Методи психокорекції перебігу вагітності

 

Виявлення причин переривання вагітності та своєчасна допомога майбутнім матерям є важливими факторами поліпшення репродуктивного здоров'я населення України. У літературі наводиться різна статистика частоти спонтанного переривання вагітності — від 12–13% до 25–35% відносно загальної кількості вагітностей (Б. М. Венцківський, 2004; В. Гінзбург, 2003; С. І. Жук, 2000). Комітет експертів ВООЗ наводить дані, відповідно до яких показник частоти передчасних пологів та викиднів має тенденцію до зростання [6].

У дослідженнях, проведених в останні роки, виявлені численні фактори, які самостійно або у різних сполученнях можуть розглядатися як причини передчасного переривання вагітності. При цьому в основному враховуються соматичні та акушерсько-гінекологічні фактори, тоді як психічному стану приділяється менше уваги [2, 3, 4, 6, 8]. Загрозу переривання вагітності внаслідок незрозумілих причин багато авторів вбачають у дії стресових факторів різного походження. Практично всі вони приходять до висновку, що існують певні психологічні особливості, які стають передумовою переривання вагітності. Гіпотезу про розвиток самовільного викидня в результаті стресового впливу психічних факторів вперше висунув C. T. Javert ще у 1954 році. У подальшому було показано, які біохімічні речовини (адреналін, норадреналін, окситоцин, простагландини) приймають участь в процесах впливу стресорних факторів на вагітних. Доведено, що при підвищенні вмісту стресорних гормонів (катехоламіни, кортизол) змінюється вміст гормонів вагітності: підвищується рівень естрогенів, тироксину, знижується рівень прогестерону. Невиношування вагітності (НВ), зумовлене безпосередньо психосоціальними стресами, становить 6% від загальної кількості самовільних викиднів [1, 2, 4, 5, 6].

Перинатальні втрати, особливо неясної етіології, призводять до появи у жінок негативних емоційних реакцій, які підсилюються з кожним негативним закінченням вагітності. Накопичуючись, нервово-психічна напруга та втома можуть придбати хронічну форму з відомими наслідками: поступовим зниженням життєвого тонусу, появою вегетативних розладів, послабленням імунітету та порушенням його диференціювання у вигляді аутоімунних реакцій. Під впливом екологічних та соціально-економічних факторів, тривалого хронічного стресу адаптаційні резерви жіночого організму поступово виснажуються, і виникає ряд захворювань репродуктивної системи спочатку функціонального, а потім і органічного характеру. Жінок із НВ, особливо неясного генезу, з повним правом можна віднести до категорії людей, у яких спостерігається хронічний стрес або тривала психоемоційна напруга (ПЕН) внаслідок нереалізованого материнства [6, 7, 8].

Під впливом стресорів різної природи спочатку виникає збудження гіпоталамо-гіпофізарної ланки ендокринної регуляції з відповідними біохімічними та клінічними проявами. За даними досліджень, характерними є дизритмічні зміни біоелектричної активності мозку, підвищення функції наднирників, «спалах» гонадотропінів. Стрес підсилює дію кіркового шару наднирників, що призводить до підвищення вмісту адреналіну (А) і норадреналіну (НА) у корі головного мозку та крові. Різні стресові ситуації посилюють виділення АКТГ гіпофізом, який стимулює біосинтез глюкокортикоїдних гормонів кори наднирників. Кортизол, секреція якого під дією АКТГ різко збільшується, впливає на обмін речовин, імунну систему, настрій, а також (за участю механізму негативного зворотнього зв'язку) на секрецію АКТГ. При хронічній активації КТРГ–АКТГ–наднирникової осі в умовах повторних стресів може ввімкнутися процес «знищуючої регуляції». Виникаючи внаслідок основного захворювання – НВ – психоемоційна напруга розглядається як психосоматичний синдром, який у майбутньому стає складовою частиною захворювання навіть поза вагітністю [1, 2, 4, 5].

Актуальність проблеми визначає той факт, що цей стан передує близько половині всіх передчасних пологів. Профілактика і, по можливості, лікування цього стану є однією з найважливіших частин акушерського нагляду. Необхідно зазначити той факт, що госпіталізація вагітної до настання терміну пологів є небажаною як з медичної (необхідність прийому лікарських засобів, вимушене обмеження рухової активності, контакт із госпітальними штамами інфекції), соціальної (відрив від родини, звичної обстановки), так і з економічної точки зору.

У клінічній практиці часто дуже нелегко відрізнити справжній початок передчасних пологів від загрози передчасних пологів. З’ясування цього моменту є вирішальним у ранньому початку терапії, що сприяє її ефективності і припиненню передчасних пологів. Очікуючи змін «зрілості» і розкриття шийки матки для встановлення точного діагнозу, можна втратити час для успішної терапії. Маткова активність, не пов’язана з передчасними пологами, може бути спричинена дегідратацією, інфекцією сечовивідних шляхів, стресовою ситуацією та взагалі підвищеною активністю жінки. Відповідне лікування у цих випадках призводить до припинення скоротливої діяльності матки.

Ознаки загрози переривання вагітності, що проявляється скоротливою діяльністю матки, підвищенням її тонусу, тяжкістю та тягнучими болями внизу живота і попереку, затримкою стула, виявляються практично у кожної другої вагітної жінки. Саме лише медикаментозне лікування даної патології не призвело не тільки до зниження рівня невиношування вагітності, але й у деяких регіонах зросла частота самовільних абортів та передчасних пологів.

Звичайно, лікарі у своїй повсякденній практиці більше звертають увагу на медичні фактори, які могли би призвести до загрози переривання вагітності та передчасних пологів. Це пов’язано із кращою можливістю діагностування та подальшим симптоматичним лікуванням. Але лікування симптому не призведе до зниження рівня етіологічних чинників та поліпшення репродуктивного здоров’я. Необхідно приділити увагу більш детальному вивченню соціально-біологічних (психоемоційних) причин НВ, особливо серед мешканок великих міст, які, у свою чергу, можуть призводити до запуску ланцюгів реакцій, поломки складного механізму відносин та порушення існування системи «матір–плід».

Прискорений темп теперішнього життя, при якому людина еволюціонує повільніше, ніж створені нею умови, формує стан хронічного стресу, що на сьогоднішній день, згідно з дослідженнями, відіграє далеко не останню роль у ґенезі передчасних пологів.

Саме тому метою роботи стало дослідження психоемоційного стану вагітних жінок із загрозою передчасних пологів для подальшої розробки алгоритму обстеження та прогнозування ризику невиношування вагітності, що сприятиме зниженню рівня перинатальних втрат та покращенню репродуктивного здоров’я жінок.

Нами були проведені дослідження, у ході яких виявлено, що у жінок із загрозою передчасних пологів відмічається високий рівень особистісної тривожності та тривожно-депресивних невротичних розладів, внаслідок чого виявилося значне зниження компенсаторних реакцій серцево-судинної та вегетативної систем, а також нервово-гуморальних ланок регуляції.

При дослідженні клінічних та соціальних особливостей жінок із загрозою передчасних пологів було виявлено велике значення стресогенного оточення та умов життя і праці, що викликають постійне психоемоційне напруження у вагітних порівняно із групою контролю. Встановлено, що жінки дослідної групи зазнають більшого впливу професійних шкідливостей, що мають стресогенний характер.

Також, виходячи з анамнестичних даних, вагітні досліджуваної групи більш чутливі до стресу та мають вихідний підвищений стресовий рівень, що призводить до хронічного психоемоційного навантаження та виснаження компенсаторних механізмів.

При первинному опитуванні вагітних основних груп встановлена наявність стресогенного оточення у 73,5% жінок. Більшість вагітних (64%) відзначали, що у їхньому житті має місце хронічний стрес, а саме: постійне емоційне напруження на роботі, сімейні конфлікти, невирішені проблеми із житлом, низький соціальний рівень, маленька заробітна платня, догляд за двома маленькими дітьми, проживання із батьками, щоденне водіння автомобіля, тривале лікування матері, часті відрядження чоловіка тощо.

У 36% вагітних появі клінічної картини загрози передчасних пологів передував психічний стрес, які вони оцінювали як значний, а саме: ДТП, велика суперечка у родині, розірвання шлюбу, пограбування квартири, відсутність чоловіка вдома протягом трьох ночей, госпіталізація сестри до лікарні у важкому стані, догана від керівництва, судовий процес, незадовільне навчання у школі молодшої дитини тощо.

Виходячи з даних дослідження психологічного статусу, можна зробити висновок про високий рівень особистісної та реактивної тривожності у госпіталізованих вагітних із загрозою передчасних пологів. Було підтверджено високий (90 та 80% відповідно) рівень тривожності у вагітних, які вважали саме стрес провокуючим фактором до загрози передчасних пологів. Контрольна група жінок взагалі не виявляла ознак тривожності.

У жінок із загрозою передчасних пологів виявлено переважання вегетативних порушень у порівнянні з контрольною групою, що свідчить про дисбаланс у системі нервової регуляції. Застосування ортокліностатичної проби дозволило виявити порушення у 41% жінок з вихідним нормальним вегетативним тонусом.

Негативні емоції (страх перед настанням вагітності, незадоволена потреба у продовженні роду, відчуття провини) супроводжувались порушенням гомеостатичних констант, таких як гормони та медіатори стресу. При дослідженні гуморальної ланки виявлено, що середня концентрація кортизолу у добовій сечі була значно вищою у жінок дослідної групи порівняно з показниками у жінок контрольної групи (241,34±11,06 мкг/добу проти 129,67±5,9 мкг/добу, р<0,05. Середній рівень ДЕАГ-С у дослідній групі також переважав над відповідним показником контрольної групи (4,3±0,36 мкг/мл проти 2,81±0,27 мкг/мл, р<0,05. При дослідженні рівня АКТГ виявлено його підвищення у дослідній групі вагітних відповідно до контрольної (24,1±2,2 пг/мл проти 17,4±1,8 пг/мл, р<0,05.

За даними наших досліджень, підвищене психоемоційне навантаження призводить до синтезу прозапальних цитокінів та порушення ендокринно-імунних взаємозв’язків у системі «мати–плід». Механізм розвитку стрес-індукованих передчасних пологів включає у себе активізацію цитокінів, перевагу Т-хелперів 1-го типу (Th1) над Т-хелперами 2-го типу (Th2), підвищення рівня таких цитокінів як інтерферон (ІФН) та фактор некрозу пухлин (ФНП).

Враховуючи дані наших досліджень, суттєвий, вже доведений багатьма науковцями, та ієрархічно зумовлений вплив діяльності свідомості та підсвідомості на стан усіх систем та органів організму нами було розпочато більш детальне обстеження вагітних жінок із урахуванням психологічного стану протягом життя, а саме «психоемоційної історії».

Основа формування репродуктивного здоров’я – репродуктивний потенціал, який характеризує рівень фізичного ти психічного стану дівчинки, що дозволяє при досягненні статевої зрілості відтворити здорове потомство. Якщо брати до уваги важливість психоемоційного стану жінки ще до настання вагітності, тобто за весь період життя, можна виявити психоемоційну історію. Великий вплив на дівчинку, що розвивається, мають відносини у родині, стиль життя, відношення до дітей та сам процес виховування майбутньої жінки. Усі негативні спогади відкладаються у вигляді програми на рівні підсвідомості та виходять під час переживання стресової ситуації у вигляді блокувань бажань, емоцій та певних функцій організму. Такий самий вплив мають відносини в сім’ї вже дорослої жінки. Патерни поведінки переносяться з дитинства та віддзеркалюються. При наявності дисгармонії та невідпрацьованих проблем у родині батьків та в пубертатний період, жінка ніби відтворює запрограмовані дії. Це є причиною і психосексуальних проблем подружжя. Порушення балансів, невідповідність ролей, запрограмованість ставлення до сексу та вагітності, дитячі страхи, виховування самостійних «дівчат–кар’єристок» та «матусиних синів» – усе це призводить до дуже суттєвих порушень психіки та відповідних фізичних відхилень. А з позиції психології жінка, яка постійно працює та виконує більшість роботи вдома, не може завагітніти та виносити вагітність, тому що вона постійно віддає, а не отримує.

Велике значення у психологічному портреті вагітної жінки має сімейний анамнез. Починати необхідно ще з періоду дитинства, відносин між батьками та процесу виховання. Важливо визначити основи виховання дівчинки, як підтримувалися жіночність та материнство у родині. Раніше цим питанням приділялося багато уваги, проводилися ніби обряди у повсякденному житті дівчинки, молодої жінки (промови під час плетіння коси про майбутніх дітей та заохочення бути жіночною). У сучасному житті матері роблять акценти на кар’єрі майбутньої жінки та вдалому шлюбі з матеріальної точки зору. Це призводить до появи розрахункового стилю життя дівчат і жінок та пріоритетного напрямку роботи на збагачення, що негативно впливає на перебіг вагітності взагалі.

Також суттєвим є відношення батьків до чоловіка або до невістки у родині. Якщо родина була проти шлюбу або має постійне невдоволення кимось із подружжя, сам факт настання вагітності ще більше обтяжує ситуацію та викликає у жінки підсвідоме відчуття провини, тягаря, навіть при бажаній вагітності.

Необхідно прослідкувати ставлення родини до самого факту вагітності. Частою є невдоволеність занадто молодим віком майбутньої матері, страх перед можливим крахом кар’єри, небажана повторна вагітність, особливо у сім’ї із однією дитиною, без братів та сестер. Батьки нібито відтворюють своє життя за рахунок дітей. Часто це носить характер пригнічення, намагання повністю керувати родиною сина або доньки. Програмування від самого дитинства має великий вплив на стиль життя, поведінки, вчинки людини, на її психоемоційний стан та формування особистості.

Важливими є стосунки між чоловіком і жінкою взагалі, розподіл ролей, наявність постійних конфліктів з різних приводів. Також має суттєвий вплив сумісне проживання подружжя з батьками, які впливають на особисте життя та можуть завадити бажанню «створити» ще одного члена родини.

Кожен з вищеперерахованих фактів сам або у сукупності з іншими призводить до страху жінки повідомити про вагітність членам родини або формування постійної тривожності вже протягом вагітності та наявності хронічного стресу.

Суттєвою складовою частиною психоемоційної історії є професійний анамнез. Як вже було сказано, страх втратити місце на роботі є важливим пунктом у житті жінки, особливо у сучасних умовах економічної нестабільності. Також значимим є постійне розумове навантаження. Це стосується вагітних із відповідальною та керівною посадою, наукових робітниць, здобувачів освіти тощо. На сьогодні у житті емансипованої жінки присутнє постійне психоемоційне навантаження під час роботи (надмірний тиск керівництва, керування структурою або групою працівників тощо). Усі вищезазначені фактори мають суттєвий вплив на нервову систему вагітної жінки та її психоемоційну сферу, що знову ж таки, призводить до накопичення хронічного стресу.

Необхідно зазначити важливість соціального та особистого анамнезу вагітної. Сюди можна віднести коло спілкування, яке може впливати на відношення до вагітності, наприклад, коли у подруг немає дітей і пріоритетами у житті є тільки догляд за собою, жорсткий контроль фігури, постійні так звані «тусовки». Стиль проживання такої жінки є занадто егоцентричним і сам факт настання вагітності може асоціюватися зі страхом зіпсування фігури, появи розтяжок після грудного вигодовування, неможливості подальшого спілкування через погіршання загального стану, токсикозу. Такі зміни призводять до знервованості вагітної та постійної невдоволеності, що також відноситься до стресогенних факторів.

Одна з причин зниження репродуктивного здоров’я – низький культурний рівень у сфері сімейних сексуальних відносин, ігнорування здорового образу життя. Але головною причиною є відсутність культури дітонародження взагалі. Дітонародження, що знаходиться у сфері медицини, не має можливості розвиватися як сімейна культура та поки ще залишається формою медичних послуг. Необхідно обґрунтувати та забезпечити гармонійний зв’язок між сім’єю та системою акушерської допомоги, де сімейні традиції можуть поєднуватися та співпрацювати з медичними послугами. Враховуючи, що первинна психопрофілактика включає охорону здоров’я майбутніх поколінь, гігієну шлюбу та запліднення, охорону матері від можливих шкідливих впливів на плід та організацію системи акушерської допомоги, можна зробити висновок про необхідність розвитку сучасних форм психопрофілактики у жінок у період вагітності та народження дитини, підвищення статусу сім’ї, материнства та батьківства.

Емоційна сфера не може формуватися у відриві від мікросоціуму – родини, у якій живе вагітна, та від уяви в ній про «роль матері» і «роль батька». Виникає необхідність у формуванні нової сімейної культури. В цьому контексті здійснюється підбір психокорекційних методик для вагітних та роділь, що сприяє засвоєнню материнської ролі.

У результаті аналізу сучасних методів психопрофілактики можна зробити висновок про такі їх переваги, як глибокий підхід до фізіологічної готовності жінки з акцентами на активну роботу над зміцненням загального фізичного стану (закалювання, релаксація, розтягування м’язів та ін.). Серед недоліків сучасних методів можна виділити ігнорування емоційної сфери жінки, яка, за даними досліджень, є визначною у формування загальної стабільності здоров’я.

Враховуючи усе вищесказане, дуже важливою для настання та розвитку вагітності є психоемоційна історія жінки, подружжя та родини. Саме цьому необхідно більше приділяти увагу лікарям акушерам-гінекологам, тому що психоемоційний стан регулює репродуктивний стан нації.

Нами було обстежено 45 жінок з діагнозом «Загроза передчасних пологів», у терміні гестації 22–34 тижні, із одноплідною вагітністю, цілим плодовим міхуром. Діагностичними критеріями були скарги на періодичні скорочення матки, що супроводжувались ниючим або тягнучим болем внизу живота та попереку. Контрольну групу склали 20 жінок із нормальним перебігом вагітності. Обстеження проводилось у відділенні невиношування вагітності та патології плода Перинатального центру м. Києва.

З метою діагностики тривожності застосовували шкалу С. Д. Спілбергера у адаптації Ю. А. Ханіна [6], що складається з двох підшкал: особистісної та реактивної (ситуативної) тривожності. З метою дослідження особистостей темпераменту та особистісних рис жінок у групах дослідження застосовували багатофакторний особистісний опитувальник FPI, форма В. (І. Фаренберг, Х. Зарг, Р. Гемпел) [10]. При первинному опитуванні вагітних основних груп встановлена наявність стресогенного оточення у 73,5% жінок. Більшість вагітних (64%) відзначали, що у їхньому житті має місце хронічний стрес. Виходячи з даних дослідження психологічного статусу, можна зробити висновок про високий рівень особистісної тривожності у госпіталізованих вагітних із загрозою передчасних пологів. Було підтверджено високий (90% та 80% відповідно у І та ІІ групах, Р<0,05) рівень реактивної тривожності у вагітних, які вважали саме стрес провокуючим фактором до загрози передчасних пологів. Контрольна група жінок взагалі не виявляла ознак тривожності. Результати опитування за допомогою FPI форми В показали достовірно вищий рівень балів у жінок дослідної групи за шкалами нейротизму, спонтанної агресивності, депресивності, дратівливості, реактивної агресивності, сором’язливості, емоційної лабільності.

Таким чином, виходячи з усього вищезазначеного, у жінок із загрозою передчасних пологів відмічається високий рівень особистісної тривожності та тривожно-депресивних невротичних розладів. Навіть незначний психоемоційний вплив при високому рівні особистісної та ситуативної тривожності трансформувався у цих пацієнток в особливу актуальну поведінку з неадекватними бісоціальними реакціями. Негативні емоції (страх перед настанням вагітності, незадоволена потреба у продовженні роду, відчуття провини) супроводжувались порушенням гомеостатичних констант, таких як гормони та медіатори стресу.

 

Власний досвід

На базі відділення невиношування вагітності та патології плода Перинатального центру м. Києва було створено умови для щоденної психологічної підтримки вагітних жінок. Обстеження та лікування жінок проводилось відповідно до новітніх світових стандартів, враховуючі сучасні методи психокорекції. За допомогою арт-терапевтичних методик (ліпка, малюнок, аплікація, казкотерапія тощо) проводилась профілактика та виявлення основних причин патології психоемоційного характеру. Також нами було застосовано з метою розвантаження перегляд кіно- та анімаційних фільмів. Музикотерапія у вигляді «ефекту Моцарта» та бібліотека релаксуючої літератури також мали свої позитивні результати у процесі корекції психологічного стану.

 Першим клінічним ефектом застосованого лікування та змін способу життя у всіх групах було покращення загального самопочуття, відновлення працездатності та підвищення настрою. За спостереженнями самих пацієнток ці зміни завдячують насамперед зниженню страху та тривожності. Слід відмітити, що вираженість лікувального ефекту серед пацієнток, що отримували базисну та диференційовану терапію, суттєво відрізнялась. За даними наших досліджень, середня тривалість терапії досліджуваних груп значно відрізнялась у залежності від застосування психотерапевтичних методів. Частота повторної госпіталізації вагітних із ознаками загрози передчасних пологів також значно знизилася.

Як показали результати нашої роботи та досліджень, класичне лікування не є достатнім для досягнення адекватного терапевтичного ефекту, особливо у високотривожних особистостей. У той же час, доповнення терапії сучасними психотерапевтичними методами дозволило навіть високотривожним вагітним досягти значних результатів. Таким чином, можна говорити не лише про безпосередній ефект психотерапії, а й про забезпечення нею звикання до нової якості життя, перебудови поведінкових моделей, які дозволяють попереджати розвиток тривожних станів.

 

  1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. – Санкт-Петербург. – 2003.  – с. 496.
  2. Водопьянова Н. В. Психодиагностика стресса / Водопьянова Н. В. – СПб.: Питер, 2009. – 336 с.
  3. Демина Т. Н. Роль медико-социальных факторов в патогенезе невынашивания беременности // Вестник эпидемиологии и гигиены. – 1999. – Т. 3, №2. – с. 140-143.
  4. Дубоссарская З. М., Дубоссарская Ю. А. Репродуктивная эндокринология. Проблемы репродуктивного здоровья с позиций перинатальной психологии. – 2008. – с. 7-27.
  5. Жук С. И. , Калинка Я. , Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему // Здоровье Украины. – 2007. – №5/1. – с. 35.
  6. Исследование тревожности (Ч. Д. Спилбергер, адаптация Ю. Л. Ханин) // Диагностика эмоционально-нравственного развития: ред. и сост. Дерманова И. Б. – СПб. , 2002. – с. 124-126.
  7. Коханевич Е. В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. – Москва. – 2006. – С. 22-45.
  8. Кульчимбаева С. М. , Мамедалиева Н. М., Джангильдин Ю. Т. Психоэмоциональное состояние у беременных с привычным невынашиванием: Обзор // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – №3. – с. 41-47.
  9. Мальована Ю. Сімейні фактори формування материнської сфери в жінок із загрозою переривання вагітності: Огляд // Вісник Київського національного університету ім. Тараса Шевченка. – 2006. – С. 36-38.
  10. Рогов Е. И. Настольная книга практического психолога / Рогов Е. И. – М. , 1999. – Кн. 1.
  11. Рыжков В. Д. Практическая психология женских кризисов. – Санкт-Петербург. – 1998. – С. 268.
  12. Шкала оценки переживания стресса Perceived Stress Scale (PSS): основные этапы адаптации для женского населения Украины / Татарчук Т. Ф., Тутченко Т. Н., Захаренко Н. Ф. и др // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: «Інтермед», 2009.