виявлено; IgG-EBNA 70,97МО/мл (негат. 3,5); IgM-VCA не виявлено.
ПЛР: EBV (кров) – не виявлено; СМV ПЛР (кров) – не виявлено, HHV-6 типу (кров) – не виявлено, HV І/ІІ типу – не виявлено.
У зв’зку з частими епізодами ангіни, хлопчик періодично обстежувався на ревматичну лихоманку: загальний аналіз сечі, електрокардіограма (ЕКГ), ехокардіоскопія (Ехо-КС), антистрептолізин «О» (АСЛ «О»), С-реактивний білок (СРБ).
Незважаючи на щомісячні епізоди, загальний стан хлопчика залишався не порушений, фізичний розвиток відповідав віку.
При об'єктивному обстеженні загальний стан дитини на час огляду середньої тяжкості. Тілобудова правильна. Конституція нормостенічна. Відживлення задовільне. Тургор тканин нормальний. Набряків немає. Т 38,9°С. Шкірні покриви блідо-рожеві. Слизова ротогорла: виражена гіперемія та гіпертрофія мигдаликів, з білими налетами. Язик вологий, дещо обкладений білим налетом. Шийні лімфатичні вузли збільшені до 1,5–2 см, чутливі при пальпації, рухомі, не спаяні між собою та оточуючими тканинами. Носове дихання вільне; з носа виділень немає. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук; аускультативно – везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Частота дихання 22/хв. Тони серця звучні ритмічні; частота серцевих скорочень – 94/хв. Живіт м'який не болючий. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, край еластичний, гладкий. Селезінка не збільшена. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Стілець оформлений. Сечопуск вільний.
Додаткові методи обстеження, які були проведені на третю добу захворювання:
Загальний аналіз крові: гемоглобін 119 г/л (норма 110–130 г/л); еритроцити 4,47 Т/л (норма 3,9–4,5 Т/л); кольоровий показник 0,80; тромбоцити 395*109/л (норма 180–380*109/л); лейкоцити 34,93*109/л (норма 4,9–9,6*109/л); ШОЕ 34 мм/год. (норма 2–10 мм/год.); паличкоядерні 15%; сегментоядерні 73%; еозинофіли 1%; базофіли 0%; лімфоцити 6%; моноцити 4%; плазматична клітина – 1.
Загальний аналіз сечі: без відхилень від норми.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок 60,2 г/л (норма 60–80 г/л); АлАТ 25 од., АсАТ 17 од. (норма до 40 од.), креатинін 70 мкм/л, сечовина 2,8 ммоль/л, білірубін заг. 14,62 мкмоль/л; (прямий – 3,41 мкмоль/л; непрям. 11,21 мкмоль/л); калій 4,21 ммоль/л; натрій 138,9 ммоль/л; хлориди 96,8 мкмоль/л; кальцій 2,29 ммоль/л; лужна фосфатаза 124 (норма 54–369 Од/л).
Антинуклеарні антитіла (ANA): не виявлено; С-реактивний білок: 11 г/л (норма до 5 г/л); ревматоїдний фактор: реакція негативна, антистрептолізин «О» 2,34 (норма до 200 ОД).
Прокальцитонін: 0,003 нг\мл (норма <0,05).
Посів з ротогорла: сапрофітна мікрофлора 106.
Посів сечі на стерильність: росту не дав.
Рентген органів грудної клітки у прямій проекції: легеневі поля без виражених вогнищевих та інфільтративних змін, синуси вільні. Границі серця у межах норми.
ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС – 96 за хв.; біоелектрична систола нормальна. Нормограма.
УЗД органів черевної порожнини: печінка розташована типово, не виступає з-під краю реберної дуги, звичайної ехогенності. Жовчні ходи не ущільнені. Жовчний міхур овальної форми; стінка не ущільнена, не потовщена, вміст однорідний. Підшлункова залоза візуалізується на всьому протязі, структура однорідна. Селезінка не збільшена 103*46 мм. Структурно без особливостей. Нирки розміщені типово, розміри відповідають віку. Порожниста система не поширена. Сечовий міхур 40 куб. см.
УЗД щитовидної залози: – не збільшена. Об’єм правої частки 2,8 куб. см, об’єм лівої частки 2,3 куб. см, ехоструктура однорідна. Сумарний об’єм – 5,1 куб. см (норма до 7 куб. см). Структура ізоехогенна. Перешийок 2 мм.
Ехо-КС: сумарна скоротливість добра. Фракція викиду – 65% (норма 55–70%). Камери серця не поширені. Стінки міокарду не потовщені.
На основі скарг, анамнезу, даних об'єктивного і лабораторного обстеження запідозрено синдром PFAPA. З діагностичною метою на висоті гарячки дитині було введено дом’язово дексаметазон 4 мг, 2 р./добу. Після чого температура знизилась та симптоми зникли без застосування антибактеріальних середників. Наступний епізод, який перебігав, окрім попередніх симптомів, із афтозним стоматитом, також підтверджує даний діагноз. Хлопчик перебуває під спостереженням у імунолога. Вирішується спільно з дитячим лікарем-отоларингологом питання тонзилектомії, яка може припинити дані епізоди.
Висновки
Синдром Маршалла (PFAPA синдром) можна запідозрити у випадку появи періодичних симптомів: фебрильної температури, фарингіту, шийного лімфаденіту, афтозного стоматиту. Знання даного синдрому запобігає неадекватному призначенню антибіотикотерапії та противірусних препаратів, а також тривалому обстеженню дитини.
Повний перелік літератури
Острая боль в животе – проблема, встречающаяся в педиатрической практике довольно часто и при этом нередко представляющая сложности. Как минимум 10% детей в возрасте от 4 до 18 лет хотя бы 1 раз в жизни переносили эпизод острой абдоминальной боли, ставшей поводом для обращения за медицинской помощью [1]. Среди пациентов отделений неотложной помощи дети с болью в животе составляют 5–10% [2].
Острая боль в животе определяется как боль нетравматического характера длительностью до 5 суток. Чаще всего она вызвана нетяжелыми доброкачественными состояниями, которые разрешаются самостоятельно, но в 2–20% случаев причиной острой боли в животе является ургентная хирургическая или нехирургическая патология [1, 3]. Под ургентными понимают состояния, при которых отсутствие медицинской помощи в течение 24 часов может привести к развитию осложнений. Именно возможность ургентного состояния у ребенка с острой болью в животе определяет необходимость быстрой и четкой дифференциальной диагностики.
Диагностика
Несмотря на наличие широкого спектра диагностических тестов и методов визуализации, основными инструментами диагностики остаются клинические данные. При этом исследования показывают, что чувствительность данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов выше для определения ургентных состояний в целом, нежели для конкретного диагноза [4]. То есть точность диагностики при острой боли в животе увеличивается, когда фокус клинической оценки направлен на дифференциацию ургентных и неургентных состояний, а не на конкретный диагноз [4].
Сложности в дифференциальной диагностике при острой боли в животе у детей связаны с тем, что ее причины существенно отличаются в разных возрастных группах, что приводит к большим различиям в выборе методов диагностики и лечения. Кроме того, нередко симптомы заболеваний неспецифичны, заболевания могут протекать нетипично, а возможность проведения полного и надежного обследования имеется не всегда.
Таким образом, в настоящее время подход к оценке пациентов с острой болью в животе строится на дифференциации ургентных и неургентных состояний, а также хирургической и нехирургической патологии. Поскольку список дифференциальных диагнозов для острой боли в животе довольно длинный, логичным подходом является рассмотрение диагнозов по возрастным группам. В педиатрических публикациях последних лет мы нашли 2 классификации причин острой боли в животе у детей, основанных на возрасте и тяжести. Во многом они похожи, но для практики любая из них может оказаться предпочтительной. Поэтому мы приводим их обе. Классификация в табл. 1 предусматривает разделение причин по возрастам, частоте и тяжести (обозначение как «серьезное» и «менее серьезное» субъективно, но основано на необходимости немедленного действия; диагнозы перечислены не в порядке частоты). В табл. 2 диагнозы систематизированы по возрастам, ургентности, а также разделены хирургические и нехирургические состояния.
Как уже упоминалось, для оценки пациентов с острой абдоминальной болью требуется тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, а также нередко – лабораторные исследования и/или методы визуализации. Важно уже на первом этапе обследования определить, нуждается ли пациент в немедленной консультации хирурга (табл. 3).
При сборе анамнеза основное внимание направлено на три составляющих: собственно боль (ее локализация, иррадиация, интенсивность и характер боли, предыдущие эпизоды боли в животе, прогрессирование боли, а также связанные с ней симптомы), сопутствующие симптомы и предрасполагающие условия.
В случаях боли умеренной интенсивности, локализующейся в области средней линии, не сопровождающейся рвотой, скорее всего, имеют место неспецифические доброкачественные варианты [7, 8].
При острой хирургической патологии боль в животе обычно предшествует рвоте, тогда как при нехирургической – наоборот [9]. Внезапно возникшая, резкая, схваткообразная и четко локализованная боль указывает на внутрибрюшную хирургическую этиологию, например, такую как инвагинация [10].
В настоящее время классическая триада симптомов (кровь и слизь в кале, схваткообразная боль в животе и пальпируемые ректально или абдоминально образования) при инвагинации встречается лишь у трети пациентов, поэтому возможность данного диагноза должна учитываться даже в отсутствие классических признаков, если возраст пациента соответствующий [11].
О воспалении в брюшной полости можно думать, когда у ребенка наблюдается лихорадка и болезненность при пальпации живота в сочетании с рвотой с примесью желчи (обструкция кишечника) или стулом с кровью (ишемия кишечника).
Прогрессирующая боль, предшествующая рвоте, которая также может сопровождаться тошнотой, анорексией, диареей и лихорадкой, характерна для острого аппендицита [12]. Характер и иррадиация боли не являются сильными предикторами острого аппендицита, и даже при наличии классических проявлений есть вероятность ошибочного диагноза [12]. С другой стороны, в одном исследовании было показано, что отсутствие воспалительного ответа или его невысокий уровень, женский пол, длительное наличие симптомов и отсутствие рвоты (но не характер боли или степень болезненности при пальпации) являются предикторами негативных результатов хирургического обследования пациентов с подозрением на аппендицит [13].
Наличие и характер сопутствующих симптомов могут быть ключом к диагнозу заболеваний, не связанных с ЖКТ. Так, острая боль в животе, сопровождающаяся нормальным аппетитом, кратковременная боль, локализация боли в области поясницы или сбоку (во фланках) и/или гематурия (эритроциты >10), указывает на острую почечную колику [14, 15]. Абдоминальная боль у пациентов с кашлем, одышкой или болью в горле может быть вызвана респираторной инфекцией. Мочевые симптомы могут указывать на инфекцию мочевых путей или пиелонефрит.
У девочек пубертатного периода важно спросить об истории менструаций и сексуальной активности. Выделения из влагалища, с лихорадкой или без, нерегулярные или аномальные менструальные кровотечения с болью могут указывать на воспалительное заболевание органов малого таза.
Важно также получить сведения о перенесенных заболеваниях, предыдущих госпитализациях и предшествующих операциях, а также расспросить родителей о возможности проглатывания ребенком инородного тела.
Физикальное обследование ребенка с острой болью в животе должно начинаться с общей оценки внешнего вида (летаргия, зрительный контакт, реакция на утешение со стороны члена семьи и интерактивность), статуса гидратации, уровня активности и оценки витальных функций.
Наличие лихорадки предполагает инфекцию или воспаление; тем не менее, ее отсутствие не исключает этих процессов. Высокая температура с ознобом характерна для пиелонефрита и пневмонии [16, 17]. Тахикардия и гипотензия указывают на гиповолемию. При шоке у девушки в постменархе следует подозревать эктопическую беременность или синдром токсического шока. Гипертензия может быть связана с почечной недостаточностью, пурпурой Шенляйн-Геноха или гемолитико-уремическим синдромом, что требует немедленного целенаправленного обследования [18, 19]. Глубокое шумное дыхание может указывать на диабетический кетоацидоз.
Обследование брюшной полости должно проводиться осторожно, при этом бесконтактный осмотр является первым шагом. Стоит отвлекать ребенка при пальпации живота. Маленького ребенка лучше всего осматривать на руках родителей.
У пациентов, которые выглядят тяжело больными, первоначально следует немедленно исключить хирургические диагнозы, особенно связанные с обструкцией или ишемией (табл. 1 и 2). Неотложный хирургический диагноз еще более вероятен, если есть вздутие или растяжение живота, перитонеальные симптомы и аномальные кишечные шумы [8, 12]. Нужно иметь в виду, что вздутие живота может отсутствовать у пациентов с обструкцией на уровне выхода из желудка или в проксимальных отделах тонкой кишки, как например, при проксимальной инвагинации у пациентов с пурпурой Шенляйн-Геноха [20], особенно если ребенка недавно вырвало.
Перитонеальные симптомы, включающие локальную болезненость, положительные симптомы раздражения брюшины, непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс), щажение больного участка, указывают на острый живот.
Тахикардия (пульс >100 уд./мин.), дефанс и симптомы раздражения брюшины характерны для острого аппендицита [12].
Высокий риск острой хирургической абдоминальной патологии имеет место, если боль длится более 48 часов, к боли присоединяется рвота, имеется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а также если есть указания на предшествующие хирургические вмешательства [10].
Исследования показывают, что наличие напряжения мышц живота и положительных симптомов раздражения брюшины являются полезными диагностическими показателями для хирургических состояний, тогда как отрицательные результаты пальпации имеют мало значения для полного исключения хирургической патологии [21].
Осмотр пациентов с болью в животе должен быть полным, включая горло, уши, кожу и гениталии. Таким образом можно выявить ущемленную грыжу и перекрут яичек, а также неургентные инфекции уха и горла.
Ректальное обследование может потребоваться для выявления перианального поражения или скрытой крови в кале. Тем не менее, рутинное ректальное обследование не имеет большого значения для диагностики аппендицита, перитонита или непроходимости кишечника [21].
Для девушек требуется исследование органов малого таза для исключения осложненной беременности и инфекций, передающихся половым путем. Обследование мошонки является обязательным для мальчиков с острой болью в животе для выявления перекрута яичка даже при отсутствии боли в яичках [22]. Отек и эритема мошонки или горизонтальное положение яичка указывают на возможный перекрут [22]. Отсутствие яичка в мошонке должно вызвать подозрение о возможном перекруте неопустившегося яичка [23]. Объем лабораторной диагностики зависит от клинической ситуации. В качестве начальных тестов у пациентов с острой болью в животе рекомендуют развернутый анализ крови, уровень C-реактивного белка и общий анализ мочи [24]. Тем не менее, важно помнить, что показатели лейкоцитарной формулы, уровня лейкоцитов или СРБ, СОЭ не позволяют надежно дифференцировать ургентные и неургентные состояния, диагностировать аппендицит или другую острую патологию брюшной полости [10, 25–28]. С другой стороны, когда клинически подозревается неургентное состояние, но при этом уровень CРБ превышает 100 мг/мл или количество лейкоцитов выше 15 Г/л, следует пересмотреть возможность неотложной хирургической патологии и получить дополнительную визуализацию [4, 25, 29, 30]. Объем начальных исследований, которые могут понадобиться при подозрении на острое хирургическое состояние, представлен в табл. 3. Потребность в других лабораторных тестах определяется тем, какой диагноз подозревается (табл. 4). Например, при подозрении на панкреатит рекомендуется одновременное измерение уровней амилазы и липазы в крови, но следует отметить, что повышенный уровень липазы при нормальном уровне амилазы вряд ли может быть связан с панкреатитом [31, 32]. Анализ мочи должен быть выполнен у всех пациентов с гематурией, выраженной дизурией или болью в боку (боках) [33]. Посев мочи на стерильность требуется для пациентов женского пола с лихорадкой, если нет другого источника лихорадки, а также при наличии неприятного запаха мочи или лейкоцитоза более 15 Г/л у пациента младше 6 месяцев [34, 35]. Тест мочи на беременность должен рутинно выполняться у всех девушек-подростков с болью в животе. Исследование уровня гликемии рекомендуется, если боль в животе сочетается с полиурией или полидипсией, а также с изменением ментального статуса.
При остром гастроэнтерите рекомендуется исследовать уровень электролитов у детей с изменением сознания, умеренной или тяжелой дегидратацией, клиническими признаками гипернатриемии или гипокалиемии, длительной тяжелой диареей или при подозрительных необычных анамнестических данных [36]. Микробиологические исследования при остром гастроэнтерите рекомендуют при тяжелом течении, наличии системных симптомов, истории путешествий, посещении детских коллективов, недавнем применении антибиотиков, наличии крови или слизи в кале, а также у пациентов с иммунодефицитом или в эндемических регионах [36].
При боли в правом верхнем квадранте живота, желтухе, признаках хронического заболевания печени (например, сосудистых звездочках) или изменениях ментального статуса, следует оценить печеночный комплекс, уровень альбумина и функций печени. При клиническом подозрении на острый холецистит проведения лабораторных тестов не требуется, так как для подтверждения диагноза достаточно визуализации [37].
Таким образом, лабораторные тесты могут сузить дифференциальный диагноз, подтвердить клиническое подозрение или исключить его, т. е. дать ответ на конкретный клинический вопрос, но ненадежны для дифференциации хирургических и нехирургических состояний [38]. Применение соответствующих методов визуализации позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний при острой боли в животе. Рентгенография брюшной полости показана пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости, с аномальными кишечными шумами или вздутием живота, указаниями в анамнезе на проглатывание рентгенконтрастного инородного тела или при наличии признаков перитонита [39, 40]. Рентгенография также может выявить пневмонию при болях в правом или левом верхнем квадранте, камни в почках или мочеточниках, объемное образование в брюшной полости, а также перфорацию кишечника (по наличию свободного газа) [41, 42, 43].
Когда подозревается хирургическая патология, предпочтительным начальным исследованием у детей является УЗИ [44–48]. При диагностике острого аппендицита у детей чувствительность УЗИ составляет 90–96%, специфичность 94–98%, а точность 94% [49, 50]. Чувствительность ультрасонографии снижается в центрах, где она используется редко, а также в случаях, когда аппендикс плохо визуализируется и когда продолжительность боли небольшая [51, 52]. УЗИ также позволяет выявить утолщения кишечника, очаговые интрамуральные гематомы кишечника при пурпуре Шенляйн-Геноха и симптом «мишени» или «пончика» при инвагинации [11, 19]. Это также предпочтительный метод для диагностики холецистита, панкреатита, гидронефроза, кист яичников, перекрута яичников и осложнений беременности [44–48, 53]. На точность ультрасонографии могут влиять такие факторы как ожирение, наличие свободного газа, рубцовой ткани, а также неопытность исследователя.
Несмотря на то, что КТ является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления неотложных состояний у пациентов с острой болью в животе, ее рутинное использование у детей из-за повышенной лучевой нагрузки в настоящее время не рекомендуется [47, 54]. Применение КТ у детей с острой болью в животе оправдано, если результаты УЗИ оказываются неубедительными или оно недоступно [4, 47, 53]. У пациентов с тяжелыми заболеваниями КT может проводиться без предшествующего УЗИ [4, 38]. КТ также предпочтительна для оценки осложнений панкреатита или аппендицита, для диагностики перекрута сальника, для идентификации этиологии обструкции кишечника или у пациентов с выраженным ожирением [53, 55, 56].
МРТ была бы идеальным методом визуализации для диагностики хирургической патологии у детей с абдоминальной болью, так как она обладает высокой чувствительностью и специфичностью для многих заболеваний брюшной полости, ее проведение не сопровождается лучевой нагрузкой, не требуется введения контрастных сред. Однако МРТ – дорогостоящий и трудоемкий тест, малодоступный в наших реалиях, к тому же требующий в ряде случаев седации детей.
Лечение
Лечение должно быть направлено на основную причину, если она может быть идентифицирована. Если ургентные состояния были исключены, ребенок с болью в животе может быть выписан при условии возможности очень близкого наблюдения и обучения родителей симптомам тревоги [38]. При выписке дети должны находиться в стабильном состоянии, с нормальными витальными функциями и уровнем насыщения крови кислородом, а также с адекватным контролем боли. Дети, которые не соответствуют этим критериям или соответствуют частично, должны быть госпитализированы, чтобы обеспечить постоянный мониторинг.
Повторная оценка как стационарного, так и амбулаторного лечения должна продолжаться до тех пор, пока боль не разрешится. Ухудшение боли или развитие новых симптомов требует уточнения диагноза.
У пациентов с неургентными медицинскими состояниями, начальная эмпирическая терапия на основе симптомов может быть начата в отсутствие установленного диагноза. В частности, это может быть применение антисекреторных препаратов (при боли в верхней части живота), слабительных (при запоре) или спазмолитиков (при боли в нижней части живота или спазмах). Для всех пациентов, получающих симптоматическое лечение, требуется тщательное наблюдение и повторная оценка ответа.
Заключение
Наиболее важной первоначальной целью при оценке острой боли в животе является дифференциация хирургических и нехирургических состояний с последующим разделением на ургентные и неургентные случаи. Для этого часто может быть достаточно тщательного анамнеза и физикального обследования. Лабораторные тесты нужны, скорее, чтобы оценить сопутствующие заболевания и выбрать метод визуализации. После исключения неотложного состояния, ведение пациента предполагает последовательную переоценку и симптоматическое лечение с последующим наблюдением до исчезновения боли.
Полный перечень литературы находится в редакции.
Застосування Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я дітей і підлітків (МКФ-ДП, 2007) у роботі міждисциплінарних команд.
Використання МКФ-ДП відкриває нові шляхи допомоги всім дітям, особливо дітям з обмеженими можливостями та їх сім'ям. Для фахівців це перехід на новий професійний рівень погляду на дитину та її родину, а також інструмент для надійного та ефективного професійного рішення
Сучасні стандарти надання допомоги дітям з особливими потребами вимагають участі різних фахівців, активної співпраці батьків і фахівців.
Перешкодою до побудови та реалізації ефективних програм стає виникнення труднощів реалізації міждисциплінарного підходу.
Фахівці різних напрямків, що працюють з дитиною та родиною:
дають суперечливі рекомендації;
встановлюють не пов'язані між собою цілі;
створюють програми без урахування реальних життєвих ситуацій, з якими стикається дитина і сім'я.
У результаті діти, освоюючи навички у спеціально організованих умовах, не можуть перенести їх у реальні життєві умови, а батьки не завжди знають, як допомогти своїм дітям у повсякденному житті. Подолати ці перешкоди можливо завдяки застосуванню Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я дітей і підлітків.
МКФ-ДП є тим інструментом, який може реалізувати міждисциплінарний підхід у практичній роботі з дітьми та їх сім'ями. На сьогодні ця модель відображена у Міжнародній класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я для дітей та підлітків та прийнята як офіційний документ в Україні, затверджений Кабінетом Міністрів з 27 грудня 2017 року за №1008-р.
Дана класифікація заснована на біопсихосоциальній моделі реабілітації, це універсальний погляд на розуміння функціонування дитини з особливими потребами; вона реалізує ідеї нормалізації життя дітей та їх сімей; інтеграцію дітей до суспільства, створення доступного середовища.
У даний час МКФ-ДП використовується більш ніж у 70 країнах для оцінки функціонального стану дитини, при постановці завдань, плануванні та моніторингу реабілітації, для вимірювання результатів втручання.
Використання МКФ-ДП дає можливість вибудувати фахівцям єдиний підхід та професійну мову. Даний підхід дозволяє фахівцям ширше залучати сім'ї до планування і реалізації терапевтичних програм; діти можуть проявити свої можливості у реальних життєвих ситуаціях.
Завдяки спілкуванню у команді, фахівці отримають міждисциплінарні знання. МКФ-ДП може бути застосована усіма фахівцями, як у наукових дослідженнях, так і під час вирішення практичних задач.
Алгоритм прийняття професійних рішень та створення програм допомоги у підході МКФ-ДП підвищує якість послуг, що надаються сім’ям; надає можливість оцінювати ефективність та динаміку втручання.
Батьки прагнуть співпрацювати зі спеціалістами, бо вони мають можливість обговорити запит, актуальний для дитини та сім’ї. Разом з фахівцями вони оцінюють активність і участь дитини у повсякденному житті, мають можливість стати експертами у розвитку своєї дитини та співавторами програм допомоги, застосовують стратегії втручання у повсякденному житті.
Міжнародна класифікація функціонування дітей та підлітків належить до сім’ї класифікацій, розроблених ВООЗ.
З 2006 року МКФ-ДП офіційно прийнята як перша похідна від МКФ для сім‘ї міжнародних класифікацій ВООЗ (WHO-FIC). Генеральний директор ВООЗ у травні 2002 висловив таку думку: «МКХ класифікує хвороби, а МКФ класифікує здоров’я. Разом ці два документи надають нам виключно широкі, однак точні засоби для розуміння здоров‘я населення і те, як особа і її оточення взаємодіють, сприяючи чи перешкоджаючи цій особі жити повноцінним життям, повністю розкриваючи свій потенціал».
Класифікація описує весь комплекс життєдіяльності – функціонування дітей та підлітків та відображає всі зміни, пов’язані з ростом та розвитком.
«Складові здоров’я», які описує МКФ-ДП, визначають, із чого воно складається і таким чином МКФ-ДП визначає нейтральну позицію у відношенні до етіології захворювань, а сконцентрована винятково на класифікації здоров’я та всіх обставин, пов’язаних зі здоров’ям.
МКФ-ДП описує функціонування новонароджених дітей, дітей раннього віку, дошкільного та шкільного віку, підлітків до 18 років.
МКФ-ДП призначена для використання практичними лікарями, медичними працівниками, педагогами, психологами, реабілітологами, батьками, науковцями, політиками та соціальними робітниками для всіх, кому потрібно документальне підтвердження характеристик здоров’я та функціонування дітей та підлітків.
Всеохопна мета МКФ – забезпечити уніфікованою стандартною мовою та визначити рамки для опису показників здоров’я та показників, пов’язаних зі здоров’ям.
При переважаючому характері функціональності МКФ-ДП вона все ж є різноплановою класифікацією з багатоаспектною взаємодією. З філософської точки зору МКФ-ДП описує здоров’я та функціонування дітей і є основою фундаментальних прав людини з інвалідністю, обмеженням життєдіяльності, визначені Конвенцією ООН про права інвалідів (ООН, 2006).
В основі МКФ-ДП є відображення холістичного підходу (whole – цілий, цілісний) з фокусом уваги не на хворобу або проблему, а на особистість, яка має потреби тіла, духу та соціальної взаємодії.
У цій класифікації послуговуються такими важливими поняттями як «активність» — виконання завдання або дії дитиною; «участь» — залучення дитини або підлітків до певної життєвої ситуації; «обмеження активності» — труднощі у здійсненні активності, які може відчувати дитина; «обмеження можливості участі» — проблеми, які можуть позначитися на особистості при участі у життєвій ситуації; «функції організму» — фізіологічні функції систем організму (включаючи психічні); «структури організму» — анатомічні частини організму (органи, кінцівки, їх компоненти) та ін., фактори навколишнього середовища та особистісні фактори.
Домени для складової активності та участі надано в одному переліку, що охоплює повний діапазон сфер життєдіяльності (від базисних навичок до можливостей дитини або підлітків щодо самореалізації та самоактуалізації):
Навчання і застосування знань.
Загальні задачі та вимоги.
Спілкування.
Мобільність.
Самообслуговування.
Побутове життя.
Міжособистісні взаємодії та відносини.
Головні сфери життя.
Соціальне і громадське життя у суспільстві.
Отже, домени, описані з позиції організму, індивіда та суспільства, надають змогу спеціалістам аналізувати функціонування та обмеження життєдіяльності дитини або підлітків і формувати концептуальну модель щодо прийняття відповідних рішень.
МКФ-ДП окреслює фактори навколишнього середовища, які взаємодіють зі всіма цими доменами і допомагають користувачеві практично відобразити профіль функціонування та обмежень життєвих функцій дитини. До того ж, вказана класифікація є практичним інструментом для створення програми допомоги дітям з особливими потребами та їхнім сім’ям виховувати, прищеплювати, виробляти які-небудь якості та навички.
Програма допомоги сім'ї, що виховує дитину з особливими потребами, складається з декількох етапів:
Виявлення первинного запиту.
Діагностика потреб дитини та сім'ї.
Узгодження запиту на функціональному рівні.
Поглиблена діагностика розвитку дитини відповідно до запиту сім'ї.
Командне обговорення, виявлення ключової проблеми, постановка мети у SMART-форматі (команда фахівців – лікар, психолог, логопед, фізичний терапевт застосовують алгоритм прийняття рішення, що базується на проблемно-орієнтованому підході та рекомендований експертами ВООЗ).
Обговорення з батьками терапевтичної програми.
Реалізація програми.
Оцінка ефективності втручання. Обговорення з батьками результатів втручання. Обговорення подальшої роботи.
Використання МКФ реабілітаційними командами при роботі з сім'ями, які виховують дітей з особливими потребами, дозволяє реалізувати принцип міждисциплінарності на практиці, на доказовому рівні. Впровадження в Україні Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків дозволить консолідувати зусилля фахівців, батьків та громади; створить умови функціонування сучасної системи раннього втручання, інклюзивної освіти, абілітації, реабілітації та паліативної допомоги.
Повний перелік літератури знаходиться у редакції.
Системні захворювання сполучної тканини (інші терміни – дифузні захворювання сполучної тканини, аутоімунні захворювання сполучної тканини, раніше – колагенози) – особлива група хвороб, при яких спостерігається генералізоване ураження сполучної тканини, що проявляється залученням різних органів і систем з розвитком запалення, аутоімунних та імунокомплексних процесів, а також надмірного фіброзування.
Перелік нозологічних форм, які входять до групи системних захворювань сполучної тканини, змінюється. Сучасна класифікація відносить до системних захворювань сполучної тканини і первинний антифосфоліпідний синдром, системні васкуліти. До цієї групи раніше включали ревматизм і ревматоїдний артрит.
У публікаціях, присвячених проблемам вагітності, найчастіше мова йде про системний червоний вовчак, склеродермію, дерматоміозити, синдром Шегрена, антифосфоліпідний синдром, ювенільний ревматоїдний артрит [1–3].
Понад 30% пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини (СЗСТ) становлять жінки репродуктивного віку. І число вагітних жінок із такими захворюваннями збільшується [1].