ДИСФУНКЦІЯ ЯЄЧНИКІВ

Коли мураха відчуває страх, щастя або казиться з гніву,

гормони, які він при цьому виробляє, з його тіла проникають

в тіла його товаришів. Завдяки ним мільйони істот можуть одночасно кричати та плакати. Дивовижне, мабуть,

відчуття — переживати те, що сталося з іншими…

Бернар Вербер, «Мурахи»

Якщо прискіпливо проаналізувати прийом лікаря жіночої консультації, то друга (після запальних захворювань) причина, що приводить жінку з тремтячими колінцями до кабінету з неприємним кріслом — це різноманітні порушення менструального циклу. Це можуть бути як кровотечі, так і затримка початку менструації, без бажаних (або не дуже) «двох смужечок» на тесті.

На жаль, досить часто наші колеги, коли чують подібні скарги, промовляють сакраментальну фразу: «О-о-о, шановна, це вам не до мене, це вам до гінеколога-ендокринолога». А що то за лікар, і де його навчають, і де роблять подібний, до речі протизаконний, запис в трудовій книжці — не знає ніхто. Поважні мої колеги, давайте зізнаємося собі: не існує такої спеціальності. Кожен, я абсолютно в тому впевнена, з гінекологів, який перебуває на передовій нашої професії, повинен мати уяву про гормональні порушення у жінок різного віку і знати, як діагностувати дисфункцію яєчників та, звісно, як надавати допомогу жінкам із подібною проблемою.

Отже, дисфункція яєчників — це узагальнюючий термін, що поєднує різні порушення гормональної функції яєчників. Зазвичай це проявляється затримкою менструації більш ніж 35 днів з наступною кровотечею більше 7 днів або пройоменореєю (менструації частіше ніж 21 день). За загальноприйнятою міжнародною класифікацією хвороб МКБ-10 цей діагноз закодовано «Е28 — дисфункція яєчників». За тією ж класифікацією діагноз дисфункції яєчників має підвиди:

Е 28.0 — надлишок естрогенів

Е 28.1 — надлишок андрогенів

Е 28.2 — синдром полікістозу яєчників

Е 28.3 — первинна яєчникова недостатність

Е 28.8 — інші види дисфункції яєчників

Е 28.9 — дисфункція яєчників не уточнена

Тепер спробуємо трішки розширити суху термінологію МКБ.

Гіперестрогенія

Надлишок естрогенів (гіперестрогенія) — це характеристика порушень гормональної функції яєчників, що розвивається внаслідок порушення синтезу та метаболізму естрогенів і супроводжується характерним симптомокомплексом гіперестрогенії. Як правило, ці симптоми можуть бути ознаками різноманітних гінекологічних захворювань, але всі прояви будуть типовими для гіперестрогенії.

Класифікація

Синдром гіперестрогенії в залежності від етіологічного чинника може бути розподілений наступним чином:

Гіперестрогенія внаслідок функціональних змін в яєчниках

• Персистенція фолікула
• Атрезія фолікула

Гіперестрогенія внаслідок органічної патології

• Фолікулярна кіста яєчників
• Стромальний текоматоз
• Синдром Штейна-Левенталя
• Фемінізуюча гормонпродукуюча пухлина яєчників
• Хоріонепітеліома, хоріонкарцинома
• Пухирцевий занос

Гіперестрогенія як ланка в комплексі метаболічних порушень при захворюваннях

• Цироз печінки
• Ожиріння
• Гіпотиреоз
• Гіперплазія наднирників
• Цукровий діабет
• Гіпертонічна хвороба

Гіперестрогенія внаслідок ятрогенії (на жаль!) виникає під час нераціонального використання гормональної терапії.

Основні клінічні ознаки: ізосексуальний передчасний статевий розвиток, раннє менархе. Прискорене дозрівання скелету (кістковий вік більший за паспортний). Порушення менструального циклу (ановуляція, ациклічні маткові кровотечі). Зниження рівнів гонадотропних гормонів ФСГЛГ. Збільшення рівня естрадіолу, ТТГ, ПССГ : Е2 ТТГ ПССГ. Ультразвукові ознаки патології яєчників, що супроводжуються гіперестрогенією: кісти, пухлиноподібні утворення, полікістозні зміни, мультифолікулярні зміни. Первинними клінічними проявами також можуть виступати симптоми основного захворювання.

Гіперандрогенія

Надлишок андрогенів (гіперандрогенія) — це ендокринопатія, що має типові прояви, входить в комплекс різноманітних метаболічних або ендокринних захворювань і найчастіше супроводжується розвитком гірсутного синдрому, порушенням фертильності та менструальної функції. За даними різних авторів, від 10 до 20% жінок в світі мають прояви гіперандрогенії (табл. 1, 2).

Класифікація

I. Справжня гіперандрогенія — це збільшення рівня різноманітних андрогенів, що підтверджене лабораторними даними або клінічною симптоматикою, що демонструє підвищену чутливість органів-мішеней до андрогенів.

1. Оваріального походження:

• Функціональна оваріальна гіперандрогенія (СПКЯ, гірсутно-ановуляторний синдром).
• Гіперандрогенні симптоми, що пов’язані з інсулінорезистентністю, ліподистрофією. Лепречаунізм — дефект рецептору інсуліну, або синдром Донохью.
• Стромальний гіпертекоз.
• Пухлинна оваріальна гіперандрогенія (гранульозоклітинна, група теком-фібром, андробластоми, пухлини, що складаються з клітин Сертолі, дисгермінома, ембріональна карцинома, хоріон епітеліома, тератома).

2. Наднирникового походження:

• Функціональна наднирникова гіперандрогенія (класична форма адреногенітального синдрому (вірильна, гіпертензивна, солевтрачаюча), некласична форма вродженої дисфункції кори наднирників — дефект 21-гідроксилази, системні захворювання, що супроводжуються стимуляцією сітчастої зони кори наднирників — АКТГ ектоповані пухлини, хвороба Іценко-Кушинга, гіперпролактинемія, акромегалія).
• Пухлинна наднирникова гіперандрогенія (андростерома, кортикоандростерома, первинний рак кори наднирників).

3. Змішаного походження:

• Генетичний дефект 3-бета-гідроксистероїддегідрогенази (це ферментний комплекс, що є в яєчниках, наднирниках та периферичних тканинах і відповідає за процеси перетворення андрогенів на метаболічно активні форми). Клінічні прояви недостатності цього ферментного комплексу зумовлені накопиченням ДЕА (дегідроепіандростерону) — слабого андрогену.
• Первинна наднирникова та вторинна яєчникова недостатність — розвивається при некласичній формі вродженої гіперплазії наднирників, при недостатності 21-гідроксилази або 11-бета-гідроксилази відбувається накопичення андростендіону, прискорення та збільшення синтезу естрону в периферійних тканинах як наслідок збільшення концентрації естрону — підвищення рівня ЛГ — формування змін, характерних для СПКЯ.
• Наднирникова гіперандрогенія та яєчникова недостатність.

Цей синдром розвивається під час гіперпролактинемії (аденома гіпофізу).

II. Транспортна форма гіперандрогенії.

Розвивається під час зниження функцій печінки (за транспорт андрогенів несуть відповідальність альбуміни, ПЗСГ (протеїн, що зв’язує стероїдні гормони).

III. Рецепторна форма гіперандрогенії.

VI. Ятрогенна форма гіперандрогенії — викликана тими препаратами, які лікарі самі й призначають, та інколи забувають попередити пацієнтку про можливі негативні наслідки прийому саме цих препаратів. До них належать: анаболічні стероїди (тестостерон, нандролон, метанолон, норестостерон, метилтестостерон, флуоксіместерон, оксіметолон, даназол, норетандронол); «чисті» андрогени; окремі допінгові препарати; гестагени (норетистерон, лінестренол, норетистерон, медроксипрогестерон); антигонадотропні препарати (даназол); препарати для лікування туберкульозу (ізоніазід, рифампіцин, етамбутол, стрептоміцин); глюкокортикоїди; транквілізатори та седативні засоби; противоепілептичні препарати (фінлепсин, фентоноїн, фенобарбітал вальпроат); циклоспорини; інтерферон (!!!).

V. Гіперандрогенія при системних захворюваннях ендокринної системи: хвороба Іценко-Кушинга; акромегалія; гіперпролактинемія; синдром «вільного» турецького сідла; нервова анорексія; шизофренія; цукровий діабет 2 типу, інсулінорезистентність; ожиріння.

VI. Ідіопатичний гірсутизм.

СПКЯ

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — це синдром оваріальної дисфункції (нерегулярні менструації, стійка ановуляція, безпліддя), який супроводжується специфічними проявами у вигляді гіперандрогенії та полікістозною морфологією яєчника. (Визначення прийняте на Міжнародному симпозіумі об’єднаної робочої групи ESHRE \ ASRM 1–3 травня 2003 року в Роттердамі).

Класичні діагностичні критерії:

1. Синдром оваріальної дисфункції (нерегулярні менструації, стійка ановуляція, безпліддя).
2. Гіперандрогенія (підвищення вільного тестостерону), що супроводжується розвитком відповідного симптомокомплексу.
3. «Полікістозна» морфологія яєчників.

Некласичні  клініко-інструментальні дуети:

1. Поєднання гіперандрогенії з морфологічними ознаками оваріального полікістозу, але на тлі регулярних за ритмом менструацій, проте, як правило, ановуляторних.
2. Поєднання менструальної дисфункції з ультразвуковими ознаками оваріального полікістозу, але гіперандрогенія відсутня.3. Поєднання менструальної дисфункції з гіперандрогенією, але при відсутності характерної ультразвукової картини оваріального полікістозу.

Провідні гормональні зміни у пацієнток зі СПКЯ

1. Збільшення рівня вільного тестостерону.
2. У 75% пацієнток зі СПКЯ — абсолютне збільшення рівня ЛГ, у 95% пацієнток відносне збільшення ЛГ в порівнянні з нормально низьким рівнем ФСГ. Гонадотропний індекс ЛГ \ ФСГ >2.
3. У 50% жінок зі СПКЯ визначається інсулінорезистентність (незалежно від наявності ожиріння), табл. 3.

За матеріалами Міжнародного консенсусу (2003), полікістозні яєчники повинні мати хоча б одну з наведених ознак:

• Збільшення об’єму яєчників більше 10 см³. Розрахунок об’єму проводити за спрощеною формулою: 0,5 х довжина х ширина х товщина.
• Наявність в яєчнику 12 та більше фолікулів, діаметром від 2 до 9 мм.

При цьому необхідно враховувати наступні критерії:

1. При наявності домінантного фолікула (більше 10 мм) або жовтого тіла ультразвукове обстеження необхідно повторити в наступному менструальному циклі.
2. Ознаки полікістозних змін не мають клінічного значення у жінок, що приймають гормональні контрацептиви.
3. Ультразвукове дослідження має проводитись у жінок зі збереженим менструальним циклом на 3–5 день циклу (рання фолікулярна фаза), а у жінок з опсо- чи аменореєю у випадковий день або на 3–5 день після початку прогестаген-індукованої кровотечі.

У практичній роботі гінекологів прийнято виділяти декілька різноманітних за етіологією та перебігом форм полікістозних яєчників.

Типова (яєчникова) форма СПКЯ. Патологічні симптоми можуть дебютувати з періоду менархе або після декількох років нормального регулярного менструального циклу. Гіпоменструальний синдром, періоди аменореї, що перериваються ациклічними матковими кровотечами. Безпліддя (частіше первинне). Характерно: відсутність прогресування або незначне прогресування гірсутного синдрому. Основний морфологічний симптом — двостороннє збільшення яєчників (в 2–6 разів). Функціональна проба з прогестероном позитивна, з дексаметазоном негативна. На рентгенограмі та МРТ ознак органічної патології гіпофізу не знаходять.

СПКЯ на тлі наднирникової недостатності. Клінічними ознаками та критеріями діагностичного пошуку є: зменшення розміру тазу за рахунок distantia trochanterica; збільшення ширини плечей; гіпоплазія молочних залоз; виражений та наростаючий гірсутний синдром; акне, себорея; олігоаменорея, ановуляція; вагітність може наступити, але на ранніх термінах закінчується самовільним абортом.

СПКЯ при нейроендокринному синдромі характеризується наступними ознаками: менархе в 12–13 років, в пубертатному віці менструальний цикл нестійкий (21–36 днів). Часто розвивається після важких пологів, інфекцій, інтоксикацій, травм. Олігоменорея, дисфункціональні маткові кровотечі на тлі гіперпластичних процесів в ендометрії. Ожиріння 3–4 ступеня: жирові відкладення на шиї (клімактеричний горбик), молочних залозах, внизу живота. На шкірі утворюються стрії, підвищується пігментація шкірних складок. Гірсутний синдром має помірний характер та розвивається на фоні олігоменореї та ожиріння. Диенцефальні порушення: нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом, підвищення апетиту, порушення сну, подразливість, плаксивість.

Первинна яєчникова недостатність

Це стан, який розвивається внаслідок функціональної яєчникової недостатності. Супроводжується значним підвищенням рівня ФСГ, аменореєю (або олігоменореєю) та безпліддям.

Основні правила діагностики дисфункції яєчників

1. Збір анамнезу.

Звернути увагу на:

• Характер порушення менструальної та репродуктивної функції
• Спадковість
• Перенесені захворювання, травми, операції, особливості становлення сексуальної функції
• Порушення функції суміжних органів
• Ознаки захворювання щитоподібної залози
• На ставлення до стресових факторів, витривалість при фізичних та емоційних навантаженнях

2. Загальний огляд.

Звернути увагу на:

• Тип ожиріння (табл. 4):
• Ступінь вірилізації
• Ступінь гірсутизму (вираховування гірсутного числа за шкалою Феррімана-Голлвея)
• Стрії — характер, розташування, колір
• Індекс маси тіла за формулою:

Маса тіла в кг/ ІМТ = зріст в м²

Оцінка надлишку або дефіциту маси тіла проводиться за наступною шкалою (табл. 5):

• Вимірювання артеріального тиску на обох руках

3. Глибока пальпація живота (пошук пухлиноподібних утворень).
4. Огляд молочних залоз.
5. Огляд зовнішніх статевих органів (розвиток статевих органів, оволосіння, ознаки вірилізації).
6. Кольпоскопія.
7. Бімануальне обстеження — болючість, наявність пухлиноподібного утворення у ділянці додатків матки, збільшення матки, утворення в склепіннях піхви.
8. УЗД органів малого тазу — бажано проведення дослідження на 3–5 день циклу (самостійного або індукованого).
9. Загальний аналіз крові.
10. Загальний аналіз сечі (рекомендація Мінздраву).
11. Глюкоза крові натщесерце, глюкозо-толерантний тест.
12. Визначення рівня гормонів (табл. 6).

А от лікування подібних станів потребує окремої статті, але перед тим, як братися за нього, лікар разом із пацієнткою має під час прийому дати відповідь на питання: «Мета лікування?».

1. Лікування до нормалізації ритму менструального циклу.
2. Лікування до відновлення овуляторного менструального циклу.
3. Лікування до нормалізації ваги та артеріального тиску.
4. Лікування до настання вагітності.
5. Симптоматичне лікування гірсутного синдрому.

Тривалість лікування може бути від 6 місяців до декількох років.

Я не вважаю, що тема гормональних порушень легка для розуміння, але я впевнена, що без цих знань неможливо вести щоденний прийом лікаря акушера-гінеколога. Бо з питань гормональних порушень народжуються проблеми безпліддя, а з зерняток патології менструального циклу виростають діагнози пухлин або комплексних ендокринопатій.

Якщо вас зацікавила ця тема, то ми із задоволенням будемо продовжувати її обговорення на шпальтах нашого видання.