РУХ З НОВИМИ СИЛАМИ

У січні 2016 року МОЗ оприлюднило Концепцію реформи фінансування системи охорони здоров’я України. Цей документ, до активного обговорення якого долучилися не лише українські спеціалісти, але й міжнародні експерти, має шанс стати підґрунтям для кардинальних змін у системі охорони здоров’я. Тож, варто уважніше придивитися до його ключових положень

 Чому саме реформа фінансування? Чому не про якість, не про кадри? Основна причина – реформа фінансування логічно призводить до реформи в інших трьох важливих складових системи: управлінні, наданні послуг і забезпеченні необхідних ресурсів. Без реформи фінансування ми знову опинимося у ситуації, добре відомій з історії впровадження різноманітних міжнародних проектів: оце трохи вдосконалили, отут частково змінили чи запровадили, певний час підтримали – але забезпечити повноцінну реалізацію та життєздатність нововведень майже неможливо, бо в чинній системі вони можуть вижити виключно на ентузіазмі. «Неефективна модель фінансового забезпечення цементує структурну неефективність системи в цілому» (цитата з Концепції). Тож, можливо, досить вже бути Сізіфами?.

Очевидно, що чинна модель фінансування не задовольняє ані лікаря, ані пацієнта. Лікарі змушені виживати в умовах принизливої зарплатні та жалюгідного ресурсного забезпечення. А 92% населення переконані, що витрати у зв’язку із хворобою призведуть до фінансової скрути у їхніх родинах. Чи варто зазначати, що у ці 92% так само включені й лікарі?

Водночас, варто бути відвертими: є структури та особистості, зацікавлені у відсутності змін. Навіть більше: багато тих, хто емоційно прагне системних змін, ментально не готові до змін у своїй щоденній роботі. Окрім того, відсутність вдалих реформ за роки незалежності сприяла зневірі, страхам і міфам. Тому шлях до справжньої реформи фінансування буде непростим.

Важливо, що робоча група це визнає та не робить поспішних обіцянок виконати «п’ятирічку за три дні». Подані наприкінці Концепції етапи реалізації охоплюють саме п’ятирічний період, але з детальною розбивкою кроків на три етапи. З точки зору проектного менеджменту, а будь-яка реформа, по суті, є проектом розвитку – запропонований план є реалістичним, хоча й вимагатиме інтенсивної роботи та широкої підтримки. І тут варто підкреслити, що за оцінками експертів ВООЗ, дана Концепція є дуже якісною як за формою, так і за змістом (див. додаток 1). Отже, розглянемо уважно основні елементи Концепції.

Визначення проблеми або Де корінь зла?

Будь-яка модель фінансування системи охорони здоров’я виконує три основні функції:

Збір коштів

Найпоширеніші та найвідоміші різновиди збору коштів – загальне оподаткування та соціальне медичне страхування. Загальне оподаткування використовують такі країни як Великобританія, Данія, Швеція, Італія, Україна. Страхування використовують, зокрема, Німеччина, Бельгія, Франція, Росія. За оцінками міжнародних експертів, метод, яким збирають кошти, не є визначальним для ефективності моделі фінансування. Що справді важливо – це який відсоток від ВВП/бюджетних витрат врешті йде на систему охорони здоров’я, який відсоток неформальних платежів у системі, скільки припадає коштів на одного громадянина. Вибір різновиду збору коштів скоріше ґрунтується на соціально-економічних чинниках.

Саме тому на даному етапі дискусії про «страхову медицину» в Україні є безплідними. Держава, де лише 41% зайнятого населення, з якого більша частина сплачує лише мінімальні податки, не здатна наповнити фонд страхування (за підрахунками, максимально можливий обсяг зібраних через страхування коштів – 21 млрд. грн., що більше ніж удвічі менше державного бюджету охорони здоров’я 2015 року).

За оцінками експертів, перехід на систему соціального медичного страхування (таким є правильний термін, «страхова медицина» – це потворний пострадянський міф) у чинній ситуації призведе до ще меншого обсягу фінансування у системі охорони здоров’я, а також зростання неформальних платежів. Саме тому робоча група запропонувала не торкатися наразі різновиду збору коштів. Важливо інше: домогтися фіксації певного відсотку бюджетних витрат ВВП (або, наприклад, загальних урядових витрат) на систему охорони здоров’я, що уможливить стратегічне планування. Коли країна почне демонструвати тенденції до економічного зростання та «детінізацію» ринку праці, можна буде піднімати питання про соціальне медичне страхування.

Об’єднання коштів

Об’єднання коштів в охороні здоров’я має свою специфіку: чим більше ми можемо об’єднати, тим більші фінансові ризики можемо покрити. Простий приклад: маючи окремий (власний) бюджет на охорону здоров’я, невеличке містечко має змогу забезпечити своїх жителів базовою медичною допомогою; однак у разі складного і тривалого захворювання (скажімо, онкологічного плану) цього бюджету банально не вистачить. І це – універсальне правило для будь-яких країн і систем: лікування одного складного пацієнта може вартувати річного бюджету невеликої лікарні. Тому децентралізація коштів у охороні здоров’я не є прийнятною.

На даний момент в Україні бюджет на охорону здоров’я розподіляють на загальнодержавні програми, відомчі заклади та власне медичну субвенцію, яку ділять між «звичайними» ЛПЗ на різних рівнях.

І хоча Бюджетний кодекс покликаний таким чином забезпечити солідарність розподілу ресурсів, але їх розпорошення на обласний, районний, міський рівні та рівень громад призводить до описаної вище ситуації. Окрім того, регулярно виникають нюанси: скажімо пацієнти одного району звертаються до лікарні сусіднього району.

Отже, кардинальні зміни у цій функції фінансування в Україні є необхідними та передбачають об’єднання коштів у межах єдиного національного замовника послуг (детальніше про це – далі).

Розподіл коштів

Загальноприйнятий підхід до розподілу коштів – стратегічні закупівлі медичних послуг у лікарів/закладів на підставі результатів їхньої роботи. На практиці це означає, що, по-перше, у державі існує визначення медичної послуги та гарантованого переліку цих послуг; по-друге, уповноважений орган (національний замовник) напряму сплачує закладу саме за обсяг наданих послуг; по-третє, збільшення бюджету закладу безпосередньо залежить від ефективності витрачання коштів і досягнення визначених показників якості.

Звичайно, зараз в Україні це не працює взагалі, адже розподіл коштів на основі постатейного кошторису видатків стимулює хіба що до утримання інфраструктури «за будь-яку ціну», якнайдовшого утримування пацієнтів у стаціонарі або «прогону» щонайбільшої кількості пацієнтів через амбулаторний прийом.

За таких умов, ефективність використання і без того обмежених ресурсів надзвичайно низька; власне, як і задоволеність пацієнтів наданою допомогою та показники їхнього здоров’я, що є одними з найгірших у Європі. Вирішити проблему з розподілом коштів покликані два елементи концепції: державний гарантований пакет медичних послуг та оплата послуг за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».

Отже, аналіз чинної моделі фінансування в Концепції системно «препарує» ключові проблеми та дає підґрунтя для формулювання мети й елементів реформи.

Мета і ключові елементи реформи або Quo vadis?

«Метою реформи є запровадження нової моделі фінансування системи охорони здоров’я, яка передбачає чіткі зрозумілі гарантії держави щодо медичної допомоги, кращий фінансовий захист для громадян у випадку хвороби, ефективний і справедливий розподіл публічних ресурсів та скорочення неформальних платежів».

Таке формулювання не зовсім типове для стратегічних документів у нашій охороні здоров’я. Адже воно максимально звужене до основної теми і… не обіцяє неможливого.

Наприклад, повністю безкоштовної медичної допомоги для всіх й одразу. На думку спадають слова, якими поділився один з експертів ВООЗ під час обговорення Концепції: «Іноді йдеться не про те, щоби одразу вирішити проблему, а про те, щоби досягнути прогресу». Це дуже обережне, але водночас відверте формулювання – адже немає магічного рецепту, який дозволить Україні повністю забезпечити фінансові потреби як медиків, так і пацієнтів.

Власне, всі країни безперервно працюють над фінансовими обмеженнями в охороні здоров’я, просто різного порядку. Тому сформульована мета в Концепції – про цивілізовані «правила гри», про ефективне використання наявних ресурсів (як від держави, так і від пацієнтів), про зниження катастрофічних фінансових витрат у разі хвороби.

 Запропонована модель заснована на так званому трикутнику «споживач–замовник–постачальник», у якому збалансовані описані вище функції фінансування (мал. 1).

Споживач (пацієнт) зобов’язаний сплачувати податки для того, щоби наповнити бюджет, з якого виділяють кошти на охорону здоров’я. Держава визначає відсоток (наприклад, від ВВП), який йде на охорону здоров’я. Це та функція, яку в Концепції погодили не чіпати. Споживач також вільно обиратиме лікаря чи заклад, адже за нових механізмів оплати гроші «підуть за споживачем».

Замовником виступатиме інституція, яка не володіє закладами (надавачами), а укладає з ними договори на надання послуг споживачу. Звісно, це можливо винятково за умови автономії закладів, про що йтиметься мова далі. Важливо підкреслити: предметом договору буде надання гарантованого державою пакету послуг у межах тих коштів, що будуть виділені бюджетом. Схематично це виглядатиме так: споживач наперед сплатив податки, а замовник гарантує споживачу, що він отримає визначені послуги належної якості у відповідному закладі.

Наявність такого замовника (у Концепції його назвали Національною агенцією з фінансування охорони здоров’я) дозволяє:

1) Досягнути збалансованого розподілу функцій, адже наразі держава одночасно виконує дві функції: володіє закладами та фінансує їх, що створює конфлікт інтересів, який врешті призводить до низьких результатів роботи системи охорони здоров’я.

2) Використовувати об’єднані кошти на охорону здоров’я для найкращого покриття ризиків, про що йшлося вище. Замовник закуповуватиме за ці кошти виключно визначений перелік послуг, який буде гарантуватися споживачам державою (про це – нижче).

3) Укладати договори із закладами напряму, що дозволить уникнути конфлікту між територіями та рівнями, описаного вище, а також стимулюватиме заклади до надання послуг відповідно до стандартів і ефективного використання ресурсів. За досвідом інших країн, лікарі/заклади врешті отримають більше коштів для надання кращих послуг.

4) Укладати договори із закладами різної форми власності – якщо вони готові забезпечити належні обсяг і якість послуг за визначену суму договору.

5) Приймати рішення на рівні закладу, на надання яких саме послуг укладати договір, а також – об’єднуватися чи ні з іншими закладами.

Звичайно, такий національний замовник матиме регіональні відділення, щоби спростити адміністрування процесу. Однак, ці відділення не матимуть окремих регіональних бюджетів і не підпорядковуватимуться місцевим органам влади. Вони працюватимуть за аналогією з банками чи страховими компаніями, які мають локальні відділення, але бюджет – єдиний.

Слід визнати, що створення такого національного замовника, особливо за чинного рівня корупції, – завдання непросте. Необхідно чітко визначити його інституційну форму, принципи управління, збалансувати його автономію та підзвітність. Чи буде замовник у підпорядкування МОЗ України чи взагалі окремою структурою? Як уникнути тиску на керівництво замовника та водночас забезпечити адекватний нагляд за його діяльністю?

Постало багато подібних питань, тому за порадою міжнародних експертів було прийнято рішення провести аналіз трьох різних варіантів/форм замовника – специфічно до українських умов. На підставі цього аналізу буде обрано оптимальний варіант, відповідно до якого буде розроблено необхідну нормативну базу та розпочато підготовку кадрів.

Чи не найпростішим моментом у  відносинах замовника і постачальників (закладів) є механізми оплати, що ґрунтуються на принципі «гроші йдуть за пацієнтом». Точніше, це відносно простий момент з технічної точки зору, бо це відпрацьований механізм, який навіть був впроваджений у декількох пілотних закладах в Україні. Але ментально частині закладів буде складно на нього перейти, адже відбудеться перехід від фінансування наявної інфраструктури до оплати за надані послуги.

Детальніше:

• Первинна медична допомога буде оплачуватися на основі нормативу на одного жителя з поправкою на ризики, плюс доплати за досягнення певних показників якості.
• Спеціалізована амбулаторна допомога оплачуватиметься залежно від виду послуг: це може бути норматив на жителя, плата за саму послугу чи плата за пролікований випадок.
• Стаціонарна допомога у майбутньому оплачуватиметься на основі оплати за пролікований випадок за принципом діагностично-споріднених груп. Оскільки ця методика в Україні знаходиться на етапі розробки, а потім буде відпрацьовуватися у пілотних лікарнях, то у цей період фінансування буде йти за принципом глобального бюджету. Глобальний бюджет надасть суттєву автономію закладам у використанні коштів.

Ці методи оплати були запропоновані з огляду на світовий досвід. Ідеальних методів не існує, але саме ці створюють найкращі стимули для досягнення якості та економічної ефективності.

Постачальник медичних послуг (лікар або заклад) у цій моделі має бути автономним. І це питання викликає бурхливу дискусію вже котрий рік поспіль. Ним також маніпулюють на рівні комітету ВРУ, затримуючи прийняття відповідних законів. Тому варто зупинитися на ньому детальніше:

1. Автономія закладів не означає їхню приватизацію чи повну незалежність. Заклади залишаються у власності місцевих рад, але головний лікар отримує автономію у прийнятті адміністративних та фінансових рішень, це так звана автономія господарської діяльності. Водночас, договір із замовником чітко визначає умови, які заклад має виконати, аби отримати фінансування на надання основного переліку послуг. Найпростіша форма для України – комунальне некомерційне підприємство.
2. Головний лікар автономного закладу буде відповідати за належне надання послуг закладом, досягнення визначених показників якості, ефективний фінансовий менеджмент тощо.
3. Автономія закладів є ключовою умовою, за якої нова модель запрацює. Інакше не вдасться досягнути балансу між функціями системи та запровадити інші елементи.
4. Прийняття закону про автономізацію закладів вимагатиме відміни зловісно відомого наказу МОЗ №33. Головний лікар зможе формувати такий персональний склад у закладі, який найкраще надаватиме визначені послуги. Водночас, він буде повинен створити такі умови роботи та професійного розвитку, за яких персонал захоче працювати саме у нього.
5. Автономний заклад матиме змогу, окрім послуг за договором із національним замовником, укладати прямі контракти із страховими компаніями, залучати інвестиції (тут важлива роль місцевих рад), вводити плату за додаткові послуги (наприклад, палати підвищеного комфорту, курс профілактичного масажу тощо).

На жаль, принципове для реалізації Концепції питання лежить у площині політичних дискусій. Це найбільший ризик даної Концепції: якщо не буде прийнято адекватного закону про автономію постачальників (чи взагалі жодного), інші заходи по реалізації Концепції будуть малоефективними.

Інше політичне питання лежить у площині власне надання послуг. Держава не здатна виконати свої зобов’язання перед громадянами щодо безоплатної медичної допомоги у необмеженому обсязі. Водночас, ст. 95 п. 2 Конституції України передбачає, що «Виключно законом про Державний бюджет України визначаються будь-які видатки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків». Це дає підґрунтя для впровадження державного гарантованого пакету медичних послуг. Саме на надання цього пакету національний замовник укладатиме договори з постачальниками. Впровадження пакету зробить взаємодію медичних закладів/працівників і пацієнтів зрозумілішою та прозорішою: критично важливу допомогу оплачуватиме держава, інші послуги оплачуватиме пацієнт.

Наповнення пакету має бути визначено до початку діяльності національного замовника. Скоріш за все, за розробку першого пакету відповідатиме ширша робоча група за підтримки міжнародних організацій. Наразі триває обговорення, за яким принципом (від конкретного до загального чи навпаки) будуть включатися ті чи інші послуги, як часто пакет буде переглядатися на предмет включення/виключення послуг тощо.

Щодо окремих моментів досягнуто згоди, деякі ще потребують доопрацювання, наприклад:

• Пакет однозначно включатиме первинну допомогу та екстрену допомогу.
• Пакет передбачатиме покриття певних ліків (за рецептами).
• Спеціалізована амбулаторна допомога та планова стаціонарна допомога (за скеруванням): тут, вочевидь, будуть найзапекліші дискусії, адже на прийняття рішень впливають не лише фінансові моменти, але й морально-етичні, соціальні та навіть епідеміологічні чинники.

Зокрема, робоча група обговорює такий варіант, запропонований міжнародними експертами: визначити одну фіксовану ціну за будь-яку консультацію та іншу – за стаціонарну допомогу, яку обов’язково мають сплатити пацієнти (окрім пільговиків). Якщо звернення за такою допомогою відбувається без відповідного скерування, вартість послуги стає значно вищою. Нам, звиклим до ідеї «гарантоване державою=безоплатне», важко це сприйняти.

З іншої сторони, аргументація така: встановлена ціна є невисокою (за умови скерування), чітко визначеною, офіційною та гарантує, що ви отримаєте допомогу. Закладам/лікарям це дозволить наповнювати свій бюджет для створення кращих умов роботи та надання якісних послуг.

• З огляду на досвід інших країн, надмірної деталізації послуг у пакеті рекомендовано уникати. Тобто, аналіз крові не будуть ділити на забір матеріалу та власне аналіз, а щорічний візит до гінеколога – на консультацію, огляд у дзеркалах і забір мазка. Це важливо також з точки зору стабільності та передбачуваності, яку однаково очікують і медики, і пацієнти: надмірна деталізація вимагатиме щорічного перегляду пакету з огляду на обсяг наявних коштів.
• Пільговики, певним чином, можуть бути загрозою для виконання пакету. Для запобігання цього ризику МОЗ спільно з Мінсоцполітики розробляє нову систему ідентифікації пільгових категорій громадян.

Окрім гарантованого пакету, залишаться також послуги, які громадяни зможуть отримувати за офіційну оплату. Автономні заклади зможуть визначати, які самі платні послуги вони надаватимуть поза межами пакету.

Переважна частина коштів на охорону здоров’я буде йти саме на надання гарантованого пакету; за попередніми оцінками – приблизно 70%. По суті, гарантований пакет стане однією з бюджетних програм.

Концепція пропонує спростити перелік бюджетних програм, зосередивши їх на пріоритетах охорони здоров’я:

• Державний гарантований пакет медичних послуг.
• Громадське здоров’я.
• Реабілітація та медико-соціальна допомога.
• Медична освіта, дослідження та підвищення кваліфікації.
• Адміністрування, централізовані закупівлі, інше.

Отже, що потрібно зробити якнайшвидше, на першому етапі:

• Добитися прийняття закону про автономію та введення його в дію.
• На підставі аналізу визначити інституційну форму національного замовника, підготувати повний пакет нормативних документів і необхідні кадри.
• Визначити наповнення гарантованого пакету та прийняти необхідне законодавство.
• Доповнити пакет необхідними стандартами та відповідними клінічними протоколами.
• Оскільки контроль якості не може здійснюватися винятково на підставі договорів, цей елемент Концепції потребує доопрацювання.

Підсумовуючи, можна сказати, що Концепція є дороговказом від точки «чому так» до «як досягнути», тому ще багато зусиль буде докладено для того, щоби всі учасники системи відчули прогрес.

Оціночні висновки щодо положень Концепції є суб’єктивною думкою автора статті та можуть не відображати офіційну позицію робочої групи.

 Додаток 1. Відгук експертів ВООЗ щодо Концепції

• Зміст і структура Концепції – дуже високого рівня.
• Чітке формулювання проблеми та відповідно визначені цілі.
• «Дизайн» запропонованої моделі є логічним і прийнятним для контексту України.
• Запропоновані в Концепції рішення мають доведену ефективність; водночас, кожне з них має бути детально опрацьовано.
• Ця Концепція не є «мрією», все зазначене може бути реалізоване. Якщо це буде зроблено, відбудуться значні зміни в безпосередньому наданні послуг.