Синдром поликистозных яичников

Современные возможности лабораторной диагностики в ведении пациентов*

* Обзор руководства по диагностике и лечению СПКЯ «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 год

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из актуальных проблем современной гинекологической эндокринологии, несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения данного заболевания. Впервые склерокистозные изменения яичников описаны в 1845 г. Cherean, впоследствии клиническая картина описана в 1893 г. К. Ф. Славянским. В 1935 году Штейн и Левенталь описали синдром (названный впоследствии их именем), в совокупность симптомов которого входили аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников. В 1990 г. участники I Международной конференции Национального Института Здоровья США (US NIH) разработали критерии, согласно которым под СПКЯ подразумевают совокупность следующих клинико-биохимических признаков:

• нарушение ритма менструаций на фоне ановуляции;
• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении в отсутствие других причин для развития подобных нарушений, а именно: патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, гиперкортицизма и стертых форм врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) — заболеваний, которые могут протекать «под маской» СПКЯ.

В 2003 г. вопросы диагностики СПКЯ были вынесены на рассмотрение специального Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM), на основании чего сформированы новые критерии. Для постановки диагноза СПКЯ теперь требовалось наличие двух из трех следующих признаков:


• нарушение ритма менструаций с ановуляцией;

• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

• наличие поликистозных яичников по данным УЗИ.


Несмотря на введение данных критериев, диагностика заболевания нередко сложна вследствие значительной вариабельности встречаемости и выраженности отдельных его симптомов: например, ожирение, которое считалось характерным признаком СПКЯ, на сегодняшний день встречается только у 35– 60% пациенток. Одной из причин данных проблем является отсутствие полного знания этиологии и патогенеза заболевания и, соответственно, единства подходов к лечению. На разных этапах жизни женщины цели лечения СПКЯ меняются, однако, одним из наиболее обсуждаемых на сегодня компонентов терапии является коррекция метаболических нарушений, которые признаны одними из ведущих в определении не только репродуктивного здоровья, но и качества жизни пациенток, рисков развития фатальных сердечно-сосудистых событий.

 В декабре 2013 года Американское общество эндокринологов опубликовало в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (First published in Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, December 2013, JCEM jc.2013–2350, Endocrine Society, 2013) руководство по диагностике и лечению СПКЯ «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline». Учитывая, что СПКЯ является актуальной темой для гинекологов и эндокринологов, а лабораторная диагностика является одним из основных методов не только постановки диагноза, но и проведения дифференциальной диагностики, оценки рисков наличия осложнений, связанных с СПКЯ, прогноза эффективности лечения и оценки рисков развития осложнений, связанных с лечением, мы предлагаем обзор основных рекомендаций данного руководства.

Диагностика СПКЯ

Авторы руководства высказались в поддержку Роттердамских критериев (2003 г.) постановки диагноза СПКЯ, отметив некоторые особенности в разные периоды жизни женщины.

1. Диагноз у женщин репродуктивного возраста

Постановка диагноза СПКЯ проводится при наличии двух из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клиническая и/или биохимическая гиперандрогения), дисфункция овуляции и поликистозные яичники, при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ.

Согласно рекомендациям данного руководства, у всех женщин с подозрением на СПКЯ необходимо исключить:

• патологию щитовидной железы;
• гиперпролактинемию;
• ВДКН, неклассический вариант, обусловленный в первую очередь дефицитом 21-гидроксилазы.

Данное обследование рекомендовано провести всем женщинам. В ситуациях, когда клиника СПКЯ (клиника гиперандрогении, овуляторные нарушения, данные УЗИ относительно кистозных яичников) сочетается с клиническими особенностями других заболеваний, необходимо провести исключение этих патологий для проведения коррекции объемов и методов лечения.

Рекомендовано исключить следующие состояния и заболевания:

• беременность;
• гипоталамические формы аменореи, включая функциональную аменорею;
• первичную яичниковую недостаточность;
• андроген-продуцирующие опухоли;
• синдром Кушинга;
• акромегалию;
• редкие формы – другие формы ВДКН (дефицит 11β-гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероид дегидрогеназы), синдром тяжелой инсулинорезистентности, прием препаратов, нарушения полового развития, другие.

 Наиболее оптимальные лабораторные обследования для оценки гиперандрогении (подтверждения биохимической гиперандрогении как одного из критериев постановки диагноза) и проведения дифференциальной диагностики представлены в табл. 1.

Следует отметить, что авторы делают акцент на том, что постановка диагноза СПКЯ наиболее сложна у подростков и женщин в постменопаузе.

2. Диагноз СПКЯ в подростковом периоде

В руководстве указано, что диагноз СПКЯ у девочки-подростка может быть поставлен на основании наличия клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (после исключения вышеперечисленных патологий) в присутствии постоянной олигоменореи. Ановуляторные симптомы и морфологические признаки поликистозных яичников в подростковом периоде не могут быть достаточными для постановки диагноза, учитывая, что это может быть отражением физиологического этапа репродуктивного созревания.

3. Диагностика СПКЯ в перименопаузе и менопаузе

Хотя в настоящее время нет разработанных диагностических критериев СПКЯ в перименопаузе и менопаузе у женщин, авторы указывают, что предполагаемый диагноз СПКЯ может быть основан на хорошо документированной истории олигоменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного периода. Обнаружение по данным УЗИ поликистозных яичников с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ, хотя этот признак маловероятен у менопаузальных женщин.

Диагностика заболеваний, связанных с СПКЯ

1. Кожные проявления гиперандрогенного статуса

Согласно новым рекомендациям, при постановке диагноза СПКЯ врачи должны провести оценку и документировать рост терминальных волос, акне, алопецию, acanthosis nigricans и кожные папилломы во время общего осмотра. 

2. Бесплодие

Учитывая, что у женщин с СПКЯ увеличены риски ановуляторных циклов и бесплодия, в руководстве рекомендовано оценивать наличие овуляций на основании данных менструального календаря. Учитывая, что у части женщин с нормальной длительностью менструального цикла могут встречаться ановуляторные циклы, рекомендовано определять midluteal-прогестерон для документации овуляции. 

3. Осложнения беременности

Повышенный риск развития во время беременности гестационного диабета, преждевременных родов, преэклампсии и эклампсии требует соответствующей прегравидарной подготовки женщин с СПКЯ, планирующих беременность: контроля индекса массы тела, окружности талии, измерения уровня артериального давления и выявления нарушений углеводного обмена. 

4. Рак эндометрия

Женщины с СПКЯ имеют многие факторы риска развития рака эндометрия (ожирение, гиперинсулинизм, диабет), тем не менее, не рекомендовано рутинное скрининговое измерение толщины эндометрия при УЗИ. 

5. Ожирение

Наличие ожирения, особенно висцерального, является основой для развития гиперандрогении и метаболических нарушений, поэтому рекомендовано оценивать ИМТ и окружность талии, начиная с подросткового периода. 

6. Нарушение настроения и сна.

Обоснованным является обследование пациенток на наличие расстройств настроения (тревоги и депрессий), обструктивных апноэ сна и, при необходимости, проведения соответствующего обследования и лечения. 

7. Заболевания печени

Авторы указывают на необходимость оценки возможности развития неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатоза, однако, рутинный скрининг не рекомендован.

8. Сахарный диабет 2 типа

Высокие риски развития данного осложнения обосновывают необходимость выявления нарушений углеводного обмена у всех с диагнозом СПКЯ используя оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы или HbA1c. Периодичность обследования — каждые 3–5 лет или чаще при появлении клиники диабета, существенного увеличения веса. 

9. Оценка рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Учитывая наличие выраженных метаболических нарушений у данной категории пациенток, оценка риска развития ССЗ и проведение соответствующей профилактики и лечения является обоснованными и необходимыми в любом возрасте.

Дифференциальная диагностика

Согласно руководству «Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly» (2011 Update, American Association of clinical endocrinologists), современный алгоритм диагностики акромегалии предписывает:

• На первом этапе обследования при подозрении на наличие акромегалии наиболее чувствительным тестом признана оценка уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1, соматомедин – С), который является показателем секреции СТГ за предыдущие сутки и не имеет выраженных циркадных изменений по сравнению с ритмом гормона роста. Дискордантные значения (нормальные уровни СТГ и повышение ИФР-1) могут наблюдаться в 30% случаев на ранних стадиях заболевания.
• Определение уровня СТГ рекомендуется определять в течение 3 часов каждые 30 минут и при получении по крайней мере одного результата менее 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза.
• «Золотым стандартом» для постановки диагноза акромегалии признана оценка степени подавление секреции СТГ в тесте с оральной нагрузкой 75 г глюкозы: уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 минут в течение 120 минут после приема 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ менее 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии. Сегодня обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки более низкий уровень в 0,4 нг/мл для повышения диагностической чувствительности пробы. Но данный тест имеет ограничения в применении у пациентов с сахарным диабетом.

Согласно руководству «The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline» (The Endocrine Society, 2008), современный алгоритм диагностики синдрома Кушинга рекомендует:

• определение уровня свободного кортизола в суточной моче (не менее 2 исследований);
• определение уровня свободного кортизола в слюне в 23:00 (не менее 2 исследований);
• малый дексаметазоновый тест с 1 мг десаметазона на ночь (в 23:00) и последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8:00–9:00.

В некоторых клинических ситуациях применяются следующие тесты: тест подавления с 2 мг/сутки дексаметазона в течение 48 часов, определение уровня кортизола в сыворотке в 24:00.

В руководстве указано, что не рекомендуется использовать на первичном этапе обследования пациентов определение случайных уровней кортизола в утренние часы, АКТГ, 17-кетостероидов в моче, теста толерантности к инсулину и теста подавления с 8 мг дексаметазона.

Диагноз синдрома Кушинга может быть исключен, если получено не менее двух результатов исследований в пределах нормы при условии, что клиническая вероятность данной патологии низкая. Если вероятность невелика, но есть клинические симптомы, которые прогрессируют, тестирование необходимо повторить через 6 месяцев. При наличии инциденталомы надпочечника или подозрении на циклический синдром Кушинга пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр или повторить тестирование через 6 месяцев. Если один из тестов аномальный, пациент нуждается в обследовании в специализированном эндокринологическом центре.

Лечение СПКЯ

Основные рекомендации по лечению пациенток с СПКЯ:

• Препараты гормональной контрацепции рекомендованы как первая линия для лечения нарушений менструального цикла и гирсутизма.
• Коррекция стиля жизни (достаточные физические нагрузки, низкокалорийная диета) рекомендована как первоочередная задача коррекции веса при избыточной массе тела.
• Метформин не рекомендован в качестве терапии первой линии у всех женщин с СПКЯ, но этот препарат следует назначать пациенткам с сахарным диабетом 2 типа или нарушением толерантности к глюкозе, у которых не удается достичь снижения массы тела с помощью диеты и физических занятий. Метформин также рекомендуется тем женщинам, которым противопоказаны гормональные контрацептивные средства или они их, по каким-то причинам, не переносят. У женщин с СПКЯ, которые подвергаются ЭКО, рекомендуется добавление метформина в качестве адъювантной терапии с целью профилактики гиперстимуляции яичников. Метформин не рекомендован для лечения кожных проявлений гиперандрогении, профилактики осложнений беременности (гестационного диабета), ожирения.
• Препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия рекомендован кломифена ацетат или летрозол.
• При наличии метаболического синдрома необходимо назначение статинов, однако, при отсутствии отклонений в липидном спектре, назначение данной группы препаратов не рекомендовано;
• Не рекомендовано применение инсулиновых сенситайзеров, тиазолидиндионов для лечения СПКЯ в случае, если нет данных о нарушениях со стороны углеводного обмена (СД 2 типа).

Заключение

В заключение хочется отметить, что проблема диагностики и лечения СПКЯ еще далека от своего решения, многие вопросы остаются открытыми и являются предметом проводимых в настоящее время исследований. Эффективность лечения пациенток напрямую зависит от учета всех составляющих диагноза – исключения патологий, схожих по клинической картине с СПКЯ, которые требуют своего этиопатогенетического лечения, а также от оценки заболеваний, связанных с данной патологией. Современные возможности лабораторной диагностики позволяют помочь практическому врачу на всех этапах диагностического процесса в решении тактики ведения пациенток.

Список литературы

1. Legro R S, Arslanian SA, Ehrmann DA et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Published online October 24, 2013 doi: 10.1210/jc. 2013-2350.
2. The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2008, Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism, May 2008, 93(5): 1526–1540.
3. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract,2011.