В прошлом номере журнала мы подробно остановились на разборе цитологических заключений категории NILM, ASCUS и ASCH, LSIL и HSIL в соответствии с системой Бетесда 2014 года, которая  отражает понимание биологии ВПЧ в канцерогенезе.  В данном номере мы остановимся на значении ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга. Именно результаты данного теста позволяют расширить возможности персонификации ведения женщин, в первую очередь, в зависимости от возраста и данных ВПЧ-тестирования

В настоящее время этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии рака шейки матки является доказанной [7]. Впервые серьезные предположения о возможной роли ВПЧ в развитии РШМ были сделаны еще в середине 70-х годов ХХ века. Биологическим доказательством этиологического фактора ВПЧ является обнаружение вирусного генома в ядрах клеток опухоли, продукции онкобелков Е6/Е7, которые взаимодействуя с р 53 и PRB, приводят к нарушению процессов апоптоза клетки и обеспечивают неконтролируемый рост опухоли. Это интегрированная стадия вируса, которая наступает после первичной стадии гиперпродукции вируса (эписомальной стадии). В среднем, до развития РШМ проходит около 10 лет после инфицирования вирусом, поэтому прогностическая значимость отрицательных результатов ВПЧ-тестирования позволяет прогнозировать низкие риски развития РШМ на ближайшие 5-8 лет, что положено в основу увеличения интервалов повторных обследований для данной категории женщин в рамках цервикального скрининга.

Признание этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к разработке алгоритмов цервикального скрининга, включающего ВПЧ-тестирование. Результаты различных исследований показали, что ВПЧ-тестирование на 30% более чувствительно, чем цитология, для выявления ЦИН 2 и на 22% для ЦИН3. Отрицательные результаты ВПЧ обеспечивают лучшую прогностическую значимость в отношении прогноза развития РШМ по сравнению с нормальными результатами цитологии (традиционной/жидкостной). Однако, включение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг имеет и свои недостатки: в силу более низкой специфичности (особенно, в молодом возрасте) данного теста, повышается процент необоснованных обследований и вмешательств. Для решения вопроса повышения специфичности сегодня рекомендовано использовать тесты, позволяющие выявлять не просто инфицирование вирусом, а наличие интегрированной стадии, стадии продукции онкобелков Е6/Е7. В мире проводятся исследования по эффективности использования маркеров пролиферации р16/ki 67 (иммуноцитохимического окрашивания цитологических мазков), отражающих интегрированную стадию вируса, прямого определения экспрессии онкобелков Е6/Е7, определение мРНК вируса [8]. Перспективным является внедрение тестов, определяющих мутации генов-супрессоров опухолевого роста (CADM и Mal) [10].

Лабораторная диагностика инфицирования вирусом папилломы человека

В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации вирусной ДНК и молекулярной диагностики (в первую очередь, метода ПЦР).

В Украине наиболее распространенным лабораторным методом выявления ВПЧ является ПЦР-диагностика: данный метод позволяет в короткие сроки выявить факт наличия вируса, провести генотипирование и оценить вирусную нагрузку. Клиницисту необходимо знать о различиях тех или иных тестов молекулярной диагностики для возможности выбрать наиболее оптимальный тест для решения той или иной клинической задачи.

Оценка наличия вирусной ДНК методом ПЦР может быть в качественном или количественном формате проведения. Качественный метод ПЦР позволяет оценить наличие или отсутствие геномного материала возбудителя и в бланке результата клиницист получает «обнаружен/не обнаружен» возбудитель. Необходимо учитывать, что данный метод ВПЧ-тестирования может быть в формате оценки наличия нескольких генотипов одновременно (без выявления конкретного генотипа) или оценки наличия конкретных генотипов, но в качественном формате (генотипирование). Выбор теста в данном случае будет зависеть от диагностических задач: для первичного скрининга достаточно провести тестирование в качественном формате наличия вируса (без генотипирования).

Для оценки не просто наличия, но формирования конкретного алгоритма ведения пациента, клиницисту необходимо определение конкретного генотипа, т. к. например наличие 16 или 18 генотипов определяет более высокие риски канцерогенеза и необходимости прицельного обследования. На сегодняшний день большинство имеющихся ВПЧ-тестов генотипируют данные типы вируса, ответственные за 70% всех случаев РШМ. В отношении ВПЧ данный вариант ПЦР-анализа позволяет определиться с наличием инфицирования, выявить конкретный генотип и количество имеющихся генотипов, персистенцией (в том числе и конкретного генотипа), однако не позволяет оценить вирусную нагрузку, которая играет ключевую роль в реализации канцерогенного потенциала вируса. Эти параметры возможны при проведении ПЦР-анализа в количественном формате выдачи результата.

Наличие вирусной нагрузки более 3 lg, динамика персистенции вируса с нарастанием количества будут свидетельствовать о высоком риске канцерогенеза.

Стратегии использования ВПЧ в рамках цервикального скрининга

Этиологическая роль ВПЧ в канцерогенезе и высокая диагностическая чувствительность (до 98%) ВПЧ-тестирования определили его диагностическую значимость и стратегии использования метода в цервикальном скрининге и ведении пациенток с патологией шейки матки:

  • тест для сортировки результатов цитологического исследования (традиционного или жидкостного);
  • тест первичного скрининга вместе с цитологией (традиционной или жидкостной);
  • тест первичного скрининга в рамках цервикального скрининга с последующей цитологией;
  • контроль эффективности лечения.

При направлении на ВПЧ-тестирование и интерпретации результатов клиницисту необходимо учитывать следующие особенности данного исследования:

  • на сегодняшний день 15 генотипов ВКР ВПЧ признаны как этиологические причины развития РШМ;
  • 16 и 18 генотипы являются наиболее распространенными генотипами, которые встречаются в 70% плоскоклеточного РШМ и приблизительно в 90% аденокарцином [1, 9];
  • при направлении на ВПЧ-тестирование в рамках оценки прогноза развития РШМ (в том числе при отсутствии изменений по данным цитологического исследования) или наличия предраковых стадий необходимо определять только генотипы высокого канцерогенного риска (ВКР). При этом, несмотря на то, что генотипы 16 и 18 составляют 70% всех злокачественных поражений шейки матки, для обеспечения эффективности скрининга оптимально направлять на тесты, позволяющие выявлять и другие генотипы ВПЧ ВКР. Это обеспечит выявление остальных 30% женщин с риском развития онкологического заболевания;
  • при наличии изменений по данным визуальных методов обследования, цитологии и отрицательных результатах ВПЧ-тестирования на генотипы ВКР, требует исключения генотипов низкого канцерогенного риска, в первую очередь 6 и 11 генотипов, которые могут вызывать изменения эпителия шейки матки без злокачественного перерождения;
  • наиболее оптимальным тестом оценки риска канцерогенеза является тест, позволяющий определить конкретный генотип (один или сочетание нескольких), оценить вирусную нагрузку, выявить интегрированную стадию вируса (стадию продукции онкобелков Е6/Е7).

Инфицирование ВПЧ ВКР является необходимым, но не единственным условием канцерогенеза, поэтому при интерпретации результатов ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга необходимо учитывать возраст женщины, генотип вируса, количество выявляемых генотипов, вирусную нагрузку и ее динамику, персистенцию вируса более 12 месяцев. Все эти результаты сопоставляются с результатами других методов обследования и позволяют определить тактику ведения и лечения женщины.

Интерпретация результатов тестирования

Выявление инфицирования ВПЧ ВКР позволяет отнести женщину к группе высокого риска по возможному развитию РШМ, однако тактика ведения определяется возрастом и характером изменений, которые выявляются по данным других исследований (цитологии, кольпоскопии и диагностических проб).

В возрасте до 30 лет отмечается высокий процент инфицированных: 10–15% в возрасте 20–25 лет, 7% в 30 лет и 3–5% после 35 лет. В 80% случаев в молодом возрасте вирус самоэлиминируется в течение первого года, в 90% случаев это произойдет в течение двух лет. Поэтому данный тест в мировых протоколах используется в программах цервикального теста как дополнительный тест к цитологическому исследованию (тест сортировки) при выявлении аномальных мазков для определения тактики ведения женщины (целесообразность проведения кольпоскопии с проведением биопсии, сроков повторного обследования). В случае выявления 16 и 18 генотипов тактика ведения более агрессивная, учитывая высокий канцерогенный потенциал данных генотипов.

Для женщин старше 30 лет диагностическая значимость выявления положительных результатов возрастает, особенно, в перименопаузе/менопаузе. Это определяет место ВП-тестирования в цервикальном скрининге для данной категории женщин согласно современным мировым алгоритмам: ВПЧ-тестирование рассматривается как тест первоначального тестирования (самостоятельного) или в комплексе с цитологическим исследованием. При этом диагностическая значимость положительного результата на ВПЧ имеет большую прогностическую значимость, чем цитологии: выявление положительного результата ВПЧ-теста определяет необходимость более углубленного обследования пациентки, особенно при выявлении 18 типа, который ассоциируется с высокими рисками наличия аденокарциномы.

Выявление положительного результата ВПЧ-тестирования при нормальных цитологических мазках или незначительных изменениях требует повторного обследования через 6–12 месяцев (в зависимости от данных цитологии и визуальных методов обследования). Персистирование вируса более года на фоне проводимого лечения говорит о высоких рисках развития или уже наличии тяжелой патологии шейки матки и определяет необходимость углубленного обследования: биопсии с последующим гистологическим исследованием. Особого внимания такое сочетание лабораторных тестов заслуживает у женщин старше 30 лет – это обусловлено, с одной стороны, изменениями со стороны зоны трансформации, приводящими к возможности получения недостаточного количества материала из шейки матки для цитологического исследования, с другой стороны, с возрастом процент инфицированных женщин значительно снижается, возможность персистирования увеличивается и диагностическая значимость положительного результата ВПЧ-теста значительно увеличивается. В случае выявления 18 генотипа необходимо исключение аденокарциномы.

Отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют отнести женщину к низкому риску развития РШМ в ближайшие 5 лет, а при наличии патологических изменений со стороны цитологического исследования провести дополнительное тестирование на поиск возможных других факторов развития цервикальной патологии.

Кроме того, учитывая высокую диагностическую чувствительность ВПЧ-тестирования, данный тест нашел свое место в алгоритме оценки эффективности после поведенного лечения по поводу имеющейся патологии шейки матки: мировые алгоритмы рекомендуют проводить ВПЧ- тестирование через 6 месяцев после проведенного лечения либо как самостоятельного теста, либо в комплексе с цитологическим исследованием [12]. При этом ведущее значение для прогноза отведено результату ВПЧ-теста: при положительных результатах даже на фоне нормальных результатов цитологического мазка женщина нуждается в углубленном обследовании и говорит о высоких рисках прогрессирования патологического процесса в шейке матки.

 

Продолжение в следующем номере.