АКУШЕРСТВО, ОСНОВАННОЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Тест Клейхауэра-Бетке

Тест Клейхауэра-Бетке (Kleihauer-Betke) — анализ крови, используемый для вычисления количества фетального гемоглобина, передающегося в кровоток матери от плода. Это исследование, как правило, необходимо у резус-отрицательных матерей для определения дозы Rh0 (D) иммуноглобулина (RhIg) с целью предотвращения образования резус-антител у матери и профилактики резус-конфликта у резус-положительного ребенка, а также для подтверждения фетально-материнской трансфузии как причины мертворождения.

Тест Клейхауэра-Бетке (КБ) является стандартным методом расчета фетально-материнской трансфузии. Он основан на разнице в устойчивости фетального гемоглобина к кислоте по сравнению с гемоглобином взрослого человека. Из крови матери готовят стандартный мазок крови и подвергают кислотной ванне. Вследствие этого из эритроцитов устраняется гемоглобин А (adult-гемоглобин), фетальный гемоглобин остается. Дальнейшее окрашивание мазка позволяет увидеть розовые фетальные эритроциты (содержащие фетальный гемоглобин), в то время как эритроциты взрослого выглядят как обесцвеченные тени. В дальнейшем подсчитывается 2000 эритроцитов и вычисляется процент фетальных и материнских клеток.

По сравнению с другими, более дорогими и технологически сложными методиками, такими как проточная цитометрия, КБ-тест – простой и в то же время достаточно чувствительный метод для обнаружения фетально-материнской трансфузии. Чувствительность данного теста составляет 95–96%. Ложноположительный результат теста может быть вызван заболеванием матери, которое вызывает стойкое повышение фетального гемоглобина, например серповидно-клеточной анемией. Ошибки подсчета могут привести к ложноотрицательному результату теста, если фетально-материнская трансфузия составляет менее 5 мл. В то же время стандартные методики, доступные в большинстве лабораторий, показывают, что существует чрезвычайно низкая вероятность появления ложноположительного или ложноотрицательного результата при более значительной фетально-материнской трансфузии.

Использование метода

Применяется для оценки тяжести фетально-материнской трансфузии, в частности для подтверждения фетально-материнской трансфузии (ФМТ) как причины мертворождения. Для определения причинно-следственной связи между положительным тестом на ФМТ и внутриутробной гибелью плода должен быть вычислен объем плодовой кровопотери. Для этого необходимо учесть следующие данные:

1) размер фетальных эритроцитов в 1,22 раза больше, чем эритроцитов взрослых;

2) у теста КБ, как известно, есть средний показатель успешности (94–96%) в обнаружении эмбриональных эритроцитов;

3) у женщин во время беременности средний объем материнских эритроцитов составляет приблизительно 1800 мл;

4) средний гематокрит плода 50%, а у мертворожденных средний объем крови составляет 150 мл/кг массы.

Эти данные могут быть применены для получения формулы:

ПФК=(3200)*(ФК)/(ММ)*(МК)

Где ПФК — это процент фетальной кровопотери; ФК — число эритроцитов плода; МК — число материнских эритроцитов; ММ — масса мертворожденного плода в килограммах.

Подтверждение мертворождения (пример использование расчетной формулы)

Предположим, что КБ-тест представлен общим количеством эритроцитов, равным 5000, из них  являются эмбриональными эритроцитами 200 (ФК). Далее предположим, что вес мертворожденного плода равен 2,0 кг. Тогда мы пришли бы к заключению, что процент потерянной крови плодом приблизительно (ПФК):

ПФК= (3200)*(ФК)/(ММ)*(МК) = (3200)*(200)/(2,0)(4800)=200/3=66,667

Итак, плод потерял 66,667% (две трети) крови из-за фетально-материнского кровотечения. Как известно, мертворождение очень вероятно при ПФК, равном или большем 20% ОЦК при острой кровопотере. Следовательно, в этом примере мы подозревали бы фетально-материнское кровотечение как причину мертворождения. Однако, так как тест КБ ничего не говорит нам относительно скорости фетально-материнского кровотечения, это означает, что невозможно полностью коррелировать положительный тест КБ и ПФК с мертворождением. Тем не менее во многих случаях при использовании дополнительной информации, например факта наследственных осложнений беременности, мы можем наблюдать чрезвычайно высокий положительный коэффициент корреляции r ~ +1,000 между фетально-материнским кровотечением и мертворождением.

Эмбриональные проблемы обнаружения ФМТ

Так как у эмбриональных и материнских клеток крови одна и та же продолжительность жизни в материнском кровотоке, возможность получить информативный результат теста КБ существует в течение определенного промежутка времени после мертворождения. Так, если мать и плод несовместимы по системе АБО, крайне важно максимально быстро выполнить тест КБ после мертворождения, поскольку эмбриональные эритроциты будут устранены из материнского кровотока и тест КБ станет менее чувствительным для оценки фетально-материнского кровотечения. Дискутабельным остается вопрос относительно ложноположительных результатов теста. Нужно помнить, что если предполагается кесарево сечение и предварительный забор крови не будет сделан, ложноположительный результат будет получен в 2% случаев.

Сравнение эффектов раннего и отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных

У недоношенных новорожденных отсрочка пережатия пуповины на 60–120 секунд ассоциируется с меньшей частотой необходимости переливания крови и меньшей частотой внутрижелудочковых кровоизлияний.

Комментарий БРЗ ВОЗ. Автор: Ceriani Cernadas J.M., 2007.

Резюме доказательных данных

Основной целью данного обзора стала оценка краткосрочных и отдалённых результатов плацентарной трансфузии с учётом времени пережатия пуповины и/или положения новорожденного относительно уровня плаценты, и/или выдавливания крови из пуповины в случае рождения детей в сроке менее 37 недель гестации. Отсроченное пережатие пуповины определяется как пережатие пуповины на 60–120 секунде после рождения.

Масштабы проблемы

Пережатие пуповины обычно осуществляется сразу же или в течение первой минуты после рождения ребёнка. Нет никаких научно обоснованных данных в поддержку данной методики, которая, скорее всего, основывается среди других причин на уверенности, что отсроченное пережатие пуповины негативно отражается на здоровье новорожденных вследствие плацентарной трансфузии. Это мнение поддерживается ограниченным числом небольших обсервационных испытаний, большинство из которых были проведены в 1960-е и 1970-е гг. Эти испытания указывали на большую частоту патологии сердечной и дыхательной систем и гипербилирубинемии у новорожденных с отсроченным пережатием пуповины. Более поздние рандомизированные контролируемые исследования, вошедшие (и исключённые) в данный обзор не выявили никаких негативных или опасных последствий этой методики. Несмотря на ограничения испытаний, указанные в обзоре, высока вероятность того, что отсроченное пережатие пуповины является безопасной методикой, хотя и требуется соблюдать некоторую осторожность (см. ниже). Основным преимуществом отсроченного пережатия пуповины является то, что постнатальная плацентарная трансфузия способствует увеличению количества красных кровяных телец и запаса железа у новорожденных. Это особенно справедливо для недоношенных детей, так как они подвержены многим воздействиям, увеличивающим риск возникновения серьёзной патологии. Анемия новорожденных, связанная с преждевременными родами, является часто возникающей проблемой, оказывающей значительное влияние на клинические исходы, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

У недоношенных новорожденных существует три основные причины анемии: физиологические механизмы, сопутствующие преждевременным родам; неонатальные заболевания или патология; и, что наиболее важно, частый забор крови для лабораторных анализов во время интенсивной терапии. Несмотря на определённые стратегии, направленные на снижение числа трансфузий, большинству недоношенных детей, рождённых в сроке менее 32 полных недель гестации, выполняется по меньшей мере одно переливание крови. Проблемы, связанные с анемией у недоношенных новорожденных, а также с её лечением (переливание крови), многочисленны и могут быть достаточно опасны. Анемия замедляет процесс нормального роста и способствует недостаточному усвоению питания у большинства недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении, пребывающих на стационарном лечение в течение длительного времени. Анемия также нарушает процесс выздоровления при дыхательной патологии (в частности при бронхолегочной дисплазии), врождённой сердечной патологии и бактериальных инфекциях. С другой стороны, кровь и продукты крови для переливания могут представлять значительную опасность в плане передачи инфекции или других заболеваний, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

Применимость результатов

Результаты данного Кокрановского обзора применимы к условиям с ограниченными ресурсами. Важно помнить о том, что существуют определённые ситуации, в которых желательно выполнить пережатие пуповины в течение нескольких первых секунд после рождения, независимо от условий. При внутриутробной асфиксии и дистрессе плода происходит больший перенос крови из плаценты к плоду до наступления родов, таким образом, отсроченное пережатие пуповины может быть не показано в этих случаях. Это, однако, не относится к ситуации, когда дистресс плода возникает на позднем этапе родов (второй период родов). В этом случае выполнение отсроченного пережатия пуповины не противопоказано, согласно наблюдениям Liderkamp et al. [8]. Наоборот, в такой ситуации приток крови на первой минуте может способствовать более эффективной реанимации недоношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении. Другие ситуации, в которых не рекомендуется выполнять отсроченное пережатие пуповины, включают резус-конфликт, внутриутробную задержку роста или диабет у матери.

Применение вмешательства

В Аргентине испытание, осуществлённое при поддержке ЮНИСЕФ и изучавшее наиболее благоприятное время пережатия пуповины, было проведено в 31 родильном доме. Точное время пережатия пуповины было зафиксировано в 3738 случаев родов. Среднее время выполнения пережатия пуповины составляло 25 секунд в общей популяции и 10 секунд в группе новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г (Carroli G., личный контакт). Основываясь на этих данных, был предпринят рад шагов по распространению методики отсроченного пережатия пуповины не позднее первой минуты после рождения среди доношенных новорожденных с основной целью увеличить запас железа в организме новорожденных и предупредить возникновение анемии в течение первых месяцев жизни. С такой же целью ЮНИСЕФ решил поддержать разработку рандомизированных контролируемых испытаний по оценке возможных рисков для новорожденного и его матери при проведении этой процедуры. В целом 276 пар «мать — новорожденный» путем случайного выбора были распределены на три группы с учётом различного времени пережатия пуповины: в течение первых 15 секунд (раннее пережатие пуповины), на первой минуте и на третьей минуте (обе группы значились как группы с отсроченным пережатием пуповины).

Испытание показало, что отсроченное пережатие пуповины повышает гематокрит в течение первых 6 часов жизни в физиологических пределах и не приводит ни к каким рискам ни у матери, ни у новорожденного. Также отсроченное пережатие пуповины значительно снижает частоту неонатальной анемии, определяемой как значение венозного гематокрита менее 45% [12]. В результате второй фазы испытания (ещё не опубликованного), оценивающего содержание гемоглобина и ферритина у детей в шестимесячном возрасте, было обнаружено, что уровень ферритина значительно выше в группе с отсроченным пережатием пуповины, даже после контроля смешивающих параметров.

Литература

1. Mercer J.S., McGrath M.M., Hensman A., et al. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilot randomized controlled trial. Journal of Perinatology 2003;23:446–472.
2. Oh W., Lind J., and Gessner I.H. The circulatory and respiratory adaptation to early and late cord clamping in neonate infants. Acta Paediatrica Scandinavica 1966;55:17–25.
3. Oh W., Wallgren G., Hanson J.S., and Lind J. The effects of placental transfusion on respiratory mechanics of normal term neonate infants. Pediatrics 1967;40:6–12.
4. Saigal S., and Usher R.H. Symptomatic neonatal plethora. Biology of the Neonate 1977;32:62–72.
5. Yao A.C., Lind J., and Vuorenkoski V. Expiratory grunting in the late clamped normal neonate. Pediatrics 1971;48:865–870.
6. Saigal S., O'Neill A., Surainder Y., Chua L.B., and Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics 1972;49:406–419.
7. Yao A.C., and Lind J. Placental transfusion. American Journal of the Diseases of the Childhood 1974;127:128–141.
8. Linderkamp O., Nelle M., Kraus M., and Zilow E.P. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750.
9. Van Rheenen P., Brabin B.J. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals Tropical Paediatrics 2004;24:3–16.
10. Flod N.E., Ackerman B.D. Perinatal asphyxia and residual placental volume. Acta Paediatric Scandinavian 1971;60:433.
11. Yao A., Lind J. Blood volume in the asphyxiated term neonate. Biology of the Neonate 1972;21:199.
12. Ceriani Cernadas J.M., Carroli G., Otaño L., Pellegrini L. et al. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized controlled trial. Pediatric Research 2004;55:462.

Инъекция в пупочную вену при задержке отделения плаценты

Инъекция физраствора с окситоцином в пупочную вену эффективна в лечении задержки плаценты.

Комментарий БРЗ.

Автор: Purwar M.B. ВОЗ, 2009.

Резюме доказательных данных

В лечении задержки плаценты инъекция физраствора в вену пуповины (с сокращающими средствами или без них) сравнивалась с выжидательной тактикой с одной стороны и с инъекцией в вену пуповины другого раствора с другой стороны. В сравнении с тактикой ожидания инъекция физраствора с окситоцином продемонстрировала снижение частоты отделения плаценты вручную, но эта разница была статистически погранично несущественной (ОР:  0,86; 95% ДИ 0,72–1,01). В сравнении с введением только одного физраствора введение физраствора с окситоцином продемонстрировало статистически существенное снижение частоты ручного отделения плаценты (ОР: 0,79; 95% ДИ 0,69–0,91). Сравнение физраствора плюс простагландин с физраствором плюс окситоцин не обнаружило статистически значимой разницы по вышеуказанным показателям.

Масштабы проблемы

Ежегодно в мире умирает 585 000 женщин в связи с беременностью и родами, и 99% этих смертей происходят в развивающихся странах [1]. Около 25% случаев материнской смертности в азиатских странах связаны с кровотечением во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Из них почти 30% связаны с послеродовым кровотечением. А 15–20% из общего числа случаев материнской смертности в результате послеродового кровотечения (ПРК) связаны с задержкой плаценты [2]. Частота случаев задержки плаценты составляет 0,8–1,2% от всех родов [2]. В современной практике отделение плаценты вручную применяется, если она не рождается через полчаса после рождения ребенка. Отделение плаценты вручную сопряжено с риском травмы, кровотечения, резусной аллоиммунизации, послеродовой инфекции и анестезиологических осложнений. В целом, на уровне оказания первичной помощи нет такой инфраструктуры, которая бы включала операционные и анестезиологов. Поэтому менее инвазивная и недорогая форма лечения была бы предпочтительнее для снижения необходимости в выполнении операции по отделению плаценты вручную.

Практическая осуществимость вмешательства

Для проведения данной манипуляции необходимо подготовить шприц объемом 20 мл, 10 ЕД окситоцина и 40 мл физраствора. При диагностике задержки отделения последа и отсутствии признаков наружного кровотечения необходимо растворить 10 ЕД окситоцина в 40 мл физиологического раствора и ввести струйно в пупочную вену, после чего наложить зажим выше места инъекции и продолжить выжидательную тактику до десяти минут. В случае отсутствия признаков самостоятельного отделения последа рекомендовано перейти на ручное его отделение.

Сложности с внедрением этой манипуляции связаны с уровнем подготовленности персонала по выполнению инъекций в пупочную вену. Окситоцин и физраствор, как правило, есть в наличии во всех ЛПУ первичного и вторичного уровня оказания помощи.

Литература

1. WHO and UNICEF. Revised 1990 estimates of maternal mortality WHO/FRH/MSM/96.1. 1996.
2. Daftary S.N. and Nanawati M.S. Management of Postpartum Haemorrhage. In: Principals and practice of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. FOGSI Publication. Eds. Buckshee K, Patwardhan VB, and Soonawala R.P. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi:1996.

Применение сульфата магния среди женщин с угрозой преждевременных родов для нейропротекторного эффекта на плод

Антенатальная терапия сульфатом магния среди женщин с угрозой преждевременных родов снижает риск возникновения нейрологических нарушений у их новорожденных. Несмотря на то что сульфат магния является безопасным препаратом, рамки его дозировки очень ограничены. Таким образом, женщины, получающие сульфат магния с целью нейропротекторного эффекта для новорожденного, должны находиться под тщательным наблюдением во время лечения.

RHL Commentary by Lumbiganon P. ВОЗ, 2009.

Введение

Преждевременные роды и низкая масса тела новорожденного при рождении являются серьёзными проблемами здравоохранения в развивающихся странах. У недоношенных детей по сравнению с доношенными имеется более высокий риск развития таких нейрологических проблем, как церебральный паралич и нарушение когнитивной функции. Риск нейрологических проблем увеличивается с уменьшением гестационного возраста на момент родов, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТР). В 1993 году Ho с коллегами [2] оценили распространённость и структуру отклонений в нервном развитии среди детей двух лет с ОНМТР, наблюдавшихся в трёх малазийских детских учреждениях. Среди 150 новорожденных с ОНМТР, включённых в это исследование, 82 дожили до двухлетнего возраста, из которых у 77 была произведена оценка нервного развития. Функционально у 24 (31%) детей были обнаружены умеренные или тяжёлые отклонения. Другое исследование, насчитывающее 2036 детей, проведённое в Южной Африке, показало, что уровень инвалидизации среди новорожденных с ОНМТР составляет 60 на 1000 (95% ДИ 50–71). Наиболее частыми отклонениями были умеренные нарушения восприятия или обучения (17 на 1000), церебральный паралич (10 на 1000) и потеря слуха (10 на 1000) [3]. Проспективное когортное исследование, проведённое в Малайзии, по оценке заболеваемости среди новорожденных с ОНМТР показало, что среди детей с ОНМТР значительно более высок риск церебрального паралича (ОШ 8,6; 95% ДИ 2,0–77,6) и нейросенсорной потери слуха (ОШ 12,0; 95% ДИ 1,7–513,6) [4].

Цель данного Кокрановского  обзора заключалась в оценке влияния сульфата магния как нейропротекторного препарата при назначении женщинам, угрожаемым по преждевременным родам.

Методы

Всего 5 испытаний соответствовали критериям включения в обзор. Они насчитывали 6145 детей, рождённых у женщин группы риска по преждевременным родам вследствие преждевременного начала схваток, преждевременного дородового излития околоплодных вод, преэклампсии или эклампсии. Группы сравнения в этих испытаниях включали женщин, получивших сульфат магния по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. В 4 из 5 испытаний первичная цель назначения женщине лечения сульфатом магния заключалась в защите новорожденного от возможных неблагоприятных нейрологических последствий преждевременных родов. В одном из испытаний (испытание Magpie) сульфат магния назначался женщине для предупреждения эклампсии, но также были оценены результаты для новорожденных.

Результаты

Антенатальная терапия сульфатом магния, назначаемая женщинам, угрожаемым по преждевременным родам, значительно снизила риск развития церебрального паралича у их детей (ОР 0,68; 95% ДИ 0,54–0,87; 5 испытаний; 6145 новорожденных). Также наблюдалось существенное снижение частоты нарушений основной двигательной функции (ОР 0,61; 95% ДИ 0,44–0,85; 4 испытания; 5980 новорожденных). Во всех 5 исследованиях дети, рождённые у женщин, вошедших в исследование в сроке менее 34 недель гестации и получивших сульфат магния, характеризовались сниженным риском развития церебрального паралича (ОР 0,69; 95% ДИ 0,54–0,88; 5 испытаний; 5357 новорожденных) по сравнению с теми, кто не получил лечения или получил плацебо.

Четыре исследования сообщили о применении кортикостероидов у более чем 50% женщин, угрожаемых по преждевременным родам. Анализ этих 4 исследований отдельно не изменил выводы (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53–0,86; 4 испытания; 4493 новорожденных). Не наблюдался статистически значимый эффект терапии сульфатом магния у женщин, угрожаемых по преждевременным родам, на неонатальную смертность или другие нейрологические показатели.

Отмечались более высокие уровни малых побочных эффектов со стороны матери в группе сульфата магния, но значительного увеличения осложнений со стороны матери не наблюдалось.

Обсуждение

Сульфат магния безопасен только в рамках определённых дозировок, а превышение его дозы может приводить к серьёзным осложнениям, включая угнетение дыхания и остановку сердца у матери. Одно крупное исследование [6] сообщило, что назначение сульфата магния при строгом соблюдении протокола не приводило к большей частоте осложнений по сравнению с плацебо, даже в условиях ограниченных ресурсов. Учитывая, что при недостаточных ресурсах даже умеренные отклонения в развитии могут иметь серьёзные последствия для благополучия ребёнка, применение сульфата магния с нейропротекторной целью для новорожденного потенциально может быть очень полезным во всех отношениях, несмотря на риск возникновения осложнений со стороны матери.

Литература

1. Paneth N., Hong T., Korzeniewski S. The descriptive epidemiology of cerebral palsy. Clinics in Perinatology 2006; 33:251-67.
2. Ho J.J., Amar H.S.S., Mohan A.J., Hon T.H. Neurodevelopment outcome of very low birth weight babies admitted to a Malaysia nursery. Journal of Paediatrics and Child Health 1999; 35:175-80.
3. Couper J. Prevalence of childhood disability in rural KwaZulu-Natal. South African Medical Journal 2002; 92:549-52.
4. Boo N.Y., Ong L.C., Lye M.S., Chandran V., Teoh S.L., Zamratol S., et. al. Comparison of morbidities in very low birthweight and normal birthweight infants during the first year of life in a developing country. Journal of Paediatrics and Child Health 1996; 32:439-44.
5. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.:CD004661; DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub2.
6. 6. Altman D., Carroli G., Duley L., Farrell B., Moodley J., Neilson J., Smith D.; Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2002;359:1877-1890.