Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание. Наиболее часто его связывают с инфицированием вирусом Эпштейна–Барра, хотя в настоящее время доказана роль и других возбудителей, преимущественно группы герпеса (цитомегаловирус, вирус герпеса VI типа), в развитии данного патологического процесса. В связи с этим некоторые авторы предлагают рассматривать инфекционный мононуклеоз как синдром, а не как отдельную нозологическую форму. Надо отметить, что типичные проявления заболевания не зависят от этиологического фактора.

Так как в литературе инфекционный мононуклеоз чаще ассоциируется с вирусной инфекцией Эпштейна–Барра, дальнейшее изложение материала ведется именно в этом контексте.

Несмотря на широкое распространение вируса (80-100% взрослого населения являются носителями), инфекция регистрируется нечасто, чему способствуют низкая контагиозность возбудителя, легкое течение болезни в большинстве случаев, наличие стертых форм.

Заболевание было описано еще в 1884 г. известным российским педиатром Н. Ф. Филатовым под названием «идиопатическое воспаление лимфатических желез» и долгие годы носило его имя — болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е. Пфейффер описал аналогичную клиническую картину и определил ее как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. С введением в практику гематологических исследований американскими учёными Т. Спрэнтом и Ф. Эвансом были изучены характерные изменения состава крови при этом заболевании, в соответствии с которыми оно в 1920 г. получило название «инфекционный мононуклеоз», утвержденное окончательно лишь в 1961 г. на Международном съезде инфекционистов.

Источник болезни – больной или вирусоноситель. После перенесенного заболевания человек может выделять возбудителя во внешнюю среду еще в течение 18 мес. Пути передачи вируса – воздушно-капельный и контактный. Не исключается инфицирование при переливаниях крови. Ребенок чаще всего заражается через предметы домашнего обихода (например, детские игрушки). Инкубационный период и клиническая картина одинаковы даже при разных механизмах передачи.

Заболевание распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические случаи, иногда – небольшие вспышки. Полиморфность клинической картины, довольно частые сложности диагностики дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Украине не отражает истинной широты распространения инфекции. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты. Сезонность не характерна, случаи наблюдаются круглый год, однако наибольшее число заболеваний приходится на весенние и осенние месяцы.

У грудных детей инфекционный мононуклеоз развивается редко, что связано с материнскими антителами. До трехлетнего возраста этот диагноз также выставляется нечасто, т. к. в данной группе самое большое число стертых и субклинических  форм и заболевание протекает преимущественно легко, под маской ОРВИ. Дети старше 3-х лет более восприимчивы к вирусу, хотя и тут эпидемии практически не встречаются. Интересен факт, что мальчики болеют чаще. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков – в 16–18 лет.

Вирус Эпштейна–Барра характеризуется тропностью к лимфоидной и ретикулярной ткани.

Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечаются отёк и гиперемия слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Заболевание сопровождается триадой клинических проявлений: лихорадкой, ангиной, гепатоспленомегалией. Инкубационный период длится от 5 до 21 дня (в некоторых источниках – до 1,5–2 мес.), в среднем 7–10 дней. Начало заболевания, как правило, острое, температура тела быстро поднимается до высоких цифр. Ребенок становится вялым, капризным, предъявляет жалобы на боли в горле, мышцах, суставах, снижение аппетита. Также ранними симптомами являются увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность при пальпации, затруднение носового дыхания, ангина. Печень и селезенка увеличиваются к 6–7 дням болезни.

В ряде случаев может иметь место и подострое начало с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечаются субфебрильная температура тела, нерезко выраженные катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, слабость, повышенная утомляемость.

В периоде разгара характерен внешний вид больного: одутловатое лицо, приоткрытый рот (из-за отека аденоидной ткани ребенок не может дышать носом), нередко видимые даже издали увеличенные шейные лимфоузлы. В горле – отёчные, крупные миндалины, часто покрытые налетом. Дыхание «храпящее», голос сдавленный. Несмотря на выраженную заложенность носа, в остром периоде болезни насморка обычно не бывает. Иногда может появляться умеренная желтушность кожи и склер, которая проходит параллельно с исчезновением других симптомов.

Во время заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. Чаще она появляется на 3–5-й день болезни. Элементы сыпи держатся 1–3 дня и бесследно исчезают. На слизистой рта появляется энантема и петехии.

Кроме того, различают атипические (стертые и бессимптомные) формы инфекционного мононуклеоза. Такие варианты диагностируются только после проведения лабораторных исследований.

У детей 1-го года жизни инфекционный мононуклеоз имеет некоторые особенности: в начале заболевания в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых  дней болезни имеет место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, увеличение лимфоузлов. В первые три дня появляется ангина. Очень часто отмечаются высыпания на коже, нарушение функции кишечника.

Острый период заболевания длится в среднем 2–3 недели. Столько же обычно сохраняется лихорадка. Выздоровление в большинстве случаев наступает через 2–4 недели. Нормализация размеров печени, селезенки, лимфоузлов может задерживаться на 1,5–2 мес. Функциональные пробы печени нормализуются к 15–20-му дню болезни, но могут оставаться измененными в течение 3–6 мес. Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает. Прогноз благоприятный.

Диагноз «инфекционный мононуклеоз» ставится на основании не только характерных объективных признаков, но и результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В клиническом анализе крови наблюдается увеличение числа лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и появление особых клеток – атипичных мононуклеаров. Диагностическим для инфекционного мононуклеоза считается содержание их в периферической крови 10% и более. Умеренно повышается СОЭ. В биохимическом анализе крове может повышаться уровень печеночных показателей – трансаминаз, щелочной фосфатазы. Билирубинемия наблюдается при желтушных формах, растет преимущественно прямая фракция.

Для полного подтверждения диагноза необходимо поставить серологические реакции – выявление антител к вирусу. Определяют следующие антитела: анти-EBV VCA IgM, анти-EBV VCA IgG, анти-EBV EA IgM, анти-EBV EA IgG, анти-EBV EBNA IgG. Так как выработка иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) на вирусные белки при типичном инфекционном процессе имеет определенную последовательность, то выявление их в крови в различные сроки позволяет не только диагностировать инфекционный мононуклеоз, но и определить его стадию, контролировать эффективность терапии и прогнозировать течение.

Титры IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3–4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1–3 месяцев и далее не определяются. Их присутствие выявляется у 87–100% больных и является лучшим маркером острой инфекции. Наличие анти-EBV VCA IgM в крови больного в высоких титрах более 3 месяцев свидетельствует о затяжном течении инфекционного мононуклеоза и иммунодефицитном состоянии. Концентрация анти-EBV VCA IgG также снижается, но остается на пороговом уровне всю жизнь.

IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде ИМ у 70-90% больных и циркулируют обычно в течение 2–3 месяцев, редко более. Длительное выявление высоких титров антител свидетельствует о сохраняющейся активности процесса и переходе в хроническую форму. Иногда антитела к ЕА обнаруживаются у вирусоносителей при первичном инфицировании, и увеличение титров IgМ и IgG к VCA и ЕА будет являться индикатором реактивации вируса Эпштейна–Барра.

Антитела класса G (IgG) к нуклеарному антигену (NA-1) определяются в крови только через 1–3 месяца от начала инфекционного мононуклеоза. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. У детей в возрасте до 4 лет анти-EBV EBNA IgG, как правило, начинают обнаруживаться в образцах сыворотки крови позднее, с 3–6-го месяца от момента инфицирования. Увеличение в крови титров IgМ и IgG к VCA и ЕА при наличии у больного высоких титров IgG к NA-1 свидетельствует о рецидиве инфекционного мононуклеоза.

В качестве дополнительной диагностики может служить определение ДНК вируса Эпштейна–Барра в сыворотке крови и/или слюне больного с помощью полимеразной цепной реакции. Особенно хорошо зарекомендовал себя это метод у детей раннего возраста, у которых определение серологических маркеров может быть малоэффективно вследствие слабого иммунного ответа.

Большое значение для диагностики инфекционного мононуклеоза по-прежнему имеет наличие в крови гетерофильных антител, которые обнаруживаются в максимальном количестве в первые 2 недели заболевания и полностью исчезают в течение 3–6 месяцев. Для этого используют реакции гетерогемагглютинации: Гоффа–Бауэра (с эритроцитами лошади), Пауля–Буннелля (с эритроцитами барана) – диагностический титр 1:32, Пауля–Буннелля в модификации Давидсона (с предварительно истощенной сывороткой), Ловрика (с нативными и обработанными папаином эритроцитами барана). Основные недостатки этих методов заключаются в их трудоемкости (для постановки необходимы свежие эритроциты), невозможности дифференцировать острую инфекцию от перенесенной ранее, недостаточной специфичности (может быть положительная реакция при цитомегаловирусной инфекции, ОРВИ, вирусных гепатитах, псевдотуберкулезе, токсоплазмозе и др.) и чувствительности (особенно для детей в возрасте до 4 лет, у которых в 25% случаев могут быть получены ложноотрицательные результаты).

С помощью УЗИ органов брюшной полости выясняется степень увеличения печени и селезенки.

Чаще всего течение мононуклеоза гладкое. Возникающие осложнения в большинстве своем связаны с ослаблением иммунной системы и активацией на этом фоне микробной флоры. Из-за увеличения нёбных и глоточной миндалин может развиться обструкция верхних дыхательных путей. Грозным осложнением является разрыв селезенки, поэтому необходимо соблюдать постельный режим в остром периоде болезни, особенно при выраженной спленомегалии. Из других тяжелых, но редко встречающихся осложнений следует отметить поражение ЦНС и развитие аутоиммунной гемолитической анемии. Не следует забывать об онкогенной активности вируса.

Лечение инфекционного мононуклеоза симптоматическое.

Назначения антибиотиков требуют случаи с развитием бактериальных осложнений (как вследствие присоединения микробной инфекции, так и из-за активации собственной условно-патогенной флоры): гнойной ангины, отита, пневмонии. Используются цефалоспорины, макролиды (антибактериальную терапию проводят с учетом предполагаемой этиологии воспалительного процесса). Не применяются аминопенициллины, так как их прием сопровождается появлением сыпи. Также противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Для снижения интоксикации рекомендуется обильное питье, десенсибилизирующая терапия. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизолон внутрь в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в течение 3–4 дней). При повышении температуры тела свыше 38,5ОС показано применение парацетамола или ибупрофена в возрастной дозировке. Возможно назначение витаминов, гепатопротекторов. Рекомендуется полоскание зева и глотки антисептическими растворами. При значительном увеличении селезенки ограничивается двигательный режим, заниматься спортом можно только через 6–8 недель после выписки из стационара.

Что касается противовирусных препаратов, по данным исследований, в комплексном лечении больных среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекционного мононуклеоза хорошо зарекомендовали себя иммуностимулирующие препараты (гропринозин, протефлазид), индукторы синтеза эндогенного интерферона (виферон), рекомбинантные a-интерфероны (циклоферон), иммуномодуляторы (Полиоксидоний). Применение этих лекарственных средств способствовало более быстрой положительной динамике основных клинических симптомов, в первую очередь уменьшалась длительность лихорадочного периода, интоксикационного синдрома, быстрее проходили налеты на миндалинах, снижались размеры лимфоузлов, уменьшалась выраженность гепато- и спленомегалии. Препараты, указанные выше, не следует назначать одновременно.

В настоящее время появилась возможность терапии инфекционного мононуклеоза с использованием иммуноглобулина человека против вируса Эпштейна–Барра, основным компонентом которого являются специфические IgG (не менее 0,975 МЕ в 1 дозе 1,5 мл). Препарат обладает не только вируснейтрализующим, но и иммуномодулирующим эффектом, повышая неспецифическую резистентность организма. Используют иммуноглобулин у детей старше 3 лет внутримышечно по 3 мл с интервалом 48 ч. курсом 4–5 раз.

Эффективность ацикловира в лечении больных инфекционным мононуклеозом не доказана.

Специфическая профилактика не разработана. Больных госпитализируют по клиническим показаниям. За лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение 20 дней с последнего дня контакта. Для экстренной профилактики инфекции детям, общавшимся с больным, можно вводить специфический иммуноглобулин. Учитывая возможность передачи инфекции через контаминированные предметы внешней среды, большое значение играет влажная уборка с применением дезинфицирующих средств. Предметы личной гигиены (носовые платки и др.) подлежат дезинфекции.

После перенесенного инфекционного мононуклеоза ребенок подлежит диспансерному наблюдению инфекциониста и гематолога в течение 6 месяцев, с обязательным лабораторным обследованием (гемограмма, функциональные пробы печени). После перенесенного заболевания возможен длительный астенический синдром.

 

Литература:

  1. Диссертационная работа: Глей А. І. Інфекційний мононуклеоз, етіологічні та клінічні особливості (2009);
  2. Инфекционные болезни у детей/ Под ред. проф. Тимченко В. Н. и проф. Быстряковой Л. В.;
  3. Діагностика, терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки/ За ред. Андрейчина М. А.;
  4. Руководство по инфекционным болезням у детей/ Под ред. проф. Носова С. Д.;
  5. Здоровье ребенка и здравый смысл его родственников. – Комаровский Е. О.;
  6. Возіанова Ж. І., Глей А. І. – Інфекційний мононуклеоз, спричинений вірусом Епштейна–Барра;
  7. Тимченко В. Н., Чернова Т. М. – Инфекционный мононуклеоз: проблемы диагностики и лечения;
  8. Покровська Т. В., Зінчук О. М., Бельдій В. І., Басова О. А. – нфекційний мононуклеоз: порівняльна характеристика клінічного перебігу у дорослих і дітей;
  9. Крамарев С. О., Виговська О. В., Палатна Л. О., Шпак І. В. – Ефективність застосування препарату Гропринозин у комплексному лікуванні хворих на інфекційний мононуклеоз;
  10. Материалы из «МедЭнциклопедии» (http://medportal.ru), медицинской энциклопедии «Мединфа» (http://medinfa.ru); информационного сервера http://www.medkurs.ru, сайта «Тексты лекций» (http://neonatology.narod.ru/index.html).